Jeannete Zurita

Facultad de Medicina PUCE Quito

Hospital Vozandes Quito
Epidemiologia de
la resistencia
bacteriana
Por qu
Resistencia
bacteriana?
La resistencia bacteriana constituye uno de los principales
problemas de la atencin hospitalaria en el sistema de salud .

La emergencia y diseminacin de bacterias resistentes ha mostrado
impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes y en el
consumo de recursos econmicos.

Conocer el fenmeno y sus consecuencias es un paso fundamental
para lograr la movilizacin de los actores implicados en su
contencin.
En nuestro pas existe poca informacin
relacionada con la carga clnica y econmica de
pacientes con infecciones causadas por
microorganismos multirresistentes (MMR), la
dificultad para su generacin radica en la
necesidad de informacin agregada procedente
de estudios multicntricos que sea obtenida
por metodologas apropiadas.

Epidemiologia de la resistencia bacteriana
1. El problema

Enterococcus faecium
Frequencia en los hospitales
0% a 80%
E faecium VRE 1980 -2007
Expert Rev. Anti Infect. Ther. 6, 637655 (2008).

2
th

Bacteriemia asociada al
cateter IVU y PTB

Frequencia en ICU
Infect. Control Hosp. Epidemiol. 29, 9961011 (2008).
Enterococcus faecium
Se recolectaron 723 cepas de Enterococcus en forma prospectiva (2006 -
2008) desde 32 hospitales de Colombia, Ecuador, Per y Venezuela.

Se estudiaron para susceptibilidad y tipificacin molecular (PFGE y MLST).

E faecalis el ms frecuente (78%)

La resistencia a vancomicina estuvo asociada a E faecium (VRE)

La poblacin gentica de VRE en Amrica del Sur es similar a la de
norteamrica (clon CC17 epidmico).

Este clon posee el genotipo vanA y todo indica que se diseminar
clonalmente en la regin en los prximos aos
Panesso, D. et al. J Clin. Microbiol. 48, 15621569 (2010).
Staphylococcus aureus
Mortalidad
25 %
2 - 4
th

La media estimada es de alrededor del
15% de la mortalidad en la UCI y 6-25%
para la mortalidad hospitalaria de alta de
la UCI.


Frequencia en ICU
Azoulay E, et al. Crit Care Med 2003, 31:428-432.

Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
EUVAP fue un estudio prospectivo, multicntrico y observacional sobre 827 pacientes con
NIH/NAV de 27 UCI de 9 pases europeos. LATINVAP 17 UCI de 4 pases latinoamericanos y en el
que se evaluaron 99 pacientes que haban desarrollado HAP/VAP.

La mortalidad en la UCI entre los pacientes con NIH/NAV por SASM del estudio EUVAP fue del
10% frente al 50% en el caso del estudio LATINVAP (OR = 9,75, p = 0,010,24 a 44,7).

Conclusiones: La neumona por SARM se asoci a unos peores resultados en comparacin con la
neumona por SASM. Una variabilidad importante entre las prcticas de las UCI europeas y
latinoamericanas que podra influir sobre los resultados clnicos. Adems, los pacientes con
neumona de Latinoamrica presentaron resultados diferentes
Acinetobacter baumanni
Mortalidad atribuible
58%
15 % sin ABA (p<0.001)
Prolonga la estadia hospitalaria 13 dias
Blot S, et al. Intensive Care Med 2003;29:471-5.

2
th


Frequencia en ICU
Garca-Garmendia JL, et al Crit Care Med 1999;27:1794-9.

Pseudomonas aeruginosa
Mortalidad atribuible
73 %
Blot S, et al. Intensive Care Med 2003;29:471-5.

4
th
Las tasas de mortalidad 29% entre los colonizados y del 73% en NAV (P < .001).
Demuestra la relacin entre una alta tasa de mortalidad y el desarrollo de
neumonia debido a bacilos Gramnegativos no fermentadores
Frequencia en ICU
Fagon JY, et al Clin Infect Dis. 1996 Sep;23(3):538-42.
EL PROBLEMA
Patgenos ms frecuentes
Zurita J .Resistencia bacteriana en el Ecuador. 2012
Zurita J: Resistencia bacteriana en el
Ecuador. 2012 PUCE
0
5
10
15
20
25
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Aos
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
BLEE
TOTALES
BLEE
ORINA
Amp-C
TOTALES
Amp-C
ORINA
EL PROBLEMA

