So Paulo, fevereiro de 2.011. BOAS PRTICAS - DRENO DE TRAX 1 Introduo
Os pulmes so rgos em forma de cone que ocupam parte da cavidade torcica, estendendo-se do diafragma at a poro superior da clavcula. So rgos brilhantes, moles, esponjosos e elsticos. Cada pulmo apresenta um pice, uma base, trs faces (costal, medial e diafragmtica) e trs bordas (anterior, inferior e posterior), sendo recobertos pela pleura que os contorna pela parte posterior, e reveste a face interna da parede torcica. 1
A pleura uma membrana lisa que permite que os pulmes movam-se suavemente durante cada movimento respiratrio. Em condies normais, o espao entre as duas membranas pleurais justapostas forma um ambiente denominado espao pleural. Este contm um lquido seroso que facilita a aderncia da superfcie pleural e permite que estas deslizem uma sobre a outra sem frico, durante a inspirao e a expirao. 1
Fisiologicamente, existe equilbrio entre a entrada e a sada de lquido na cavidade pleural, de modo a manter constante a quantidade e concentrao protica do fludo pleural. Os movimentos respiratrios, pela alternncia da inspirao e expirao, facilitam a reabsoro do lquido e das partculas, assim como a sua progresso nos linfticos. O acmulo de fludos (lquidos ou gases) no espao pleural pressupe a alterao deste estado de equilbrio, prejudicando a mecnica pulmonar. 1
Desta forma, punes e drenagens do trax so procedimentos importantes para promover a manuteno ou restabelecimento da presso negativa do espao pleural, manter a funo cardiorrespiratria e a estabilidade hemodinmica por meio da retirada de fluidos que se encontrem acumulados na cavidade pleural. Dentre os fluidos que podem, por algum motivo, ficar estocados nesta cavidade esto o ar (pneumotrax), sangue (hemotrax), pus
1 Artigo de atualizao escrito por Denise Miyuki Kusahara, Daniella Cristina Chanes. Reviso. Maria de Jesus castro Sousa Harada.
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(empiema), linfa (quilotrax) e lquido do pericrdio (hidrotrax), na maior parte das situaes resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirrgicos entre outros. 2
As indicaes para a drenagem do trax so apresentadas no Quadro 1.
Quadro1 - Principais caractersticas das indicaes da drenagem torcica.
Indicao Classificao Caractersticas
Pneumotrax
Espontneo primrio ou secundrio
Hipertensivo
Traumtico
Iatrognico A indicao de drenagem de pacientes com pneumotrax espontneo depende da extenso do pneumotrax, das condies pulmonares e da sintomatologia. Pacientes no segundo episdio de pneumotrax espontneo devem ser submetidos a drenagem e encaminhados para tratamento cirrgico, devido a alta probabilidade de recidiva. O pneumotrax hipertensivo pode ser espontneo, decorrente de trauma torcico ou iatrognico e ocorre quando o espao pleural virtual passa a ter presso positiva pelo aumento rpido de ar coletado na cavidade pleural. O aumento da presso no espao pleural causa compresso e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto. O deslocamento do corao para o lado oposto pode provocar diminuio do retorno venoso. O diagnstico do pneumotrax hipertensivo clnico, sendo caracterizado por hipotenso sem evidncia de perda sangunea, turgncia jugular, disfuno respiratria significativa e cianose. H assimetria do hemitrax acometido, com som timpnico percusso e ausncia de murmrio vesicular. Estabelecido o diagnstico clnico de pneumotrax hipertensivo, a toracocentese descompressiva deve ser imediata. Pneumotrax Iatrognico e traumtico possuem como causas principais: procedimentos invasivos, tais como toracocentese, cateterizao de via central, traqueostomias, sondagem naso-gstrica, bloqueios intercostais alm da ventilao mecnica com uso de presso positiva. A associao de pneumotrax e ventilao mecnica situa- se em torno de 5 a 15%. mandatria a drenagem fechada na vigncia de ventilao mecnica, independente do tamanho do pneumotrax. No pneumotrax traumtico independente do tamanho, recomendada drenagem tubular para monitorizar o espao pleural. Em mais de 80% dos casos a soluo do hemotrax poder 3
Hemotrax
Traumtico
Residual ser definida pela drenagem tubular. Cerca de 10% vo para a toracotomia, na fase de instabilidade hemodinmica, por sangramento. Outros 10%, quando drenados, deixam resduos pleurais que precisam ser tratados devido ao risco de infeco. O hemotrax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma torcico e o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema. Quando no tratado pode resultar em fibrotrax, encarceramento pulmonar e reduo da funo pulmonar. Quando a drenagem pleural inicial no eficiente, observa- se a persistncia de cogulos na cavidade pleural aps 24h da drenagem.
