Fundamentos, modelos conceituais, aplicaoes e

pesquisa da terapia cognitiva

Cognitive tiierapy: foundations, conceptual models,
applications and research
Paulo Knapp,^ Aaron T
Resumo
Objetivo: H um intresse cresnte no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande nmero de resultados de pesquisa,
demonstrando sua eficacia em uma srie de transtomos psiquitricos e disturbios mdicos. Este artigo de revisao objetiva dar um pa-
norama dos fundamentos histricos e filosficos das abordagens cognitivo-comportamentais contemporneas, e apontar similaridades
e diferenas entre e/as. O modelo cognitivo, conforme delineado por Aaron Beck, e aiguns dos procedimentos e tcnicas cognitivas e
comportamentais utilizados em transtornos emocionis sero apresentados. Ao final, resultados de pesquisas e metanlises em reiaao
eficacia das terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais em varios transtornos psiquitricos e disturbios mdicos sero reiatados
brevemente. Mtodo: Por meio da reviso de artigos e iivros-texto, principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extraida a
presente reviso. foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos
psiquitricos e mdicos. Atravs de buscas no Medline de ensaios clinicos randomizados e metanlises, foram apontadas as evidencias
de eficacia dessa modalidade de tratamento psicoterpico. Resultados e Concluses: As terapias cognitivo-comportamentais em gerat,
e a terapia cognitiva beckiana em especial, apresentam um fundamento terico e um conjunto de tcnicas cuja eficacia baseada em
evidencias foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e fsicos.
Descritores: Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Reviso; Tcnicas e procedimentos: Pesquisas
Abstract
Objective: There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findings
demonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medicai conditions. This review artide aims to give an
overview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitive-behaviorai approaches to psychotherapy,
pointing out similarities across and differences between them. A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck, and
some of the cognitive and behaviorai techniques used in emotional disorders wiil be discussed- Outcome studies and meta-anaiyses
contempiating the efficacy of cognitive and cognitive-behavioral therapies in various psychoiogical and medical conditions will be briefly
depicted. Method: Through review of articles and textbooks, especiaity the works of Aaron Beck from which this review article has heavily
borrowed, the origins and foundations of the cognitive-behavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical conditions are
described. Through Medline, the search of randomized controlled trials and meta-analyses has pointed out the evidence-based efficacy
of this psychotherapeutic approach. Results and Conclusions: Cognitive-behavioral therapies in general and Beckian cognitive therapy
in particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques, whose evidence-based efficacy was demonstrated tor the
treatment of diverse mental and physical conditions.
Descriptors: Cognitive therapy; Behavior therapy; Review literature; Techniques and procedures; Research
Ooutorando em psiquiatria, Universidade Federal do Rio do Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS). Brasil
University of Pennsylvania, Filadlfia (PA), EUA
Beck Institute for Cognitive Therapy, Filadlfia (PA), EUA
Correspondencia
Paulo Knapp
Rua Tobias da Silva, 99, sala 401
9057(M)20 Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: pknapp@terra.com.br
Rev Bras Psiquiatr, 2008:30{Supl tl):S54-64
S55 Knapp P & Beck AT
Introduo
Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genrico terapia
cognitivo-comportamental (TCC) sao usados com freqencia
como sinnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo
cognitivo. O termo TCC tambm utilizado para um grupo de
tcnicas as quais h uma combinao de uma abordagem
cognitiva e de um conjunto de procedimentos com porta mentais.
A TCC usada como um termo mais ampio que inclui tanto a TC
padro quanto combinaes atericas de estrategias cognitivas e
comporta mentais.'
Desde aproximadamente 45 anos atrs, quando o papel da
cognio na depresso^ e na terapia^ foi descrito pela primeira vez na
literatura, tem havido um progresso continuo no desenvolvimento da
teoria e da terapia cognitivas. Os experimentos empricos de ambas
refinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos."'^ Entretanto, as
caractersticas essenciais da TC persistiram, especialmente a nfase
na influencia do pensamento distorcido e da avaliao cognitiva
irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do
individuo.^ Aaron Beck, o fundador da terapia cognitiva, formulou
uma base terica coerente antes do desenvolvimento de estrategias
teraputicas. As diretrizes para desenvolver e avallar o novo sistema
de psicopaologia e psicoterapia foram:' 1) construir uma teoria
abrangente de psicopatologia que dialogasse bem com a abordagem
psicoterpica; 2) pesquisar as bases empricas para a teoria; e 3)
conduzir estudos empricos para testar a eficacia da terapia. As
pesquisas subsquentes envolveram diversos estgios;^ a tentativa
de identificar os elementos cognitivos idiossincrtcos derivados de
dados clnicos em varios transtornos; desenvolver e testar medidas
para sistematizar essas observages clnicas; e preparar planos de
tratamento e diretrizes para terapia.
A pesquisa e a prtica clnica mostraram que a TC efetiva
na reduco de sintomas e taxas de recorrnca, com ou sem
medicao, em uma ampia variedade de transtornos psiquitricos,
Beck apicou sistemticamente o conjunto de principios tericos
e teraputicos da TC a uma srie de transtornos, comeando
por depresso,''-^ suicidio,' transtornos de ansiedade e fobias,^
sndrome do pnico,^ transtornos da personalidade'" e abuso de
substancias." Problemas interpessoais'^ e raiva, hostilidade e
violencia'- tambm foram estudados. Alm disso, trabalhos mais
recentes usando esta abordagem mostraram um efeJto adicional
sobre o tratamento medicamentoso de doenas psiquitricas graves,
como esquizofrenia'**'^ e transtorno bipolar.'^'^ Adaptaces em
andamento de protocolos cognitivo-comportamentais para uma
gama cada vez maior de transtornos mdicos e psicolgicos'^ foram
testados para dor crnica, relao conjugal conflituosa, transtornos
somticos na infancia, bem como para bulimia e problemas de
comer compulsivo.'^ Hoje h mais de 330 artigos de resultados de
intervenes cognitivo-comportamentais, e a produao de pesquisas
continua.^" Alguns estudos de resultado usando neuroi magem-' "
recentemente confirmaram o que j se previa: as TCC produzem
mudanas fisiolgicas e funcionis em muitas reas cerebrais.
Fundamento histrico e filosfico das TCC
^Jo inicio da dcada de 1960, uma "revoluo cognitiva" comeou
a emergir,'''embora os primeiros textos centrais sobre modificao
cognitiva tenham aparecido somente na dcada de 1970. A
pesquisa de Albert Bandura'^ sobre modelos de processamento
de informaes e aprendizagem vicaria, e as evidencias empiricas
na rea do desenvolvimento da linguagem^^ suscitou questes
sobre o modelo comportamental tradicional disponvel at ento e
apontou as limitaces de uma abordagem comportamental nao-
;ev Bras Psiquiatr 2008:30{Supl ll):S54-64
mediacional para explicarocomportamento humano,'^ Um nmero
crescente de tericos e terapeutas comeou a se identificar como
"cognitivo-comportamentais" em termos de orientao; alguns dos
proponentes iniciis mais importantes de uma perspectiva cognitiva
e cognitivo-comportamental foram Beck,^'-^^ Ellis,^^ Cautela,^"
Meichenbaum^' e Mahoney."
Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo
das dcadas subsquentes, atingindo varios graus de aplicao
e sucesso.^" As TCCs podem ser classificadas em tres divises
:^^ 1) terapias de habilidades de enfrentamento, que
enfatizam o desenvolvimento de um repertorio de habilidades
que objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar com
uma srie de situages problemticas; 2) terapia de soluao de
problemas, que enfatiza o desenvoivimento de estrategias grais
para ldar com uma ampia variedade de dificuldades pessoais; e 3)
terapias de reestruturao, que enfatizam a pressuposico de que
problemas emocionis sao uma conseqenca de pensamentos mal
adaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentos
distorcidos e promover pensamentos adaptativos. Alguns desses
modelos conceituais de modificao cognitivo-comportamental,
conforme apresentados por Dobson & Dozois,^" esto brevemente
resumidos abaixo. A terapia cognitiva de Aaron Beck ser discutida
em uma sego separada neste artigo.
O treinamento de auto-instruo fol desenvolvido na dcada de
70 por Donald Meichenbaum,^^ com foco especial na relao entre
auto-instruo verbal e comportamento, Apoiado em uma extensa
literatura, o treinamento de auto-instrugo tem nfase as tarefas
graduais, modelagem cognitiva, na orientao do treinamento
mediacional e auto-reforgo, refletindo claramente a heranga
comportamental de Meichenbaum. O treinamento de inoculao
de estresse. outra abordagem multicomponente de habilidades de
enfrentamento, tambm foi desenvolvido por Meichenbaum^" e
baseado na premissa terica de que, ao aprender a IJdar com niveis
leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam "inoculados"
contra niveis incontrolveis de estresse. A terapia de soluo de
problemas, conceitualizata como treinamento de autocontrl,
foi proposta em 1971 por D'Zurilla e Goldfried.^^ Seu propsito
treinar habilidades bsicas de soluo de problemas que sao
subseqentemente aplicadas a situaces problemticas reals e,
desta forma, promovem mudana generalizada do comportamento.
Ela foi desenvolvida e utilizada numa srie de situaes, como
preveno e manejo de estresse, manejo da raiva, depresso e
enfrentamento do cncer, ^^
A terapia racional emotiva comportamenta\ (TREC), uma terapia
de reestruturao desenvolvida por Albert Ellis, considerada por
muitos como uma das primeiras TCCs. H mais de 45 anos, Ellis,
originalmente um psicanaiista, desenvolveu o chamado modelo
ABC, que prope que qualquer determinada experiencia ou
evento ativa (A) crengas individuis (B), que, por sua vez, geram
conseqencias (C) emocionis, comportamentais e fisiolgicas.
Ellis tambm postulou que 12 crenas irracionais bsicas, que
tomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, sao a
base do transtorno emocional. O objetivo da terapia identificar
crenas irracionais e, atravs de questionament, desafio, disputa
e debate lgico-empiricos, modific-las pelo convencimento.^^ Seu
livro de 1962, Razo e Emoo em Psicoterapia, permanece uma
referencia primaria para esta abordagem.
A terapia construtivista tem uma abordagem cognitiva estrutural,
introduzida no inicio da dcada de 80,-^^ Ao passo que h alguns
paralelos entre as perspectivas cogni ti vo-comportamental e
construtivista. como a identificago e modificago de estruturas
cognitivas por meio de uma srie de tcnicas comportamentais e
cognitivas, h diferenas importantes entre a TCC, ciassificada como
abordagem "racionai", e a perspectiva construtivista, considerada
uma abordagem "ps-racionai".^^ Guidano^^ expressou uma
preocupao crescene com a validade das esruturas cognitivas
ao invs da verdade do contedo de estruturas cognitivas; ao invs
de lidar com o contedo do pensamento, as terapias de orientao
construtivisa enfatizam o processo de pensamento e a gerao de
significado. Conforme apontado por Neimeyer,-^'^ a abordagem ps-
racionai pode ser at "radicalmente divergente de uma perspectiva
tradicional de terapia cognitiva".
Em anos recentes, muitas outras abordagens cogni ti vo-
comportamentais emergiram e evoluiram do modelo conceitual
ori gi nal cogni t i vo e cogni t i vo- compor t ament al . A terapia
do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young,'"^ e a terapia
comportamental dialtica (DBT), desenvolvida por Marsha
Linehan,"' sao dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas
para tratar individuos com psicopatologia mais grave, especialmente
transtorno de personalidade borderline.
1 . Semelhanas e diferenas entre as TCCs
As abordagens em TCC compartilham bases comuns, embora
haja diferenas considerveis em principios e procedimentos entre
elas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento de
intervenes cognitivo-comportamentais terem vindo de diferentes
fundamentos tericos. Por exempio, ao passo que Aaron Beck e
Albert Ellis tinham bases psicanaiticas, outros tericos, como
Meichenbaum, Goldfried e Mahoney, foram originalmente treinados
em modificao do comportamento.
De acord com Dobson & Dozois,**^ as abordagens atuais em
TCC compartilham trs proposioes fundamentis. A primeira
0 papel mediacional da cognio, que afirma que h sempre um
processa ment cognitivo e avaliao de eventos internos e externos
que podem afetar a resposta a esses eventos; a segunda dfende que
a atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida; e a
terceira, que a mudana de comportamento pode ser mediada por
essas avaliaes cognitivas e, desta forma, pode ser uma evidencia
indireta de mudana cognitiva.
A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramente
comportamentais, nos quais a cognio nao uma varivel
explicativa importante e nao primariamente o foco da interveno.
Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudana
de comportamento, como o modelo estmulo-resposta, nao sao
cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia
nicamente baseada em mudana cognitiva nao cognitivo-
comportamental. Qualquer forma de terapia que nao incua a
proposio do modelo mediacional como componente importante
do plano de tratamento nao est incluida no escopo da TCC, e o
termo "cognitivo-comportamental" nao pode ser aplicado/^ Em
resumo, uma caracterstica definidora da TCC o conceito de que
os sintomas e os comportamentos disfunciona is sao cognitiva mente
mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificao
do pensamento e de crenas disfuncionais.
