Rev. SBPH v.13 n.1, Rio de Janeiro, Jun.

2010

Atuao do Psiclogo em Hemodilise
The Psychologist in Hemodialysis

Paula Pereira Werneck de Freitas
1

Mayla Cosmo
2

Pontificia Universidade Catlica do Rio de Janeiro

Resumo
A insuficincia renal crnica considerada um grave problema de sade
pblica no mundo. No presente estudo, as conseqncias desta doena so
abordadas a partir do tratamento hemodialtico e do papel do psiclogo nesse
tratamento. Aspectos emocionais dos portadores de doena renal so
discutidos baseados na reviso bibliogrfica e na experincia em uma clnica
destinada a esse grupo de pacientes. Objetivou-se ressaltar a funo do
psiclogo como parte integrante da equipe de sade e como este trabalho de
extrema importncia para melhor adaptao, aceitao e bem-estar do
paciente.
Palavras-chave: Doena renal crnica; Atendimento psicolgico; Psicologia da
sade.

Abstract
The chronic renal failure is considered a serious public health problem in the
world. In this study, the consequences of this disease is approached from the
hemodialysis treatment and from the role of the psychologist in this treatment.
Emotional aspects of the renal patients are discussed based on the literature
review and on the work experience in a renal disease clinic. The objective is to
highlight the role of the psychologist as part of the health team and the
importance of this work for a better adaptation, acceptance and well-being of
the patient.
Keywords: Chronic renal failure; Psychological approach; Health psychology.



1
Email: paulawerneck@hotmail.com
2
Email: mayla.cosmo@oi.com.br
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Introduo
A doena renal compromete, progressivamente, o metabolismo e a vida
celular de todos os rgos do corpo e constitui, atualmente, um significativo
problema mdico e de sade pblica, j que, a cada ano, cresce,
consideravelmente, a taxa de indivduos que passam a conviver com a doena.
Tal enfermidade tem como caracterstica uma progressiva e irreversvel
reduo da funo dos rins, o que gera um desenvolvimento de crise urmica
causando no paciente irritao gstrica, perda de peso, diarria, vmitos,
apatia, entre outros.
Os portadores de doena renal comeam o seu percurso de tratamento
j cientes da irreversibilidade de sua doena e, ao longo deste, se deparam
com uma srie de perdas. Essas vo alm da funo do rim e incluem, alm de
questes sociais e econmicas, uma srie de conflitos emocionais.
Com base em pesquisa da Sociedade Brasileira de Nefrologia, o nmero
de pacientes em tratamento dialtico mais do que dobrou nos ltimos oito anos.
No ano de 2000, o nmero de pacientes era de aproximadamente 42.000 no
Brasil; pesquisa recente (Censo SBN) mostra que em 2008 esse nmero chega
prximo aos 90.000 doentes em tratamento. O nmero estimado de pacientes
novos a cada ano de 26.177.
3

Devido tamanha incidncia, de extrema importncia um estudo sobre
as necessidades desse grupo de pacientes, sobre a eficcia dos tratamentos e
qualificao de profissionais a fim de possibilitar melhorias na qualidade de
vida. Portanto, o objetivo deste estudo discutir sobre a importncia do papel
do psiclogo na equipe de sade de hemodilise, em que tantos sentimentos,
no s de pacientes como tambm dos profissionais, esto em jogo.

A Doena Renal Crnica
A doena renal crnica, ou insuficincia renal crnica (IRC), o
resultado de leses renais irreversveis. Tal doena considerada um grave

3
Censo Geral 2008 Site: www.sbn.org.br/CENSO/2008/censoSBN2008.pdf
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problema de sade pblica, justificado por seu alto ndice de morbidade e
mortalidade e, tambm, por seu impacto negativo sobre a qualidade de vida.
As ameaas da doena crnica referem-se diretamente vida do
paciente, ao medo da morte, relao com a integridade corporal e sua
autonomia.