Derrame pleural
Exsudato
Empiema
Quilotrax Derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com protena e densidade baixas raramente necessitam de drenagem tubular convencional. A presena de empiema exige o tratamento cirrgico da coleo pleural por drenagem tubular. Normalmente o aparecimento de derrames pleurais em pacientes internados decorre de processos infecciosos. Exsudatos podem evoluir para empiema se no prontamente identificados e tratados, assim a drenagem poder ser realizada na fase exsudativa, antes da instalao do empiema, com ntidas vantagens e melhor evoluo. Em caso de hidropneumotrax o risco potencial de contaminao do espao pleural quando o pneumotrax no for drenado tem como regra a indicao de drenagem pleural. O diagnstico de quilotrax estabelecido na toracocentese, na qual o lquido pleural tem aspecto leitoso e apresenta uma concentrao de triglicerdeos superior a 110 mg/dl. Pode ocorrer em trauma torcico ou cirrgico bem como em pacientes com linfoma. A monitorizao por drenagem fechada associada dieta com triglicerdeos de cadeia mdia e algumas vezes a administrao de nutrio parenteral podero ser a forma definitiva de tratamento. Empiema pode ser definido como a presena de coleo purulenta no espao pleural. Embora esta infeco normalmente seja originria atravs de processos infecciosos pulmonares, ela tambm pode ter incio atravs da parede torcica, mediastino ou infeces abdominais. Complicaes por procedimentos cirrgicos, traumatismo de trax, acmulo de sangue ou outros lquidos, bem como a presena de ar no espao pleural igualmente favorecem a formao de coleo purulenta na cavidade pleural. Drenagem Profiltica Realizada naqueles pacientes que apresentam fraturas e/ou enfisema subcutneo decorrentes de trauma e que necessitam 4
de assistncia por ventilao mecnica ou procedimentos sob anestesia geral Fonte: Adaptado de: Andrade CF, Felicetti J C. Drenagem torcica. Disponvel em: http://www.cirurgiatoracica.net/DRENAGEM_TORACICA_E_TORACOCENTESE.pdf. Acessado em:04 de agosto 2010. 2
Procedimento de drenagem torcica Quando introduzido de maneira correta, o dreno torcico reduz o desconforto do paciente, no oferece dificuldades para o cirurgio e assegura o posicionamento adequado na cavidade pleural. A anestesia local com lidocana deve incluir a pele, o peristeo das costelas superior e inferior, e o feixe vsculo-nervoso que se localiza na borda inferior do arco costal. Nesse mesmo local, a toracocentese ascendente identifica a intercorrncia por ar ou lquido, permitindo que se introduza o dreno no local desejado. 2
O posicionamento do dreno baseado nos princpios de densidade e peso do ar e dos lquidos. Dessa maneira, para remoo de ar, o local de insero deve ser prximo ao segundo espao intercostal paralelo linha hemiclavicular, ao passo que para remoo de lquido, a insero deve ser prxima ao quinto ou sexto espao intercostal na linha hemiaxilar (Figura 1). 2
Sem o auxlio da toracocentese, o dreno torcico pode se deslocar inadvertidamente abaixo do diafragma, acarretando, principalmente leso hepatoesplnica. Deve-se evitar a transfixao dos msculos peitoral e dorsal sempre que a regio axilar for utilizada como referncia para a introduo do dreno tubular, devido ao menor risco de acidentes ou dor. A escolha do dreno deve ser realizada de acordo com a natureza da intercorrncia. 2
Um pneumotrax simples pode ser tratado com um dreno de dimetro interno de 5 a 9 mm (n 16 a 28 F); j um exsudato ou um hemotrax necessitaro de drenos mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n 36 a 40 F). Recomenda-se que no trauma sejam usados drenos mais calibrosos, no inferiores a 28 F para o adulto. 2
Para a insero do dispositivo, uma inciso de 2 a 3 cm, transversal, feita no sentido cranial paralela costela, de preferncia tracionando-se a pele antes. Essa pequena manobra favorecer a orientao do dreno no sentido do pice da cavidade torcica. Alguns drenos torcicos possuem um guia trocater, que serve com introdutor. Na prtica, usado um trocater ou, mais frequentemente, uma pina hemosttica curva Crile. 2
