Matriciamento e Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia

Ionara Vieira Moura Rabelo_ UNESP/Assis-SP

ionaravmr@yahoo.com.br


Introduo
O apoio matricial uma estratgia que busca conhecer e interagir com as
equipes de ateno bsica em seu territrio; procura estabelecer iniciativas conjuntas de
levantamento de dados relevantes sobre as demandas em sade mental no territrio;
atender conjuntamente situaes complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas
da equipe e atender casos complexos em conjunto (BRASIL, 2007).
importante ressaltar que tais estratgias confrontam o modelo manicomial,
pois rompe com a lgica da especializao, e, portanto, amplia para fora do hospital
psiquitrico todas as estratgias de ateno em sade mental. A partir destas
consideraes coloca-se a relevncia deste trabalho que prope relatar uma experincia
realizada no municpio de Goinia a partir do ano de 2006, entre a equipe de um CAPS
II que atende a usurios com transtorno mental e duas equipes de sade da famlia.
Este trabalho iniciou-se a partir de um levantamento realizado, pela equipe, de
mulheres atendidas nesta comunidade que faziam uso continuado de ansiolticos. A
proposta de busca apenas por mulheres ocorreu em funo de estudos que indicam uma
prevalncia de pessoas do sexo feminino como sendo o pblico que mais faz uso
abusivo de ansiolticos. Sendo assim, justificam-se a relevncia e a contemporaneidade
deste estudo por avaliar que a consolidao de novos paradigmas de ateno em sade
mental depende das possibilidades de reinveno da atuao em comunidades.

Os encontros possveis: sade mental e estratgia sade da famlia
O compromisso com a interveno nos processos de adoecimento, atravs de
aes localizadas na comunidade, tem sido um eixo norteador da poltica de ateno
bsica em sade que se fortaleceu com a implantao da Estratgia Sade da Famlia
(ESF), anteriormente nomeada como Programa de Sade da Famlia (PSF). At o ano
de 2007, estas equipes totalizaram aproximadamente 29.000, em todo o territrio
nacional, atingindo cerca de 90 milhes de brasileiros.
A integrao prevista entre CAPS e ESF passa a ser discutida sob um novo
enfoque quando, o Ministrio da Sade (2008) publica a Portaria 154 em 24 de janeiro
de 2008. Tal portaria cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), compostos
por profissionais de diferentes reas de conhecimento com o objetivo de apoiar, atuar
em conjunto e compartilhar com a ESF, prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade das mesmas.
A atuao de forma compartilhada permite a integralidade das aes e favorece
o trabalho de questes de forma transversal como o conceito de gnero, conceito este
que capaz de interligar situaes de explorao, discriminao, violncia, salientando
determinantes sociais e culturais que interferem na sade de mulheres. Para melhor
especificar como o conceito de gnero se inscreve de maneira importante no cotidiano
de sade mental, passamos num primeiro momento a discutir alguns estudos que
abordam esta temtica.

Interfaces sade mental e gnero
Ao se procurar estudos que tentam compreender as trajetrias e pontos de
aproximao e afastamento das categorias sade mental e gnero, percebem-se duas
grandes bases tericas: abordagens epidemiolgicas com base no modelo biomdico e
abordagens sociolgicas que tentam compreender os determinantes sociais e as
representaes compartilhadas que esto presentes no fenmeno.
Os estudos de base epidemiolgica (NUNES FILHO et al, 2000) afirmam que a
prevalncia de transtornos mentais leves maior entre mulheres, principalmente em
reas urbanas. Com relao ao transtorno depressivo, ele ocorre trs vezes mais em
mulheres que em homens, tais dados avaliam de forma essencialista a sade mental,
transformando sofrimento em adoecimento.
Por outro lado, as abordagens sociolgicas iro enfatizar os estudos sobre como
as situaes de violncia, explorao e gnero interferem no processo sade-doena.
Como exemplo pode-se citar o estudo de Adeodato e colaboradores (2005), em que
numa amostra de 100 (cem) mulheres que foram agredidas por seus parceiros e fizeram
denncia na Delegacia da Mulher do Cear, 72 % apresentou quadro sugestivo de
depresso, 78% queixava sintomas de ansiedade e insnia, 39% confirmava ideao
suicida e 24% iniciou uso de medicao ansioltica aps as situaes de agresso.