Las Infecciones resistentes a los medicamentos y la
morbilidad y la la mortalidad estn en aumento en
todo el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud resistencia a
los antimicrobianos identificado como uno de los
mayores 3
amenazas para la salud humana.
Dos recientes reportes una la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) y
otro por el Centro Europeo para la Prevencin de
Enfermedades y Control y de la Agencia Europea
de Medicamentos Agencia demuestran que hay
pocos candidatos los medicamentos en desarrollo
que ofrecen ventajas con respecto a
las drogas y algunos medicamentos avance que va
a tratar
las infecciones causadas por los llamados ESKAPE



Dentro del V Programa Marco de la
Comisin Europea para la
Investigacin y el Desarrollo
Tecnolgico (1999-2002) se destinaron
ms de 50 millones de a proyectos
relacionados con el problema de la
resistencia antimicrobiana.
EL PROBLEMA



Los transplantes de rganos, virtualmente
imposibles
Remover un apndice perforado, imposible
Pneumona en edades extremas, mortalidad
igualmente extrema
Tuberculosis virtualmente intratable.



Que pasar cuando los antibiticos
ya no sean efectivas?
Puede que no sea
demasiado pronto
para empezar a
escribir un
obituario para la
era de los
antibiticos

UNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION
SEXUAL
'Hubo un tiempo cuando la penicilina, la droga
milagrosa, acabara con la gonorrea. Pero no se uso
con cuidado, y, finalmente, en los burdeles durante la
guerra de Vietnam, una cepa resistente se levant y
se extendi por todo el mundo.


Como llegamos a esto?

EL DESCUIDO HUMANO

DARWIN
Los microbios han evolucionado ms de 3,5 millones de aos y son, posiblemente, los organismos ms
adaptables en la tierra.

Restringida genticamente por su incapacidad de reproducirse sexualmente, las bacterias han
adquirido varios mecanismos adicionales en el que intercambiar material gentico horizontalmente.

Estos mecanismos han permitido que las bacterias que habitan en algunos de los ambientes ms
inhspitos del planeta.

Por lo tanto, no es de extraar que cuando se enfrentan a un aluvin de productos qumicos hostiles
(antibiticos) que han respondido con una fuerza igual y opuesta.

Compara y contrasta la evolucin de la resistencia antimicrobiana a los antibiticos b-lactmicos en
los ltimos 70 aos en dos especies de bacterias, Staphylococcus aureus, un patgeno altamente
evolucionados humanos, y Pseudomonas aeruginosa, un patgeno nosocomial oportunista.


Se argumenta que las desigualdades y las fuerzas
del mercado facilita y acelera la disminucin de la
eficacia de los antibiticos que dentro de los
prximos 5-10 aos las infecciones de la
comunidad, as como adquiridas en el hospital se
volvern intratables.

Esta dinmica incesante es consecuencias de la
evolucin del entorno socio-poltico y fsico en el
que vivimos.
DESCUIDO HUMANO
UN AUMENTO MASIVO DEL CONSUMO DE LOS ANTIBIOTICOS


Los seres humanos hemos acelerado el
progreso de la ineficacia de los antibiticos
EL PROBLEMA

Las ltimas generaciones de pacientes en todo el mundo han sido
criadas con la conviccin tcita de que los microbios son causantes de
enfermedades.

Esto ha dado lugar a un patrn de cambio de forma abrumadora en
relacin con el comportamiento de bsqueda de AB, especialmente en
las sociedades ms pobres.

En l se explica la creciente demanda de tratamientos con antibiticos,
que, al mismo tiempo, se junto con la disponibilidad de compuestos
genricos producidos en comunidades emergentes de mercado.

Por lo tanto, no ser ninguna sorpresa que habr un aumento masivo en
el consumo de antibiticos mientras que los antibiticos se convierten
en mercancas en mercados no regulados.


Liberacin de las patentes: Un nuevo factor
para el incremento de resistencia a los
antibiticos?



Quien no ha escuchado alguna vez uno de los principios
bsicos de economa, cuando los precios de los productos
bajan, stos son asequibles para una mayor proporcin de
la poblacin, lo que conduce a un aumento del consumo.

Esto se aplica tambin al consumo de antibiticos; el precio
es importante no nicamente para el consumidor (paciente
y mdico), sino tambin para los gobiernos que tienen una
enorme carga con los medicamentos en general y con los
antibiticos en particular.

A simple vista el precio bajo de los antibiticos parecera beneficioso para
la poblacin sin embargo, M. Hermann indica que esta baja de precios
podra ser perjudicial por las caractersticas nicas de este grupo de
antimicrobianos.