Inicialmente, a pina introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela, com a concavidade da pina para a parede do trax, e, ao passar o msculo intercostal e a pleura parietal, sua ponta orientada no sentido da pleura parietal, com sua 5
convexidade para a parede do trax. Dessa forma, os riscos de lesar o pulmo e o feixe nervoso so reduzidos. Nos casos em que h uma suspeita clnico-radiolgica de aderncias pleuropulmonares prefervel a substituio da pina pelo dedo indicador, promovendo uma dissecao romba para localizar a coleo pleural e, na sequncia, introduzir o dreno. 2
Recomenda-se que se determine o quanto o dreno ser introduzido no espao pleural. A medida aproximada pode ser obtida com o prprio dreno, medindo-se externamente a linha clavicular at o limite da pequena inciso na qual se introduzir o dreno. Os furos laterais ou canaletas no podem ficar localizados no subcutneo, mas a pelo menos 3 a 5 cm da pleura parietal. O adequado posicionamento pode ser constatado por meio de radiografias de trax, de frente e de perfil, caso seja necessrio. 2
Para a fixao do dreno na parede do trax, a pequena inciso transversal fechada com um ponto em U, circundando o dreno. Apenas um n dado na borda superior da pele, e o fio trana o dreno, terminando por um meio-tope, semelhante ao do cadaro do sapato. Outro fio atado no dreno transversalmente sobre o fio tranado longitudinalmente. Podero auxiliar na fixao pele, pequenas fitas adesivas, nunca aderidas ao fio da sutura. Essa manobra permitir o fechamento do orifcio da pele com a utilizao do prprio fio usado na fixao, quando o dreno for dispensado. 2
Figura 1 Posicionamento correto do dreno de trax.
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Sistema de drenagem subaqutica Normalmente so utilizados frascos com capacidade superior a 5 litros e altura de 20 a 25 cm. possvel utilizar at trs frascos para um sistema de drenagem sob aspirao, com um coletor isolado ao produto da drenagem, ou apenas um frasco, com lquido impedindo o colapso pulmonar por uma haste imersa no mnimo 2cm abaixo da gua. 2
Os frascos para drenagem simples podem ter uma haste imersa e um ou dois orifcios laterais na tampa em contato com o ar ambiente. O segundo frasco permite que ele possa ser utilizado tambm em um sistema de drenagem aspirativa, quando necessrio um conjunto de dois frascos no mnimo. Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles funcionar como vlvula unidirecional, no sentido eferente das pleuras. O segundo frasco controlar a quantidade de suco aplicada ao espao pleural, por uma fonte de aspirao contnua, que depende da diferena da coluna lquida entre os dois frascos. 2
Existe a possibilidade de se usar um sistema coletor ligado ao dreno pleural, sem a colocao de haste imersa ou lquida no frasco coletor. Podendo-se inserir aspirao contnua, ou no, nesse frasco. No trauma em que h sangramento, ele utilizado para coletar sangue com a finalidade de autotransfuso. Esse recipiente pode ser substitudo por filtros e bolsas coletoras de sangue, contanto que se mantenha o sistema fechado. 2
O sistema de trs frascos requer uma fonte geradora de suco contnua. O primeiro vidro coletor no interfere com o sistema de drenagem aspirativa, o segundo atua como vlvula unidirecional e o terceiro controla a suco exercida sobre o sistema. A fonte geradora de suco estar condicionada diferena de profundidade das hastes submersas (2-20 =18 cm H 2 O). 2
Atualmente existem sistemas de drenagem simplificados onde os frascos de drenagem so substitudos por um nico sistema, constitudo por uma cmara coletora, cmara de selo dgua e cmara para controle de suco. Os tipos de sistema de drenagem encontram-se demonstrados na Figura 2.
