PROTOCOLO: Amenaza de Parto Pretrmino

PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL

HOSPITAL CLNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
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PROTOCOLO:
Amenaza de Parto Pretrmino


Unitat de Prematuritat
Servei de Medicina Maternofetal
Hospital Clnic | Hospital Sant Joan de Du | Universitat de Barcelona.

1. INTRODUCCIN

La amenaza de parto pretrmino se define clsicamente como la presencia de dinmica uterina
regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de
gestacin. No obstante, estos parmetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para
predecir el parto pretrmino. En la mayora de casos en los que la paciente ingresa con el diagnstico
clsico de amenaza de parto pretrmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-
30%).
Existen mtodos objetivos que evalan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta
especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos mtodos podemos destacar la
ecografa transvaginal y mtodos bioqumicos como la fibronectina, la deteccin de IGFBP-1 (Partus
test) o PAMG-1 (Parto Sure). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicacin clnica en nuestro
contexto, nuestro centro utilizar la medicin de la longitud cervical como la exploracin
complementaria de primera eleccin.
La amenaza de parto pretrmino puede tener un origen multifactorial
1
. En la mayora de casos,
desconocemos la causa desencadenante (causa idioptica). Otras veces, existe una razn ms o
menos obvia (gestacin mltiple, polihidramnios.....) que explique la aparicin de la dinmica. En
otras ocasiones, podemos identificar focalidad infecciosa de otras partes del organismo (pielonefritis,
apendicitis...). Pero la causa conocida ms frecuente es la infeccin/inflamacin intraamnitica
subclnica
2,3
presente, segn datos del Hospital Clnic (2008-2013) y de forma muy similar a lo
reportado en la literatura, en un 18% del total de mujeres que ingresan por amenaza de parto
prematuro (n 360). Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a
este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretrmino, la identificacin de esta etiologa
podra tener una importancia relevante para mejorar el pronstico global de la gestacin en estos
casos. Es por este motivo que incluiremos la realizacin de una amniocentesis en el proceso
diagnstico.
Se excluyen de este protocolo la ruptura prematura de membranas, la sospecha
diagnstica/diagnstico de corioamnionitis y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarn en
protocolos especficos.

2. DIAGNSTICO
Frente a una paciente en la que se objetiva dinmica uterina regular, se deben realizar
sistemticamente y de manera ordenada:
Anamnesis dirigida
Exploracin fsica (descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la dinmica uterina:
fiebre, peritonismo, puo percusin...)


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Exploracin obsttrica:
1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
2. Valoracin del abdomen (altura uterina, esttica fetal, irritabilidad uterina...).
3. Espculo: visualizacin del crvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).
4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
a. Frotis rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB.
b. Frotis endocervical SLO si existe exposicin de membranas.
c. Sedimento y urinocultivo.
5. TV: valoracin cervical mediante el ndice de Bishop (ver anexo 4).
6. Ecografa transvaginal: Medicin de la longitud cervical (ver anexo 3).
7. RCTG: Dinmica uterina y descartar signos de prdida del bienestar fetal.
8. Analtica: Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin y PCR.

Se deben descartar siempre otras patologas que contraindiquen la tocolisis: DPPNI, corioamnionitis,
etc.

3. EVALUACIN DEL RIESGO

Se considerarn pacientes de alto riesgo cuando estn presentes UNO O MS de los siguientes
criterios:

Criterios clnicos:
1. Bishop 5.
2. Parto pretrmino anterior espontneo antes de la semana 34
3. Prdida gestacional tarda ( 17.0 semanas).
4. Gestacin mltiple.
5. Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual.

Criterios ecogrficos:
Gestaciones nicas: Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o ms
4
.

Se considerarn pacientes de bajo riesgo cuando no est presente NINGUNO de los criterios citados
anteriormente.

4. MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretrmino
Reposo y observacin 2-3h en el rea de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones
cervicales:
Considerar la necesidad de administrar una dosis nica de 20 mg de nifedipina.
Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podr valorarse el alta domiciliaria con
reposo relativo 24 h.
Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, valorar ingreso u observacin durante 12-
24 h. Inicialmente, NO se administrar tratamiento tocoltico ni corticoides de forma sistemtica.


