Trauma 1 Ok

Trauma 13
14 Trauma
La mutilacin de Urano. (Detalle)
Giorgio Vasari
Trauma 15
La prctica diaria en el abordaje de mltiples vctimas
de trauma apoyndonos en la mejor evidencia mdica po-
sible nos permite sugerir pautas de intervencin en busca
de los mejores resultados.
El mundo acadmico de hoy seduce a los grupos de
trabajo a buscar la ltima novedad en las revistas cientfcas
y la aplicacin de los ltimos y ms novedosos procedi-
mientos diagnsticos.
Una primera recomendacin es la de retomar en prime-
ra instancia la aplicacin de los procedimientos bsicos y
disciplinar a todo el equipo para que aplique una secuencia
codifcada de atencin.
No podemos insistir en buscar el ltimo journal para
encontrar nuevas verdades si nos olvidamos del A B C
D E que recomienda la evaluacin primaria del paciente
traumatizado.
Si no retornamos a la aplicacin del A B C D E, nin-
guna unidad de quirfanos y ninguna unidad de terapia
intensiva va a mejorar el pronstico de las vctimas del
trauma.
Recuerde su secuencia:
Haga siempre contacto con su paciente
Use sin excepciones sus elementos de bioseguridad
Pida apoyo a su equipo para trabajar.
Recoja completa y cuidadosa informacin sobre las
circunstancias del evento (cinemtica del trauma)
A. Determine si la va area est permeable y si va a
permanecer permeable. Inicie soporte con oxgeno.
Haga un manejo cuidadoso de la columna vertebral
cervical. Inmovilice la columna cervical si hay
indicacin para ello.
Pautas generales de intervencin
B. Determine si en el componente ventilatorio existen
situaciones que amenazan la vida y que sean
susceptibles de manejo inmediato.
C. Haga valoracin de la frecuencia cardaca, del
llenado capilar, del estado de conciencia, del
pulso; determine si hay sangrado activo externo
y contrlelo. Inicie la administracin de lquidos.
Compruebe si hay evidencias clnicas de sangrado
interno activo.
D. Evale la situacin neurolgica. Haga el Glasgow y
evale pupilas y probable focalizacin.
E. Haga exposicin completa del paciente y proteja de
la hipotermia.
Evale los antecedentes de trascendencia a travs del
interrogatorio AMPLIA :
Alergias
Medicamentos
Patologas
ltima ingesta
Caractersticas del ambiente en el que se present el
evento
Practique su valoracin secundaria.
Vamos a hacer ahora algunos comentarios sobre as-
pectos relevantes de cada uno de estos componentes que
han ido cambiando con el tiempo.
Va area y control
de columna vertebral cervical
Las indicaciones generales para intubar a un paciente
vctima de trauma se mantienen vigentes. No obstante, es
necesario precisar varios puntos.
LAUREANO QUINTERO B.
16 Trauma
Si usted va a intubar a un paciente con trauma
maxilofacial complejo con difcultad respiratoria, es ideal
que la intubacin se ejecute en un servicio de sala de ope-
raciones (quirfano) por las difcultades que esto implica
y por la necesidad ideal de contar con la participacin de
un anestesilogo. Debe usted activar el equipo de ciruga
plstica, maxilofacial y/o otorrinolaringologa de acuerdo
con la complejidad de la institucin. Si usted labora en una
institucin de nivel poco complejo inicie oxigenacin por
el mejor mtodo a su alcance y programe una inmediata
remisin a un centro de trauma.
Para estos pacientes el procedimiento previo a la intu-
bacin no debe involucrar el uso de relajantes musculares
pues hay gran riesgo de broncoaspiracin.
Los pacientes con sospecha de quemadura de la va
area deben ser intubados precozmente y debe tenerse en
cuenta que la infeccin de vas respiratorias multiplica el
riesgo de mortalidad . La intubacin debe (como en todos
los casos) guardar todas las normas posibles de asepsia.
El uso del combitubo est siendo progresivamente
desplazado. Es muy probable que la mscara larngea y el
tubo larngeo hagan que, fnalmente, el combitubo no se
use ms en el futuro.
La secuencia de intubacin rpida ha venido cam-
biando tambin para los servicios de urgencias. No se
cuenta con sufciente evidencia para utilizar habitualmente
atropina y lidocana como opciones farmacolgicas. Se
mantiene la recomendacin de utilizar midazolam 0.1mg
x kg, succinil colina 1 mg x kg y fentanyl (opcional).
En todos los eventos de trauma con secuencia de intu-
bacin rpida o sin ella, la intubacin debe ir acompaada
de un proceso de preoxigenacin y contar con monitora
de pulsoximetra, sin excepcin. La preoxigenacin se har
durante tres minutos si no hay paro cardiorrespiratorio.
El estudio radiolgico de columna cervical no se
hace habitualmente en todo paciente traumatizado. Se man-
tiene la prescripcin de practicarlo solamente en aquellas
personas que evidencian dolor espontneo o a la palpacin
en el componente vertebral; en aquellas personas no valo-
rables por efectos de licor o txicos; en aquellas personas
con dfcit neurolgico o sintomatologa relacionada con
la probable lesin. Y en aquellas personas en quienes la
cinemtica del trauma hace prever la presencia de lesin.
Componente ventilatorio
Las lesiones torcicas en su mayora tendrn un ma-
nejo no quirrgico y podrn ejecutarse en los servicios de
urgencias o en quirfanos sin necesidad de toracotoma.
La tendencia a usar tubos de trax apunta a que progre-
sivamente se utilizarn dispositivos de menor calibre, que
generan menos molestias y complicaciones en el paciente.
No obstante, mientras no sea una norma comprobada segui-
remos usando tubos de trax del calibre convencional.
El eco fast progresivamente va tomando mayores
espacios en la valoracin torcica del traumatizado. Cen-
tros de trauma con experiencia han suprimido la ventana
pericrdica, reemplazndola por la ecografa subxifoidea
o transtorcica.
La valoracin de probables lesiones diafragmticas
ha evolucionado y ocupan lugar predominante diagnstico
y teraputico la laparoscopia y la toracoscopia. El scan
multicorte ha ganado mucho terreno y es previsible que
en el prximo futuro sea la herramienta diagnstica por
excelencia en sospechas de este tipo.
Las lesiones de grandes vasos (aorta en particular) se
abordan cada vez con mayor frecuencia a travs de pr-
tesis endovasculares, lo cual disminuye la probabilidad
de morbilidad y mortalidad. An falta mucho terreno por
recorrer en este campo.
Componente circulatorio
La administracin habitual de lquidos en bolos de
2000 cc debe evaluarse con mesura.
La situacin de cada paciente puede invitar a que
manejemos volmenes a administrar ms cuidadosamente.
La tendencia a la reanimacin hipotensiva debe conside-
rarse con miras a no desencadenar mayores sangrados en
pacientes en quienes su hemostasia ha limitado los focos
de hemorragia.
Entre las medidas que deben practicarse al ingreso del
paciente y durante la valoracin de su efectiva reanimacin,
se recomienda tomar muestras para gases arteriales y calcular
Trauma 17
el exceso de base y la condicin acidobsica como factores
fundamentales para guiar la mejor reanimacin posible.
Las cifras de tensin arterial, frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria no son lo sufcientemente confables
para garantizar que el paciente no se encuentra en shock o
que ha sido adecuadamente reanimado. El uso del lactato
srico como mtodo evaluativo de una adecuada reanima-
cin es tambin de gran utilidad.
Componente neurolgico
El Glasgow en cada paciente es un poderoso instrumen-
to pronstico y evaluativo que indica medidas especfcas
de intervencin. No obstante, su uso inadecuado puede
conducir a que se condene a un paciente a elementales
medidas de soporte por pronstico reservado, o a que
se le sobreintervenga.
En este sentido hay varias observaciones pertinentes:
- El Glasgow debe ser evaluado por una persona de
experiencia en el rea.
- No es confable un Glasgow practicado en un pa-
ciente bajo efectos de txicos, licor o sedacin.
- No es confable el Glasgow practicado en un pa-
ciente hipxico.
- No es confable el Glasgow practicado a un paciente
en shock.
Sin corregir la hipoxia, la hipotensin, el shock, los
efectos del txico o el sedante, etc., no tendremos un
Glasgow objetivo.
Por otro lado, el examen de las pupilas sigue siendo
fundamental y defnitivo en la correcta valoracin y en el
adecuado plan teraputico del paciente con trauma.
Las pupilas se convierten en otra fuente de confusin
si no se manejan conceptos claves.
Las pupilas dilatadas bilateralmente y no reactivas o
poco reactivas no necesariamente indican que ya no hay pa-
ciente; que es solo ya candidato a donante de rganos.
Igualmente aqu deben descartarse mltiples situa-
ciones que originan pupilas midriticas bilaterales poco
reactivas y que no son necesariamente consecuencia de un
grave dao cerebral. Algunas de las etiologas comunes de
esta situacin son :
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Shock profundo
- Intoxicaciones
- Contusin bilateral del tercer par
- Hipotermia
Slo al descartar y corregir estas situaciones podremos
aseverar que las pupilas midriticas bilaterales hiporreacti-
vas o no reactivas corresponden a problemtica especfca
neurolgica o neuroquirrgica.
Sigue siendo vital mantener en mente que todo pa-
ciente con trauma craneoenceflico severo debe mantener
presiones arteriales sistlicas minimas de 90 mm de Hg y
saturacin arterial mnima de 90%.
Exposicin y control de hipotermia
Nunca se insistir lo sufciente en la necesidad de hacer
exposicin completa de cada paciente. Omitirlo es una de
las fuentes ms comunes y ms letales de error. No mirar la
parte posterior de cada paciente; no mirar las zonas axilar,
perineal, genital o posterior del cuello implica pasar por alto
frecuentes lesiones y puede signifcar riesgos de morbilidad
y de mortalidad inaceptables.
Igualmente, no debemos olvidarnos de proteger a
cada paciente contra la hipotermia. Lquidos tibios, buen
abrigo y ambientes adecuados de trabajo contribuirn a
esto.
Veamos ahora algunos algoritmos de trabajo en los
que diferenciaremos las recomendaciones de atencin en
instituciones de complejidad intermedia (Nivel II) y en
instituciones de alta complejidad (Nivel III).
18 Trauma
Manejo inicial del paciente traumatizado
(Valoracin primaria)
Utilice siempre sus medidas personales de proteccin
(lentes, tapabocas, guantes).
Haga contacto con su paciente pidindole el nombre y
ofrecindole ayuda, lo que puede indicarle, de paso, su esta-
do de conciencia inicial y defnir si la va area se encuentra
permeable. Un paciente que responde sin difcultad y con
claridad, seguramente tiene una va area permeable.
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer-
mera, terapia respiratoria, mdico de apoyo, cirujano de
urgencias o lder del equipo de trauma, segn su escuela).
Evite trabajar solo.
Proceda a su secuencia ABCDE
A. Determine la permeabilidad de la va area
Despjela de secreciones, cuerpos extraos, prtesis.
Si est permeable determine si va a permanecer permeable;
si tiene duda al respecto, asegure una va area defnitiva.
Proteja siempre la columna cervical; coloque siem-
pre oxgeno con mascarilla con reservorio en el paciente
traumatizado. Si tiene la opcin, conecte al paciente al
pulsoxmetro. Si su paciente est inconsciente, coloque
una cnula orofarngea e inicie soporte con dispositivo
bolsa-vlvula-mscara (AMBU), unido a un reservorio y
siempre conectado a fuente de oxgeno.
Cundo intubar a un paciente con trauma ml-
tiple?
Paciente en apnea
Glasgow menor o igual a 8
Paciente con sospecha frme de quemadura de la va
area o con quemadura de la va area confrmada
Paciente con lesin maxilofacial que impide mantener
permeable la va area por otros medios. En este caso
es mejor intentarlo con personal de mucha experiencia
e idealmente en sala de operaciones.
Paciente con sangrado profuso que impide la permeabi-
lidad de la va area.
Pacientes con FR menor de 8 mayor de 32, son can-
didatos frmes a intubacin.
B. Evale y propicie una buena ventilacin
Su paciente puede presentar va area permeable, pero
lesiones torcicas que impiden buen intercambio gaseoso.
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
manjela de inmediato as:
Neumotrax a tensin: Tubo de toracostoma
Hemotrax masivo: Tubo de toracostoma: si drena ms de
1.000 cc a 1.500 cc, considerar de inmediato ciruga.
Neumotrax abierto: Cierre el defecto en condiciones de
asepsia. Coloque tubo de toracostoma.
Trax inestable: Oxigenoterapia (mscara con reservorio),
terapia respiratoria, analgesia perifrica (si no hay
pronta respuesta considere catter peridural. Si hay falla
respiratoria declarada, proceda a intubacin y manejo
con ventilacin asistida).
Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a ciruga in-
mediatamente.
Si en la valoracin primaria no detecta lesiones ame-
nazantes para la vida, proceda a la valoracin secundaria
para buscar y tratar las lesiones descritas en el captulo
correspondiente. Esto solamente cuando complete el AB-
CDE de la valoracin primaria.
C. Garantice evaluacin y manejo de la circulacin
y controle hemorragias
Determine coloracin y temperatura de la piel, presen-
cia o ausencia de sudoracin, llenado capilar, frecuencia y
naturaleza del pulso central y perifrico, estado de concien-
cia. Tome la tensin arterial. Si hay sangrado activo externo
haga compresin de la zona sangrante. Si el sangrado no
Hospital Nivel II
Trauma 19
se controla, proceda a ciruga. Inicie lquidos
endovenosos con catteres gruesos y cortos por
va perifrica.
Utilice lactato de Ringer o solucin salina
tibios (39C). Si su paciente tiene signos de
shock inicie una carga de 500 1.000 cc y
determine la necesidad de ciruga.
Si no hay evidencia de sangrado externo,
valore siempre la condicin general del abdo-
men (blando, distendido). Un abdomen normal
no descarta la probabilidad de sangrado intra-
badominal, pero un abdomen anormal puede
fortalecer la mejor decisin.
No olvide que en un paciente traumatizado
con shock de origen inexplicado, la primera
opcin a considerar es el abdomen como fuente
de tal estado.
Valore la pelvis siempre como probable
fuente de sangrado profuso. Haga las maniobras
bsicas de evaluacin plvica. Determine si
hay deformidades seas evidentes que puedan
implicar prdida acumulada de sangre que
origine hipotensin. Si la lesin plvica es
importante remita al paciente a nivel III una
vez estabilizado.
Nunca atribuya el shock a trauma craneo-
enceflico sin una evaluacin exhaustiva que
descarte otra fuente.
D. Determine si hay dfcit neurolgico
Valore el estado de conciencia. Aplique el
Glasgow. Evale las pupilas; la presencia o ausen-
cia de lateralizacin. Pacientes con TCE modera-
do o grave deben ser remitidos a nivel III.
E. Exponga por completo al paciente
Examine la espalda, la regin perineal, los
glteos, la cara posterior de las extremidades,
la regin enceflica posterior. Cbralo para
protegerlo de la hipotermia. No olvide: Evite
lquidos fros al canalizar una vena.
Atencin inicial
del paciente traumatizado
Garantice su bioseguridad
(guantes, tapabocas, lentes)
Haga contacto y verique condicin inicial
(Pregunte el nombre a su paciente y ofrzcale ayuda)
Pida apoyo a su equipo de trabajo
(Evite trabajar solo)
Despeje la va area y determine si requiere
o no va area denitiva.
Garantice adecuado manejo de la columna cervical
Controle hemorragias externas por compresin.
Determine calidad y frecuencia del pulso perifrico y del central.
Determine color de la piel y estado de conciencia.
Temperatura de la piel por palpacin; llenado capilar.
Evale la probabilidad de sangrado interno (pelvis, abdomen, extre-
midades).
Inicie lquidos intravenosos tibios (catter grueso y corto).
Determine si requiere transfusin inmediata.
Determine el Glasgow.
Valore las pupilas.
Determine si hay lateralizacin.
Determine destino ideal del paciente de acuerdo
con su condicin.
Inspeccione, palpe, percute y ausculte el trax para buscar y mane-
jar situaciones inmediatamente amenazantes para la vida
20 Trauma
Flujograma: debe ir el paciente a un centro de trauma?
Determine signos vitales
y escala de Glasgow
Escala de Glasgow <13
Presin sistlica<90
Frecuencia respiratoria <10 >29
RTS<11
PTS <9
SI NO
Determine anatoma de la lesin
y mecanismo de lesin
Trauma penetrante de trax, abdomen,
cabeza, cuello, pelvis, dos o ms huesos
largos proximales.
Quemaduras
GII >10% Adultos
GIII > 5% Nios o ancianos.
Muertos en la escena ocupantes del mismo
vehculo
Cada de 5 m o ms.
Eyeccin del vehculo o de la motocicleta.
SI
NO
Vaya a un centro de
trauma. Notique
al centro regulador
de urgencias y a la
entidad de destino
va radio
Edad <10 >55 aos
Enfermedad asociada
conocida previa
Embarazada
SI HAY DUDAS O
DIFICULTAD DE
COMUNICACIN, VAYA A UN
CENTRO DE TRAUMA
SI NO
Informe al CRU y solicite
instrucciones para el destino
REVALE
Oxigenacin
Percusin
Evento neurolgico
Trauma 21
Trauma de cuello
Hospital Nivel II
Practique el ABCDE del trauma para confrmar o
descartar lesiones que amenacen la vida.
Determine el nivel de la lesin.
Herida por arma cortopunzante
Nivel I (Extendido desde la horquilla es-
ternal y el borde superior de las clavculas
hasta el cartlago cricoides)
Valoracin de la lesin para investigar si compromete
solamente el plano superfcial y determinar su trayecto. Re-
cuerde que una lesin nivel I puede penetrar en nivel II. La
exploracin debe ser hecha por mdico de planta entrenado,
residente (Si lo hay) o especialista; nunca por un estudiante
o interno sin supervisin directa de alguno de ellos.
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse
inestable proceda a su estabilizacin inmediata incluso
con traslado a sala de operaciones si es necesario. Si se
estabiliza remita pronto a nivel III con transporte en el que
debe participar el mdico.
Hasta donde sea posible, obtenga el consentimiento
informado para el transporte.
No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura. Proflaxis antitetnica.
Salida.
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma.
Hay signos de certeza de lesin vascular o signos
que evidencian amenaza a la vida del paciente en forma
inminente?
Ciruga inmediatamente.
Hay signos de alarma de lesin vascular, o signos
o sntomas que sugieren lesin de otra estructura ana-
tmica del cuello?
Remita a Nivel III. Arteriografa (considere posibilidad
de angioscan si lo hay), esofagograma, esofagoscopia y
traqueobroncoscopia.
No hay signos?
Observacin durante 48 horas.
Nivel II (extendido del cartlago cricoides
hasta el hueso hioides y su proyeccin al
ngulo de la mandbula)
Exploracin de la herida para averiguar si penetra o no
y determinar su trayecto. Recuerde que una lesin nivel II
puede penetrar en nivel I III.
La exploracin debe ser hecha por mdico de planta
entrenado, residente (si lo hay) o especialista; nunca por
estudiante o interno sin supervisin directa.
No penetra:
Salida.
Penetra:
inminente?
tmica del cuello?
Remita a Nivel III. Eco duplex, faringoesofagograma,
faringoesofagoscopia. Si no cuenta con opcin de eco
duplex proceda a angiografa.
No hay signos?
Nivel III (Extendido desde el ngulo de la
mandbula a la base del crneo)
Valoracin de la herida, para determinar si atraviesa
o no el plano superfcial. Recuerde que puede penetrar en
nivel II.
No penetra:
Salida.
22 Trauma
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma o si
no hay signos.
Hay signos de certeza?
Traslado inmediato a ciruga.
Hay signos de alarma?
Remisin a Nivel III. Arteriografa. Nasolaringoscopia.
No hay signos?
Heridas por arma de fuego
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o
sntomas el paciente debe ser sometido a observacin por
un perodo mnimo de 48 horas.
Hay signos de alarma ?
Remita a Nivel III de atencin. Estudios habituales de
acuerdo con el nivel de la lesin. Recuerde que la herida
por arma de fuego puede comprometer, segn su trayecto,
uno o todos los niveles del cuello.
Si la lesin en el cuello es transfxiante practique an-
giografa de cuatro vasos, esofagograma, esofagoscopia y
estudio de va area. Solamente en Nivel III.
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo grave
Hematoma expansivo o pulstil
Shock refractario a LEV
Herida soplante
Trauma penetrante de cuello
ESTABLE CON SIGNOS
Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Shock previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
Odinofagia
Ensema subcutneo
Trayecto dudoso en paciente no
valorable
ESTABLE SIN SIGNOS
VIA AREA
CIRUGA
POSITIVOS
ESTUDIOS
NEGATIVOS SALIDA
PENETRA
NO
SI
Observacin
48 horas
Negativa
Positiva
Trauma 23
*Opcin: TAC Helicoidal
**Nivel I. Sin signos. Observacin
LAVADO
SUTURA
PREVENCIN TTANOS
SALIDA
NO PENETRA PENETRA
SIGNOS DE CERTEZA
SIGNOS DE ALARMA
Remita a nivel III
SIN SIGNOS
CIRUGA HACP: Observacin 48h HAF: Observacin
ZONA I ZONA II ZONA III
Arteriografa*
Esofagograma
Esofagoscopia
Traqueobroncoscopia
Ecoduplex
Faringoesofagograma
Faringoesofagoscopia
Arteriografa
Nasolaringoscopia
Trauma de trax
Hospital Nivel II
Recuerde que el 80% a 85% de situaciones son sus-
ceptibles de manejo en el servicio de urgencias.
Practique el ABCDE del trauma.
Determine la ubicacin topogrfca y proceda as:
1. Trauma precordial:
El rea precordial involucra el rea contenida desde el
borde inferior de las clavculas en ambos hemitrax (lnea
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.
Se defne como inestable hemodinmicamente aquel
paciente con tensin arterial sistlica por debajo de 90
mmHg
Paciente inestable hemodinmicamente: Traslado
de inmediato a ciruga.
Paciente estable:
A. Herida por arma cortopunzante: Explrela para deter-
minar su trayecto y penetracin. Una herida que fracture
el esternn se considera penetrante, al igual que aquella
que compromete el plano de la fascia de los msculos
24 Trauma
intercostales. Debe ser explorada por mdico de planta
entrenado, residente o profesor de ciruga; nunca por
interno o por estudiante sin compaa.
Si la herida no penetra: Lavado exhaustivo, sutura,
prevencin contra el ttanos y salida.
Si la herida penetra: Radiografa de trax posteroante-
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericrdica. Si
hay sufciente experiencia y validacin, el ecocardiograma
puede desplazar la ventana pericrdica. Si no hay ecocar-
diograma en nivel II proceda a ventana pericrdica.
Si el ecocardiograma (o la ventana) es positivo:
Ciruga (Toracotoma).
Ecocardiograma negativo: Validacin con ventana
pericrdica. Hoy en da la mayora de las escuelas solo
solicitan ecocardiograma.
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se pre-
sume que son penetrantes. No se exploran. Se procede
a ecocardiograma o ventana pericrdica.
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torcico
que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con activi-
dad elctrica sin pulso, o en condicin agnica (sin TA
perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere no
intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia.
2. Herida toracoabdominal
El rea toracoabdominal est comprendida entre el
quinto espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal
inferior por delante, y la punta de la escpula y el reborde
costal inferior por detrs.
Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
lesin de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
hasta no descartar lesin de este msculo.
Si el paciente se encuentra inestable hemodinmica-
mente se intentar su reanimacin con 2000 cc de lquidos
isotnicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado
a ciruga.
Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente
se proceder a practicar radiografa de trax.
Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia
o toracoscopia para defnir si existe o no lesin del dia-
fragma.
Si la laparoscopia o la toracoscopia son positivas se
proceder a reparacin del diafragma. Si son negativas el
paciente puede ser dado de alta.
Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
paciente debe ir a laparotoma.
En caso de que el paciente presente abdomen agudo
deber ir a ciruga sin estudios adicionales. Si presenta
edad avanzada o comorbilidad importante debe remitirse
a nivel III.
La excepcin a la regla de practicar laparoscopia,
toracoscopia o laparotoma es la herida toracoabdominal
derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
de alta luego de observacin de unas 24 horas.
Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdo-
minal derecha posterior presenta shock que no revierte al
tratamiento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparo-
toma.
Trauma precordial
INESTABLE
MORIBUNDO o en paro
cardiorrespiratorio
con trauma cerrado
ESTABLE
AGNICO con trauma
penetrante
CIRUGA
ECO SUBXIFOIDEA
O VENTANA PERICRDICA
NO INTERVENIR?
INTERVENIR
(Toracotoma de resucitacin)
Trauma 25
Trauma abdominal
Hospital Nivel II
Trauma cerrado de abdomen
Paciente con abdomen valorable estable
hemodinmicamente
Abdomen negativo: Observacin durante 12 horas. Si
contina con abdomen negativo, se inicia va oral; si
la tolera sin complicaciones durante seis a doce horas
ms se ordenar salida.
Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con medio
de contraste hasta donde sea posible. De no contar con
scan, proceda a lavado peritoneal.
Abdomen agudo: Proceda a laparotoma.
Paciente con abdomen valorable inestable
hemodinmicamente (Tensin arterial sis-
tlica debajo de 90 mmHg)
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma
que se practica inicialmente ya ha descartado una fuente
extraabdominal de la inestabilidad.
Proceda a administrar una carga inicial de lquidos
(500 a 1.000 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco fast
inmediatamente. (Si usted dispone de eco fast, siga este
procedimiento mientras va pasando la carga de lquidos).
Si el eco fast detecta lquido libre en la cavidad, proceda
a laparotoma. Si no dispone de eco fast y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de lquidos, proceda
a laparotoma.
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de lquidos
monitorice presin arterial y signos vitales cada diez mi-
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece
la hipotensin, proceda a laparotoma. No insista en la
administracin de lquidos.
Si permanece estable, contine monitora estricta por
doce horas ms, antes de iniciar va oral.
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y
el eco fast muestra lquido libre en la cavidad abdominal,
el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato.
En esos casos debe tomarse scan abdominal con el fn de
detectar, si es posible, la fuente de sangrado y de estadifcar
la lesin. El plan de observacin y reposo del paciente ser
diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesin en el hgado
o el bazo. Adems, debe practicarse una cuidadosa obser-
vacin con miras a descartar otro tipo de lesin o incluso
que el lquido libre corresponda a otra fuente que no sea
vscera slida. Si no dispone de eco fast y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de lquidos, proceda a
laparotoma (o LPD en sala de operaciones si la condicin
clnica del paciente lo permite).
Paciente con abdomen no valorable inesta-
ble hemodinmicamente
Cundo no es valorable?
Glasgow menor o igual a 10 : Remita a nivel III.
Lesin raquimedular : Remita a nivel III
Efecto de licor o sustancias txicas.
Paciente bajo efectos de analgesia o sedacin profunda
continua.
Paciente con trauma abdominal sometido a ciruga ex-
traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
tiempo de observacin.
Estable hemodinmicamente
Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan
abdominal proceda a lavado peritoneal.
Trauma penetrante de abdomen por arma
cortopunzante
Paciente estable hemodinmicamente
Determine la ubicacin topogrfca de la lesin.
Lesin de abdomen anterior: Aunque se describe la
ubicacin de abdomen en anterior, fancos y lumbar, puede
unifcarse el concepto en anterior y posterior. El anterior
se extiende hasta la lnea axilar media y despus de esta se
denomina abdomen posterior.
Proceda a la exploracin de la herida. Si atraviesa la
fascia posterior se considera penetrante. La exploracin la
debe hacer el mdico entrenado, el residente (si lo hay) o
26 Trauma
el profesor de ciruga. Nunca debe ser hecha por el interno
o el estudiante en solitario.
Si la lesin no penetra: Lavado, sutura, prevencin
del ttanos y salida.
Si la lesin penetra: Observacin doce horas antes
de probar va oral.
Si el abdomen es positivo desde el inicio o se torna
positivo durante la observacin, proceda a laparotoma.
Lesin en fanco o regin lumbar (abdomen poste-
rior): Por sus caractersticas anatmicas y la gruesa capa
muscular que se encuentra all, no se consideran lesiones
explorables convencionalmente, aunque s deben valorarse
para descartar lesiones muy superfciales. Si la lesin no
es superfcial, ya que atraviesa el celular subcutneo, se
considera penetrante.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesin lumbar,
debe realizarse laparotoma ya que una lesin posterior
no tiene por qu originar ninguna manifestacin en el
abdomen anterior.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden
evidenciarse ms tardamente y por ello se recomienda una
observacin ms conservadora de cuando menos 48 horas.
Paciente eviscerado: Proceda a laparotoma.
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respe-
tando las normas de asepsia, ligue la base del epiplocele.
Reseque el tejido sobrante. Cierre la fascia. Cierre la piel.
Deje al paciente en observacin. Si se torna positivo el
abdomen, proceda a laparotoma.
Paciente inestable hemodinmicamente: Adminis-
tre carga de 2000 cc de lquidos isotnicos tibios a goteo
abierto. Si no hay respuesta, proceda a laparotoma. Si hay
respuesta proceda a controlar la tensin arterial y signos
vitales cada diez minutos durante una hora.
Si reaparece la hipotensin, realice laparotoma. No
insista en administracin de lquidos.
Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
doce horas sin va oral. Si reaparece la hipotensin, proceda
a laparotoma.
Trauma penetrante por arma de fuego
Si el abdomen es negativo, proceda a observacin
estricta durante 48 horas. Ante cualquier signo (abdomen
dudoso, agudo o hipotensin) proceda a laparotoma.
Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
a laparotoma.
Paciente inestable hemodinmicamente
(tensin arterial sistlica por debajo de
90 mmHg)
Inicie administracin de lquidos isotnicos endove-
nosos y proceda a laparotoma. No espere respuesta a los
lquidos. La hipotensin es sufciente criterio para proceder
a ciruga.
Trauma 27
Trauma toracoabdominal
TRAUMA TORACOABDOMINAL NO

CIRUGA
S

ATENCIN PRIMARIA ESTABILIZA?
INESTABLE
NO
S
MANEJO
SELECTIVO
(penetra)
RX TRAX
ABDOMEN POSITIVO
HEMOTRAX
NEUMOTRAX
TORACOSCOPIA
LESIN DIAFRAGMTICA
S
DIAFRAGMA SANO
TUBO DE TRAX
NORMAL
ABDOMEN (-)
LAPAROSCOPIA
(+)
(-)
OBSERVACIN
28 Trauma
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
INESTABLE
ABCDE ESTABLE
MANEJO INICIAL
CON LEV
RESPONDE ABDOMEN
Valorable ABDOMEN
no valorable
ECO FAST SCAN
(+)
NO RESPONDE
RESPONDE Y ECO +
(+)*

(-)

(-)
OBSERVACIN 24 H
- TRM
- Glasgow <10
- Intoxicacin severa
con alcohol o drogas
- Uso continuo de
opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
o general
CIRUGA
INESTABLE
DUDOSO
LPD (+)
SCAN LPD
Segn disponibilidad
LPD (-)
> 10cc de sangre 500 Leucocitos
Observacin
INESTABLE ESTABLE SCAN* Mximo en 4 6h
SCAN LPD
Segn disponibilidad
Pacientes que convencionalmente
deben ir a ciruga
Evisceracin
Shock con refractario
Hematemesis
Rectorragia
Abdomen agudo
* Scan+: va a ciruga de acuerdo con hallazgos.
Ver adelante.
100.000
Glbulos rojos
Trauma 29
SCAN
(-) Para lesin de vscera hueca
slida
(+) Para lesin de vscera
slida
(+) Para lesin de vscera hueca
OBSERVACIN 24 H
LAPAROTOMA
Cumple criterio
Observaciones
UCI
Estable
Abdomen valorable
No cumple criterios
o no cumple con recursos
para adecuada monitora
MANEJO NO OPERATORIO
30 Trauma
Trauma de Abdomen Penetrante
ARMA BLANCA
INESTABLE
ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
MANEJO CON LEV NO
RESPONDE
EVISCERACIN
EPIPLOCELE
INESTABLE Y/O ESTABLE
ESTABLE
INESTABLE
Ligue, reseque y
observe si desarrolla
abd + laparotoma
ABDOMEN (+)
ABDOMEN
(-)
HDA. EN ABDOMEN
ANTERIOR
DUDOSA
(MANEJE COMO
PENETRANTE)
ABDOMEN (+)
LAPAROTOMA
EXPLORAR HERIDA
PENETRA
ABDOMEN (-)
OBSERVACIN
24 A 48 HORAS
NO PENETRA ABDOMEN
DUDOSO
Lavado
Sutura
Proflaxis
antitetnica
LAPAROSCOPIA
U OBSERVACIN CLNICA CONTINUA
(CRITERIO DEL EQUIPO)
SALIDA
HERIDA POR ARMA BLANCA EN ABDOMEN POSTERIOR
ABDOMEN (-)
ABDOMEN
DUDOSO
ABDOMEN (+)
OBSERVACIN
48 HORAS
LAPAROTOMA
Trauma 31
Trauma raquimedular
Cundo tomar Rx de columna cervical?
Gua para screening de pacientes con sospecha de
lesin de columna vertebral.
a. Persona con parapleja o cuadripleja. Se debe tener la
presuncin de inestabilidad espinal.
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurolgica-
mente normales, sin dolor de cuello: Es improbable
que tengan alguna lesin aguda. Retire el collar al pa-
ciente en posicin supina. Palpe la columna cervical.
Si no hay sensibilidad signifcativa pida al paciente
que mueva voluntariamente su cuello de lado a lado.
Si no hay dolor, pida al paciente que haga fexin y
extensin de cuello. De nuevo si no hay dolor, no
se considera mandatorio la radiografa de columna
cervical.
c. Despiertos, alertas, neurolgicamente normales pero
con dolor de cuello. Todos deben incluir radiografa
lateral de columna cervical dentro de su valoracin. Si
son normales pida unas radiografas dinmicas. Si salen
bien, no necesitan ms pasos. Si salen sospechosas,
realice scan o resonancia magntica.
d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado o
muy jvenes para describir sus sntomas: Placa lateral
de columna cervical - Scan columna cervical.
e. Hay dudas por cualquier razn: Radiografas y scan.
f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
hay sospecha de lesin.
Indicaciones de inmovilizacin espinal
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Alteracin en estado de conciencia
(txicos licor TCE asociado)
Dcit neurolgico
SI NO SI NO
PRACTIQUE INMOVILIZACIN
Dolor a la palpacin
de columna vertebral?
INMOVILICE
INMOVILIZACIN
NO INDICADA
Transporte a un centro de
Trauma
Dfcit neurolgico?
SI HAY DUDAS, INMOVILICE
Deformidad anatmica
en rea vertebral?
SI NO
Mecanismo que hace suponer
riesgo de lesin
Trauma
SI NO
Presencia evidencia de alcohol/drogas o
limitacin para la comunicacin
INMOVILIZACIN NO INDICADA
Trauma
Trauma
Trauma
SI NO
32 Trauma
Trauma vascular perifrico
Trauma Penetrante de Extremidades
Enfoque Diagnstico
SIGNOS DE CERTEZA? SI
CIRUGA (+)
NO
SIGNOS DE ALARMA? SI
IPA
(+)
ARTERIOGRAFA*
o Ciruga
NO
OBSERVACIN
(-)
(-)
(-)
CASA
Trauma 33
Manejo inicial del paciente traumatizado
(Valoracin primaria)
Utilice siempre sus medidas personales de proteccin
(lentes, tapabocas, guantes).
Haga contacto con su paciente pidindole el nombre y
ofrecindole ayuda, con lo cual, de paso, puede determinar
su estado de conciencia y defnir si la va area se encuentra
permeable. Un paciente que responde sin difcultad y con
claridad, seguramente tiene una va area permeable.
Pida apoyo a su equipo de trabajo (equipo de enfer-
mera, terapia respiratoria, mdico de apoyo, cirujano de
urgencias o lder del equipo de trauma segn su escuela).
Evite trabajar solo.
Proceda a su secuencia ABCDE
A. Determine la permeabilidad de la va area
Despjela de secreciones, cuerpos extraos, prtesis.
Si est permeable determine si va a permanecer permea-
ble; si tiene duda de ello asegure una va area defnitiva.
Proteja siempre la columna cervical, coloque siempre
oxgeno con mascarilla, con reservorio, en el paciente
traumatizado. Si tiene la opcin conecte al paciente al
pulsoxmetro. Si su paciente est inconsciente coloque
una cnula orofarngea e inicie soporte con dispositivo
bolsa-vlvula-mscara (AMBU), unido a un reservorio y
siempre conectado a fuente de oxgeno.
Cundo intubar a una paciente con trauma mltiple?
Paciente en apnea
Glasgow > = 8
Paciente con sospecha frme de quemadura de la va
area o con quemadura de la va area confrmada.
Paciente con lesin maxilofacial, que impide mantener
permeable la va area por otros medios.
Paciente con sangrado profuso, que impide la permeabi-
lidad de la va area.
Pacientes con FR menor a 8 mayor a 32, son candi-
datos frmes a intubacin.
B. Evale y propicie una buena ventilacin
Su paciente puede presentar va area permeable,
pero lesiones torcicas que impiden el buen intercambio
gaseoso.
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte, buscando las
cinco situaciones que amenazan la vida. Si detecta alguna,
manjela de inmediato as:
Neumotrax a tensin: Tubo de toracostoma.
Hemotrax masivo: Tubo de toracostoma, si drena
ms de 1500 cc, considerar ciruga de inmediato.
Neumotrax abierto: Cierre el defecto en condiciones
de asepsia. Coloque tubo de toracostoma.
Trax inestable: Oxigenoterapia (mscara con reser-
vorio), terapia respiratoria, analgesia perifrica (si no hay
pronta respuesta considere catter peridural. Si hay falla
respiratoria declarada, proceda a intubacin y manejo con
ventilacin asistida).
Taponamiento cardiaco: Debe ser llevado a ciruga
inmediatamente.
Si en la valoracin primaria no detecta lesiones ame-
nazantes para la vida, proceda a la valoracin secundaria
para hallar y manejar las lesiones descritas en el captulo
correspondiente. Esto solamente cuando complete el AB-
CDE de la valoracin primaria.
C. Garantice evaluacin y manejo de la circulacin
y controle hemorragias
Determine coloracin y temperatura de la piel, presencia
o ausencia de sudoracin, llenado capilar, frecuencia y natu-
raleza del pulso central y del perifrico, estado de conciencia.
Tome la tensin arterial. Si hay sangrado activo externo
haga compresin de la zona sangrante. Si el sangrado no se
controla, proceda a ciruga. Inicie lquidos endovenosos por
va perifrica con catteres gruesos y cortos.
Utilice lactato de Ringer o solucin salina tibios
(39C). Si su paciente tiene signos de shock inicie una carga
de 500 1.000 cc y determine la necesidad de ciruga.
Hospital Nivel III
34 Trauma
Si no hay evidencia de sangrado
externo, valore siempre la condicin
general del abdomen (blando, disten-
dido). Un abdomen normal no descarta
probabilidad de sangrado intraba-
dominal, pero un abdomen anormal
puede fortalecer la mejor decisin.
No olvide que en un paciente
traumatizado con shock de origen
inexplicado, la primera opcin a con-
siderar es el abdomen como fuente
del shock.
Valore la pelvis siempre como
probable fuente de sangrado profuso.
Haga las maniobras bsicas de evalua-
cin plvica. Determine si hay defor-
midades seas evidentes que puedan
implicar prdida acumulada de sangre
que origine hipotensin.
Nunca atribuya el shock a trauma
craneoenceflico sin una evaluacin
exhaustiva que descarte otra fuente.
D. Determine si hay dfcit neu-
rolgico
Valore estado de conciencia.
Determine el Glasgow. Evale pupi-
las. Evale presencia o ausencia de
lateralizacin.
E. Exponga por completo al pa-
ciente
Examine la espalda, la regin pe-
rineal, los glteos, la cara posterior de
las extremidades, la regin enceflica
posterior. Cbralo para protegerlo de
la hipotermia. No olvide: evite lqui-
dos fros al canalizar una vena.
Atencin inicial del paciente traumatizado
Garantice su bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes)
Haga contacto para vericar condicin inicial
(Pregunte el nombre a su paciente y ofrzcale ayuda)
Pida apoyo a su equipo de trabajo
(Evite trabajar solo)
Despeje la va area y determine
si requiere o no va area denitiva.
Garantice adecuado manejo de la columna cervical
Inspeccione, palpe, percuta y ausculte el trax para buscar y manejar
situaciones inmediatamente amenazantes para la vida
Controle hemorragias externas por compresin.
Determine calidad y frecuencia del pulso perifrico y del central.
Determine color de la piel y estado de conciencia.
Temperatura de la piel por palpacin; llenado capilar.
Evale la probabilidad de sangrado interno (pelvis, abdomen, extremidades).
Inicie lquidos intravenosos tibios (catter grueso y corto).
Determine si requiere transfusin inmediata.
.
Determine el Glasgow.
Valore las pupilas.
Determine si hay lateralizacin.
Determine destino ideal del paciente de acuerdo con su condicin.
Trauma 35
Flujograma: debe ir el paciente a un centro de trauma?
Determine signos vitales y escala de
Glasgow
Escala de Glasgow <13
Presin sistlica<90
Frecuencia respiratoria <10 >29
RTS<11
PTS <9
SI NO
Determine anatoma de la lesin y
mecanismo de lesin
Trauma penetrante de trax, abdomen, cabeza, cue-
llo, pelvis, dos o ms huesos largos proximales.
Quemaduras
GII >10% Adultos
GIII > 5% Nios o ancianos.
Muertos en la escena ocupantes
del mismo vehculo
Cada de 5 m o ms.
Eyeccin del vehculo o de la motocicleta.
SI
NO
Vaya a un centro de trauma.
Notique al centro regulador
de urgencias y a la entidad
de destino va radio
SI HAY DUDAS O
DIFICULTAD DE
COMUNICACIN, VAYA
A UN CENTRO DE
TRAUMA
Edad <10 >55 aos
Enfermedad asociada cono-
cida previa
Embarazada
SI NO
Informe al CRU solicitando instrucciones
para el destino
REVALE
Oxigenacin percusin
Evento neurolgico
36 Trauma
Trauma de cuello
Hospital Nivel III
Practique el ABCDE del trauma para confrmar o
descartar lesiones que amenacen la vida.
Determine nivel de la lesin.
Herida por arma cortopunzante
Nivel I (Extendido desde la horquilla es-
ternal y el borde superior de las clavculas
hasta el cartlago cricoides)
Valoracin de la lesin para investigar si compromete
solamente el plano superfcial y determinar su trayecto.
Recuerde que una lesin nivel I puede penetrar en nivel
II. La exploracin debe ser hecha por mdico de planta
entrenado, residente o profesor. Nunca por un estudiante
o interno sin supervisin directa presencial de alguno de
ellos.
El paciente debe encontrarse estable; de hallarse ines-
table proceda a su estabilizacin inmediata incluso con
traslado a sala de operaciones si es necesario.
No penetra:
Lavado exhaustivo. Sutura, Proflaxis antitetnica.
Salida.
Penetra:
inminente?
tmica del cuello?
Arteriografa (Considere posibilidad de angioscan
si lo hay), esofagograma, esofagoscopia y broncos-
copia.
No hay signos?
Nivel II (Extendido del cartlago cricoides
hasta el hueso hioides y su proyeccin al
ngulo de la mandbula)
Exploracin de la herida para investigar si penetra o
no y determinar su trayecto. Recuerde que una lesin nivel
II puede penetrar en nivel I III.
La exploracin debe ser hecha por mdico de planta
entrenado, residente o profesor; nunca por estudiante o
interno sin supervisin directa de cualquiera de ellos.
No penetra:
Salida.
Penetra:
inminente?
tmica del cuello?
Eco duplex, faringoesofagograma, faringoesofagos-
copia. Si no cuenta con opcin de eco duplex proceda a
angiografa.
No hay signos?
Nivel III (Extendido desde el ngulo de la
mandbula hasta la base del crneo)
Valoracin de la herida para determinar si atraviesa
o no el plano superfcial. Recuerde que puede penetrar en
nivel II.
No penetra:
Salida.
Penetra:
Determine si hay signos de certeza o de alarma o si
no hay signos.
Trauma 37
Hay signos de alarma?
Arteriografa. Nasolaringoscopia.
No hay signos?
Heridas por arma de fuego
Se presume que son penetrantes. Si no hay signos o
sntomas el paciente debe ser sometido a observacin por
un perodo mnimo de 48 horas.
Hay signos de alarma o no hay signos?
Estudios habituales de acuerdo con el nivel de la lesin.
Recuerde que la herida por arma de fuego puede comprome-
ter, segn su trayecto, uno o todos los niveles del cuello.
Si la lesin en el cuello es transfxiante practique an-
giografa de cuatro vasos, esofagograma, esofagoscopia y
estudio de va area. La angiografa puede ser reemplazada
por angioscan de acuerdo con la institucin.
SIGNOS DE CERTEZA
Sangrado activo grave
Hematoma expansivo o pulstil
Shock refractario a LEV
Herida soplante
ESTABLE CON SIGNOS
Mediastino ensanchado
Soplo
Hematoma estable
Pulso disminuido
Shock previo
Herida por bala transcervical
Hemoptisis
Hematemesis
Odinofagia
Ensema subcutneo
Trayecto dudoso en paciente
no valorable
ESTABLE SIN SIGNOS
VIA AREA
CIRUGA
POSITIVOS
ESTUDIOS
NEGATIVOS SALIDA
PENETRA
NO
SI
Observacin 48
horas
Negativa
Positiva
38 Trauma
Trauma de trax
Hospital mxima complejidad
Recuerde que del 80% al 85% de situaciones son sus-
ceptibles de manejo en el servicio de urgencias.
Practique el ABCDE del trauma.
Determine la ubicacin topogrfca y proceda as:
1. Trauma precordial
El rea precordial involucra el rea contenida desde el
borde inferior de las clavculas en ambos hemitrax (lnea
medioclavicular) hasta el reborde costal inferior.
*Opcin: TAC Helicoidal
**Nivel I. Sin signos. Observacin
LAVADO
SUTURA
PREVENCIN TTANOS
SALIDA
NO PENETRA PENETRA
SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS
CIRUGA HACP: Observacin 48h HAF: Observacin
ZONA I ZONA II ZONA III
Arteriografa*
Esofagograma
Esofagoscopia
Traqueobroncoscopia
Ecoduplex
Faringoesofagograma
Faringoesofagoscopia
Arteriografa
Nasolaringoscopia
Se defne como inestable hemodinmicamente aquel
paciente con tensin arterial sistlica por debajo de 90
mmHg
Paciente inestable hemodinmicamente: Traslado
de inmediato a ciruga.
Paciente estable
A. Herida por arma cortopunzante: Explrela para
determinar su trayecto y penetracin. Una herida que
fracture el esternn se considera penetrante. Herida
que compromete el plano de la fascia de los msculos
intercostales se considera penetrante.
Trauma 39
Debe ser explorada por mdico de planta entrenado,
residente o profesor de ciruga; nunca por el interno o
por el estudiante sin compaa.
Si la herida no penetra
Lavado exhaustivo, sutura, prevencin contra el ttanos
y salida.
Si la herida penetra: Radiografa de trax posteroante-
rior. Ecocardiograma subxifoideo. Ventana pericrdica.
Si hay sufciente experiencia y validacin, el ecocar-
diograma puede desplazar la ventana pericrdica.
Si el ecocardiograma es positivo: Ciruga (Toraco-
toma). Considerar previa ventana pericrdica.
Ecocardiograma negativo: Validacin con ventana
pericrdica. Hoy en da la mayora de las escuelas, solo
solicitan ecocardiograma.
B. Herida por arma de fuego o por almarada: Se presu-
me que son penetrantes. No se exploran. Se procede a
ecocardiograma con el mismo esquema anteriormente
descrito de validacin con ventana pericrdica.
Cuando se trate de pacientes con trauma cerrado torcico
que se encuentran en paro cardiorrespiratorio con activi-
dad elctrica sin pulso, o en condicin agnica (sin TA
perceptible, esfuerzo respiratorio presente), se sugiere no
intervenir dada la baja probabilidad de supervivencia.
2. Herida toracoabdominal
El rea toracoabdominal se extiende entre el quinto
espacio intercostal o las tetillas y el reborde costal inferior
por delante, y la punta de la escpula y el reborde costal
inferior por detrs.
Toda herida toracoabdominal implica la sospecha de
lesin de diafragma y el paciente no debe ser dado de alta
hasta descartar lesin de este msculo.
Si el paciente se encuentra inestable hemodinmica-
mente se intentar su reanimacin con 2000 cc de lquidos
isotnicos. Si no hay respuesta el paciente debe ser llevado
a ciruga.
Si el paciente se encuentra estable hemodinmicamente
se proceder a practicar radiografa de trax.
Posteriormente a esto, debe practicarse laparoscopia
o toracoscopia para defnir si existe o no lesin del dia-
fragma.
Si la laparoscopia o toracoscopia son positivas se
proceder a reparacin del diafragma.
Si son negativas el paciente puede ser dado de alta.
Si no se dispone de laparoscopia o toracoscopia el
paciente debe ir a laparotoma.
En caso de que el paciente presente abdomen agudo
deber ir a ciruga sin estudios adicionales.
La excepcin a la regla de practicar laparoscopia,
toracoscopia o laparotoma es la herida toracoabdominal
derecha posterior, caso en el cual el paciente puede ser dado
de alta luego de observacin de unas 24 horas.
Naturalmente, si el paciente con herida toracoabdominal
derecha posterior presenta shock que no revierte al trata-
miento o presenta abdomen agudo, debe ir a laparotoma.
Trauma precordial
INESTABLE
MORIBUNDO o en paro
cardiorrespiratorio
con trauma cerrado
ESTABLE
AGNICO con trauma
penetrante
CIRUGA
ECO SUBXIFOIDEA O VENTANA
PERICRDICA
NO INTERVENIR?
INTERVENIR
(Toracotoma de resucitacin)
40 Trauma
Trauma abdominal
Hospital nivel de mxima compIejidad
Paciente con abdomen valorable estable
hemodinmicamente.
Abdomen negativo: Observacin durante 12 horas. Si
contina con abdomen negativo se inicia va oral; si la
tolera sin complicaciones durante seis a doce horas ms
se ordenar salida.
Abdomen dudoso: Proceda a scan abdominal con me-
dio de contraste hasta donde sea posible. De no contar
con scan, proceda a lavado peritoneal.
Abdomen agudo: Proceda a laparotoma.
Paciente con abdomen valorable inestable
hemodinmicamente (Tensin arterial sis-
tlica debajo de 90 mmHg)
En estos casos se supone que el ABCDE del trauma
que se practica inicialmente ya ha descartado una fuente
extraabdominal de la inestabilidad.
Proceda a administrar una carga inicial de lquidos
(1.000 cc) tibios a goteo abierto. Proceda a eco fast inme-
diatamente. (Si usted dispone de eco fast, siga este procedi-
miento mientras va pasando la carga de lquidos). Si el eco
fast detecta lquido libre en cavidad, proceda a laparotoma.
Si no dispone de eco fast y/o el paciente persiste inestable a
pesar de la carga de lquidos, proceda a laparotoma.
Si el paciente se estabiliza luego de la carga de lquidos
monitorice presin arterial y signos vitales cada diez mi-
nutos durante una hora. Si durante este periodo reaparece
la hipotensin, proceda a laparotoma. No insista en la
administracin de lquidos.
Si permanece estable, contine monitora estricta por
doce horas ms antes de iniciar va oral.
En ocasiones cuando el paciente se ha estabilizado y
el eco fast muestra lquido libre en la cavidad abdominal,
el equipo de trauma decide no intervenir de inmediato.
En esos casos debe tomarse scan abdominal con el fn de
detectar la fuente de sangrado si es posible y de estadifcar
la lesin. El plan de observacin y reposo del paciente ser
diferente de acuerdo con ciertos tipos de lesin en el hgado
o el bazo. Adems debe practicarse una cuidadosa obser-
vacin con miras a descartar otro tipo de lesin o incluso
que el lquido libre corresponda a otra fuente que no sea
vscera slida. Si no dispone de eco fast y/o el paciente
persiste inestable a pesar de la carga de lquidos, proceda a
laparotoma (o LPD en sala de operaciones si la condicin
clnica del paciente lo permite).
Paciente con abdomen no valorable inesta-
ble hemodinmicamente
Cundo no es valorable?
Glasgow menor o igual a 10
Lesin raquimedular
Efecto de licor o sustancias txicas
Paciente bajo efectos de analgesia o sedacin profunda
continua
Paciente con trauma abdominal sometido a ciruga ex-
traabdominal bajo anestesia y quien no ha completado
tiempo de observacin. Abdomen estable.
Estable hemodinmicamente
Proceda a scan de abdomen. De no disponer de scan
abdominal proceda a lavado peritoneal.
Trauma penetrante de abdomen por
arma cortopunzante
Determine la ubicacin topogrfca de la lesin.
Lesin de abdomen anterior: Aunque se describe la
ubicacin de abdomen en anterior, fancos y lumbar, puede
unifcarse el concepto en anterior y posterior. El anterior
se extiende hasta la lnea axilar media y despus de esta se
denomina abdomen posterior.
Proceda a la exploracin de la herida. Si atraviesa la
fascia posterior, se considera penetrante. La exploracin la
debe hacer el mdico entrenado, el residente o el profesor
de ciruga; nunca debe ser hecha por el interno o el estu-
diante en solitario.
Si la lesin no penetra: Lavado, sutura, prevencin
del ttanos y salida.
Trauma 41
Si la lesin penetra: Observacin doce horas, antes
de probar va oral.
Lesin en el fanco o la regin lumbar (abdomen
posterior) Por sus caractersticas anatmicas y la gruesa
capa muscular que se encuentra all, no se consideran
lesiones explorables convencionalmente, aunque s deben
valorarse para descartar lesiones muy superfciales. Si la
lesin no es superfcial, ya que atraviesa el celular subcu-
tneo, se considera penetrante.
Si el abdomen es dudoso en presencia de lesin lumbar,
debe realizarse laparotoma ya que una lesin posterior
no tiene por qu originar ninguna manifestacin en el
abdomen anterior.
Las manifestaciones en el abdomen posterior pueden
evidenciarse ms tardamente y por ello se recomienda una
observacin ms conservadora de cuando menos 48 horas.
Paciente eviscerado: Proceda a laparotoma.
Paciente con epiplocele: Con anestesia local y res-
petando normas de asepsia, ligue la base del epiplocele.
Reseque el tejido sobrante. Cierre la fascia. Cierre la piel.
Deje al paciente en observacin. Si se torna positivo el
abdomen, proceda a laparotoma.
Paciente inestable hemodinmicamente Administre
carga de 2.000 cc de lquidos isotnicos tibios a goteo
abierto. Si no hay respuesta, proceda a laparotoma. Si hay
respuesta proceda a controlar la tensin arterial y signos
vitales cada diez minutos durante una hora.
Si reaparece la hipotensin, realice laparotoma. No
insista en administracin de lquidos.
Si el paciente se muestra estable, monitorice durante
doce horas sin va oral. Si reaparece la hipotensin, proceda
a laparotoma.
Trauma penetrante por arma de fuego
Si el abdomen es negativo, proceda a observacin
estricta durante 48 horas. Ante cualquier signo (abdomen
dudoso, agudo o hipotensin) proceda a laparotoma.
Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda
a laparotoma.
Paciente inestable hemodinmicamente (tensin
arterial sistlica por debajo de 90 mmHg)
Inicie administracin de lquidos isotnicos endove-
nosos y proceda a laparotoma. No espere respuesta a los
lquidos. La hipotensin es sufciente criterio para proceder
a ciruga.
42 Trauma
Trauma toracoabdominal
TRAUMA TORACOABDOMINAL NO