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Figura 2 Sistemas de drenagem
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DRENO DE TRAX A incorreta manipulao do dreno de trax pode acarretar uma srie de complicaes que podem resultar em aumento da morbidade, prolongamento da hospitalizao e, em alguns casos, a morte. A permeabilidade e integridade do sistema de drenagem so cruciais para a preservao do desempenho cardiopulmonar e da sade e bem-estar do paciente. 3,4 Embora a insero do dreno de trax seja de responsabilidade mdica, muitos aspectos relativos aos cuidados com esse tipo de dreno so de responsabilidade da equipe de enfermagem. As complicaes so mais provveis de ocorrer se o dreno for manipulado por profissionais sem o conhecimento e ou habilidade adequados. A partir desta perspectiva, muito importante que o cuidado ao paciente com dreno de trax seja embasado em evidncia cientfica a fim de prevenir potenciais complicaes e promover a segurana do paciente. 3,4
Transporte do paciente O enfermeiro deve transportar o paciente com dreno de trax sem pinar o sistema, assim como deve mant-lo abaixo do ponto de insero do dreno no trax do paciente, A. Sistema de um frasco B. Sistema de dois
C. Sistema de trs frascos 8
atentando para o volume e aspecto do material drenado, alm de avaliar o padro respiratrio e sinais e sintomas de insuficincia respiratria. Caso o dreno seja transportado incorretamente, o material retornar a cavidade torcica do paciente. 5
Coberturas Pesquisa com o objetivo de determinar as melhores evidncias sobre os cuidados de enfermagem com drenagem de trax no identificou nenhum estudo clnico randomizado ou outros tipos de estudo na literatura que investigaram o tipo de cobertura a ser utilizada ao redor do local de insero do dreno de trax ou qual deveria ser a frequncia de troca. Vrios estudos oferecem sugestes sobre coberturas, mas nenhuma indicao apresentou as evidncias cientficas que embasavam a prtica. 6 Dessa maneira, tanto o tipo de cobertura como a frequncia de troca devem estar contemplados em protocolo institucional.
Cuidados com o Sistema de Drenagem Quando 1- Cuidados de Enfermagem na troca do selo dgua do dreno de trax. 7 Interveno Justificativa Preparar o paciente e a famlia sobre o procedimento a ser realizado. Minimizar o estresse do paciente e da famlia. Higienizar as mos. Reduzir a contaminao por micro-organismos. Organizar o material adequado para o procedimento. Facilitar o atendimento, contribuindo para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. Abrir o recipiente de soluo salina ou de gua. Propiciar a eficincia.
Abrir o sistema de drenagem e deix-lo em p. Propiciar a eficincia.
Encher os frascos ou cmara em nvel apropriado, at que o final da haste esteja 2 cm abaixo do nvel do lquido ou at a linha de marcao a ser atingida. Estabelecer a quantidade apropriada de presso no selo dgua. Se a aspirao for utilizada, despejar o lquido dentro do orifcio de controle de aspirao at a quantidade designada ser alcanada usualmente 20 cm de nvel de presso de gua. O nvel de gua controla a quantidade da presso de aspirao. Calar as luvas e conectar o sistema de drenagem ao dreno de trax e fonte de aspirao se esta for indicada. Preparar o sistema de drenagem. Conectar o dreno ao tubo de entrada de coleta de drenagem do frasco ou cmara. Manter as pontas dos conectores estreis. Dar incio a drenagem torcica e evitar a contaminao do sistema. 9
Quadro 2 Cuidados de Enfermagem na troca do sistema de drenagem do dreno de trax. 7 Interveno Justificativa Se estiver trocando o sistema de drenagem, solicitar ao paciente para inspirar profundamente, segurar o ar e abaixar-se levemente enquanto o sistema est sendo trocado de modo rpido. Prevenir a entrada de ar no trax enquanto o selo dgua rompido. Pinar o dreno por alguns minutos enquanto realiza a troca. O ar poder entrar na cavidade pleural com a inspirao e se no puder sair aumentar o pneumo/hemotrax. Se a indicao da drenagem for devido a presena de pneumotrax, pinar o dreno por perodo mnimo, apenas para a troca do frasco. Evitar novo pneumotrax e enfisema subcutneo por escape de ar sob presso da cavidade pleural para o espao subcutneo ao redor do dreno. Se for indicado, conectar o tubo de controle de aspirao da cmara para a fonte de aspirao. Propiciar a drenagem.