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Slo se utilizarn los tocolticos como tratamiento sintomtico y con una pauta de 12-24 horas. Alta
precoz cuando ceda el cuadro sintomtico.
En ausencia de dinmica uterina regular, es necesario valorar estos parmetros con precaucin,
dado que pueden no relacionarse con el parto pretrmino. Estos hallazgos, en ausencia de clnica,
NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocoltico ya que pueden representar el extremo de la
normalidad. Valorar un seguimiento (en 1-2 semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida
de precaucin, podra recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente
hasta evaluar la evolucin clnica
5
.

5. MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretrmino

5.1. A partir de la semana 36.0: Se suspender todo tipo de tratamiento tocoltico.
5.2. A partir de la semana 35.0: Se optar por una conducta poco agresiva. Se suspender el
tratamiento tocoltico endovenoso y se indicar reposo. De forma opcional, si precisa, se
administrar tocolisis va oral respetando el reposo nocturno.
5.3. Por debajo de la semana 35.0: Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el
cuadro clnico lo permite) y control materno-fetal.
CORTICOIDES: Entre las 23.6 y las 34.6 semanas
6
. Betametasona (Celestone Cronodose) 12
mg/24 h durante 2 das. En casos muy seleccionados se puede considerar entre las 23-23.6 semanas.
Proseguir segn protocolo especfico si persiste el riesgo.
AMNIOCENTESIS: Se propondr de manera sistemtica en gestaciones nicas y <32.0
semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la infeccin/inflamacin
intraamnitica.
En nuestra serie (20008-2013), por debajo de la semana 32.0 (n 181), la sensibilidad, especificidad,
valores predictivos positivo y negativo para diagnosticar infeccin fue del 89%, 20%, 32% y 81%,
respectivamente.
Los riesgos de la prueba son mnimos (< 0.5% de RPM). Se realizar, previo consentimiento
informado y evaluando el estado serolgico materno (anexo 2), con aguja de 22G (o 20G). Se
extraern 20cc para determinar:
- Glucosa
- Tincin de Gram
- Cultivo de lquido amnitico aerobios y anaerobios
- Cultivo de micoplasmas
- QF-PCR (valorar segn edad gestacional)
En gestaciones nicas 32.0 semanas o gestaciones mltiples no se propondr la amniocentesis de
forma sistemtica ya que la prevalencia de infeccin intraamnitica en estos casos es baja.
TOCOLTICOS:
El objetivo de los tocolticos es la inhibicin de la dinmica uterina para completar la tanda de
maduracin pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar
evolucionar). Si se reinicia dinmica uterina, se valorar su reintroduccin. La tocolisis no debe
emplearse si existe alguna contraindicacin para prolongar la gestacin.



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PRIMERA LNEA DE TOCOLISIS

< 24.0 semanas: INDOMETACINA (pauta en pgina 8).
24.0 semanas: NIFEDIPINO (pauta en pgina 8).
Riesgo cardiovascular/medicacin antihipertensiva: ATOSIBAN(pauta en pgina 9).

SEGUNDA LNEA DE TOCOLISIS

En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia a los tocolticos de primera
lnea, cambiar a tocolticos de segunda lnea.
Gestaciones nicas/NO riesgo cardiovascular/NO diabetes: RITODRINE (pauta en pgina 8)
Resto de pacientes: ATOSIBAN

NO SERN TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO TOCOLTICO:

a) < 32 semanas: Si glucosa 5 mg/ml y tincin de Gram con grmenes.
b) Cultivo positivo en lquido amnitico
c) Contraindicacin de proseguir con la gestacin (sospecha de desprendimiento prematuro
de placenta, descompensacin de enfermedad materna, etc).

En el resto de casos, se realizar tratamiento tocoltico (y tratamiento antibitico si es necesario) a la
espera de los resultados del cultivo de lquido amnitico.

Adems, en la utilizacin de tocolticos debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Terapia combinada: Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinmica
uterina persistente, se valorar la posibilidad de terapia combinada considerando la edad
gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduracin pulmonar ha sido completada.
Puesto que las terapias combinadas tienen mayor nmero de efectos adversos
7
, su uso (de manera
pautada) debe estar justificado y bajo monitorizacin materna. Usar preferentemente nifedipina +
atosiban.

Tratamiento de mantenimiento: Dado que no est demostrado el beneficio del tratamiento de
mantenimiento, se suspender todo tratamiento tocoltico despus de 48h de tratamiento. En caso
de reinicio persistente de dinmica uterina, con riesgo muy elevado de parto pretrmino 32.0
semanas o de dinmica muy sintomtica, se considerar prolongar el tratamiento. Su indicacin debe
estar justificada.