Pode-se tambm, encontrar discusses como as realizadas por Maragno e
colaboradores (2006), em que se detectaram diferenas significativas na prevalncia de
Transtornos Mentais Comuns em determinados grupos populacionais, sendo maior entre
mulheres, idosos e pessoas com menor renda ou de menor escolaridade. Este estudo foi
realizado em regies perifricas da cidade de So Paulo e demonstra o quanto os
processos que envolvem o sofrimento psquico conectam-se a indicadores de
vulnerabilidade social.
Neste cenrio de turbulncia das relaes de violncia e explorao sociais, faz-
se mister salientar o conceito de gnero como categoria que se afasta dos princpios
essencialistas ao tentar explicar o ser humano, e tenta investigar a realidade de maneira
plural, histrica e cultural (LOPES, 1997). Neste sentido, pode-se pensar como as
experincias vivenciadas por mulheres, que no se igualam sob esta nomenclatura,
podem produzir sofrimentos psquicos (refora-se aqui o plural porque tambm plural
ser o sofrer) diante da significao que do e recebem sobre seu cotidiano.
Sendo assim, fundamenta-se a discusso de gnero como um dos prismas que
pode transversalizar este emaranhado, pois esta temtica capaz de tocar diferentes
experincias, ao mesmo tempo em que desencadeia reflexes pertinentes ao viver em
comunidade.
A conectividade do sofrimento psquico s questes transversais da vida em
sociedade, como por exemplo, as questes de gnero, torna-se principal referncia para
a atuao em sade mental. Nessa perspectiva, destaca-se o trabalho desenvolvido por
um CAPS de Goinia, em conjunto com duas equipes de sade da famlia, cujo
principal objetivo foi retomar o sofrimento psquico pelo vis do sofrimento scio-
afetivo relacionado s questes de gnero, e proporcionar aos profissionais de sade da
famlia a ampliao das possibilidades de reflexo e compreenso do adoecimento
psquico para alm dos aspectos biomdicos dos sintomas.

O CAPS e a ESF: co-autoria em sade mental
O trabalho desenvolvido foi planejado em conjunto com as enfermeiras de duas
equipes de sade da famlia e com os agentes comunitrios destas equipes. O
planejamento em conjunto teve como principal objetivo possibilitar a aproximao da
equipe do CAPS com as equipes de sade da famlia e romper com o estigma de que
trabalhar a sade mental ao restrita de unidades de sade mental, cuja compreenso
coloca a atuao do ESF na lgica de encaminhamentos quando se detecta problemas de
ordem psquica.
O planejamento deu-se por meio de reunies com as equipes de Sade da
Famlia, a fim de fazer levantamento da demanda, de quais seriam os problemas
vivenciados pela populao do bairro que pudessem indicar a existncia de sofrimento
psquico. Buscou-se nesta fase priorizar a ateno populao feminina que estivesse
fazendo uso continuado de ansioltico ou que estivesse solicitando equipe de sade o
uso da medicao. Para este levantamento foram feitas buscas em todos os pronturios
das duas equipes, a fim de detectar aquelas famlias que tivessem mulheres em uso de
ansiolticos e/ou de antidepressivos. Com este levantamento foram encontradas, nas
duas equipes, 53 mulheres com este perfil (27 de uma equipe e 26 de outra).
Aps este primeiro levantamento foram planejadas visitas domiciliares a todas
essas mulheres, a fim de conhecer a histria de vida e uso de ansiolticos. Tais visitas
foram realizadas pelos agentes comunitrios de sade (ACS) e tiveram importante papel
para a capacitao em servio dos ACS, pois se constituram elementos de re-
significaes do que adoecimento psquico e de como os sintomas aparecem no curso
de vida das pessoas. Todos os casos visitados foram discutidos em equipe e propiciaram
aos agentes comunitrios de sade trabalhar com crenas, tais como: usam remdio
porque no conseguem dormir; e reelaborar novos significados que permitissem
compreender os sintomas como no desconectados da vida e da realidade dessas
mulheres. Com os estudos de caso a equipe de sade da famlia pde conectar, por
exemplo, a insnia com a realidade de vida das mulheres, com relaes de poder e com
questes scio-histricas de gnero.
O passo seguinte foi planejar quais seriam as intervenes a serem realizadas.
