Programa Integrado de Cirurgia Verso Agosto 2011

PROTOCOLO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

PACIENTES CIRRGICOS
Em pacientes cirrgicos, a chance de desenvolvimento de
tromboembolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, do tipo de cirurgia
e da presena de fatores de risco associados (Tabela 1). Pacientes jovens, sem
fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos de pequeno porte, no
necessitam de profilaxia especfica para TEV. J pacientes idosos, particularmente
na presena de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por
si s como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam
alto risco. As recomendaes da ltima diretriz de profilaxia em pacientes
cirrgicos, apresentadas no 8consenso do American College of Chest Physicians
so apresentadas na figura 1.
Tabela 1. Fatores de risco para TEV
Abortamento recorrente
Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico
Anticoncepcional hormonal
Cncer
Cateter venoso central
Doena inflamatria intestinal
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Doena reumatolgica ativa
Idade 55 anos
Infarto agudo do miocrdio atual
Infeco
Insuficincia arterial perifrica
Insuficincia cardaca classe funcional III ou IV
Insuficincia respiratria
Internao em unidade de terapia intensiva

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Obesidade
Paresia ou paralisia de membros inferiores
Puerprio (at 4 semanas)
Quimioterapia
Sndrome nefrtica
Reposio hormonal
Tabagismo
TEV prvio
Trombofilias(antecedente familiar de trombose)
Varizes / Insuficincia venosa perifrica























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Figura 1. Fluxograma de avaliao de risco de TEV em pacientes cirrgicos


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Esquemas de profilaxia



Pacientes com risco intermedirio devem ser submetidos profilaxia com
Heparina no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses profilticas baixas:
HNF 5.000 UI 2x/dia horas, Enoxaparina 20 mg 1x/dia, Fondaparinux 2,5
mg 1x/dia subcutnea;

Pacientes com risco alto devem ser submetidos profilaxia com Heparina
no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses profilticas altas: HNF 5.000
UI 3 x/dia, Enoxaparina 40 mg 1x/dia, Fondaparinux 2,5 mg 1x/dia
subcutnea;

Pacientes considerados com risco alto devem receber profilaxia
medicamentosa associada profilaxia mecnica (MECG, CPI).

De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o
paciente tenha alta ou volte a deambular.

Alguns medicamentos podem no estar padronizados no hospital.

Contra-indicaes para profilaxia

Absolutas
J em uso de anticoagulao plena;
Hipersensibilidade ao anticoagulante;
Trombocitopenia induzida por heparina 100 dias;
Sangramento ativo;
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Bloqueio espinhal ou coleta de LCR h < 2 horas;

Relativas
Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias;
Plaquetopenia < 100.000/mm3;
Coagulopatia;
Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg);
Insuficincia renal grave (clearance <30 ml/min);

Em pacientes com insuficincia renal, a preferncia por utilizao de HNF. A
vantagem a possibilidade de fcil monitorizao com tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPA) que no deve alterar quando se utilizam doses profilticas
de HNF. Sua alterao indicar, portanto, uma correo na dose.

Quando iniciar a heparina

O momento do incio da heparina profiltica varia com o risco de TEV, com
a prpria medicao e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta
que o incio antes da cirurgia permitiria a proteo inclusive durante o
procedimento cirrgico, no entanto, para pacientes que sero submetidos a
anestesia por bloqueio, o anticoagulante profiltico deve ser administrado ou 12
horas antes ou 2 horas aps a puno. A tabela 1 apresenta os tempos de incio
do anticoagulante.