Aspectos mdicos
O rim, rgo principal do aparelho urinrio, tem diferentes e importantes
funes para o organismo tais como: a filtragem do sangue para a eliminao
de resduos txicos excedentes ao organismo, a regulao da produo de
glbulos brancos e formao dos ossos, a regulao da presso arterial
sangunea e controle do equilbrio qumico e lquido do organismo
4
.
O rim no saudvel pode apresentar uma srie de sinais patolgicos,
sintomas e doenas. Seu comprometimento pode ocorrer de maneira rpida ou
lenta e progressiva at a fase mais grave, de perda total de sua funo. Uma
classificao em estgios (de 0 a 5, de menos para mais grave) auxilia na
compreenso da gravidade da doena, da comorbidade e da necessidade de
substituio renal (por dilise ou transplante).
importante ressaltar que no quadro da doena renal, mesmo com a
opo do transplante, o paciente est sujeito a um controle medicamentoso por
toda a vida.

Tratamento
O tratamento mais comum para os pacientes portadores de insuficincia
renal crnica a submisso a programas de hemodilise recorrentes
geralmente realizados em trs sesses semanais, com durao de 4 horas
cada.

4
Informaes da Sociedade Brasileira de Nefrologia: http://www.sbn.org.br
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A hemodilise um procedimento que limpa e filtra o sangue, controla a
presso arterial e ajuda o corpo a manter o equilbrio de substncias qumicas
como o sdio, o potssio e cloretos. O processo consiste na circulao do
sangue fora do organismo, atravs do acesso vascular.
A rotina da hemodilise uma prtica que tem vrias implicaes que
vo alm da doena e incluem, para o paciente, questes emocionais, sociais,
econmicas e familiares. H ainda o fato de que o tempo de tratamento
indefinido e, na maior parte dos casos, definitivo.
um tratamento doloroso e em sua dinmica, montono e limitado,
alm de interferir na questo da privacidade e do prprio espao. O paciente
convive com outros pacientes no momento da sesso, tendo cada um desses
histricos e valores diferentes, e at mesmo diferenciadas alteraes de humor
- fatores que podem vir a causar algum desconforto e aborrecimentos.
A complexidade da doena crnica pode constituir uma situao
extremamente estressante, conforme ressaltam AVERASTURI e ALMEYDA
(1992). Para as autoras, uma definio generalizada de situao estressante
seria aquela em que o sujeito no tem recursos para enfrent-la, est alm de
sua capacidade e vontade. O tratamento da doena renal crnica pode implicar
um estresse adicional j que exige alteraes significativas na vida pessoal, na
alimentao, nas rotinas medicamentosas e, principalmente, porque cria novas
relaes de dependncia.
A dependncia da mquina de hemodilise e sujeio equipe mdica
geram diferentes sentimentos, singulares para cada paciente. Para alguns a
resposta mais favorvel, com a aceitao dos inconvenientes do tratamento;
outros assumem uma excessiva dependncia e h, ainda, aqueles que se
rebelam contra a enfermidade e o tratamento infringem a dieta e negam a
gravidade da doena e sua irreversibilidade. A rebeldia interfere
negativamente no prprio curso da doena, j que a responsabilidade sobre
esta importante para o bem-estar emocional do paciente e tambm para
aderncia e cooperao ao tratamento.
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Uma alternativa para a doena renal o transplante de rim. Este seria a
substituio do rim inativo por um rim saudvel, proveniente de um doador
compatvel. A grande dificuldade para sua realizao reside no doador, j que
muitos pacientes tm medo de submeter algum familiar ao procedimento
cirrgico e, tambm, porque a lista de espera para o doador por morte cerebral
pode durar muitos anos.
O paciente renal crnico precisa tambm controlar - de forma rgida -
sua alimentao, que sofre restries em funo da necessidade de reduzir
significativamente a ingesto de alimentos que contenham fsforo, potssio e
sal e, principalmente, lquidos.
Ter o conhecimento de todas essas restries e limitaes que
envolvem a rotina da doena renal crnica pode comprometer a aderncia ao
tratamento. A adeso significa aceitar a teraputica proposta e segu-la de
acordo com as solicitaes mdicas. A caracterstica do tratamento, os
aspectos emocionais de confiana com a equipe e variveis econmicas so
fatores que influenciam esta adeso (RESENDE, SANTOS, SOUZA &
MARQUES, 2007).