Anestesia locoregional: En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia locoregional,
valorar iniciar o mantener tocolisis para completar maduracin pulmonar fetal. En estos casos, pasar
a dieta famis o limitar la ingesta (de acuerdo con Servicio de Anestesiologa) si se prolonga la
situacin clnica.


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ANTIBITICOS: Sern tributarias de tratamiento antibitico:
1. Exposicin de bolsa amnitica en vagina (bolsa visible a travs del OCE con espculo o en
vagina en reloj de arena).
2. Amniocentesis: Tincin de Gram con grmenes o glucosa 5 mg/dl o cultivo positivo.
Inicialmente se utilizarn antibiticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g/6h ev + gentamicina
80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo. (monodosis) hasta disponer del resultado del cultivo de la
amniocentesis. En caso de alergias a betalactmicos se administrar clindamicina 900 mg/8h ev
+gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo monodosis.
Si la paciente se mantiene clnicamente estable, el tratamiento ser corregido, suspendido o
mantenido segn el antibiograma del cultivo de lquido amnitico. En caso de cultivos de lquido
amnitico positivos para micoplasmas genitales el tratamiento de eleccin ser la azitromicina
endovenosa 500 mg/24 h durante 7 das. Se recomendar en aquellos casos de tratamiento
prolongado con azitromicina la realizacin de un ECG basal repitiendo ste a los 7 das, dado que se
han descrito casos, en pacientes pluripatolgicos, de aumento del QT tras su uso prolongado.
3. Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido: Profilaxis intraparto
Penicilina 5x10
6
UI ev + Penicilina 2.5 x10
6
UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev. En caso de alergias el
frmaco de eleccin es clindamicina 900mg/8 h ev. si se dispone de antibiograma sensible o
vancomicina 1g/12 h ev si resistencia a clindamicina o ausencia de antibiograma.

ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clnica)
- Ecografa: 1 vez por semana
- FCF diaria. Si estabilidad, no es necesario NST diario. NST previo al alta.

CUIDADOS GENERALES
- Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilizacin para higiene y comidas. Siempre
que no presente dinmica uterina, a partir de las 48h se permitir movilizacin relativa (por ejemplo,
dos paseos al da ).
- Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o, si es necesario, laxantes emolientes u osmticos: 2
sobres juntos con abundante lquido o mximo hasta 3 sobres (Emliquen simple, Oponaf,
Emportal). Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis.
- HBPM en gestantes con riesgo trombtico: Se administrarn 5000U/24 horas sc si > 60 Kg y
2500 U/24 horas sc de HBPM si peso materno pregestacional es < 60 Kg. INDICACIONES PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA cuando presenta, adems de la postracin que representa la hospitalizacin, 1 o
ms de los siguientes criterios
8
:
> 35 aos.
Gestacin mltiple.
Multiparidad (>3 gestaciones).
Obesidad pregestacional: IMC>30.


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Enfermedades de base con riesgo trombtico (TEV previo, trombofilias, sd.varicoso
importante, drepanocitosis...).
Tabaquismo.
Trastornos mdicos (sd.nefrtico, cardiopatas).
Trastorno mieloproliferativo.
4 dias de reposo absoluto en cama

PARTO INMINENTE:
Ante la progresin de las condiciones obsttricas, indicar:
- Neuroprofilaxis con sulfato de magnesio en partos <32.0 semanas (Ver protocolo).
- Profilaxis SGB si se dispone de resultado positivo o desconocido.
- Dieta famis.
FINALIZACIN DE LA GESTACIN:
Ser criterio de finalizacin:
- 32.0 semanas y cultivo positivo en el lquido amnitico.
- < 32 semanas: se individualizar el caso en funcin de la edad gestacional y el germen.
En caso de pacientes asintomticas con cultivo positivo, valorar repetir el cultivo de lquido
amnitico.


TRATAMIENTO AL ALTA
Previamente al alta se permitir la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene
personal durante 24-48 h segn el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
No se considerar tratamiento oral de mantenimiento salvo excepciones justificadas.
Se remitir a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de Prematuridad para
reevaluacin del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si reaparicin de la sintomatologa.


