You are on page 1of 19

ARTRITIS REUMATOID

Definisi
Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi
sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.
Artritis rheumatoid adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai sistem
organ.Penyakit ini adalah salah satu dari sekelompok penyakit jaringan ikat difus yang
diperantarai oleh imunitas dan tidak diketahui penyebabnya. Pada pasien biasanya terjadi
destruksi sendi progresif, walaupun episode peradangan sendi dapat mengalami masa remisi.

Epidemiologi
Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu berkisar
antara 0,5 1 %. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian
masing-masing sebesar 5,3% dan 6,8%.

Prevalensi AR di India dan di negara barat kurang
lebih sama yaitu sekitar 0.75%. Sedangkan di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya
kurang dari 0,4%, baik didaerah urban maupun rural.

Etiologi
Faktor genetik.Etiologi dari AR tidak diketahui secara pasti.Terdapat interaksi yang
kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Hubungan gen HLA-DRB1 dengan kejadian
AR telah diketahui dengan baik
Hormon sex.Prevalensi AR lebih besar pada perempuan dibandingkan dengan laki-
laki, sehingga diduga hormon sex berperanan dalam perkembangan penyakit ini.
Faktor infeksi.Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit
.Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau
respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit.
Protein heat shock (HSP). HSP adalah keluarga protein yang diproduksi oleh sel pada
semua spesies sebagai respon terhadap stres.Protein ini mengandung untaian (sequence) asam
amino homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen
infeksi dan sel host.




Patogenesis
Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial
setelah adanya faktor pencetus, berupa autoimun atau infeksi.Limfosit menginfiltrasi daerah
perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi
neovaskularisasi.Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-
bekuan kecil atau sel-sel inflamasi.Terjadi pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial
yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan
merusak rawan sendi dan tulang. Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor
pertumbuhan dilepaskan, sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik.

NORMAL AR
Membran
sinovial
Tulang
rawan
sendi
Kapsul
sendi
Cairan
sinovial
Peradangan
membaran
sinovial
Pannus
Penipisan tulang
rawan sendi

Gambar. Destruksi sendi oleh jaringan pannus.


Manifestasi Klinis
Awitan (onset). Kurang lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih
cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu.Sebanyak 10 15% penderita
mempunyai awitan fulminant berupa artritis poliartikular, sehingga diagnosis AR lebih
mudah ditegakkan.Pada 8 15% penderita, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian
tertentu (infeksi).
Sendi yang terlibat pada artritis reumatoid

Sendi yang terlibat Frekuensi keterlibatan (%)
Metacarpophalangeal (MCP) 85
Pergelangan tangan 80
Proximal interphalangeal (PIP) 75
Lutut 75
Metatarsophalangeal (MTP) 75
Pergelangan kaki (tibiotalar + subtalar) 75
Bahu 60
Midfoot (tarsus) 60
Panggul (Hip) 50
Siku 50
Acromioclavicular 50
Vertebra servikal 40
Temporomandibular 30
Sternoclavicular 30

Manifestasi ekstraartikular..Manifestasi ekastraartikular pada umumnya didapatkan
pada penderita yang mempunyai titer faktor reumatoid (RF) serum tinggi.
Sistem organ Manifestasi

Konstitusional Demam, anoreksia, kelelahan (fatigue), kelemahan, limfadenopati
Kulit Nodul rematoid, accelerated rheumatoid nodulosis, rheumatoid
vasculitis, pyoderma gangrenosum, interstitial granulomatosus
dermatitis with arthritis, palisaded neutrophilic dan
granulomatosis dermatitis, rheumatoid neutrophilic dermatitis,
dan adult-onset Still disease.
Mata Sjgren syndrome (keratoconjunctivits sicca), scleritis,
episcleritis, scleromalacia.
Kardiovaskular Pericarditis, efusi perikardial, edokarditis, valvulitis.
Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul reumatoid pada
paru, Caplan's syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan
pneumoconiosis).
Hematologi Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, Felty
syndrome( AR dengan neutropenia dan splenomegali).
Gastrointestinal Sjgren syndrome (xerostomia), amyloidosis, vaskulitis.
Neurologi Entrapment neuropathy, myelopathy/myositis.
Ginjal Amyloidosis, renal tubular acidosis, interstitial nephritis.
Metabolik Osteoporosis.
Deformitas.Kerusakan struktur artikular dan periartikular (tendon dan ligamentum)
menyebabkan terjadinya deformitas.
Bentuk-bentuk deformitas pada artritis reumatoid.
Bentuk deformitas Keterangan