O Paciente Renal
Uma nova construo psquica e social
De acordo com ADAM e HERZLICH (2001), a doena no somente um
conjunto de sintomas; ela um fenmeno significativo, constitui um transtorno
que pode vir a ameaar ou a alterar completamente a vida do doente.
Claudine Herzlich (op.cit.) pesquisou, dentro das representaes sociais
de sade e doena, que o conceito de sade elaborado a partir do
sentimento de bem-estar fsico e psicolgico, da possibilidade de realizar
atividades e de um relacionamento harmnico com os outros; ou seja, sempre
baseado nas relaes da pessoa com seu meio social. O estudo defende que:
O doente viver a doena como destrutiva se, a partir da
interrupo da atividade provocada pela mesma, que se
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acompanha tanto da destruio dos laos com os outros
como perdas diversas em suas capacidades e em seus
papis, ele no conseguir visualizar nenhuma
possibilidade de reconstruir sua identidade (...) (Adam e
Herzlich, 2001, p. 78).
De acordo com essa mesma idia, Jane Russo (2006) escreve:
Ao sofrimento fsico provocado por uma doena se
acrescenta o sofrimento moral da pessoa que v seu
funcionamento no mundo comprometido: um homem que
no consegue cumprir com seu papel de provedor da
famlia, uma me que no consegue cuidar
apropriadamente dos filhos, um trabalhador que no
consegue realizar o que dele esperado (p. 190).

RUSSO (2006) chama a ateno para a doena nessa dimenso social
e cita tambm a existncia de uma causa moral (p.190). Para a autora, h
outro tipo de sofrimento do paciente devido a muitas doenas estarem
associadas a uma falta moral (op.cit.) , desleixo com a sade, excessos,
modo de vida desregrado, vida sedentria , comportamentos passveis de
condenao moral por assumirem um carter de responsabilidade pela doena.
Esses fatores podem levar o paciente a se sentir culpado por ter a doena.
So muito particulares as representaes sociais construdas por cada
sujeito acerca de sua enfermidade, seja ela crnica ou no, porm aquilo que
se perde, a partir do diagnstico, sempre ser fator relevante para as novas
construes.
Os portadores de doena renal tm um caminho marcado por perdas
que vo alm da perda da funo do rim; eles perdem parte da sua energia
cotidiana e de sua capacidade fsica, algo que fica constatado a cada nova
cicatriz das fstulas, dos cateteres e dos exames.
Desde o momento do diagnstico, o paciente renal se depara com uma
srie de questes que pem em evidncia sua problemtica pessoal, familiar:
muitos acabam por perder seus empregos e, tambm, laos com seus grupos
sociais. LIMA, MENDONA FILHO & DINIZ (1994) ressaltam que o diagnstico
da doena renal no oferece expectativa de cura ou a devoluo do estado de
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sade. Pelo contrrio, por sua cronicidade, marca a entrada definitiva no
mundo dos doentes.