Ajustar o regulador de fluxo de aspirao at notar um suave borbulhamento na cmara de controle de aspirao. Regular o fluxo de aspirao. Desprezar as luvas e materiais descartveis. Organizar o ambiente. Administrar analgsico prescrito. Aliviar a dor. Colocar o paciente em uma posio confortvel. Auxiliar a respirao e propiciar melhor troca gasosa. Checar se a posio dos sistemas de drenagem e do sistema de aspirao esto abaixo do nvel do trax. Assegurar presso gravitacional apropriada e selo dgua negativo. No fixar a extenso do dreno no bero ou na cama do paciente. Evitar acidentes durante a movimentao. Cuidar e orientar a famlia para que o frasco de drenagem seja mantido em nvel inferior ao trax da criana. Evitar possveis complicaes como retorno do lquido drenado ao pulmo. Observar a oscilao da cmara de selo dgua. Suspeitar de vazamento de ar se houver borbulhamento e o paciente no apresentar pneumotrax. Checar a segurana das conexes do dreno. Indicar o sistema de entrada de ar e determinar se o ar est entrando no sistema por meio de conexes soltas do dreno.
A cada seis horas marcar a drenagem na coleta da cmara/frasco. Detectar hemorragia, aumento ou diminuio da drenagem. Monitorar o sistema de drenagem por oscilao no controle de aspirao da cmara. Indica que a aspirao est intacta. Checar a flutuao do selo na cmara de gua com as respiraes. Indicar a desobstruo do tubo. Marcar o nvel original de lquido com adesivo na parte externa da unidade de drenagem. Marcar a data e o horrio no nvel de drenagem. Mostrar a quantidade de lquido drenado, velocidade de drenagem. Servir como base para reposies e evoluo da clnica. 10
Manuteno da permeabilidade do sistema de drenagem do dreno de trax A ordenha ou remoo do tubo para eliminao de cogulos e, assim, manter a permeabilidade do sistema, so tcnicas que tm como objetivo desalojar cogulos temporariamente e aumentar a suco dentro do tubo. Reviso sistemtica identificou quatro ensaios clnicos que verificaram se o dreno de trax se mantinha permevel com ou sem a ordenha. No houve diferena significativa no volume total de drenagem, na freqncia cardaca ou na incidncia de arritmias entre os grupos que tiveram seu sistema ordenhado e os que no receberam manipulaes. 6 Pierce e colaboradores investigaram a manipulao de dreno de trax em 49 pacientes submetidos a procedimentos de revascularizao do miocrdio. Este estudo no encontrou diferenas significativas na drenagem total, a incidncia de complicaes hemodinmicas ou valores entre os trs grupos com dreno que eram ordenhados, despojados ou no manipulados. 7 No entanto, o montante total de drenagem foi significativamente maior nos dois grupos que receberam manipulao em comparao com o grupo sem manipulao de dreno de trax. Isaacson e Brewer, em um estudo clnico randomizado envolvendo 204 pacientes de cirurgia cardaca, no identificou diferena na quantidade drenada entre os grupos que tiveram o dreno ordenhado ou despojado. 8 Diante da no existncia de evidncia cientfica que sustente a prtica de realizao da ordenha do sistema de drenagem como procedimento rotineiro para a preveno da ocorrncia de obstruo, tal prtica no deve ser adotada. No entanto, em caso de obstruo do sistema, a ordenha se torna necessria devendo ser realizada de maneira adequada conforme recomendaes do Quadro 3.
Quadro 3 Cuidados de Enfermagem na desobstruo do sistema de drenagem do dreno de trax. 9 Interveno Justificativa Para ordenhar, segurar o dreno prximo ao trax e ordenh-lo entre os dedos e a palma da mo. Empurrar o cogulo de sangue em direo ao sistema de drenagem.