Deformitas leher angsa (swan-neck) Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP.
Deformitas boutonnire Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP.
Deviasi ulna Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna.
Deformitas kunci piano (piano-key) Dengan penekanan manual akan terjadi
pergerakan naik dan turun dari ulnar styloid,
yang disebabkan oleh rusaknya sendi radioulnar.
Deformitas Z-thumb Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan
hiperekstensi dari sendi interfalang.
Arthritis mutilans Sendi MCP, PIP, tulang carpal dan kapsul sendi
mengalami kerusakan sehingga terjadi
instabilitas sendi dan tangan tampak mengecil
(operetta glass hand).
Hallux valgus MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki
mengalami deviasi kearah luar yang terjadi
secara bilateral.

Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR.The
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA)
merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain : darah perifer
lengkap (complete blood cell count), faktor reumatoid (RF), laju endap darah atau C-reactive
protein (CRP). Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang bisa digunakan untuk menilai
penderita AR antara lain foto polos (plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging). Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan
lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto polos, tetapi dengan berlanjutnya penyakit
mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan. Osteopenia juxtaarticular adalah
karakteristik untuk AR dan chronic inflammatory arthritides lainnya.Hilangnya tulang rawan
artikular dan erosi tulang mungkin timbul setelah beberapa bulan dari aktivitas penyakit.
Erosi tulang bisa tampak pada semua sendi, tetapi paling sering ditemukan pada sendi
metacarpophalangeal, metatarsophalangeal dan pergelangan tangan.Foto polos bermanfaat
dalam membantu menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara longitudinal, dan
bila diperlukan terapi pembedahan. Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih
awal bila dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu
menampilkan struktur sendi secara rinci, tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi.


Gambaran Radiologis


Rheumatoid Arthritis. Severe rheumatoid arthritis of the wrist and hand. The ulnar styloid
is destroyed with the rest of the distal ulna (white arrow), there is destruction of the carpal
bones (yellow arrow) and there is dislocation of the 1st metacarpal on the destroyed
trapezium (blue arrow). All of the bones are osteopenic.



Frontal images of both the right (above) and left wrists (below) show advanced changes of
rheumatoid arthritis withsoft tissue swelling (yellow arrows), narrowing of the radiocarpal joint
space (blue arrow). erosions (red arrows),and destruction of the ulnar styloid (green arrow). The
intercarpal joints are destroyed as re all of the carpal-metacarpal joints of both hands. Note the
symmetric appearance of the disease.

Hand radiograph of a patient with rheumatoid arthritis. Imaged is the hand of a patient with advanced
rheumatoid arthritis with severe destruction of the joint architecture. Asterisks indicate bone erosion.


Images are of a 67-year-old man with rheumatoid arthritis. Bone erosion with significant
overlapping of bones (arrows) can be difficult to evaluate on radiography (above),
compared with tomosynthesis (below and bottom).




Kriteria Diagnostik
Pada penelitian klinis, AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan tujuh kriteria
dari American College of Rheumatology.
Kriteria diagnosis artritis reumatoid menurut ACR.
Gejala dan tanda Definisi Persentase penderita
AR jika gejala atau
tanda :
Ada Tidak ada
Kaku pagi hari (morning
stiffness)
Kekakuan pada sendi dan sekitarnya
yang berlangsung paling sedikit selama
1 jam sebelum perbaikan maksimal.
39 14
Artritis pada 3 persendian
atau lebih
Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan
menunjukkan pembengkakan jaringan
lunak atau efusi (bukan hanya
pertumbuhan tulang saja) yang
diobservasi oleh seorang dokter. Ada 14
daerah persendian yang mungkin terlibat
yaitu : PIP, MCP, pergelangan tangan,
siku, lutut, pergelangan kaki dan MTP
kanan atau kiri.
32 13
Artritis pada persendian
tangan
Paling sedikit ada satu pembengkakan
(seperti yang disebutkan diatas) pada
sendi : pergelangan tangan, MCP atau
PIP.
33 12
Artritis yang simetrik Keterlibatan sendi yang sama pada kedua
sisi tubuh secara bersamaan (keterlibatan
bilateral sendi PIP, MCP atau MTP dapat
diterima walaupun tidak mutlak bersifat
simetris).
29 17
Nodul rheumatoid Adanya nodul subkutan pada daerah
tonjolan tulang, permukaan ekstensor
atau daerah juxtaartikular yang
diobservasi oleh seorang dokter.
50 25
Faktor reumatoid serum
positif
Adanya titer abnormal faktor reumatoid
serum yang diperiksa dengan metode
apapun, yang memberikan hasil positif <
5% pada kontrol subyek normal.
74