Hace menos de un ao detall en el Journal of Health Economy un
modelo dinmico para entender mejor el papel que juega el monopolio
del precio en el tema de la resistencia bacteriana a los antibiticos.

Este modelo bio-econmico seala que existen tres fases en relacin con
la comercializacin de los antibiticos.




La primera cuando el antibitico se encuentra an bajo la
proteccin de la patente, el monopolista gestiona el nivel de
eficacia de los antibiticos (calidad) y la poblacin infectada (el
tamao del mercado),

la segunda fase cuando se acerca la expiracin de la patente, en
este caso el monopolista consciente del futuro cercano poco
halagador en trminos econmicos, inicia una disminucin continua
del precio de los antibiticos, y

la tercera fase despus de la expiracin de la patente al
monopolista no le queda ms que comportarse de forma
competitiva ante una industria de genricos, que se traduce en una
cada del precio de los antibacterianos.

Este modelo propuesto por Hermann, ha sido
recientemente confirmado por el grupo dans liderado
por Ulrike Jensen.
Su estudio publicado en el Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, demuestra los efectos de la prdida de
la patente y la entrada al mercado del genrico
ciprofloxacino, su impacto en el precio, la venta y el
aparecimiento de resistencia bacteriana en Dinamarca.


Al cabo de un ao de prdida de la patente de ciprofloxacino el nmero de
formulaciones se increment de 3 a 10 y el precio medio por DDD (Dosis
Diaria Definida) cay en un 53%.
Durante los 4 aos subsiguientes seguidos a la prdida de la patente, el
consumo de este antibitico por parte de los pacientes ambulatorios se
increment en ms del 250% y la proporcin de Escherichia coli resistente a
ciprofloxacino subi en un 200% en los aislados de las muestras de orina.

Existen antibiticos considerados de ltima lnea, debido
a su uso limitado a pacientes graves y hospitalizados
principalmente en unidades de cuidados intensivos como
el grupo de carbapenemes incluidos imipenem y
meropenem, stos acaban de perder la proteccin de
patentes y actualmente estn disponibles presentaciones
ms baratas.

El mismo destino lo ha tenido el antibitico
piperacilina/tazobactam, tambin considerado de ltima
lnea.

Los datos presentados anteriormente describen un escenario sombro para
la resistencia a los antibiticos a corto plazo: el aumento de la disponibilidad
de presentaciones a bajo precio, va en aumento de uso en la mayora de
pases.

Esto a su vez se traducir en aumento de la resistencia de estos antibiticos.
En las regiones del mundo con baja cobertura de saneamiento, sistemas de
vigilancia y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud
deficientes o ausentes, se fomentar la propagacin de bacterias resistentes,
no nicamente las de los hospitales sino tambin las de la comunidad.

Este panorama es an peor en pases con venta libre de antibiticos como lo
seala Daniel Morgan en su artculo: El uso de antimicrobianos sin receta en
el mundo: una revisin sistemtica, publicado a inicios de ao en la revista
The Lancet Infectious Diseases.


Esto demuestra una vez ms que el enfoque de
salud debe llevar a la prevencin de los procesos
infecciosos, no es suficiente con abaratar los
costos de los medicamentos es indispensable
mejorar las condiciones de salubridad, agua
potable y alimentacin de la poblacin.

Y sobretodo educar a los pacientes, ensearles a
utilizar apropiadamente los servicios de salud as
como los antibiticos.
Incluso va ms
all de la
medicina y se
adentra en la
higiene animal


UN UNICO PROBLEMA CON DIVERSAS FACETAS
La agricultura y la
industria de los
alimentos y asuntos
medioambientales
CONSUMO DE ANTIBIOTICOS



Consumo Anual de antibiticos en DDD/1000 hab./da (DHD-2004)

Subgrupo DHD
Porcentaje
(%)
Penicilinas de amplio espectro 6.56 37.39
Penicilinas asociadas a IBL* 2.47 14.06
Fluoroquinolonas 1.81 10.31
Macrlidos y Lincosamidas 1.81 9.6
Cotrimoxasol 1.17 6.67
Cefalosporinas 1.05 6.01
Otros antibacterianos 1.95 15.95
Total 17.65 100

