ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA - REA VOZ

Nombre Completo Edad

Profesin/Ocupacin Desde
Motivo de Consulta
Si consulta por voz cantada, qu tipo de repertorio practica? Lrico Popular
Profesional Iniciativa Propia
Domicilio Telfono / celular
E-Mail Fecha Evaluacin
S No
S No
Abruptamente Progresivamente
Cmo le afecta? Comunicacin Trabajo Otras actividades
Cunto le afecta? Realmente nada Poco Mucho
Puntaje Voice Handicap Index S - 10 Inicial Final
Maana Tarde Noche Permanentes
Sufre de RGE / RFL? S No S No
Las emociones afectan su voz?
Cules?
De qu tipo?
Por qu?
Ha sido intubado?
Motivo
Sufre Estrs?
HISTORIA CLNICA
Cul es el problema o molestia que le afecta?
Desde cundo le afecta?
Si es mujer, est actualmente embarazada?
Es primera vez que ocurre?
Sensacin de cuerpo extrao
SINTOMATOLOGA
DATOS PERSONALES
Derivado
N de Hijos
Soltero Casado Separado Viudo Estado Civil
Voz Hablada Voz Cantada Profesional Comunicacional
Cul es su tipo de registro? (voz cantada) Bajo Bartono Tenor Contralto Mezzo Soprano
Cmo comenz su problema?
ANTECEDENTES MRBIDOS
Existen problemas de voz en su familia?
Severa
Severa
Voz grave
Moderada
Moderada
Moderada
Severa
Severa
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
A qu lo atribuye?, describa.
Cules?
Tensin cervical
Ha consultado otros profesionales?
No S
S No Cunto tiempo?
Psiclogo ORL
Utiliza algn tipo de medicamento?
Ha sufrido accidentes, hospitalizaciones, enfermedades graves?
Se presentan mayormente durante:
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Presenta alguna enfermedad Respiratoria, Digestiva, Hormonal, Psicolgica, Neurolgica o de algn otro tipo?
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Severa
Severa
Severa
Severa
Severa
Afona
Alternancia entre registros (gallos)
Constriccin
Descarga posterior
Diplofona (voz doble)
Disfona
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Voz ronca
Otros Cules
S No
Si No
Dolor
Exceso de mucosidad
Fonastenia (fatiga vocal)
Irritacin / quemazn
Picazn
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Leve
Moderada
Moderada
Moderada
Moderada
Cules?
Voz cortada
No S
S No
No S
Sigue tratamiento?
Ha sido intervenido quirrgicamente?
Otro:
ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA - REA VOZ
Cules:
Cundo?
Si respondi s, la aplica?
FACTORES DE MAL USO VOCAL
FACTORES DE ABUSO VOCAL
Fecha Evaluacin
Ante cuadros gripales, no reduce uso vocal Habla/canta con cuello, hombros, ATM tensos
Fuma Bebe Alcohol
Habla demasiado fuerte Habla demasiadas horas al da
Intenta hablar con tono ms agudo Intenta hablar con tono ms grave
Imita voces
Susurra Habla fuerte ante ambientes ruidosos
Canta fuera de su registro vocal
Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico por su problema?
Ha recibido enseanza de tcnica vocal?
Dnde suele hacer uso de su voz profesional?
Quien es o fue su instructor de canto o tcnica vocal?
No vocaliza antes de cantar
Canta con tcnica vocal inapropiada Grita al hablar y/o cantar
S No A veces
FIRMA
_________________________________________
Nombre Evaluador
OBSERVACIONES:
EXMENES ANEXADOS
No
S
S
S No
No
No
ANTECEDENTES TERAPUTICOS
Ha recibido tratamiento mdico por su problema de voz?
Se ha realizado exmenes?
S
No toma reposo vocal
Re a fuertes carcajadas
Sordo en el entorno
Qumicos irritantes y/o polucin
Calefaccin artificial
Ambiente ruidoso
Disfnico en el entorno
Grita o chilla Se expone a cambios de temperatura
Tose excesivamente Carraspea constantemente
Duerme poco Duerme mucho
FACTORES AMBIENTALES
Ambiente de fumadores
Aire acondicionado
Mala ventilacin
Cunto? Cunto?
Bebe mucho caf Consume bebidas gaseosas
Consume alimentos picantes o irritantes Toma poca agua
No se hidrata bien luego de hablar mucho