13

Perubahan gambaran
radiologis
Terdapat gambaran radiologis yang khas
untuk artritis reumatoid pada foto
posterioanterior tangan dan pergelangan
tangan, berupa erosi atau dekalsifikasi
tulang yang terdapat pada sendi atau
daerah yang berdekatan dengan sendi
(perubahan akibat osteoartritis saja tidak
memenuhi persyaratan).
79 21
* Diasumsikan bahwa probabilitas keseluruhan (overall probability) untuk AR adalah 30%
- Diagnosis ditegakkan bila memenuhi 4 atau lebih dari kriteria diatas, kriteria 1 4 sudah
berlangsungminimal selama 6 minggu

TERAPI NON FARMAKOLOGIK
Terapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, menunjukkan
hasil yang baik..Pembedahan harus dipertimbangkan bila : 1. Terdapat nyeri berat yang
berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif, 2. Keterbatasan gerak yang bermakna
atau keterbatasan fungsi yang berat, 3. Ada ruptur tendon.


TERAPI FARMAKOLOGIK
Farmakoterapi untuk penderita AR pada umumnya meliputi obat anti-inflamasi non
steroid (OAINS) untuk mengendalikan nyeri, glukokortikoid dosis rendah atau intraartikular
dan DMARD. Analgetik lain juga mungkin digunakan seperti acetaminophen, opiat,
diproqualone dan lidokain topikal.
Penderita dengan penyakit ringan dan hasil pemeriksaan radiologis normal, bisa
dimulai dengan terapi hidroksiklorokuin/klorokuin fosfat, sulfasalazin atau minosiklin,
Penderita dengan penyakit yang lebih berat atau ada perubahan radiologis harus dimulai
dengan terapi MTX.




Systemic Lupus Erythematosus
DEFINISI
SLE ( Systemic Lupus Erythematosus ) adalah penyakit autoimun dimana organ
dan sel mengalami kerusakan yang disebabkan oleh tissue binding autoantibody dan
kompleks imun, yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai sistem
organ namun sebabnya belum diketahui secara pasti, dengan perjalanan penyakit yang
mungkin akut dan fulminan atau kronik, terdapat remisi dan eksaserbasi disertai oleh
terdapatnya berbagai macam autoantibody.

EPIDEMIOLOGI
Di seluruh dunia diperkirakan terdapat 5 juta orang mengidap SLE ( Systemic
Lupus Erythematosus ). Penyakit Lupus ditemukan baik pada wanita maupun pria, tetapi
wanita lebih banyak dibandingkan pria yaitu 9:1, umumnya pada usia 18 65 tahun tetapi
paling sering antara usia 25 45 tahun, walaupun dapat juga dijumpai pada anak usia 10
tahun.

ETIOLOGI
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh
kombinasi antara factor - faktor genetik, hormonal dan lingkungan (cahaya matahari, luka
bakar termal).

PATOFISIOLOGI
Ada empat faktor yang menjadi perhatian bila membahas pathogenesis SLE, yaitu
: faktor genetik, lingkungan, kelainan sistem imun dan hormon.
1. Faktor genetik
Studi yang berhubungan dengan HLA ( Human Leucocyte Complex ) mengatur
produksi antibody spesifik.
2. Faktor lingkungan
Dapat menjadi pemicu pada penderita lupus, seperti radiasi ultra violet, obat-obatan,
virus.
3. Faktor imunologis
Selama ini dinyatakan bahwa hiperreaktivita sel limfosit B menjadi dasar dari
patogenesi SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ).