Alm disso, as diversas TCCs compartilham uma srie de pontos
em comum que nao sao centrais do ponto de vista terico.''^
Primeiro, em contraste com a terapia psicanaitica de longo prazo,
a maioria das TCCs tem iimite de tempo de tratamento, com
muitos manuais de tratamentos recomendando 1 2-1 6 sesses
para depressao e ansiedade nao complicadas. Transtornos de
personalidade e outros transtornos crnicos levam mais tempo,
talvez mais de 1-2 anos de tratamento. Segundo, quase todas as
TCCs sao aplicadas a problemas ou transtornos especficos, uma
caracterstica que reflete sua herana da terapia comportamental
e explica em parte o limite de tempo de tratamento. Ao invs
de implicar uma limitago das TCCs, sua natureza focada em
problemas reflete um esforo continuo para documentar efeitos
teraputicos, estabelecer fronteiras teraputicas e identificar a
terapia mais eficaz para um determinado problema. Um terceiro
ponto em comum, o pressuposto de controle do paciente, enfatiza
que o paciente o agente ativo de seu tratamento. O pressuposto
de controle do paciente possivel pelo tipo de problemas com os
quais as TCCs cissicas ti pica mente lidam, que incluem transtornos
e problemas especficos, problemas de autocontrl e habilidades
grais de soluo de probiemas. Relacionado com o pressuposto
de controle do paciente h um quarto ponto em comum: muitas
TCCs sao explicita ou implcitamente educativas por natureza,
uma vez que o modelo teraputico pode ser ensinado e a lgica
para a interveno comunicada ao paciente, o que representa
um contraste de outras abordagens psicoterpicas. O quinto ponto
em comum deriva diretamente de seu processo educativo, j
que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implcito de que o
paciente aprender sobre o processo teraputico ao longo da terapia,
Alm de superar os problemas na terapia e, assim, aprender a
prevenir recorrncias, os pacientes tambm aprendem habilidades
teraputicas que eles prprios podem aplicar com abrangncia a
uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os
pacientes tornam-se seus prprios terapeutas.
Conforme Dobson & Dozois apontaram, mesmo que terapias
identificadas como cognitivo-comportamentais oompartilhern uma
srie de caractersticas tericas e prticas, e apesar de suas diversas
sobreposies de procedimentos, " to apropriado afirmar que h
de fato uma s abordagem cognitivo-comportamental quanto o
afirmar que h uma s terapia psicanaitica".*'^ Entretanto, ao passo
que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens,
a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto prprio
de principios e metodologas e tcnicas muito especificas,
razoavelmente uniforme.
Terapia cognitiva
1 . Fundamentos tericos
O modelo cognitivo foi originalmente construido de acord
com pesquisas conduzidas por Aaron Beck^-^ para explicar
os processos psicolgicos na depressao, em uma tentativa
de provar a teoria freudiana de depressao como hostilidade
retrofletida repri mi da. Ao invs de hosti l i dade e rai va, a
pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um
"senso de derrota, fracasso e perda".''^ Os temas de pacientes
deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas
em vigilia; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos
pensamentos do individuo, Baseado em pesquisa sistemtica
e observaes cl ni cas, Beck propos que os si ntomas de
depressao poderiam ser explicados em termos cognitivos como
interpretaes tendenciosas das situaces, atribuidas ativaco
de representaces negativas de si mesmo, do mundo pessoal e
do futuro (a triade cognitiva).^
Como conseqncia natural, Beck comeou a questionar cada
vez mais o modelo de motivaces inconscientes da psicanlise e
o seu mtodo teraputico, principalmente a nfase da psicanlise
em conceitualizaces motivacionais e afetivas como causa
dos transtornos emocionis, que ignoram em grande parte os
fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados
sobre depressao.-' Estabelecendo as bases para a teoria e terapia
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cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da
psica nal [tica, focando o tratameno em problemas presentes, em
oposio a desvelar traumas escondidos do passado, e na anlise
de experiencias psicolgicas acessiveis, ao invs de inconscientes.^^
Entretanto, a experiencia corT) a psicanlise foi importante no
desenvolvimento inicial das estrategias e conceitos teraputicos
da TC, Uma contribuio importante para os fundamentos da TC
foi dada pela formulao freudiana de estruturao hierrquica
da cognio em processo primario (isto , fora da conscincia
e baseada em fantasias e desejos) e processo secundario (isto
, acessvel conscincia e baseado nos principios de realidade
objetiva), bem como o conceito de que os sintomas sao baseados
em idias patognicas.^ Desde seu treinamento em psicanlise
e ao longo de sua carreira profissional, Beck identificou-se com
neo-analisas, como Alfred Adler, Karen Homey, Otto Rank e
Harry Sullivan, que enfatizaram a importancia de entender e
lidar com as experiencias conscientes dos pacientes, bem como
a necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuem
a eventos que acontecem em suas vidas. A teora cognitiva, com
seu foco nos processos intrapsquicos, e no no comportamento
observvel, mais um legado da teora psicanaltica, embora os
procedimentos teraputicos sejam mais semelhantes terapia
comportamental.'"
Am disso, a estrutura terica da TC foi construida sobre
contribuies de outras escolas, como a abordagem fenomenolgica-
humanista psicologa. Inspirada em parte porfiisofos como Kant,
Heidegger e Husserl, ela adotou a nfase na experiencia subjetiva
consciente. Derivado dos filsofos estoicos gregos surgiu o conceito
de que os seres humanos sao perturbados pelos significados que
atribuem aos fatos, e nao pelos fatos per se. Cari Rogers, com
sua terapia centrada no cliente, inspirou o estilo teraputico de
questionament gentil e aceitao incondicional do paciente, A
teoria do apego de John Bow b/ ^ foi uma fonte altamente valiosa
para o desenvolvimento da conceitualizao cognitiva.
As influencias das ciencias cognitivas e da psicologa cognitiva
tambm foram responsveis pelas bases da TC. Os trabalhos de
George Kelly, um psiclogo cognitive, tiveram importante impacto,
principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto com
a idia de esquematas de Piaget,**^ evoluiu para a definiao
semelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoes
de Richard Lazarus,'" a abordagem de soluo de problemas de
Goldfned & D'Zurilla;'^ os modelos de auto-regulao de Albert
Bandura^'^e Donald Meichenbaum,^"alm de escritores com foco
na cognio, como Arnold Lazarus,^^ tambm infiuenciaram a teoria
e prtica cognitiva, A nfase da TC em uma abordagem de soluo
de problemas conscientes tambm foi adotada pea terapia racional
emotiva comportamental.^^
A abordagem cientfica adotada pela terapia comportamental
contribuiu com diversos procedimentos e estrategias teraputicos,
como a esrutura da sesso, a maior atividade do terapeuta, o
estabeiecimento de objetivos do tratamento para toda a terapia
e de uma pauta para cada sesso, a formulao e teste de
hipteses, a obteno de feedback, o uso de tcnicas de soluo
de problemas e treinamento de habilidades sociais, a prescrio
de tarefas de casa e experimentos entre as sesses, e a medio
de variveis medi aci onai s e desfechos. Entretanto, de um
ponto de vista filosfico, a TC pode ser considerada muito mais
humani sta, exploratoria, uma vez que trabalha com construtos
como a mente, e lida com sentimentos e pensamentos, ao
passo que muitos considerariam a terapia comportamental
mecanicista demais.
