Paciente de 55 aos jefe de personal de una empresa naviera en la
ciudad, quien desempea este cargo desde hace 19 aos, ha tenido que afrontar la retirada de personal de la empresa por disminucin del movimiento de carga al eterior, durante los !ltimos dos meses" #s fumador de un paquete de cigarrillos diarios desde hace m$s de %& aos" Casado, dos hijos varones en la universidad" 'oma #nalapril de 1& mg dos veces al d(a por hipertensin arterial" P)*+#) ,-.'/ P)*+#) P-,/ Paciente de 55 aos de seo masculino, ingresa a la emergencia por un dolor retroesternal, mu0 intenso que se le presento hace una hora 12-+3, mientras se afeita4a en el 4ao de su apartamento, acompaado de sensacin de estrangulamiento en el cuello, mareos, vmitos 0 sudoracin profusa" .a esposa quien lo acompaa, informa que es la primera ve5 que se le presenta esta situacin" #s hipertenso 0 toma #nalapril 1& mg" 6os veces al d(a, +antiene la '- en 14&79&" )elata que fuma mucho 0 ha estado mu0 tensionado por la situacin de la empresa donde la4ora, donde se ha4la de su posi4le cierre" ,e limita el interrogatorio del paciente por su estado de postracin 0 dolor" 18enerar hiptesis3" 9,#8:;6/ P-,/ -l eamen del ingreso se aprecia un hom4re 4lanco de contetura fornida, con a4undante vello corporal, quejum4roso, manifiesta intenso dolor en el pecho, sudoracin profusa, pegajosa, piel fr(a, mantiene una posicin en la silla mu0 desencajada, con una respiracin profunda 0 quejum4rosa" 'ose ocasionalmente 0 se aprecia una epectoracin mucosa espesa, a4undante" '- 9&75& <C 11& )#8:.-), P:.,/ r$pido, d=4il" <) %4" 'emp"32"5 ailar" .os ruidos cardiacos de 4aja intensidad, el primer ruido d=4il, el segundo un poco refor5ado, en foco pulmonar, no ha0 soplos" Pulmones se aprecian estertores rudos en am4os campos pulmonares, mas en el derecho" #l a4domen sin megalias" ,e o4serva ingurgitacin 0ugular 0 se detecta un reflujo hepato 0ugular" .as etremidades sin edemas, los pulsos perif=ricos presentes un poco d=4iles"18enerar >iptesis3 '#)C#) P-,/ ,e toman muestras para la4oratorio" C>, P/, ?:*+*C- ,-;8:*;#-, #;@*+-, C-)6*-C-,, #.#C')/.*'/," 8-,#, -)'#)*-.#," 16iscutir los resultados3 )A 6# '/)-A #B8 .-C/)-'/)*/ -. *;8)#,/ >emograma >ematocrito 4DE >emoglo4ina 14 gm .eucocitos 14"&&& m. ;eutrofilos F5E Candas %E .infocitos %3E #ritrosedimentacion 4& ml h Parcial orina -spect amarillo transparente Prote(nas ;eg" 8lucosa ;eg :ro4ilina4eno 'ra5as Ciirru4ina ;eg -cetonuria 1G ,edimento -4undante Cristales amorfos 4G .eucocitos % pc Piocitos ;eg Cilindros ;eg Cioqu(mica 8licemia 1%& mg d. Creatinina 1"2 mg m. C:; %3 mg m. Colesterol %%& mg 6l 'riglic=ridos 195 mg d. -,-' 2& : ,8P' 45 : CPB +C 4"5 ng7ml 'roponina * a &"&5 ng7dl 'P' 35 seg 'P 13 seg PC) %G P'' %2 39 seg P' 1% 15 seg
8ases arteriales al *ngreso respirando /igeno ;asal a 1&. min" Pa/% D2 m#q PaC/% 4D m#q >3C/% %D m#q p> F"3& ,e coloca pulsoimetro que marca D3E de saturacin se coloca oigeno nasal a 1& . minuto" ,e toma #B8" #B8 +uestra un '*P/ *-+#,' 6# C-)- *;<#)*/)" 16iscutir cuales son estos cam4ios3" ,e pasa a :C* ,e coloca monitor, pulsoimetro, control de '- 0 frecuencia con 6inamap 1tensiometro autom$tico3 cada 5 minutos" " ,e aplica +eperidina *H 5& mg" ,e pasa sonda de <ole0 para gasto urinario" Con una l(nea venosa de ,, a 1& macrogotas minuto" 15& ml por hora3" ,e coloca una l(nea central trans0ugular, se inicia nitroglicerina *H, por l(nea perif=rica se procede a trom4olisis" 1#streptoquinasa 1 milln de unidades en ,, para pasar en 1 hora3 .a '- se aprecia en F&74& 0 se inicia inotropicos" #l paciente se encuentra agitado 0 requiere inmovili5acin de las cuatro etremidades, se aplica sedacion *H" - los quince minutos de iniciar trom4olisis se aprecia en el monitor un Cloqueo -H de %I grado con una 4radiarritmia a 45 contracciones por minuto" #l paciente a pesar de estar sedado no responde a manio4ras de estimulo doloroso 0 se considera que esta inconsciente, se procede a pasar un marcapaso transvenoso temporal, a frecuencia de D& minuto 0 a demanda" ,e toma tiempo de coagulacin 0 muestra un estado l(tico de la coagulacin" ,e prescri4e >eparina de Cajo peso molecular *H cada 2 horas, se aplica /mepra5ol *H profil$ctico cada 1% horas" ,e o4servan etras(stoles monomorficas frecuentes para