4. Hormone
Penyakit SLE terutama terjadi pada perempuan antara menarsdan menopause, diikuti
anak-anak dan setelah menopause.

MANIFESTASI KLINIS
A. Gejala Konstitusional
Manifestasi yang timbul dapat bervariasi. Pada anak anak yang paling sering
ditemukan adalah anorexia, demam, kelelahan, penurunan berat badan, limfadenopati dan
irritable. Gejala dapat berlangsung intermiten atau terus-menerus.
B. Gejala Muskuloskeletal
Pada anak anak gejala yang sering ditemukan yaitu athralgia (90%) dan sering
mendahului gejala gejala lainnya. Yang paling sering terkena adalah sendi
interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpophalangeal,
siku dan pergelangan kaki.
Arthritis dapat terjadi pada lebih dari 90 % anak, umumnya simetris. Biasanya
sangat responsif terhadap terapi dibandingkan dengan kelainan organ yang lain pada SLE
( Systemisc Lupus Erythematosus ). Arthritis pada tangan dapat menyebabkan kerusakan
ligament dan kekakuan sendi yang berat. Osteonekrosis umum terjadi dan dapat timbul
belakangan setelah dalam pengobatan kortikosteroid dan vaskulopati.
Berbeda denga JRA, arthritis SLE umumnya sangat nyeri dan nyeri ini tidak
proporsional dengan hasil pemeriksaan fisik sendi. Pemeriksaan radiologis menunjukkan
osteopeni tanpa adanya perubahan pada tulang sendi. Anak dengan
JRA polyarticular yang beberapa tahun kemudian dapat menjadi SLE. Berikut merupakan
mekanisme arthritis pada SLE.

C. Gejala Mukokutan
Kelainan kulit atau selaput lendir ditemukan pada 55% kasus SLE.
1. SLE Kulit Akut
2. SLE Kulit Sub Akut SLE kulit sub akut yang khas berbentuk anular.
3. SLE Diskoid
4. Livido Retikularis
Suatu bentuk vaskulitis ringan, sering ditemukan pada SLE.
Vaskulitis kulit dapat menyebabkan ulserasi dari yang berbentuk kecil
sampai yang besar.
5. Urtikaria
D. Kelainan pada Ginjal
Pada 2/3 dari anak dan remaja SLE akan timbul gejala lupusnefritis.
Lupus nefritis akan diderita sekitar 90% anak dalam tahun pertama terdiagnosanya SLE.

E. Serositis (pleuritis dan perikarditis)
Gejala klinisnya berupa nyeri waktu inspirasi dan pemeriksaan
fisik dan radiologis menunjukkan efusi pleura atau efusi parikardial.
F. Pneuminitis Interstitial
Merupakan hasil infiltrasi limfosit.
G. Gastrointestinal
Dapat berupa rasa tidak enak di perut, mual ataupun diare. Nyeri akut abdomen,
muntah dan diare mungkin menandakan adanya vaskulitis intestinalis.
H. Hati dan Limpa
Hepatosplenomegali mungkin ditemukan pada anak-anak, tetapi jarang disertai
ikterus.
I. Kelenjar Getah Bening dan Kelenjar Parotis
Pembesaran kelenjar getah bening ditemukan pada 50% kasus.Biasanya berupa li
mfadenopati difus dan lebih sering pada anak-anak.Kelenjar parotis membesar pada 60%
kasus SLE.
J. Susunan Saraf Tepi
Neuropati perifer yang terjadi berupa gangguan sensorik dan motorik.
K. Susunan Saraf Pusat
Gejala SSP bervariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan
kelumpuhan dan kejang sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori.
L. Hematologi
Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia, Coombs-
positif anemia hemolitik, anemia penyakit kronis trombositopenia, dan lekopenia.
M. Fenomena Raynaud
Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat.
Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan aktivasi
komplemen lokal.
Gejala dari penyakit lupus:
- demam
- lelah
- merasa tidak enak badan
- penurunan berat badan
- ruam kulit
- ruam kupu-kupu
- ruam kulit yang diperburuk oleh sinar matahari
- sensitif terhadap sinar matahari
- pembengkakan dan nyeri persendian
- pembengkakan kelenjar
- nyeri otot
- mual dan muntah
- nyeri dada pleuritik
- kejang
- psikosa