CIRUGA
S

ATENCIN PRIMARIA ESTABILIZA?
INESTABLE
NO
S
MANEJO
SELECTIVO
(penetra)
RX TRAX
ABDOMEN POSITIVO
HEMOTRAX
NEUMOTRAX
TORACOSCOPIA
LESIN DIAFRAGMTICA
S
DIAFRAGMA SANO
TUBO DE TRAX
NORMAL
ABDOMEN (-)
LAPAROSCOPIA
(+)
(-)
OBSERVACIN
Trauma 43
TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
INESTABLE
ABCDE ESTABLE
MANEJO INICIAL
CON LEV
RESPONDE ABDOMEN
Valorable ABDOMEN
no valorable
ECO FAST SCAN
(+)
NO RESPONDE
RESPONDE Y ECO
(+)*

(-)

(-)
OBSERVACIN 24 H
- TRM
- Glasgow <10
- Intoxicacin severa
con alcohol o drogas
- Uso continuo de
opioides para
analgesia
- Anestesia conductiva
o general
CIRUGA
INESTABLE
DUDOSO
LPD (+)
SCAN LPD
Segn disponibilidad
LPD (-)
> 1.000cc de sangre
coagulada
500 Leucocitos
Observacin
INESTABLE ESTABLE SCAN* Mximo en 4 6h
SCAN LPD
Segn disponibilidad
Pacientes que convencionalmente
deben ir a ciruga
Evisceracin
Shock con refractario
Hematemesis
Rectorragia
Abdomen agudo
* Scan+: va a ciruga de acuerdo con hallazgos.
Ver adelante.
44 Trauma
SCAN
(-) Para lesin de vscera hueca
slida
(+) Para lesin de vscera
slida
(+) Para lesin de vscera hueca
OBSERVACIN 24 H
LAPAROTOMA
Cumple criterio
Observaciones
UCI
Estable
Abdomen valorable
No cumple criterios
o no cumple con recursos
para adecuada monitora
MANEJO NO OPERATORIO
Trauma 45
Trauma de Abdomen Penetrante
ARMA BLANCA
INESTABLE
ARMA DE FUEGO
RESPONDE A
MANEJO CON LEV NO
RESPONDE
EVISCERACIN
EPIPLOCELE
INESTABLE Y/O ESTABLE
ESTABLE
INESTABLE
Ligue, reseque y
observe si desarrolla
abd + laparotoma
ABDOMEN (+)
ABDOMEN
(-)
HDA. EN ABDOMEN
ANTERIOR
DUDOSA
(MANEJE COMO
PENETRANTE)
ABDOMEN (+)
LAPAROTOMA
EXPLORAR HERIDA
PENETRA
ABDOMEN (-)
OBSERVACIN
24 A 48 HORAS
NO PENETRA ABDOMEN
DUDOSO
Lavado
Sutura
Proflaxis
antitetnica
LAPAROSCOPIA
U OBSERVACIN CLNICA CONTINUA
(CRITERIO DEL EQUIPO)
SALIDA
HERIDA POR ARMA BLANCA EN ABDOMEN POSTERIOR
ABDOMEN (-)
ABDOMEN
DUDOSO
ABDOMEN (+)
OBSERVACIN
48 HORAS
LAPAROTOMA
46 Trauma
Trauma raquimedular
Cundo tomar Rx de columna cervical?
a. Persona con peripleja o cuadripleja. Se debe presumir
inestabilidad espinal.
b. Pacientes despiertos, alerta, sobrios y neurolgicamente
normales, sin dolor de cuello: es improbable que tengan
alguna lesin aguda. Retire el collar al paciente en
posicin supina. Palpe la columna cervical. Si no hay
sensibilidad signifcativa pida al paciente que mueva
voluntariamente su cuello de lado a lado. Si no hay
dolor, pida al paciente que haga fexin y extensin
de cuello. De nuevo, si no hay dolor, no se considera
mandatorio la radiografa de columna cervical.
c. Despiertos, alertas, neurolgicamente normales pero
con dolor de cuello. Todos deben incluir radiografa
lateral de columna cervical dentro de su valoracin. Si
son normales pida unas radiografas dinmicas. Si salen
bien, no necesitan ms pasos. Si salen sospechosas,
realice scan o resonancia magntica.
d. Pacientes en coma, con estado de conciencia alterado o
muy jvenes para describir sus sntomas: placa lateral
de columna cervical.
e. Hay dudas por cualquier razn: radiografas y scan.
f. Siempre consulte al ortopedista o al neurocirujano si
hay sospecha de lesin.
Indicaciones de inmovilizacin espinal
Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Alteracin en estado de conciencia
(txicos licor TCE asociado)
Dcit neurolgico
SI NO SI NO
Dolor a la palpacin
de columna vertebral?
INMOVILICE
INMOVILIZACIN
NO INDICADA
Trauma
Dfcit neurolgico?
SI HAY DUDAS, INMOVILICE
Deformidad anatmica
en rea vertebral?
SI NO
Mecanismo que hace suponer
riesgo de lesin
Trauma
SI NO
Presencia evidencia de alcohol/drogas o
limitacin para la comunicacin
Trauma
Trauma
Trauma
SI NO
Trauma 47
Trauma vascular perifrico
Trauma Penetrante de Extremidades
Enfoque Diagnstico
SIGNOS DE CERTEZA? SI
CIRUGA (+)
NO
SIGNOS DE ALARMA? SI
IPA
(+)
ARTERIOGRAFA*
NO
OBSERVACIN
(-)
(-)
(-)
CASA
48 Trauma
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Trauma 49
50 Trauma
Saturno devorando a sus hijos
Goya
Trauma 51
Introduccin
Las lesiones de trnsito ocurren en todas las regiones y
pases del mundo y afectan a todos los grupos de edad de la
poblacin.
1
Constituyen un problema sanitario de creciente
importancia en pases de bajos ingresos,
2
en los cuales el
incremento en la industrializacin y motorizacin trae como
consecuencia modifcaciones sociales y ambientales.
3
Lo
anterior ha provocado cambios importantes en la calidad
de vida de la poblacin y ha transformado o deteriorado
sus niveles de salud.
4
El trauma vinculado a lesiones por vehculos de motor
es uno de los graves problemas de salud pblica del mundo
moderno, agravado desde mediados del siglo XX y que
mostrar mayores niveles en el siglo XXI, debiendo ser
considerado en muchos aspectos como una enfermedad de
la vida moderna.
5,8
A este verdadero drama sanitario an
sin solucin no escapa nuestro pas, en el cual las cifras
de heridos por trauma de este origen son impresionantes y
en franca expansin, particularmente en las reas urbanas
densamente pobladas, y sobrepasa todas las posibilidades
de recursos humanos y fsicos para su atencin.
En nuestro pas, despus de la violencia, las lesiones de
trnsito ocupan un lugar preponderante en las estadsticas
de morbimortalidad con cifras comparables a las de las
enfermedades del corazn y al cncer.
9
La prevencin de los traumatismos causados por el
trnsito debe formar parte integral de una estrategia ten-
diente a caracterizar estas lesiones como un problema de
salud pblica, detallar el impacto de las lesiones, evaluar los
obstculos para su atencin y catalogar los recursos, resaltar
los elementos claves de los programas efectivos e identifcar
el papel del mdico en su prevencin, todo ello mediante
una amplia gama de medidas, entre ellas: instaurar lmites
de velocidad, obligar el uso de casco protector, establecer
normas para la sujecin de nios pasajeros, desarrollar
una mejor infraestructura vial, producir vehculos ms
seguros, planifcar la movilidad, la prestacin de servicios
sanitarios, hospitalarios y de proteccin infantil, y sobre
aspectos urbanos y ambientales y establecer programas
para la prevencin de las lesiones de trnsito.
En general, las recomendaciones anteriores se pueden
resumir en las 4 Es:
Educacin.
Estatuto/ejecucin de leyes.
Ejecucin de ingeniera.
Estmulo econmico y escarmiento (sancin).
En este captulo se har un recorrido por el mundo,
Colombia y Cali sobre el estado de la epidemiologa de
las lesiones de trnsito.
Presentacin
El primer caso registrado de traumatismo en el que
particip un vehculo de motor fue el de un ciclista de la
ciudad de Nueva York el 30 de mayo de 1896, y el de un
peatn de Londres fue el primer caso registrado de muerte
causada por un vehculo de motor, el 17 de agosto del
mismo ao.
Los anteriormente llamados accidentes de trnsito
ahora se denominan lesiones de trnsito por su carcter
prevenible. Un accidente se defne como un incidente
inesperado que ocurre al azar,
10
en tanto se entiende por
lesin un evento defnido, corregible, que cuando ocurre
trae consigo riesgos especfcos

.
10
En resumen, es el
resultado de un riesgo manejado de forma inadecuada.
Las lesiones pueden clasifcarse, segn su intencionalidad,
en intencionales y no intencionales. Las primeras se referen
Epidemiologa y prevencin del trauma
en accidentes de trnsito
JOS MANUEL RESTREPO
52 Trauma
a un acto de violencia interpersonal o autoltica (homicidio,
suicidio, maltrato, guerras, etc.). Por el contrario, las lesiones
de trnsito se ubican entre las segundas, o sea lesiones de
causa externa no intencionales. Una lesin de causa externa
se defne como el dao fsico que se produce cuando el cuerpo
humano es sometido abruptamente a un nivel intolerable de
cualquier tipo de energa (cintica, mecnica, qumica, trmi-
ca, elctrica o radiante). La lesin corporal puede producirse
por una exposicin aguda a cantidades de energa que estn
por fuera de los lmites fsiolgicos de tolerancia.
10
Costos sociales y econmicos
En el mundo, millones de personas se enfrentan a la
muerte o la discapacidad de familiares debida a lesiones
causadas por el trnsito. Es decir, los traumatismos ocasio-
nados por lesiones de trnsito generan problemas de ndole
personal (incapacidad parcial o total), familiar (prdida de
vidas humanas, inestabilidad econmica) y social (rehabi-
litacin, aos de vida potencialmente perdidos), por lo que
se recalca la necesidad de catalogar este fenmeno como
un problema de salud pblica altamente signifcativo, que
amerita el desarrollo de investigaciones conducentes a la
disminucin de la morbi-mortalidad a travs de la imple-
mentacin de programas de prevencin.
11,12
Las lesiones de trnsito representan una pesada carga
no slo para la economa de los pases sino tambin para
los hogares. La prdida de quienes ganaban el sustento,
o el costo de atender parientes discapacitados por dichas
lesiones sumen a muchas familias en la pobreza.
Se estima que el costo econmico por este concepto
asciende al 1% del Producto Nacional Bruto (PNB) en los
pases de ingresos bajos, al 1.5% en los de ingresos me-
dianos y al 2% en los de ingresos altos. El costo mundial
se estima en US$518.000 millones anuales, de los cuales
US$65.000 millones corresponden a los pases de ingresos
bajos y medianos. Este monto es mayor del que reciben en
ayuda para el desarrollo.
12
Trunkey
13
seala que las muertes que ocasionan
por ao las lesiones automovilsticas son casi el doble
de las muertes que ocurrieron en las guerras de Corea y
Vietnam.
Las cifras:
Cada ao 59 millones de estadounidenses sufren
lesiones de trnsito (1 de cada 4).
36 millones es el nmero de consultas en los ser-
vicios de urgencias por concepto de lesiones de
trnsito.
Las lesiones de trnsito representan 2.6 millones
de los egresos hospitalarios en EE.UU.
Ocurren ms de 145.000 muertes por trauma se-
cundario a lesiones de trnsito.
Los expertos estiman los costos en US$260 billo-
nes; 30% se gasta en la etapa aguda.
Consumen el 40% del presupuesto de EE.UU.
En EE.UU. ocurren anualmente 75 millones de acciden-
tes con 160.000 muertes, de las cuales 45.000 son debidas a
lesiones automovilsticas; 1.600.000 causan incapacidades
temporales y 360.000, permanentes, y 105.000 generan
juicios por esta patologa. De ello resultan: 16 muertes por
hora, 384 por da y 160.000 al ao por trauma en general.
14

Adems es considerada como la primera causa de muerte
entre los 1 a 44 aos de edad, y hasta hace una dcada las
lesiones de trnsito ocuparon la quinta causa de muerte en
dicho pas. Aun ms, en Estados Unidos, con 6 millones y
medio de kilmetros de caminos, 27 millones de vehculos
de motor, 17 millones anuales de colisiones, con 5 millo-
nes de personas lesionadas, de las cuales 250.000 sufren
heridas que ponen en peligro sus vidas, mueren 45.000 por
traumatismos sufridos durante las colisiones de vehculos
motorizados, dos terceras partes en reas rurales; y de las co-
lisiones, 1/3 fueron nocturnas.
14
En 1996 ocurrieron 37.351
muertes, el 70% en zonas rurales, tardando una media de
60 minutos la presencia de una unidad mvil, y estamos
hablando del primer pas de la Tierra. Tambin se seala que
durante los ltimos diez aos han fallecido por colisiones
vehiculares casi 400.000 personas, de las cuales casi el 50%
no llegaron al hospital para recibir tratamiento.
En la actualidad mueren en EE.UU. cerca de 20.000
personas en el lugar del hecho (6.500 en las zonas urba-
nas y 13.500 en las rurales). La respuesta a todo esto es
que el nmero de defunciones anuales promedio (28.000
alcoholizados o bajo sustancias psicoactivas) producidas
Epidemiologa y prevencin del trauma en accidentes de trnsito
Trauma 53
por colisiones vehiculares podran disminuir si las vctimas
hubieran obtenido el nivel apropiado de asistencia mdica
con mayor rapidez.
14, 15
La Revista de Medicina de Trfco, publicacin sueca,
sealaba en 1984 que entre dicho ao y el 2000 se produ-
ciran 6.000.000 de muertes entre 380.000.000 de trauma-
tizados en el mundo, y estimaba que cada dos minutos y
medio alguien fallecera por un accidente de trnsito.
En general la invalidez excede la mortalidad. La es-
peranza de vida de los jvenes se acorta debido a muertes
por traumas y afecta a los miembros ms productivos de
la sociedad.
Todos los autores
15
coinciden en que debido al trau-
ma (el 60% de los cuales son consecuencia de accidentes
automovilsticos) hay: 1) Prdidas importantes de vidas,
fundamentalmente jvenes; 2) Secuelas temporales y
defnitivas; 3) Incapacidades psicofsicas; 4) Elevados
costos hospitalarios; y 5) Altos porcentajes de ausentismo
laboral.
Ese 60% de trauma por lesiones automovilsticas (con
un 25% de mortalidad en las primeras cuatro horas del
trauma y un 40% a 50% pasadas las primeras seis horas)
tienen en todo el mundo una asociacin causal con el uso
y abuso del alcohol y de las drogas. A ello se debe agregar
la violencia personal y el manejo de armas cada vez ms
letales por parte de la poblacin civil.
10
Para la investigacin sobre cncer se utilizan 10 dlares
por persona, 6 dlares sobre las enfermedades cardiovas-
culares y solamente un dlar sobre trauma, en especial por
lesiones de trnsito.
La predictibilidad y evitabilidad de
las lesiones causadas por accidente
de trnsito
El trmino accidente puede dar la impresin de
inevitabilidad e impredictibilidad, es decir, ser un suceso
imposible de controlar; sin embargo, las colisiones causadas
por el trnsito son, por el contrario, sucesos susceptibles de
prevencin que deben ser sometidos a anlisis racional con
posterior implementacin de acciones correctoras.
En 1960 muchos pases con alta proporcin de vehcu-
los empezaron a lograr grandes descensos de la cifra de vc-
timas mediante estrategias cientfcas orientadas a obtener
resultados. Dicha propuesta fue liderada por Ralph Nader
y William Haddon Jr., quienes describieron el transporte
por carretera como un sistema hombre-mquina mal
concebido, que deba ser objeto de un tratamiento sistmico
integral. Haddon ide lo que ahora se conoce como la ma-
triz de Haddon (Ver Cuadro 1), que ilustra la interaccin de
tres factores: Ser Humano, Vehculo y Entorno, durante las
tres fases de un choque: la fase previa al choque, el choque
per se y la fase posterior al choque.
Esto propici considerables avances en el conocimien-
to de los factores comportamentales relacionados con la
va pblica y el vehculo, que infuyen en el nmero y la
gravedad de las vctimas del trnsito.
Fase Ser humano Vehculo Ambiente
Antes del choque Edad Defectos Visibilidad
Experiencia Frenos Pavimento
Alcohol Llantas Seales
Drogas Sistemas de aviso Construccin
Velocidad
Choque Uso de cinturn Bolsa de aire Rieles de proteccin
Uso de casco Cinturones automticos Separacin
Tolerancia Examen de colisin Amortiguador jo
Carretera
Despus del choque Edad Incidente subsiguiente Sistema de emergencia
Condicin fsica Fuego Primero en la escena
Derrame de combustible Atencin por el pblico
Cuadro 1. Matriz de Haddon.
54 Trauma
Basndose en las ideas de Haddon, el enfoque sistmi-
co procura identifcar y corregir las principales fuentes de
error o defciencias de diseo que contribuyen a los choques
mortales o causantes de lesiones graves, as como a mitigar
la gravedad y las consecuencias de los traumatismos con
las medidas siguientes:
Reducir la exposicin.
Impedir que se produzcan choques en la va p-
blica.
Reducir la gravedad de los traumatismos en caso
de choque.
Mitigar las consecuencias de los traumatismos me-
diante una mejor atencin posterior a la colisin.
Algunos estudios de pases con gran fujo automotor
muestran que este enfoque integrado de la seguridad vial
reduce notablemente las defunciones y las lesiones graves
causadas por el trnsito.
Existen colectivos y entidades claves que infuyen en
la elaboracin de polticas, como son:
Gobierno y rganos legislativos
Medios de comunicacin
Usuarios y ciudadanos
Profesionales
Industria
Polica
ONG y grupos de inters especiales.
La forma ms efcaz de lograr la seguridad vial es
que todos los grupos claves mencionados compartan una
cultura de seguridad vial.
La responsabilidad exige rendir cuentas, y para ello se
necesitan mtodos de medir objetivamente el rendimiento.
Como ejemplo, en 1997 el gobierno sueco aprob el pro-
grama Perspectiva Cero, un nuevo programa de seguridad
vial en el que los proveedores, las autoridades responsables
y los usuarios del sistema de trnsito de Suecia cooperan
en la fjacin de metas y otros criterios de efcacia.
Varios estudios han demostrado que fjar metas para
reducir la incidencia de lesiones causadas por el trnsito
puede mejorar los programas de seguridad vial porque
motiva a todos los implicados para que utilicen de forma
ptima sus recursos.
Sin embargo, todos los programas similares deben
contar con los siguientes elementos bsicos de gestin y
veedura tras la implementacin:
Vigilancia: Cul es el problema?
Identifcacin de riesgos: Cul es la causa?
Intervencin: Qu funciona?
Implementacin: Cmo lo haces?
Evaluacin de resultados: Funcion?
Aunque un programa efectivo puede parecer utpico,
se sabe que los lineamientos ms importantes estn cen-
trados en:
10
Ser comunitario y multidisciplinario.
Basarse en informacin y educacin pblicas.
Ser exacto, basado en estadsticas locales.
Ser nico, con soluciones propias de la comunidad.
Es esencial la evaluacin y medicin de los resul-
tados.
Se han sugerido algunas estrategias de prevencin,
muchas de ellas ya implementadas en nuestro pas:
Suspender las licencias de conduccin a quienes lo
hagan en estado de embriaguez.
Establecimiento de puntos de control y disminucin
de los niveles permisibles de concentracin de
alcohol en la sangre en adultos a 0.08%.
Leyes de cero tolerancia en conductores menores
de edad.
Control del consumo de alcohol a travs de enfo-
ques de base comunitaria.
Evaluacin obligatoria del consumo de sustancias
psicotrpicas y tratamiento de los que conducen
bajo los efectos de estas sustancias.
Factores de riesgo
El riesgo puede explicarse por error humano, la energa
cintica, la tolerancia del cuerpo humano y la atencin
posterior al incidente.
En trnsito, el riesgo depende de cuatro elementos:
1. Exposicin: Cantidad de movimiento o de des-
plazamiento dentro del sistema por parte de los
distintos usuarios, o una poblacin de determinada
densidad.
Trauma 55
2. Probabilidad bsica de sufrir un choque: dada una
exposicin determinada.
3. Probabilidad de lesin en caso de choque.
4. Resultado de dicha lesin.
Los traumatismos sufridos por lesiones de trnsito
deben considerarse como un problema de salud pblica
que responde bien a intervenciones capaces de prevenir
gran parte de los casos.
En este orden de ideas, las acciones de prevencin
segn la categora de intervencin seran:
10
Prevencin primaria: Elimina el evento.
Prevencin secundaria: Disminuye el efecto.
Prevencin terciaria: Mejora los resultados.
Epidemiologa de las lesiones por
accidentes de trnsito en el mundo
Cada da mueren en el mundo 3.000 personas por
lesiones resultantes del trnsito. En los pases de ingresos
medios y bajos se concentra aproximadamente un 85% de
todas estas muertes.
Las proyecciones muestran que entre el 2000 y el 2020
las muertes resultantes del trnsito descendern un 30% en
los pases de ingresos altos, pero aumentarn considerable-
mente en los de ingresos bajos y medianos.
De no emprenderse las actividades pertinentes se prev
que en el 2020 las lesiones causadas por el trnsito sern
el tercer responsable de la carga mundial de morbilidad y
lesiones.
Las tasas de mortalidad varan entre las regiones del mun-
do; por lo general en los pases de ingresos bajos y medianos
son ms elevadas que en los de ingresos altos. En conjunto, en
los pases de ingresos bajos y medianos se concentr en 2002
el 90% de las muertes por accidentes de trnsito.
Las tasas de mortalidad han descendido en los pases
de ingresos altos, desde las dcadas de 1960-1970, pero
las cifras nacionales varan mucho dentro de una misma
regin.
16-21
Las cifras:
16-21
Tercera causa de muerte para todos los grupos de
edad.
Primera causa de muerte entre 1 y 45 aos.
Responsable de la muerte de 3 de cada 4 adoles-
centes entre 15 y 24 aos.
Responsable de la muerte de 2 de cada 3 adultos
entre 25 y 35 aos.
Primera causa de muerte de AVPP.
Dcima causa de todas las muertes.
Novena causa de morbilidad en todo el mundo.
Mortalidad de 5.1 millones en 1990 y 8.4 millones
en el 2020.
En Colombia ocupa el segundo lugar en mortalidad
por muertes violentas.
accidentes de trnsito en Colombia
Colombia registr 5.334 muertos por lesiones de trnsito
en el ao 2003, cifra que ha roto la tendencia creciente pre-
sentada antes de 1995. Las estadsticas de este ao confrman
esta disminucin. Iniciamos el nuevo milenio con tendencias
esperanzadoras en cuanto a seguridad vial se refere.
22
En Colombia las lesiones fatales y las no fatales como
consecuencia de accidentes de trnsito han tenido una
tendencia a la disminucin a travs del tiempo. Las inter-
venciones y el trabajo adelantado en el pas por diferentes
organismos e instituciones durante los ltimos aos, han
arrojado resultados alentadores. Pese a ello, la muerte por
accidentalidad de trnsito contina ocupando el segundo
lugar (cerca del 19%) de muertes violentas en el pas,
despus de los homicidios.
22
En el pas se registran cada ao 230.000 accidentes de
trnsito. Mueren cerca de 5.000 personas y quedan heridas
otras 35.000. Estos accidentes representan gastos por ms
de 1.700 millones de pesos, segn informes del Fondo de
Prevencin Vial (FPV).
43

Las cifras del FPV muestran que en 2006 en Colombia
murieron 5.021 personas en accidentes de trnsito y 34.808
resultaron heridas. En accidentes donde se vieron invo-
lucradas motocicletas, murieron 2.075 personas y 19.137
quedaron gravemente heridas. De hecho, la cifra general
de accidentes subi de 16.618 en el primer semestre del
2006 a 17.915 en lo corrido del primer semestre del 2007,
para un promedio de 100 diarios.
43-45
56 Trauma
El grupo de los hombres es el ms afectado, con una
razn de 4:1, es decir, por cada 4 hombres que mueren por
esta causa fallece una mujer; el grupo de edad de 25 a 34
aos presenta el mayor nmero de muertes, casi una quinta
parte del total; le siguen los grupos de 45 a 59 aos, 18 a
24 y 35 a 44 aos, lo que nos indica la enorme prdida para
el pas por golpear con mayor rigor a la poblacin en plena
capacidad productiva.
En cuanto a la condicin de las vctimas, los peatones
siguen siendo los ms afectados con el 40% en muertos
y 32% en heridos, seguidos por los motociclistas con
21% en muertos y 27% en heridos. Vale la pena destacar
que en los peatones las edades superiores a 59 aos son
las mayores vctimas en los accidentes con 31% de los
muertos.
La lesiones en carretera siguen siendo el 10% de las del
pas, con disminuciones de 7% en muertos y 2% en heridos,
pero con una alta gravedad de las lesiones ocurridas durante
el perodo nocturno, y el exceso de velocidad fgura como
la principal causa que los origina.
22
En Colombia 44.2% de las vctimas fatales en acciden-
tes de trnsito son peatones, de los cuales ms de una cuarta
parte son mayores de 60 aos, con una tasa promedio de
53 por cada 100.000 habitantes, siendo 85 para hombres
y 26 para mujeres.
23
Segn el estudio Carga de la Enfermedad en Colom-
bia,
24
los accidentes de trnsito generan 8.6% del total de
aos de vida sanos perdidos (comparado con 24.6% que
generan los homicidios y 7.7% producidos por las infec-
ciones y parasitosis).
Adems, segn datos del Fondo de Prevencin Vial,
25

ocurrieron 187.966 accidentes en el ao 1996, en los cuales
hubo 7.445 muertos y 50.630 heridos. De los muertos,
45%, y 50% de los heridos tenan edades entre 15 y 34
aos. Segn la condicin de usuario de los muertos, 44.2%
fueron peatones, 18.5% motociclistas, 17.9% pasajeros
de vehculos y 10.4% conductores, 4.9% ciclistas y 4.1%
otros. Si se tiene en cuenta la edad de los peatones muertos,
27.3% eran mayores de 59 aos.
23-26
Se ha estimado que el promedio de muertes diarias es
de unas 20 en el pas como consecuencia de las lesiones de
trnsito. En promedio cada accidente signifca un costo de
28.6 millones de pesos,
27
sumndose esto a las consecuen-
cias negativas para el patrimonio personal, el empresarial y
el pblico, es decir, para la economa y el bienestar social
en su conjunto.
Se ha afrmado que cada 2.5 minutos se presenta un
accidente automovilstico en el pas y que cada 9.9 minutos
hay un herido a consecuencia de l.
Principales causas de las lesiones por
accidentes de trnsito en Colombia
Aunque el cincuenta por ciento de los muertos en
lesiones de trnsito presenta alcohol en la sangre, es muy
importante anotar que cada caso es diferente.
En la accidentalidad de los peatones, por ejemplo,
infuye principalmente la imprudencia por no utilizar los
puentes peatonales y no cruzar por los sitios indicados
(cebras, bocacalles).
En el caso de los motociclistas se ha visto que las
causas ms frecuentes son el caso omiso a las seales de
trnsito; adems, el exceso de velocidad permitida para la
ciudad y no transitar por el carril de la derecha en la va.
Para el caso de los conductores de vehculos infuyen
el estado anmico (estrs, agotamiento y preocupaciones,
entre otros), la falta de pericia, el estado de la va, el consu-
mo de sustancias sicoactivas como la marihuana e incluso
de drogas medicadas tipo antigripal, y obviamente el
exceso de velocidad, que segn los reportes es la primera
causa de lesiones de trnsito en la carretera, en muchos
casos asociada con la embriaguez.
De la accidentalidad de ciclistas se ve claramente
la falta de educacin de la comunidad para hacer de las
ciclovas un lugar seguro.
Factores como no utilizar el casco protector y el
chaleco refectivo tambin infuyen en las lesiones de los
motociclistas y ciclistas.
Finalmente, hay que tener en cuenta que las lesiones
de pasajeros por accidentes de trnsito estn relacionadas
con vehculos de servicio pblico, y generalmente son por
exceso de cupo o por recoger y dejar pasajeros de manera
apresurada.
22
Trauma 57
accidentes de trnsito en Cali
En Cali los accidentes de vehculo automotor ocuparon
el sexto lugar entre el total de muertes en 1996, con mayor
incidencia en los hombres (casi tres veces ms que en las
mujeres), especialmente en los grupos de 15 a 29 aos.
26

Las tasas superiores estn en los mayores de 60 aos, y son
dos y tres veces ms altas que la tasa promedio de Cali. En-
tre 1993 y 1997 hubo 499 muertes de ancianos por lesiones
de trnsito, de las cuales 90% fueron peatones.
9
La modernidad ha trado un aumento en los riesgos para
la salud y la vida, pues la expansin de las ciudades conlleva
el aumento de los medios de transporte, que pueden ser
masivos o individuales. Cali no ha sido la excepcin a este
fenmeno y se refeja en un incremento de 55% del parque
automotor entre 1990 (168.190) y 1997 (260.677).
28
Segn el Anuario Estadstico del Valle del Cauca de
1995,
29
entre las primeras 20 causas de muerte general en
el departamento en ese ao, los accidentes de trnsito de
vehculos de motor de naturaleza no especifcada ocuparon
el sptimo lugar. Para los hombres aumenta su incidencia,
pues aparece como la sexta causa, mientras que para las
mujeres sta no fgura dentro de las causas de muerte ms
frecuentes.
30
En Cali es preocupante el aumento de las lesiones de
trnsito, pues al comparar las cifras se encuentra que en
1990 por cada 10.000 habitantes hubo 101.3 accidentes,
mientras que en 1995 hubo 143.75.
28
En similar situacin
es importante considerar que dentro de la mortalidad por
vehculo de motor, los conductores y pasajeros de moto
representan 40% del total de casos desde 1995. Se ha
informado que el da con mayor nmero de muertes es el
viernes en la noche.
Desde la implementacin del uso obligatorio del casco
para motociclistas en Cali por el Decreto N 1231 de 1996
31