un .oJn de 8rado %" ,e administra un 4olo % ml" de .idoca(na sin adrenalina, 1Ailocaina3 al %E" :na hora despu=s del ingreso a :C* el estado general del paciente se aprecia con una mejor perfusion perif=rica" .a '- 13&79& Pulso regular a D& min" #l paciente responde a interrogatorio, dice sentirse mejor, el dolor ha disminuido" .os controles del cardiograma 0 la evolucin de la elevacin del ,' se registraron en la primera hora sin cam4ios, sin em4argo, con la mejor(a cl(nica se aprecio una disminucin de la elevacin de ,'" ,e suspendi el marcapaso por unos minutos 0 se evidencio un retorno a un ritmo sinusal normal a F5 cpm" Pero se deja el marcapaso por seguridad" ,e pasa sonda ;aso g$strica para drenaje 0 proteccin v(a oral" -l segundo d(a de hospitali5acin la mejor(a del estado hemodin$mico contin!o 0 se aprecio en el #B8 reversin de la elevacin del ,' en las derivaciones de la cara inferior, adem$s se noto la presencia de onda ? en las derivaciones 6% 0 63" ,e retiro el marcapasos temporal que se ha4(a detenido desde el d(a anterior por persistir un ritmo sinusal normal" -l tercer d(a de la hospitali5acin se autori5o ir al 4ao asistido por la enfermera, unos minutos despu=s durante la depocision, el paciente se puso p$lido, sudoroso, presento accesos de tos 0 vomitos de aspecto mucoso a4undantes teido de rosado" )egreso a la cama en silla de ruedas, asistido por las enfermeras 0 se encontr la '- D&72& <C 11& ,e auscultaron estertores crepitantes fuertes en am4os campos pulmonares 0 un soplo sistlico de regurgitacin mitral" #l pulsoimetro registro ,aturacin de F5E, se administro oigeno nasal a 1& . minuto 0 se tomaron gases arteriales" #n vista del r$pido deterioro del paciente se procedi a intu4acin orotraqueal 0 a la asistencia ventilatoria" ,e inicio vasodilatadores *H e inotropicos *H, #n vista de la poca mejor(a se coloco un 4aln de contra pulsacin aortica, que logra mejorar la funcin del ventr(culo i5quierdo, con una '- 11&7F& <C 1&&" 8ases arteriales al momento de la segunda crisis con /igeno nasal a 1& . Pa/% F9 m#q PaC/% 4D m#q >%C&3 %D m#q p> F"3% 8ases con el ventilador a <io% 1&&E controlado Pa/% 9% m#q PaC/% %2 m#q >%C/3 %3 m#q p> F"41 16iscutir los resultados de los gases 0 plantear los par$metros del Hentilador"3 ,e practica un #cocardiograma transtoracico que evidencia una disfuncin marcada de la v$lvula mitral" ,e pasa a la :nidad de >emodinamia 0 se decide proceder a una ecocardiografia transesof$gica que confirma la ruptura del m!sculo papilar posterior lateral" ,e discute entre los cirujanos cardiovasculares 0 el equipo de hemodinamia 0 se decide intervenir al paciente con cora5n a4ierto, en el t=rmino que permita la preparacin de la m$quina de circulacin etracorprea, la o4tencin de los vol!menes de sangre 0 su adecuada compati4ilidad con la del paciente" .a preparacin de los equipos toma unos 45 minutos que aparecen mu0 prolongados, ante la epectativa del equipo de cirug(a" #n el (nterin los estudios 0 el monitoreo del ecocardiograma transesofagico, permite decidir hacer un reempla5o de la v$lvula mitral mas que intentar un sutura del m!sculo papilar roto" 6urante el postoperatorio el paciente mantiene 4uena esta4ilidad hemodin$mica 0 4uen intercam4io de gases, al tercer d(a de la cirug(a se le retira el 4aln de contra pulsacin" ,u estado mental es satisfactorio" .a ventilacin mec$nica se ha dejado en modo asistido desde el d(a siguiente a la intervencin quir!rgica" #l paciente muestra 4uenos signos vitales 0 4uen intercam4io de gases" -l cuarto d(a postoperatorio se retira el ventilador 0 se deja /igeno nasal a 3 . min" ,e ejecutan fisioterapia respiratoria, se educa al paciente al uso del espirmetro" -l quinto d(a pasa a cuarto individual, con monitoreo telem=trico" ,e prescri4e dieta 4landa" ,e suspende el laante que reci4(a diariamente" Contin!a con fisioterapia 0 se permite sentarlo en silla de ruedas 0 dar un corto paseo por los pasillos 0 llevarlo a controles de ) de tra 0 a conferencias de reha4ilitacin cardiovascular" ,e mantiene hospitali5ado 0 en recuperacin hasta el d=cimo d(a postoperatorio 0 el decimotercero de su ingreso, cuando se da de alta con prescripcin de anticoagulantes 0 continuar el #nalapril" ,e programa para #,':6*/ 6# -;8*/8)-<*- C/)/;-)*-