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2. Principios da TC
Mais uma vez, de acord com a abordagem de processamento
de i nformaes, o pri nci pi o f undament al da TC que a
maneira como os individuos percebem e processam a realidade
influenciar a maneira como eles se sentem e se comportam.
Desta forma, o objetivo teraputico da TC, desde seus primordios,
tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e
colaborativamente desenvolver solues pragmticas para produzir
mudana e melhorar transtornos emocionis,
A TC postula que h pensamentos as fronteiras da conscincia
que ocorrem espontnea e rpidamente e sao uma interpretao
imediata de qualquer situao,^ Sao chamados de pensamentos
automticos e sao distintos do fluxo normal de pensamentos
observado no raciocinio refiexivo ou na livre associao, Sao
geralmente aceitos como plausveis, e sua acurcia aceita
como verdadeira, A maioria das pessoas no est imediatamente
consciente da presena de pensamentos automticos, a nao ser
que estejam treinadas para monitor-los e identfic-os. De acord
com Beck,^^ " to possvel perceber um pensamento, focar nele e
avali-lo, como possivel identificar e refletir sobre uma sensaco
como a dor". Algumas das distores cognitivas encontradas em
diferentes transtornos emocionis esto resumidas na Tabela 1,
as razes dessas nterpretaces automti cas distorcidas
esto pensamentos disfunconais mais profundos, chamados de
esquemas (tambm denominados crenas nucleares, usados com
o mesmo significado por muitos autores). Conforme definido por
Clark, Beck & Alford,^^ esquemas sao "estruturas cognitivas internas
relativamente duradouras de armazenamento de caracteristicas
genricas ou prototpicas de estmulos, idias ou experiencias
que sao utilizadas para organizar novas informaes de maneira
significativa, determinando como os fenmenos sao percebidos e
conceitualizados", Uma vez que uma determinada crena bsica
se forma, ela pode influenciar a formao subsquente de novas
crenas relacionadas e, se persistirem, sao incorporadas na estrutura
cognitiva duradoura ou esquema,^'' Crenas nucleares embutidas
nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento
de um individuo e promovem erros cognitivos encontrados na
ps ico pato logia.
Os esquemas sao adquiridos precocemente no desenvolvimento,
agindo como "filtros" pelos quais as informaes e experiencias
atuai s sao processadas. Essas crenas sao mol dadas por
experiencias pessoais e derivam da identificao com outras
pessoas significativas e da percepo das atitudes das outras
pessoas em relao ao individuo. O ambiente da criana facilita a
emergencia de tipos particulares de esquemas ou tende a inibi-los.
Os esquemas de individuos bem ajustados permitem avaliaces
realistas, ao passo que os de individuos mal ajustados ievam a
distores da realidade, que, por sua vez, geram um transtorno
psicolgico,^
Os esquemas tm uma variedade de propriedades, como
permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidadee tambm um
nivel de carga emociona!,^ que pode determinar as dificuldades ou
facilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo que
latente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, por
exemplo. " impossivel eu ser amado", sao ativados por certas
situaes anlogas quelas experiencias precoces que engendraram
o desenvovimento do esquema, Em associao com essas crenas
nucleares disfuncionais esto as crenas condicionis subjacentes
que Ievam a pressupostos como "Se eu nao liver uma muiher que
me ame, nao sou nada" e regras como "Um homem no pode
vtver sem uma muiher". A ativao desses esquemas interfere
Fundamentos da letapia cognitivij S58
Tabela 1 - Exemplos de distoroes cognitivas
Distoroes cognitivas
1. Catastroflzao - Pensar que o ppor de uma situao ir acontecer, sem levar em considerao a possibilidade de outros desfechos Acreditar que o que
aconeceu ou ir acontecer ser terrvel e insupoftvel Exempos 'Perder o emprego ser o fm a minha carreira'. 'Eu nao suportaret a separao da minha
muiher' "Se eu perter o controle ser meu fim"
2. Raciocinio emocional (emocionalizaao) - Presumir que sentimentos sao tatos. Pensar que aigo verdadeiro porque tem uma emoo (na verdade, um
pensamenlo) muilo forte a respeto Deixar os sentimentos guiarem a interpretao da realidade Presumir que as reaces emocionis nessariamente refletem a
situao verdadeira. Exemplos: "Eu sinto que minha muiher nao gosta mais de mim" 'Eu sinto que meus colegas esto rindo s minhas costas". 'Sinto-me
desesperado, portanto a situao deve ser desesperadora "
3. Polarizao (pensamento tudo-ou-nada, dicotmico) - Ver a situao em duas categoras apenas, mutualmente exdusivas, ao invs de um continuum
Perceber eventos ou pessoas em tennos absolutos Exemplos 'Deu tudo errado na feste" 'Devo sempre tirar a nota mxima, ou sere/" um fracasso" "Ou algo
perfeito. ou nao vale a pena' 'Tudo foi uma perda de tempo total'
4. Abstrao seletiva {visao em tnel, filtro mental, fittro negativo) - Um aspecto de uma situao complexa o foco da ateno, enquanto outros aspectos
relevantes da situao sao ignorados. Uma parte negativa (ou mesmo neutra) de toda uma situao reaiada, e todo restante positivo nao percebido
Exemplos "Veja todas as pessoas que nogostam de mim". 'A avatiaSo do meu chefe foi ruim~ [focando apenas um comentario negativo e negligenciando todos
os comentarios positivos].
5. Leitura menta) - Presumir, sem evidencias, que sabe o que os outros esto pensando, desconsiderando oufras hipteses possveis. Exemplos: "Ha nSo est
gostando da minha conversa'. 'Ele est me achando inoportuno' 'Ele nao gostou do meu projeto'
6. Rotulaco - Colocar um rtulo global, rgido em si mesmo. numa pessoa, ou situao, ao invs de natular a situao ou comportamento especfico Exemplos:
"Sou incompetente' 'Ele uma pessoa m" 'Ela burra'.
7. Minimizaao e maximizao - Caracterislicas e experiencias positivas em si mesmo, no outro ou as situaes sao minimizadas enquanto o negativo
magnificado. Exemplos "Eu tenho um timo emprego. mas todo mundo tem". 'Ohter notas boas nao quer dizer que eu sou inteligente, os outrus obtm notas
melhores do que eu"
8. Imperativos ("Deveria" e "Tenho-que") - Interpretar eventos em termos de como as coisas deueriam ser, ao invs de simplesmente focar em como as coisas
sao. Afirmaes absolutistas na tentativa de prover mottvao ou modificar um comportamento. Demandas fetas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar
as conseqencias do nao cumpnmento destas demandas.