se pensaba que la mortalidad en conductores de este tipo de
vehculos disminuira, pero la realidad muestra otra cosa
bien diferente y segn los informes del Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses
32
la cifra oscila entre
107 y 140 muertes al ao en los ltimos cinco aos.
Desde el ao 2001 se implement una serie de me-
didas preventivas para los motociclistas en Cali, como
el uso de chaleco refectivo (12 de julio), la prohibicin
de la circulacin nocturna en fnes de semana, los cursos
educativos para infractores (27 de mayo), y los operativos
de control. Sin embargo, cuando se observa la mortalidad
en accidentes de trnsito en Cali,
33-38
vemos que sta ha
permanecido ms o menos estable en los ltimos cuatro
aos (Ver Cuadro 2).
Entre las normas relacionadas con la conduccin de
motocicletas y bicicletas debemos mencionar: Decreto
1231 de 1996,
31
que establece el uso obligatorio del casco
para los conductores; Decreto 1867 de 1997,
39
que lo hace
extensivo para el parrillero; Decreto 3408 de 1998,
40
que
obliga al infractor a tomar cursos; Resolucin 3606 de
1998,
41
que defne la norma Icontec
42
del casco; Resolucin
2436 de 1999,
43
que aclara el uso de correa para sujetar
el casco; Decreto 744 de 2000,
44
sobre el uso de casco en
ciclistas; Resolucin 295 de 2000,
45
que reglamenta el
uso de chaleco nocturno en ciclistas; Resolucin 1050 de
Condicin
de la vctima
Ao
1998 1999 2000 2001
No % No % No % No %
Peatones 198 48.1 177 44.4 197 42.1 188 44.0
Motociclistas 110 26.7 107 26.8 145 31.0 143 33.5
Ocupantes de vehculo 57 13.8 77 19.3 71 15.2 50 11.8
Ciclistas 46 11.1 35 8.7 54 11.5 46 10.7
Total 411 100.0 398 100.0 467 100.0 427 100.0
Cuadro 2. Mortalidad en accidentes de trnsito. Cali, 2002.
58 Trauma
2001,
46
que establece cursos obligatorios para infractores;
Decreto 367 de 2001,
47
que adiciona el nmero de la placa
en el chaleco de los motociclistas.
Es importante aclarar que la mayora de las normas
de trnsito que fueron adoptadas por el nuevo Cdigo
Nacional de Trnsito
48
se implementaron primero en
Cali y algunas de ellas gracias a investigaciones reali-
zadas por el Instituto de Investigacin y Desarrollo en
Prevencin de Violencia y Promocin de Convivencia
Social, Cisalva.
23
Trauma 59
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cual se hace exigible el uso del casco protector para conducto-
res de motocicletas. Cali: Alcalda Municipal de Cali, 1996.
32. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
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34. Centro de Diagnstico Automotor del Valle. Informe de
accidentalidad vial en Santiago de Cali. Cali: Centro de
Diagnstico Automotor del Valle; 1998.
39. Decreto 1867/1997 de 6 noviembre, Por el cual se hace
exigible el uso del casco protector para conductores de
motocicletas y parrillero. Alcalda Municipal de Cali.
40. Decreto 3408/1998 de 18 febrero, Por el cual se adiciona
al Decreto 1867/1997 de 6 noviembre y se establecen otras
disposiciones. Alcalda Municipal de Cali.
41. Resolucin 3606/1998 de noviembre 18, Por la cual se
establecen medidas de seguridad para la conduccin de
motocicletas en todo el territorio nacional. Ministerio del
Transporte de Colombia.
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60 Trauma
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43. Resolucin 2436/1999 de noviembre 19, Por la cual se
modifca el artculo primero de la Resolucin 3606/1998 de
noviembre 18. Ministerio del Transporte de Colombia.
44. Decreto 744/2000 de julio 13, Por el cual se reglamenta el uso
obligatorio del casco protector en la conduccin de vehculos
motocicletas y bicicletas y se dictan otras disposiciones.
Alcalda Municipal de Cali.
45. Resolucin 295/2000 de octubre 10, Por medio de la cual
se establecen las caractersticas mnimas del casco protector
y del chaleco refectivo a los que hace alusin el pargrafo
cuarto del Artculo Primero del Decreto 0744/2000 de julio
13. Alcalda Municipal de Cali.
46. Estadsticas Cali. Salud en Cifras, Secretaria de Transportes.
2005
47. Alcalda Municipal de Cali y Secretara de Salud Municipal
de Cali. Estadsticas 2006.
48. Alcalda Municipal de Cali y Secretara de Salud Municipal
de Cali. Estadsticas 2007.
49. Resolucin 1050/ 2001 de febrero 27, Por la cual se establece
la asistencia a cursos obligatorios de seguridad vial a los
conductores de vehculos tipo motocicleta por infraccin a
las normas de trnsito. Ministerio del Transporte.
50. Decreto 367/2001 de junio 21, Por medio del cual se regla-
menta en el casco protector y chaleco refectivo llevar el
nmero de placa en la conduccin de motocicleta. Alcalda
Municipal de Cali.
51. Ley 769/2002 de agosto 6. Nuevo Cdigo Nacional de
Trnsito por el cual se expide el Cdigo Nacional de Trnsito
Terrestre y se dictan otras disposiciones. Bogot: Momo
ediciones; 2002.
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Violencia y Promocin de la Convivencia Social, Cisalva.
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Trauma 61
62 Trauma
Eros
Francesco Mazzola, llamado el Parmigianino
Trauma 63
Atencin prehospitalaria del paciente
con trauma severo
Los pacientes con trauma grave que son atendidos en
las unidades de cuidado intensivo o en las unidades de trau-
ma hospitalarias no estn alli por generacin espontnea.
Algn mecanismo de transporte y algn equipo de trabajo
les ha conducido hasta la institucin. Alguien determin
cmo llevarlos, en qu llevarlos y a dnde llevarlos.
Han pasado muchos aos desde que Jean Dominique
Larrey, cirujano en jefe del ejrcito de Napolen Bonapar-
te, organiz equipos de reaccin y opciones de transporte
diferentes a las del espontneo deseo de solidaridad y
apoyo.
1
Hoy, la realidad epidemiolgica de nuestro pas y la
verdad estadstica de nuestra comunidad en Santiago de
Cali y en el Valle del Cauca, por ejemplo, hacen claridad
sobre la operatividad de esquemas de atencin del trauma-
tizado desde el lugar de la lesin hasta instituciones con
capacidad de intervencin quirrgica y soporte terapetico
intensivo organizados.
2, 3, 4
El trauma mayor contina siendo una causa fundamen-
tal de morbilidad y de mortalidad en nuestras ciudades. Los
accidentes de trnsito, las lesiones personales y mltiples
escenarios de violencia generan uno de los renglones de
mayor impacto en las atenciones que deben ser brindadas
por nuestros hospitales.
5, 6, 7, 8, 9
Las unidades de cuidado intensivo y cuidado crtico
quirrgico, las unidades quirrgicas entrenadas en atencin
del trauma y las unidades de trauma en los servicios de
urgencias no son sufcientes para cambiar el panorama
actual de la morbilidad y la mortalidad derivadas del
trauma, lo cual solo se lograra si se logra articular un
sistema mdico de emergencias o un sistema de atencin
del trauma cuyos componentes podran resumirse en el
siguiente cuadro.
10
Componentes de un Sistema Operacional de Atencin en
Emergencias
Empoderamiento del personal
Entrenamiento unifcado
Comunicaciones
Sistema de transporte con parmetros defnidos
Unidades de trauma identifcadas como centro de
referencia
Unidades de cuidado crtico
Sistema de referencia y contrarreferencia
Accesibilidad pblica
Guas o protocolos de atencin claros , estandarizados
y escalafonados de acuerdo con quien interviene
Sistema independiente de evaluacin y revisin
Participacin del usuario
Planes y centros de rehabilitacin
Equipos y planes de prevencin
Unidad investigativa
Con sistemas estructurados como este se establece, por
ejemplo, un listado de grupos objetivo que requerirn una
atencin de mayor nivel y la intervencin de equipos bien
entrenados que mantengan enlace permanente con unidades
de trauma y unidades de cuidado intensivo.
Para el equipo de intervencin prehospitalaria del Hos-
pital Universitario del Valle se clasifca como traumatizado
grave aquel paciente que presenta:
Lesiones graves mltiples (Trauma simultneo de dos o
ms sistemas. RTS menor de 11 o PTS menor de 9).
Trauma cerebral moderado o grave (Pacientes con
Glasgow menor o igual a 14)
64 Trauma
Atencin prehospitalaria del paciente con trauma severo
Trauma de corazn y grandes vasos
Trauma raquimedular
Trauma torcico con difcultad respiratoria o ines-
tabilidad hemodinmica*
Trauma abdominal con difcultad respiratoria o
inestabilidad hemodinmica*
Trauma plvico o en las extremidades, con inesta-
bilidad, amputaciones o semiamputaciones
Quemaduras grado III mayores del 5% en nios o
ancianos
Quemaduras grado II mayores del 10% en adul-
tos
* Frecuencia Respiratoria menor de 10 mayor de 29.
Presion sistlica menor de 90.
Los eventos fatales, la mortalidad derivada del trauma,
pueden evitarse por acciones tempranas y sostenidas en
resucitacin y estabilizacin. La posibilidad de morir es
diferente de acuerdo con la magnitud y la variedad de la
patologia traumtica.
11
Las acciones especficas en el campo pueden ser
implementadas por una gama de actores que va desde
los primeros respondientes entrenados hasta equipos de
mxima capacidad.
El proceso de atencin se inicia con la notifcacin a
las autoridades por testigos o por llamado a los hospitales o
equipos de socorro por primeros respondientes, familiares
o vecinos del rea.
Entonces, los equipos de ambulancia hacen presencia
e inician actividades sobre el paciente, se comunican con
un centro de control y ponen en prctica planes de estabi-
lizacin, traslado y destino.
La prioridad de atencin, transporte y ubicacin en cen-
tros de trauma con opciones inmediatas de cuidado intensivo
se enfoca hacia los pacientes crticos. Estamos poniendo
nfasis en mejorar el acceso de la comunidad al telfono de
apoyo; llegar ms rpidamente hasta el paciente en ambulan-
cias con equipamiento y tripulacin adecuados; identifcar
en la escena a los pacientes crticos; efectuar traslado con
apoyo mdico presencial o por radio; llevar el paciente no al
hospital ms cercano sino al hospital adecuado ms cercano
de acuerdo con la patologa; y en mejorar la comunicacin
con las entidades que recibirn al paciente.
Acciones especfcas
No es el objetivo de esta revisin extenderse en los
aspectos de Seguridad, Escena y Situacin. Sin embargo,
es importante recordar que antes de cualquier intervencin
en la arena prehospitalaria las tres S deben respetarse
con disciplina:
S . Seguridad : La prioridad antes de cualquier inter-
vencin es la seguridad del equipo que interviene.
Deben implementarse todas las medidas del caso
para que los factores que pueden atentar contra
la vida del equipo que acta sean minimizados
o anulados. (Fuego en el rea. Cables elctricos.
Autos que pueden deslizarse. Autos circulantes que
pueden lesionar. Oscuridad, etc).
S. Escena (Scene) : Evaluacin de las caractersticas
del hecho. Semiologa del rea. Qu pas exacta-
mente? Cunta energa se consumi en el impacto,
si lo hubo? De qu altura cay la vctima?
S. Situacin : Cuntas vctimas hay? Son sufcientes
mis recursos?
Previamente a esto, el equipo que interviene debe
haberse asegurado de que dispone de los elementos univer-
sales de proteccin: lentes, tapabocas y guantes.
Manejo del paciente
El primer objetivo es determinar la condicin del
paciente en el momento de contacto. Rpidamente nos
formamos una impresin general y verifcamos si exis-
ten condiciones amenazantes para la vida. Se inicia una
secuencia de deteccin e intervencin de las situaciones
susceptibles de manejo, orientndonos a la resucitacin y
estabilizacin. Si las caractersticas del evento lo permiten,
se procede despus a detectar lesiones no amenazantes para
la vida, siempre y cuando las condiciones de la vctima
lo permitan. Ms a menudo esta valoracin secundaria se
hace camino al hospital.
12
Trauma 65
El concepto del manejo del tiempo por parte de nues-
tros equipos de intervencin gira alrededor de utilizar el
menor tiempo posible en la escena. Pacientes en condicin
crtica no deben permanecer mucho tiempo en la escena.
Apenas debe tomarse el tiempo sufciente para estabiliza-
cin pretransporte.
Los tiempos de intervencin en la escena en las l-
timas 250 situaciones atendidas por nuestro equipo que
involucran pacientes con trauma grave no exceden los 10
minutos, a excepcin de aquellos casos en los que la vctima
se encontraba atrapada en su vehculo o bajo estructuras
colapsadas.
13
Los pacientes con trauma grave que se encuentran
inestables hemodinmica o respiratoriamente evidencian
una alteracin fsiopatolgica que amerita una pronta ubi-
cacin en un servicio de trauma, en una sala quirrgica o
en una unidad de cuidado intensivo.
La secuencia establecida obedece a parmetros de
atencin orientados a manejar lesions en cada uno de los
sistemas o componentes que puedan amenazar la vida.
Asi los objetivos centrales son manejar:
- Oxigenacin. Lo cual se logra con los cuidados de
la va area y la ventilacin. Este componente se
liga al cuidadoso manejo de la columna vertebral
del paciente, aplicando para ello las tcnicas de
movilizacin e inmovilizacin acordes con el tipo
de trauma y su cinemtica.
- Perfusin. Se enfrenta detectando y controlando
hemorragias evidentes o ejecutando acciones para
corregir temporalmente hemorragias ocultas.
- Eventos neurolgicos: Basndonos en el estado
de conciencia, pupilas y respuesta motora a las
rdenes sencillas, evaluamos si existen defciencias
neurolgicas.
- Exposicin completa de la vctima para no pasar
por alto lesiones ocultas, pero protegindola simul-
tneamente de la hipotermia.
- Transporte rpido en el vehculo adecuado, con el
equipo y la tripulacin adecuados hacia el destino
adecuado. En el caso de pacientes con trauma
grave el destino debe ser el centro de atencin ms
cercano que cuente con unidad de trauma, unidad
quirrgica y unidad de terapia intensiva.
1. Oxigenacin
La va area es una prioridad inmediata en el manejo
inicial del traumatizado grave. Los mtodos usados para
ello suelen dividirse en manuales, mecnicos y transtra-
queales.
La va area debe ser chequeada con rapidez para
asegurar que est permeable y que va a permanecer per-
meable.
La subluxacin maxilar y el levantamiento de la bar-
billa son utilizados con frecuencia para buscar desplazar la
lengua hacia adelante, fundamentalmente en pacientes con
deterioro de la conciencia en quienes la relajacin de los
msculos de soporte determina que la lengua se desplace
hacia atrs obstruyendo la glotis.
Elementos mecnicos como la cnula orofarngea se
utilizan en el paciente inconsciente para mantener la lengua
en posicin adecuada. Cuando el paciente est consciente
y el refejo nauseoso puede convertirse en una amenaza se
prefere utilizar este tipo de cnula.
El Combitubo (Va area con lumen faringotraqueal)
se pasa a ciegas en la va area. Consta de dos tubos, uno
dentro del otro. Cada tubo tiene un manguito infable
en su parte distal. Al utilizarlo, si el tubo largo entra al
esfago (como usualmente ocurre) se infa su baln para
evitar regurgitacin. Entonces, se infa el baln del tubo
ms corto llenando la hipofaringe y sellndose un siste-
ma de fujo areo hacia la laringe y la trquea. Si el tubo
largo entra a la trquea se utiliza como un dispositivo
endotraqueal.
No hay estudios o niveles de evidencia sufcientes
sobre el combitubo. Requiere an ms evaluacin en el
rea prehospitalaria, aunque algunos reportes prelimina-
res son promisorios. Desplaz al obturador esofgico, que
se considera implica riesgos serios de hipoxia.
14, 15, 16
Uno de los estudios sobre el combitubo mostr que ste
fue colocado exitosamente en 52 pacientes en paro cardia-
co; 64% de ocasiones en las que los pacientes no pudieron
ser intubados bajo visualizacin.
17
Este dispositivo tiende
66 Trauma
a desaparecer en la prctica diaria y es probable que sea
reempazado por el tubo larngeo o por el uso de mscaras
larngeas como pauta recomendada.
La mscara larngea es un dispositivo que consta de
un tubo con un componente distal elptico infable diseado
para ocupar la hipofaringe.
18
La introduccin de esta ms-
cara es relativamente fcil. El baln infable elptico crea un
sello frme entre la faringe y el esfago. El inconveniente
que presenta es el de no garantizar proteccin completa
contra la regurgitacin y la consiguiente broncoaspiracin,
tal como lo muestran algunos reportes.
19
Las ventajas que
ofrece la mscara larngea incluyen:
Se puede usar a ciegas; es decir, la visualizacin
directa de las cuerdas vocales es innecesaria.
Con adecuadas tcnicas de limpieza y almacena-
miento puede ser utilizada mltiples veces (gene-
ralmente hasta 40 a 50 veces)
20
A diferencia de otros dispositivos est disponible
en tamaos para adulto y nio.
En pacientes con trauma grave debe tenerse mucho
cuidado y es claro que la primera alternativa de manejo de
la va area no es la mscara larngea, sobre todo si hay
estmago lleno.
La intubacin endotraqueal, por su parte, es una
alternativa en muchas situaciones con pacientes trauma-
tizados graves.
Ha sido evaluada frecuentemente en la escena pre-
hospitalaria para responder a los cuestionamientos sobre
si puede ser practicada rpida y exitosamente, y sobre sus
benefcios.
Varios autores han resaltado que en pacientes traumati-
zados graves la intubacin endotraqueal ofrece una rata alta
de xito en la escena de la lesin y una alta supervivencia.
21

Revisiones retrospectivas de pacientes que requirieron
con reanimacin cardiopulmonar sugieren mejora en la
supervivencia con la intubacin endotraqueal, particular-
mente en pacientes con trauma torcico.
22
Otros estudios
han mostrado mejora en la supervivencia con intubacin
endotraqueal y soporte avanzado en pacientes con trauma
grave, sin que esto implique signifcativo retraso en la
escena.
23, 24
Con los elementos anotados podemos generar ciertas
pautas de decisin.
Pacientes con trauma grave deben ser evaluados con
mesura, de tal forma que determinemos si requieren una
va area defnitiva. En general la indicacin de intubacin
endotraqueal se confgura cuando tenemos:
Paciente en apnea
Paciente en quien no es posible brindar adecuada
ventilacin con mtodos estndar (bolsa, vlvula,
mscara, etc).
Pacientes con quemadura de la va area.
Pacientes con Glasgow menor o igual a ocho.
Pacientes con trauma maxilofacial grave.
Pacientes con riesgo de obstruccin de la va area
por hematoma en el cuello.
La intubacin es el mtodo preferido en muchos casos
pues:
Asla la va area
Permite ventilacin con 100% de oxgeno
Previene la broncoaspiracin
Facilita la succin traqueal profunda
Previene la insufacin gstrica
Provee una ruta adicional para administrar medi-
camentos
Provee control para ventilacin a presin positiva
No es lo mismo intubar en una sala de operaciones o en
una unidad de trauma hospitalario que intubar en las calles.
An est pendiente por defnir la autorizacin a personal
no mdico en situaciones especiales de hospital o mdico
muy distantes y riesgo para la vida del paciente. Igualmente
hemos establecido que si el trayecto al hospital es menor
de diez a quince minutos puede hacerse un traslado con
soporte ventilatorio a travs de dispositivo bolsa - vlvula
- mscara acompaado de maniobra de Sellick para prevenir
insufacin gstrica y broncoaspiracin.
Si la situacin no es solamente de trauma grave sino
de trauma grave y paro cardiorrespiratorio se recomienda
practicar la intubacin endotraqueal dentro de los ocho a
diez minutos siguientes al paro.
25
Trauma 67
En caso de estar indicada la intubacin, esta debe ser
practicada preferentemente antes de abordar la ambulan-
cia; o una vez abordada la ambulancia, antes de iniciar el
desplazamiento.
En muy pocas ocasiones es necesario practicar cri-
cotiroidotoma por puncin o quirrgica en el escenario
prehospitalario. La cricotiroidotoma quirrgica no se re-
comienda y ha sido abandonada como una alternativa de
primera lnea por la mayora de equipos prehospitalarios
en el mundo.
Aunque Xeropotamos y Milkus tienen publicaciones
que respaldan el uso de la cricotiroidotoma
26, 27
sus con-
clusiones deben evaluarse con cuidado.
El uso de la cricotiroidotoma debera considerarse
solamente cuando todos los dems mtodos de control
de la va area han sido inefcaces y siempre y cuando se
tenga entrenamiento para practicarla.
Los entrenamientos excelentes en intubacin endotra-
queal y la experiencia amplia en su uso relegan la cricoti-
roidotoma a un plano secundario.
No podemos terminar de enfocar el manejo de la va
area en el traumatizado grave sin hablar un poco de la
Secuencia de Intubacin Rpida (SIR). Esta es una
alternativa que ha tomado fuerza en algunos escenarios.
No est exenta de riesgos y se consideran candidatos
para este procedimiento pacientes con trauma grave
que requieren una va area defnitiva y son dfciles
de intubar debido a su conducta inducida por hipoxia,
trauma craneano, hipotensin o intoxicacin alcohlica,
por ejemplo.
El protocolo usual de la secuencia de intubacin rpida
involucra:
Preoxigenacin; uso de dispositivo bolsa-vlvula
mscara de buen tamao; canalizacin mnima de una va
venosa o preferiblemente dos; uso de pulsoxmetro y mo-
nitor cardiaco; aplicacin secuencial de drogas. Lidocana
1mg/kg. (Previene arritmias e hipertensin endocraneana
inducida por la maniobra de intubacin), Atropina 0.5
mg a 1 mg I.V. (previene la bradicardia por refejo vagal
y se aplica tres minutos antes del procedimiento). Mida-
zolam como agente sedante dos a tres minutos antes del
relajante. Y , fnalmente Succinil Colina IV 1 1.5 mg/kg
(que debe brindar relajacin dentro de los siguientes 30
segundos).
29, 30
Es evidente desde el principio que la secuencia de
intubacin rpida en terminos de
manejo de va area en el rea prehospitalaria es un
proceso que est lejos de ser rpido. De hecho la apropiada
practica de este procedimiento requiere tiempo preciso y
atencin a los detalles, tomando usualmente ms tiempo
que la intubacin estandar.
Aun hoy no es una alternativa para el manejo de la va
area en el traumatizado grave en Santiago de Cali y en
nuestro pas. Requerir de unifcacin de criterios, aplica-
cin de guias o protocolos y respaldo de las autoridades
en cada regin a su implementacin.
Solamente en presencia de mdicos con amplia expe-
riencia prehospitalaria en intubacin de pacientes trauma-
tizados y con el aval de guias regionales podr tener cabida
esta opcin que no por ello deja de ser una alternativa
excelente para casos especiales.
La columna vertebral cervical
y la medula espinal
El trauma de la columna vertebral, con dfcit neuro-
lgico o sin l, es siempre una posibilidad que los equipos
de intervencin deben considerar, detectar y manejar. Esta
situacin se hace particularmente frecuente en pacientes
que sufren lesiones por encima de la clavcula, lo cual
obliga a seguir parmetros especfcos de manejo.
Las estadsticas norteamericanas reportan que cada ao
300.000 a 400.000 personas sufren de lesiones de la medula
espinal, presentndose con ms frecuencia en adolescentes
y con la mayor incidencia entre los 15 y los 20 aos, con
una relacin de frecuencia hombres mujeres de 4:1.
31, 32
Por otro lado, la regin ms frecuentemente comprometida
es la cervical, particularmente en sus componentes C5
C6, aunque debe tenerse claro que a medida que aumenta
la edad y especialmente en los ancianos, la frecuencia de
lesiones C1 C2 se incrementa.
33
68 Trauma
En nuestro medio la situacin es similar. Las estadsti-
cas de la Unidad de Trauma del Hospital Universitario del
Valle muestran que cada da se atiende a por lo menos dos a
tres pacientes con trauma raquimedular. Estos pacientes son
en su mayora adolescentes, en mayor proporcin varones,
sujetos de accidentes de transito en gran porcentaje y deri-
vados de lesiones por arma de fuego una cuarta parte.
34
En la escena del trauma la intervencin se basa en su-
poner que existe trauma raquimedular aun en ausencia de
dfcit neurolgico. Todos los pacientes deben manejarse
con inmovilizacin parcial o total. Si la cinemtica del
trauma incrementa la posibilidad de lesin o si hay dfcit
o focalizacin, nuestra norma implica inmovilizacin raqui-
medular completa con empaquetamiento. Se coloca collar
cervical, inmovilizadores laterales y se moviliza el paciente
en una tabla espinal larga con correas de fjacin.
La lesin secundaria puede ser devastadora si la extri-
cacin desde el vehculo, la resucitacin, inmovilizacin
y transporte se realizan en forma inadecuada, razn por la
cual insistimos en la necesidad de que todo paciente per-
manezca inmovilizado hasta descartar lesiones especfcas
en el Servicio de Trauma.
As mismo es importante tener en cuenta que al ma-
nejar cualquiera de los dems componentes del paciente
traumatizado, debe considerarse el manejo simultneo
de la probable lesin raquimedular. As, ante la sospecha
o con la confrmacin clnica de trauma raquimedular,
por ejemplo, algunos recomiendan que si se requiere
manejo con va area defnitiva se practique intubacin
nasotraqueal o cricotiroidotoma. Esta afrmacin no tiene
soporte slido en estudios documentados y debe tenerse en
cuenta que la intubacin endotraqueal puede practicarse
seguramente ejecutando alineacin cervical por parte de
un miembro del equipo de intervencin mientras el otro
coloca el tubo.
35
Todo movimiento o angulacin de la vctima debe
practicarse respetando y evaluando la posibilidad de
movimiento de la columna vertebral en cualquiera de sus
segmentos.
Cualquier movimiento de la pelvis resulta en mo-
vimiento del sacro y de las vrtebras que se relacionan
directamente con l. Movimientos laterales de las piernas
pueden resultar en angulacin de la pelvis e implican por
ello movimiento del sacro. Movimientos bruscos o con
amplia angulacin de los brazos pueden generar desplaza-
mientos riesgosos de la cintura escapular y de las vrtebras
vecinas.
La posicin ms estable y adecuada para movilizacin
del paciente es el decbito supino, que permite adecuada
valoracin, seguimiento y transporte.
Habitualmente deben colocarse collares de inmovili-
zacin cervical, con la premisa de que ningn collar logra
inmovilizacin completa, y debe protegerse la columna
cervical ante cualquier maniobra de movilizacin con
inmovilizacin manual lateral adicional.
En todo paciente con columna vertebral inestable o
con sospecha franca de lesin medular, el equipo de in-
tervencin prehospitalaria del Hospital Universitario del
Valle sigue los siguientes pasos:
- Alineacin cervical manual sin traccin y con
neutralizacin constante.
- Evaluacin de la oxigenacin (Va area y ventila-
cin).
- Evaluacin de la perfusin (Componente circula-
torio).
- Evaluacin de pupilas, movimiento de extremidades.
- Movimiento en bloque, valorando la regin poste-
rior del cuerpo que incluye el cuello del paciente.
Al retornar el paciente a la posicin decbito supino
se aprovecha para colocar la tabla espinal larga,
de tal forma que queda sobre ella sin movimientos
posteriores o movilizaciones adicionales.
- Colocacin del collar cervical.
- Inmovilizacin con proteccin lateral de cabeza y
cuello.
- Inmovilizacin de las extremidades con correas
laterales.
- Empaquetamiento de espacios que persistan entre
las extremidades
- Reevaluacin camino al hospital.
Si hay lesin medular evidente el paciente debe ser
conducido a una entidad que permita soporte en entidades
Trauma 69
que cuenten con unidad de trauma, equipo de neurociruga
y ortopedia y unidad de cuidado intensivo.
Componente ventilatorio
(Segundo componente de la oxigenacin)
La va area permeabilizada, incluso con aplicacin de
maniobras de va area defnitiva (intubacin orotraqueal
o nasotraqueal), no garantiza por s misma que el paciente
tenga un adecuado intercambio de oxgeno.
Las causas fsiopatolgicas de la hipoxemia pueden
confgurarse en el paciente con trauma severo; hipoven-
tilacin, trastornos de la difusin, shunt y trastornos de
la relacin ventilacin-perfusin pueden estar presentes
aun con una adecuada fraccin inspiratoria y con tracto
respiratorio superior despejado.
Por ello, los equipos de intervencin prehospitalaria
deben estar atentos a detectar y manejar situaciones que
pueden amenazar la vida y empeorar el pronstico.
Las maniobras tradicionales de la semiologa son
difciles de implementar en escenarios con mucho ruido,
muchas personas, automviles y en general con todos
aquellos factores que limitan la aplicacin de la percusin
y la auscultacin.
Dentro de la evaluacin en esta rea insistimos en el
realce que tienen la inspeccin y la palpacin. El trax
del paciente debe ser descubierto y su condicin general
percibirse para detectar la presencia de difcultad respi-
ratoria, polipnea, taquipnea, cambios en la coloracin de
la piel, laceraciones torcicas, distensin o colapso de las
venas del cuello, desviacin traqueal, enfsema subcutneo,
herida soplante, etc.
La palpacin debe orientarse a detectar dolor, enfsema
subcutneo, crepitacin, irregularidades en la pared.
Con cualquiera de estos hallazgos y eventualmente,
si el ambiente lo permite, o complementando el exa-
men durante el traslado con percusion y auscultacin,
se puede hacer una bsqueda de las situaciones que,
amenazantes de la vida en forma inmediata, requieren
intervencin en la escena durante el traslado y/o al
arribar al hospital.
El siguiente cuadro resume dichas situaciones
Evento Hallazgos Intervencin
Neumotrax a tensin
Disnea, taquipnea
Ingurgitacin yugular
Disminucin de ruidos en el
hemitrax comprometido.
Timpanismo a la percusin.
Puncin con catter
segundo espacio
Intercostal, linea
medio clavicular
Rpido traslado
Neumotrax abierto
Herida soplante en trax
Dicultad respiratoria
Parche tipo Heimlich
Hemotrax masivo
Palidez, hipotensin,dicultad
respiratoria, retardo en llenado
capilar
Traslado pronto.
Canalizacin vena
camino al hospital
Taponamiento cardiaco
Palidez, hipotensin, ingurgitacin
yugular.
Traslado pronto
Canalizacin
camino al hospital
Trax inestable
Fracturas costales
Movimiento paradjico en trax
Dicultad respiratoria
Oxgeno
Movilizacin en bloque
70 Trauma
Todos los pacientes en las situaciones descritas deben
recibir oxgeno hmedo preferiblemente con mascarilla
de no reinhalacin.
Los tubos de trax y la pericardiocentesis no son ele-
mentos ni maniobra que utilicemos ni los recomendamos
para nuestros escenarios.
En caso de que haya mucha distancia al hospital con
equipo quirrgico disponible la pericardiocentesis sera una
alternativa, pero practicada por personal bien entrenado.
2. Perfusin
El componente circulatorio involucra el control de las
hemorragias visibles, la deteccin indirecta de hemorragias
ocultas, la eventual canalizacin de vena perifrica, la
administracin de lquidos y la determinacin de si existe
o no condicin de shock y su probable causa.
Desde el contacto inicial el equipo de intervencin
puede detectar condiciones de shock refejadas en el es-
tado de conciencia, el color y la temperatura de la piel, la
presencia de sudoracin y el aspecto general de la vctima
del trauma.
En este componente se evalan tambin frecuen-
cia cardiaca y tensin arterial, y rpidamente debe
hacerse una valoracin diferencial de pulsos en ambas
extremidades y el comparativo entre pulsos centrales y
perifricos.
Toda hemorragia externa se controla por compresin.
No se utiliza torniquete salvo en casos de amputacin
traumtica o en situaciones en las que se constituye en
la nica alternativa para controlar el sangrado, lo cual es
excepcional.
Si no existe hemorragia externa, los indicativos
de shock hipovolmico obligan a pensar en sangrado
activo interno. Entonces, es necesaria una rpida y
simple valoracin del abdomen. Si ste es normal no se
descarta necesariamente que el origen del problema est
all. Debe evaluarse la pelvis como potencial fuente de
hemorragia interna y shock y proceder a su adecuada
inmovilizacin para transporte si hay problema en ella,
considerando la posibilidad de utilizar pantaln neum-
tico anti shock.
Hay diferentes posiciones en la literatura mundial y en
los protocolos de equipos prehospitalarios del mundo con
respecto a la indicacin y viabilidad de canalizar una vena
en el escenario prehospitalario, pues pueden presentarse
demoras y extender inadecuadamente el tiempo en el sitio,
con retardo de la terapia defnitiva.
36, 37, 38
Las dos principales razones para decidir si en el campo
se le practica acceso intravenoso al paciente son la repo-
sicin de lquidos y la administracin de medicamentos.
No obstante, si el hospital no est a ms de quince o veinte
minutos no utilizamos habitualmente en nuestros equipos
de intervencin la canalizacin de una vena. Si hay con-
diciones que ameritan iniciar lquidos, la canalizacin se
practica en ruta a la institucin de destino y no en la escena,
a menos que el paciente se encuentre atrapado.
Una de las inquietudes que se discuti en varios esce-
narios fue la relacionada con la probabilidad de mayor
frecuencia de infeccin si se canalizaba una vena desde la
escena prehospitalaria. Lawrence y Laura mostraron ratas
de febitis casi cinco veces mayores cuando las lneas fue-
ron colocadas en la escena que cuando se colocaron en el
departamento de emergencias. As mismo informaron sobre
ratas de febre de origen inexplicado seis veces mayores
cuando la lnea se canaliz en la escena del trauma.
39
Levine y colaboradores, sin embargo, evaluaron a
unos 3.000 pacientes sin encontrar diferencia o incremento
estadsticamente signifcativo en el riesgo de infeccin
entre las lneas intravenosas iniciadas en el campo vs en
el hospital.
40
Por lo pronto, nuestra conducta es la de evitar canalizar
una vena en la escena a no ser que el paciente no pueda
ser movilizado o cuando el hospital est a ms de veinte
minutos.
Hasta hace algunos aos, en caso de no poder canalizar
una vena exista la opcin de infusin intrasea solamente
para nios. Hoy en da es una alternativa para adultos en
casos especfcos en los que es imperativa la administra-
cin de lquidos o de medicamentos en el traumatizado
grave. La mayor experiencia en el mundo en infusin
intrasea es reportada por Michael Krausz en Israel (unos
70 pacientes).
Trauma 71
El tipo y la cantidad de lquidos a colocar es otro de los
puntos que genera discusin y controversia. Hoy en da se
acepta que los lquidos a administrar deben ser cristaloides
tipo lactato de Ringer o solucin salina.
Ningn estudio con sufcientes niveles de evidencia
ha demostrado que los lquidos coloides prehospitalarios
mejoren la supervivencia o disminuyan la morbilidad.
Igualmente, hay muy poca evidencia sobre las situaciones
que justifquen el uso de transfusin prehospitalaria.
Siempre que se desarrolla este componente de la inter-
vencin se hace necesario hacer claridad sobre el papel de
los pantalones neumticos antishock. Su uso ha tenido
una evolucin cambiante de acuerdo con las experiencias
y los estudios. Tuvieron una poca de amplia utilizacin y
poco a poco se les ha ido dejando un sitio muy restringido
en el manejo del componente circulatorio en la escena
prehospitalaria.
Este dispositivo mejora la presin arterial sistmica
y la perfusin de los rganos centrales.
41,42
y hay algunos
reportes que muestran respuesta benefciosa en la presin
arterial, el pulso, el color de la piel y el estado mental.
43

No obstante, no se informa con claridad en dichos estudios
sobre diferencias en supervivencia con pantaln antishock
o sin l.
Estudios prospectivos posteriores no mostraron be-
nefcio al usar este dispositivo. Los reportes incluyeron
series de pacientes con trauma abdominal y pacientes
hipotensos por otras causas.
44, 45
Incluso en un estudio
de Mattox y colaboradores en 911 pacientes traumatiza-
dos hipotensos se present mayor mortalidad al usarlo
en traslados cortos y en traslados de mayor duracin.
46