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6. ANEXOS

1 TOCOLTICOS
INDOMETACINA (Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas)
til sobretodo en APP precoces <26 semanas aunque en este protocolo ser el tocoltico de eleccin
en gestaciones < 24.0 semanas.
Pauta: Dosis inicial de 100 mg va rectal + 50 mg va oral; posteriormente 50 mg/6h vo.
No est indicada la realizacin de ecocardiografa fetal si se administra en gestaciones por debajo de
las 27 semanas.
Observaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades gestacionales:
- Si edad gestacional entre 27-32sg: ILA+Doppler/48h para control de una posible restriccin del
ductus arterioso y proseguir segn los resultados.
- Si >32sg: Evitar como tratamiento tocoltico
9
. Si se usa como tratamiento del polihidramnios,
requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24-48h (posible cierre
irreversible del ductus a partir de la semana 32).
NIFEDIPINA (Inhibidor del canal del calcio)
Prximamente se comercializar en nuestro pas la nifedipina en solucin con indicacin tocoltica
(cuando se produzca, se introducir la enmienda correspondiente en el protocolo).
Como tocoltico de administracin oral ha mostrado ser tan efectivo como atosiban
10
pero con
mayores efectos secundarios y superior a los 2-adrenrgicos por presentar mayor efectividad con
menos efectos secundarios.
Contraindicado en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca, uso concurrente de
medicacin antihipertensiva o nitroglicerina transdrmica (GTN), betamimticos, alergia al frmaco o
hipotensin clnica en circunstancias basales.
Pauta: 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg/6h. durante 48h.
Si no existe respuesta al tratamiento inicial: aadir 10mg vo. de dosis de rescate a los 20 minutos de
la primera dosis y 10mg vo. ms a los 20 minutos (mximo 40mg durante la primera hora). Si despus
de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, est indicado cambiar a un tocoltico
endovenoso.
La pauta convencional ser de 20mg/6h pero existe un margen de 20mg/4-8h, sin sobrepasar una
dosis mxima de 120mg/ da
Efectos secundarios: cefalea e hipotensin (principalmente si >60mg/d)
11
.
Monitorizacin: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia
intensiva. Despus, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de constantes cada 8h.
RITODRINE EV (mimticos)
Se considerar tocoltico de segunda lnea. Recientemente la Agencia Espaola del Medicamento
(AEMPS) recomienda una monitorizacin ms estricta del frmaco
(www.aemps.gob.es/informa/.../2013/NI-MUH_FV_23-2013-saba.htm)
Contraindicaciones: Patologa cardiovascular (incluye hipertensin, cardiopatia isqumica previa),
pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o gestacional, migraas de repeticin o
gestacin mltiple, amenazas aborto 1 y 2 trimestre.
Efectos secundarios: Hipopotasemia, hiperglicemia, hipotensin, taquicardia materna, taquicardia
fetal, temblores, cefalea, nuseas, vmitos, edema pulmonar, arritmias cardacas, insuficiencia
cardaca, isquemia miocrdica, muerte materna
12
.


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Pauta: Adaptar la dosis de ritodrine (2 ampollas de 50 mg) en 500cc de S.Glucosado al 5% (dilucin
200 mcg/ml) hasta eliminar las contracciones con la mnima dosis efectiva. Iniciar a 50 mcg/min (5
got/min), aumentando en 50 mcg/min cada 10 minutos hasta dosis mnima necesaria o aparicin de
efectos secundarios; dosis usual 150-350 mcg/min; Mxima 400 mcg/min.
Monitorizacin:
1. Control de pulsioximetra y valorar necesidad de ECG si aparicin de dolor cardaco u otra
sintomatologa cardiaca.
2. Ionograma inicial y a las 24h.
3. Peso diario para corroborar un correcto balance hdrico.
El objetivo ser la inhibicin de la dinmica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a
la mitad a las 6-12 h y suprimir a las 24-48h. En caso que se requiera tocolisis durante >48h, se
deber cambiar el tratamiento por otro tocoltico con menos efectos secundarios.
Cambiar de frmaco si: taquicardia > 140 latidos/minuto (paciente sana) y/o sensacin de ahogo y/o
opresin torcica y/o cualquier otra sintomatologa atribuible a posibles efectos secundarios de los
mimticos.
ATOSIBAN EV (Antagonista de la oxitocina):
Frmaco de eleccin en gestaciones mltiples, cardipatas y aquellas con tratamiento
antihipertensivo de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3
ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretrmino no es muy
elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24h en vez de 48h.
Pauta:
Bolus en 1 minuto de 0,9 ml. de solucin de 7,5mg./ml (dosis total 6,75mg. atosiban)
Infusin de 2 viales de 5 ml. (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusin de 24
ml./hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban.
Infusin de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusin de 8
ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora) durante 45 horas = 270 mg atosiban. , disnea, nuseas.
Contraindicaciones: Alergia al frmaco.
Riesgos potenciales: Dolor torcico.
Monitorizacin: Control de TA y FC cada 8 horas.