Um ser mortal e limitado
O convvio com a teraputica, a mquina e o tratamento assumem, para
o paciente, uma importncia vital e traz caractersticas especiais afetividade e
ao comportamento individuais. Diante da doena, o sujeito sofre perda de sua
liberdade e de autocontrole, o que faz com que toda a sua vida se altere. Ele se
descobre diante da finitude, v-se ameaado com a possibilidade de destruio
de sua existncia e toma conscincia de que um ser mortal.
De fato, a doena e a morte encontram-se no centro de nossa
existncia, sendo algo inerente vida e s condies humanas porm, quando
o sujeito se depara com a enfermidade, d-se conta de sua fragilidade.
Na insuficincia renal crnica, essa fragilidade constantemente
reafirmada, o sujeito v seu corpo sendo esfacelado e tem a morte sua volta
constantemente. Ele se depara com a difcil realidade de que no tem poder
sobre o prprio corpo e de que est sujeito a males e doenas, independente
de sua prpria vontade.
De acordo com pesquisa de REIS, GUIRARDELLO & CAMPOS (2008),
entre as demandas do paciente em hemodilise aparecem aguadas uma
ausncia de perspectiva quanto ao futuro e uma viso da morte como sendo
uma possibilidade iminente pensamentos que podem interferir na busca para
uma melhor qualidade de vida
A capacidade de cada paciente em enfrentar a sua prpria enfermidade
e de compreender a importncia dos cuidados com a sade depende dos
recursos pessoais:
... O enfrentamento que pe em prtica o sujeito diante de
qualquer tipo de estresse (...), parece estar associado, em
grande escala, com a presena dos chamados recursos
pessoais que possui o paciente (AVERASTURI &
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ALMEYDA, 1992, p. 57-58, grifo das autoras, traduo
livre).
Pacientes renais crnicos podem tornar-se pessoas extremamente
pessimistas, desanimadas e at mesmo agressivas no convvio com os
familiares e com a equipe que os assistem. Muitas vezes h um desespero
muito grande em um novo paciente, mas que pode ser necessrio para uma
ressignificao de sua vida dali em diante.
H uma influncia da personalidade pr-mrbida na adaptao ao
tratamento. Pacientes, em geral dependentes antes da doena, podem assumir
uma regresso acentuada, com mecanismos de defesa primitivos; pacientes
mais maduros apresentam uma melhor adaptao e preservam parte de sua
independncia nos demais setores da vida.
O paciente renal encontra-se vulnervel, havendo nele um processo de
incapacitao e de medos. Somado a isso, h uma significativa mudana na
vida sexual desse grupo de pacientes, em razo de causas orgnicas por
exemplo, efeitos da uremia na espermatognese , e fatores psicolgicos, pois
a conduta sexual est diretamente relacionada ao bem estar fsico e mental.
DINIZ e SCHOR (2006), em suas pesquisas, levantam que a maioria dos
estudos sobre a qualidade de vida em pacientes renais crnicos tem
identificado a depresso como principal fator psquico presente. Dado este
completamente justificvel por todas as perdas e crises enfrentadas por esses
pacientes, alm da prpria uremia que pode produzir sintomas depressivos.
Para o paciente renal, a depresso pode significar a perda da confiana
na eficcia do tratamento e, mais gravemente, levar o paciente a no aceitar
viver nas condies impostas pelo tratamento acabando por abandon-lo, o
que pode levar ao suicdio.
RESENDE et al. (2007) ressaltam que h distintas formas para lidar-se
com as adversidades da doena e do tratamento; o sofrimento muito
particular, mas existe nele uma possibilidade de tirar lies e repensar valores,
dando um novo sentido vida.
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Pensando em todos esses fatores, importante garantir que o paciente
tenha espao para depositar seus sentimentos e questionamentos diante da
doena. necessrio que a equipe de sade seja capaz de ajud-lo a
enfrentar e a elaborar toda a sua problemtica.