No hay evidencia pues, que indique que los pantalones
antishock mejoren la sobrevida, y est claro que pueden
generar serias complicaciones isqumicas de las extre-
midades.
47, 48
Actualmente no se recomienda que se use habitualmen-
te el pantaln neumtico antishock en el paciente hipotenso
en el escenario prehospitalario. Nuestras guas de manejo
establecen que puede utilizarse en pacientes con trauma
plvico hipotensos, siempre y cuando no tengan lesin
supradiafragmtica evidente.
El componente perfusin lo enfocamos entonces con
los siguientes parmetros (Una vez cumplidos los compo-
nentes de rea, bioseguridad y oxigenacin):
- Contacto visual para evaluar color de la piel, sudo-
racin, presencia de hemorragia externa y condicin
general.
- Control por compresin local de la hemorragia.
- Evaluacin de temperatura de la piel y estado de
conciencia.
- Evaluacin de pulsos centrales vs perifricos (radial
vs carotdeo).
- Evaluacin del llenado capilar.
- Evaluacin de la tensin arterial.
- Determinacin rpida de la fuente probable de he-
morragia interna, sin que esto detenga las maniobras
o incremente el tiempo en la escena.
- Canalizacin de una vena camino al hospital (en la
ambulancia).
- Si el acceso vascular es imperativo y la canalizacin
de una vena es imposible hemos aplicado en cuatro
ocasiones en adultos infusin intrasea en la tibia
proximal. Solo recomendamos esta maniobra en
casos muy especfcos y por personal entrenado.
- Administracin de cristaloides isotnicos camino
al hospital en caso de hipotensin o de trayecto que
tarde ms de quince minutos.
- No uso habitual de pantaln antishock.
3. Eventos neurolgicos
Tradicionalmente se enfocaba el componente neuro-
lgico evaluando el estado de conciencia del paciente y
clasifcndolo en cuatro diferentes posibilidades: AVDI
Alerta
Responde al llamado verbal
Responde al dolor
Inconsciente
Hoy en da tanto para la cultura ATLS como para la
cultura PHTLS, es decir, tanto intrahospitalariamente como
prehospitalariamente, se determina dentro de la valoracin
inicial el Glasgow del paciente como parmetro pronstico
fundamental.
72 Trauma
Igualmente acostumbramos evaluar las pupilas para
determinar tamao, respuesta a la luz y el comparativo con
la contralateral. Su utilidad radica en que la asimetra, la
midriasis unilateral, sugieren hipertensin endocraneana y
probable compresin del tercer par que puede derivarse de
herniacin del uncus a travs del tentorio.
Es importante que consignemos aqu algunas
de las conclusiones de las Guas para Manejo
Prehospitalario del Trauma Craneoenceflico,
que se completaron hacia febrero del ao 2000
y son producto del trabajo de la Brain Trauma
Foundation de New York.
Dentro de la evaluacin prehospitalaria del paciente
con trauma craneoenceflico deben determinarse las con-
diciones de oxigenacin y presin sangunea.
Se considera que existe hipoxemia cuando la saturacin
de oxgeno en la hemoglobina est por debajo de 90%, y
que existe hipotensin si la presin arterial sistlica est
por debajo de 90 mm de Hg.
La saturacin de oxgeno debe determinarse con un
pulsoxmetro y la presin arterial con el mejor mtodo dis-
ponible. Es ideal que las ambulancias cuenten con monitor
que detecte presin arterial y pulsoximetra. En el Hospital
Universitario del Valle contamos con una sola ambulancia
que cumple con este equipamiento y en Santiago de Cali
desafortunadamente slo hay dos o tres unidades para ser-
vicio comunitario con esta capacidad. Por ello uno de los
frentes de trabajo debe ser el de lograr una mejor dotacin
de nuestras unidades.
Est establecido que los episodios tempranos de hipo-
tensin e hipoxemia despus de un trauma incrementan la
morbilidad y mortalidad por lesiones enceflicas severas.
Deben evitarse cifras de TA menores de 90 mm de Hg y
cifras de SaO
2
menores de 90 mm de Hg. En caso de que
estas se presenten deben ser rpidamente corregidas, lo
cual mejorar el pronstico en pacientes con trauma cra-
neoenceflico grave.
49, 50 , 51, 52
Otro de los elementos que deben ser determinados por
el equipo de intervencin prehospitalaria en el paciente
con trauma craneoenceflico es su estado en la escala de
coma de Glasgow.
Hay evidencia clase II que indica que la medicin pre-
hospitalaria de la escala de coma de Glasgow es un indicador
signifcativo y confable sobre la gravedad de la lesin ence-
flica, particularmente en asociacin con una medicin repe-
titiva y una mejora o deterioro de sta a lo largo del tiempo.
Una medida nica en el sitio del trauma no puede determinar
el pronstico, as mismo, se considera que disminuciones de
dos o mas puntos indican lesiones graves.
El Glasgow no se determina hasta tanto se logra el
manejo inicial de los componentes de oxigenacin (va
area y ventilacin) y perfusin (control de hemorragias
y evaluacin circulatoria). Es decir, se registra despus
de corregir hipoxemia e hipotensin si esto es posible de
acuerdo con la situacin.
53, 54, 55
La evaluacin pupilar, por su parte, toma en cuenta que
la asimetra se defne como una diferencia de un centmetro
o ms en el tamao de una pupila. La falta de respuesta a
una luz brillante determina el diagnstico de pupila fja.
Los equipos prehospitalarios deben ser entrenados en la
valoracin adecuada de las pupilas.
56, 57
Con respecto a los lquidos a utilizar para enfrentar la
hipotensin en el paciente con trauma craneoenceflico
ya hemos anotado en el tem Perfusin, que los lquidos
en la escena prehospitalaria deben ser isotnicos. No hay
estudios que demuestren la efcacia del manitol en el mbito
prehospitalario. El manejo debe ser vigoroso y continuo
en el mantenimiento de una presin arterial sistlica por
encima de 90 mm de Hg, ya que se ha documentado que
aun un breve periodo de hipotensin se asocia con aumento
de la morbilidad y la mortalidad.
58
Finalmente, el destino del paciente con trauma cra-
neoenceflico debe orientarse segn la organizacin del
sistema mdico de emergencia local. En nuestro medio
el paciente debe ser trasladado a instituciones nivel III
que cuenten con unidades de trauma organizadas y con
unidad de cuidado intensivo idealmente con orientacin
neuroquirrgica.
Los pasos en esta etapa de la valoracin y manejo
son practicados por nuestros equipos en este orden
Trauma 73
(Previo manejo de los componentes Oxigenacin y
Perfusin):
- Contacto para determinar estado de conciencia y
clasifcarlo dentro de una de las cuatro categoras:
AVDI.
- Evaluacin de las pupilas con luz brillante y con
linterna adecuada.
- Determinacin de pulsoximetra y presin arterial,
considerando sus valores y evitando presiones sis-
tlicas menores de 90 mm de Hg y Saturaciones de
oxgeno menores de 90%.
- Determinacin del Glasgow una vez estabilizadas
oxigenacin y perfusin.
- Traslado en posicin semisentada con proteccin
de la columna vertebral y con hiperventilacin
solamente si hay signos de herniacin.
4. Exposicin
(y control de hipotermia)
El paciente traumatizado grave es tributario de un
manejo integral y debe ser atendido desde la escena de
la lesin con todos los parmetros anotados atrs, de tal
manera que se aborden las situaciones que pueden com-
prometer la vida.
El desenlace fnal puede ser fatal si se olvida practi-
car una cuidadosa valoracin global luego de desnudar
al paciente. Todo traumatizado debe ser desvestido por
completo y debe ser sometido a una minuciosa aunque
rpida exploracin que permita detectar si existen o no
lesiones en la espalda, en la zona perineal, en los glteos,
en la zona posterior del cuello o en general en cualquier
parte del cuerpo que no est inmediatamente a la vista de
quien interviene.
Considerando adems que desnudar el paciente implica
exponerlo a la temperatura ambiental, el equipo de inter-
vencin debe asegurarse de cubrir a la vctima idealmente
con mantas trmicas y evitar trasladarla con ropa hmeda
o sobre superfcies fras.
En caso de requerirse infusin de lquidos estamos
trabajando para dotar nuestras ambulancias con equipos
que permitan precalentamiento de ellos a una temperatura
de unos 38.5 a 39 grados centgrados, de tal manera que no
se aadan factores que favorezcan la hipotermia.
La hipotermia, sin embargo, ha ido tomando un lugar
especial dentro de las alternativas de reanimacin del
paciente traumatizado, pasando de un evento perjudicial a
un elemento que puede mejorar la evolucin del paciente.
Por ello consideramos necesario hacer aqu algunas ano-
taciones al respecto.
Al considerar la hipotermia como una opcin tera-
putica debe diferenciarse la hipotermia no controlada
(que es perjudicial, ya que incrementa la demanda de
oxgeno y genera vasoconstriccin)
59,60
de la hipotermia
controlada.
Desde hace unos aos, la hipotermia teraputica para
resucitacin ha sido retomada como probabilidad dentro
de los temes de tratamiento del traumatizado.
Hacia 1980 el grupo de Peter Safar, incluyendo a Bra-
der y colaboradores,
61
Gisvold y colaboradores
62
y Leonov
y colaboradores,
63
reportaron tratamiento de paro cardiaco
con fbrilacin ventricular con hipotermia moderada. No
obstante, esto no puede ser extrapolado con tranquilidad a
pacientes con trauma.
El paciente traumatizado est expuesto a la hipotermia
desde la escena de la lesin por efectos de la temperatura
ambiental, por la prdida sangunea y por la eventualidad
de recibir lquidos fros intravenosos. Dicha hipotermia
en condiciones controladas puede ejercer efectos sobre
el metabolismo corporal y sobre el metabolismo cerebral
en particular, que podran favorecer la evolucin fnal del
paciente con lesiones graves.
Ideas como la de la animacin suspendida y la hipoter-
mia controlada han permitido que la concepcin sobre la
nefasta hipotermia est mudando un poco para considerarla
como una aliada de la supervivencia en circunstancias
especiales.
An es prematuro sacar conclusiones sobre las aplica-
ciones teraputicas de la hipotermia controlada o la anima-
cin suspendida, y mucho ms precipitado sera extender
sus probables aplicaciones en la escena prehospitalaria ante
la falta de evidencia. No obstante, recomendamos revisar
las actualizaciones que al respecto han publicado hace un
74 Trauma
par de aos Aurelio Rodrguez, Samuel Tisherman
y Peter Safar.
64
5.Transporte
El paciente traumatizado grave debe ser trasladado
lo ms pronto posible al hospital adecuado ms cercano.
No es conveniente conducir al lesionado al hospital ms
cercano pues este puede carecer de los elementos y del
personal necesario para un rpido abordaje y para la
implementacin multidisciplinaria del manejo.
Las unidades mviles utilizadas para trasladar
pacientes traumatizados graves deben contar con la
dotacin sufciente para garantizar su manejo integral:
equipos de soporte avanzado de va area, equipos de
soporte ventilatorio porttiles, monitores cardiacos
y de presin arterial y pulsoximetra, desfbrilador
convencional y electrocardigrafo.
65
El paciente traumatizado grave debe tener como
destino una institucin que cuente con una unidad
de trauma organizada con la posibilidad de atencin
multidisciplinaria, y con una unidad de cuidado in-
tensivo que garantice un seguimiento y una monitora
continuos en casos especfcos.
La realidad de nuestro pas refeja una acciden-
talidad desbordada, cifras de traumatizados vctimas
de la violencia con niveles que ocupan poco honrosos
primeros lugares en el mundo, y en general un pa-
norama que justifca que trabajemos desde todos lo
frentes posibles en labores de prevencin y en mejoras
sustanciales en nuestros escenarios de intervencin.
Presentamos a continuacin un algoritmo que
pretende mostrar un esquema simple de decisin que
determine cundo el paciente debe ser conducido a
un centro de trauma y con base en qu criterios lle-
gar a esta decisin. Este algoritmo tiene como base
sugerencias en los programas de entrenamiento tipo
ATLS del Colegio Americano de Cirujanos y de los
programas PHTLS de la Asociacin Nacional de
Tcnicos en Emergencias Mdicas de los Estados
Unidos. Involucra fnalmente criterios derivados de
nuestra experiencia.
FLUJOGRAMA
Debe ir el paciente a un centro de trauma ?
Determine signos vitales
y escala de Glasgow
Escala de Glasgow < 13
Presin arterial sistlica < 90
Frecuencia respiratoria < 10 > 29
RTS < 11
PTS < 9
SI
NO
Notique al centro regulador
de urgencias y a la entidad
de destino va radio
Determine anatoma de la lesin y
mecanismo de lesin
Trauma penetrante de trax, abdomen,
cabeza, cuello, pelvis, dos o ms hue-
sos largos proximales.
Quemaduras:
G II mayores 10% adultos
G III mayores 5% nios y ancianos
Muertos en la escena ocupantes del
mismo vehculo.
Cada de 5 m o ms.
Eyeccin del vehculo o la motocicleta.
Tiempo de extricacin mayor de 15
minutos.
Notique al C.R.U. y a la enti-
dad de destino va radio
Edad < 10 o > 55
Enfermedad asocia-
da conocida previa
Embarazo
Obesidad mrbida
SI NO
Notique al C.R.U. y a la enti-
dad de destino va radio
REEVALE:
Oxigenacin
Perfusin
Evento neurolgico
Si hay dudas o difcultad
de comunicacin vaya a un
Centro de Trauma
Informe al C.R.U.
solicitando instruccin
destino
SI NO
Trauma 75
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Trauma 77
78 Trauma
Jupiter fulmina a los Gigantes. (Detalle)
Pierin del Vaga
Trauma 79
Introduccin
El trauma es la principal causa de mortalidad en nuestra
poblacin y aunque el trauma contuso contina siendo el
mayor exponente de las lesiones traumticas, la tendencia
es que los traumatismos penetrantes lo excedan en un
futuro cercano. Entre todos los tipos posibles de traumas,
las colisiones de trnsito y la violencia interpersonal son
sus principales representantes, por lo que el entender la
manera como se presentan las lesiones que producen brinda
al clnico la capacidad de predecirlas.
La historia completa y precisa del incidente con la
interpretacin apropiada permite la identifcacin proba-
blemente en un 90% de las lesiones presentadas antes de
examinar al paciente. Aunque algunas lesiones son lo su-
fcientemente dramticas para no pasarlas por alto durante
la valoracin del paciente, muchas otras no lo son, lo que
conlleva su omisin si no se sospechan; el saber dnde
buscar y cmo valorar estas lesiones es tan importante
como saber qu hacer una vez identifcadas.
La valoracin de los pacientes traumatizados comienza
mucho antes de estar frente al paciente; la informacin sumi-
nistrada por testigos circunstanciales o por profesionales de la
asistencia prehospitalaria, junto con la evaluacin de la esce-
na del evento al arribar, permite que la asistencia posterior de
los pacientes se desarrolle de manera ms objetiva hacia las
lesiones ms probables por las fuerzas y movimientos invo-
lucrados. Se debe recabar la mayor cantidad de informacin,
dando importancia a los detalles de la historia en relacin con
el evento y considerando todos los elementos involucrados
para luego integrarlos de una manera dinmica y as poder
visualizar mentalmente cmo ocurri el evento y con el
conocimiento de las estructuras anatmicas potencialmente
involucradas, poder predecir las lesiones.
Cinemtica del trauma
Igualmente el conocimiento cada vez ms detallado que
se ha obtenido mediante la recreacin de algunos eventos
como las colisiones automovilsticas, junto con los conoci-
mientos originados de las observaciones de campo a travs
de los aos, ha permitido que se caractericen algunos tipos
de lesiones asociados a ciertos eventos tpicos y que se
tomen medidas para disminuir su presentacin; estas me-
didas van desde la fabricacin de nuevas estructuras (Ej:
carroceras) y optimizacin de otras (Ej: sistemas de frenos)
con el fn de disipar de manera ms efciente la energa de
un choque, hasta elementos destinados a brindar mayor
seguridad al presentarse colisiones (Ej: airbag), sin olvidar
la normatividad referente a los lmites de velocidad y el
uso de dispositivos de seguridad, entre otros.
Conceptos
El conocimiento de la mecnica clsica o mecnica
newtoniana permite describir los movimientos de diferentes
cuerpos, entendiendo como movimiento el cambio continuo
en la posicin de un objeto. El estudio del movimiento
en trminos de tiempo y espacio, sin tener en cuenta los
agentes que lo originan, recibe el nombre de cinemtica; el
estudio de las causas que originan la variacin del estado
de reposo o movimiento se conoce como dinmica.
La cinemtica se encarga de la descripcin del mo-
vimiento de los cuerpos, con el fn de establecer su tipo,
direccin y cantidad. Las magnitudes principales que defne
la cinemtica son tres: la posicin, la velocidad y la acelera-
cin; la posicin es el lugar donde se encuentra el objeto; la
velocidad es la variacin de la posicin con el tiempo y nos
indica el movimiento, es decir, si el objeto vara su posicin
a medida que vara el tiempo; y la aceleracin nos indica
cunto vara la velocidad en relacin con el tiempo. En la
OSCAR DANIEL SILVA
80 Trauma
valoracin del trauma, la cinemtica se considera como el
anlisis de un evento (Ej: colisin automovilstica) con el
fn de establecer las lesiones resultantes de las fuerzas y
movimientos involucrados.
El conocimiento de las leyes y principios bsicos se
hace indispensable para entender las relaciones entre los
determinantes de las lesiones.
Leyes
La primera ley de Newton es la ley de la inercia, la
cual enuncia que todo cuerpo permanece en su estado de
reposo o movimiento (velocidad uniforme) a menos que
sobre l acte una fuerza externa neta (no equilibrada); la
fuerza neta sera la suma vectorial de todas las fuerzas que
puedan actuar separadamente sobre el cuerpo.
Aplicacin: En un vehculo que viaja a 50 km/h su
ocupante est tambin viajando a 50 km/h; cuando el
carro se detiene, el ocupante contina viajando a 50
km/h hasta que alguna fuerza acte sobre l.
La tercera ley de Newton expresa una propiedad de
las fuerzas: stas siempre se van a presentar en parejas.
Se puede enunciar as: si un cuerpo A ejerce una fuerza F
sobre otro B, este otro cuerpo B ejercer sobre A una fuerza
igual en mdulo y direccin, pero de sentido contrario. La
consideracin respecto a que las fuerzas se anulen (ya que
tienen sentido contrario) no es admisible debido a que las
fuerzas se ejercen en cuerpos diferentes.
Aplicacin: Si empujamos una superfcie puntiaguda
(Ej: arma cortopunzante) con mucha fuerza, podemos
clavrnosla, porque dicha superfcie tambin estar em-
pujando nuestro dedo con la misma fuerza que nosotros
a ella, y como la superfcie puntiaguda es muchsimo
menor, la presin que sta hace sobre nuestro cuerpo
es muy grande.
Segn la primera ley de la termodinmica, en un
sistema aislado la energa no se crea ni se destruye, pero
puede ser transformada de una forma en otra.
Aplicacin: El movimiento de un vehculo es una forma
de energa; cuando el vehculo se detiene (frena), parte
de esta energa se convierte en energa trmica (calor)
por la friccin entre los neumticos y el asfalto; as pues,
a mayor distancia de frenado menor ser la energa que
este vehculo disipara si chocara contra algn objeto
(Ej: pared). Esta disipacin de la energa se traduce en
la deformacin del objeto y del vehculo; la energa
restante es transmitida a los ocupantes y sus rganos
internos. La compresibilidad de los tejidos puede ser
analogada a la distancia de frenado, ya que permite que
la disipacin de esta energa se d en mayor tiempo y
con ms distribucin en otras estructuras.
Energa
La energa es la capacidad para realizar un trabajo y a
pesar que existen varias formas solo hay dos tipos bsicos:
energa potencial y energa cintica. La energa potencial
es la capacidad para realizar un trabajo como resultado de
su estado o su posicin. La energa cintica es la energa
del movimiento y puede existir en varias formas (Ej: calor,
luz, etc); la energa cintica (EC) es una funcin de la masa
(M) de un objeto y su velocidad (V). La masa se refere a
la inercia de la materia (propiedad de resistirse al cambio
de su estado de movimiento) y no debe ser confundida con
el peso ya que este se considera la velocidad con que un
cuerpo es atrado hacia el centro de un cuerpo gravitacional
(Ej: la tierra). La energa cintica se expresa por la siguiente
frmula matemtica:
EC = MV
EC= Energa Cintica M= Masa V= Velocidad.
Aplicacin: Se deduce de esta frmula que si se dupli-
ca la masa, se duplicar la energa cintica, pero si se
duplica la velocidad este valor se cuadruplicar. Con
fnes didcticos es usual analogar la masa de un objeto
con su peso; as pues, si se tiene un cuerpo A con una
masa determinada (70 kg) viajando a una velocidad
(60 km/h) y un cuerpo B con la mitad de la masa del
cuerpo A (35 kg) viajando al doble de velocidad (120
km/h), la energa cintica del cuerpo B ser el doble
de la alcanzada por el cuerpo A. La energa cintica se
ve incrementada en gran medida por la velocidad del
objeto, ms que por la masa del mismo. Esta es la razn
Trauma 81
por la cual en el estudio de la cinemtica del trauma
la masa no se considere al comparar las lesiones de
varios pasajeros en un vehculo pese a que sus masas
sean muy diferentes (Ej: nio vs adulto).
Fuerza
La fuerza es la aceleracin que un objeto transmite a
una masa dada; es igual a la masa por la aceleracin o des-
aceleracin, y tambin a la masa por la distancia. Su unidad
de medida son los newtons (1kg * m-1 * seg-2) o dinas (1
g * cm-1 * seg-2). Se expresa por la siguiente frmula:
M * d = F = M * V
Aplicacin: Para acelerar una bala desde la boca de un
arma se requiere la fuerza proveniente de una explosin
de plvora; una vez que la bala es puesta en movimiento
por esta explosin, se debe disipar dentro del cuerpo
una cantidad igual de energa para detenerla que la
que fue usada para iniciarlo, a no ser que esta fuerza
producida por la desaceleracin sbita sea absorbida
por otro cuerpo (Ej: chaleco blindado).
Este principio tambin se puede usar para explicar
el porqu las lesiones producidas en los pasajeros de
un vehculo son mayores si ste se estrella contra un
objeto que no modifque su posicin (Ej: pared) en
comparacin con el choque contra un objeto que s la
pudiera modifcar (auto), ya que en este ltimo caso
ambos vehculos disipan en ellos una parte signifcati-
va de la energa, disminuyendo fnalmente la fraccin
que afectara a los pasajeros, y sera menor si existiera
algn objeto en el que se disipara an ms (Ej: airbag,
cinturn de seguridad).
Transferencia de energa
El proceso de transferencia de energa se puede con-
siderar como una onda de choque la cual se mueve a dife-
rentes velocidades a travs de diversos medios (tejidos).
La transferencia de energa al momento del impacto con
la onda de choque es directamente proporcional a la velo-
cidad de las partculas de la materia que inicia la onda de
choque; cuando este nivel de energa supera la resistencia
de los tejidos (estrs) se producen las lesiones. El estrs
se considera como la resistencia a la deformacin de un
cuerpo; esta tolerancia se expresa como fuerza por unidad
de superfcie (newton * m-2)
Aplicacin: Si una onda de choque viaja a una
velocidad de 500 m/seg y el sonido viaja a una velo-
cidad de 3.500 m/seg en el hueso y a 30 m/seg en el
parnquima pulmonar, se puede notar que la onda de
choque en el hueso es relativamente lenta, en cambio
en el parnquima pulmonar es 15 veces ms rpida.
Las diferentes velocidades de desplazamiento de la
onda de choque en ambos tejidos, asociados a la menor
resistencia a la deformacin del parnquima pulmonar,
implican que en este tejido las lesiones sean mucho
ms probables que en el hueso sometido a la misma
onda de choque.
La magnitud del intercambio de energa de una onda
de choque depende de otro factor: el nmero de partculas
afectadas; este nmero est a su vez condicionado por la
densidad del tejido y el rea de superfcie frontal.
La densidad es el nmero de partculas por volumen
de tejido; a mayor densidad de un tejido mayor el nmero
de partculas impactadas. En el cuerpo existen mltiples
niveles de densidad, incluso en un mismo rgano; con
fnes de simplifcar esto se considerarn slo tres: area
(Ej: pulmones, intestino), acuosa (Ej: msculos, hgado,
bazo) y sea (Ej: huesos).
El rea de superfcie frontal hace referencia al rea de
superfcie en contacto entre el objeto y el tejido; a mayor
superfcie en contacto, mayor la cantidad de partculas
impactadas y por ende mayor intercambio de energa y el
dao tisular que esto traduce.
Aplicacin: Si un objeto angosto con una pequea
superfcie de contacto (Ej: proyectil) impacta contra
un tejido de poca densidad (intestino) se origina una
cavidad pequea con pocas partculas lesionadas; sin
embargo, si un objeto ancho con una gran superfcie
(Ej: para choques de un auto) impacta contra un objeto
de gran densidad (Ej: hueso) puede producir ruptura y
estallido con fragmentacin del mismo.
82 Trauma
El intercambio de energa de una onda de choque pro-
duce una cavitacin en los tejidos; esta cavitacin no es ms
que la separacin o desplazamiento de su posicin normal
ya sea de manera temporal o permanente; el movimiento
rpido de estas partculas de su posicin original es el que
cauca lesiones en el tejido. Estas lesiones se producen a
distancia del punto de impacto a medida que la onda de
choque progresa y la cavidad se expande, siendo indepen-
dientes de que ocurra o no penetracin en el tejido.
El tamao de la cavidad que se forma depende de la
velocidad y la masa del objeto, como ya se aclar, pero
las propiedades elsticas del tejido afectado (distensin)
para volver a su posicin anterior son las que condicionan
la presencia de una cavidad temporal o permanente. La
cavidad temporal es aquella que se forma en el momento
del impacto y desaparece posteriormente, pero los tejidos
ya han sido afectados; por otra parte, la cavidad permanente
ocurre por la disrupcin de los tejidos afectados que no
retornan a su posicin original despus del impacto.
Aplicacin: Si se golpea con un objeto contundente una
estructura de poca densidad y muy elstica (Ej: cilindro
de espuma) y otra estructura de mucha densidad y poco
elstica de igual forma (Ej: cilindro metlico) se notar
cmo en ambas se presenta una cavidad temporal, pero
la permanente solo ser evidente en la segunda estructu-
ra. Esto ocurre de manera similar en el cuerpo humano,
ya que en algunas regiones (Ej: abdomen, trax) sus
cualidades elsticas evitan la presencia de una cavidad
permanente ms no de la lesin de los rganos internos,
difcultando de esta manera la sospecha y el diagnstico
de lesiones en estas reas, lo que hace invaluable el
conocimiento exacto del incidente.
Traumatismos contusos y penetrantes
La caracterizacin clsica del trauma respecto de si
es contuso o penetrante fnalmente se traduce en una sola
diferencia real: si se penetra o no la piel (y algunas estruc-
turas especfcas, dependiendo de la zona impactada); sin
embargo, los principios bsicos del intercambio de energa
son los mismos para estas dos situaciones. La presencia de
una lesin penetrante se da cuando en una pequea rea de
superfcie cutnea se concentra una gran cantidad de ener-
ga, lo que ocasiona que sta se rompa y el objeto penetre.
Las lesiones que se presentan son localizadas y dependen de
varios factores que se discutirn posteriormente; en cambio,
cuando el objeto es de mayor tamao ste no penetra ya que
abarca una regin mayor de superfcie cutnea y distribuye
toda su energa sobre la misma, pero ocasionando patrones
de lesin menos localizados.
Traumatismos contusos
Las fuerzas que intervienen en la presentacin de
los traumatismos contusos suelen dividirse en dos tipos;
lesiones por compresin y lesiones por desaceleracin
(cizallamiento). Las lesiones por desaceleracin se dan
debido al cambio de velocidad de una estructura (o parte de
ella) respecto a otra estructura (o parte de ella) ocasionando
disrupcin del tejido en el sitio de unin. Los vectores de
sus fuerzas son en general de tipo convergentes centrfu-
gos (traccionan en un sentido) y divergentes centrfugos
(traccionan en sentidos opuestos simultneamente). La
compresin se da como consecuencia del atrapamiento
directo de una estructura entre otras estructuras; por ende,
los vectores de sus fuerzas son de tipo convergente centr-
peto (aplastamiento).
Las lesiones producidas se deben a impactos de mlti-
ples tipos; los ms comunes son los accidentes de trnsito
(incluyndose en este grupo los accidentes en automviles,
motocicletas y el atropellamiento de peatones), cadas,
agresiones personales, lesiones deportivas y explosiones.
Colisiones automovilsticas
Las colisiones automovilsticas trmino correcto para
referirse a los accidentes vehiculares, son la causa ms
comn de traumatismo contuso en nuestro medio. Los
ocupantes de los vehculos contribuyen con el 86% de los
lesionados que se producen en los accidentes de trnsito;
el 14% restante corresponde a las lesiones producidas a
peatones, ciclistas, etc.
Durante un accidente automovilstico y en general
cualquier tipo de evento que implique una desaceleracin
rpida (Ej: colisiones de motocicletas, botes), se presentan
Trauma 83
tres colisiones: la primera colisin se da entre el vehculo en
movimiento y un objeto externo (Ej. rbol) u otro vehculo;
la segunda colisin se da entre los ocupantes y el interior
del vehculo, la tercera colisin se da entre los rganos
internos de los ocupantes o entre los rganos y las paredes
de la cavidad que los contienen.
La valoracin de las vctimas para identifcar el patrn
de la lesin inicia con la determinacin del tipo de colisin
que sufri el vehculo en el que se transportaban ya que la
magnitud y direccin de las fuerzas aplicadas al vehculo
son similares a las que se producen en el ocupante.
Aunque los escenarios donde se presenta las colisiones
vehiculares son muy variables, conocer los patrones bsicos
de estas colisiones permite extrapolarlas a sus diferentes
variantes. Los patrones bsicos son cinco:
Impacto frontal
Impacto posterior
Impacto lateral
Impacto angular
Impacto con volcamiento
Impacto frontal
El impacto frontal se produce cuando un vehculo
colisiona contra un objeto de frente, ocasionando que el
vehculo disminuya sbitamente su velocidad. (Figura
1). Si se comparan dos vehculos de igual masa que se
desplazan a la misma velocidad sobre una va, y se asu-
me que uno de ellos frena y el otro impacta contra un
objeto (Ej: pared), siendo la cantidad de energa cintica
involucrada en ambos eventos la misma [EC=(M*V2)/2],
la diferencia radica en que si el vehculo frena la energa
cintica se disipa en un mayor tiempo y se distribuye en
una variedad de superfcies (Ej: frenos en las llantas, llantas
en el pavimento), en cambio cuando el vehculo colisiona
contra la pared, la misma cantidad de energa cintica
debe ser disipada para detener el movimiento, pero sta
es transmitida bruscamente al vehculo y es la responsable
de la deformacin del mismo, por lo que la magnitud de
los daos da una aproximacin acerca de la magnitud de
energa involucrada e indirectamente de la velocidad a la
que se desplazaba el vehculo.
Si el ocupante del vehculo que sufri el impacto no se
encontraba sujetado con cinturn de seguridad continuar
desplazndose a la misma velocidad hasta que algo detenga
su movimiento (Ej: parabrisas, tablero, volante). La conf-
guracin del asiento y la posicin del ocupante ocasionan
que el pasajero se desplace en una de dos trayectorias:
descendente y por debajo o ascendente y por encima.
Trayecto ascendente y por encima
Cuando el ocupante se desplaza con una trayectoria
ascendente y por encima del volante la cabeza impacta
sobre el parabrisas o su marco; dependiendo de la posicin
de la cabeza, el cuello puede presentar lesiones por fexin,
extensin, rotacin o compresin y tambin pueden llegar a
ocurrir lesiones faciales directas o por compresin. (Figura
2). El parabrisas del vehculo puede encontrarse quebrado
Figura 1. Colisin frontal
Figura 2. Impacto frontal. Trayecto ascendente y por encima.
84 Trauma
en ojo de buey por el impacto de la cabeza del paciente.
(Figura 3). El trax y/o el abdomen impactan contra el
volante (conductor). A nivel torcico se pueden producir
lesiones de la reja costal, pulmones, corazn y aorta. A
nivel abdominal se pueden encontrar lesiones por com-
presin y desgarro de sus sitios de insercin de vsceras
slidas (hgado, bazo, rin); si la presin intrabdominal
es muy intensa se puede presentar ruptura diafragmtica
con la subsiguiente herniacin de las vsceras abdominales
y compromiso de la mecnica ventilatoria.
siguientes horas (mximo 6 horas). Esta lesin se debe
sospechar siempre que se encuentren estigmas de trauma
sobre las rodillas del pasajero.
Si el punto de impacto de la rodilla contra el tablero fue
el fmur se puede presentar fractura del fmur cuando ab-
sorbe la energa axial del impacto y/o luxacin posterior de
cadera cuando el fmur se desplaza posterior al acetbulo;
este ltimo caso es particularmente serio, debido a la alta
incidencia de necrosis vascular de la cabeza femoral luego
de luxaciones posteriores de cadera que no son corregidas
prontamente.
Aun despus que las extremidades inferiores se hayan
detenido, el tronco puede continuar con su movimiento ha-
cia delante, por lo que tambin se pueden llegar a presentar
los mismos patrones de lesiones que los observados en el
trayecto ascendente y por encima.
Impacto posterior
Se produce cuando un vehculo estacionado o con una
baja velocidad (vehculo blanco) sufre una colisin desde
la parte trasera, por otro vehculo que se desplaza a una
velocidad mayor (vehculo bala). (Figura 5). La cantidad
de energa absorbida por el vehculo colisionado depende
bsicamente de la diferencia de velocidades entre los dos
vehculos. Cuando ocurre el impacto, el vehculo blanco
es acelerado hacia adelante junto con las estructuras fjas
Figura 3. Fractura de parabrisas en ojo de buey
Trayecto descendente y por debajo
Cuando el ocupante del vehculo contina su mo-
vimiento con un trayecto descendente y por debajo, se
proyectan sus miembros inferiores por debajo del tablero
y el volante. El pie impacta contra el piso del vehculo o el
pedal absorbiendo una parte de la energa; este impacto se
asocia a luxaciones y fracturas del tobillo. (Figura 4). La
rodilla impacta sobre el tablero y cuando esto se produce se
observan dos posibles puntos de impacto: la tibia y el fmur.
Cuando la tibia impacta contra el tablero, el fmur contina
con su movimiento y ocasiona luxacin de la rodilla, con
lesiones en los ligamentos, tendones, vasos. En este caso,
el mayor riesgo para el paciente es que se presente una
lesin de la arteria popltea debido a la cercana con esta
articulacin; si esto se da, y dependiendo de la gravedad
de la lesin vascular, se puede presentar isquemia distal
(debajo de la rodilla) con riesgo de prdida de la viabili-
dad de la extremidad y amputacin si no se corrige en las
Figura 4. Impacto frontal. Trayecto descendente y por debajo.
Trauma 85
que hacen parte del vehculo (Ej: asientos); los objetos que
no estn fjos (Ej: pasajeros) inician su desplazamiento
unos momentos ms tarde, cuando son acelerados por las
estructuras fjas del vehculo. Solo las partes del cuerpo
del ocupante que estn en contacto directo con las estruc-
turas fjas son aceleradas inicialmente; este es el caso del
torso por su contacto directo con el respaldo del asiento;
sin embargo, en la mayora de los casos no se cuenta con
un respaldo para la cabeza o este se encuentra muy bajo,
por lo que la cabeza queda rezagada del resto del cuerpo,
originndose de este modo lesiones por hiperextensin
del cuello. (Figura 6). Este tipo de lesiones en latigazo
se asocian a lesiones en las estructuras posteriores de la
columna cervical a diferentes niveles (fracturas laminares,
pediculares y de los procesos espinosos). (Figura 7).
Luego de la colisin posterior el vehculo es puesto en
movimiento con el riesgo de que se presente una colisin
anterior; en este caso se pueden ver los mismos patrones
de lesin de este tipo de colisin. Un signo que debe hacer
sospechar una lesin cervical grave se presenta especial-
mente en las vctimas de colisiones automovilsticas que
sufren inicialmente una colisin posterior (sin respaldo para
la cabeza) seguida de una colisin frontal; es el signo del
beso o del lpiz labial y se caracteriza por la marca que
el lpiz labial deja sobre el trax del paciente luego que la
cabeza sufre una hiperfexin grave de la columna cervical.
En este tipo de colisiones del trax se pueden presentar
lesiones por compresin de la pared torcica.
Impacto lateral
El impacto lateral ocupa el segundo lugar de frecuencia
luego de las colisiones frontales; se produce cuando un ve-
hculo sufre una colisin por uno de sus lados, acelerando
al ocupante lejos del punto de impacto. Estas colisiones se
presentan especialmente en las intersecciones o cuando el
vehculo gira por fuera de la va y colisiona contra algn
obstculo (Ej: poste, rbol). (Figura 8).
Figura 5. Impacto posterior en automotor
Figura 6. Impacto posterior en una persona
Figura 7. Impacto posterior. Movimiento de hiperextensin e
hiperexin
Hiperextensin Hiperexin
Figura 8. Impacto lateral en automotor.
86 Trauma
Las colisiones laterales muestra una presentacin pecu-
liar ya que aproximadamente el 75% de las vctimas tienen
ms de 50 aos, en contraste con las colisiones frontales
donde tan solo el 25% de la poblacin es mayor de 50 aos;
esto sugiere que su presentacin se asocia con alteraciones
en la agudeza visual, disminucin en la velocidad de los
refejos, etc., en este grupo poblacional.
Las lesiones presentadas se relacionan con factores
como la fuerza del impacto y la deformidad interna del
vehculo (intrusin de la cabina); adems, se debe tener en
cuenta la posicin de la vctima (conductor o pasajero) en
relacin con el lado de la colisin, as como de los sistemas
de sujecin (cinturn de seguridad) o de la presencia de
airbags (bolsas de aire) laterales.
La deformacin interna que presenta el vehculo blan-
co es un marcador de gravedad; est condicionada por la
resistencia a la deformacin de la carrocera y del tiempo
que tarda en ser aplicada la fuerza. (Figura 9). Cuando un
vehculo sufre una colisin lateral es acelerado lateralmente
y se comienza a desplazar lejos del punto de impacto (ace-
leracin opuesta a la desaceleracin), el ocupante asegurado
al vehculo (cinturn de seguridad) se desplaza lateralmente
con el vehculo, mientras el ocupante no asegurado al per-
manecer en su posicin inicial y el vehculo desplazarse
lateralmente ser impactado por el interior del vehculo
pudiendo llegar a golpear incluso con otros ocupantes, por
lo que se presentan lesiones ms graves.
El ocupante de un vehculo que sufre una colisin lateral
presentar tpicamente en el trax lesiones por compresin
de la reja costal, lo que puede ocasionar fracturas costales,
lesiones pulmonares (Ej: neumotrax, contusiones), por com-
presin del hombro contra la clavcula se pueden presentar
luxo-fracturas claviculares. Casi el 25% de los desgarros de
aorta secundarios a traumas, se presentan asociados a este
tipo de colisin automovilstica. En la pelvis se presentan
fracturas plvicas por compresin de la cabeza del fmur
contra el acetbulo. En abdomen las lesiones dependen del
lado del vehculo impactado y la posicin del paciente; cuando
el conductor sufre un impacto del lado izquierdo se presen-
tan lesiones esplnicas, en contraste a cuando un pasajero
es impactado por el lado derecho, cuando se presentan ms
lesiones hepticas. Las lesiones cervicales son debidas a la
gran masa de la cabeza que ocasiona en el cuello un movi-
miento de fexin lateral y rotacin; este movimiento produce
luxaciones e incluso fracturas vertebrales; si el movimiento es
lo sufcientemente intenso se pueden presentar avulsiones de
las races nerviosas (Ej: lesiones del plexo braquial).
Impacto angular
Este tipo de colisiones se presentan cuando el vehculo
impact en una de sus esquinas contra un objeto inmvil
o porque es colisionado por otro vehculo en movimien-
to; esto ocasiona que la esquina del vehculo se detenga
mientras el resto del vehculo contina con un movimiento
rotacional. (Figura 10). Los patrones de lesin en este tipo
de colisin son una mezcla entre impacto lateral e impacto
frontal o posterior, segn sea el caso.
Figura 9.
Impacto lateral en persona. Figura 10. Impacto angular - rotacional en automotor
Trauma 87
Impacto con volcamiento
Durante un volcamiento el vehculo sufre mltiples
impactos en diferentes ngulos, el ocupante sin cinturn
de seguridad sufrir de igual manera impacto en mltiples
lugares y ngulos al golpear con el interior del vehculo y
con los otros pasajeros; las lesiones son difciles de prede-
cir, pero suelen ser graves y mltiples, pudindose llegar
a sospechar por los estigmas sobre la piel del paciente.
(Figura 11). El ocupante con cinturn de seguridad suele
presentar lesiones por fuerzas de aceleracin y desacele-
racin con lesiones de rganos internos y desgarros en sus
puntos de fjacin. La expulsin del paciente del interior
de un vehculo luego de cualquier tipo de colisin se aso-
cia con un aumento signifcativo en la morbimortalidad,
independiente de otras consideraciones.
contrario pueden llegar a ocasionar lesiones y/o no proteger
en lo absoluto. Los ms efectivos, son los que cuentan con
tres puntos de fjacin (Figura 12); la banda inferior debe
quedar ubicada entre las espinas iliacas antero superiores
por encima del fmur, la banda cruzada debe llegar desde
un lado de la pelvis hasta el hombro contralateral. El uso
inadecuado ms comn consiste en ubicar la banda infe-
rior sobre el abdomen; lo que ocasiona en el momento
del impacto compresin de los rganos abdominales (Ej:
bazo, hgado, pncreas, intestino) contra la pared abdo-
minal posterior, pudindose producir desde laceraciones
hasta estallidos de estos rganos por el efecto cuchillo
(clasp-knife). El aumento sbito de la presin intrabdo-
minal puede llegar a producir ruptura diafragmtica con
herniacin del contenido abdominal a la cavidad torcica.
La hiperfexin lumbar que se produce por compresin del
cinturn de seguridad ocasiona fracturas por compresin
(fracturas de Chancey), especialmente a nivel de T12, L1
y L2. Estas lesiones asociadas a cinturones de seguridad
de dos puntos de fjacin en el regazo se conocen como
sndrome de Seat Belt incompleto. Sin embargo, la banda
cruzada aun correctamente usada puede producir lesiones
torcicas como fracturas costales, claviculares, neumotrax
e incluso contusiones pulmonares o miocrdicas. Se deben
sospechar al encontrar estigmas de trauma lineales del cin-
turn de seguridad; sin embargo, la energa necesaria para
ocasionar estas lesiones, seguramente hubiera ocasionado
Figura 11. Volcamiento de automotor.
Figura 12. Cinturn de seguridad, uso correcto.
Prevencin de lesiones
Cinturn de seguridad (sujeciones)
Desde la implementacin de los cinturones de seguri-
dad la mortalidad asociada a las colisiones automovilsticas
se ha reducido en casi un 65-75%; de igual manera, la gra-
vedad de las lesiones presentadas es casi 10 veces menor.
El principio por el que funcionan los sistemas de sujecin
(cinturn de seguridad) es el acoplamiento del ocupante
al armazn del vehculo, lo que permite que la energa
cintica se disipe en la mxima deformacin del vehculo
en un mayor periodo. Los cinturones de seguridad deben
ser usados apropiadamente para que sean efectivos; de lo
88 Trauma
Figura 13. Cinturn de seguridad, en persona embarazada.
lesiones mucho ms graves e incluso la muerte si no se
hubiera utilizado este elemento de proteccin.
La ltima consideracin a tener en cuenta con estos
dispositivos es su uso en la poblacin peditrica y las
mujeres embarazadas. Los pacientes peditricos (Figura
12) dependiendo de su edad y tamao, pueden llegar a
requerir dispositivos adicionales como asientos especiales
que posean sus propios sistemas de sujecin acoplados al
cinturn convencional, pasando por asientos que aumen-
tan la altura del paciente para que la banda cruzada quede
sobre el trax y pelvis y no sobre el cuello. El embarazo
no contraindica el uso de cinturones de seguridad, solo
hace que su utilizacin tenga unas consideraciones espe-
ciales. (Figura 13). Las mujeres embarazadas deben usar
los cinturones de seguridad de modo que la banda inferior
quede sobre las espinas iliacas por debajo del abdomen y
la banda cruzada quede por fuera de este, entre los pechos,
y llegando hasta el hombro contralateral.
Figura 12. Cinturn de seguridad, en nio lactante
Bolsas de aire (airbag)
Las bolsas de aire son elementos de seguridad pasiva
diseados con el propsito de reducir la gravedad de las
lesiones de los ocupantes (conductor y acompaante) al im-
pactar contra el interior esttico del vehculo en el momento
de la colisin. (Figura 14). Se considera que son efectivas
siempre y cuando se usen como complemento y junto con
el cinturn de seguridad, sin sustituir su uso. El aumento
en la disponibilidad de las bolsas de aire ha disminuido
signifcativamente las lesiones originadas por impactos
frontales; sin embargo, estos dispositivos no garantizan
necesariamente que no presenten lesiones, debido a que
tienen una tasa de fallas reportadas de hasta el 30%; de
igual manera, tampoco son tiles en segundas colisiones,
volcaduras o impactos posteriores y defnitivamente su
efectividad disminuye si no se usa asociada al cinturn de
seguridad. Las bolsas de aire se infan y desinfan en menos
Figura 14. Airbag vista superior y lateral
Trauma 89
de 0.5 segundos debido al gas argn usado. Cuando se
infan pueden llegar a ocasionar quemaduras por fro (gas
argn), abrasiones en la cara, las extremidades superiores
y el trax, especialmente cuando no son usadas asociadas
al cinturn de seguridad. Las lesiones oculares se presentan
cuando el ocupante usa gafas en el momento de la colisin.
Se debe tener en cuenta que las bolsas de aire no siempre
se activan, convirtindose en una amenaza latente para
el personal de asistencia y el ocupante, por lo que deben
ser desactivadas luego de una colisin cuando se inicie la
extraccin del paciente del vehculo. Su uso se considera
seguro en las mujeres embarazadas, pero no se recomienda
que nios pequeos en sus asientos especiales viajen en el
asiento delantero cuando estos dispositivos estn instalados,
por el riesgo de lesiones graves originadas por la insufacin
de las bolsas de aire. (Figura 15).
sus perfles delanteros ms bajos y cofres cortos producen
nuevos patrones de lesin tipifcables solo para ellos. En
general, la primera fase consiste en el impacto del para
choques contra el peatn; cuando un peatn adulto observa
que va a ser atropellado frontalmente, intenta protegerse
cambiando de direccin su cuerpo, por lo que el impacto
inicial se presenta lateral o posterior contra la pelvis, muslos
y piernas, originndose traumatismos msculo esquelticos
con fracturas de pelvis, fmur, tibia y peron. La segunda
fase se presenta cuando el tronco del paciente impacta
contra el cap y/o el parabrisas del auto, ocasionando trau-
matismos cerrados de trax y abdomen, fracturas costales y
probablemente traumatismos raquimedulares dorso-lumbo-
sacros; si la vctima con sus brazos no logra proteger la
cabeza, sta puede llegar a impactar contra el parabrisas
y presentarse traumatismos faciales, craneoenceflicos
y raquimedulares a nivel cervical. La tercera fase se da
cuando el paciente es propulsado por el vehculo e impacta
contra el pavimento; se suele presentar un golpe inicial de
la cabeza de la vctima contra el pavimento con el trauma
craneoenceflico y raquimedular asociado, adems de trau-
matismos contusos en trax, abdomen y extremidades. Se
debe investigar si la vctima despus de caer al pavimento
fue atropellada nuevamente por otro vehculo.
La poblacin peditrica es la ms propensa a sufrir
estas colisiones; cuando un nio es atropellado las lesiones
se producen en regiones ms superiores del cuerpo, en
comparacin con el adulto; el primer impacto lo recibe
de manera frontal y debido a su menor altura se da contra
Lesiones en los peatones
La mayora de las lesiones de peatones producidas
por vehculos de motor se presentan dentro de las ciu-
dades, y las velocidades involucradas en dichos eventos
generalmente no superan los 50 km/h debido a las normas
sobre velocidad; adems, en la mayora de los casos hay
evidencia de frenado, lo que disminuye la velocidad al
momento del impacto.
Los dos patrones de lesiones descritos cuando un
peatn es atropellado son caracterizados segn la altura
del para choques respecto a la altura del paciente. Esta
diferencia cobra mayor importancia si comparamos el
impacto sufrido por un adulto vs. un nio.
Existen tres fases de impacto en las lesiones de un
peatn adulto. (Figura 16). Las lesiones producidas por
camionetas y vehculos de transporte pblico (buses) con
altos perfles delanteros producen lesiones frontales en
regiones superiores del cuerpo; y caractersticas propias
de algunos modelos nuevos de vehculos en el diseo de
Figura 15. Airbag para lactante en asiento delantero
Figura 16. Arrollamiento de peatn adulto.
90 Trauma
el muslo, la pelvis y/o el abdomen, con los traumatismos
musculoesquelticos asociados como fracturas de fmur y
pelvis, adems del trauma abdominal contuso. El segundo
impacto ocurre casi inmediatamente contra el trax del
paciente y posiblemente contra la cabeza y la cara. El
tercer impacto difere substancialmente del de los adultos,
por la menor masa de los pacientes peditricos; la vctima
usualmente no es propulsada por el vehculo sino que es
arrastrada por debajo de l; por lo que es ms probable
encontrar traumatismos musculoesquelticos graves en
las extremidades inferiores de los menores (Ej: Fractura
de fmur).
Colisiones en motocicleta
Las colisiones en motocicleta continan ocasionando
un nmero elevado de vctimas, a pesar de las reglamenta-
ciones vigentes en la mayora de regiones respecto a lmites
de velocidad y uso de equipos de proteccin. Debido a la
gravedad de las lesiones, comparada con otros tipos de
vehculos la motocicleta se muestra como un vehculo
peligroso, con una mortalidad asociada 10 veces mayor a
la de las colisiones de vehculos ligeros.
Se han caracterizado tres tipos de impactos derivados
de las colisiones en motocicleta: impacto frontal, angular
(frontolateral) y con lanzamiento (eyeccin). Las colisio-
nes en solitario se asocian en su mayora a salida de la
va y las colisiones entre vehculos (Ej: moto vs. auto) es
caracterstico que se presenten en forma de impacto frontal
o angular.
Impacto frontal
Se presenta cuando la motocicleta colisiona frontal-
mente contra un objeto slido, lo que ocasiona que se
detenga, pero el conductor contina con su movimiento
hacia adelante hasta que es detenido por el manubrio. (Fi-
gura 17). Este movimiento tambin es favorecido gracias
a que el centro de gravedad se ubica antero superior al eje
delantero y acta como un punto de giro, por lo que la
motocicleta se inclina.
Dependiendo del punto de impacto del conductor
contra el manubrio, se pueden presentar traumatismos
craneoenceflicos, torcicos, abdominales o plvicos. Sin
embargo, es comn que los pies del paciente permanezcan
en los pedales, lo que ocasiona que el punto de impacto se
origine sobre los muslos; por lo que se presentan fracturas
femorales bilaterales de la difsis.
Impacto lateral
Cuando la motocicleta colisiona contra un objeto con
el que forma un ngulo, puede aprisionar al conductor
contra el objeto contra el que choc o incluso caer sobre
l. (Figura 18). Se producen lesiones en las extremidades
superiores o inferiores cuyo espectro va desde las fracturas
hasta el trauma grave de tejidos blandos e incluso se pueden
presentar lesiones abdominales.
Figura 17. Impacto frontal de moto y automvil.
Trauma 91
Impacto con lanzamiento
Al igual que cuando el ocupante de un automvil es
eyectado del interior del vehculo, un motociclista eyectado
presenta lesiones ms graves; este se convierte en un misil
el cual puede colisionar contra cualquier estructura fja
o mvil que se encuentre en su trayectoria. Las lesiones
dependern de la velocidad alcanzada y de la ubicacin
del punto de impacto inicial (Ej: cabeza = trauma craneo-
enceflico), pero es comn que este tipo de cinemtica se
asocie a traumatismos multisistmicos graves.
Prevencin de lesiones
En ocasiones cuando un motociclista se encuentra en
inminencia de una colisin abandona la moto para dismi-
nuir la garvedad del impacto. (Figura 19). Esta maniobra
consiste en volcar la moto lateralmente para disminuir la
velocidad de colisin y no afrontar un impacto directo, evi-
tando as impactos frontales o laterales cuyas implicaciones
ya se han establecido. Cuando se realiza este volcamiento
de la moto, la pierna del motociclista queda en contacto con
el pavimento, por lo que se producen abrasiones (exan-
tema de la carretera) e incluso fracturas menores, pero se
evita la colisin en la mayora de los casos, debido a que
la velocidad del motociclista se reduce sustancialmente
respecto a la velocidad de la moto por lo que sta contina
con su movimiento, mientras el motociclista queda rezaga-
do, evitndose as no solo la colisin sino quedar entre la
motocicleta y el objeto contra el que colision.
Avances tecnolgicos relacionados con sistemas de
estabilizacin de frenado y bolsas de aire, asociados a
normas estrictas respecto a los lmites de velocidad y uso
de elementos de proteccin (Ej: cascos) no solo reducen el
riesgo de que se presenten accidentes sino que disminuyen
la gravedad de las lesiones.
Entre los sistemas de proteccin usados por los moto-
ciclistas se cuentan botas, guantes, pantalones y cascos de
materiales resistentes; sin embargo, el casco es el elemento
de seguridad pasiva que ms infuye; y disminuye en un
300% los traumas craneoenceflicos; acta absorbiendo la
energa del impacto, con lo cual reduce las lesiones craneo-
enceflicas e incluso faciales, sin embargo, no disminuye la
incidencia de traumatismos raquimedulares, pero tampoco
los incrementa. Existe gran variedad de materiales con
los que se fabrican: fbra de vidrio, policarbonato, fbra de
carbono, e igualmente mltiples modelos de cascos para
motocicletas: los cascos abiertos que solo cubren el crneo
(los ms inseguros), los modulares que permiten abrir el
mentn o la parte delantera (cmodos pero frgiles), los de
motocross (diseados para uso en condiciones extremas)
y los integrales cerrados que cubren toda la cabeza, orejas
y nuca (los ms seguros y recomendables).
Lesiones deportivas
Los deportes ocasionan patrones de lesin mltiple
y en extremo variable, solo tipifcables para cada deporte
en particular, por lo que se deben reconocer los deportes
y actividades recreacionales destacados en la regin y de
esta manera sensibilizarse en la identifcacin pronta de los
patrones distintivos de sus lesiones.
Figura 18. Impacto lateral
Figura 19. Arrastre de moto
92 Trauma
El mecanismo de lesin ms asociado a la mayora de
deportes son los traumatismos contusos; los ms graves
involucran fuerzas de aceleracin y desaceleracin intensas,
asociados a movimientos de extensin, fexin y rotacin
extremos. Debido a que las leyes de la transferencia de
energa se aplican de igual manera, en estos casos en mayor
medida la gravedad de las lesiones depender de las velo-
cidades alcanzadas por los objetos o las personas; as pues,
los deportes en los que se alcanzan altas velocidades ya sea
por propulsin de vehculos de motor (Ej: automovilismo,
motociclismo, sky) o por el propio deportista (Ej: ciclismo,
patinaje) y los deportes de contacto (Ej: ftbol, basquetbol,
boxeo) son los principales exponentes de lesiones poten-
cialmente fatales. (Figura 20).
igual manera se presentan comnmente lesiones de tejidos
blandos, contusiones, laceraciones, abrasiones, etc.
Estas lesiones son ocasionadas principalmente por la
exigencia excesiva y constante, movimientos repetitivos
e intensos asociados a un inadecuado entrenamiento y
orientacin y aunque no necesariamente ocasionan inca-
pacidades fsicas permanentes y graves en la poblacin
comn, en el contexto de los deportistas generan grandes
limitantes en su desempeo y futuro profesional.
Los factores ms relevantes en la caracterizacin de
los traumatismos deportivos son:
- Tipo de deporte
- Velocidad alcanzada por la vctima o los objetos
involucrados.
- Uso de equipos de proteccin y su integridad.
- reas corporales involucradas o expuestas
- Entrenamiento y preparacin fsica.
Claves en su manejo son la revisin detallada del estado
de los equipos de proteccin (si es que se usaron), para
poder inferir la magnitud de la transferencia de energa y
la ubicacin de la misma.
Cadas
En el estudio de la naturaleza y la gravedad del trauma
derivado de cadas se deben tener en cuenta tres factores
principales: la altura, el tipo de superfcie contra la que
impacta y la parte del cuerpo que sufri el primer impacto.
(Figura 21).
Figura 20. Lesiones deportivas
Sin embargo, lo ms comn es encontrar lesiones os-
teomusculares en la mayora de estos pacientes. Se incluyen
en este grupo las subluxaciones y luxaciones, esguinces,
contracturas, desgarros musculares e incluso fracturas; de Figura 21. Cada de altura
Trauma 93
La altura de la cada determina la velocidad alcanzada
por el cuerpo segn la siguiente ecuacin:
V= 2g/h
La V representa la velocidad, la g representa la ace-
leracin de la gravedad (constante=9,75 m/s
2
) y la h la
altura de la cada. De lo anterior se infere que a mayor
altura, mayor la velocidad alcanzada por el cuerpo y por
ende mayor la energa cintica que absorber ste al hacer
contacto contra la superfcie de impacto, con mayor dao
corporal. En general se considera que cadas de una altura
mayor de tres veces la altura del paciente se asocian a
lesiones graves.
Debido a que la mayora de las cadas tiene un tiempo
de impacto de algunos milisegundos, si la superfcie de
la cada prolonga este tiempo de impacto (alto grado de
compresibilidad), como por ejemplo el barro o la arena,
se aumenta la distancia de frenado lo que ocasiona una
menor desaceleracin y el trauma es generalmente menos
grave.
La posicin en el momento de la cada determina la
parte del cuerpo que sufre el primer impacto. La posicin
que asume la vctima al caer est condicionada a su vez por
factores como la edad; de esta manera, en los nios peque-
os (menores de 3 aos) debido a la mayor proporcin de
su masa craneal respecto a su torso, se desplaza el centro de
gravedad en direccin ceflica, hacindolos ms propensos
a sufrir traumatismos craneoenceflicos y raquimedulares
similares a las lesiones por zambullidas en aguas poco pro-
fundas. En los nios mayores (aproximadamente entre 3-10
aos) se presentan ms fracturas de extremidades debido
a que no logran enderezarse por completo al momento de
caer, por lo que impactan sobre sus extremidades superio-
res e inferiores, generando adems traumatismos directos
maxilofaciales, torcicos, abdominales y plvicos; cuando
caen sobre las manos con los brazos extendidos es comn
encontrar fractura de Colles bilateral de las muecas. Los
pacientes mayores de 10 aos, al igual que los adultos,
presentan lesiones similares ya que intentan corregir la
posicin corporal en el momento de la cada, asumiendo
la posicin erecta; de esta manera la energa del impacto se
transmite a travs de los miembros inferiores a la columna
y genera lesiones intrabdominales como producto de la
rpida desaceleracin. Al tipo patrn de lesin producido
por la cada sobre los pies se le conoce como sndrome
de Don Juan, en el cual la energa de la cada se transmite
de manera axial y puede producir fracturas bilaterales de
calcneo, tibia y peron en su regin distal, rodilla, fmur y
cadera. Debido al peso de la cabeza y el tronco se presenta
hiperfexin de la columna en cada una de las curvas cnca-
vas en forma de S; lo que genera lesiones por compresin
del lado de la concavidad y lesiones por arrancamiento del
lado de la convexidad.
Lesiones por explosiones
Una explosin consiste en una liberacin sbita e
intensa de energa producto de la conversin qumica casi
instantnea de una mezcla explosiva en un gas.
El dao tisular depende en gran parte de la cantidad
y el tipo de explosivo involucrado, que brindan caracte-
rsticas especifcas a la onda explosiva: pico de presin y
duracin de la fuerza aplicada (rea bajo la curva). La ley
de Hopkinson predice que el pico de sobrepresurizacin
en explosiones al aire libre es directamente proporcional
a la energa de la explosin e inversamente proporcional
al cubo de la distancia al epicentro; esto quiere decir que
en un espacio abierto, a mayor distancia del epicentro de
la explosin menor ser la fuerza transmitida por la onda
explosiva, pero en un ambiente cerrado la refexin de la
onda al chocar contra las estructuras (Ej: paredes) genera
nuevas ondas y mayor grado de lesin.
Normalmente el personal que se ocupa de la atencin
de vctimas de explosiones no conoce la magnitud exacta
del impulso, pero la valoracin de los daos de estructuras
cercanas (Ej: colapso de edifcaciones, crteres) permite
una estimacin del pico de sobrepresurizacin generado
por la explosin.
El trauma producto de las explosiones ha sido tradi-
cionalmente tipifcado en lesiones primarias, secundarias
y terciarias, (Figura 22). Sin embargo, en los ltimos aos
se han caracterizado dos tipos ms.
94 Trauma
Figura 22. Diversas lesiones por explosin.
Trauma 95
Lesin primaria
Ocurre por el efecto directo de cambios en la presin
atmosfrica causados por la onda explosiva al impactar
la superfcie del cuerpo, ocasionando lesiones sobre las
estructuras que contienen gas (Ej: lesiones pulmonares,
de vscera hueca, etc).
Lesin secundaria
Se presenta cuando objetos (Ej: fragmentos de bombas,
escombros) son acelerados por la energa de la explosin e
impactan sobre la vctima, ocasionando heridas penetrantes
o contusas, lo cual depende de la masa y velocidad de estos
proyectiles.
Lesin terciaria
Se produce como resultado del desplazamiento del
cuerpo de la vctima por los gases expansivos; las lesiones
ocurren por el impacto de la vctima contra estructuras y
depende en gran medida de la aceleracin que alcance.
Lesin cuaternaria
Se produce por mltiples causas: intoxicaciones por
inhalacin de polvo, humo, monxido de carbono, quema-
duras por gases calientes o fuegos secundarios, lesiones por
aplastamiento al colapsar estructuras, sndrome de estrs
postraumtico, etc.
Lesin quinaria
La lesin quinaria hace referencia a las lesiones produ-
cidas por elementos aadidos a las bombas, como bacterias,
radiacin y productos qumicos.
Traumatismos penetrantes
En el trauma cerrado, las lesiones se producen por-
que los tejidos son expuestos a fuerzas de compresin o
desaceleracin, mientras que en el trauma penetrante el
dao es provocado por laceracin y desplazamiento de los
tejidos a lo largo del trayecto del objeto penetrante. Los
principios expuestos en el inicio del captulo se aplican
para los traumatismos tanto contusos como penetrantes; la
energa cintica es una funcin de la masa y la velocidad;
clsicamente la forma ms comn de incrementar la energa
cintica fue aumentando la masa de los proyectiles y por
lo tanto el calibre del arma, pudiendo llegar a ser engo-
rroso su transporte, manipulacin y recarga; sin embargo,
actualmente se emplean compuestos voltiles modernos
que brindan un aumento signifcativo de la velocidad de
los proyectiles y debido a que la variacin de la velocidad
potencia al cuadrado la energa cintica, se incrementar
de este modo la gravedad y extensin de las lesiones
producidas.
La energa necesaria para producir la aceleracin de
un proyectil debe disiparse (Ej: dentro del cuerpo) para
que el proyectil se detenga; pero para entender apropia-
damente la cinemtica del trauma penetrante no solo se
deben tener en cuenta la velocidad y la masa del proyectil,
ya que existen otros factores que condicionan la magnitud
del intercambio de energa en los tejidos, como la elasti-
cidad del tejido y el nmero de partculas afectadas. La
elasticidad es la capacidad de una estructura de retornar a
su forma y posicin original; cuando un proyectil impacta
sobre un cuerpo produce una cavitacin en los tejidos al
ocasionar su desplazamiento fuera del punto de impacto
y lejos de la trayectoria del objeto; esta cavitacin puede
ser permanente o temporal, lo que difculta en ocasiones
estimar la magnitud de las lesiones penetrantes.
El nmero de partculas afectadas est determinado
por la densidad del tejido y el rea de superfcie frontal. La
densidad es el nmero de partculas por unidad de superfcie
expuestas al dao y depende del tipo de tejido lesionado, por
lo que es importante conocer la distribucin espacial de los
rganos internos y la trayectoria del objeto penetrante.
A mayor rea de superficie frontal mayor ser el
nmero de partculas impactadas y por ende mayor el
intercambio de energa y mayor la cavidad. El rea de
superfcie frontal depende de tres factores: perfl, rotacin
y fragmentacin.
Perfl: Hace referencia al rea de superfcie frontal de un
objeto mvil al impactar contra otro y si en el momento del
impacto sufre algn cambio. Cambios en el perfl o aumento
de la proyeccin incrementan la cantidad de partculas gol-
peadas y por consiguiente la cantidad de energa transferida;
96 Trauma
proyectiles con cavidad en la punta (hollow-point) hacen que
la punta se aplaste y deforme al contacto con las superfcies
(cuerpo), lo que ocasiona que aumente su superfcie frontal
sin haber comprometido considerablemente la aerodinmica
de su forma cnica al ser disparado.
Rotacin: Hace referencia al cambio en la angulacin
del proyectil al desplazarse dentro de un cuerpo y rotar
sobre su eje. Los proyectiles en forma de cua tienen su
centro de gravedad localizado ms hacia la base que hacia
la punta; esto origina que al impactar el proyectil contra una
superfcie, la punta disminuye su velocidad, pero la base no
tanto, por lo que gira desplazndose hacia delante; durante
este desplazamiento el proyectil rota sobre su eje, por lo que
los bordes horizontales se convierten en el eje principal de
penetracin, afectando as mayor cantidad de tejido que si
la punta hubiera continuado siendo el eje principal.
Fragmentacin: Caracterstica de algunos proyectiles
de dividirse al impactar y entrar en un cuerpo. Los proyec-
tiles compuestos por materiales que se rompan fcilmente
ocasionan que los fragmentos magnifquen la superfcie de
contacto, por lo que ms partculas sern impactadas y con
mayor velocidad de disipacin de la energa. Lo anterior
tambin ocasiona una mayor distribucin de las heridas en
diferentes tejidos y rganos, debido a la trayectoria inde-
pendiente que asumir cada uno de los fragmentos dentro
del cuerpo. (Figura 23).
Niveles de energa
La estimacin de la gravedad en los daos causados
por los traumatismos penetrantes puede ser orientada si se
clasifcan los objetos penetrantes en una de tres categoras
de acuerdo con su capacidad de energa: baja, media y
alta energa. Se debe tener presente que los traumatismos
penetrantes pueden ser secundarios a empalamientos con
objetos fjos y no solo considerar las heridas por armas
blancas y armas de fuego.
Armas de baja energa (cuchillo, picahielo, etc.)
El dao producido por estas armas se debe al efecto
de su punta aflada o su borde cortante agudo dentro de los
tejidos, con una produccin casi nula de trauma secundario
asociado a cavitacin del tejido circundante. (Figura 24).
Figura 23. Fragmentacin del proyectil
Los principales exponentes de los proyectiles expan-
sivos que modifcan sus caractersticas al momento de
impactar son los proyectiles dum-dum, punta de plata, punta
hueca y balas blindadas o parcialmente blindadas.
Figura 24. Herida por arma corto punzante
Al valorar las lesiones es necesario en lo posible es-
tablecer el tipo de arma usada, con el fn de determinar
bsicamente su longitud y el gnero del agresor, debido
a que la trayectoria usual producida por los hombres es
ascendente y la producida por las mujeres es descendente.
(Figura 25).
Trauma 97
Tambin se debe considerar la ubicacin de la lesin
(orifcio de entrada) respecto de las zonas anatmicas, r-
ganos y tejidos ah ubicados, siempre asociando esta infor-
macin a la trayectoria del arma en la vctima. Al estudiar
la trayectoria se debe considerar el cono de la lesin, ya
que la hoja del arma (ej: cuchillo) pudo haber sido girada
en el interior del cuerpo, ocasionando mayores lesiones a
las previstas solo por el orifcio de entrada.
Investigar de igual modo la posibilidad de lesiones
mltiples, las cuales deben ser descartadas durante la ex-
ploracin completa del paciente, ya que estas son usuales
en las heridas por arma blanca. Evitar una visin de tnel
durante la evaluacin al buscar lesiones secundarias en otras
zonas anatmicas, como por ejemplo heridas en el abdomen
superior asociadas a lesiones de rganos torcicos.
Armas de media velocidad (revlveres, pistolas y
algunos rifes) Figura 26:
Las heridas por estos proyectiles lesionan las estruc-
turas en su trayecto, pero debido al efecto cavitacional
originado por la onda expansiva durante su desplazamiento
ocasionan que se comprima y elongue el tejido circundante.
(Figura 27). Los proyectiles de mediana velocidad ocasio-
nan una cavidad permanente en su trayecto, pero tambin
cavidad temporal entre 3-6 veces el rea de superfcie
frontal del proyectil.
Figura 25. Armas de baja energa
Figura 26. Armas de media velocidad
Figura 27. Efecto cavitacional de proyectil de media velocidad
Armas de alta velocidad (rifes de cacera, rifes de
asalto) Figura 28.
Figura 28. Armas de alta velocidad
Estos proyectiles ocasionan una cavidad temporal mu-
cho mayor que la de los proyectiles de mediana velocidad,
98 Trauma
Figura 29. Efecto cavitacional proyectil de alta velocidad
Figura 30. Fragmentacin
Figura 31 - 32. Herida con proyectil de carga mltiple
incluso de 10-15 veces el dimetro del proyectil, por lo que
las lesiones presentadas son mayores. (Figura 29). Siempre
se debe considerar la distancia desde la que se dispar el
arma, debido a que la resistencia que el aire impone al mo-
vimiento del proyectil disminuye la velocidad del mismo,
por lo que a mayor distancia menor la velocidad del pro-
yectil. (Figura 30). Esto se pone de manifesto fcilmente
al considerar las heridas por escopeta: cuando ocurren a
distancias menores de 7 metros se comportan como armas
de alta energa y a distancias mayores de 7 metros como
armas de mediana-baja energa. (Figuras 31 -32).
Orifcios de entrada y salida
La evaluacin de los sitios de las heridas por bala
proporciona informacin valiosa sobre las potenciales
lesiones. Teniendo en cuenta las caractersticas de los
orifcios podemos deducir fcilmente si un paciente con
dos heridas en el abdomen recibi dos impactos o uno
solo con entrada y salida del proyectil y de igual manera
valorar su trayectoria.
Orifcio de entrada: los tejidos superfciales son
empujados hacia adentro, por lo que la herida es redonda
u oval, puede presentar quemadura o tatuaje.
Orifcio de salida: se identifca como una herida estre-
llada debido a que no hay tejido subyacente de apoyo. No
presenta zona de quemadura por plvora o tatuaje.
Trauma 99
Resumen
La cinemtica debe ser considerada en todo escenario
de accidente. Su evaluacin apropiada nos proporcionar
una gua para predecir las posibles lesiones, buscarlas,
evaluarlas y tratarlas.
100 Trauma
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Trauma 101
102 Trauma
Plutn con un dragn
Severo di Ravenna
Trauma 103
De un buen manejo prehospitala-
rio depende la vida de los pacientes,
y en ello juega un papel importante
su transporte, tanto desde la escena
del accidente hasta el vehculo ambu-
lancia por medio de camillas rgidas
o maniobras especiales, como en la
ambulancia misma hasta llegar al sitio
de atencin ms indicado, segn su
patologa. La ambulancia puede ser,
segn el caso, un vehculo terrestre,
areo o martimo.
La historia del transporte de pa-
cientes es muy vieja; la primera evi-
dencia de ste se remonta a los tiempos
bblicos, aunque el sistema especializado para el traslado
del paciente crtico fue diseado por Pantridge en 1966.
La prctica fue refnada slo durante la ltima mitad del
siglo pasado, que hizo posible el transporte de pacientes
con asistencia extracorprea. Con la categorizacin de
los hospitales y el incremento de las especialidades, el
transporte del paciente crtico se ha vuelto muy comn. El
transporte de los pacientes crticos est rodeado siempre de
riesgos para el paciente y a veces para la tripulacin que
le acompaa. Por lo tanto, la decisin de transportar debe
basarse en una evaluacin de los benefcios potenciales
del traslado contra los riesgos posibles. El riesgo para el
paciente durante el transporte se puede minimizar mediante
una planeacin cuidadosa, uso de personal califcado y
seleccin de equipo apropiado. Los miembros del equipo
deben estar preparados para enfrentar los peores escenarios
y para desarrollar un mtodo para la resolucin de cada
problema.
Transporte de pacientes
MIGUEL CAMPO
A veces son muy remotos y de difcil acceso los luga-
res adonde hemos de ir para asistir a los heridos, pero en
todos debemos mover a los pacientes de tal manera que no
vayamos a causarles ms lesiones. As, debemos considerar
las maniobras especiales para transportar a los pacientes
hasta el lugar de atencin.
104 Trauma
Estas maniobras se defnen como el conjunto de medios
que se utilizan para trasladar a una vctima desde el lugar
de un accidente hasta otro ms seguro donde se le dar la
atencin adecuada. Para ello debemos tener en cuenta el
estado del paciente:
Revisar su va area y su circulacin (hemorragias)
Inmovilizar sus extremidades en caso de fracturas
De sospecharse lesin raquimedular el transporte debe
hacerse sobre una superfcie rgida