Exemplos 'Eu tenho que ter controle sobre todas as coisas". 'Eu devo ser perfeito em tudo que fago'. 'Eu nao deveria ficar incomodado com minha esposa".
na capacidade da avaliao objetiva de eventos, e o raciocinio
torna-se prejudicado. Distoroes cognitivas sistemticas (por
exemplo, catastrofizao, raciocinio emocional e abstrao seletiva)
ocorrem medida que esquemas disfuncionais sao ativados.
Como estrategias de enfrentamento para tentar evitar o contato
com suas crenas nucleares e subjacentes, os pacientes podem
empregar estrategias compensatorias. Embora essas manobras
cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional
momentneamente, em longo prazo as estrategias compensatorias
podem reforar e piorar crenas disfuncionais,
H uma relao recproca entre afeto e cognio, uma vez
que o aumento da distoro cognitiva e emocional pode resultar
de um reforando o outro."^^ Uma hiptese essencial do modelo
cognitivo tem sido a noo de que certas crenas constituem uma
vulnerabilidade a disturbios emocionis (modelo ditese-estresse).
Por exemplo, se um individuo apresenta uma vulnerabiiidade
cognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqencias emocionis
e comportamentais incluiro tristeza, um senso de desesperana
e isolamento social, conforme encontrado na depresso. Se
outros individuos apresentam crenas relacionados com perigo,
a ansiedade prevalece e predispe ao estreitamento da ateno
percepao de ameaa, a realizar interpretaes catastrficas
de estmulos ambiguos ou mesmo neutros^ e se envolver em
"comportamentos de segurana" disfuncionais; eles sero impelidos
a buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeico,
vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo - que ocorrem
automticamente e nao esto necessariamente sob controle
consciente - sao encontrados em todas as fases do processamento
de informaes (percepao, interpretao e lembrana)^^ e em todos
os transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidade
a temas de humilbaao, injustia ou algo relacionado, a raiva
ser 0 tom, e uma reao comportamental retaiiatria poderla ser
justificada como autodefesa.^^ Cada transtorno de personaiidade
tambm caracterizado por um conjunto especifico pessoal
de contedos cognitivos disfuncionais, tais como deficiencia,
abandono, dependencia ou necessidade de tratamento especial,
que constituem a vulnerabilidade cognitiva do individuo. Quando
ativados por eventos externos, drogas ou fatores endocrinos,
esses esquemas tendem a causar um vies no processamento
de informaes e produzem o contedo cognitivo tpico de um
determinado transtorno, com sua propria constelaao cognitiva e
conjunto idiossincrtico de crenas. ' Um breve resumo de perfis
cognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabeia 2.
O modelo de vulnerabilidade depresso de Beck foi refinado^^
para sugerir que as crenas que predispe depresso poderiam
ser diferenciadas dependendo se a personaiidade do paciente for
primariamente autonmica ou sociotrpica. Individuos autonmicos
teriam maior probabilidade de se tornar deprimidos em decorrncia
de uma situao de ameaa autonomia (por exemplo, uma
percepao de falha pessoal) do que em decorrncia de uma situao
Tabela 2 - Perfil cognitivo de alguns transtornos psiquitricos.
B e c k & N ^ ^
Perfil cognitivo de transtornos psiquitricos
Depresso - Viso negativa de si, dos cutros e do fulufo.
Hipomania ou episodios maniacos - Visao inflada de si. dos outros e do
futuro.
Comportamento suicida ~ Desesperana e conceito autodesqualificador
Ansiedade Generalizada - Medo de pengos fsicos ou psicolgicos.
Fobla - Medo de pengos em situages especificas, evitveis.
Pnico - Medo de um perigo fsico ou mental iminente.
Estado paranoide - Visao dos outros como manipulativos e mal-
intencionados.
Transtorno conversivo - Idia de anormalidade motora ou sensoria.
Obsessivo-compulsivo - Pensamenlos continuados sobre segurana:
atos repetitivos para precaver-se de ameaas.
Anorexia ou bulimia - fi^edo de ser gordo e no-atraente.
Hipocondra - Preocupao com doena insidiosa.
Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl ll):S54-64
Knapp P& Beck AT
de uma situaco sociotrpica (por exemplo, perda de uma relao),
e 0 contrario seria verdadeiro para individuos sociotrpicos.
3. Procedimentos e tcnicas
A TC nao um conjunto de tcnicas aplicadas mecnicamente
como poderamos pensar primeira vista. A competencia do
terapeuta numa ampia variedade de habilidades teraputicas
necessria para garantir a eficacia dos procedimentos da TC.
Conforme Beckressalta.em primeiro lugar e antes de tudo, para
realizar o empreendimento teraputico importante estabelecer
uma boa relao de trabalho com o paciente, um procedimento
teraputico chamado de empirismo colaborativo. Paciente e
terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenas
do paciente, testando-as para verificar se esto corretas ou nao
e modificando-as de acord com a realidade. Em segundo lugar,
o terapeuta usa o questionamento socrtico como um meio de
guiar o paciente em um questionamento consciente que permitir
que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um
procedimento chamado descoberta guiada.
Ao longo de todo tratamento, utiiiza-se a abordagem colaborativa
e psicoeducativa, com experiencias especficas de aprendizagem
desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar
e identificar pensamentos automticos; 2) reconhecer as relaes
entre cognio, afeto e comportamento; 3) testar a validade
de pensamentos automticos e crenas nucleares; 4) corrigir
concei tuai i zaces tendenci osas, substi tui ndo pensamentos
distorcidos por cognices mais realistas; e 5) identificar e alterar
crenas, pressupostos ou esquemas subjacentes a padres
disfuncionais de pensamento.^
Em contraste com as terapias psicanalticas, as sesses de TC
tm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenha
um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em
reas importantes, propondo e ensaiando tcnicas cognitivas e
comportamentais especficas, e planejando colaborativamente
tarefas entre as sesses. Um plano de tratamento para toda a
terapia e a pauta para cada sesso sao discutidos com o paciente.
O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sesso em
andamento e o tratamento como um todo rotineiramente solicitado
para criar a oportunidade de tratare manejar quaisquerconcepces
equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a
terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista
para planejar procedimentos teraputicos que tenham mais
chance de produzir mudanas especficas para aquele determinado
paciente.
A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem emprica
de souco de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve como
um modelo para seus pacientes ao incentivar a auto-eficcia, o
entusiasmo e a esperana com relao ao trabalho desafiador de
alterar cognies mal adaptativas. Embora a transferencia, conforme
o conceito pscanaitico, nao seja incentivada, sua manifestao
pode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distores
interpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestao
de resistencia ao tratamento lidada e tratada como crenas
subjacentes disfuncionais.