Mover a outra mo para a prxima poro mais baixa do dreno e ordenhar. Exercer um discreto aumento de aspirao para facilitar a drenagem. Soltar a primeira mo e mover para a prxima poro do dreno. Continuar em direo ao frasco de drenagem. Exercer a aspirao por toda extenso do dreno. 11
Para comprimir colocar lubrificante nos dedos de uma mo e apertar com fora o dreno de trax com os dedos da outra mo. Evitar puxar o dreno enquanto estiver comprimindo. Estabilizar o dreno para prevenir o deslocamento. Apertar o dreno abaixo da poro comprimida, com os dedos lubrificados e escorregar os dedos para baixo em direo ao sistema de drenagem. Exercer aumento da aspirao para facilitar a drenagem. Lentamente soltar o pressionamento dos dedos no lubrificados e ento fazer o mesmo com os dedos lubrificados. Facilitar pronta recolocao do dreno e evitar o desenvolvimento de hemotrax. Repetir uma ou duas vezes, notificar se no conseguir limpar os cogulos do dreno.
A cada seis horas monitorar: curativo do dreno, adequao do tipo de fita, quantidade e caracterstica dos sons respiratrios, sinais de enfisema subcutneo. Determinar possvel origem de vazamento de ar, hemorragia ou obstruo do dreno e no local de insero. Indicar o progresso da reinsuflao do pulmo. A cada quatro a seis horas, monitorizar sinais vitais. Facilitar a deteco de algumas complicaes como hemorragia, tenso hemo/pneumotrax e infeco.
RETIRADA DO DRENO DE TRAX Como qualquer procedimento invasivo, o dreno de trax s deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo ar ou lquido existente na cavidade. Os procedimentos de insero e retirada de drenos pleurais no so livres de complicaes, podendo estar relacionadas com formao de hemotrax, pneumotrax hipertensivo e enfisema subcutneo. 10
Critrios para a remoo do dreno de trax Os drenos torcicos somente so retirados quando a drenagem total estiver estabilizada, por um perodo de, pelo menos, trs horas. No caso de pneumotrax ou hemotrax, clampear o dreno por 12 horas, sendo retirado pelo enfermeiro aps este perodo, depois da avaliao e prescrio mdica. Em qualquer circunstncia, antes de proceder a retirada dos drenos, necessrio solicitar radiografia de trax para certificar-se de que os pulmes esto completamente expandidos e que no h evidncia de pneumotrax ou de lquido retido na cavidade pleural. 10 .
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Tcnica para retirada do dreno de trax A retirada do dreno torcico deve ser sempre realizada pelo mdico e auxiliada pelo enfermeiro, no devendo ser realizado por um profissional apenas, evitando assim complicaes e propiciando condies para tomada de deciso rpida, caso haja intercorrncias. A sequncia para a retirada do dreno deve ser 10 : 1. Higienizar as mos com soluo antisptica; 2. Ministrar analgesia conforme prescrio mdica, antes do procedimento; 3. Reunir todo material; 4. Higienizar as mos com soluo antisptica; 5. Orientar o paciente sobre procedimento a ser realizado; 6. Ordenhar o dreno de trax, utilizando uma pina de ordenha e realizando manobras de suco da parte proximal para a distal, verificando se realmente no h sangramento e retirando cogulos residuais; 7. Orientar o paciente sobre a tcnica de expirao e apnia no momento da retirada do dreno, inspirar somente quando o dreno for removido totalmente; 8. Verificar a presena de enfisema subcutneo; 9. Colocar o paciente em posio dorsal e elevar o brao do lado do dreno; 10. Retirar a cobertura utilizando a pina dente de rato; 11. Realizar limpeza com soro fisiolgico com a pina Kelly e aps a anti-sepsia com a clorexidina alcolica 0,5%; 12. Retirar o ponto de fio de algodo que fixa o dreno com a lmina de bisturi e com a pina anatmica; 13. Soltar o ponto em bolsa e segurar as extremidades do fio; 14. Solicitar ao auxiliar de enfermagem que deixe preparado uma cobertura selante com gaze e fita hipoalergnica caso haja quebra dos pontos; 15. O enfermeiro, utilizando uma luva de procedimento, segura a extremidade do dreno e retira-o ao comando do enfermeiro; 16. Solicitar ao paciente que realize uma inspirao profunda e consequente apnia, enquanto o dreno tracionado progressivamente at sua retirada, e aps, orientar a inspirao; 17. Realizar o fechamento nas bordas do local da insero dos drenos, com o fio do ponto em bolsa, realizando-se trs ns e cortando o excesso do fio; 13