Estas maniobras deben realizarse manteniendo la
estabilizacin y la alineacin de la columna vertebral. La
cabeza y el cuello del paciente se han de desplazar hacia una
posicin alineada neutra, a menos que est contraindicado
(espasmo muscular cervical, aumento del dolor, comienzo
o incremento de dfcit neurolgico, compromiso de la va
area o ventilacin); se mantiene alineada y se le coloca
un collarn cervical del tamao adecuado; luego se lleva
a una tabla larga.
Trauma 105
Otra manera, si no se cuenta con una tabla, es llevar
a la vctima en los brazos. Para esto se necesitan al menos
cuatro personas: una que se ubique a la altura de la cabe-
za del paciente y la alinee, otra a la altura del trax, otra
a la altura de la cadera y otra a la altura de las rodillas.
Se colocan de tal manera que abarquen los hombros del
paciente, su cintura y las extremidades inferiores, y a una
voz levanten al paciente en lnea recta sobre el nivel de
las rodillas y luego hasta arriba acercndolo a su cuerpo,
y de esta forma lo lleven al lugar determinado, ya sea la
camilla, el refugio o el vehculo ambulancia.
Sistemas de transporte
Tipos de transporte sanitario
Segn el tipo de enfermo
Crtico
Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida
por compromiso de las funciones vitales (respiratoria,
cardiolgica y neurolgica).
Grave no crtico
Enfermos con proceso patolgico que no entraa riesgo
vital, pero que produce disfuncin orgnica importante con
peligro de secuelas.
No grave
Enfermos con proceso patolgico que no entraa riesgo
vital ni produce insufciencia orgnica relevante.
Segn la urgencia vital para el enfermo
De emergencia
Se ponen en marcha en el mismo momento en que se de-
tecta el problema mdico, y lo deben realizar con prioridad
absoluta y sin demora, dado el riesgo vital que supone para
el enfermo un retraso en el diagnstico o tratamiento.
Urgentes
Los que se realizan por aquellas patologas que entraan
riesgo vital o de disfuncin orgnica grave para el enfermo,
pero su tratamiento es asumible inicialmente en el centro
emisor, por lo que el traslado puede demorarse unas horas. Se
ponen en marcha tras el establecimiento de la indicacin diag-
nstica o teraputica sobre la patologa que motiva el traslado,
o tras concertar una cama en el centro al que se remite, una
vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo.
Demorables
Traslados que no precisan una activacin inmediata
de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se
encuentran las siguientes situaciones de traslado:
106 Trauma
Enfermos en situacin clnica estable, que se
trasladan a otros centros para proseguir un trata-
miento o para realizarse una prueba diagnstica
programada.
Enfermos en cualquier situacin clnica que no
precisan estudio o tratamiento especializado en el
centro emisor, y que se trasladan a otros centros o
a sus hospitales de referencia para continuar trata-
miento.
Enfermos en cualquier situacin clnica, que se
trasladan a otros centros por razones sociales y
familiares (procedencia geogrfca).
Segn el mbito de accin
Los sistemas de transporte, como se mencion anterior-
mente, se pueden clasifcar segn su mbito de accin en:
Areos
Acuticos
Terrestres
Ambulancia area
En 1784 los hermanos Montgolfer realizan los prime-
ros vuelos en globo y posteriormente el mdico Jean Picot
postula la tolerancia y el benefcio del vuelo al aire libre
para los pacientes, permitiendo que en 1870 se trasladaran
160 heridos en globo aerosttico. Hubo inconvenientes
en el camino, hasta que en 1917 el French Doran AR II
se convierte en la primera ambulancia area y se pueden
evacuar, durante la Segunda Guerra Mundial, cerca de
1.000.000 de pacientes desde Europa a Estados Unidos con
tasas de mortalidad de 4 de 100.000 pacientes.
En 1951 se utilizan por primera vez los helicpteros
para la evacuacin aeromdica, y en 1969 se organiza
este medio para la aplicacin civil en Maryland, donde
se instaura un sistema mixto de polica y emergencia y
evacuacin area.
Existen dos siglas internacionales que deben ser
entendidas por todos los equipos prehospitalrios de aero-
transporte: MEDEVAC (Medical Evacuation), que se refere
a la evacuacin mdica de pacientes civiles. En reas de
conficto el trmino utilizado es CASEVAC (Casualy Eva-
cuation).
Hay una amplia gama de modelos, tipos y confgu-
raciones de vehculos para transporte areo. Decidirse a
utilizar unos u otros depender de las necesidades de cada
sistema de transporte.
Bsicamente los medios de transporte areo se dividen
en aviones (presurizados y no presurizados) y helicpteros
(ligeros, medios y pesados).
1. Aviones sanitarios
Los aviones presurizados son aquellos que mantienen
la presin atmosfrica en el interior del aparato sin cambios
con respecto a la existente a nivel del mar. Los no presuri-
zados son aquellos cuya presin atmosfrica en el interior
desciende con la altitud.
El uso de aviones sanitarios se reserva para traslados
interhospitalarios de larga distancia (mayores de 300 km),
en los cuales los aviones proporcionan una velocidad alta,
Trauma 107
menos ruido, presurizacin de la cabina y control de la
temperatura ambiental. Para vuelos de 300-500 km se suele
utilizar el avin de turbopropulsin con capacidad para
aterrizar en pistas cortas y con cabina presurizada. Para
distancias mayores suele utilizarse el avin tipo jet.
El costo de los traslados en avin es sustancialmente
mayor que el realizado por ambulancias terrestres o por
helicpteros.
2. Helicpteros
Existe gran variedad de tipos de helicpteros sanitarios.
Por su capacidad de carga los podemos clasifcar en ligeros
(1-2 camillas), medios (6 camillas) y pesados (24 camillas).
El uso del helicptero estar indicado en distancias menores
de 300 km, cuando el transporte requiera gran velocidad,
en situaciones de rescate en alta montaa, lugares inac-
cesibles y en el mar. Su mxima utilidad se encuentra en
el transporte primario no urbano (accidentes de trfco) y
en el transporte secundario de pacientes crticos. Su uso
est limitado por los inconvenientes que presentan: alto
nivel de ruido, necesidad de condiciones meteorolgicas
ptimas, no presurizacin de la cabina, alto costo de man-
tenimiento y la necesidad de contar con una infraestructura
hospitalaria para el aterrizaje del aparato, lo que provoca
traslados adicionales y prdidas de tiempo cuando no se
dispone de helipuerto.
Helicpteros de asistencia sanitaria
Helicpteros para labores SAR
Precauciones al abordar un helicptero:
Ambulancia de ala rotatoria:
Helicptero u otra aeronave con la habilidad de despegar
y aterrizar verticalmente y capaz de hacer vuelo estacio-
nario.
Ventajas:
Tiempo corto de traslado.
Acceso a zonas remotas.
Desventajas:
Cupo de personas segn tamao.
No acceso a todo el pblico.
Necesidad de helipuerto.
Requiere traslado terrestre pre o post.
Radio de accin limitado (300 km).
Limitacin de espacio.
Interferencias (ruido y vibracin).
No presurizacin.
Alto costo.
Ambulancia de ala ja:
Avin impulsado por hlice o jet, con licencia apropiada y
personal mdico certicado.
Ventajas:
Rpido en distancias > 300 km.
Habilidad de volar con mal tiempo.
Algunas presurizadas.
Mayor espacio de atencin.
Mayor cantidad de pacientes por viaje.
Desventajas:
Alto costo.
Requieren traslados terrestres.
Ambulancia acutica
Puede ser embarcacin rpida, barco-hospital o lancha.
Entre sus caractersticas estn:
Transporte fuvial o martimo de pacientes.
Debe contar con elementos propios de seguridad
acutica.
Proteccin especial de los equipos.
108 Trauma
Potencia y autonoma de acuerdo con los requeri-
mientos y necesidades.

Fotografa tomada del libro: Images of the Spanish-American War
Ambulancia terrestre
Vehculo autorizado para transitar con prioridad de
acuerdo con la condicin del paciente, acondicionado
especial y exclusivamente para el transporte de pacien-
tes, con recursos humanos y tcnicos califcados para su
atencin.
La ambulancia terrestre se clasifca:
A) Segn el servicio que preste.
B) Segn su diseo
A) Segn el servicio que presta puede ser:
Ambulancia bsica: Unidad de intervencin con equi-
po especfco de respuesta inicial, tripulada por auxiliar de
enfermera o tcnico en atencin prehospitalaria. Debe tener
una camilla principal con sistema de anclaje, camilla secun-
daria, tabla espinal corta, tabla espinal larga, camilla tipo
cuchara, millar o camilla de vaco, silla de ruedas, sistema
de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de seis
metros cbicos, equipo de radiocomunicaciones, sistema
sonoro de alerta vial adicional al pito o bocina.
Ambulancia medicalizada: Unidad de intervencin
con equipo avanzado, tripulada por mdico entrenado,
enfermera, auxiliar o tecnlogo en atencin prehospitalaria.
Debe contener lo de la ambulancia bsica ms laringos-
copios adultos y peditricos con hojas rectas y curvas,
respirador o ventilador de transporte, volumen, presin o
mixtos con dos circuitos respiratorios estriles, monitor
de electrocardiografa con desfbrilador porttil, oxmetro,
sistema electrnico de control de infusin y glucmetro.
Ambulancia de traslado neonatal: Tendra lo mismo
de la medicalizada, adicionando la cmara de Hood neo-
natal o incubadora porttil.
Ambulancia medicalizada
Ambulancia bsica
Trauma 109
B) Segn su diseo:
Ambulancia Tipo I
Chasis de camioneta convencional, con mdulo de
atencin y cabina de tripulacin separados.
Ambulancia Tipo II
Camioneta patrn de control delantero con comparti-
miento de ambulancia y cabina integrales.
Ambulancia Tipo III
Camioneta especializada de control delantero con
compartimiento de ambulancia y cabina integrales.
Segn el equipamiento y la medicalizacin
del transporte
Ambulancias no asistenciales: Aquellas destinadas
al transporte de enfermos en camillas sin necesidad de
acondicionamiento o dotacin especial para la asistencia
en ruta.
Personal: conductor con ayudante si as lo precisa por
el servicio a prestar.
Equipamiento sanitario: oxigenoterapia, sistemas para
suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, sistemas
de ventilacin manual y de aspiracin de secreciones y
material de primeros auxilios.
Ambulancias asistenciales: Aquellas acondicionadas
para permitir asistencia tecnicosanitaria en ruta.
1. Sin personal facultativo o no medicalizadas:
Personal: conductor y al menos otra persona con for-
macin adecuada para prestar soporte vital bsico.
Asistencia: permite ofrecer al enfermo cuidados
de soporte vital bsico y de enfermera que pueden
incluir:
a) Mantenimiento bsico de la va area (cnula
de Guedel, aspiracin de secreciones).
b) Vigilancia y toma de signos vitales.
c) Sueroterapia con bombas de perfusin o sin
ellas.
d) Medicacin.
e) Vigilancia de mantenimiento de oxigenoterapia,
inmovilizaciones, vendajes, sondajes y catte-
res, drenajes, postura, nivel de conciencia.
2. Con personal facultativo o medicalizadas:
Personal: mdico con experiencia en traslado, valora-
cin, tratamiento y transporte de enfermos crticos. Tcnico
de transporte mdico capacitado par controlar y mantener
el vehculo y el equipamiento mdico bsico, trasladar al
enfermo a los centros asistenciales y realizar cuidados de
asistencia extrahospitalatria.
Equipamiento mdico: instalacin fja de oxgeno, res-
pirador ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin
elctrico, juego de tubos endotraqueales, laringoscopio,
mascarillas de ventilacin, material de apoyo para la ven-
tilacin, maletn de resucitacin cardiopulmonar, monitor
desfbrilador, dispositivo de suspensin de soluciones de
perfusin intravenosa, material fungible para puncin y
canalizacin percutnea intravenosa, esfngomanmetro,
fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovi-
110 Trauma
lizacin, material quirrgico, material de curacin, material
de sondaje y drenaje, recipiente frigorfco o isotermo y
medicacin adecuada
Despus de 30.000 m hay desintegracin del cuerpo.
Por lo anterior cada persona de los equipos prehospi-
talarios debe aprender a reconocer las caractersticas de
la hipoxia.
Efectos de la altura: Los helicpteros suelen volar
a alturas inferiores a las que se relacionan con alteracin
signifcativa de la presin parcial de oxgeno y con la ex-
pansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a
alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados
de sistemas de presurizacin.
La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a
partir de los 1.000 m) puede producir aumento del gasto
cardiaco e hiperventilacin refeja, alcalosis respiratoria,
espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desesta-
bilizar a pacientes con insufciencia respiratoria, shock,
hipovolemia, edema agudo de pulmn, anemia, trastornos
isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la
hipoxemia, modifcando la FiO
2
.
El descenso de la presin produce un aumento del
volumen de los gases, que se expanden, pudiendo provo-
car a su vez expansin de cavidades (dilatacin gstrica,
agravamiento de leos, empeoramiento de neumotrax o
neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento
de la presin intraocular, aumento del volumen en los
senos maxilofaciales, expansin del rea de las heridas y
suturas, etc.).
La evacuacin del paciente por va area estar des-
aconsejada si recientemente se ha practicado una explora-
cin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es
importante conocer los efectos sobre el material: aumento
de presin de los sistemas de neumotaponamiento, de son-
dajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de los tubos
endotraqueales, por aumento de volumen, comprimen la
mucosa traqueal; por ello se llenarn con suero fsiolgico);
disminucin en el ritmo espontneo de perfusin de los
sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especfcas
que igualen las presiones interna-externa del recipiente, o
bien usar envases de plstico aplicando presin desde el
exterior); disminucin de la consistencia de los sistemas de
inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente
su dureza); aumento de la consistencia de los sistemas de
Fisiopatologa
del transporte asistencial
Para el desarrollo de una evacuacin mdica es nece-
sario tener en cuenta la fsiologa humana con respecto a
la altura:
Las poblaciones que viven a mayor altura se encuentran
a 6.000 m (18.000 pies).
Despus de 3.000 m hay hipoxia que se manifesta con
disnea, fatiga y cefalea.
Despus de 7.000 m se presenta embolismo areo y
enfermedad por descompresin.
Despus de 19.000 m hierven los lquidos orgnicos.
Segn el objeto del transporte
Primario
Es el que se realiza desde el lugar donde se produce la
emergencia extrahospitalaria hasta el hospital.
Secundario
Es el que se realiza desde un centro sanitario a otro.
Segn el destino del enfermo, pueden distinguirse:
Traslados al hospital de referencia para diagnstico
o tratamiento de patologas por especialidades de las
que carece habitual o circunstancialmente el centro
emisor.
Traslados a hospitales concertados u otros centros del
mismo hospital para continuar tratamiento.
Traslados a hospitales que remitieron al enfermo al
centro emisor para estudio o tratamiento, una vez
fnalizados los mismos.
Terciario
El que se lleva a cabo dentro del propio centro hos-
pitalario.
Trauma 111
llenado (no se recomienda su uso en el transporte areo);
los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac) pueden
verse afectados por los cambios de presin debidos a la
altitud, por lo que deberan ser sustituidos por vlvulas de
Heimlich o conectados a aspirador a baja presin.
Efectos de la gravedad: Los cambios de velocidad
durante el transporte, ya sea por aceleracin lineal o cambio
de velocidad a lo largo de una lnea recta (aceleracin po-
sitiva), o por desaceleracin o disminucin de la velocidad
(aceleracin negativa) ocasionan cambios fsiolgicos en
el organismo durante el transporte. La respuesta del cuerpo
humano a estos cambios consiste en el desarrollo de fuerzas
de inercia proporcionales a la masa del cuerpo. Las fuerzas
de aceleracin se miden como valor g (valor de la grave-
dad a nivel del mar) o fuerza que acta sobre un objeto en
reposo y equivale a la fuerza que la gravedad ejerce sobre
el mismo (1 g: fuerza de la gravedad).
Las aceleraciones y desaceleraciones provocan
desplazamiento de sangre o redistribucin transitoria de
lquidos en sentido caudal y ceflico, respectivamente.
Estos desplazamientos son detectados por los sensores
orgnicos (receptores propioceptivos, barorreceptores,
otolitos labernticos) y conducidos por el sistema nervioso
a los rganos efectores. Estos cambios en los lquidos cor-
porales pueden ocasionar efectos peligrosos en pacientes
inestables, especialmente con cardiopatas y en aquellos
con presin intracraneal aumentada. La aceleracin posi-
tiva de forma brusca, como un arranque, puede causar un
descenso de la tensin arterial y un aumento reaccional de
la frecuencia cardiaca.
La importancia de los efectos de la aceleracin de-
pender del sentido de la misma (longitudinal o de cabeza
a pie, lateral o transversal, o anterior-posterior). En el
transporte en ambulancia terrestre, Silbergleit y colabora-
dores demostraron que la aceleracin longitudinal es la de
mayor signifcacin, mientras que estos mismos autores
afrman que en el transporte en helicptero tienen mayor
importancia las aceleraciones en sentido transverso y an-
teroposterior (trax-espalda). La magnitud de las fuerzas
que estos autores encontraron en su estudio oscil, tanto
en ambulancia terrestre como area, entre 0.07 g y 0.19 g,
con picos hasta de 0.83 g.
De todas estas consideraciones podemos extraer las
siguientes conclusiones: 1) Es importante una conduccin
regular durante el transporte, evitando aceleraciones-
desaceleraciones bruscas. 2) En el transporte terrestre el
paciente ir en posicin supina con la cabeza en el sentido
de la direccin de marcha. 3) En helicpteros se adoptar
una posicin transversal o en sentido contrario a la marcha.
4) Se deber realizar un correcto anclaje de la camilla al
vehculo y del paciente a la camilla, utilizando colchn de
vaco para inmovilizacin.
Efectos de las vibraciones: El espectro de las vi-
braciones producidas por este medio de transporte no se
encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Infuye en
los traumatismos craneoenceflicos.
Efectos del ruido: Es otra causa importante de cam-
bios fsiolgicos en el paciente crtico. El ruido durante el
traslado en ambulancia puede originarse por el trfco de
las calles y carreteras, material almacenado y electromdico
de la ambulancia, y especialmente por las sirenas. El ruido
puede asimismo impedir la realizacin de determinadas
actividades dentro de la ambulancia, como auscultacin
del paciente y toma de tensin arterial, y puede provocar
fenmenos de ansiedad, agitacin o descarga vegetativa,
de especial importancia en pacientes en estado crtico y
aquellos con patologa coronaria.
Efectos de la temperatura: Un cuidadoso control de
la temperatura en el interior de la ambulancia permitir
evitar las alteraciones fsiolgicas que tanto la hipotermia
como la hipertermia producen en el organismo. La hipo-
termia, frecuente en el paciente traumatizado expuesto al
aire ambiente, puede provocar colapso vascular, escalo-
fros y tiritona. La hipertermia produce en el organismo
aumento de sudoracin con vasodilatacin perifrica y
alteraciones metablicas. Para evitar la aparicin de estas
complicaciones, las ambulancias actuales suelen contar con
aire acondicionado regulado mediante un termostato que
mantiene la temperatura ambiente en un valor preseleccio-
nado; asimismo, disponen de mantas trmicas adecuadas
para prevenir cambios de temperatura durante el traslado,
especialmente en lactantes y ancianos, tan sensibles a los
cambios de temperatura.
112 Trauma
Efectos de las turbulencias: Las turbulencias provo-
can sacudidas bruscas que pueden convertir al enfermo, o
al personal de transporte, en un proyectil, de no ir adecua-
damente fjado por cinturones de seguridad.
Eleccin del medio de transporte
y personal acompaante
Valoracin y estabilizacin
previa al traslado
Evolucin y monitorizacin de signos vitales antes del
traslado.
De disponerse de ellos, acompaar informes mdicos
y pruebas complementarias del historial del paciente.
Tcnicas
Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea
pueda ser necesaria durante el traslado se realizar en
condiciones ms seguras para el paciente antes de ini-
ciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital
inminente en la que no sea til ninguna de las medidas
disponibles por el equipo de traslado, en cuyo caso la
actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al
centro asistencial.
Traslado a la ambulancia
Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada
bajo estricta supervisin por personal experto, y tras adoptar
las medidas de inmovilizacin de columna y miembros con-
sideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas
camillas de cuchara, tijera o pala deber limitarse a
la movilizacin inicial del paciente hasta la camilla de la am-
bulancia y no es recomendable que el paciente permanezca
en esta camilla provisional durante el transporte.
Colocacin del paciente
La colocacin del paciente en una determinada po-
sicin sobre la camilla depender de su estado, y puede
optarse por diferentes posibilidades.
Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido
longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de
sta en las ambulancias terrestres o indistintamente en
los helicpteros); sujetar frmemente al paciente; colocar
almohadas que eviten el contacto directo del mismo con su-
perfcies rgidas (recordar la utilidad del colchn de vaco).
En todo momento debera mantenerse una comunicacin
fuida entre el equipo asistencial y el conductor o piloto,
que deber advertir, en lo posible, sobre las maniobras
extraordinarias que vaya a realizar.
En ocasiones, si la situacin lo permite, debern elegir-
se rutas alternativas con menor intensidad de trfco o mejor
calidad de pavimento, aunque pudiera signifcar a veces
aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera
detener tantas veces como se considerase necesario para
asegurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En
traslados a muy baja velocidad el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial.
Monitorizacin durante el traslado
En el caso especfco de transporte areo con desfbrila-
cin en vuelo, habr que comunicar al piloto que se va a des-
fbrilar (por posible transmisin de la energa o interferencias
en las radiocomunicaciones) y colocar parches al paciente
susceptible de fbrilar, pues proporcionan mayor seguridad y
comodidad. Intentar aterrizar para realizar esta tcnica.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al
menos un miembro del equipo debe permanecer en todo
momento en el compartimiento asistencial junto al paciente.
El traslado en las ambulancias de familiares o acompa-
antes no asistenciales se puede considerar slo de forma
extraordinaria en el caso de nios o ancianos y no debe
permitirse en el resto de los casos.
Debe prohibirse expresamente que vehculos parti-
culares sigan a corta distancia el recorrido de la ambu-
lancia. Debe mantenerse una comunicacin fuida entre
la ambulancia, la central de comunicaciones y el centro
asistencial destinatario, informando de las incidencias del
traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preser-
var durante las transmisiones la intimidad del enfermo y
la confdencialidad de la informacin mdica, y cuidando
siempre de evitar hacer comentarios que pudieran afectar
al paciente.
Trauma 113
Vigilancia
Monitorizacin cardiaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Pulsioximetra.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Oxgeno.
Control de problemas.
El deterioro del paciente se relaciona con la gravedad
de la lesin:
1. Ventilacin:
Obstruccin de la va area: si el paciente est intuba-
do, intentar aspirar las secreciones y ventilar con O
2