Decidiu-se, assim, organizar reunies semanais e convidar essas mulheres para
participarem. O planejamento das reunies era realizado semanalmente com as equipes
de sade da famlia. As reunies semanais com as mulheres ocorriam com a
participao de duas psiclogas do CAPS, de uma enfermeira da equipe de sade da
famlia e de uma agente comunitria de sade. Aps cada reunio com o grupo de
mulheres foram realizadas reunies com todo o restante dos agentes comunitrios de
sade, a fim de apresentar os contedos trabalhados, avaliar o desenvolvimento do
grupo de mulheres e planejar o que seria trabalhado na semana seguinte.
Os encontros semanais com as mulheres tinham como objetivo problematizar o
papel da mulher na realidade histrico-social, em conjunto com o significado do
remdio na construo da identidade feminina. Foram desenvolvidas dinmicas e
vivncias que pudessem transportar as mulheres ao ncleo de seus sentimentos e
sofrimento, como meio de fazer a juno entre os sintomas (que exigiam o uso da
medicao) e a realidade vivenciada (opressora e impeditiva de rompimentos).
De todas as experincias realizadas destacam-se algumas mais provocadoras de
reflexes e importantes para a compreenso da efetividade do trabalho ora apresentado.
So descritas a seguir algumas destas dinmicas:
Apresentao com figuras - No primeiro encontro foi realizada uma dinmica de
apresentao, cujo objetivo foi conhecer as mulheres que estavam participando,
propiciar o conhecimento entre elas, esclarecer o objetivo do grupo e motiv-las para a
participao nos encontros. Foi desenvolvida uma dinmica de apresentao, por meio
de figuras. Foram expostas gravuras com contedos diversos e solicitou-se que cada
uma delas escolhesse a gravura que melhor representasse o seu jeito de ser e que
permitisse a sua apresentao por meio desta gravura. Essa dinmica foi suficiente para
uma significativa mobilizao de algumas mulheres e permitiu a reflexo quanto
necessidade de propor vivncias e dinmicas menos complexas e mais ldicas, a fim de
evitar a auto-exposio desnecessria, mas muitas vezes inevitvel, dadas as poucas
oportunidades de fala e reflexes que essas mulheres tm no seu cotidiano.
Complementao de um pensamento - Foi solicitado que cada mulher do grupo
completasse a seguinte frase: Se eu pudesse, eu trocaria meu remdio por...... O
objetivo era possibilitar a reflexo do sentido do uso do remdio na vivncia de cada
mulher, ou seja, buscar, minimamente, conectar o sintoma gerador do uso da medicao
realidade vivenciada por cada mulher. Nesta dinmica foi possvel emergir contedos
relativos ao desejo por estabilidade financeira, vontade de sentir-se feliz, ao desejo de
ter novamente a alegria de antes e de retomar vnculos com familiares, o qual foi
colocado por algumas como tendo sido perdido, em funo do casamento, das
dificuldades financeiras (muitos familiares moravam em outras cidades, marido impede
etc). Foram expressos contedos de identidade de gnero e sua relao com o
casamento, o sofrimento de algumas mulheres pelo fato de serem obrigadas a romper
com o seu ncleo familiar primrio e a ter de se adaptar cultura imposta pelo esposo.
Recortes de nomes e caractersticas - Tal dinmica foi planejada, em funo dos
contedos emergentes na dinmica anterior com relao ao afastamento do ncleo
familiar primrio. Foi solicitado que cada mulher escrevesse o seu nome e sobrenome
em uma folha, destacando cores diferentes para cada nome/sobrenome e caractersticas
que pudessem definir cada nome. O objetivo foi trabalhar a construo da identidade
destas mulheres em cada eixo familiar (me, pai e esposo). Emergiram contedos
relativos formao da identidade no seio familiar, como exemplo, a famlia materna e
paterna produzindo preconceito de raa; e construo da identidade familiar se
contrapondo identidade construda com o casamento. Ou seja, foram contedos que
marcaram as contradies vivenciadas por essas mulheres, que ao se casarem
renunciavam a identidade construda em seu ncleo familiar e se rendiam exigncia de
uma aceitao incondicional da identidade da famlia construda com o esposo (esposa,
me, cuidadora). Para o desenvolvimento desta dinmica um problema se fez gritante:
algumas mulheres no sabiam ler e escrever. Na reunio de avaliao deste encontro
com todos os agentes comunitrios de sade, estes avaliaram que o ambiente familiar
dessas mulheres opressor e dificulta que os agentes possam intervir. Os agentes
comunitrios de sade refletiram tambm sobre as especificidades do bairro: distante,
tem alto ndice de criminalidade que gera preconceito e dificulta o acesso da populao
masculina a empregos, fazendo com que as mulheres tornem-se arrimo de famlia.
