You are on page 1of 9

Caso 43 Paciente de 55 aos

Paciente de 55 aos jefe de personal de una empresa naviera en la


ciudad, quien desempea este cargo desde hace 19 aos, ha tenido
que afrontar la retirada de personal de la empresa por disminucin
del movimiento de carga al eterior, durante los !ltimos dos meses"
#s fumador de un paquete de cigarrillos diarios desde hace m$s de
%& aos"
Casado, dos hijos varones en la universidad" 'oma #nalapril de 1&
mg dos veces al d(a por hipertensin arterial"
P)*+#) ,-.'/
P)*+#) P-,/
Paciente de 55 aos de seo masculino, ingresa a la emergencia
por un dolor retroesternal, mu0 intenso que se le presento hace una
hora 12-+3, mientras se afeita4a en el 4ao de su apartamento,
acompaado de sensacin de estrangulamiento en el cuello,
mareos, vmitos 0 sudoracin profusa" .a esposa quien lo
acompaa, informa que es la primera ve5 que se le presenta esta
situacin" #s hipertenso 0 toma #nalapril 1& mg" 6os veces al d(a,
+antiene la '- en 14&79&" )elata que fuma mucho 0 ha estado
mu0 tensionado por la situacin de la empresa donde la4ora, donde
se ha4la de su posi4le cierre" ,e limita el interrogatorio del paciente
por su estado de postracin 0 dolor" 18enerar hiptesis3"
9,#8:;6/ P-,/
-l eamen del ingreso se aprecia un hom4re 4lanco de contetura
fornida, con a4undante vello corporal, quejum4roso, manifiesta
intenso dolor en el pecho, sudoracin profusa, pegajosa, piel fr(a,
mantiene una posicin en la silla mu0 desencajada, con una
respiracin profunda 0 quejum4rosa" 'ose ocasionalmente 0 se
aprecia una epectoracin mucosa espesa, a4undante"
'- 9&75& <C 11& )#8:.-), P:.,/ r$pido, d=4il" <) %4"
'emp"32"5 ailar"
.os ruidos cardiacos de 4aja intensidad, el primer ruido d=4il, el
segundo un poco refor5ado, en foco pulmonar, no ha0 soplos"
Pulmones se aprecian estertores rudos en am4os campos
pulmonares, mas en el derecho" #l a4domen sin megalias" ,e
o4serva ingurgitacin 0ugular 0 se detecta un reflujo hepato 0ugular"
.as etremidades sin edemas, los pulsos perif=ricos presentes un
poco d=4iles"18enerar >iptesis3
'#)C#) P-,/
,e toman muestras para la4oratorio" C>, P/, ?:*+*C-
,-;8:*;#-, #;@*+-, C-)6*-C-,, #.#C')/.*'/," 8-,#,
-)'#)*-.#," 16iscutir los resultados3
)A 6# '/)-A #B8
.-C/)-'/)*/ -.
*;8)#,/
>emograma
>ematocrito
4DE
>emoglo4ina
14 gm
.eucocitos
14"&&& m.
;eutrofilos
F5E
Candas
%E
.infocitos
%3E
#ritrosedimentacion 4&
ml h
Parcial orina
-spect amarillo
transparente
Prote(nas ;eg"
8lucosa ;eg
:ro4ilina4eno 'ra5as
Ciirru4ina ;eg
-cetonuria 1G
,edimento
-4undante
Cristales amorfos 4G
.eucocitos %
pc
Piocitos
;eg
Cilindros
;eg
Cioqu(mica
8licemia 1%&
mg d.
Creatinina 1"2
mg m.
C:; %3
mg m.
Colesterol %%&
mg 6l
'riglic=ridos 195
mg d.
-,-' 2& :
,8P' 45 :
CPB +C 4"5
ng7ml
'roponina * a &"&5
ng7dl
'P' 35
seg
'P 13
seg
PC) %G
P'' %2 39
seg
P' 1% 15
seg