100%. En caso de no lograr una buena oxigenacin se
debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de
obstruccin.
Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar
de nuevo. Preoxigenar con O
2
100%.
Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y
bolsa de resucitacin).
Fallo en la administracin de O
2
: ventilar con bolsa de
resucitacin hasta nuevo suministro de O
2
.
Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones:
conectar sistema de drenaje a un sello de agua.
Broncoespasmo: considerar la administracin de bron-
codilatadores y la sedacin.
Paciente desadaptado del ventilador: sedar y valorar
relajacin muscular.
2. Cardio-circulatorios:
Inestabilidad hemodinmica: administrar LEV.
Paro cardiaco: iniciar maniobras de RCCP, preferente-
mente con la ambulancia parada.
Arritmias: iniciar protocolo especfco.
3. Neurolgicos:
Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza,
hiperventilacin moderada.
Convulsiones: drogas anticonvulsivas.
Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospe-
char hipertensin craneal.
Fallecimiento durante el traslado
Comunicar este hecho al centro de coordinacin y
segn consenso con los hospitales, dejar el cadver en el
sanatorio o en el lugar destinado a dicho fn.
Transferencia del paciente
al centro asistencial
La entrada en el centro asistencial se debera reali-
zar:
Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de
urgencias, entregando al paciente, acompaado de la
informacin verbal y documental (historia clnica), al
equipo mdico que lo atender.
Emergencia: tratndose de un enfermo de alto riesgo
o en situacin crtica, debera ser trasladado hasta la
zona de recepcin de este tipo de pacientes prevista en
cada centro (rea de crticos). Especial inters tendra
la entrega sistemtica de un registro en papel de la
intervencin (historia clnica), con referencia especial
a las incidencias del traslado. La llegada y los datos
de afliacin del paciente deberan ser siempre comu-
nicados al servicio de admisin, para su registro en el
centro. Esta comunicacin puede efectuarla el familiar
o acompaante en caso de existir.
Disponibilidad
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo
de transporte la devolucin del material empleado en el
traslado para una rpida recuperacin de su operatividad.
Slo excepcionalmente dicho material debera ser mante-
nido en uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como
pruebas diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de
tratamientos, etc.; a tal fn, cada centro debera disponer
de un equipamiento material y humano propio destinado
al transporte.
114 Trauma
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Trauma 115
116 Trauma
El taller de Vulcano
Giorgio Vasari
Trauma 117
Desde principios de la humanidad el trauma ha sido
una constante, ya que la aparicin del hombre sobre la
Tierra y su lucha por sobrevivir en situaciones ambientales
difciles y frente a los depredadores naturales hicieron de
las lesiones un acontecimiento diario. Desde entonces el
trauma no ha dejado de afectar al gnero humano a pesar
del alto grado de desarrollo que hemos alcanzado, lo cual
indica la fragilidad de la especie humana. El trauma es la
principal causa de muerte en las primeras cuatro dcadas
de la vida, la tercera de todos los grupos de edad y la quinta
causa en los ancianos.
Se defne como el dao tisular producido por una ener-
ga daina. La energa cintica es la causa ms frecuente,
pero tambin pueden serlo la calrica, la qumica o la
radioactiva. Tambin puede desarrollarse por ausencia de
un elemento esencial para la vida como el oxgeno en la
hipoxia o el calor en la hipotermia.
La palabra trauma, de origen griego, signifca lesin
o herida y fue acuada para referirse exclusivamente a las
lesiones externas infigidas a una persona.
Aunque el trauma no slo se presenta a causa de la
violencia, su relacin estrecha con los confictos blicos y
las lesiones en la poblacin civil ha hecho que trauma y
violencia se conviertan casi en sinnimos. Tanto as que
la mayora de los pacientes traumatizados que son aten-
didos en los servicios de urgencias se derivan de factores
violentos.
Segn su gravedad el trauma se puede clasifcar en los
siguientes grupos:
- Graves o crticos: son el 5% de las lesiones, pero pro-
ducen el 50% de las muertes.
- Moderados o urgentes: Corresponden al 10-15% de los
traumas y producen el 30% de las muertes.
Atencin inicial del paciente
traumatizado
ISABEL AMELINES
- Leves o no urgentes: constituyen el 80% de las lesiones,
correspondiendo al 20% de la mortalidad.
El paciente traumatizado requiere de una atencin
de alta calidad, por un personal idneo y entrenado
para actuar en situaciones de alto grado de estrs, bajo
presin, rpida y hbilmente; donde cada uno de los
componentes del equipo tenga clara, con anticipacin,
su funcin. Este grupo debe ser interdisciplinario y
contar con la participacin de mdico general, es-
pecialista en urgencias, cirujano general, radilogo,
personal de enfermera, laboratorio y especialidades
concurrentes segn el tipo de lesin y los sistemas
comprometidos.
Siempre se debe realizar la atencin de estos pacientes
con adecuadas medidas de bioseguridad (gafas, mascarilla,
guantes, bata impermeable) por parte de todo el equipo
de trauma.
A pesar de la rapidez con que se debe ejecutar la
atencin de este tipo de pacientes no se debe descuidar la
proteccin del personal que la realiza; entonces, se debe
estar atento al adecuado manejo de objetos cortantes y
punzantes (agujas, tijeras, catteres), que pudieran causar
accidentes.
Es importante recalcar la importancia de contar con
una cantidad adecuada de personas que trabajen armonio-
samente, sin obstaculizarse los unos a los otros y con un
fn ltimo que es la atencin apropiada de la vctima del
trauma.
En estas situaciones se requiere adecuada optimizacin
del tiempo mediante un abordaje sistemtico y organizado,
fcil de revisar y ejecutar. Aunque se presentan en forma
lineal, la mayora de los pasos se realizan simultneamente
durante la atencin a los lesionados.
118 Trauma
Preparacin
Los servicios de urgencias deben contar con personal
entrenado y dispuesto en todo momento para la atencin
de pacientes lesionados; se debe avisar con antelacin
el arribo de estos pacientes para coordinar el grupo, su
recepcin y tener a disposicin los recursos que pudieran
ser requeridos.
Debe existir en lo posible un rea especfca con los
equipos adecuados y accesibles de forma inmediata para
la atencin de los pacientes traumatizados, as como equi-
pos de bioseguridad disponibles para el personal en todo
momento.
En nuestro pas, infortunadamente, pocas veces se
cumple con estos requisitos, ya que no hay una adecuada
integracin entre la red de urgencias y los centros asisten-
ciales, los cuales en muchos momentos no cuentan ni con
el personal ni con los recursos adecuados para la atencin
de estos pacientes.
Cuidado prehospitalario
Involucra todas las acciones desarrolladas para la aten-
cin de la vctima, desde el sitio del trauma y el abordaje
del paciente por personal prehospitalario, hasta su traslado
a un centro asistencial.
Se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va
area con adecuado control de la columna cervical, la in-
movilizacin y el control de las hemorragias externas. Hay
que trasladar rpidamente y de forma apropiada a estos
individuos al centro hospitalario ms cercano y adecuado
para el manejo del paciente traumatizado, o sea aqul que
cuente con los recursos de infraestructura, logstica y per-
sonal interdisciplinario para su efciente tratamiento.
Historia clnica de trauma
Es difcil el abordaje de un paciente en situaciones de
gran impacto tanto fsico como mental, con dolor y temor,
muchas veces con alteracin del estado de conciencia; tam-
bin aproximarse a testigos puede ser complicado y requerir
serenidad y prudencia al formular preguntas concisas y
claras para obtener datos que orienten en la atencin y la
bsqueda de lesiones.
Si la vctima fue llevada a la institucin hospitalaria
por personal de atencin prehospitalaria, se debe recabar
de l la mayor cantidad de informacin que posea, como
nmero de heridos y muertos en la escena, datos sobre el
trauma (hora, lugar, mecanismo, situaciones especiales),
manejo realizado a la vctima y toda la informacin sobre
el paciente que pueda allegar.
Es poco prctico y difcil detenerse en la bsqueda de
muchos detalles, debido generalmente a las condiciones en
las que se encuentran este tipo de pacientes.
Se debe tratar de obtener de forma gil la mayor can-
tidad de datos posible como identifcacin del paciente,
edad, telfono, nombre de un acudiente, mecanismo del
trauma, tipo de lesin (abierta o cerrada), hora de la lesin
y manejo que se ha realizado; informacin que es vital
conseguir puesto que el estado de conciencia del paciente
puede variar rpidamente.
Las preguntas deben ser concretas y bien dirigidas con
el fn de obtener respuestas cortas y claras.
Es importante, siempre que se pueda, indagar acerca
de antecedentes personales del paciente como alergias,
enfermedades, medicamentos que ingiere, cirugas pre-
vias, hora de la ltima ingesta, consumo de sustancias
psicoactivas, etc.
Revisin primaria
Se hace contacto con el paciente para una evaluacin
inicial de su estado general y establecer prioridades en el
tratamiento de acuerdo con las lesiones sufridas, sus signos
vitales, el mecanismo y la gravedad de la lesin.
Esta indagacin inicial debe ser rpida, con reanima-
cin adecuada, en busca de restablecer los signos vitales
en valores cercanos a la normalidad, para luego ejecutar
una revisin ms completa y detallada.
La secuencia ms usada por su agilidad y fcil memo-
rizacin y seguimiento es la prescrita por el ATLS, la cual
permite identifcar en forma inmediata las situaciones que
ponen en peligro la vida del paciente.
A Va area con proteccin de la columna cervical
B Ventilacin
C Circulacin con control de las hemorragias
Trauma 119
D Dfcit neurolgico
E Exposicin
Cada vez que se encuentre una lesin que ponga en
riesgo la vida se debe iniciar su tratamiento.
Es importante tener en cuenta que estas prioridades de
manejo son bsicamente las mismas en todos los grupos
etreos, inclusive en la mujer embarazada traumatizada,
para la cual no cambia el esquema de intervencin, pero
s se deben tener en cuenta los cambios tanto anatmicos
como fsiolgicos del embarazo que modifcan la respuesta
al trauma.
Si el paciente es capaz de hablar es probable que no
tenga obstruccin de la va area, pero puede presentarse
en cualquier momento, por lo cual se debe evaluar cons-
tantemente que pueda respirar sin difcultad.
Aquellos pacientes que se presentan en el servicio de
urgencias con lesiones craneales con alteracin del estado
de conciencia o Glasgow de 8 o menos, requieren la colo-
cacin de una va area defnitiva.
Cuando se evala la va area, y aun ms, cuando se
intenta obtener una va area defnitiva, se debe realizar
una adecuado control de la columna cervical. Se deben
evitar los movimientos de la cabeza. Se puede proteger la
mdula espinal mediante aditamentos adecuados como el
collar de Philadelphia con estabilizadores laterales. Si los
dispositivos de fjacin deben retirarse para la evaluacin
o algn procedimiento, se debe mantener alineada la co-
lumna cervical manualmente por uno de los miembros del
equipo de trauma.
Equipo de trauma recibiendo un paciente
A. Va area con control
de la columna cervical
Se busca detectar si hay obstruccin de la va area
superior causada por objetos extraos, dientes, fracturas
centrofaciales o mandibulares, lengua, prtesis dentales,
lesiones de laringe y/o trquea. La causa ms frecuente
de obstruccin de la va area superior es la cada de la
lengua hacia atrs, debido a la relajacin de la musculatura
glosofarngea.
Deben realizarse maniobras para despejar la va area,
protegiendo siempre la columna cervical. La subluxacin
de la mandbula es una tcnica recomendada para cumplir
este objetivo.
La aspiracin de secreciones y las cnulas orofarngeas
o de Guedel son de utilidad para mantener la va area
permeable en pacientes inconscientes, mientras se realizan
otros procedimientos.
Manejo de la va area con control de la columna cervical
Los dispositivos de fjacin deben mantenerse hasta
que se demuestre la ausencia de lesin en la columna
cervical.
Se debe sospechar lesin de columna cervical en
cualquier paciente con politrauma, especialmente si hay
alteracin del estado de conciencia o trauma por encima
del nivel de las clavculas.
120 Trauma
La intubacin endotraqueal es la forma defnitiva
de controlar la va area en los pacientes que la tienen
comprometida, ya sea por causas mecnicas, problemas
ventilatorios o estado de conciencia. Este procedimiento
se debe realizar protegiendo la columna cervical de forma
continua.
Si no puede realizarse la intubacin endotraqueal o
est contraindicada debe establecerse la va area qui-
rrgica.
La decisin de establecer una va area defnitiva me-
diante intubacin endotraqueal se basa en los siguientes
hallazgos clnicos:
- Apnea.
- Incapacidad para mantener la va area permeable por
otros medios.
- Compromiso inminente de la va area (convulsiones,
sangrado, quemadura de la va area).
- Trauma encefalocraneano con Glasgow igual o menor
que 8.
- Fracturas maxilofaciales graves.
- Paciente con riesgo de obstruccin de la va area por
hematoma en el cuello.
- Paciente con frecuencia respiratoria <8 o >30 si no
responde a medidas bsicas.
Las complicaciones de la IOT incluyen:
1. Intubacin esofgica.
2. Induccin de vmitos (Peligro de aspiracin bron-
quial).
3. Lesin de partes blandas de la va area, faringe
posterior, laringe o epiglotis.
4. Luxacin mandibular.
5. Hemorragia de la va area, tambin con peligro de
aspiracin bronquial.
6. Reaccin adrenrgica por la laringoscopia y el
tubo.
7. Luxacin o prdida de piezas dentarias.
8. Intubacin selectiva del bronquio derecho con
desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.
9. Neumotrax.
10. Lesin de columna cervical, con compromiso
neurolgico agregado o sin l.
Secuencia de intubacin rpida
Es una alternativa en el paciente traumatizado, con
el objetivo de establecer una va area defnitiva sobre
todo en aquellos que por su estado clnico son difciles de
intubar, como los pacientes hipotensos, con intoxicacin
etlica, agitados por hipoxia, etc.y que adems tienen mayor
riesgo de broncoaspiracin, por lo cual se debe evitar una
premedicacin apresurada.
1. Preparacin: Tener disponibles todos los elementos
necesarios. Verifcar que estn y que funcionen los
elementos para va area: oxgeno, aspiradores, accesos
endovenosos, monitor, oximetra de pulso, bolsa-vlvu-
la-mscara, laringoscopio (luz y pilas), distintos tamaos
de tubos endotraqueales, que no est roto el baln infa-
ble, gua, personal que vaya a colaborar, y todo recurso
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabilizacin
de la va area. Retirar del paciente objetos (dentadura
postiza, prtesis mviles) que puedan difcultar la IOT.
Se llenan y se dejan preparadas las jeringas con la me-
dicacin para premedicar, inducir y paralizar.
La posicin del paciente en el momento de la intu-
bacin y la presin cricoidea son fundamentales para una
buena tasa de xito.
Plan B:
Tener listos los elementos adecuados para una va a-
rea alternativa en caso que falle la IOT: mscara larngea,
Fastrach, set para cricotiroidotoma, set para ventilacin
jet transtraqueal.
2. Preoxigenacin: Con oxgeno al 100% tres a cinco
minutos, para optimizar la saturacin antes de realizar
la IOT, cuando por unos segundos no se aportar O
2
.
3. Premedicacin: Medicacin para prevencin de efec-
tos adversos que se generarn con la IOT.
- Midazolam: como agente sedante, dos minutos
antes del relajante
Se puede usar como alternativa el tiopental sdico
3 5 mg/kg, el cual es de eleccin en el paciente con trau-
ma de crneo, ya que disminuye la presin intracraneana y
reduce el consumo metablico del SNC. Debe usarse con
precaucin en pacientes hipotensos.
Trauma 121
- Succinilcolina 1 1.5 mg/kg: para relajacin en los
siguientes 30 segundos.
Despus de realizar la intubacin endotraqueal se debe
verifcar, tanto por medios clnicos como paraclnicos, la
adecuada posicin del tubo, infar el neumotaponador, fjar
el tubo con un dispositivo adecuado y proveer oxgeno
suplementario.
Es importante recordar que hay otras opciones de
manejo de la va area:
- Combitubo: Es un tubo de doble lumen que se
inserta a ciegas dentro del esfago o la trquea. La
posicin es confrmada clnicamente. Se infan los
dos balones y se verifca su posicin para comenzar
la ventilacin. Pronto va a desaparecer, pues va a
ser reemplazado por el tubo larngeo.
- Mscara larngea: Dispositivo diseado para
ocupar la hipofaringe; se introduce fcilmente a
ciegas. Crea un sello entre la nariz y el esfago.
No garantiza de forma completa contra la bron-
coaspiracin, por lo cual no es la primera eleccin
en el manejo de la va area del paciente trauma-
tizado.
- LMA Fastrach (mscara larngea para intubacin).
Instrumento para facilitar la intubacin a ciegas. Es
una opcin en el manejo de la va area de los pacien-
tes con trauma cervical. Su inconveniente principal
es que no protege de la broncoaspiracin.
La EAST (Eastern Association for the Surgery of Trau-
ma) considera como nivel 1 la cricotirotoma cuando se pre-
cisa intubacin traqueal y las cuerdas vocales no se pueden
visualizar durante la laringoscopia, o la faringe est llena
de grandes cantidades de sangre o vmito. La mascarilla
larngea y el combitubo son alternativas a la cricotirotoma
con nivel de recomendacin 3, pudiendo emplearse cuando
hay experiencia limitada en esta tcnica.
Indicaciones de va area quirrgica:
- Grave traumatismo facial con signos clnicos de
obstruccin de la va area.
- Grave traumatismo del cuello con fractura traqueal
y signos de hipoxia.
- Lesin del nervio larngeo recurrente.
Se debe suponer que el tubo endotraqueal de todo
paciente que llega intubado a nuestro servicio de urgencias
est en mala posicin o pudo haberse desplazado durante
el transporte y por tanto debe ser revisado, para evitar que
se pasen por alto fallas que podran poner en peligro la
vida del paciente.
B. Respiracin y ventilacin
Es importante tener claro que una va area permea-
ble no asegura una adecuada ventilacin, para lo cual se
requiere un adecuado intercambio gaseoso.
En este momento se debe realizar una evaluacin
completa del trax y el cuello, para comprobar el adecuado
movimiento de ambos hemitrax. Para ello se debe despojar
de la ropa al paciente.
La inspeccin y palpacin del trax son tiles en la
bsqueda de lesiones como fracturas, crepitacin, ingurgi-
tacin yugular, enfsema subcutneo, que indiquen trauma
torcico o del cuello.
La percusin ayuda a detectar la presencia de sangre
o aire en la cavidad pleural y la auscultacin permite de-
terminar el fujo de aire a los pulmones.
Las lesiones que pueden afectar la ventilacin y
comprometer la vida son: neumotrax a tensin, trax
inestable, hemotrax masivo, neumotrax abierto y tapo-
namiento cardaco. Estas lesiones deben ser detectadas
rpidamente y establecer su tratamiento inmediatamente
se diagnostican.
El neumotrax o hemotrax simple, las fracturas
costales y las contusiones pulmonares pueden afectar la
ventilacin, generalmente en un grado menor y se detectan
casi siempre en la evaluacin posterior.
- Neumotrax a tensin: El paciente presenta difcultad
respiratoria, ingurgitacin yugular, taquicardia, pre-
sin arterial convergente, hipotensin, timpanismo en
el hemitrax comprometido, trquea desviada hacia
el lado opuesto al campo pulmonar donde existe el
neumotrax. El diagnstico es esencialmente clnico.
El tratamiento es la puncin inmediata con un catter
14 16 en el segundo espacio intercostal con lnea
medio clavicular del lado afectado, en el borde superior
122 Trauma
de la costilla inferior. Este procedimiento es temporal
mientras se pone un tubo de toracostoma.
- Taponamiento cardiaco: Se encuentra ingurgitacin
yugular, presin arterial convergente y ruidos cardiacos
alejados triada de Beck. En el monitoreo cardiaco
se pueden ver ondas de bajo voltaje. Requiere manejo
quirrgico inmediato.
- Neumotrax abierto: Son las llamadas heridas soplan-
tes. Se diagnostican por observacin de las lesiones.
El manejo inicial se hace con un apsito impermeable
(puede usarse gasa vaselinada) y estril, adherido en
tres puntos, que funcione como vlvula unidireccional,
mientras se puede realizar el manejo defnitivo: cierre del
defecto en la pared torcica y tubo de toracostoma.
- Hemotrax masivo: Encontramos a un paciente con
signos de hipovolemia, disnea, palidez, yugulares
colapsadas, con matidez y ausencia de ventilacin
en un hemitrax. Se ponen lquidos endovenosos de
forma rpida y tubo de toracostoma; de acuerdo con
la cantidad de sangre evacuada se decide si requiere
ciruga inmediata.
- Trax inestable: Se presenta en fracturas costales mlti-
ples. Puede estar asociado a contusiones pulmonares; hay
disnea y pueden presentarse movimientos paradjicos
del trax durante la respiracin. El manejo es mdico;
oxgeno con altos fujos, terapia respiratoria, analgesia
por catter epidural. Si se presenta falla ventilatoria se
debe dar soporte ventilatorio con presin positiva.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno
suplementario para obtener una ptima oxigenacin; si el
paciente no se encuentra intubado, se le debe administrar
por medio de una mscara con reservorio.
Despus de la intubacin y el inicio de la ventilacin
de un paciente traumatizado se debe obtener un Rx de trax
tan pronto como sea posible para descartar un neumotrax
que haya pasado desapercibido en la evaluacin inicial.
C. Circulacin con control
de la hemorragia
El estado hemodinmico de los pacientes traumati-
zados se ve afectado gravemente por las hemorragias de
cualquier origen. La agitacin es signo de hipoxemia, que
al igual que la taquicardia y la hipotensin debe ser consi-
derada como consecuencia de la hipovolemia.
La hipotensin despus de un trauma debe siempre
presumirse de causa hipovolmica hasta que se demuestre
lo contrario.
La hipovolemia es uno de los principales problemas de
los pacientes traumatizados y una de las causas de muerte
en este grupo; por lo tanto, es muy importante hacer una
revisin rpida y precisa del estado hemodinmico de los
pacientes con trauma. Los datos que nos dan informacin de
forma rpida sobre la volemia son el estado de conciencia,
el color de la piel, el llenado capilar, la temperatura, el
pulso y la presin arterial.
Evaluamos el estado de conciencia desde la aproxi-
macin al paciente; cuando encontramos alteracin en este
punto puede deberse a disminucin de la perfusin cerebral
secundaria a hipovolemia.
El color de la piel de un paciente que ha estado per-
diendo agudamente sangre ser plido o cenizo, asociado
a piel hmeda y fra.
Los pulsos ms accesibles para la exploracin son los
centrales (femoral y carotdeo), los cuales deben ser eva-
luados bilateralmente, analizando su amplitud, frecuencia
y ritmo. El pulso rpido y dbil es signo temprano de
hipovolemia, aunque puede tener otras causas, pero en el
contexto de un paciente traumatizado primero debemos
sospechar prdida sangunea.
Es importante recalcar que una frecuencia normal de
pulso no descarta hipovolemia; este es el caso de perso-
nas que toman medicamentos como beta bloqueadores,
deportistas, embarazadas, ancianos, nios, y personas
con enfermedades crnicas. La ausencia de pulsos
centrales despus de un trauma indica la necesidad de
comenzar medidas inmediatas de reanimacin y reponer
las prdidas sanguneas para restablecer el volumen
sanguneo perdido y un gasto cardiaco adecuado y evitar
la muerte.
La hemorragia externa debe ser identifcada y contro-
lada rpidamente, con compresin directa. Para esto no se
deben usar torniquetes, excepto en situaciones excepcio-
Trauma 123
nales como una amputacin traumtica, ya que lesionan
los tejidos y causan isquemia distal.
Tampoco deben ser usadas las pinzas hemostticas
para controlar los sangrados, ya que hacen perder tiempo,
adems de ocasionar dao en los tejidos adyacentes como
nervios y venas.
Se deben buscar los sitios de sangrado oculto: trax,
abdomen, pelvis; y en los tejidos blandos alrededor de una
fractura de hueso largo, posibles lesiones vasculares.
En las fracturas inestables de pelvis posterior con
hemorragia el manejo inicial es la estabilizacin: cruzar
las piernas, paso de sbana en forma de hamaca o inmovi-
lizadores externos y evitar la repeticin de la maniobra de
traccin-distraccin para demostrar la inestabilidad plvica,
pues genera sangrados abundantes. Este tipo de fracturas
requiere manejo urgente por el ortopedista
Se deben establecer dos accesos venosos con catteres
grandes y cortos para administrar lquidos, preferiblemente
en las extremidades superiores. Se puede aprovechar este
momento para obtener muestras sanguneas para clasif-
cacin sangunea, perfl hemodinmico bsico, reserva o
solicitud de sangre y prueba de embarazo para las mujeres
en edad frtil.
plasma y las soluciones con glucosa se deben calentar por
inmersin en lquidos tibios.
Los pacientes que no responden favorablemente con
la infusin de cristaloides y aquellos que persisten con
inestabilidad hemodinmica, requieren transfusiones de
sangre de tipo especfco; mientras se realizan las pruebas
cruzadas, debe considerarse la aplicacin de sangre tipo O
negativo cuando las prdidas sanguneas son grandes y no
hay disponibilidad de sangre de tipo especfco.
D. Dfcit neurolgico
Se hace una revisin del estado de conciencia, del
tamao y reactividad pupilar (comparativa), de los signos
de lateralizacin y del nivel de lesin medular si la hay.
En este momento se puede realizar una valoracin me-
diante la escala de Glasgow, la cual ayuda a determinar el
estado de conciencia y adems sirve como factor pronstico
(particularmente la respuesta motora). En lo posible debe
realizarse despus de obtener una estabilizacin del estado
hemodinmico del paciente y su adecuada oxigenacin;
adems esta escala debe ser repetida en el tiempo para
realizar un seguimiento del estado neurolgico, puesto que
descensos de dos o ms puntos en la escala indican lesin
grave y pueden obligar al cambio de tratamiento.
La presencia de anisocoria (diferencia en el tamao
pupilar de ms de 1 mm y se describe del lado de la mi-
driasis) en el paciente traumatizado debe hacer pensar
siempre en un trauma grave con un hematoma que est
desplazando la lnea media y se considera una emergencia
neuroquirrgica.
Observar refejos anormales como Babinski, Hoffman
e hiperrefexia debe hacer pensar en compromiso medular
grave.
La alteracin del estado de conciencia indica la nece-
sidad de evaluar las condiciones de oxigenacin, ventila-
cin y perfusin, puesto que puede deberse a hipoxemia,
disminucin de la perfusin cerebral o ser causa directa de
un traumatismo craneal.
La hipoglicemia, el alcohol, los narcticos y las
drogas ilcitas pueden alterar el estado de conciencia;
cuando estas causas se descartan, se debe considerar que
Exmenes a realizar en el momento de la puncin
Primera prioridad Segunda prioridad
Hemoclasicacin Electrolitos plasmticos
Hemoglobina-hematocrito BUN-creatinina
Gases arteriales Pruebas de coagulacin
Reserva de sangre Glicemia
Prueba de embarazo Otros (alcoholemia, txicos, etc.)
Si no es posible la canalizacin de venas perifricas por
algn motivo, se puede considerar la infusin intrasea.
Los lquidos a administrar deben ser cristaloides (lacta-
to de Ringer o solucin salina 0.9%) en forma de bolos de
250 cc, segn la gravedad del trauma, siempre evaluando la
respuesta del paciente. En pacientes con trauma craneano
se debe ordenar solucin salina 0.9%. Los cristaloides se
pueden calentar en un horno microondas; la sangre, el
124 Trauma
la alteracin de la conciencia es causada por una lesin
traumtica del sistema nervioso central hasta que se de-
muestra lo contrario.
Se deben buscar signos de focalizacin como paresias
o plejas, ya sea de pares craneanos o extremidades, postu-
ras anormales, movimientos anormales de los ojos como
robbing, bobbing, skew.
En los pacientes con trauma encefalocraneano se debe
hacer nfasis en mantener una saturacin por encima del
90%, con presin arterial sistlica mayor de 90; buscando
disminuir la lesin cerebral asociada.
Nunca se debe considerar que la hipotensin es una
consecuencia del TEC, y si se presenta deben buscarse las
causas y manejarse prontamente.
E. Exposicin con control
de la hipotermia
Para realizar una evaluacin completa el paciente
debe ser desvestido totalmente y de forma rpida hacer
una exploracin minuciosa en bsqueda de lesiones, in-
cluyendo la revisin de reas olvidadas como la regin
posterior del cuello, la espalda, la regin perineal, las
axilas y pliegues; sin olvidar continuar con la alineacin
debida de las diferentes partes del cuerpo y el control de
la columna cervical; adems, debe cubrrsele rpidamente
al terminar la evaluacin para evitar que se presente la
hipotermia.
Al realizar esta evaluacin se debe continuar el movi-
miento en bloque del paciente, sobre todo en el momento
de la revisin de la zona posterior. Aqu buscamos equi-
mosis, laceraciones, cuerpos extraos, signos de fractura,
zonas de sangrado, heridas, sitios dolorosos, lesiones de
tejidos blandos.
Para disminuir la mortalidad de los pacientes traumati-
zados es esencial realizar una reanimacin enrgica y tratar
de forma inmediata, en cuanto se reconocen, las lesiones
que amenazan su vida.
Revisin secundaria
Se refere a una evaluacin pormenorizada de cada uno
de los segmentos corporales, la cual debe ser cefalocaudal.
Se revisa nuevamente y en forma secuencial la va area,
la respiracin, la circulacin y el estado neurolgico, ve-
rifcando cada una de las acciones que se implementaron
en la reanimacin inicial.
Se realiza para identifcar el mayor nmero de lesio-
nes posibles y aquellas que inicialmente pudieron haberse
pasado por alto.
En las mujeres politraumatizadas y segn las estructu-
ras lesionadas debe realizarse tacto vaginal, bsqueda de
sangrado vaginal y lesiones en las estructuras genitales.
Deben continuarse las mediciones repetidas de pre-
sin arterial, pulso, saturacin de O
2
y monitorizacin
cardiaca.
La diuresis horaria es un excelente medio clnico para
evaluar constantemente la reanimacin, es un indicador sen-
sible del estado de volemia de los pacientes y un refejo de
la perfusin renal. Se puede controlar la diuresis mediante
una sonda vesical tipo Foley. Pero la sonda vesical est
contraindicada en pacientes en quienes se presume puedan
tener lesin uretral, la cual se sospecha si hay: sangre en el
meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto,
prstata elevada o no palpable durante el tacto rectal, o
fractura plvica.
El uso de sonda vesical no es de rutina en todos los pa-
cientes traumatizados; adems, como todo procedimiento,
puede ser traumtica y aumenta el riesgo de infeccin.
Evaluacin de la regin posterior en paciente con mltiples heridas
por arma cortopunzante
Trauma 125
Se puede poner una sonda nasogstrica con el fn
de evitar la distensin gstrica y disminuir el riesgo de
broncoaspiracin, aunque el paso de la sonda puede des-
encadenar vmito. Este tipo de sonda est contraindicado
en pacientes con trauma craneano con fractura de base de
crneo y en aquellos con fracturas centrofaciales, en los
cuales, si se requiere, deber pasarse orogstrica.
Los estudios radiolgicos se deben realizar en forma
racional, en busca de optimizar los recursos y no deben
retrasar ni entorpecer la atencin del paciente.
Se solicitan rayos X de trax en busca de lesiones
que pongan en peligro la vida y requieran tratamiento
temprano; se toman radiografas AP y lateral de columna
cervical. Los rayos X de pelvis se toman en pacientes con
hallazgos clnicos como dolor, crepitacin o laceraciones,
equimosis sobre esta zona y en los pacientes inconscientes.
Se toman radiografas de las regiones corporales en donde
se sospeche lesin osteomuscular.
Adems se deben realizar estudios especiales segn el
tipo de lesin: tomografas, eco FAST, angiografas, etc.,
teniendo siempre en cuenta que el paciente se encuentra
estable y sin patologas que amenacen su vida de forma
inmediata.
El paciente traumatizado debe ser evaluado de forma
continua y constante, para vigilar que no se presente dete-
rioro en su salud o aparezcan signos que inicialmente no
tena. Se requiere alto ndice de sospecha para facilitar el
diagnstico y tratamiento.
Consideraciones para el traslado
remisin de pacientes
Durante la revisin primaria y secundaria el mdico
puede hallar informacin sufciente para tomar la decisin,
dado el caso, de remitir a otro centro asistencial al paciente
de mayor complejidad. Al tomar esta decisin el grupo ad-
ministrativo debe ponerse en contacto con las instituciones
que pudiesen recibir al paciente, mientras se contina la
atencin del lesionado por parte del personal clnico.
Cuando se ha logrado la aceptacin del paciente, el
mdico tratante debe ponerse en contacto con el receptor
e informarle el estado del paciente, su situacin clnica,
los diagnsticos de trabajo, los procedimientos realizados,
la causa de la remisin y las posibles necesidades para la
atencin del lesionado. Luego de esto se procede al traslado
del paciente, que se debe efectuar con acompaamiento
de personal mdico capacitado y personal de enfermera
para resolver cualquier emergencia durante el camino. La
institucin referente es responsable del paciente remitido
hasta que ingrese a la institucin receptora (decreto 2759
de 1991).
126 Trauma
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Surgeons. 2004
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Trauma 127
128 Trauma
Apolo citaredo
Trauma 129
Introduccin
La perfusin adecuada del sistema nervioso central
y dems estructuras vitales determina el pronstico en
los pacientes politraumatizados, adems de disminuir el
riesgo de complicaciones y muerte. El mantenimiento de
una va area permeable y protegida, acompaada de una
ventilacin adecuada, debe tener prioridad sobre cualquier
otra situacin en el paciente politraumatizado.
La va area debe estar asegurada; el oxgeno, correcta-
mente suministrado; el apoyo ventilatorio, adecuadamente
proporcionado, y como premisa, garantizada una adecuada
estabilizacin y proteccin de la columna cervical.
Las muertes tempranas evitables que ocurren por
problemas en el manejo de la va area se resumen en los
siguientes aspectos:
1. Incapacidad para reconocer la necesidad de una va
area permeable.
2. Incapacidad para establecer una va area.
3. Incapacidad para reconocer una va area colocada en
forma incorrecta.
4. Prdida de una va area colocada previamente.
5. Incapacidad para reconocer la necesidad de ventilar a
un paciente.
6. Aspiracin de contenido gstrico.
Existen protocolos organizados que permiten tratar al
paciente politraumatizado por prioridades, entre las cuales
se destacan las recomendaciones del PHTLS (Prehospital
Trauma Life Support), del ATLS (Advanced Trauma Life
Support), del FENIX III (Trauma, Desastres y Medicina
de Emergencias), y manejar la logstica del ABCDE, en-
tendiendo la A como el manejo de la va area con estabi-
lizacin de la columna cervical. A ello nos vamos a referir
a continuacin. Un aspecto importante para resaltar es el
Manejo de la va area en trauma
MELINA AMAYA PANIAGUA
MAURICIO VASCO RAMREZ
uso de dispositivos de bioseguridad siempre que tratemos
a pacientes: gafas, guantes, mascarillas
A. Estabilizacin
de la columna cervical
Pacientes con alteracin del estado de conciencia
(Glasgow < 15), dolor cervical o deformidad anatmica
evidente, mecanismo de trauma que sugiera lesin cer-
vical, lesiones graves que impidan que el paciente pueda
expresar si su cuello est comprometido, o con cualquier
compromiso de la columna cervical, requieren inmovili-
zacin cervical y posteriormente con un collar cervical de
talla adecuada, tabla espinal y soportes laterales con cintas
de sujecin alrededor de la frente del paciente, como lo
indica la Figura 1.
Figura 1. Alineacin manual cervical. Estabilizacin cervical en tabla
rgida
130 Trauma
Es muy importante la valoracin inicial y la revalora-
cin frecuente del paciente en busca de signos o sntomas
sugestivos de compromiso de la va area, ya que estos
pueden ser de aparicin gradual o recurrir en un paciente
que inicialmente no los tena.
En esta valoracin inicial podemos utilizar el algoritmo
MES:
M: Mire si el paciente est agitado, estuporoso, cia-
ntico; si presenta signos que pueden indicar hipoxemia
o hipercarbia, el uso de msculos intercostales, taquipnea.
Cuando estn presentes son evidencia de compromiso de
la va area.
E: Escuche si la respiracin es ruidosa, la presencia
de ronquidos o estridor, que pueden alertar sobre lesiones
larngeas. El gorgoreo nos indica la presencia de secrecio-
nes o cuerpo extrao.
S: Sienta dnde est localizada la trquea; determine
rpidamente si est en la lnea media y si hay enfsema
subcutneo en el cuello. Estos signos implican la decisin
de intubar tempranamente al paciente con dispositivos es-
peciales como fbra ptica, o realizar traqueostoma antes
de que desarrolle edema masivo del cuello con prdida
concomitante de la va area.
Idealmente, adems de la monitora clnica los pacientes
deben ser monitoreados con un dispositivo manual o autom-
tico para medir presin arterial, oximetra de pulso, electrocar-
diografa continua y disponer de detectores de CO
2
espirado
para confrmar si se realiza intubacin endotraqueal.
B. Tcnicas para el mantenimiento
de la va area
La causa ms frecuente de obstruccin de va area
cuando existen alteraciones de la conciencia es el des-
plazamiento posterior de la lengua con obstruccin de la
hipofaringe (Figura 2), por lo que se deben realizar las ma-
niobras descritas a continuacin, manteniendo en posicin
neutra la columna cervical.
1. Elevacin del mentn
Los dedos de las manos se colocan debajo de la man-
dbula, traccionndola hacia arriba con el fn de desplazarla
hacia adelante, y se aprovechan los pulgares para abrir la
boca (Figura 3). Esta maniobra no debe generar hiperex-
tensin del cuello.
Figura 2. Obstruccin de va area en paciente inconsciente
Figura 3. Elevacin del mentn
Trauma 131
2. Levantamiento mandibular
La maniobra de levantamiento mandibular permite
permeabilizar la va area por dos reanimadores, y la
visualizacin y extraccin de cuerpos extraos. Para ello
debe recordarse la bioseguridad y tener la precaucin de
no ser mordido por el paciente. (Figura 4).
tipos en nuestro medio (Figura 6). Las cnulas orofarn-
geas slo deben ser utilizadas en paciente inconsciente, ya
que de lo contrario pueden precipitar vmito al estimular
la hipofaringe del paciente. Es importante no empujar la
lengua hacia atrs en el intento de colocar la cnula, ya
que esto empeorara la obstruccin de la va area. El
tamao adecuado del dispositivo se obtiene al medir la
distancia desde el borde de la boca hasta el lbulo de la
oreja (Figura 7).
Figura 4. Levantamiento mandibular
3. Aspiracin de secreciones,
retiro de cuerpos extraos
Cuando se realice la apertura bucal es importante vi-
sualizar el interior de la boca para detectar cuerpos extraos
(prtesis dentales, dientes fracturados, chicles) para re-
tirarlos inmediatamente, o realizar barrido digital a ciegas
slo en poblacin adulta inconsciente en busca de ellos.
En el caso de secreciones como sangre, saliva o material
regurgitado del estmago se debe contar con sistemas de
aspiracin adecuados para aclarar la va area. (Figura
5). Nunca realizar barrido digital a ciegas en poblacin
peditrica, por el riesgo de impactar el cuerpo extrao ms
distal de donde est. Slo con visualizacin directa deben
retirarse cuerpos extraos en este grupo etario.
4. Colocacin de cnula orofarngea
Si con las maniobras previamente descritas no es po-
sible permeabilizar la va area se utilizan dispositivos con
este fn. Entre las cnulas orofarngeas disponemos de dos
Figura 5. Barrido digital y aspiracin de secreciones en la va area
Figura 6. Cnulas orofarngeas Guedel (izquierda) y Berman
(derecha)
5. Colocacin de cnula nasofarngea
Este es un dispositivo diseado para permeabilizar la
va area al ser insertado por uno de los orifcios nasales
y pasar por la parte posterior de la nasofaringe y de la
orofaringe (Figura 7). Se puede utilizar en paciente cons-
ciente por ser mejor tolerada que la orofarngea, y no en
pacientes con sospecha de fracturas de base de crneo. Su
complicacin ms frecuente es el sangrado nasal por mala
lubricacin o por insercin traumtica. El tamao ideal de
la cnula se obtiene al medir la distancia entre el orifcio
nasal y el lbulo de la oreja (Figura 7).
132 Trauma
6. Suministro de oxgeno suplementario
Todo paciente con trauma signifcativo debe recibir
oxgeno por sistemas que permitan suministrar la FIO
2

por encima del 85%; esto lo logramos con la utilizacin de
mscaras de no reinhalacin con reservorio (Figura 8) en
pacientes que tengan ventilacin espontnea adecuada. Si
el paciente tiene un patrn respiratorio inadecuado luego
de realizar las maniobras bsicas iniciales, como apnea,
frecuencia ventilatoria < 12 por minuto o frecuencia ven-
tilatoria por encima de 30 por minuto, asociado a trastornos
de la oxigenacin como alteraciones del sensorio, cianosis
o saturacin de oxgeno (S
p
O
2
) por debajo de 90%, el
paciente requiere soporte ventilatorio con un dispositivo
BVM (bolsa-vlvula-mascarilla) (Figura 9), mientras se
busca la causa del deterioro respiratorio y se la trata.
7. Dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla
(BVM)
El BVM (Figura 9) consiste de una bolsa autoinfa-
ble con un volumen para adultos de hasta 1.600 cc; para
neonatos, de 250 cc, y para nios, de 450-500 cc, que se
conecta a una fuente de oxgeno con un reservorio que
permite proporcionar FIO
2
mayores del 90%. No es sencillo
de aplicar por una sola persona y requiere entrenamiento,
sobre todo para lograr un adecuado sello de la mscara
facial en el paciente para brindar volmenes corrientes de
oxgeno y no generar sobredistensin gstrica por presin
excesiva al apretar la bolsa. Es coadyuvante importante
en la asistencia ventilatoria o en el soporte de pacientes
apneicos por su cuadro de base o por efectos farmacolgi-
cos (sedacin, parlisis neuromuscular), cuando se van a
realizar maniobras de intubacin endotraqueal.
Figura 7. Tamao adecuado de cnulas orofarngea y nasofarngea
Figura 8. Mscaras de no reinhalacin con bolsa reservorio
Figura 9. Dispositivo bolsa-vlvula-mscara
C. Va area defnitiva
Una va area defnitiva implica la presencia en la
trquea de un tubo con baln infado, estando el tubo
Trauma 133
conectado a alguna forma de ventilacin asistida rica en
oxgeno y la va area asegurada en su sitio con cinta ad-
hesiva o suturas.
Las vas areas defnitivas son tres: la intubacin endo-
traqueal, la intubacin nasotraqueal y la va area quirrgica
(cricotiroidotoma con baln o traqueostoma).
Indicaciones de va area defnitiva
1. Trauma craneoenceflico con escala de coma Glasgow
< 8
2. Presencia de apnea
3. Proteccin de la aspiracin pulmonar de sangre y/o
vmito
4. Compromiso inminente o potencial de obstruccin de
la va area
Quemados
Lesiones graves por inhalacin
Fracturas faciales graves
Hematoma creciente en el cuello
Traumas en el cuello asociados a disfona, estridor,
enfsema subcutneo
5. Incapacidad de mantener oxigenacin y ventilacin
adecuadas con maniobras iniciales (apertura bucal,
traccin mandibular, colocacin de cnulas oro-naso-
farngeas, ventilacin asistida por BVM).
Lista de chequeo cuando se considera una
va area defnitiva
1. Asegurar disponibilidad y funcionamiento del siguiente
equipo:
a. Suministro de oxgeno
b. BVM del tipo y tamao adecuados
c. Mascarilla de no reinhalacin en el paciente
d. Laringoscopio funcionando y con valvas adecua-
das
e. Cnulas orofarngeas del tamao adecuado
f. Tubos endotraqueales en los dimetros requeridos,
manguito probado
g. Equipo de va area para manejo alterno si falla la
va area defnitiva
h. Medicamentos, conociendo sus dosis y efectos
adversos
i. Equipos de succin funcionando
j. Materiales para fjacin de la va area defnitiva
k. Monitores de presin arterial, pulso, oximetra y
EKG conectados al paciente
l. Servicio de anestesiologa presente o en camino.
2. Dos lneas venosas de calibre 14 16, permeables.
3. Preoxigenacin durante tres minutos.
4. Considerar uso de sedantes y relajantes musculares en
paciente consciente.
5. Realizar Induccin de Secuencia Rpida (ISR).
6. Confrmar la posicin del tubo endotraqueal infado y
fjarlo.
7. En caso de difcultad para la intubacin considerar
planes alternos.
8. Completar ABCD primario y secundario.
9. Disponibilidad de lquidos y vasopresores.
10. Traslado para manejo defnitivo.
Cuando el manejo de la va area no es emergente es
muy importante determinar el estado de la columna cervical
antes de que el paciente sea intubado o llevado a ciruga.
Para ello el mdico de urgencias o el mdico especialista
debe ordenar radiografas de columna cervical, AP, lateral
y proyeccin de odontoides cuando el paciente rena las
siguientes condiciones:
Alteracin del estado de conciencia (Glasgow
mayor de 15).
Dolor cervical en la lnea media posterior o defor-
midad anatmica evidente.
Mecanismo de trauma que sugiera lesin cervi-
cal.
Lesiones graves distantes del cuello que impidan al
paciente defnir si presenta compromiso cervical.
Por favor, si la ciruga no es emergente no enven
los pacientes a ciruga sin determinar el estado de la
columna cervical.
Intubacin nasotraqueal
Se ha considerado tradicionalmente como el mtodo
ms seguro en pacientes con sospecha de fractura cervical
o en los que el acceso a la trquea por va oral es imposible
(Figura 10). Durante mucho tiempo ha sido el mtodo
134 Trauma
utilizado con mayor frecuencia por los paramdicos, esen-
cialmente en pacientes con ventilacin espontnea. No se
recomienda en pacientes apneicos, con fracturas del tercio
medio de la cara y de la base del crneo, por el riesgo de que
termine el tubo en el cerebro por una falsa ruta. Se requiere
estar muy familiarizado con la tcnica y no se recomienda
su uso habitual por inexpertos. Su complicacin ms comn
es el sangrado local, que en un paciente con va area ya
comprometida puede empeorar la situacin.
Intubacin orotraqueal
La realizacin de este procedimiento en pacientes des-
piertos, agitados y combativos se asocia a grandes riesgos
como vmito, broncoaspiracin, trauma adicional en la
va area, difcultades tcnicas para que el procedimiento
sea efectivo e inestabilidad hemodinmica, principalmente
hiperactividad adrenrgica. Todos estos eventos pueden
afectar de manera negativa el pronstico del paciente con
una medida que en teora sera benfca, por lo cual se re-
comienda la utilizacin de coadyuvantes farmacolgicos.
Cuando la tcnica se realiza slo con agentes sedantes
(benzodiacepinas, barbitricos, etomidato) se denomina
intubacin asistida con sedacin y registra tasas de xito
alrededor del 70%.
Cuando esta tcnica se utiliza con agentes sedantes
y relajantes neuromusculares se denomina induccin de
secuencia rpida y muestra las mayores tasas de xito (su-
periores al 95%) sin efectos adversos, excepto cuando se
aplica por personal inexperto que no es capaz de detectar
una intubacin fallida, o no dispone de dispositivos de
respaldo en caso de detectarla.
Cuando el paciente se somete a estabilizacin ma-
nual de columna cervical para realizar el procedimiento
y se acompaa de preoxigenacin, presin cricoidea,
coadyuvantes farmacolgicos e intubacin endotraqueal se
completa el estndar de manejo de la va area en trauma
(Figura 10).
Induccin de secuencia rpida o gil
Tiene como componentes: estabilizacin manual de
la columna cervical, preoxigenacin, presin cricoidea,
coadyuvantes farmacolgicos e intubacin endotraqueal. Se
considera actualmente el estndar de oro para manejo de la
va area en trauma y se debe realizar, en la medida de lo po-
sible, siempre con la coordinacin de mdico especialista,
en este caso anestesilogo u otra persona con entrenamiento
adecuado. Debemos recordar que el uso de medicamentos
para mejorar las condiciones durante las maniobras de
laringoscopia e intubacin (induccin de secuencia rpida
o gil) no est permitido al personal no mdico en nuestra
legislacin. Adems, no es clara la evidencia que favorezca
la utilizacin de frmacos en el rea prehospitalaria con
este fn para disminuir las complicaciones; por el contrario,
ha aumentado la morbimortalidad (neumona, ventilacin
mecnica prolongada, dfcit neurolgico) cuando ha sido
intentada por personal no experto.
1. Preoxigenacin: Utilizacin de dispositivo BVM a 12 lt
por minuto durante tres minutos, ante urgencia extrema,
cuatro ventilaciones a capacidad inspiratoria mxima
por parte del paciente si ste es capaz.
2. Premedicacin: Se utilizan frmacos que brinden
proflaxis contra la broncoaspiracin de contenidos
gstricos, proquinticos y anti H2. Los ms usados,
metoclopramida 10 mg IV y ranitidina 50 mg IV, se
aplican durante la preoxigenacin o antes, si es po-
sible. No se recomienda el uso habitual de atropina,
excepto en menores de seis aos (vagotnicos) ni la
utilizacin de dosis de precurarizacin, cebamiento o
dosis prima.
Figura 10. Induccin de secuencia rpida. Estabilizacin manual
cervical. Presin cricoidea
Trauma 135
3. Coadyuvantes: Agentes utilizados para atenuar la res-
puesta simptica a la laringoscopia e intubacin. Los
ms utilizados son Lidocana (1mg - 1,5 mg por kg)
intravenosa; busca disminuir la posibilidad de arritmias,
el refejo de tos y la presin intracraneana (evidencia
II). Muy discutido su uso actual. Citrato de Fenta-
nilo (2-10g por kg) intravenoso: agente analgsico
opioide (duracin: 30 a 40 minutos). Inicia su accin a
los 90 segundos. Atena la hipertensin y la taquicar-
dia, produciendo una hipotensin leve y bradicardia.
Puede causar complicaciones como rigidez muscular,
especialmente torcica (trax leoso). El ms utilizado
actualmente.
4. Inductores: Son los encargados de inducir prdida de
la conciencia. Deben ser usados de manera juiciosa y
titulada para evitar efectos adversos, en especial colapso
hemodinmico y paro cardiaco. Los ms utilizados en
orden de frecuencia y disponibilidad son: Tiopental
sdico (3 mg5 mg por kg) intravenoso: barbitrico de
accin ultracorta (5 a 10 minutos), sin propiedades anal-
gsicas ni amnsicas; inicia su accin a los 30 segundos.
Recomendado en pacientes con TCE sin hipotensin.
Puede causar hipotensin grave, depresin respiratoria,
laringoespasmo y broncoconstriccin con aumento de
secreciones. No se recomienda en pacientes con asma
o reaccin anaflctica. Se debe usar con mucha pre-
caucin en pacientes hipovolmicos, disminuyendo la
dosis a 0.5 a 1 mg/kg IV. Midazolam (0,1 mg-0,3 mg
por kg) intravenoso: benzodiacepina de corta accin
(30 minutos) con inicio a los 2 4 minutos; produce
depresin respiratoria e hipotensin especialmente en
pacientes ancianos. No tiene propiedades analgsicas.
Recomendado en pacientes con TCE sin hipotensin,
usando las dosis ms bajas. Inicio tardo. No se reco-
mienda como agente nico para induccin de secuencia
rpida. Etomidato (0,1 mg-0,3 mg por kg) intravenoso:
agente hipntico y sedante no barbitrico de corta
accin (2 a 4 minutos). Tiene mnimo efecto hemodin-
mico y puede ser de eleccin en pacientes hipotensos.
Se recomienda en pacientes con TCE, falla cardiaca,
edema agudo de pulmn. Puede provocar insufciencia
suprarrenal con una sola dosis. Importante conocer este
efecto para diagnosticarlo y suplementar al paciente con
corticoesteroides en caso de que se presente. Propofol
(1 mg3 mg por kg) intravenoso: agente anestsico e
hipntico de corta accin (10 a 20 minutos); inicia su
accin a los 20 segundos. Produce hipotensin mar-
cada y depresin miocrdica. No produce analgesia.
Ketamina (1 mg2 mg por kg) intravenosa: agente
neurolptico y anestsico disociativo (el paciente pue-
de estar despierto con amnesia y analgesia) de corta
accin (10 a 15 minutos). Inicia su accin antes de
60 segundos. Aumenta la presin arterial y la presin
intracraneana. Es broncodilatador y puede aumentar las
secreciones. No se recomienda en TCE. Puede usarse
en pacientes hipotensos y es de eleccin en asmticos
y con anaflaxia. Debe usarse con precaucin en IAM
y en pacientes intoxicados con sicoactivos (en especial
cocana). Es el nico agente inductor analgsico.
5. Relajacin neuromuscular: Se realiza luego de la
induccin. En esta fase se pueden utilizar los si-
guientes medicamentos: Succinilcolina (1 mg2
mg por kg): relajante despolarizante de corta accin
(5 a 10 minutos). Es el relajante por excelencia en
los protocolos de induccin de secuencia rpida, ya
que si la intubacin no es exitosa, se tendr control
voluntario de la respiracin en 5 a 10 minutos. Su
efecto clnico se inicia antes de 35 a 60 segundos.
Puede producir aumento de la presin intracraneana,
efectos hemodinmicos diversos, pero principalmen-
te la hiperkalemia hace que su uso en quemados y en
aquellos con sndromes de aplastamiento, arritmias,
hipotermia y enfermedad renal sea controvertido. La
lidocana y la atropina, junto con la dosis despola-
rizante, pueden minimizar sus efectos secundarios.
Existe un efecto adverso que ocurre en uno de cada
15.000 pacientes manejados con este medicamento
y es la Hipertermia Maligna, que se manifesta con
hipertermia, acidosis metablica, rabdomiolisis y
coagulacin intravascular diseminada. La mortalidad
es casi del 100% en estos casos en ausencia del dan-
troleno, que sera el medicamento de eleccin para
136 Trauma
tratar esta entidad. Necesita refrigeracin. Bromuro
de Rocuronio (0,6 mg a 1mg por kg) intravenoso:
relajante no despolarizante de accin corta (15 a 20
minutos). Su efecto clnico se inicia en 45-60 segun-
dos. Tiene efectos cardiovasculares mnimos y es el
relajante de eleccin cuando hay contraindicacin
para la succinilcolina. Los siguientes relajantes
neuromusculares no estn indicados para intubacin
endotraqueal y su uso est reservado para manteni-
miento de la relajacin durante el transporte, espe-
cialmente en pacientes agitados y combativos en los
cuales las dosis adicionales de sedantes y analgsicos
puedan comprometer su estado hemodinamico; en
caso de requerirse para intubacin deben ser usados
en el concepto de secuencia inversa (aplicacin del
relajante neuromuscular tres minutos antes del agente
inductor). Bromuro de Vecuronio (0,1 mg por kg)
intravenoso: relajante no despolarizante de accin
media (30 a 45 minutos). Inicia su efecto clnico a
los 3 5 minutos. Tiene efectos cardiovasculares
mnimos. Es una buena alternativa para relajacin
luego de intubar con succinilcolina. En caso de re-
querir una relajacin prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis). Bromuro
de Pancuronio (0,1 mg por kg) intravenoso: relajante
no despolarizante de accin larga (45 a 90 minutos).
Su efecto clnico se inicia a los 3 6 minutos y
presenta efectos hemodinmicos como taquicardia e
hipertensin. Por su larga duracin se recomienda en
estos protocolos como relajante de mantenimiento en
transportes prolongados. La dosis de mantenimiento
es de 0,1 mg por kg; necesita refrigeracin. Besilato
de Atracurio (0,6 mg por kg) intravenoso: relajante
no despolarizante de corta accin (25 a 30 minutos).
Su accin se inicia a los 5 minutos y posee efectos
cardiovasculares mnimos, y llega a liberar histamina.
Necesita refrigeracin. Su dosis de mantenimiento es
de 0,4 mg por kg. Besilato de Cisatracurio (0,2 mg
por kg) intravenoso: relajante no despolarizante de
duracin intermedia (30 minutos). Su accin se ini-
cia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares
mnimos; no libera histamina; necesita refrigeracin.
Su dosis de mantenimiento es de 0,05 mg por kg.
Dispositivos alternos
Existen elementos adicionales como los dispositivos
de fbra ptica, de los cuales no se dispone siempre en los
servicios de urgencia, por lo que es indispensable tener y
saber manejar los dispositivos supraglticos en caso de
no poseer destrezas en intubacion endotraqueal. Los ms
utilizados son:
Combitubo
El combitubo (Figura 11) es un dispositivo de doble
luz que slo est disponible en dos tamaos: el 37F para
pacientes entre 120 cm y 180 cm y el 41F para pacientes
de ms de 180 cm. No est diseado para uso peditrico.
Se inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta
la marca de lneas negras (anillos) en la parte proximal.
Estos deben quedar en relacin con los dientes. Se reco-
mienda curvarlo 90 antes de la insercin. Es el elemento
por excelencia para uso prehospitalario en personal no
entrenado para intubacin orotraqueal. Las tasas de xito
en un primer uso por parte de proveedores prehospitalarios
estn entre el 80% y el 90%; por tanto, es el dispositivo
ms recomendado especialmente en escenarios complejos
de rescate. La verifcacin y el monitoreo del paciente
deben realizarse exactamente igual que en la intubacin
orotraqueal. Debe hacerse esta maniobra slo en pacientes
inconscientes sin refejo nauseoso, por lo que no requiere
el uso de medicamentos.
Figura 11. Combitubos 31 F- 41 F
Trauma 137
Tubo larngeo
Es un dispositivo supragltico para control de la va
area que se coloca a ciegas. Tiene las mismas indicacio-
nes del combitubo y tambin tiene puerto accesorio para
aspiracin y descompresin gstrica, pero presenta algunas
ventajas sobre el combitubo: la misma jeringa infa los dos
balones (Figura 12) y tiene slo un dispositivo de conexin,
lo que simplifca el protocolo de verifcacin. Viene dis-
ponible en cinco tamaos, inclusive tamaos peditricos,
poblacin en la cual no sirve el combitubo.
Mscara larngea fast-track: Permite permeabilizar
la va area y adems sirve de conducto para la intubacin
orotraqueal a ciegas. Recibe tubos de mayor dimetro que
las mscaras larngeas convencionales de igual nmero. No
se debe dejar colocada durante mucho tiempo debido a que
el conductor metlico ejerce mucha presin sobre la mucosa
farngea y puede llevar a isquemia o necrosis.
Figura 12. Tubo larngeo
Mscaras larngeas
Existen tres tipos: convencional, proseal, fast-track
(Figura 13).
Mscara larngea convencional: Consta de un
componente larngeo de silicona, rodeado de un borde o
anillo infable. Est unida a un tubo estndar de 15 mm
con adaptador compatible a sistemas de ventilacin BVM
o circuitos de ventilacin mecnica. Se inserta a ciegas con
la apertura viendo hacia la lengua, y se ubica en la parte
posterior del paciente. Una lnea negra sobre el tubo debe
estar siempre en la lnea media y en el campo visual de
quien la inserta. Viene en diferentes tamaos de acuerdo
con la edad, desde 1 hasta 6 (Tabla 1).
Mscara larngea proseal: Dispone de un puerto
accesorio por el que podemos pasar una sonda para des-
compresin y aspiracin gstrica. Tiene la ventaja adicional
que permite ventilar con presiones positivas ms altas que
la mscara larngea convencional. Viene en tamaos 3 y
4 para uso en adultos.
Tabla 1. Mscara larngea convencional. Clculo del tamao y
volumen a inar.
Tamao Peso recomendado cc de aire para inarlas
1 Nios hasta 5 kg 4
1.5 Nios 5 a 10 kg 7
2 Nios 10 a 20 kg 10
2.5 Nios 20 a 30 kg 14
3 Nios 30 a 50 kg 20
4 Adultos 50 a 70 kg 30
5 Adultos 70 a 100 Kg 40
6 Adultos > de 100 Kg 50
Figura 13. Mscaras larngeas. De izquierda a derecha, fast-track,
convencional, proseal
Va area quirrgica
Ventilacin transtraqueal a presin
percutnea. No es va area defnitiva
(Cricotiroidotoma percutnea)
Consiste en la insercin, durante situaciones de emer-
gencia, de una aguja de calibre 14 en la membrana crico-
138 Trauma
tiroidea dentro de la trquea y suministrar oxgeno por una
fuente que arroje 15 lt/min, ya sea con un conector en Y o
una manguera con orifcio lateral (Figura 14), ocluyendo
el orifcio un segundo y dejndolo sin ocluir durante cuatro
segundos; esto permite oxigenacin durante 30 a 40 mi-
nutos pero lleva a retencin importante de CO
2
y no debe
ser utilizado cuando existen obstrucciones de la glotis por
el riesgo de barotrauma.
Es importante recordar que luego de este procedimien-
to se debe inmovilizar nuevamente el cuello con collar
de Filadelfa, adems de suministrar oxgeno y apoyo
ventilatorio.
Traqueostoma
Este procedimiento no se considera urgente, ya que
requiere diseccin y hemostasia adecuada de todos los
planos hasta llegar a la trquea; adems de hiperextensin
para la adecuada exposicin de los anillos traqueales, lo
que pondra en riesgo al paciente de potenciales secuelas
por compromiso cervical. Se realiza cuando al paciente
se le resolvi la urgencia con ventilacin transtraqueal o
cricotiroidotoma.
Confrmacin de va area defnitiva
El nico mtodo que asegura la correcta colocacin
del tubo endotraqueal es la visualizacin directa de ste
entrando en la glotis (Figura 16).
Figura 14. Ventilacin transtraqueal
Cricotiroidotoma quirrgica
Se efecta una incisin en la piel, horizontal, exten-
dindola hasta la membrana cricotiroidea (Figura 15). Se
puede utilizar una pinza hemosttica para dilatacin y
posteriormente introducir un tubo endotraqueal tamao
5 a 7 ID o cnula de traqueostoma con manguito. No se
realiza en menores de 12 aos.
Figura 15. Cricotiroidotoma quirrgica
Figura 16. Apertura gltica, visualizacin de cuerdas vocales
Cuando no es posible visualizar la entrada del tubo a
la trquea se debe confrmar la colocacin adecuada del
dispositivo con mtodos complementarios (Figura 17).
Los ms utilizados son los detectores de CO
2
espirado.
Existen dispositivos de construccin manual, como el bulbo
autoinfable, que generan una fuerza de aspiracin en el
extremo traqueal del tubo cuando el operador comprime
completamente una pera de goma fexible para aspiracin;
la pera, una vez comprimida, se une frmemente al extremo
Trauma 139
del tubo que sale por la boca y despus se libera la presin.
Si el tubo est en el esfago, se aspirar mucosa esofgica
contra el extremo distal del detector, que impedir la reex-
pansin de la pera. Si el tubo est en la trquea, los anillos
traqueales no dejan colapsar la pera, por lo tanto, sta se
reexpande y confrma la intubacin traqueal.
Figura 17. Sistemas para vericar intubacin
Detector colorimtrico de CO
2
a la izquierda, capnografa/capnometra a la derecha. En la parte inferior, sistemas de bulbo autoinable y jeringa.
140 Trauma
Conclusiones
Existen protocolos organizados que permiten tratar al
paciente politraumatizado por prioridades, entre los cuales
se destacan las recomendaciones del PHTLS (Prehospital
Trauma Life Support), del ATLS (Advanced Trauma Life
Support), del FENIX III (Trauma, Desastres y Medicina de
Emergencias) y otros para la atencin de emergencias carda-
cas como el BLS (Basic Life Support) y el ACLS (Advanced
Cardiac Life Support), y manejar la logstica del ABCD.
La prioridad no es intubar un paciente sino permeabi-
lizar la va area inicialmente con maniobras bsicas,
protegiendo la columna cervical.
El suministro de oxgeno en concentraciones altas en la
fase inicial de atencin del paciente politraumatizado
es esencial.
Conocer las situaciones clnicas que pueden compro-
meter la va area para tomar decisiones rpidas de va
area defnitiva.
El procedimiento de intubacin requiere manejo multi-
disciplinario. No trabaje solo. Verifque todo su equipo
antes de empezar.
Los dispositivos de deteccin esofgica son importan-
tsimos, ya que una intubacin esofgica no detectada
es igual a muerte del paciente.
Por favor, si la ciruga no es mandatoria no enven
los pacientes a ciruga sin establecer el estado de la
columna cervical.
Trauma 141
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148 Trauma
Trauma 149
150 Trauma
Apolo y Dafne
Sebastiano Mazzoni
Trauma 151
Introduccin
El oxgeno es un agente econmico, fcilmente dispo-
nible y utilizado en una amplia variedad de situaciones y
condiciones para prevenir o revertir la hipoxia tisular. Des-
de 1770, cuando fue descubierto por Scheele and Priestley,
ha sido reconocido por su efectividad y disponibilidad.
1