Foram reflexes feitas pela equipe de sade da famlia que, concretamente, retiraram o
sofrimento como sendo apenas o sintoma (no dorme e por isso toma remdio) e
possibilitou sua compreenso pelo vis do sofrimento scio-psico-afetivo.
Linha da Vida - Foi trabalhada a dinmica da linha da vida, iniciando-se aos 15 anos e
utilizando intervalos de 5 anos. Foi solicitado que cada mulher representasse em um
papel pardo (por meio de escrita ou qualquer outra expresso grfica, como desenhos ou
smbolos) cada perodo de sua vida, iniciando-se aos 15 anos e passando pelos 20, 25,
30, e assim sucessivamente. Com essa dinmica surgiram elementos que possibilitaram
trabalhar questes de gnero relativas ao papel da mulher no casamento, no qual ficou
marcado um modelo idealizado de casamento perfeito e o sofrimento advindo da
realidade, ou seja, da impossibilidade de realizao de uma relao homem/mulher
plena. Foram trabalhados ditados como: Quem faz o casamento a mulher; por trs
de um grande homem h sempre uma grande mulher. Foi constatada a dificuldade das
mulheres em abandonar as escolhas de forma ativa, de sair de relaes infelizes sem
necessitar fugir, os rompimentos relatados eram todos sem autonomia. Foram
trabalhados esses contedos, buscando refletir a necessidade de que as mulheres
construam recursos pessoais e sociais que permitam os rompimentos necessrios ao
bem-estar e sade mental. Dificuldade de lidar com a prpria sexualidade foi outro
elemento que emergiu com essa dinmica e permitiu que fossem, minimamente,
discutidos aspectos relacionados a gnero e sexualidade. Na avaliao com os agentes
comunitrios de sade muitos se identificaram com os relatos das mulheres, pois a
maioria mulher, e refletiram as prprias vidas. Foi evidente a coincidncia do incio do
uso da medicao com o confronto com a realidade do casamento infeliz. Houve relatos
de mulheres que se percebiam infelizes na relao, mas no tinham recursos pessoais
para superar suas dificuldades e romper com essa relao, assim, algumas vezes,
sentiam-se obrigadas a conviver com um Homem-carrapato.
A expresso Homem-carrapato foi utilizada por uma dessas mulheres e
retomada no presente artigo como sendo a forma mais fidedigna de expressar sua
condio de vida ao lado de um homem que a massacra e que a impede de viver a
prpria vida, um homem cuja ao se limita a sugar o sangue da uma mulher presa a
uma situao, cuja condio histrico-social a impede de libertar-se.
Ao final de seis meses, foi realizada avaliao das atividades no grupo, e
encerramento do mesmo. Aps estudo de caso com equipe do CAPS, os mdicos das
ESF fizeram novas avaliaes para hiptese diagnstica e, contando com o apoio do
grupo, foi possvel a retirada do ansioltico em alguns casos, uso racional e troca de
medicao em outros. Algumas mulheres que foram ao grupo em busca do
medicamento encerraram o processo compreendendo melhor os mecanismos geradores
de sofrimento e as habilidades sociais para lidar com os mesmos, sem que para isso
precisassem silenciar-se com o medicamento.

Consideraes finais
O trabalho desenvolvido entre o CAPS e as equipes de sade da famlia, como
capacitao em servio por meio de estudos de caso e realizao de grupos de gnero
possibilitou s agentes comunitrias de sade e s enfermeiras das equipes de sade da
famlia a compreenso do sofrimento psquico para alm do sintoma, pois inicialmente a
associao feita por esses profissionais era de que o uso de ansioltico era devido e
justificado por um sintoma especfico: a insnia. Ao final, todos os profissionais da
equipe de sade da famlia demonstraram novas compreenses a respeito da insnia
como indicando a existncia de um sofrimento scio-afetivo, mesmo que ainda no
totalmente declarado.