4. Conceitualizao de caso
Desde o inicio do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmente
deforma colaborativa, como sempre) uma conceitualizao cognitiva
do paciente. A conceitualizao de caso um trabalho permanente
no decorrer de um tratamento; medida que novos dados cinicos
Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl ll):S54-64
importantes sao trazidos para a terapia, a conceitualizao
cognitiva ser alterada e atualizada conforme necessrio enquanto
o tratamento evolui. Para preparar um piano de tratamento, uma
conceitualizao de caso individual extremamente necessria,
uma vez que guia as intervences teraputicas.
A conceitualizao de caso contm uma avaliao histrica e
prospectiva de padres e estilos de pensamento.^' Procurando e
agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situaes
de vida e a avaliao dlas pelo paciente, pode-se identificar
um padro cognitivo. Ele incluir um entendimento do conjunto
idiossincrtico de crenas disfuncionais, vulnerabilidades especficas
individuis e estrategias comportamentais que os pacientes usam
para lidar com suas crenas nucleares. Uma amostra do Diagrama
de Conceitualizao Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck,"
est apresentado na Tabela 3.
5. Tcnicas cognitivas e comportamentais
A separao de intervences de TC em tcnicas cognitivas
e comportamentais apenas para propsitos didticos, j que
muitas tcnicas afetam tanto os processos de pensamento
quando os padres de comportamento do paciente. E como
sabemos, mudana cognitiva gera mudana de comportamento,
e vice-versa. Uma srie de tcnicas diferentes pode ser usada,
dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia e
conceituaiizaco cognitiva especfica de um determinado caso,
Tcnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos
de depresso grave nos quais h uma necessidade de promover
a ativao comportamental do paciente. Ao contrario, quando o
paciente nao ncessita primariamente de ativao comportamental,
procedimentos mais puramente orientados cognio podem
ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um
entendimento dos principios fundamentis do modelo cognitivo
ser provavelmente necessrio antes da introduo de qualquer
experimento com porta mental,
Uma srie de tcnicas cognitivas usada em TC, como
i denti fi cao, questi onamento e correo de pensamentos
automticos, reatribuio e reestruturao cognitiva, ensaio
cogni ti vo e outros procedimentos teraputi cos de imagens
mentais. Entre as tcnicas comportamentais esto, por exemplo,
agendamento de atividades, avaliaes de prazer e habitidade,
prescrices comportamentais de tarefas graduais, experimentos de
teste da realidade, roie-plays, treinamento de habilidades sociaise
tcnicas de soluo de problemas. Primeiro apresentaremos uma
pequea amostra de tcnicas cognitivas.
O tratamento inicial focado no aumento da conscincia por
parte do paciente de seus pensamentos automticos, e um trabaiho
posterior ter como foco as crenas nucleares e subjacentes. O
tratamento pode comear identificando e questionando pensamentos
automticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. O
terapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentos
automticos, principalmente quando h uma excitao emocional
percebida durante a sesso, simplesmente perguntando: "O que est
se passando na sua mente?", ou qualquer variao desta pergunta.
Distores cognitivas podem ser descobertas perguntando, por
exemplo, "Quais sao as evidencias da sua conclusao?", "Voc
est omitindo evidencias contraditrias?". "A sua conclusao segue
iogicamente as observaces que voce fez?". "Existem expiicaes
aitemativas que podem ser mais precisas para expiicar este episodio
em especial?". Quando solicitados a refletir sobre expiicaes
alternativas, os pacientes podem perceber que suas expiicaes
iniciis das situaes evoluram atravs de inferencias invlidas.
Fundamentos d; . :- cognitiva S60
Tabela 3 - Diagrama de conceitualizao cognitiva. Copyright Beck JS
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAO COGNITIVA
Nome: Terapeuta: Data;
Diagnstico: Eixo Eixo
DADOS RELEVANTES DA INFANCIA
CRENAS NUCLEARES
i
PRESSUPOSTOS / REGRAS
i
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
SITUAAO 1
i
Pensamento automtico
i
Significado do PA
SITUAAO 2 SITUAO 3
Pensamento automtico Pensamento automtico
i i
Significado do PA Significado do PA
Comportamento Comportamento Comportamento
Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl ll):S54-64
S61 Knapp P & Beck AT
O que os leva ao passo seguinte de fazer interpreta goes diferentes,
dando, assim, novas atribuioes e significados as situaes.=^
A maioria das pessoas no tem conscincia de que pensamentos
automticos negativos precedem sentimentos desagradveis e
inibies comportamentais, e que as emoes sao consistentes
com o contedo dos pensamentos automticos. Para aumentar a
conscincia desses pensamentos, os pacientes podem aprender a
rastre-los e, com treinamento sistemtico, localizar exatamente
que tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes de
uma emoo, um comportamento e uma reao fisiolgica como
conseqencia desse pensamento (seqencia ABC de Ellis), O
Registro de P ensamento Disfuncional (RP D), conforme descrito por
J udith Beck^' (Tabela 4 ), pode ser usado para auxiliar a rastrear
os pensamentos que foram ativados pela situao estimuladora
e que geraram a emoco e o comportamento subsquentes. Um
exerccio de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecer
e alterar os significados que atriburam a eventos perturbadores e
compor uma resposta alternativa ou racional. As vezes, a mera
tarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1), independente ou em
combinago com o preench imento de um RP D, pode ser um bom
exerccio para desenvolver no consultorio ou como tarefa de casa.
Para que as mudanas estruturais ocorram, preciso ir muito
alm da mudana de erros cognilivos associados a uma sndrome
especfica. Somente por meio de anlise e correo das crenas mais
arraigadas, alterando a organizao dessas crenas, a reestruturao
cognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter como foco as
crenas nucleares do paciente, como " impossivel eu ser amado",
e crenas subjacentes, como "Se eu nao tiver uma muiher, ento
sou um fracasso", que sao reavaliadas da mesma forma que os
pensamentos automticos, o que significa procurar por evidencias
que as sustente e corrigi-las com o teste de realidade.
O ensaio cogniivo uma tcnica de imagstica desenvolvida
para auxiar os pacientes a expe rimen ta re m as situaes temidas
imaginando que elas esto ocorrendo naquele exato momento.
No consultorio ou como tarefa entre as sesses, os pacientes
sao solicitados a "vivenciar" a situao temida na imaginao e
construir as melh ores estrategias de enfrentamento para super-la
com sucesso. Da mesma forma, atravs de imagens mentais, os
pacientes podem ensalar a soluo do problemas e o treinamento
da assertividade conforme necessrio para superar situaes
problemticas.