A Equipe Multidisciplinar
Em uma clnica ou hospital o modelo mdico que influencia a conduta
dos profissionais que formam a equipe de sade. Nesse modelo, o paciente, de
acordo com RUSSO (2007), despido de tudo aquilo que marca sua
singularidade para ser examinado e tratado. Aborda-se o orgnico, a doena;
porm, o que o paciente sente e pensa a respeito do tratamento deixado para
segundo plano ou muitas vezes nem mesmo considerado relevante.
Com o avano das pesquisas cada vez mais especficas do
funcionamento do corpo humano surgiu a figura do especialista, dedicado a
determinada parte do corpo: o mdico no mais acompanha o histrico de
sade e da doena do sujeito e sua famlia. Adicionado a isso, o avano na
tecnologia mdica substituiu a comunicao verbal por mquinas que
estabelecem diagnsticos.
Devemos reconhecer que o avano tecnolgico e as investigaes
minuciosas da anatomia puderam contribuir para grandes solues e eficcia
para a Medicina, principalmente no fator tempo, porm perde-se na construo
de vnculo e confiana com o mdico, passando a ser uma relao impessoal.
A neutralidade mdica, nesse ponto, confronta-se com as necessidades dos
sujeitos que procuram a ajuda do mdico.
A relao mdico/paciente constantemente permeada por fantasias,
medos e expectativas; o paciente espera que os profissionais de sade que o
acompanham possam lhe garantir ajuda, compreenso e esclarecimentos.
Essa pode ser uma relao com muita tenso, j que as aes dos mdicos
so impregnadas de sentimentos que podem ser teis ou prejudiciais ao
doente. LIMA, MENDONA FILHO e DINIZ (1994) chamam a ateno para o
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fato de que o mdico pode vir a ser para o paciente aquele que probe, o
impede de fazer suas vontades e que limita o seu prazer.
O atendimento mecnico e impessoal permite ao mdico defender-se da
angstia causada pela exposio da fragilidade humana e da possibilidade de
morte. E toda equipe est sujeita a esse mecanismo de distanciamento.
O paciente, de acordo com RUSSO (2007), despido de tudo aquilo que
marca sua singularidade para ser examinado e tratado. Esse paciente pode
ficar a merc de um atendimento automtico, no s por parte do mdico, mas
tambm pelos enfermeiros e psiclogos que no particularizam o atendimento,
e assim no podem ouvir o paciente.
Toda a equipe de sade deve ser responsvel por lidar com a dimenso
do sofrimento do paciente, pois os desejos do indivduo tambm so
direcionados no s ao mdico como tambm aos demais profissionais em um
ambiente multidisciplinar.
O modo como o paciente encara sua prpria enfermidade,
principalmente quando crnica, pode dificultar sua comunicao com os
profissionais de sade e gerar comportamentos ambivalentes.
Para esse tipo de paciente, muito importante sentir-se amparado por
uma equipe integrada. Sendo uma enfermidade com uma evoluo longa,
dolorosa e traumtica, exige uma equipe interdisciplinar treinada para prestar
assistncia total e que priorize a comunicao entre profissionais
enfermeiros, nefrologistas, nutricionistas, assistentes sociais e psiclogos
sobre todos os procedimentos com o paciente. Profissionais que possam
explicar e tambm que saibam ouvir o paciente.

O psiclogo inserido na equipe
O papel do psiclogo como parte da equipe de sade , primeiramente,
o de identificar o indivduo por de trs dos sintomas - entend-lo em suas
vivncias, medos e ansiedades, seu contexto de vida, sua percepo de si
mesmo e da doena.
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A investigao sobre o paciente fundamental para poder ajud-lo. Ela
deve constituir em observar o comportamento do paciente, questionar sua
forma de ser e pensar antes e posterior doena, seus desejos, projetos de
vida e conhecimento do diagnstico. De acordo com LEO (1994), o psiclogo
hospitalar tem uma funo ativa e real que corresponde a informaes da
realidade prtica, no puramente interpretativa.
importante saber que o paciente est vivendo um momento de vida
muito difcil, cercado de dvidas e angstias, e que cada um tem uma maneira
particular de vivenciar uma situao de fatalidade.
Pacientes em hemodilise fazem parte de um grupo bem especfico
entre os portadores de doenas crnicas. Tal grupo de pacientes mobiliza
determinados mecanismos de defesa em funo da adaptao doena e isso
pode gerar um empobrecimento da personalidade o paciente v-se incapaz
de adaptar-se a novas situaes e de manter relaes de interesse sobre o
mundo externo.
Ao longo de sua existncia, o indivduo constri-se atravs das
interaes com o meio e, a partir disso, forma padres de comportamento que
incluem alguns mecanismos de defesa. Porm, tais mecanismos podem
fracassar diante de conflitos conscientes ou inconscientes, gerando uma
grande quota de ansiedade e/ou depresso.
O psiclogo precisar ser sensvel diante de tais reaes e defesas e,
principalmente, deve ter a funo de respeitar as dificuldades do paciente e
estar preparado para ajudar o sujeito na compreenso de si mesmo como
doente, da irreversibilidade da doena e de sua prpria finitude.
Diante de tantos conflitos, extremamente necessrio que o paciente
sinta confiana para deixar emergir suas ansiedades e medos, atravs do
estabelecimento de uma aliana teraputica. Quanto mais amadurecido e
integrado com sua prpria vida, melhor este paciente enfrentar sua doena.
funo do psiclogo compreender os fenmenos intrnsecos das
relaes, conhecer as reaes do paciente, orientar familiares e profissionais.
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esse profissional que, desprovido de tecnologia, tem como instrumento a
palavra e a escuta.
Estabelecido o vnculo entre paciente e psiclogo, este ltimo poder
fazer um trabalho que vise estimular as capacidades do paciente para se
adaptar. A adaptao depender de uma viso mais positiva de seus
potenciais; de metas que deem mais significado vida; do estabelecimento de
relaes de confiana e da construo de uma possvel autonomia. A
psicoterapia deve ser essa via de acesso.
O paciente no deve estar parte de sua prpria realidade e,
principalmente, no deve ser estimulado a abstrair as implicaes de uma
doena crnica. Para isso deve ter em mente os conhecimentos de como levar
o tratamento.
A capacidade de manter uma atitude cooperativa diante das dificuldades
impostas pela doena exige condies individuais de fora interior. O paciente
portador de doena renal necessita que essa fora seja estimulada por um
ambiente de acolhimento compatvel com suas expectativas.
de fundamental importncia a presena do psiclogo que possa, junto
equipe, incentivar nos indivduos o desenvolvimento de suas capacidades,
propiciando uma maior interao e incentivando, igualmente, uma nova viso
sobre a prpria enfermidade, alm de promover mais qualidade de vida,
traduzida em sade.