O trabalho em conjunto com as equipes de sade da famlia permitiu no s a
aproximao das equipes, mas tambm, a garantia da capacitao em servio, haja vista
que no decorrer desta atividade, no s as mulheres acompanhados no grupo foram re-
avaliadas com a possibilidade de se beneficiarem tanto das temticas trabalhadas no
grupo, bem como, da utilizao do uso racional da medicao. Por outro lado, entende-
se que estes estudos de caso funcionam como capacitao em servio, pois o
conhecimento compartilhado entre todos os profissionais ultrapassa os casos estudados
e serve de apoio para manejos em outras situaes que se configurem demandas em
sade mental.
Pode-se considerar que o trabalho em equipe, com relao estratgia sade da
famlia, propicia a re-significao do sofrimento e a ampliao das aes do CAPS,
rompendo com a lgica do encaminhamento. Tal ao traz para o profissional da
unidade de ateno famlia a condio de ser capaz de intervir efetivamente na sade
mental das pessoas da comunidade de sua abrangncia, sem necessitar encaminhar a um
servio especializado, uma possibilidade que se d pela transversalidade das temticas
trabalhadas em sade mental, como a proposta aqui relatada de insero da categoria
gnero para a compreenso do sofrimento psquico.
importante ressaltar que houve uma mudana significativa na percepo dos
agentes comunitrios de sade, pois durante este processo eles comearam a trazer
casos novos de pessoas em grave sofrimento psquico, que se encontravam isoladas em
casa, h vrios anos. Este fato chama ateno, pois, por mais que os ACS j soubessem
e trabalhassem com o CAPS nesta regio, ainda assim no conseguiam enxergar como
situaes de sade mental esses casos de isolamento como do exemplo acima. At
mesmo a descrio de casos novos quando precisavam solicitar visitas domiciliares com
a equipe do CAPS, passou a ser detalhada, contextualizada e j com as nuances de
vulnerabilidade social tpicas das vivncias em sade mental.
A experincia de trabalho em apoio ESF tambm foi essencial para a criao
de alguns protocolos para o funcionamento da ateno em rede. Com relao
dispensao de alguns medicamentos psicotrpicos, o CAPS passou a garantir a entrega
desta medicao para as usurias do grupo em acompanhamento na ESF, pois tais
medicaes no existem nestas unidades. Tambm com relao ao pronturio, foi
estabelecido que haveria a evoluo do pronturio da famlia (ESF), como forma de
privilegiar uma comunicao nica, e mesmo que os/as usurios(as) tambm estivessem
em atendimento no CAPS, a equipe de sade mental teria um pronturio na unidade,
mas manteria atualizado o pronturio na ESF. Tal conduta facilitou o monitoramento do
uso de medicamentos, pois o ACS passou a saber, por exemplo, o projeto teraputico do
usurio e apoi-lo na implementao do mesmo, seja no uso dirio da medicao, seja
na busca por escolas e atividades de gerao de renda da regio.
Como parte do protocolo, tambm com relao s visitas domiciliares dos
tcnicos dos CAPS, passou-se a agend-las com antecedncia para que fossem sempre
realizadas com ACS e enfermeiras da ESF. Tal procedimento fez com que novas redes
de suporte social comeassem a interagir com as famlias com pessoas com sofrimento
psquico grave. Tal fato foi e crucial na diminuio das internaes psiquitricas e
manejo das situaes de crise, pois a famlia passa a contar com vrios atores, e
portanto, no mais recorre lgica crise-doena-internao. Tambm a equipe de sade
da famlia passou a compreender o sofrimento psquico conectado com as experincias
vividas, e, sentindo-se mais prxima da equipe do CAPS, passou a evitar o uso da
ambulncia (tanto no sentido literal como no figurado), acreditando e reinventando
estratgias para atender ao sofrer sem necessariamente encaminh-lo.
Novas estratgias para a compreenso do sofrimento psquico tambm foram
viabilizadas para a equipe do CAPS, que na interlocuo com a ateno bsica tem
conseguido aliar no s novos atores para confrontar a lgica asilar, mas tambm tem
encontrado suporte para a criao de projetos teraputicos individualizados de usurios
de sade mental, que sem nunca colocar os ps no CAPS j comeam a estabelecer
laos contratuais na comunidade, graas ao empoderamento construdo pelos
trabalhadores e trabalhadoras das ESF.

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