2 CONDICIONES PARA LA REALIZACIN DE AMNIOCENTESIS
Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologas VIH, VHB (HbsAg), que se
solicitaran de forma urgente en caso de ser desconocidas. El estudio serolgico del VHC se solicitar
solo en gestante de riesgo:
- Antecedentes de uso de drogas
- Antecedentes de transfusin o transplante
- Infeccin por VIH o VHB
- Pareja infectada por VHC
- Hipertransaminasemia crnica
- Portadora de tatuajes
- Piercing realizados con material no estril o de un slo uso.

En general, es preferible evitar una puncin transplacentaria siempre que sea posible.
En caso de infeccin materna por VIH, VHB o VHC, deber valorarse el riesgo-beneficio de la
amniocentesis diagnstica para valoracin de infeccin intraamnitica. Puede limitarse a casos con


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sospecha clnica de infeccin. Si se considera indicado realizarla, se remite al protocolo especfico
resumiendose aqu algunas de las principales peculiaridades:
- Debe evitarse el paso transplacentario en caso de infeccin por VIH, VHB o VHC.
- VIH positivo: Realizar el procedimiento bajo HAART e, idealmente, con una CV indetectable. En
caso de infeccin por VIH no tratada o carga viral detectable, intentar demorar el procedimiento
y reevaluar junto con la Unidad de Infecciones Perinatales. En caso de no poder demorarla,
iniciar protocolo de zidovudina ev y valorar inicio urgente de tratamiento antirretroviral
combinado.
- VHB positivo: En caso de HBeAg, carga viral positiva (DNA VHB), en puncin transplacentaria
inevitable o amniocentesis de tercer trimestre, se administrar inmunoglobulina especfica VHB
post-procedimento (600UI i.m. dosis nica antes de 24 horas).
- VHC positivo: El riesgo de transmisin vertical del VHC a travs de una amniocentesis ha sido
muy escasamente evaluado. Si es posible, disponer de RNA-VHC antes del procedimiento.

3 CONDICIONES PARA LA REALIZACIN DE LA MEDIDA DE LA LONGITUD CERVICAL
Para garantizar un buen valor predictivo de la longitud cervical, su medida debe realizarse de forma
adecuada. Se recomienda realizarla de la siguiente manera:
- Vaciamiento previo de la vejiga urinaria.
- Introducir la sonda vaginal hasta el fondo de saco vaginal anterior, evitando una excesiva
presin. La ecogenicidad de ambos labios cervicales debe ser similar.
- Obtener una imagen medio-sagital del crvix, identificndose el canal cervical y la mucosa
endocervical, el rea triangular del orificio cervical externo y la muesca con forma de V del
orificio cervical interno.
- Aumentar la imagen para que el crvix ocupe al menos el 75% de la imagen.
- Medir la distancia del canal sin incluir el embudo. La presin fndica puede ser de utilidad para
revelar el orificio cervical interno o provocar tunelizacin (funnelling).
- Obtener tres medidas y registrar la menor de ellas.

4 TEST DE BISHOP
0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2cm 3-4cm 5-6cm
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Posicin Posterior Media Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Altura de la
presentacin
-3 -2 -1/0 1/2

Responsables del protocolo:
T.Cobo, S. Ferrero, M. Palacio
Fecha del protocolo y actualizaciones:
03/09/07, 13/11/07, 1/07/2012, 13/03/13
ltima actualizacin:
28/02/2014
Prxima actualizacin:
28/02/2017
Cdigo Hospital Clnic:

Cdigo Sant Joan de Deu:



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Criterios clnicos :
Bishop 5
Parto pretrmino espontneo anterior antes 34 sem
Prdida gestacional 17 sem
Gestacin multiple
Portadora cerclage gestacin actual
Criterios ecograficos :
LCx < 25 mm si < 28.0 sem
LCx < 20 mm entre 28.0-31.6 sem
LCx < 15 mm si 32.0 sem
DU + PACIENTE BAJO RIESGO
Ingreso y reposo 24 h
Amniocentesis < 32.0 sem
Corticoides < 35.0 sem
Tocolticos < 36.0 sem
Antibiticos si indicado
Neuroprofilaxis < 32.0 sem


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