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Tabela 1. Momento de incio do anticoagulante na profilaxia de TEV em pacientes cirrgicos.
Medicamento Risco de TEV Anestesia Incio em relao cirurgia
Alto Qualquer 12 h antes*
Geral 2 h antes
HBPM
Intermedirio
Bloqueio 2 h aps
Geral 2 h antes HNF Qualquer
Bloqueio 2 h aps

Trombocitopenia induzida por heparina

A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) uma complicao possvel
com HNF. H dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I menos grave e mais
freqente, ocorrendo em aproximadamente 20 a 25% dos pacientes tratados com
heparina. Tem incio nos primeiros dias de uso e dificilmente as plaquetas atingem
nveis inferiores a 100.000/mm
3
. devida a um efeito direto da heparina na
plaqueta, havendo regresso com a suspenso da medicao.
A TIH tipo II ocorre em 2 a 5% dos pacientes e caracteriza-se por
plaquetopenia mais intensa, frequentemente inferior a 100.000/mm
3
, e costuma
ocorrer entre 4 a 14 dias do incio da heparina. Cerca de 10% dos pacientes
desenvolvero eventos trombticos. secundria a mecanismo imunolgico e, na
sua investigao, recomenda-se a dosagem anticorpos antifator plaquetrio
4/heparina.(Atualmente temos disponvel este exame no Labo-HIAE) Para o
tratamento (a primeira conduta suspender a heparina e em pacientes que
necessitem manter o tratamento anticoagulante), utilizam-se medicamentos que
inibem a sntese de trombina ou do fator Xa, como hirudina, argatroban e
danaparide. Durante a utilizao de
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heparinas, recomenda-se a realizao de contagem de plaquetas pelo menos 2
vezes por semana.
Profilaxia em situaes especficas

Artroplastia e fratura de quadril
A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2
e 3);
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por 5 semanas.

Artroplastia de joelho

A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2
e 3);
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida at 5
semanas;
O uso ideal de CPI, ou seja, o dia todo, por pelo menos 10 dias, uma
alternativa profilaxia medicamentosa.

Cirurgia oncolgica curativa

Manter a profilaxia por 4 semanas.



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Trauma

Manter a profilaxia tambm na fase de recuperao, podendo ser utilizada
HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3).

Cirurgia baritrica

O uso de doses profilticas maiores mostrou maior eficcia, mas se
associou a aumento nas taxas de sangramento.

Pacientes de baixo risco

Pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos considerados de baixo
risco para TEV podem ainda assim apresentar trombose, particularmente aqueles
mais idosos ou com fatores de risco associados, como cncer, histria prvia ou
familiar de TEV, ou mesmo associaes de vrios fatores comuns, como
tabagismo, varizes, obesidade, reposio hormonal, etc. Nestes pacientes, a
avaliao de risco deve ser individualizada, podendo-se optar pela prescrio da
profilaxia.

Profilaxia com mtodos mecnicos

Quando o paciente apresentar risco de TEV aumentado, mas houver contra-
indicao profilaxia medicamentosa, devem ser utilizados mtodos mecnicos
de profilaxia, como dispositivos mecnicos de compresso pneumtica
intermitente (CPI) ou bombas plantares (BP). Pacientes considerados de alto risco
e sem contra-indicao podem se beneficiar da associao dos dois mtodos
(heparina e mecnico). So as seguintes as contra-indicaes utilizao da
profilaxia mecnica:
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Fratura exposta;
Infeco ou lcera em membros inferiores;
Insuficincia arterial perifrica de membros inferiores;
Insuficincia cardaca grave;

Ajuste de dose para funo renal

Cl
cr
30 mL/minute: No existe recomendao para o ajuste de dose.
Monitorizar (clinicamente) aparecimento de sangramento.

Cl
cr
<30 mL/minute: Reduzir em 50% a dose prescrita para os casos que
utilizam a heparina fracionada de baixo peso molecular. Ex. Paciente de 60
kg enoxaparina profiltica 30mg SC 1x/dia. Dilise: O uso da
enoxaparina no est aprovado para pacientes em dialise (FDA).
Eliminao primariamente por via renal. Complicaes graves como
sangramento foram reportados em pacientes dependentes de dilise ou
com insuficincia renal grave. Se utilizar a enoxaparina nesses casos,
mandatrio utilizar o fator anti-Xa como guia para ajuste de dose.