Consideraes Finais
Com o presente trabalho, foram observados alguns aspectos
decorrentes da realidade da doena crnica renal e as etapas que o doente
percorre a partir do seu diagnstico.
Por ser uma doena marcada por fragilidades e limitaes, exige uma
nova construo psquica por parte de seu portador e uma capacidade de
adaptao e aderncia a todas as exigncias do tratamento.
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As caractersticas do tratamento hemodialtico a que esse paciente
submetido, devem basear-se em um bom relacionamento e um bom vnculo
entre a equipe de sade e o paciente, j que a confiana gera para esse ltimo
mais segurana diante dos seus medos e uma melhor compreenso de si
como doente.
O conhecimento da doena e a participao ativa no tratamento so
fundamentais para o equilbrio emocional do paciente e para a qualidade das
etapas a serem cumpridas. importante que toda a equipe e, particularmente,
o psiclogo possam ouvir e atender as escolhas do paciente que lhe so de
direito , e que permaneam presentes. O sentimento de poder ter algum
controle sobre o tratamento e a doena favorece a segurana e a confiana do
paciente em si mesmo.
A presena do psiclogo na equipe de sade de extrema relevncia
para ajudar os pacientes renais crnicos na aceitao da irreversibilidade de
sua doena, para uma melhor assistncia quanto aos conflitos de dependncia
e independncia e, principalmente, na recuperao de uma possvel
estabilidade emocional dos pacientes, fatores fundamentais para o sucesso
teraputico.
necessrio que esse profissional tenha em mente que possvel
resgatar um sentido de vida para o paciente, mesmo frente s principais
dificuldades e sofrimentos. O trabalho do psiclogo como parte da equipe de
sade deve ser promovido no s na reestruturao psquica do paciente, mas
tambm na manuteno do tratamento.
Para o alcance dos objetivos teraputicos, deve-se acrescentar um
aprimoramento tcnico e terico dos profissionais, mantendo-se a sabedoria de
que o paciente quem melhor pode fornecer informaes sobre si mesmo. Ou
seja, entender que a equipe est em constante processo de aprendizado.
Conclui-se que a presena do psiclogo no trabalho com portadores de
doena renal extremamente necessria para garantir um atendimento mais
humanizado, que reconhea a singularidade de cada paciente, compreenda a
fragilidade submetida pela doena crnica e que faa emergir dentro dos
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recursos pessoais de cada paciente - a capacidade de ressignificao da
prpria vida. Mais sade apesar da doena.

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