Hacia 1840 se empieza a utilizar en anestesia, pero el
concepto moderno de su uso como agente teraputico es
introducido slo en 1920 por Alvin Barach.
2
Shapiro identifc el problema con la oxigenoterapia
hace varios aos y declar que aunque las mediciones
de gases sanguneos nos dan los medios para monitorear
propiamente la oxigenoterapia y los avances en el cuidado
respiratorio han hecho posible la apropiada administracin
del oxgeno, pocos mdicos y dems profesionales de la
salud entienden completamente la oxigenoterapia.
3
Si bien el oxgeno se ha utilizado por muchos aos, es
importante reconocer que lo ha sido de manera indiscri-
minada sin contar con el claro conocimiento de sus indi-
caciones, precauciones y dosis preestablecidas. Para todos
son claros y evidentes los benefcios del oxgeno empleado
como elemento indispensable para aquellos pacientes que
cursan con hipoxemia, pero realmente estamos preparados
para su prescripcin y administracin? Tenemos siempre
en mente que es un frmaco y, al igual que cualquier otro,
posee efectos txicos desencadenados por su uso excesivo
y que debera ser suministrado bajo estricta vigilancia y
monitoreo, previo anlisis de sus indicaciones especfcas
tomando las precauciones necesarias durante su uso?
Cuntas veces nos hemos encontrado con pacientes que
reciben un soporte de oxgeno y no conocemos exactamente
la dosis, el tiempo de administracin y ni siquiera cuentan con
un dispositivo de monitoreo que permita titular la dosis?
Oxigenoterapia en trauma
MARTHA VIVIANA PINEDA VLEZ
Al parecer hemos tomado a la ligera el uso del oxgeno
como medida teraputica por los aparentes bajos efectos
adversos que conlleva, lo cual induce a prescribirlo de
manera indiscriminada y repetitiva; sin embargo, es el
momento de conocer con exactitud y claridad la manera
correcta de usarlo, cmo, cundo y hasta cundo.
Conceptos generales
4-5
La oxigenacin sangunea es un proceso complejo
que no depende slo de la integridad de la unidad alveo-
locapilar para coexistir, sino que puede ser alterada por
procesos patolgicos extrapulmonares, situacin que ocurre
comnmente en los pacientes vctimas de politraumatismo,
en quienes la hipoxia suele ser resultado de la combinacin
de diferentes factores o en ocasiones corresponder a condi-
ciones no relacionadas con lesin pulmonar directa.
La medicin objetiva de la oxigenacin est determi-
nada por la presin arterial de oxgeno (PaO
2
), la cual de-
pende de la presin baromtrica (PB) y la presin alveolar
de oxgeno (PAO
2
).
La atmsfera ejerce una presin baromtrica de
760 mmHg a nivel del mar; esta presin est compuesta
por la suma de las presiones parciales de los gases que
la conforman, as: el oxgeno constituye el 20.93% de
la presin baromtrica total, el nitrgeno constituye el
79.03% y el porcentaje restante, 0.03 %, corresponde a
la concentracin de bixido de carbono y otros gases de
menor importancia.
El gas alveolar tiene caractersticas que resultan de la
mezcla del gas inspirado con otros gases en el trayecto desde
la atmsfera hacia el espacio alveolar; aqu tenemos en cuenta
el espacio muerto anatmico que se encuentra ocupado por
CO
2
proveniente de la sangre y que tiene en el alvolo la
152 Trauma
misma presin que en la arteria ( PACO
2
= PaCO
2
), y la
presencia de vapor de agua cuya presin parcial alveolar
es de 47 mmHg a una temperatura de 37C. Calculamos
entonces la presin parcial de oxgeno en el gas alveolar
(PaO
2
) mediante la siguiente frmula denominada Ecuacin
de gas alveolar:
PAO
2 =
(PB PH
2
O) x FiO
2
PACO
2

De tal manera, si el aire inspirado es modifcado, como
sucede durante la administracin de fraccin inspirada
de oxgeno superior al 21% (oxigenoterapia), los valores
resultantes de dicha ecuacin cambiarn.
Una vez la molcula de oxgeno ha participado del
intercambio gaseoso en la membrana alveolo-capilar, es
transportada en el torrente sanguneo a travs de la he-
moglobina y el oxgeno disuelto en plasma. Esta ltima
porcin es mnima, mientras que de la hemoglobina (Hb)
podemos decir que cada gramo de Hb puede combinar
1.34 ml de oxgeno, y es mayor el transporte de oxgeno
a travs de esta va.
La entrega de oxgeno a los tejidos est determinada,
pues, por dos factores:
DO
2
:

El O
2
transportado, que depender del gasto car-
daco (GC), y el contenido arterial de O
2
,

que depender
a su vez de la capacidad de transporte de la hemoglobina
y el O
2
disuelto.
VO
2
:

El O
2
extrado o consumido por la clula, que
depender de la diferencia de los contenidos de O
2

arterial y venoso y del gasto cardaco.
Lo anterior lo expresamos en las siguientes frmulas
matemticas:
DO
2
= GC x C
a
O
2
C
a
O
2
= (1.34 x Hb x SpO
2
) + PaO
2
x 0.003
VO
2
= (C
a
O
2
C
v
O
2
) x GC x 10
DO
2
: Transporte de oxgeno PaO
2
: Presin arterial de oxgeno
GC: Gasto cardiaco VO
2
: Consumo de oxgeno
C
a
O
2
: Contenido arterial de oxgeno Hb: Hemoglobina
SpO
2
: Saturacin parcial de oxgeno C
v
O
2
: Contenido venoso de oxgeno
0.003: Cantidad de O
2
disuelto en plasma 10: Factor de conversin.
Cuando hablamos de hipoxemia nos referimos a nive-
les bajos de PaO
2
, sea por gasimetra arterial o por pulso-
ximetra. Debemos diferenciar este concepto de hipoxia,
la cual corresponde a una real y especfca situacin en la
que la clula est privada de oxgeno, lo cual no permite el
desarrollo natural de sus funciones. De lo anterior podemos
entonces reconocer las diferentes causas de hipoxemia y
los distintos tipos de hipoxia.
Mecanismos o causas de hipoxemia
6
Existen seis mecanismos que contribuyen a la desatu-
racin de oxgeno arterial:
1. Inhalacin de una mezcla hipxica de gases o disminu-
cin notable de la presin baromtrica, lo cual ocurre
en el mal de altura y en intoxicaciones por humo pro-
veniente de la combustin.
2. Hipoventilacin, frecuente en los servicios de urgencias
y especfcamente en el paciente vctima de trauma con
lesin neurolgica central.
3. Alteraciones en la difusin de oxgeno. Puede ocurrir
en estados hiperdinmicos y sepsis, donde el tiempo
de trnsito del eritrocito disminuye al aumentarse la
velocidad de fujo capilar pulmonar sobrepasando la
tasa de intercambio gaseoso.
4. Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin, tal
vez la causa ms frecuente provocada por unidades al-
veolares mal ventiladas en relacin con su perfusin.
5. Cortocircuito venoarterial pulmonar, donde se observa
un tono vascular abatido con disminucin de la resisten-
cia vascular sistmica, lo cual origina una redistribucin
del fujo pulmonar.
6. Desaturacin de la sangre venosa sistmica, situacin
que puede presentarse en presencia de anemia intensa
sin respuesta cardiovascular adecuada o un gasto car-
diaco insufciente para las demandas metablicas.
De las causas mencionadas previamente, las que mejor
responden al tratamiento con base en la administracin de
oxgeno suplementario son la desigualdad de la relacin
ventilacin/perfusin y la hipoventilacin; frente a la pre-
sencia de cortocircuito, los cambios en la FiO
2
tendrn poca
repercusin en la PaO
2
cuando ste excede el 30%.
6
Trauma 153
Es clara para todos la premisa Todo paciente poli-
traumatizado debe recibir oxgeno con FiO
2
del 100%;
esto aplica en el momento de la atencin inicial. Una vez
estabilizado el paciente, debemos concentrarnos en la
bsqueda de la etiologa primaria de su hipoxemia para
corregirla, de lo contrario incurriramos en el frecuente
descuido de mantener altas fracciones de oxgeno inspi-
rado manejando situaciones clnicas que no revierten con
la sola administracin de oxgeno suplementario. Se hace
necesario, entonces, clarifcar que el soporte de oxgeno
en los servicios de urgencias y en el paciente vctima de
trauma siempre ser una medida transitoria para el manejo
de los sntomas primarios de la hipoxemia.
Respuesta fsiolgica
frente a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena una serie de respuestas
fsiolgicas enfocadas a mantener una adecuada oxigena-
cin en la periferia. Ante una disminucin de la PaO
2
a 55
mmHg se desarrolla:
Incremento del esfuerzo respiratorio, con lo que aumen-
ta la ventilacin minuto, lo cual conlleva hipocapnia.
Dilatacin de los lechos vasculares perifricos para
producir taquicardia como estrategia para incrementar
el gasto cardaco.
Vasoconstriccin del lecho pulmonar, tratando de op-
timizar la relacin ventilacin/perfusin.
Incremento en la produccin de eritroproyetina por el
rin, que causa eritrocitosis, para mejorar la capacidad
de transporte de O
2
.
Todos estos efectos fsiolgicos mantenidos a largo
plazo son deletreos para el organismo: desencadenan una
mayor demanda metablica al incrementar el consumo
de oxgeno; la hipoxemia aguda puede conllevar hipoxia
tisular, afectando el metabolismo celular con el consecuente
dao de los tejidos vitales, lo cual muchas veces es irre-
versible. He aqu la importancia de un adecuado abordaje
en los servicios de urgencias cuando el paciente atraviesa
por la etapa aguda de la enfermedad, momento en el cual
nuestros esfuerzos deben estar encaminados a la preven-
cin de la hipoxia tisular. Recordemos los diferentes tipos
de hipoxia y tengamos presente que en los escenarios de
trauma cualquiera de ellas es una posibilidad:
Hipoxia hipoxmica cuando se presenta por una dis-
minucin en la PaO
2
.
Hipoxia anmica o por defciencia de hemoglobina.
Hipoxia cardiovascular generada por la disminucin
del gasto cardaco, debilitndose con ello el transporte
de oxgeno a los tejidos.
Hipoxia por anoxia histotxica dada por la incapacidad
celular para captar las molculas de oxgeno (intoxica-
cin por cianuro).
Las manifestaciones clnicas de los trastornos respi-
ratorios por lo general refejan los signos y sntomas de
hipoxemia, hipercapnia o ambos; ellas incluyen:
Alteraciones en la esfera mental, desde agitacin hasta
somnolencia.
Incremento del trabajo ventilatorio con presencia de sig-
nos de difcultad respiratoria como son el aleteo nasal, el
uso de msculos accesorios, retracciones intercostales,
supraesternales o supraclaviculares, taquipnea e incluso
el desarrollo de un patrn respiratorio asincrnico.
Cianosis de mucosas y lechos ungueales.
Diaforesis, taquicardia, hipertensin y otros signos de
liberacin catecolaminrgica (estrs).
Ante la evidencia clnica de hipoxemia arterial la
consideracin de tratamiento inicial ser el suplemento
de oxgeno, lo cual comnmente denominamos oxigeno-
terapia.
Defnicin
Administracin de oxgeno como agente farmacol-
gico en concentraciones ms altas que las ambientales con
fnes teraputicos.
15
Objetivos
Mantener niveles adecuados de oxigenacin para evitar
la hipoxia tisular. Esto se logra con valores de PaO
2
>
60 mmHg, lo cual corresponde a una SpO
2
> de 90%
(Ver Grfco 1. Curva de disociacin de la hemoglo-
bina)
Reducir el trabajo respiratorio y miocrdico.
154 Trauma
Indicaciones en urgencias de trauma
Hipoxemia documentada
Situaciones agudas en las que exista la sospecha o el
riesgo de desarrollar hipoxemia, por ejemplo: trauma
grave
Estado de shock
Sndrome coronario agudo
Hipovolemia
Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica
de la molcula
Intoxicaciones
Contraindicaciones
No se han descrito contraindicaciones cuando las
indicaciones estn bien documentadas.
Precauciones y posibles complicaciones
El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser
administrado en las dosis y por el tiempo requerido con
base en la condicin clnica del paciente, en lo posible
fundamentado en la medicin de gases arteriales. Se deben
tomar en cuenta las siguientes precauciones:
Pacientes con hipercapnia pueden presentar depresin
ventilatoria como respuesta a las altas concentraciones
de oxgeno que anulan el estmulo hipxico para la
ventilacin. En el paciente vctima de trauma se acepta
la administracin de oxgeno con altas concentraciones
durante la estabilizacin inicial slo como medida
transitoria; durante la estabilizacin secundaria se
establecen los antecedentes de cada paciente, lo cual
nos permitir la modulacin de las medidas iniciales
de acuerdo con la condicin individual.
Fracciones inspiradas de oxgeno por encima del 50%
podran generar atelectasias de absorcin, toxicidad
por oxgeno y depresin de la funcin mucociliar y
leucocitaria. El reporte de algunos estudios en seres
humanos sanos con exposicin por tiempo prolongado
(mayor de seis horas) demostr el desarrollo de traqueo-
bronquitis y una disminucin en la capacidad vital, lo
que empeorara la condicin del paciente de trauma.
7
El oxgeno no es un gas infamable, pero s favorece
que ardan otras materias; por ello deber conservarse
alejado de material combustible. Se recomienda cono-
cer a plenitud la adecuada forma de manipulacin de
las fuentes de oxgeno y contar con extintores de fuego
en todos los servicios de urgencias. Debe prohibirse
fumar en presencia del gas.
8
Administrar con precaucin en intoxicacin por para-
cuat y en pacientes que reciben bleomicina. La intoxi-
cacin por paracuat se produce por va digestiva; sin
embargo, este herbicida posee afnidad selectiva por el
tejido pulmonar y destruye los neumocitos tipo II por
aumento de los radicales libres derivados del oxgeno,
motivo por el cual la administracin de oxgeno au-
menta el efecto txico. No se recomienda administrarlo
a menos que la PaO
2
alcance valores inferiores a 40
mmHg.
9
Trauma local ocasionado por el contacto directo de los
dispositivos de administracin con la piel; irritacin y
resequedad de mucosas.
Sistemas de suministro
Para el suministro de oxgeno se hace necesario cono-
cer las fuentes de suministro. Es bien sabido que contamos
con dos modalidades de entrega; ellas son:
Central de oxgeno: el gas se encuentra en un depsito
central que a travs de un sistema de tuberas distribuye
el oxgeno hacia las diferentes dependencias.
Grco1. Curva de disociacin de la hemoglobina
13
97
27 40 60
Linea de base
PO
2
(mmHgj
O
2

S
a
t
.

(
%
j
O
2

c
o
n
t
e
n
i
d
o

(
v
o
l
.

%
j
s
i

H
g
b

=

1
5
g
100
90
75
60
50
0
0
21
Trauma 155
Cilindro de presin: comnmente conocido como
bala de oxgeno. Debe estar disponible en todos los
servicios por una eventual falla del oxgeno central.
En cualquiera de las dos modalidades mencionadas,
la presin es elevada con respecto a la presin de trabajo
requerida para el funcionamiento de los sistemas de sumi-
nistro de oxgeno,
18
por lo cual se hace necesario el uso de
manmetros y fujmetros que se conectan a los reductores
de presin; los ltimos permiten al operador controlar el
fujo al cual ser suministrado el oxgeno, lo cual determina
la fraccin inspirada de oxgeno de acuerdo con el sistema
de suministro que se est empleando.
Clasifcacin de los sistemas
de administracin de O
2
Es posible suministrar oxgeno mediante diversos
dispositivos de acuerdo con la necesidad del paciente y la
disposicin de equipos. En el paciente vctima de trauma se
recomienda el uso de sistemas de alto fujo hasta determi-
nar la real necesidad del soporte, basados en la gasimetra
arterial, la clnica del paciente y las patologas encontradas
durante la evaluacin completa y sistemtica; idealmente
estos sistemas deben ser administrados siempre con un
sistema de humidifcacin. Veamos, pues, la clasifcacin
general de la oxigenoterapia:
1. Sistemas de alto fujo
Los dispositivos de alto fujo utilizan el sistema Ven-
tury con base en el principio de Bernoulli, segn el cual la
presin lateral de un fuido (lquido o gaseoso) disminuye a
medida que aumenta su velocidad. Conforme lo anterior,
es posible generar presin subatmosfrica en un sistema
de conductos si se consigue acelerar la velocidad del fujo
circulante.
10
Aplicando el principio de Bernoulli se con-
siguen tres efectos: aceleracin, succin y mezcla, dando
como resultado que a fujos determinados el equipo mezcla
de manera estandarizada el oxgeno con el aire ambiente a
travs de orifcios de diferentes dimetros.
En este sistema la tasa de fujo y la capacidad de
reserva bastan para suministrar la totalidad de la mezcla
gaseosa; por lo tanto, el paciente slo adquiere el oxgeno
proveniente del sistema sin introducir aire ambiente, lo
cual nos permite tener un control de la fraccin inspirada
de oxgeno que est recibiendo el paciente. De esta manera
se aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO
2
altas
o bajas a velocidades de fujo que exceden la demanda del
paciente, es decir, el fujo de gas que suministra el equipo
proporciona la totalidad del gas inspirado. Representan una
gran ventaja al no ser modifcados por el patrn respirato-
rio del paciente y permiten obtener concentraciones de O
2

exactas, razn por la cual se constituyen como el sistema de
eleccin para el paciente politraumatizado. Importante es
reiterar que ALTO FLUJO no signifca ALTA CONCENTRACIN,
como comnmente se piensa; el fujo predeterminado debe
ser mayor de 10 L/min para vencer el fujo inspiratorio del
paciente y evitar la mezcla del aire ambiente.
10
Dispositivo Ventury: Permite fracciones de oxgeno
entre 24% a 50%. Independiente del diseo, el cual
podra presentar variaciones segn el fabricante, la
FiO
2
se modifca de acuerdo con la proporcin de los
dos volmenes de gases mezclados, as: a mayor vo-
lumen de aire ingresado al sistema, la FiO
2
ser menor
y viceversa (Tabla 1).
FiO
2
Color
Flujo
recomendado
L/min
24% Azul 2
28% Amarillo 4
31% Blanco 6
35% Verde 8
40% Rosado 8
50% Naranja 12
Tabla 1. Flujo de oxgeno recomendado para dispositivo Ventury
(Puede variar segn el fabricante)
Nebulizador Jet: Permite fracciones de oxgeno entre
35% a 100%. Este sistema posee un anillo en la parte
superior que gira para modifcar el tamao de la ven-
tana de succin, lo cual determina la FiO
2
establecida.
Puede adaptarse a mscaras simples con agujeros de
exhalacin de amplio dimetro, a tiendas faciales, de
gran utilidad y ampliamente usadas en pacientes con
156 Trauma
quemaduras faciales o trauma maxilofacial para evitar
el contacto directo de los bordes de la mascarilla simple
con las reas afectadas; a mscaras de traqueostoma o
mediante un sistema de tubo en T para el paciente cuya
va area artifcial es el tubo traqueal. (Tabla 2).
Cnula nasal: Permite concentraciones de oxgeno
entre 24% a 40%. Si se utiliza con fujos inferiores a
4 l pm no requiere humidifcacin debido a la humedad
presente del aire ambiente partcipe de la mezcla; no
se recomienda con fujos mayores de 6 lpm debido a la
resequedad de la mucosa y al desperdicio de oxgeno,
que a pesar de incrementar el fujo no incrementa la
concentracin (Tabla 3).
FiO
2
Flujo recomendado
L/min
35% 6
40% 8
50% 10
70% 12
100% 15
Tabla 2. Flujo de oxgeno recomendado para nebulizador Jet
2. Sistemas de bajo fujo
Estos sistemas no suministran una cantidad sufciente
de gases para cubrir la totalidad de la mezcla inspirada, por
lo tanto, parte del volumen corriente est formado por aire
ambiente. Suministran concentraciones de oxgeno entre
21% y 80%. Valores clsicamente calculados con base
en un pulmn ideal que movilice 500 ml de volumen
corriente a una frecuencia de 20 rpm y con un depsito
anatmico fjo de 50 ml, lo cual difcilmente aplica en el
paciente politraumatizado.
10
No por ser de fujo bajo dan
concentraciones bajas. Entre las variables que modifcan
la FiO
2
estn la FR, el patrn respiratorio, la capacidad del
reservorio de oxgeno y el fujo del sistema. Las ventajas
de este sistema son la comodidad para el paciente y el
bajo costo, pero no la exactitud ni la fdelidad, ya que al
modifcarse el volumen corriente y la FR se altera de ma-
nera inversa la concentracin de oxgeno entregada; esto
se convierte en una importante desventaja, y hablando del
paciente politraumatizado podemos decir que constituye
una contraindicacin teniendo en cuenta las variaciones del
patrn respiratorio que este desarrolla debido a la descarga
de catecolaminas y la respuesta de estrs frente al evento.
Los siguientes son los elementos en orden de tamao por
medio de los cuales podemos suministrar oxigenoterapia
de bajo fujo.
FiO
2
Flujo recomendado
L/min
24% 1
28% 2
32% 3
36% 4
40% 5
Tabla 3. Flujo de oxgeno recomendado para cnula nasal
Mascarilla facial simple: Administra concentraciones
variables de FiO
2
entre 30% y 60%, mediante una mas-
carilla facial de orifcios pequeos y un humidifcador
simple. No se recomienda emplearla con fujos menores
de 5 l/min debido a la consecuente acumulacin de CO
2

reinhalado, as como tampoco se recomiendan fujos
mayores de 8 l/min que no modifcan la FiO
2
pero s
generan turbulencia en el sistema.
Mascarilla facial con reservorio: Agregando al
sistema anterior una bolsa como reservorio adicional,
logramos incrementar las concentraciones de oxgeno
hasta un 70% a 80% con fujos entre 10 y 12 l/min.
Es el sistema ms utilizado en la oxigenoterapia del
paciente politraumatizado, ya que a pesar de estar
clasifcado en sistemas de dbito bajo, proporciona
altas concentraciones de oxgeno. Se subclasifca en
mscaras de reinhalacin parcial (FiO
2
entre 40% a
70%) y mscaras de no reinhalacin (FiO
2
entre 60%
a 80%). Estas ltimas poseen un sistema de vlvulas
en los portales de la mascarilla facial que impide la
entrada de aire ambiente durante la inspiracin y
una vlvula adicional entre la mascarilla y la bolsa
reservorio que evita el ingreso de los gases espirados
Trauma 157
a la bolsa reservorio, la cual mantendr altas concen-
traciones de O
2
en el interior y por consiguiente en
la entrega del mismo al paciente, siempre y cuando
la mascarilla est adecuadamente fjada a la cara del
paciente.
11
Dispositivo bolsa - vlvula - mscara
(BVM)
12
No es habitual reconocer este sistema dentro de los
equipos de oxigenoterapia; sin embargo, por ser amplia-
mente utilizado en los servicios de urgencias y especfca-
mente en los pacientes vctimas de trauma como un sistema
de ventilacin y oxigenacin rpido y efcaz, se considera
pertinente hacer algunas especificaciones importantes
relacionadas con su uso. En la mayora de situaciones de
emergencia que exigen ventilacin asistida, la ventilacin
con BVM es el tratamiento de eleccin.

Este dispositivo
constituye una herramienta obligatoria para todos los pro-
fesionales de la salud, quienes deben conocer las bases de
su funcionamiento y la manera correcta de manipularlo.
Para garantizar que provea una mezcla rica en oxgeno
debe cumplir las siguientes caractersticas:
Garantizar un sello facial hermtico.
Presencia de vlvula unidireccional que evita la mezcla
de gases suministrados por el dispositivo y exhalados
por el paciente.
Bolsa reservorio en buen estado.
Conexin a fuente de oxgeno con fujmetro abierto
entre 12 y 15 lpm.
Monitorizacin
Monitorizacin del equipo
Esta debe ser realizada al menos una vez al da, verif-
cando el adecuado funcionamiento del sistema, la correcta
posicin de los dispositivos en el paciente, la permanente
humidifcacin, y el control del fujo que accidentalmente
puede ser modifcado durante el bao o durante los traslados
para la toma de exmenes complementarios.
Pacientes con va area artifcial o inestables ventila-
toria o hemodinmicamente debern ser monitorizados de
manera ms frecuente.
Monitorizacin del paciente
Deber mantenerse un seguimiento constante e indi-
vidualizado del estado cardiopulmonar y neurolgico del
paciente para determinar la necesidad de variaciones en la
administracin de la terapia de oxgeno.
Idealmente los pacientes que reciben oxgeno suplemen-
tario debern contar con un dispositivo de pulsoximetra que
permita la verifcacin constante de la saturacin parcial de
oxgeno, lo cual nos orienta hacia la respuesta a la terapia.
Estos son dispositivos simples, no invasivos, asociados a
mnimas complicaciones. Recordemos que la PaO
2
y la SpO
2

son mediciones que se relacionan en la curva de disociacin de
la hemoglobina. (Grfco 1). Para asegurar una PaO
2
de 60%
debemos mantener un valor de SpO
2
mayor de 90%.
13
Un error frecuente en la monitorizacin de la pulsoxi-
metra es la inadecuada interpretacin o la incapacidad
de reconocer las fuentes de error de la medicin; circuns-
tancias tales como: piel oscura, uas postizas, esmalte de
uas, presencia de hipotermia, vasoconstriccin perifrica,
hipotensin, pobre perfusin distal, anemia grave e hiperli-
pidemia podran suministrar valores inadecuados de SpO
2

y sobreestimar los valores de oxigenacin, as como ante la
presencia de carboxihemoglobina cuyo resultado sera una
falsa saturacin de oxgeno.
19,20
Otro aspecto importante
para la monitora por medio de pulsoxmetro es verifcar
durante la lectura la coincidencia entre los valores de fre-
cuencia cardaca que emite el sensor digital, y los electrodos
de monitora cardaca. Imagen 1. Dispositivo bolsa-vlvula-mscara
11
Vlvula
de seguridad
O
2
al 90-100%
O
2
al 100%
Reservorio
de oxgeno
158 Trauma
Para aquellos pacientes en quienes persisten las mani-
festaciones clnicas de hipoxemia se recomienda la moni-
torizacin de la saturacin arterial de oxgeno y la presin
arterial del gas, mediante la toma de gases arteriales. En las
guas para el manejo de urgencias de la Fundacin Santa Fe
de Bogot, adaptadas tambin de la American Association
for Respiratory Care (AARC), encontramos la siguiente
recomendacin relacionada con el control gasimtrico de
la oxigenoterapia:
14,15
Gases arteriales de inicio
Control en 12 horas para FiO
2
menor de 40%
Control en 8 horas para FiO
2
mayor de 40%
Control en 72 horas para Sndrome Coronario Agudo
Control a las 2 horas de inicio cuando existe historia
de EPOC
De manera especial, en los pacientes que presentan
trauma de trax asociado a contusin pulmonar que
reciben soporte de oxgeno deber realizarse un control
gasimtrico cada 6 a 8 horas acompaado del control
radiogrfco para seguir la evolucin y establecer el valor
del shunt, el cual podra incrementarse rpidamente dentro
de las primeras 72 horas del trauma y requerir ventilacin
mecnica.
Humidifcacin
y control de la infeccin
En circunstancias normales los sistemas de oxgeno
de bajo fujo no representan riesgos clnicamente impor-
tantes de infeccin, siempre que se mantengan las normas
universales de uso individualizado. Los sistemas de alto
fujo que emplean humidifcadores precalentados o gene-
radores de aerosol, especialmente cuando se emplean en
pacientes con va area artifcial, constituyen un signif-
cativo riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios
defnitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos,
la gua de la American Association for Respiratory Care
(AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio
de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de
infecciones de cada institucin.
15
El comit de infecciones
del Hospital Universitario del Valle recomienda hacerlo
cada 24 horas.
Oxgeno durante la reanimacin
cardiopulmonar
Las guas 2005 de reanimacin cardiopulmonar de
la American Heart Association recomiendan el uso de
oxgeno al 100% durante las ventilaciones del paciente
en paro cardiorrespiratorio, con el propsito de mantener
una adecuada oxigenacin y una sufciente eliminacin de
dixido de carbono, justifcados en el desarrollo de hipoxia
tisular tras los primeros minutos del paro.
16
Conclusiones
La oxigenoterapia resulta indispensable en algunas
circunstancias para el mantenimiento de la homeostasis;
sin embargo, la irracionalidad en su uso se asocia con
lesiones potencialmente nocivas.
La decisin de instaurar la oxigenoterapia como tra-
tamiento requiere la identifcacin del tipo de hipoxia
presente para establecer los factores individuales de
la funcin pulmonar que pueden provocarla.
Las indicaciones de la oxigenoterapia son claras, pero
resulta imprescindible individualizarla y monitorizarla
durante el tiempo que se imponga, con el objetivo de
mejorar su efcacia y garantizar el mnimo de efectos
adversos posibles.
En la prctica, la falta de medios para valorar la oxige-
nacin hstica obliga a que la administracin de oxgeno
en situaciones agudas se reserve para las siguientes
situaciones: pacientes con PaO
2
inferior a 60 mmHg,
aquellos sin hipoxemia pero con sospecha de hipoxia
hstica y quienes no presentan hipoxemia pero se con-
sideran susceptibles de desarrollarla.
Como regla general, en condiciones agudas se requiere
la correccin de forma rpida, continua y estable; mo-
tivo por el cual se recomienda el uso de la FiO
2
ms
baja que garantice una S
p
O
2
mayor de 90%.
La pulsoximetra constituye un mtodo no invasivo,
sencillo y prctico para la monitorizacin de la terapia;
sin embargo, no reemplaza la gasimetra arterial.
Las principales fallas en el tratamiento se presentan
por errores en el sistema de administracin atribuibles
a defectos tcnicos y/o en la vigilancia por parte del
Trauma 159
personal de la salud. Las fallas mencionadas se pueden
presentar en el curso del tratamiento o estar presentes
desde el inicio, momento en el que una cuidadosa su-
pervisin puede corregirlos.
La elevacin del nivel de conocimiento de los profe-
sionales de la salud con relacin a la oxigenoterapia
constituye una tarea apremiante para mejorar la calidad
en la atencin en los servicios de salud.
160 Trauma
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Trauma 163
Introduccin
En los pases industrializados el trauma contina
siendo la principal causa de morbimortalidad; la etiologa
ms prevalente de estas muertes asociadas a trauma es la
hemorragia, que ocurre tpicamente de manera temprana
despus de producirse la herida. Su diagnstico invo-
lucra el reconocimiento clnico de que tejidos y clulas
no reciben un adecuado suministro de oxgeno y otros
substratos metablicos; as pues, es imperativo reconocer
las manifestaciones precoces y establecer intervenciones
enrgicas en busca de dar soporte y estabilizar la funcin
de los rganos vitales.
Defnicin
Debido, entre otras cosas, al uso del trmino con lige-
reza, aun en la comunidad mdica existen concepciones
distintas de lo que es el shock, por lo que contina habiendo
un grado notable de confusin y controversia sobre este
sndrome.
Shock: Sndrome donde una alteracin en el sistema
circulatorio ocasiona carencia generalizada de perfusin
y oxigenacin; no se satisfacen las necesidades metab-
licas tisulares por lo que hay activacin del metabolismo
anaerobio. Se debe entender que el shock como sndrome
fsiolgico no tiene diagnsticos diferenciales, sino etiolo-
gas diferentes; adems, debe desecharse el concepto de que
hipotensin es lo mismo que shock, ya que la hipotensin
es tan slo un signo tardo de ste.
Isquemia: Interrupcin de la circulacin sangunea en
la vasculatura arterial en algn sector o sectores.
Hipoxia: Condicin en la cual el organismo por com-
pleto, o una regin, es privado del suministro adecuado
de oxgeno.
Shock en el paciente traumatizado
OSCAR DANIEL SILVA
Generalidades de fsiologa
El metabolismo aerobio utiliza glucosa y oxgeno como
sustratos y obtiene, mediante el ciclo de Krebs, ATP, H
2
O
y CO
2
; es la va principal y la ms efcaz en la produccin
energtica. Mediante esta va se generan 38 molculas de
ATP por cada molcula de glucosa degradada a dixido
de carbono y agua.
Principio de Fick: Establece que la cantidad de sustan-
cia captada por un rgano (o por la totalidad del cuerpo)
por unidad de tiempo es igual a la concentracin arterial
de la sustancia menos la cifra venosa. La descripcin de
los componentes necesarios para que las clulas dispongan
de una oxigenacin adecuada se puede extrapolar basados
en este principio.
1. Captacin de oxgeno por los hemates en los pulmo-
nes: requiere de una va area permeable, ventilacin
adecuada (volumen/frecuencia respiratoria) y una FiO
2

sufciente.
2. Llegada de los hemates a las clulas (tejidos): para este
paso se requiere de un nmero de hemates sufciente
y un volumen sanguneo adecuado.
3. Traspaso de oxgeno a las clulas (tejidos): este paso
puede verse afectado por algunas circunstancias como
el edema, que aleja los hemates de los capilares, o
cuando el monxido de carbono altera la capacidad de
la hemoglobina para liberar oxgeno.
Por lo anterior, para un manejo del estado de shock se
debe procurar mantener los componentes esenciales de la
oxigenacin, y en el mbito prehospitalario esto se logra
de la siguiente manera:
1. Con un aporte de oxgeno sufciente a los alvolos: ma-
nejo ptimo de la va area y administracin de oxgeno
suplementario hasta la asistencia ventilatoria.
164 Trauma
2. Controlando hemorragias externas, identifcando he-
morragias internas, restableciendo la volemia si las
circunstancias lo permiten y mediante el traslado rpido
a un centro mdico donde se le pueda proporcionar un
manejo adecuado.
Sistema cardiovascular
La funcin del sistema cardiovascular es mantener la
circulacin para as satisfacer las necesidades metablicas
de los tejidos; esto lo realiza mediante el transporte de
oxgeno y otros nutrientes y la recoleccin de dixido de
carbono y otros productos metablicos, adems de otras
funciones como la regulacin de la temperatura corporal,
el transporte de sustancias reguladoras de la funcin celular
(Ej.: hormonas) y el transporte de componentes de defensa
celular y humoral.
Los componentes del sistema cardiovascular son tres:
una bomba (corazn), un lquido circulante (sangre) y un
sistema de conduccin (vasos sanguneos); las alteraciones
en cualquiera de estos componentes comprometeran la
entrega de oxgeno a los tejidos pese a que se conservasen
la oxigenacin y la ventilacin.
Corazn
Formado en realidad por dos bombas conectadas en
serie; la derecha bombea sangre hacia los pulmones para
que sta se oxigene y la izquierda se encarga de bombear
la sangre oxigenada hacia los tejidos perifricos. Cada
una de estas bombas est compuesta por dos cavidades: la
aurcula, cuya funcin es almacenar y acumular la sangre;
y el ventrculo, que se encarga de impulsar la sangre.
El ciclo cardiaco es el complejo y sincronizado con-
junto de acontecimientos que ocurren desde el comienzo
de un latido hasta el comienzo del siguiente; consta de dos
periodos: un periodo de relajacin denominado distole
y un periodo de contraccin llamado sstole, durante los
cuales se generan variaciones de presin y de volumen
en los diferentes compartimentos cardiacos, responsables
fnalmente del efecto de bomba.
En el sistema cardiovascular la expresin presin
sistlica indica el valor mximo de presin que se alcanza
durante la sstole y representa la fuerza producida por la
contraccin ventricular; y la presin diastlica se refere a la
presin ms baja durante la distole y representa la presin
en reposo (residual) durante la distole. La tensin arterial
media es la presin media del sistema cardiovascular y se
calcula as:
TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD)
Figura 1. Ciclo cardiaco: sstole y distole.
El gasto cardiaco indica la cantidad de sangre bombea-
da por el corazn hacia la aorta cada minuto y se expresa
en litros por minuto. Se puede calcular conociendo la can-
tidad de sangre impulsada en cada contraccin ventricular
(volumen sistlico) y la frecuencia cardiaca por minuto. El
ndice cardiaco hace referencia al gasto cardiaco en relacin
con la superfcie corporal y es una medida ms indicada en
los pacientes peditricos. Se expresa en litros por minuto
por metro cuadrado de superfcie corporal.
Trauma 165
GC = FC * VS
Para conocer el volumen sistlico ventricular se debe en-
tender la relacin entre los tres factores que inciden en l:
Precarga: grado de distensin de la fbra muscular an-
tes del comienzo de la contraccin, el cual es directamente
proporcional al volumen contenido al fnal de la distole.
Segn la ley de Frank-Starling, la energa de contraccin
es proporcional a la longitud inicial de la fbra muscular.
Por lo anterior se deduce que cuanto mayor sea el llenado
ventricular, mayor ser la fuerza de contraccin del corazn.
Sin embargo, esta relacin tiene un lmite, sobrepasado el
cual (estiramiento excesivo de la fbra muscular) ocasiona
volumen sistlico insatisfactorio. La precarga guarda estre-
cha relacin con el volumen del retorno venoso al corazn,
condicionado a su vez por la volemia (del sistema venoso)
y la diferencia entre la presin venosa sistmica media y
la presin de la aurcula derecha. Se estima que el 70% del
volumen sanguneo total se localiza en el circuito venoso.
Debido a la difcultad para conocer el volumen de
sangre en el ventrculo, se han establecido medidas indi-
rectas de esta relacin, como la presin venosa central o
auricular izquierda.
Poscarga: resistencia al fujo sanguneo que debe su-
perar el ventrculo izquierdo para bombear la sangre hasta
el sistema arterial. Depende de la elasticidad vascular y la
resistencia al fujo dentro de las arterias y arteriolas; por esto
se considera la resistencia vascular sistmica RVS clnica-
mente igual a la poscarga del ventrculo izquierdo: GC =
(PAM PVC) / RVS. Se infere de ello que la presin arterial
media es directamente proporcional a la resistencia vascular
sistmica y al gasto cardiaco; por esta razn, aumentos mar-
cados en la resistencia vascular sistmica no se van a refejar
en cambios en la presin arterial sino hasta que el ventrculo
no pueda compensarlos con el aumento del volumen sistlico
o de la frecuencia cardiaca (ver Figura 1). Por esta razn, se
considera la presin arterial disminuida como un signo tardo
de compromiso hemodinmico en el shock.
Contractilidad miocrdica: es la fuerza y la efcien-
cia de la contraccin muscular, infuenciada por el estado
metablico del corazn y factores que regulan la fuerza de
contraccin (Ej.: catecolaminas).
Vasos sanguneos
Sistema cerrado de conductos cuya funcin es conte-
ner y transportar la sangre del corazn a los tejidos y de
vuelta al corazn. La circulacin se divide en pulmonar y
sistmica, la cual est constituida por circuitos en paralelo,
lo que le permite variaciones en el fujo sanguneo regional
sin variaciones en el fujo sistmico.
El fujo sanguneo (GC) es directamente proporcional
a la fuerza (presin arterial media) e inversamente propor-
cional a la resistencia (resistencia vascular sistmica). La
sangre fuye a travs de los vasos principalmente por el
efecto cardiaco de bomba; sin embargo, otros elementos
favorecen este fujo, como son la presin negativa del
trax durante la inspiracin, la compresin venosa por los
msculos durante el ejercicio, y la retraccin diastlica
arterial. Entre los mecanismos que ejercen resistencia al
fujo se encuentra la viscosidad sangunea y en mayor
proporcin el dimetro de los vasos (principalmente las
arteriolas). La funcin de las arterias es la de transportar
sangre con una presin elevada hacia los tejidos (fujo
alto). Las arteriolas actan como vlvulas de control, con
gran capacidad de alterar el fujo sanguneo dependiente
de su estado de dilatacin o contraccin. Los capilares
realizan el intercambio de gases, lquidos, electrolitos,
metabolitos, etc., entre la sangre, el lquido intersticial y
las clulas. Las vnulas recogen la sangre de los capilares
y desembocan en venas de mayor tamao, cuya funcin es
la de transportar la sangre hacia el corazn y sirven como
reservorio de ella.
Existen mecanismos reguladores sistmicos y locales
del fujo sanguneo que ajustan las respuestas vasculares
en el cuerpo, lo que depende fundamentalmente de las
necesidades y prioridades de los tejidos.
Sangre
La sangre constituye el lquido circulante del sistema
cardiovascular; contiene elementos celulares (eritrocitos,
leucocitos, plaquetas), electrolitos, protenas, etc., suspen-
didos en el plasma. La volemia est relacionada con la edad,
al igual que existe un porcentaje variable de agua corporal
en relacin con la edad.
166 Trauma
El agua corporal total (ACT) se encuentra en dos
compartimientos: lquido intracelular (LIC) y lquido ex-
tracelular (LEC), separados por la membrana celular; este
lquido a su vez est dividido en dos subtipos: intersticial
e intravascular, separados por la membrana capilar.
Existe una delicada relacin entre el tamao del conte-
nedor del sistema vascular (vasos) y el lquido intravascular
(volemia), lo cual condiciona que variaciones en estos com-
ponentes infuyan de manera directa e inmediata sobre el
fujo sanguneo, constituyndose as en una de las mayores
bases teraputicas en el tratamiento del shock hipovolmi-
co. Mltiples mecanismos para ajustar y equilibrar el aporte
y las prdidas de lquidos (balance de lquido) funcionan
constantemente, lo cual origina que en condiciones norma-
les el volumen de agua del organismo permanezca constante
(normovolemia). Como ya se ha mencionado, se requiere
que se lleve a cabo un intercambio efciente de nutrientes
en las clulas para garantizar su viabilidad.
Para el intercambio de oxgeno y otros nutrientes es
necesario el paso de los mismos inicialmente del lquido
intravascular al lquido intersticial a travs de la membrana
capilar; posteriormente estos nutrientes tienen que llegar
a las clulas desde el lquido intersticial hasta el lquido
intracelular, atravesando la membrana celular. Este paso
se lleva a cabo mediante procesos de difusin (paso de
solutos a travs de una membrana que tiene grados de
permeabilidad variables a diferentes solutos) y smosis
(movimiento del agua a travs de una membrana desde
una zona hipotnica hacia una hipertnica). Dos fuerzas
en equilibrio en la microcirculacin permiten que el movi-
miento de lquidos entre los compartimentos se lleve a cabo
sin comprometer de manera negativa la volemia: la presin
capilar hidrosttica (empuja lquido del endotelio capilar
al intersticio) y la presin osmtica coloidal, que fuerza el
lquido a permanecer en el espacio intravascular.
Tabla 1. Volumen sanguneo circulante estimado
Edad
Volumen sanguneo
(ml/kg)
Adulto hombre 70
Adulto mujer 60
Suministro de oxgeno
Los efectos nocivos en la economa del organismo en
el estado de shock se deben principalmente a la activacin
del metabolismo anaerobio por el aporte inadecuado de
oxgeno a los tejidos; por ende, la medicin de este aporte
sirve tambin como indicador del compromiso del shock.
El suministro o aporte de oxgeno a los tejidos es la canti-
dad de oxgeno suministrado a todo el organismo por mi-
nuto; resulta del producto del GC (o ndice cardiaco en la
poblacin infantil) por el contenido arterial de oxgeno.
SO
2
= IC * Contenido Arterial de Oxgeno
El contenido arterial de oxgeno se expresa en ml de
O
2
por dl de sangre:
Contenido arterial de oxgeno = [ ] Hb * 1,34 ml de O
2