Fator anti-X ativado (anti-Xa)
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Interpretao Clnica

A determinao do fator anti-X ativado (anti -Xa) objetiva monitorar a
teraputica com heparina de baixo peso molecular. Os nveis teraputicos da
atividade anti-Xa oscilam entre 0,5 e 1,0 UI/ml, podendo diferir entre as diferentes
formulaes existentes. Este teste pode dar informaes teis sobre a
farmacocintica das heparinas de baixo peso molecular, quando utilizadas no
tratamento da trombose em pacientes com insuficincia renal, obesos, gestantes,
crianas e recm - nascidos.

Significado Clinico
A heparina acelera consideravelmente a inativao do fator de coagulao
Xa e da trombina atravs da antitrombina III. Por essa razo, os preparados de
heparina no fracionados e de peso molecular baixo so amplamente utilizados
como anticoagulante. Devido s mltiplas influncias, o efeito da heparina oscila
de paciente para paciente, apesar da mesma dosagem, sendo possvel
monitorizar a terapia com os preparados de heparina de baixo peso molecular e os
preparados no fracionados.

Indicaes clinicas e dosagem do fator anti-XA
Deve-se dosar o fator anti-Xa nas seguintes situaes:
Pacientes com insuficincia renal (clearance de creatinina - Cl
cr
<30);
Pacientes obesos (IMC.35);
Baixo peso (mulheres < 45 kg e homens < 57 kg);
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Gestantes;
Crianas e recm-nascidos;
Idosos acima de 75 anos;

Qualificao atividade anti-Xa (dose profiltica)
Presena de hematomas extensos;

Recomendao

A mdia da atividade anti-Xa, mensurada 3 a 5 horas aps a injeo SC,
proporcional dose administrada: 0,2, 0,4, 1,0 e 1,3 UI anti-Xa/mL
nicas de 20 mg, 40 mg, 1 mg e 1,5 mg/kg, respectivamente.
A atividade anti-Xa, em dose teraputica, varia de 1 a 1,5 UI/ml.
A farmacocintica da Enoxaparina parece ser linear nos intervalos de dose
recomendados. A variabilidade intra e inter-pacientes baixa.
Na dose de 40 mg SC 1x/dia o estado de equilbrio alcanado no segundo
dia, nas doses teraputicas, o estado de equilbrio alcanado entre 3 e 4 dias.
Concluso: A atividade anti-Xa conhecido conforme a a sua
quantificao e poder ser feito no segundo dia de uso da dose profiltica
do anticoagulante e entre 3 a 4 dias para uso de dose teraputica.
No h vantagens de sua quantificao na dose profiltica (salvo naqueles com
hematomas extensos no local da aplicao)

Na dose teraputica, em pacientes com ClCr<30ml/min, a sua quantificao
poder ser til;
Colher sempre 4 horas aps a dose da heparina de baixo peso molecular;
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A verificao do range teraputico de pacientes com HNF ser comparado
o TTPA de pacientes com heparina e o antiXa.

Hemorragia: a complicao mais temida das heparinas

Definio de hemorragia maior:

a. Causa significante evento clnico;

b. Queda Hb 2g/dl ou transfuso 2 unidades de sangue;

c. Sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular;

Sangramento maior em doses profilticas varia de 1 a 4% dos casos
(clnicos ou cirrgicos), porm similar a HNF.


Antdotos Reverso da heparinizao

Neutralizao da heparina em caso de urgncia: sulfato de protamina
1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose mxima
50mg;
Neutralizao da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina
neutralizar somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para
cada miligrama de enoxaparina, Administrar plasma fresco congelado para
reverso;





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Fluxograma de avaliao do paciente

Risco Alto











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Risco Intermedirio









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Risco Baixo



Bibliografia

1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous
thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical Practice GuidelinEdition). Chest
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Pickworth, KK,Pharmacotherapy 2000;20:771. 4. Rosborough T K. Comparison of
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