Romo H. Consumo de antibiticos en el Ecuador. En Zurita J.
Resistencia bacteriana en el Ecuador. 2012 PUCE
Consumo de Aminoglucsidos en el Ecuador, 2004 (DHD)
Gentamicina
89%
Dibekacina
0%
Netilmicina
0%
Amikacina
11%
Consumo de Quinolonas en el Ecuador, 2004 (DHD)
Enoxacino
0%
Moxifloxacino
1% Ofloxacino
5%
Levofloxacino
8%
Norfloxacino
16%
Ciprofloxacino
70%
Consumo de Penicilinas en el Ecuador, 2004 (DHD)
Cloxacilina
1% Penicilina
Benzatina
9%
Penicilina v
14%
Penicilina G
26%
Dicloxacilina
50%
Consumo de Cefalosporinas en el Ecuador, 2004 (DHD)
Cefalosporinas
4A G
0%
Cefalosporinas
3A G
5%
Cefalosporinas
2A G
28%
Cefalosporinas
1A G
67%
FACTORES QUE AFECTAN LA DECISION
DE PRESCRIBIR ANTIBIOTICOS

Closing the Quality Gap:
A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies
Volume 4Antibiotic Prescribing Behavior
Prepared for:
Agency for Healthcare Research and Quality
U.S. Department of Health and Human Services. 2006

Cifras y datos

La importancia de los antibiticos
"Slo el 40% de los europeos saben que los
antibiticos son ineficaces contra los virus"



La amenaza de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos se est acumulando y
esto va en aceleracin

Una de las cadenas de accin para una respuesta adecuada a esta amenaza exige una
buena gobernanza a travs del manejo clnico y la auditora de la prescripcin de
antimicrobianos en los hospitales.

Sin embargo, los problemas planteados por los organismos resistentes son ms graves.

En un perodo de aumento de la amenaza, la innovacin (nuevos medicamentos y
tecnologas) parece estar en declive. Hay son motivo de grave preocupacin que el actual
modelo econmico no es capaz de responder adecuadamente.

Los gobiernos deben reconocer y abordar este hecho.

Los pacientes sufrirn cada vez ms, si los gobiernos no actan para cambiar el status quo


Se requiere estar conciente que solo
limitando el el uso de los antibiicos
conducirn a una probable reemergenci de
cepas susceptibles



NO ES SUFICIENTE
El uso prudente de los antibiticos es
de vital importancia



El mejor antibitico es la prevencin

El camino a seguir

El desciframiento de los genomas humanos y
microbianos se realiza en la actualidad a un ritmo sin
precedentes.

La clave del xito en la lucha contra la resistencia a los
antibiticos consiste en establecer un planteamiento
integrado que adems pueda explotar las nuevas
oportunidades que ofrece la investigacin genmica.

Estas oportunidades se desarrollan en los nuevos
proyectos de investigacin del VI Programa Marco
(2002-2006). La nueva estrategia se centra en:
Nuevas clases de medicamentos anti-
infecciosos

En los ltimos aos no se ha descubierto prcticamente ninguna
clase nueva de antibiticos.

En la actualidad, el precio medio del desarrollo de un nuevo
medicamento es de unos 500 millones de y los incentivos
industriales parecen no bastar para superar esta barrera con
suficiente celeridad como para asegurar la disponibilidad
continuada de medicamentos anti-infecciosos eficaces.

Es posible que las aplicaciones de la genmica nos aporten nuevas
generaciones de medicamentos con mayor rapidez y a un menor
precio.



Pruebas de diagnstico

La prescripcin prudente de los antibiticos adecuados se
logra tan slo si los mdicos tienen a su disposicin test de
diagnstico rpidos y asequibles para identificar los agentes
patgenos y sus propiedades de resistencia.

La moderna tecnologa de ADN es esencial para acelerar el
desarrollo de nuevos test de diagnstico ms precisos que,
una vez disponibles, garanticen la creacin de los incentivos
adecuados para fomentar su uso.


Desarrollo de vacunas

El control de la infeccin mediante la vacunacin
es un modo indirecto muy eficaz y rentable para
reducir la necesidad de antibiticos en primera
instancia.

La genmica abre un nuevo y prometedor camino
para el desarrollo de vacunas.


Vigilancia
La vigilancia epidemiolgica de la resistencia a los
antibiticos en patgenos humanos y animales es
un componente esencial de esta estrategia. S

Se ha de realizar un seguimiento del consumo de
antibiticos y establecer un vnculo entre las
conclusiones proporcionadas por los datos sobre
resistencia y los resultados clnicos.

Los ms vulnerables corren el mayor
riesgo
La combinacin de pacientes con sistemas
inmunolgicos debilitados, junto con una exposicin
prolongada a medicamentos antiinfecciosos adems de
las infecciones cruzadas ha dado pie a infecciones
nosocomiales con patgenos altamente resistentes,
entre los que se incluyen, en concreto, el enterococo
resistente a la vancomicina (VRE) y al Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA), as como a
ciertas infecciones graves por hongos.