Tcnicas comportamentais sao integradas num programa de
tratamento de TC de muitas maneiras distintas. Quando pacientes
com depresso crnica ou grave tm seu nivel de atividade reduzido
e esto relutantes em se comprometer com quaiquer meta porque
tm baixas expectativas sobre quaisquer realizaes, deve-se realizar
procedimentos de ativao comportamental. Por exemplo, terapeuta
e paciente podem especificar experimentos colaborativamente para
ver se as expectativas negativas do paciente sao vlidas ou se se
originam de inferencias erradas sobre si prprio, outras pessoas e o
futuro. Por exemplo, uma muih er deprimida pode acreditar que no
consegue mais preparar uma sobremesa para o domingo da qual
seus netos tanto gostam; na verdade, ela at mesmo acredita que
incapaz de ficar fora da cama tempo suficiente para fazer quaiquer
coisa,quanto mais preparar uma sobremesa. Para reunir evidencias
sobre sua expectativa de ter h abilidade na preparao da sobremesa
e sua expectativa de ser capaz de sentir prazer em suas h abilidades
culinarias, ela estimulada a classificar de O a 10 suas expectativas
de h abilidade e prazer antes de realizar a tarefa domingo pela
manh e compar-las com o que de tato pensou e sentiu depois
de ter terminado a tarefa combinada. Ela provavelmente receber,
como de costume, muitos elogios positivos, que a ajudaro a corrigir
suas classificaes equivocadas de h abilidade e prazer. P acientes
deprimidos muitas vezes apresentam expectativas disfuncionais
sobre suas capacidades, e ficam surpresos com um resultado
muito melh or do que esperavam. Conforme o paciente as testa, o
resultado traz uma nova perspectiva.
Como os pacientes nao conseguem avaliar seus pensamentos de
forma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna
h ipteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.
Tabeia 4 - Registro de P ensamentos Disiuncionais. Judith Beck^^e Beck et al.^
Registro de Pensamentos Disfuncionais
Instruoes: Quando voc notar seu humor ficando pior, pergunte-se O q ue est passando no meu pensamento ? E anote, logo que possvei, o pensamento (ou imagem
menta!) na coluna Pensamento automtico. Identifique, entao, qual a emoco, sentimento ou estado de humor que voc senliu quando teve este pensamento.
A seguir, verifique quao realistas ou veradeiros sao estes pensamentos, e construa uma resposta mais racional, com pensamentos aiternatvos mais adequados para a
situao.
Avalie quanto mudou seu pensamento e sua emoo original.
Situao
Especifique a situao, o
que aconteceu.
Onde voce estava,
fazendo o qu.
Quem eslava envolvido.
Pensamento automtico
Que pensamentos e/ou Imagens
passaram por sua cabea
naquela situao?
Sublinhe o pensamento mais
importante ou aquele que mais
(he incomodou.
Se possivel, avalie quanto voc
acredita em cada um dos
pensamentos (0-100%)
Emoo
Que sentimentos ou emoes
(tristeza, ansiedade, raiva
etc.) voce senlu naquela
situao.
Se possivel, avalie a
intensidade de cada emoco
(0-100%),
Resposta adaptativa
Use as perguntas abaixo para
compor as respostas aos
pensamentos automticos.
Se possivel, avalie quanto voce
acredita em cada resposta
alternativa.
Quais as possi'veis distores
cognitivas (veja Lista de Distores
Cognitivas) que voce fez?
Resultado
Avalie quanto voc
acredita agora em seus
pensamentos automticos
(0-100%)
e na intensidade de suas
emoes (0-100%).
Para construir a resposta alternativa, faca as perguntas:
1. Quais so as evidencias de que o pensamento automtico verdadeiro? Quais as evidencias de que ele no verdadeiro''
2. H explicaes alternativas para o evento, ou formas alternativas de enxergar a situao?
3. Quais so as implicaes, no caso dos pensamentos serem verdadeiros? Quai o pior da situao? 0 que o mais realista? Q que possivel (azer a respeito?
Rev Bras P siquiatr. 2 008:30(Supi II):S54 4
da terapia cognitiva S62
Urna vez que muitos pacientes precisam progredir em pequeos
passos, uma srie de prescries comportamentais de tarefas
graduais sao feitas sob medida para cada um dos pacientes
para progressivamente promover experiencias bem sucedidas
sem sobrecarreg-ios com tarefas maiores do que suas atuais
capacidades de enfrentamento.
Grande parte da TC devotada a tcnicas de soluo de
problemas; os pacientes aprendero a seguir os passos necessrios,
como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolv-)o
e implementar solues alternativas, O treinamento de habilidades
sociais tambm pode ser uma ferramenta necessria como parte
do plano de tratamento. Um paciente que teme situaes sociais e
aprsente baixo desempenho social se beneficiar de roie-plays com
o terapeuta da situao temida para construir habilidades sociais
inibidas e superar o problema, O terapeuta age como um modelo,
para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho
social, Aps suficiente role-play no consultorio, os pacientes sao
estimulados a desempenhar em situaes da vida real o que eles
construram no consultorio.
A TC foi desenvolvida para aplicao em formato individual, em
grupo, para casais e familias, adultos, adolescentes e crianas, em
diferentes contextos clnicos. As indicaes de TC sao determinadas
pelas variveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela
natureza do transtorno,^^
Pesquisas em TC/TCC
Qual a eficacia da TCC, para quais transtornos, comparada oom
o que, e por quanto tempo? Butler e Beck et al.2 revisaram as
metanlises de resultados de tratamentos da TC/TCC para uma ampia
gama de transtornos psiquitricos e condies mdicas. Uma busca
na literatura, de 1967 a 2003, resultou no total de 16 metanlises
com metodologia rigorosa incluindo mais de 9, 000 sujeitos em
330 estudos, 0 enfoque da reviso foi nos tamanhos de efeito que
contrastavam resultados da TCC com os resultados de grupos-controle
para cada transtorno, fornecendo um panorama da eficacia da TC/
TCC, Como as revises de literatura geralmente combinam estudos
classificados de TCC e TC sob o mesmo esoopo de TCC, os achados
dessas revises foram agrupados e, sempre que possvel, estudos
mais evidentes de TC foram identificados. Entre as iimitaes da
metanlise esto a pressuposio de uniformidade entre os estudos
das amostras, do contedo da terapia e dos terapeutas.