8ases arteriales al *ngreso respirando /igeno ;asal a 1&. min"
Pa/% D2 m#q
PaC/% 4D m#q
>3C/% %D m#q
p> F"3&
,e coloca pulsoimetro que marca D3E de saturacin se coloca
oigeno nasal a 1& . minuto" ,e toma #B8"
#B8 +uestra un '*P/ *-+#,' 6# C-)- *;<#)*/)" 16iscutir
cuales son estos cam4ios3"
,e pasa a :C* ,e coloca monitor, pulsoimetro, control de '- 0
frecuencia con 6inamap 1tensiometro autom$tico3 cada 5 minutos" "
,e aplica +eperidina *H 5& mg" ,e pasa sonda de <ole0 para gasto
urinario" Con una l(nea venosa de ,, a 1& macrogotas minuto" 15&
ml por hora3" ,e coloca una l(nea central trans0ugular, se inicia
nitroglicerina *H, por l(nea perif=rica se procede a trom4olisis"
1#streptoquinasa 1 milln de unidades en ,, para pasar en 1 hora3
.a '- se aprecia en F&74& 0 se inicia inotropicos" #l paciente se
encuentra agitado 0 requiere inmovili5acin de las cuatro
etremidades, se aplica sedacion *H" - los quince minutos de iniciar
trom4olisis se aprecia en el monitor un Cloqueo -H de %I grado con
una 4radiarritmia a 45 contracciones por minuto" #l paciente a pesar
de estar sedado no responde a manio4ras de estimulo doloroso 0
se considera que esta inconsciente, se procede a pasar un
marcapaso transvenoso temporal, a frecuencia de D& minuto 0 a
demanda" ,e toma tiempo de coagulacin 0 muestra un estado
l(tico de la coagulacin" ,e prescri4e >eparina de Cajo peso
molecular *H cada 2 horas, se aplica /mepra5ol *H profil$ctico cada
1% horas" ,e o4servan etras(stoles monomorficas frecuentes para
un .oJn de 8rado %" ,e administra un 4olo % ml" de .idoca(na sin
adrenalina, 1Ailocaina3 al %E" :na hora despu=s del ingreso a :C*
el estado general del paciente se aprecia con una mejor perfusion
perif=rica" .a '- 13&79& Pulso regular a D& min" #l paciente
responde a interrogatorio, dice sentirse mejor, el dolor ha
disminuido" .os controles del cardiograma 0 la evolucin de la
elevacin del ,' se registraron en la primera hora sin cam4ios, sin
em4argo, con la mejor(a cl(nica se aprecio una disminucin de la
elevacin de ,'" ,e suspendi el marcapaso por unos minutos 0 se
evidencio un retorno a un ritmo sinusal normal a F5 cpm" Pero se
deja el marcapaso por seguridad"
,e pasa sonda ;aso g$strica para drenaje 0 proteccin v(a oral"
-l segundo d(a de hospitali5acin la mejor(a del estado
hemodin$mico contin!o 0 se aprecio en el #B8 reversin de la
elevacin del ,' en las derivaciones de la cara inferior, adem$s se
noto la presencia de onda ? en las derivaciones 6% 0 63" ,e retiro
el marcapasos temporal que se ha4(a detenido desde el d(a anterior
por persistir un ritmo sinusal normal"
-l tercer d(a de la hospitali5acin se autori5o ir al 4ao asistido por
la enfermera, unos minutos despu=s durante la depocision, el
paciente se puso p$lido, sudoroso, presento accesos de tos 0
vomitos de aspecto mucoso a4undantes teido de rosado" )egreso
a la cama en silla de ruedas, asistido por las enfermeras 0 se
encontr la '- D&72& <C 11& ,e auscultaron estertores crepitantes
fuertes en am4os campos pulmonares 0 un soplo sistlico de
regurgitacin mitral" #l pulsoimetro registro ,aturacin de F5E, se
administro oigeno nasal a 1& . minuto 0 se tomaron gases
arteriales" #n vista del r$pido deterioro del paciente se procedi a
intu4acin orotraqueal 0 a la asistencia ventilatoria" ,e inicio
vasodilatadores *H e inotropicos *H, #n vista de la poca mejor(a se
coloco un 4aln de contra pulsacin aortica, que logra mejorar la
funcin del ventr(culo i5quierdo, con una '- 11&7F& <C 1&&"
8ases arteriales al momento de la
segunda crisis
con /igeno nasal a 1& .
Pa/% F9 m#q
PaC/% 4D m#q
>%C&3 %D m#q
p> F"3%
8ases con el ventilador a <io%
1&&E controlado
Pa/% 9% m#q
PaC/% %2 m#q
>%C/3 %3 m#q
p> F"41
16iscutir los resultados de los gases 0 plantear los par$metros del
Hentilador"3
,e practica un #cocardiograma transtoracico que evidencia una
disfuncin marcada de la v$lvula mitral"
,e pasa a la :nidad de >emodinamia 0 se decide proceder a una
ecocardiografia transesof$gica que confirma la ruptura del m!sculo
papilar posterior lateral" ,e discute entre los cirujanos
cardiovasculares 0 el equipo de hemodinamia 0 se decide intervenir
al paciente con cora5n a4ierto, en el t=rmino que permita la
preparacin de la m$quina de circulacin etracorprea, la
o4tencin de los vol!menes de sangre 0 su adecuada
compati4ilidad con la del paciente" .a preparacin de los equipos
toma unos 45 minutos que aparecen mu0 prolongados, ante la
epectativa del equipo de cirug(a" #n el (nterin los estudios 0 el
monitoreo del ecocardiograma transesofagico, permite decidir hacer
un reempla5o de la v$lvula mitral mas que intentar un sutura del
m!sculo papilar roto"
6urante el postoperatorio el paciente mantiene 4uena esta4ilidad
hemodin$mica 0 4uen intercam4io de gases, al tercer d(a de la
cirug(a se le retira el 4aln de contra pulsacin" ,u estado mental es
satisfactorio" .a ventilacin mec$nica se ha dejado en modo
asistido desde el d(a siguiente a la intervencin quir!rgica" #l
paciente muestra 4uenos signos vitales 0 4uen intercam4io de
gases" -l cuarto d(a postoperatorio se retira el ventilador 0 se deja
/igeno nasal a 3 . min"
,e ejecutan fisioterapia respiratoria, se educa al paciente al uso del
espirmetro" -l quinto d(a pasa a cuarto individual, con monitoreo
telem=trico" ,e prescri4e dieta 4landa" ,e suspende el laante que
reci4(a diariamente" Contin!a con fisioterapia 0 se permite sentarlo
en silla de ruedas 0 dar un corto paseo por los pasillos 0 llevarlo a
controles de ) de tra 0 a conferencias de reha4ilitacin
cardiovascular" ,e mantiene hospitali5ado 0 en recuperacin hasta
el d=cimo d(a postoperatorio 0 el decimotercero de su ingreso,
cuando se da de alta con prescripcin de anticoagulantes 0
continuar el #nalapril" ,e programa para #,':6*/ 6#
-;8*/8)-<*- C/)/;-)*-

You might also like