18. Realizar ausculta pulmonar e atentar para rudos adventcios, realizar palpao e verificar novamente a presena de enfisema subcutneo; 19. Ocluir a ferida com curativo por 48 horas e registrar data, hora e assinatura do responsvel pelo procedimento; 20. Atentar para caractersticas do curativo nesse perodo e comunicar o mdico caso apresente lquido drenado ou descolamento; 21. Aps descartar o dreno torcico, as luvas e os materiais utilizados, o enfermeiro deve providenciar radiografia de trax e eletrocardiograma (ECG) do paciente; 22. Realizar anotao de enfermagem no pronturio do paciente; 23. Atentar para o padro respiratrio do paciente e comunicar o mdico a presena de alteraes dos sinais vitais e saturao de oxignio. 24. Aps sete dias, retirar pontos das bordas e observar cicatrizao.
Consideraes Finais Os cuidados de enfermagem com o de trax compreendem diversos aspectos relativos a sua insero, manipulao, manuteno e retirada. Dessa maneira, esses profissionais devem possuir conhecimento cientfico e habilidade tcnica para prestar assistncia embasada em evidncia cientfica ao paciente portador desse tipo de dreno, a fim de prevenir potenciais complicaes relativas ao procedimento e promover a segurana do paciente. De acordo com o Artigo 8 do Decreto n 94.406/87 11 , ao enfermeiro incumbe, privativamente: ... c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de Enfermagem; ... g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas; ...
Ressalta-se ainda que os cuidados com o dreno de trax devem realizados mediante a elaborao efetiva da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), prevista na 14
Resoluo COFEN 358/09. Alm disso, destaca-se a importncia da existncia de protocolo institucional que padronize os cuidados a serem prestados, a fim de garantir assistncia de enfermagem segura, sem riscos ou danos ao cliente causados por negligncia, impercia ou imprudncia. 12
Referncias 1. Derrame Pleural - Estruturas anatmicas e sua funo. Disponvel em: http://www.derramepleural.com/sistema-respiratorio-anatomia.html. Acessado em:04 de agosto 2010. 2. Andrade CF, Felicetti J C. Drenagem torcica. Disponvel em: http://www.cirurgiatoracica.net/DRENAGEM_TORACICA_E_TORACOCENTESE. pdf. Acessado em:04 de agosto 2010. 3. Lehwaldt D, Timmins F. The need for nurses to have in service education to provide the best care for clients with chest drains. J Nurs Management 15: 142-8; 2007. 4. Lehwaldt D, Timmins F. Nurses knowledge of chest drain care: an exploratory descriptive survey. Nursing in Critical Care 10(4): 192-200; 2005. 5. Durai R, Hoque H, Davies TW. Managing a chest tube and drainage system. AORN J ournal 91(2): 275-83; 2010. 6. Charnock Y & Evans D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Aust Crit Care 2001 ; 14(4): 156-160. 7. Pierce J D, Piazza D, Naftel DC. Effect of two chest tube clearance protocols on drainage in patients after myocardial revascularization surgery. Heart and Lung 1991;20:125130. 8. Isaacson J J , George LT, Brewer MJ . The effect of chest tube manipulation on mediastinal drainage. Heart and Lung 1986; 15(6): 601-5. 9. Cotidiano 10. Parra AV, Amorim RC, Saskia E, Baccaria LM. Retirada de dreno torcico em ps- operatrio de cirurgia cardaca. Arq Cinc Sade 2005 abr-jun;12(2):116-19. 11. Brasil. Decreto N 94.406, de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias. 15
12. Brasil. Resoluo COFEN 358/2009, de 15 de Outubro de 2009. Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem e a implementao do Processo de Enfermagem em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem e d outras providncias.