* Sat oxihemoglobina + (PaO
2
*0.03)
El contenido normal de oxgeno arterial es alrededor
de 18 20 ml de oxgeno por dL de sangre. En condi-
ciones basales los tejidos extraen 25% del suministro
de oxgeno; sin embargo, los tejidos tienen volmenes
de extraccin de oxgeno variables que dependen de su
metabolismo. Como se expone en la frmula, frente a una
situacin donde el gasto cardiaco se encuentre alterado
(Ej: hipovolemia), si se asocia a una disminucin en la
cantidad de hemoglobina (Ej: anemia) y a una inadecua-
da saturacin de la oxihemoglobina (alteraciones de la
va area-ventilacin), se entiende el porqu la terapia
a los pacientes con estado de shock hipovolmico por
hemorragia se fundamenta en tratar de restaurar la entre-
ga de oxgeno a los tejidos mientras se corrige la causa
subyacente.
Tabla 2. Tolerancia de los rganos a la isquemia: Sensibilidad de las
clulas del organismo a la falta de oxgeno.
rgano Tiempo
Cerebro - Corazn - Pulmones 4 - 6 min
Rin - Hgado - Sistema digestivo 45 - 90 min
Piel - Msculo - Hueso 6 - 8 horas
Trauma 167
Nota: Los valores de hematocrito y hemoglobina no
son confables para determinar la prdida aguda de sangre
y son inadecuados para diagnosticar un estado de shock.
La prdida masiva puede causar una leve disminucin
del hematocrito, y este valor tan solo podra sugerir una
prdida masiva de sangre o una anemia preexistente. Sin
embargo, con un hematocrito normal no se podra descartar
una prdida signifcativa de sangre.
Clasifcacin del shock
El shock se puede clasifcar desde diferentes puntos
de vista de acuerdo con su etiologa, etapa (progresin),
parmetros hemodinmicos, de consumo de oxgeno,
metablicos, etc.; a su vez existen subclasifcaciones rela-
cionadas, por ejemplo, con el manejo.
La categorizacin del shock de acuerdo con la causa,
aunque simplista, permite una visin general realmente
til, siempre recordando que en ocasiones las etiologas
se superponen. El shock se puede dar por la alteracin en
cualquiera de los tres componentes del sistema cardiovas-
cular y/o de su funcin:
Bomba: cardiognico
Contenedor: distributivo
Volumen de lquido: hipovolmico
Shock cardiognico
El shock cardiognico se debe a una insufciencia en la
actividad de bomba del corazn, en la mayora de las veces
por una falla en la funcin miocrdica. Para la valoracin
de este tipo de shock no es til el control de niveles de en-
zimas cardiacas, debido a que por el trauma asociado stas
pueden estar elevadas y no ser buenos marcadores de lesin
cardiaca. La monitora electrocardiogrfca y por ecografa
cardiaca es til para el diagnstico (Ej: taponamiento car-
diaco/lesin valvular), pero su papel en el paciente crtico
en el servicio de urgencias an es debatido. Este tipo de
shock se clasifca segn si se produce por causas intrnsecas
o extrnsecas al corazn, as:
Intrnsecas
Alteraciones del miocardio: por obstruccin del fujo
coronario (Ej: IAM), trauma/contusin directa (Ej :
trauma de trax).
Arritmias: por hipoxia; causa frecuentemente taquicar-
dias y extrasstoles. Contusin directa, que usualmente
produce taquicardia leve persistente.
Ruptura valvular: es raro que se produzca, pero cuando
sucede se asocia a una compresin intensa y rpida del
abdomen. Puede debutar como una insufciencia aguda,
con edema pulmonar y shock.
Extrnsecas
Taponamiento cardiaco: ocasiona una disminucin del
llenado ventricular durante la distole, diminuyendo as
el volumen sistlico (ley de Frank Starling)
Neumotrax a tensin: la desviacin mediastinal
ocasiona colapso del sistema venoso y aumento de la
resistencia vascular intratorcica.
Shock distributivo
El shock distributivo se presenta cuando el tamao del
contenedor (vasos sanguneos) se aumenta sin el respecti-
vo aumento del contenido (volemia). Lo anterior origina
dos importantes alteraciones: hipovolemia relativa con la
respectiva disminucin de la precarga, y disminucin de
la resistencia vascular sistmica con disminucin de la
tensin arterial sistlica. Los mecanismos por los que se
puede presentar este tipo de alteracin son:
Neurognico: Se da por prdida del control del sistema
nervioso autnomo sobre el tono simptico vascular/car-
diaco, como en el caso del trauma raquimedular o la anes-
tesia raqudea; lo anterior ocasiona vasodilatacin intensa
sin posibilidad de que acte el mecanismo compensatorio
cardioacelerador. En la clnica se puede evidenciar dismi-
Tabla 3: Variaciones en la saturacin de oxgeno
Estado SaO
2
(%)
SvO
2
(%)
SaO
2
-SVO
2
(%)
Normal >95 >65 20-30
Hipovolemia >95 50-65 30-50
Shock hipovolmico >95 <50 >50
Mariano PL. The ICU Book 2nd ed. Baltimore: Williams &
Wilkins Co., 1998
168 Trauma
nucin de la tensin arterial sito/diastlica con presin de
pulso conservada; tambin se puede observar bradicardia
y por vasodilatacin; piel caliente y seca.
Sptico: Ocasionado por liberacin de mltiples sus-
tancias proinfamatorias (Ej: citoquinas), que en el sis-
tema cardiovascular ejercen efectos de vasodilatacin
sistmica y fuga capilar, manifestando de esta manera
componentes del shock distributivo e hipovolmico.
En el paciente traumatizado su aparicin es tarda, y
pese a la contaminacin que presenten las heridas, si
el evento es reciente no se debe pensar en este tipo de
shock como origen de alteraciones hemodinmicas en
este paciente.
Anaflctico: la liberacin de sustancias como la bradi-
cinina y la histamina ocasiona intensa vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad capilar.

Shock hipovolmico
Se presenta por una disminucin considerable del con-
tenido vascular (volemia), ocasionando de esta manera una
menor precarga y por ende disminucin del gasto cardiaco.
En los pacientes traumatizados la causa ms comn del shock
es la hemorragia y sus manifestaciones dependen del volumen
sanguneo perdido, que origina mecanismos compensatorios
y repercusiones de la hipoperfusin y la hipoxia.
Existen dos tipos de shock asociados a la hipovole-
mia:
No hemorrgico: Se da por una prdida de volumen
plasmtico sin compromiso de la masa eritrocitaria.
Las causas pueden ser mltiples y van desde enfer-
medades gastrointestinales (Ej: diarrea, vmito),
alteraciones renales (Ej: uso de diurticos, diabetes
inspida, diuresis osmtica) y aumento de las prdi-
das insensibles (Ej: febre que ocasiona sudoracin
e hiperventilacin), hasta la formacin de un tercer
espacio (Ej: quemaduras, peritonitis, ascitis, edema
traumtico), o tambin se puede presentar por aportes
inadecuados.
Hemorrgico: Es la principal causa de shock en el
paciente politraumatizado y debido a sus implicacio-
nes nos extenderemos en el anlisis de este punto. Se
defne la hemorragia como una prdida aguda de san-
gre (volemia), y en el caso del paciente traumatizado,
determinar la presencia del estado de shock para su
manejo efcaz e inmediato depender principalmente
de la anamnesis y la valoracin clnica orientada y cui-
dadosa. La mayora de los pacientes politraumatizados
presentan algn grado de hipovolemia y casi todos los
pacientes en shock de causa no hemorrgica tienen
una respuesta parcial o breve al aporte de volumen,
y por esto ante la presencia de un paciente traumati-
zado con signos de shock se debe iniciar el manejo
como si el paciente estuviera hipovolmico. Durante
el manejo inicial se logra identifcar algunos de estos
casos de shock traumtico no hemorrgico, como
los debidos a taponamiento cardiaco, neumotrax a
tensin, contusin miocrdica, trauma raquimedular,
capaces de complicar un estado de shock hipovol-
mico-hemorrgico. Se debe entender que ningn tipo
de estudio en el paciente traumatizado que ingresa
al servicio de urgencias es efectivo y prctico en la
determinacin de la presencia de shock ms que el
examen clnico. El uso de estudios adicionales para
el diagnstico etiolgico preciso no deber en ningn
caso retardar el aporte enrgico de volumen plasmtico
al menos en el mbito hospitalario, ya que en el mbito
prehospitalario se deben tener otras consideraciones
para tratar el shock hemorrgico. Estudios invasivos
como la medicin de la PVC y la presin en cua
de la arteria pulmonar facilitan el manejo, pero su
uso depender del compromiso sistmico del shock
y la edad del paciente, entre otras consideraciones.
Estudios diagnsticos como las radiografas de trax,
pelvis y abdomen, junto con la ultrasonografa, ayudan
a la determinacin de la etiologa del shock; pero su
manejo en cualquier caso deber, como mnimo, ser
simultneo a la realizacin de los estudios.
Nota: Las lesiones de los tejidos blandos ocasionan
edema en el rea, proporcional a la gravedad de la lesin;
por esta razn se produce una prdida adicional de la vole-
mia, ya que se presenta una transferencia de lquido desde
el plasma hacia el espacio intersticial.
Trauma 169
Tabla 4. Signos clnicos y cardiovasculares del shock
Signos clnicos Shock hipovolmico Shock distributivo Shock cardiognico
FR Aumentado Aumentado- muy aumentado Muy aumentado
Esfuerzo respiratorio Normal Normal aumentado Muy aumentado
Murmullo vesicular Normal
Normal (estertores en
neumona y SDRA)
Anormal: estertores, estridor
FC Aumentada Aumentada muy aumentada Muy aumentada
Calidad del pulso Filiforme
Precoz saltn
Tardo fliforme
Filiforme
Presin del pulso Angosta Amplia Angosta
Perfusin cutnea, color,
temperatura, llenado capilar
Rosada, frialdad distal, llenado
capilar prolongado
Rosada, caliente en estadios
iniciales. El llenado capilar
puede estar normal.
Moteado gris o azul, de fra
a helada, llenado capilar
prolongado
Nivel de conciencia
Habitualmente normal,
excepto si es hipovolemia
grave
Letrgico o confundido/
agitado. El coma es tardo
Letargo hasta coma
Diuresis Disminuida Disminuida Muy disminuida
Factores cardiovasculares
Volumen sistlico Bajo De normal a aumentado Muy disminuido
Precarga Bajo Bajo A menudo alta
Poscarga Alta Bajo Alta
Acidosis De leve a moderada De leve a marcada De moderada a marcada
Shock hemorrgico
Fisiopatologa
Celular
La falta de oxgeno para la sntesis de ATP, esencial
para las funciones celulares, obliga a las clulas a utilizar
el metabolismo anaerobio como medida de salvamento. Por
esta va se emplea la glucosa y mediante el ciclo de Embden
Mayerhof se obtiene ATP, cido lctico y cido pirvico;
sin embargo, esta es una va inefcaz para producir energa,
genera desechos potencialmente nocivos y est limitada a
un corto tiempo. La inefciencia del sistema se debe a que
se producen tan solo dos molculas de ATP por gramo de
glucosa usada frente a las 38 molculas de ATP totales
generadas durante la gluclisis aerbica.
En condiciones anaerobias la mayor proporcin de
cido pirvico se convierte en cido lctico, el cual difunde
fcilmente la membrana celular hacia el lquido extracelular
alterndolo fnalmente.
cido pirvico + NADH + H cido lctico + NAD
Esta produccin aumentada de cido lctico, que va
de un valor normal de 1 mmol/L hasta valores mayores
de 9 mmol/L, esta acidosis lctica, deprime el miocardio,
disminuye la capacidad de respuesta vascular perifrica a
las catecolaminas y puede llegar a causar coma.
La primera evidencia de la hipoxia celular es el ede-
ma del retculo endoplsmico. Hay dao mitocondrial,
se presenta ruptura lisosomal y se liberan enzimas que
causan lisis de otras estructuras intracelulares. Tambin se
presenta activacin del sistema infamatorio con migracin
de leucocitos, liberacin de citroquinas y otras sustancias
vasodilatadoras. Al prolongarse y no corregirse a tiempo el
shock las clulas pierden la capacidad de generar energa,
lo que hace insostenible el mantenimiento de la membrana
celular al perder el gradiente elctrico. En este punto, al
perder el gradiente elctrico entran a la clula Na y H
2
O;
este proceso tardo incrementa la prdida de volemia y la
hipoperfusin.
170 Trauma
Microvascular
A medida que el shock progresa ocurren cambios mi-
crovasculares en los que se pueden distinguir tres fases:
Fase isqumica: Hay disminucin del fujo capilar y
aparicin del metabolismo anaerobio con el subsiguiente
aumento en la produccin de desechos (cido lctico).
Fase de estancamiento: Durante esta fase se presenta
apertura del esfnter precapilar y cierre del esfnter
poscapilar, lo cual lleva al aumento de la presin hi-
drosttica y sta a su vez ocasiona aumento del lquido
intersticial, con presencia de edema y acidosis tisular.
Fase de lavado: El esfnter poscapilar se abre y el cido
lctico acumulado en el lquido intersticial pasa a la cir-
culacin sistmica y ocasiona una acidosis sistmica.
Sistmico
La hemorragia ocasiona prdida del volumen sangu-
neo; en consecuencia, se disminuye el retorno venoso, lo
que causa disminucin del gasto cardiaco y debido a esto
una merma del suministro de oxgeno a los tejidos con
activacin del metabolismo anaerobio.
En el sistema se ponen en marcha diversos mecanismos
que intentan aumentar el aporte de oxgeno tisular, especial-
mente a los rganos ms sensibles a la isquemia, para lo cual
el organismo se vale de diferentes medios. Inicialmente se
intenta una compensacin refeja simptica. Se considera
que los refejos simpticos hacen que la cantidad de prdida
de sangre que se puede producir sin causar la muerte sea
hasta dos veces la posible en ausencia de los refejos.
1. Priorizacin de recursos: Se realiza mediante la deri-
vacin de la sangre a los lechos vasculares prioritarios,
aumentando as el fujo a corazn, cerebro y pulmn;
esto se puede dar gracias a la vasoconstriccin cut-
nea, muscular y visceral. Es mandatorio aclarar que
la autorregulacin que existe en los lechos vasculares
cerebral y coronario da lugar a que el fujo sanguneo
en estos rganos se mantenga en valores esencialmente
normales mientras la PAS no caiga por debajo de 70
mmHg en el adulto.
2. Aumento del GC: El aumento del fujo sistmico se da
gracias al aumento, principalmente, de dos parmetros:
la frecuencia cardiaca (taquicardia) y la fuerza de con-
traccin (inotropismo positivo).
3. Aumento del retorno venoso: Aumenta la contraccin
de las venas frente a un volumen reducido, de manera
que se percibe como un aumento en el volumen de
sangre del sistema venoso; de esta manera el sistema
intenta mantener un retorno venoso adecuado.
4. Aumento del volumen: Existen mltiples mecanismos
para el aumento de la volemia, algunos ms efcientes
e inmediatos que otros.
a. Recambio transcapilar: Se refere al proceso por el
cual el volumen de lquido intersticial pasa tem-
poralmente al volumen plasmtico; as, el lquido
intersticial acta como un volumen buffer, pero de
capacidad limitada. El volumen de lquido puede
ser tanto como un litro en el paciente adulto, lo
que deja un dfcit en el espacio intersticial. Este
proceso comienza durante la primera hora despus
de la hemorragia y se puede prolongar hasta 30-40
horas, inicialmente a una velocidad de 90-120 ml/h,
la cual va disminuyendo progresivamente.
b. Activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona
y de la ADH: Ocasiona retencin de Na y H
2
O renal,
el cual se distribuye en un 80% a nivel intersticial,
supliendo en parte el dfcit generado por el llenado
transcapilar.
c. Activacin de la medula sea: Lo cual busca no
solo suplir el volumen sanguneo perdido, sino la
capacidad de transporte de oxgeno dada por los
eritrocitos. Este proceso es lento e inicia horas
despus de la prdida de sangre y se prolonga hasta
6-8 semanas segn las prdidas.
Existen otros efectos sistmicos por el compromiso
del estado de shock, no como mecanismos compensadores
cardiovasculares, sino para intentar revertir las alteraciones
ocasionadas por la activacin del metabolismo anaerobio;
este es el caso del aumento de la frecuencia respiratoria. Al
detectar un aumento de la concentracin de CO
2
producto de
un intento del organismo de neutralizar los cidos del me-
tabolismo anaerobio, la respuesta fsiolgica es aumentar la
frecuencia respiratoria para barrer este exceso de CO
2
.
Trauma 171
H + HCO
3
H
2
CO
3
H
2
O + CO
2

Progresin
Se debe tener claro que para lograr incidir en la
progresin del estado de shock, ste se debe sospechar
y diagnosticar de forma precoz. El diagnstico de un
paciente en shock con falla cardiovascular grave es fcil:
se evidencia notablemente el colapso hemodinmico y
la hipoperfusin en los diferentes rganos que podemos
valorar clnicamente.
Se debe realizar una acuciosa revisin del estado cir-
culatorio y establecer una reanimacin rpida y enrgica, e
identifcar las manifestaciones ms precoces, como son la
taquicardia, la taquipnea tranquila y alteraciones leves en
el nivel de conciencia; adicionalmente se deben examinar
los diferentes indicadores de perfusin orgnica tisular,
de los cuales el aumento del tiempo de llenado capilar se
puede considerar realmente precoz. Todo esto con el fn
de evitar el dao orgnico adicional y el posible progreso
a shock irreversible y muerte.
Shock compensado: Se presenta cuando mecanismos
compensadores como los refejos simpticos mantienen la
tensin arterial dentro de valores normales o al menos no
en cifras hipotensivas, sacrifcando la perfusin a ciertos
lechos vasculares y privilegindola a otros.
Shock descompensado: Cuando la prdida de la
volemia es tan grave que se presenta franca hipotensin
(menor percentil 5) pese a los mecanismos compensato-
rios, las manifestaciones se hacen mucho ms evidentes
(Ver Tabla 5).
Nota
Shock progresivo: El propio shock genera ms shock;
el fujo sanguneo inadecuado ocasiona el deterioro del
sistema cardiovascular y el desarrollo de diversos tipos
de retroalimentacin positiva, lo cual crea un crculo
vicioso de disminucin progresiva del GC. Ejemplo
de esta situacin es la depresin cardiaca que se puede
dar por disminucin del fujo sanguneo coronario por
debajo de las necesidades miocrdicas y por efecto
directo de la acidosis. La insufciencia vasomotora se
produce por la disminucin del fujo sanguneo al centro
vasomotor, deprimindolo hasta inactivarlo: durante
los primeros 4-8 minutos est intensamente activado
(en el paro), pero entre los 10-15 minutos siguientes
se deprime tanto que no muestra ms signos de activi-
dad simptica. El aumento excesivo de la frecuencia
cardiaca eleva el consumo de oxgeno miocrdico
y disminuye la perfusin del ventrculo izquierdo al
reducirse el tiempo de distole ventricular (perfusin
ventricular), y por ltimo merma el volumen sistlico
Tabla 5. Clasicacin del estado de shock
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Prdida sangunea < 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL > 2000 mL
Prdida sangunea < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frecuencia cardiaca < 100/min > 100/min >120/min > 140/min
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin de pulso (mmHg) Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14-20/min 20-30/min 30-40/min > 35/min
Diuresis (ml/h) > 30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Oliguria Anuria
Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansiedad, confusin Confusin, letargo
Restitucin de lquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
Para un hombre de 70 kg de peso
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th
) Edition.
172 Trauma
al disminuir la precarga (disminucin del tiempo de
llenado diastlico).
La fuga capilar con formacin de edema, la necrosis tu-
bular renal y la acidosis metablica son otros ejemplos.
Shock irreversible: Se refere a un estado de shock
prolongado por tanto tiempo que, aun revirtiendo las
causas iniciales que originaron ese proceso, el paciente
persiste con grave compromiso cardiovascular y con
otras complicaciones derivadas de la hipoperfusin
prolongada. La muerte sobreviene al cabo de das o
semanas, despus de mltiples intentos de tratamiento.
No existen datos o marcadores clnicos inequvocos que
puedan justifcar este estado.
Consideraciones
Frecuencia cardiaca
Aunque la taquicardia es un signo precoz de compro-
miso circulatorio, es sumamente inespecfco si se detecta
en pacientes con dolor, miedo, febre, luego de haber hecho
ejercicio, y en otras situaciones.
Pulso
Se debe intentar palpar siempre inicialmente el pulso
perifrico, y si no se encuentra se debe buscar el pulso cen-
tral, lo que orienta como parmetro de gravedad del shock.
Tambin se debe valorar la calidad del pulso. Los pulsos
perifricos en ocasiones no se palpan cuando el ambiente
es fro debido a la vasoconstriccin perifrica.
Presin arterial
Se debe enfatizar que la hipotensin es un signo tardo
y de mal pronstico, debido a que se presenta cuando los
mecanismos compensatorios fsiolgicos son inefcaces.
Otro dato til es el clculo de la presin del pulso, ya que
sta disminuye en situaciones cuando se presenta aumento
de la RVS, como shock hipovolmico o cardiognico.
Frecuencia respiratoria
El aumento de la frecuencia respiratoria es un signo
til, al ser un mecanismo compensatorio de la acidosis.
Su valoracin se omite con frecuencia, especialmente si el
aumento es leve y el paciente no presenta difcultad respi-
ratoria, como en los estadios iniciales del shock. Tambin
se deben valorar los patrones respiratorios aunque estos se
afecten en situaciones crticas y/o tardas.
Piel
Debido a que la piel se considera un rgano terminal
no vital, los pacientes tienen la capacidad de redistribuir
el fujo sanguneo de este rgano hacia rganos vitales,
con lo que se manifestan as signos de disminucin de la
perfusin. La vasoconstriccin cutnea por la activacin
simptica aparece en las fases tempranas del shock y es un
indicador muy sugestivo del mismo; sin embargo, al igual
que los otros signos de shock, debe valorarse en el contexto
del paciente. El compromiso de la perfusin de la piel va de
distal a proximal, desde los dedos de las manos y los pies
hasta el trax y el abdomen. La valoracin debe incluir el
aspecto, el color, la temperatura y la humedad.
Llenado capilar
La valoracin del llenado capilar se debe hacer
preferiblemente en un sitio distal de las extremidades,
presionando por cinco segundos y liberando la presin. Se
debe elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel
del corazn para asegurar que sea llenado arteriolar y no
extasis venoso; tambin se debe asegurar que el ambiente
tenga una temperatura adecuada para que este hallazgo
sea ms fdedigno. Los sitios donde se puede valorar el
llenado capilar son los pulpejos de los dedos, las palmas,
las plantas y el dorso.
Estado neurolgico
Los signos dependen de la gravedad y la duracin;
as, inicialmente se puede observar confusin, letargo o
irritabilidad y progresar hasta obnubilacin y coma.
En estados de compromiso grave de la perfusin y la
oxigenacin cerebral, en el examen minucioso se puede
observar hiporrefexia tendinosa profunda, miosis reactiva,
alteracin de los patrones respiratorios hasta hipotona, y
posturas de fexin/extensin intermitentes.
Trauma 173
Diuresis
La perfusin renal puede refejarse en el gasto urinario
absoluto. No se debe olvidar que la primera orina tomada de
la vejiga se debe eliminar, y desde este punto se empieza a
considerar el gasto urinario; esto debido a que no sabemos
cuntas horas lleva la orina retenida en la vejiga. Tpica-
mente, en ausencia de dao renal un rin bien perfundido
puede producir entre 1-2 ml orina/kilogramo/hora o ms;
por esto el gasto urinario se considera un buen indicador
de perfusin y de volumen intravascular adecuados (ver
Tabla 6).
Valoracin y manejo
La valoracin primaria del paciente traumatizado se
realiza con base en la nemotecnia del ABCDE
B. Va area y estabilizacin cervical
C. Ventilacin
D. Circulacin y control de las hemorragias
E. Dfcit neurolgico
F. Exposicin y control de la hipotermia
Para realizar una aproximacin al manejo del pacien-
te en estado de shock se debe entender el contexto en el
que se encuentra el paciente, ya que el manejo vara si el
paciente se encuentra en un ambiente prehospitalario o en
uno intrahospitalario.
Prehospitalario
La valoracin y manejo prehospitalario del paciente
se caracterizan por ser rpidos y orientados a estabilizarlo
para su traslado al nivel hospitalario ms apropiado segn
su condicin.
A. Va area y estabilizacin cervical
Garantizar la permeabilidad de la va area del paciente
traumatizado mientras se mantiene estable la columna cer-
vical con las maniobras o dispositivos que se requieran.
B. Ventilacin
Valorar la mecnica ventilatoria, diagnosticar las pa-
tologas que amenazan la vida, brindar soporte ventilatorio
si se requiere.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suple-
mentario a alto fujo (FiO
2
100%), idealmente por un siste-
ma de mascarilla facial de no reinhalacin con reservorio, y
en los casos en que se cuente con un pulsoxmetro se debe
garantizar una saturacin de O
2
mnimo del 95%.
Nota: Ya que el shock consiste en un problema de hipo-
perfusin e hipoxia sistmico, garantizar la permeabilidad
de la va area, una adecuada ventilacin y un suministro
de oxgeno adicional, aunque no aumenta la perfusin s
permite que esta perfusin sistmica disminuida tenga la
mayor oxigenacin posible.
Tabla 6. Categorizacin de la hemorragia y el shock en el paciente traumatizado (Basado en signos sistmicos de disminucin de perfusin
orgnica y tisular)
Sistema Hemorragia leve, shock compensa-
do, hipovolemia simple
(menor 30% prdida de la volemia)
Hemorragia moderada, shock des-
compensado, hipovolemia marcada
(30-45% de prdida de la volemia)
Hemorragia grave, insuciencia car-
diovascular, hipovolemia profunda
(mayor 45% prdida de la volemia)
Cardiovascular Taquicardia leve, pulsos perifricos
disminuidos, pulso central fuerte, TA
normal, acidosis leve.
Taquicardia moderada, pulsos
perifricos liformes, pulso central
dbil, hipotensin franca, acidosis
moderada
Taquicardia grave, pulsos perifricos
ausentes, pulso central liforme, hi-
potensin profunda, acidosis grave
Respiratoria Taquipnea leve Taquipnea moderada Taquipnea grave
Neurolgicoo Irritable, confundido Agitado, letrgico Obnubilado, comatoso
Tegumentario Extremidades fras, moteadas, llena-
do capilar pobre (mayor 2 seg.)
Extremidades fras, palidez, llenado
capilar retrasado (mayor 3 seg.)
Extremidades fras, cianosis, llenado
capilar prolongado (mayor 5 seg.)
Urinario Oliguria leve, incremento de la
densidad
Oliguria marcada, incremento de
nitrogenados
Anuria
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th
) Edition,
174 Trauma
C. Circulacin y control
de las hemorragias
Identifcar hemorragias externas y realizar control
simultneo
El objetivo de garantizar una adecuada perfusin
sistmica nunca se lograr mientras las hemorragias se
perpeten; por ende, el primer paso a realizar es el control
de las hemorragias externas.
La capacidad del organismo para controlar el sangrado
depende de variables como el tamao y la presin interna
del vaso lesionado y su capacidad de vasoespasmo, as
como de la cantidad/calidad de las plaquetas, y de factores
de coagulacin. La laceracin (ruptura parcial), a dife-
rencia de la transeccin (ruptura total; prdida completa
de la continuidad) de un vaso, presenta mayor sangrado
debido a que mecanismos como el vasoespasmo, la va-
soconstriccin y la trombosis de los extremos son menos
efcientes.
La tasa de prdida de sangre de un vaso lesionado
depende a su vez de dos factores: el tamao del orifcio y
la presin transmural del vaso (la presin transmural del
vaso es la diferencia entre la presin intraluminal y la ex-
traluminal); a mayor tamao del orifcio y a mayor presin
transmural, mayor ser la prdida sangunea.
La presin directa sobre el vaso lesionado es altamente
efectiva en el control de las hemorragias externas, ya que
afecta estos dos factores: disminuye la presin transmural al
aumentar la presin extraluminal y disminuye el tamao del
orifcio del vaso al colapsar y afrontar sus paredes. Se deben
tener en cuenta algunas consideraciones para realizar esta
maniobra: en el momento que se identifque la hemorragia
se debe realizar presin manual directa, intensa y constante
con una compresa sobre el sitio de sangrado; se puede
usar una segunda compresa sobre la primera si el sangrado
persiste luego de un tiempo razonable de hemostasia. Esto
se debe hacer sin retirar la primera compresa, pues de lo
contrario se perdera el proceso iniciado de formacin del
trombo. En casos en que no se cuente con mucho perso-
nal, se puede usar un vendaje compresivo para mantener
constante la presin.
Si lo anterior falla para lograr el control de la hemo-
rragia se deber optar por la colocacin de un torniquete.
Anteriormente se seguan dos pasos intermedios antes
de considerar el uso del torniquete: la elevacin de la
extremidad y la compresin del vaso proximal al sitio de
sangrado. El elevar la extremidad lesionada para reducir el
sangrado busca disminuir la presin intraluminal del vaso
lesionado al mermar el fujo perifrico, pero debido a que
no se han publicado estudios que demuestren la efectividad
de este manejo y en cambio s existen riesgos al realizarlo
(Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta), ya no se
recomienda elevar la extremidad lesionada. La bsqueda
de un punto donde se pueda comprimir el vaso proximal al
sitio de sangrado, y ejercer presin sobre l, intenta dismi-
nuir de igual manera la presin intraluminal y la cantidad
de sangre que llegue al lugar de la lesin; sin embargo,
la experiencia con este procedimiento es anecdtica y su
ejecucin es tcnicamente difcil, por lo que actualmente
tampoco se recomienda su realizacin.
El uso prehospitalario de torniquetes contina siendo
cuestionado, tanto por las lesiones vasculares y nerviosas
que puede producir, como por el riesgo de prdida de la
extremidad si se aplica por mucho tiempo. Por ello es
preocupante que se recurra al uso del torniquete como una
primera opcin en el control de las hemorragias externas
debido a la simplicidad de su colocacin y a su efectividad
inmediata. Sin embargo, en el contexto de un paciente con
riesgo vital inminente por una hemorragia externa que no
ha cedido a las medidas iniciales (presin manual), el uso
del torniquete no debe considerarse una opcin sino una
indicacin. Clsicamente se ha usado una tela doblada de
aproximadamente 10 cm que se ubica en la extremidad
proximal al sitio de sangrado; se anuda y sobre este nudo
se ubica una vara de madera o metlica, posteriormente se
realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que
la hemorragia haya cesado.
Existen algunas consideraciones adicionales respecto
al uso del torniquete: la primera consiste en la presin ne-
cesaria para detener el sangrado. Por regla general, a mayor
dimetro de la extremidad mayor la presin que debe ser
aplicada. Se ha discutido si la aplicacin del torniquete debe
Trauma 175
realizarse proximal a la articulacin del codo o la rodilla
por el riesgo aumentado de lesionar estructuras nerviosas
y vasculares que se ubican en la superfcie de dichas arti-
culaciones, pues cuanto ms tejido por debajo del nivel del
torniquete, mayor ser el tejido en isquemia y ms alto el
nivel de amputacin si se llegare a realizar.
Anteriormente, cuando se usaba un torniquete se deba
afojar aproximadamente cada 5-15 minutos para permitir
reperfundir el tejido isqumico; pero si se tiene en cuenta
que el torniquete se implement como medida desespe-
rada para el control de la hemorragia exanguinante en el
paciente, no se debera considerar permitir que recurriera la
hemorragia para disminuir la isquemia de la extremidad.
En el contexto de atencin prehospitalaria en reas
de combate se han comenzado a usar agentes tpicos
hemostticos como el HemCom , el QuikClot , y el
TraumaDex, aprobados por la FDA (Food and Drugs
Administration) de los Estados Unidos, pero hasta el
momento no existen estudios que corroboren su uso en
el rea civil, en parte porque los tipos de lesiones donde
se ha comprobado su efectividad raramente ocurren en el
contexto prehospitalario civil.
Valorar el estado hemodinmico
Despus de realizar el control de las hemorragias exter-
nas se debe proceder a valorar el estado hemodinmico del
paciente, para lo cual es fundamental indagar la presencia
de un estado de shock con todas las caractersticas clnicas
que permiten su tipifcacin, y si lo hubiere, defnir el grado
del shock (Ver Tabla 5) y distinguirlo entre los diferentes
tipos de shock (Ver Tabla 4); aunque no se puede olvidar
que, como premisa, en trauma se debe considerar que todo
paciente traumatizado en estado de shock tiene un shock
hemorrgico hasta comprobar lo contrario.
La primera consideracin en el reemplazo de lquidos
en la escena prehospitalaria es que el establecimiento de
un acceso venoso nunca debe retrasar el transporte del
paciente; si se realiza, se debe hacer dentro de la ambu-
lancia cuando se traslade al paciente, o en el terreno si
se cuenta con personal de asistencia extra. Debido a dif-
cultades en el terreno (Ej: defciente luz), a la experticia
del personal de atencin, y a condiciones anatmicas y
fsiolgicas como el colapso vascular por la disminucin
de la volemia, este procedimiento consume demasiado
tiempo, lo que ocasiona un retraso adicional en el tras-
lado del paciente. Si se considera el fujo de sangre que
puede perderse por minuto secundario a una hemorragia
interna no controlada y el fujo por minuto de lquidos
que se puede llegar a infundir en un paciente con uno-dos
accesos vasculares percutneos (Ej: antecubitales), se en-
tiende por qu la medida ms acertada es el transporte del
paciente a un centro hospitalario donde se pueda realizar
el control de la prdida sangunea. Asociado a esta alta
tasa de prdida sangunea y a la baja tasa de la velocidad
de infusin de lquidos endovenosos, est la relacin
entre el volumen de lquidos cristaloides administrados
y los que permanecen como parte de la volemia luego de
algunos minutos. Por regla general, por cada 100 ml de
cristaloides infundidos tan solo 1/3 -1/4 parte permanece
en el compartimiento vascular, sin contar que la infusin
de cristaloides no aumenta la capacidad transportadora
de oxgeno (disminuida por la prdida de hemates) y la
hemodilucin secundaria que disminuye la concentracin
de factores de coagulacin.
Las metas durante el reemplazo de lquidos en es-
cenarios extrahospitalarios dependen bsicamente de si
el paciente presenta una hemorragia controlada o una no
controlada. En pacientes que presentaban una hemorragia
no controlada y se les realiz una infusin de lquidos con
volmenes altos, se encontr una mortalidad aumentada.
Esto se debe a que en una hemorragia no controlada (Ej:
intrabdominal) la disminucin del fujo sanguneo sistmico
reduce las prdidas y permite a los sistemas hemostticos la
formacin de un tapn hemosttico en el sitio de sangrado.
Si el fujo sanguneo se lleva a cifras normales, este aumento
de la tensin ocasiona en la mayora de los casos la recu-
rrencia del sangrado a un alto fujo con desprendimiento
del tapn hemosttico (trombo), y ya que los factores de
coagulacin y plaquetas estn disminuidos se difculta an
ms lograr la hemostasia, y las prdidas fnalmente son
mayores. Debido a lo anterior se ha propuesto un abordaje
del manejo prehospitalario del estado de shock hemorrgico
176 Trauma
basado en la presencia o no de hemorragia controlada y el
grado de shock (Figura 2).
Identifcar las hemorragias internas
La sospecha de hemorragias internas debe ser
reforzada por la presencia de signos de shock en todo
paciente traumatizado en quien no se logre identifcar
hemorragias externas o no se pueda atribuir a stas
la gravedad del estado de shock. Todos los pacientes
traumatizados deben ser explorados en busca de sitios
de sangrado interno; los sitios que deben ser explorados
cuidadosamente son el trax, el abdomen, la pelvis y los
huesos largos. En el trax durante la valoracin primaria
debe diagnosticarse el hemotrax masivo, recordando
que tan slo un hemitrax puede albergar ms del 50%
de la volemia.
LEV para mantener vena permeable: aproximadamente a 30 mL/hr
Signos vitales normales: TAS mayor de 90 mm Hg, FC menor de 120/min
Figura 2. Flujograma de manejo prehospitalario de la resucitacin con lquidos.
Hemorragia no controlada
Shock Clase I o II
Shock Clase III IV
Lquidos EV para mantener vena permeable
Lquidos EV para mantener
PAS 80-90 mm Hg (PAM 60-65 mm Hg)
Hemorragia controlada
Shock Clase I
Shock Clase II III IV
Lquidos EV para mantener vena permeable Lquidos EV: Bolos de 1-2 litros
Respuesta rpida Respuesta transitoria, mnima o sin respuesta
Lquidos EV para mantener
signos vitales normales
Lquidos EV para mantener PAS 80-90 mm Hg
(PAM 60-65 mm Hg)
Trauma 177
Hospitalario
En el manejo del shock hemorrgico la velocidad es
esencial, as que diagnstico y tratamiento se deben reali-
zar casi simultneamente. Igualmente todos los pacientes
en los que la funcin cardiovascular se ve comprometida
debern recibir oxgeno suplementario; y como se haba
anotado anteriormente, en el caso de pacientes politrauma-
tizados la mayora de estados de shock responden parcial o
transitoriamente al manejo con lquidos. No olvidar nunca
que el diagnstico de shock en un paciente traumatizado
requiere la presencia inmediata de un cirujano cuando se
atienda al paciente.
El manejo precoz con lquidos en cantidades adecuadas
es prioritario. Retardos en el manejo, as como reanimacio-
nes subptimas, contribuyen a la evolucin a shock irrever-
sible, disfuncin orgnica posshock y paro cardiaco.
Nunca se debe intentar el clampeo sin visualizacin
directa ya que, aparte de ser con frecuencia intil, es
peligroso por el riesgo de lesionar estructuras cercanas.
(vasos-nervios).
Tabla 7. Objetivos de la valoracin y manejo del estado circulatorio
Control de la hemorragia evidente
Evaluacin del estado de perfusin tisular
Establecer accesos venosos/intraseos
Reestablecer rpidamente la volemia y la capacidad de
transporte de oxgeno
Valoracin y control quirrgico si se sospecha hemorra-
gias internas
Corregir los desequilibrios metablicos provocados por
la prdida de volumen
Tabla 8. Respuesta al reemplazo de lquidos
Respuesta rpida Respuesta transitoria Respuesta nula
Signos vitales Regreso a la normalidad Mejora transitoria: recurre la
baja de TA y taquipnea
Permanece anormal
Prdida sangunea Mnima (10-20%) Moderada y continua (20-40%) Grave (mayor de 40%)
Requerimiento de mayor aporte de
cristaloides
Bajo Alto Alto
Necesidad de aporte de sangre Bajo De moderada a alto Inmediato
Preparacin de sangre Tipo y pruebas cruzadas Tipo especfco Administracin de sangre de
emergencia
Necesidad de intervencin
quirrgica
Posible Probable Muy probable
Presencia temprana de cirujano S S S
Lactato de Ringer 2000 mL en adultos, bolo de 20 ml/kg en nios
Tipos de respuesta a la administracin de lquidos endovenosos
Respuesta rpida: signos vitales regresan a valores normales
Respuesta transitoria: signos vitales mejoran inicialmente y luego se deterioran
Respuesta mnima o sin respuesta: signos vitales con variacin mnima o nula
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Manual, 2004 (7th) Edition,
178 Trauma
Considerar la necesidad de exploracin quirrgica si
la hipotensin est presente a la llegada del paciente o si
la inestabilidad hemodinmica persiste a pesar de la admi-
nistracin de cristaloides y sangre.
En el paciente con trauma grave y prdidas sanguneas
que amenazan su vida se debe tomar una muestra de sangre
para tipifcar y cruzar. Se sugiere adems, si los resultados
de estas pruebas no se han obtenido y los pacientes re-
quieren transfusiones de GRE, que debern recibir sangre
tipo O Rh negativo si son mujeres y tipo O Rh negativo o
positivo si son hombres.
Se contraindica el uso de inotrpicos-vasoactivos en
pacientes hipovolmicos. Con ello slo produciremos en
estos pacientes hipoxia miocrdica grave, con disminucin
del gasto cardiaco en ausencia de precarga efciente. Siem-
pre se debe tener en cuenta que estos enfermos ya presentan
vasoconstriccin mxima.
Complicaciones
El aumento de la morbimortalidad se da normalmen-
te debido al shock persistente y a la reanimacin inade-
cuada, por lo que el diagnstico precoz y el tratamiento
intensivoson esenciales. Entre las complicaciones que
se presentan cabe resaltar la insufciencia renal aguda, el
sndrome de difcultad respiratoria agudo, la insufcien-
cia heptica, la coagulacin intravascular diseminada,
el dao cerebral, la falla orgnica multisistmica y la
muerte.
Trauma 179
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