Caso clnico 19

Paciente de sexo femenino, 30 aos

Motivo de consulta
Derivada desde otro centro por hemorragia digestiva alta.
Antecedentes de enfermedad actual
Paciente cursando da nmero 29 de internacin por artritis sptica de rodilla derecha en
otro centro, cumpliendo esquema antibitico con piperacilina+tazobactam/vancomicina,
con aislamiento de SAMR de HC 1/2 y lquido articular, presenta como intercurrencia un
episodio de hemorragia digestiva alta con descompensacin hemodinmica y cada de
hematocrito y hemoglobina, por lo que es derivada a UCI de Hospital Crdoba.
Antecedentes personales patolgicos
DM1 de 17 aos de evolucin, mal control metablico con marcada variabilidad
glucmica con hipoglucemias leves y asintomticas frecuentes.
Nefropata diabtica estadio V, en hemodilisis trisemanal desde 2012
Retinopata proliferativa severa, con ceguera bilateral
Neuropata diabtica perifrica
Arteriopata perifrica
HTA
Sedentarismo
Desnutricin
Tratamiento habitual: insulina glargina 18 u AD y 8 u AC, correcciones preprandiales
con insulina asprtica segn escala a partir de 150. Atorvastatina 10mg/d, acido flico,
hierro, complejo B, AAS 100mg/d.
EVOLUCIN
Se realiz endoscopa digestiva alta que inform lceras gstricas Forrest III. Se administr
tratamiento mdico con buena evolucin.
Continu con lavados de rodilla y antibiticos de amplio espectro sin lograr resolver fiebre.
Durante la evolucin present registros febriles y subfebriles aislados. Se realizan cultivos
de sangre, orina y retrocultivos en varias oportunidades sin obtener nuevos aislamientos.
Present adems episodios clnicamente compatibles con crisis de ausencias por lo que se
inici tratamiento con levetiracetam. Se realiz TC cerebro y EEG que fueron normales. No
repiti episodios.
Desde el punto de vista metablico durante la internacin mantuvo ingesta regular de
alimentos y gran variabilidad glucmica con numerosos eventos de hipoglucemias, severas,
leves y asintomticas, a pesar del ajuste diario de dosis de insulina.
Debido a la falta de resolucin del foco infeccioso se realiz amputacin supracondlea de
miembro inferior derecho. Actualmente mantiene buena evolucin del mun, por lo cual
fue trasladada a sala comn.
A pesar de haber alcanzado mayor estabilidad clnica, las glucemias continan con gran
variabilidad.
DIABETES LBIL
Se define como diabetes lbil a todo estado de inestabilidad glucmica impredecible y
de una severidad tal que conlleva a un significativo e importante compromiso en la
calidad de vida del paciente, frecuentemente asociado a recurrentes y/o prolongadas
hospitalizaciones
La prevalencia alcanzara al 10 a 15% de los pacientes con DM1. Tiene una mayor
prevalencia en grupos etarios comprendidos entre los 15 y 30 aos y entre los 60 y 90 aos.
En el primer grupo se presenta como un cuadro predominantemente cetsico (59%), en
menor proporcin hipoglucmico (17%) y en un 24% como cuadro mixto. En cambio en el
grupo de ms edad el cuadro es predominantemente mixto (44%) observndose una
prevalencia similar para la presentacin como cuadro cetsico (29%) cetsico o como
cuadro hipoglucmico (27%). Se ha reportado predominio en el sexo femenino.
Se caracteriza por presentar baja calidad de vida, mayor prevalencia de complicaciones
microvasculares, mayores complicaciones gestacionales, mayor riesgo de muerte
relacionada a cetoacidosis, hipoglucemia y/o nefropata. Si la labilidad es por neuropata
autonmica presenta una mortalidad muy elevada (50% en 5 aos).
Se la ha relacionado con distintas etiologas entre las que se encuentran:
Factores psicosociales (74%) y errores mdicos: trastornos alimentarios,
hiperinsulinizacin facticia, depresin, negacin de la enfermedad, fobia a
hipoglucemias, hipersensibilidad al estrs, demencia senil.
Autoanticuerpos antiinsulina, antirreceptor.
Disfuncin del tejido celular subcutneo o particularidades moleculares de la
insulina: defectos en la absorcin de insulina, degradacin local acelerada, alergia
insulnica.
Neuropata autonmica: gastroparesia, apercepcin de hipoglucemias.
Drogas: alcohol, antipsicticos (quetiapina).
Malabsorcin alimentaria: enfermedad celaca, esteatorrea.
Falta de educacin diabetolgica.
Iatrogenia con autoperpetuacin (temor excesivo a la hipo e hiperglucemia).
Defectos en la contrarregulacin y endocrinopatas: insuficiencia suprarrenal,
hipopituitarismo, dficit de glucagon (pancreatectoma), disfuncin tiroidea
Insuficiencia renal, insuficiencia heptica

El diagnostico de diabetes lbil no es sencillo y debe ser realizado por un profesional
experimentado, que conzoca cabalmente el mecanismo de accin de la insulina, su relacin
con el ejercicio, los alimentos, y los factores antes expuestos. Deben cumplirse previamente
los siguientes requisitos:
- Paciente correctamente instruido respecto a su enfermedad
- Demostracin de correcto manejo de la misma
- Automonitoreo glucmico efectivo
- Ejercicio programado
- Rgimen insulnico apropiado
Si a pesar del cumplimiento de stos persiste la inestabilidad glucmica se trata de un caso
de diabetes lbil, cuyo manejo es interdisciplinario, dirigido a diagnosticar y resolver las
causas potenciales.
Dra. Danila Re
Mdica del Servicio de Diabetologa del Hospital Crdoba