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan :
- hematuria (air kemih mengandung darah)
- batuk darah
- mimisan
- gangguan menelan
- bercak kulit
- bintik merah di kulit
- perubahan warna jari tangan bila ditekan
- mati rasa dan kesemutan
- luka di mulut
- kerontokan rambut
- nyeri perut
- gangguan penglihatan

DIAGNOSIS
Kriteria untuk klasifikasi SLE dari American Rheumatism Association (ARA,
1992). Seorang pasien diklasifikasikan menderita SLE apabila memenuhi minimal 4 dari
11 butir kriteria dibawah ini :
1. Artritis, arthritis nonerosif pada dua atau lebih sendi perifer disertai rasa nyeri,
bengkak, atau efusi dimana tulang di sekitar persendian tidak mengalami kerusakan
2. Tes ANA diatas titer normal = Jumlah ANA yang abnormal ditemukan dengan
immunofluoroscence atau pemeriksaan serupa jika diketahui tidak ada pemberian obat
yang dapat memicu ANA sebelumnya
3. Bercak Malar / Malar Rash (Butterfly rash) = Adanya eritema berbatas tegas, datar,
atau berelevasi pada wilayah pipi sekitar hidung (wilayah malar)
4. Fotosensitif bercak reaksi sinar matahari = peka terhadap sinar UV / matahari,
menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknya ruam kulit
5. Bercak diskoid = Ruam pada kulit
6. Salah satu Kelainan darah;
- anemia hemolitik,
- Leukosit < 4000/mm,
- Limfosit<1500/mm,
- Trombosit <100.000/mm
7. Salah satu Kelainan Ginjal;
- Proteinuria > 0,5 g / 24 jam,
- Sedimen seluler , adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal dari
sel darah merah/putih maupun sel tubulus ginjal
8. Salah satu Serositis :
- Pleuritis,
- Perikarditis
9. Salah satu kelainan Neurologis;
- Konvulsi / kejang,
- Psikosis
10. Ulser Mulut, Termasuk ulkus oral dan nasofaring yang dapat ditemukan
11. Salah satu Kelainan Imunologi
- Sel LE+
- Anti dsDNA diatas titer normal
- Anti Sm (Smith) diatas titer normal
- Tes serologi sifilis positif palsu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan :
1. Hematologi
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear, yang terdapat
pada hampir semua penderita lupus.
2. Kelainan imunologi
Ditemukan ANA, Anti-Ds-DNA, rheumatoid factor, STS false positive, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI


Radiographs of the hands reveal mild lateral subluxation of the 5th
metacarpaophalangeal joint with minimal soft tissue swelling in the 1st and 2nd digits.
There is no evidence of erosions. Diffuse soft tissue and periarticular calcification is noted
in both the upper and lower extremity radiographs. (red arrows)


DIAGNOSIS BANDING
Beberapa penyakit atau kondisi di bawah ini seringkali mengacaukan diagnosis
akibat gambaran klinis yang mirip aau beberapa tes laboratorium yang serupa, yaitu :
Undifferentiated connective tissue disease, Sindroma Sjogren, Sindroma antibody
antifosfolipid (APS), Fibromialgia (ANA positif), Purpura trombositopenik idiopatik,
Lupus imbas obat, Artritis rheumatoid, Vaskulitis, Rheumatoid arthritis dan penyakit
jaringan konektif lainnya, dll

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Umum :
Hindari Merokok
Hindari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi
Hindari stres dan trauma fisik
Diet sesuai kelainan, misalnya hyperkoSLEtrolemia
Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
Hindari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormone
estrogen
Obat-obat yang sering digunakan pada penderita SLE
1. Antimalaria
2. Kortikosteroid
3. Obat imuno-supresif : Siklofosfamid , Azathioprine
4. Nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAIDs).
5. Suplemen Kalsium dan vitamin D, Kalsium karbonat
6. Antihipertensi

You might also like