Os achados de Butler et al, revelam que tamanhos de efeito
grandes (mdia global = 0,90) foram encontrados para depresso
unipolar em adultos, depresso unipolar em adolescentes, transtorno
de ansiedade generalizado (TAS), sndrome do pnico com ou
sem agorafobia, transtorno de estresse ps-tra um tico (TEPT) e
transtornos de depresso e ansiedade em crianas. A mdia global
ponderada do tamanho de efeito para esses transtornos, quando
comparada a controles sem tratamento, lista de espera ou placebo
de 0,95 (DP = 0,08). A TCC associa-se com grandes melhoras
nos sintomas para bulimia nervosa, e os tamanhos de efeito
associados {M = 1,27, DP ^ 0,11) sao significativamente maiores
do que os que foram encontrados para farmacoterapla, Quando a
TC foi comparada com controles, foram obtidos tamanhos de efeito
moderados (M - 0, 62, DP = 0,11) nos tratamentos de relao
conjugal conflituosa, raiva, transtornos somticos na infancia e
diversas dores crnicas (Isto , comportamento de expresso da dor,
nivel de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamento
e avaliao cognitiva),'^
Verificou-se que a TC algo superior aos antidepressivos no
tratamento da depresso unipolar em adultos (ES = 0,38), e foi
igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamento
da depresso em adultos (ES = 0,05), bem como no transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19), A eficacia da TC para
agressores sexuais relativamente baixa (ES = 0,35); no entanto,
em combinao com tratamentos hormonais, o tratamento mais
efetivo para reduzir a reoorrncia nesta popuiao. Finalmente, a
revisao verificou que a TC era superior terapia de apoio/no-diretiva
em duas comparaes para depresso em adolescentes (ES ^ 0,84)
e duas comparaes para TAS {ES = 0,71),
A TCC t ambm mostrou resul tados promi ssores como
adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia; o
tamanho de efeito medio nao-controlado de 1,23 para TCC se
compara favoravelmente com um tamanho de efeito de 0, 17
para pacientes esquizofrnicos recebendo apenas cuidados
de rotina, A TC/TCC tambm pode desempenhar um papel
teraputico na prevengo de recadas de esquizofrenia, conforme
relatado em um estudo controlado randomizado de TC com
grupo de alto risco.
Os achados de outras metanlises tambm indicam que os
protocolos de TC/TCC sao mais efetivos do trmino de sintomas
de pnico e ansiedade do que os tratamentos farmacolgicos,^^ A
eficacia de TC especfica para a sndrome do pnico vem sendo
demonstrada por diversos estudos,^^^ Duas metanlises de TC
e TCC demonstraram a eficacia dessas abordagens para fobia
social^''^^ e verificaram que uma abordagem "pura" de TC era mais
eficiente do que fluoxetina.^^ A TC padro para TAS mostrou ter uma
clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento,^"
A manutengo dos efeitos da TC em muitas doenas por perodos
substanciis alm da cessao do tratamento foi demonstrada
pelas metanlises revisadas, H evidencias significativas para
efetividade a longo prazo para depresso, ansiedade generalizada,
pnico, fobia soci al , TOC, agresso sexual, esquizofrenia e
transtornos internalizantes na infancia. Nos casos de depresso e
pnico, ha evidencias robustas e convergentes de metanlises de
que a TC produz uma persistencia de efeitos muito superior em
longo prazo, com taxas de recorrncia 50% menores que as de
farmacoterapia,'
Outra metanlise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidos
e verificou que a TC teve uma superioridade mnima em relao
medicao antidepressiva (AD) com ES = 0,38.^^ Um estudo
recente com individuos moderadamente deprimidos conduzido por
DeRubeis et al, constatou que TC e AD tiveram eficacia equivalente,
mas a TC apresentou melhor desempenho em relao preveno
de recadas.^^ Pacientes com depresso grave tiveram bons
resultados com TC e AD em uma metanlise de quatro estudos,^^
Atm disso, verificou-se que a TC efetiva no tratamento da
depresso atpica.
Para 0 transtorno bipolar, tambm se relatou a aplicao da TC
como tratamento adjuvante na preveno de recadas e sua boa
relao custo-efetividade. Lam et al , , ' ' em um ensaio controlado
randomizado de TCC para preveno de recadas no transtorno
bipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram
resultados significativamente melhores (por exemplo, episodios
bipolares em menor nmero e mais curtos, menor nmero de
hospitalizaes, menor variabilidade de sintomas manacos
etc) no seguimento de um ano, Algumas outras aplicaoes com
amparo emprico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtorno
dismrfico corporal, colecionsmo patolgico, jogo patolgico, TEPT
em crianas que sofreram abuso, TOC em crianas e transtorno
afetivo sazonal,-"
Ensaios controlados randomizados tambm fornecerem forte
Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl ll):S54-64
63 Knapp P & Beck AT
amparo emprico para a eficacia de intervences cognitivas, muitas
vezes como um adjunto terapia, no tratamento de uma ampia
variedade de condies mdicas, incluindo doena coronariana,
hipertensao, cncer, dores de cabea, dor crnica, dor lombar
crnica, sndrome da fadiga crnica, artrite reumatide, sndrome
pr-menstrual e sndrome do colon irritvel.' Estudos de resultados
adicionis documentaram o papel benfico da TC para pacientes
com diversos transtornos mdicos na reduo da depresso e na
melhora da qualidade de vida global.^"
Em anos recent es, pesqui sas encont r ar am correl at os
neuropsicolgicos de pensamentos e crenas disfuncionais na
depresso.^^'^^ Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da
TC em alteraes cerebrals funcionis e fisiolgicas associados com
TC para depresso.'^ Apesar dos resultados muito interessantes, este
assunto est alm do escopo deste artigo de reviso. Entretanto,
importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem
expandir enormemente nosso entendimento da relao mante-
crebro e de como as tcnicas comportamentais e cognitivas afetam
a funo cerebrai.'
Concluses
Nao h dvida de que a abordagem cognitiva de Beck representa
uma mudana terica no entendimento e tratamento de transtornos
emocionis,^' Mais de 40 anos aps a pubcaco da teoria cognitiva
da depresso, a TC se tornou a abordagem psicoterpica independente
mais importante e com meihor vaiidaao cientfica. Com o movimento
recente em direco prtica baseada em evidencias, a TC recebeu
ateno destacada. Novas indicaes da TC sao desenvolvidas para
uma ampia gama de condies mdicas e psicolgicas, embora
as bases tericas do modelo cognitivo permaneam inalteradas.'
Conforme Beck'" ressaltou, "o progresso continuo na pesquisa e
prtica evidenciado na historia das terapias cognitivo-comportamentais
pode ser interpretado como uma indicao de que o futuro do campo
indubitavelmente presenciar avanos continuos".
Financiamento e conflto de intresses
Membro do grupo
de autores
Paulo Knapp
Aaron T Beck
Local de
trabalho
Clnica
privada
University of
Pennsylvania
Verta de
pesquisa'
Outro apoio pesquisa
ou educaao mdica
continuada'

Honorarios de
palestrante
Cursos
ocasionalmente
pagos'
*
Participao
acionria
~
Consultor/Co
nselho
consultivo

-
Outro-"
Direitos
autorais*
Direitos
autorais
Modesto
" Signicativa
" " Signicativa. Montantes fomecidos instituio do autor ou a colega para pesquisa onde o autor tem participao, nSo diretamente ao autor.
Para mais informaOes. ver Instrues para autores
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