Los nios son ms proclives a contraer infecciones
respiratorias, pero a causa del uso exagerado de
antibiticos para su tratamiento, las modernas
instalaciones de las guarderas se estn convirtiendo en
puntos negros para la aparicin y expansin de la
resistencia a los antibiticos.

Del mismo modo, las residencias en las que los ancianos
pasan largos periodos de tiempo sirven cada vez ms como
reservas para las bacterias resistentes ya que estos
pacientes suelen contraer infecciones durante sus
frecuentes visitas al hospital.


Manos a la obra
Soluciones?

Dentro del V Programa Marco de la Comisin
Europea para la Investigacin y el Desarrollo
Tecnolgico (1999-2002) se destinaron ms de
50 millones de a proyectos relacionados con
el problema de la resistencia antimicrobiana
Resistencia bacteriana
Investigacin:
Bsica
Clnica
Epidemiolgica
Operacional y de Gestin
Control
Resistencia bacteriana Cmo investigar?
Puntos clave

El pensamiento para investigacin comparte muchos
elementos con el pensamiento clnico

Los datos de resistencia basados en los fenotipos eran
conocidos pero faltaban los datos de los genotipos.

Actividad que involucra equipos de trabajo.

INVESTIGAR
Cmo se forman los investigadores?

Actividad humana que
requiere visiones abiertas,
fundamentadas,
profesionales, crticas,
socialmente responsables

nfasis en
Rigurosidad cientfica:
(investigaciones mal
planteadas o ejecutadas
son daina)
Aspectos ticos.

- Investigacin es
- Elemento de
desarrollo humano y
social
- Bien pblico?
- Componente de la
actividad y prcticas
en salud



La nica forma de aprender a
investigar es investigando
La nica forma de aprender a
investigar bien es investigando bien
Elementos clave en la formacin de
investigadores
1. Entornos estimulantes para investigacin
2. Identificacin proactiva de potenciales
investigadores
3. Mentora
4. Trabajo en redes (networking)
Entornos estimulantes
1. Personas
2. Acervo institucional
3. Principios institucionales
Resistencia bacteriana: investigacin a partir de
la experiencia hospitalaria cotidiana
Entornos estimulantes: universidades
La investigacin es funcin inherente de las
universidades.
El desarrollo de investigacin fortalece la
actividad universitaria

RESISTENCIA BACTERIANA: investigacin con
enfoque multidisciplinario
CLNICA
EPIDEMIOLOGA
MOLECULAR
INMUNOLOGA
MICROBIOLOGA
Farmacologa
Epidemiologa clnica
Bioestadstica
Ciencias sociales
Salud pblica
Salud ambiental
Economa de la salud
Biologa celular
Biologa molecular
Bioqumica
Bacteriologiaga
Virologa
Parasitologa
Micologa
Entomologa
GENTICA
Entornos estimulantes: universidades

Los investigadores ms dinmicos suelen
iniciarse como tales desde estudiantes.
Mentora
La principal funcin del mentor es promover
que el estudiante crezca
Generando desafos.
Facilitando que el estudiante se desafe cada vez
ms.
Facilitando que saque el mximo provecho de su
perfil y talentos.
Prevenir las infecciones
Mejores condiciones de salubridad: agua
potable y alcantarilla
Higiene
Limpieza

Conocimiento
La ignorancia en el tema, la inseguridad, el
desconocimiento, desidia, pereza hace que
actuemos mal frente a un proceso infeccioso.

Catter
Limpieza quirrgica
E coli en orina en el adulto mayor

Objetivos de desarrollo del
milenio
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma
de la mujer.
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5: Mejorar la salud materna
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades.
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo
6 meses 18 mes
15 aos 65 aos
A
B
C
Salario mnimo legal
A
B
C
Edad (meses)
15 aos
despus
Edad
Fuente: Dr. Luis Cordero. MINSA
Crecimiento y desarrollo vs Pobreza extrema

INFECCIONES Y POBREZA
1. La inequidad mas grave es la que ofrece a una
poblacin pobre que sus hijos sigan siendo pobres
y sin acceso a buena educacin y salud.
2. La desnutricin de los 3 primeros aos de vida
conlleva una deficiencia crnica del desarrollo del
timo y una elevada susceptibilidad a infecciones,
pero, adems un coeficiente intelectual mas bajo
que los nios bien nutridos.
GRACIAS