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om:N('A.\' Mf,'N'I'AI.\' AClimA.\'
,li A p,v"'(,terllplll durante a crise 6 essencial e simples: preciso estar
presente e calmo, Da os conselhos de prudncia quando do exame e da
ubordugern do doente durante a fase aguda, No se trata de analisar, Qualquer
que Nejll o material psicolgico fornecido, ele intil durante a crise aguda de
I I I 1j!St!U,Devemos evitar explorar, tendo sobretudo a preocupao de "fechar
novamente" as fendas do inconsciente.
Aps a crise aguda que o psicoterapeuta poder empregar sua tcnica.
Devemos considerar essas crises de angstia como episdios "reacionais" isola-
dos e sem conseqncia? Excetuando-se a angstia aguda do tipo "neurose de
combate", devemos admitir que a crise aguda de angstia apenas a amplifi-
cao dramtica de uma situao conflitiva anterior. Porm, o significado e o
nlcnncc desta situao so infinitamente variveis: trata-se, s vezes, de um
estado pr-psictico cuja crise de angstia inicia a descornpensao. Mais
:omumente trata-se de uma neurose mais ou menos latente. Cabe ao psicotera-
peuta determinar em todos os casos a estratgia conveniente para que a crise de
ingstia aguda no preludie um agravamento dos distrbios da personalidade.
BI BLI OGRAFI A
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ACUI C Neurouc Reuction 111 lrynum lr / ' , 1)11' 11/ (1(/ ' 1'
/'" ",,'(/
~ PI TULO li
AS CRISES MANIACAS
Chamamos de mania um estado de superexcitao das funes pslquicas
caracterizado pela exaltao do hum or e pelo desencadeam ento das pulses
instintivc-afetivas . A liberao excessiva e desordenada da energia manifesta-se,
tambm, no terreno psquico, psicomotor e neurovegetativo.
HI STORI CO
O termo mania nem sempre designou a sndrorne que acabamos de definir.
At o sculo XI X foi empregado em um sentido muito mais amplo, abrangendo,
conforme as pocas, um setor nosogrfico mais ou menos vasto, a ponto de ter
sido usado como sinnimo de "loucura". Entretanto, tem designado, h algum
tempo, um "distrbio geral" das faculdades psquicas, com uma agitao mais
ou menos acentuada.
1:. a partir dos primeiros trabalhos de classificao de Pinel (1802), de
Esquirol (1816) e, principalmente, aps 1850, que a noo de mania foi
compreendida como uma crise cuja forma "franca e aguda" foi integrada
psicose peridica ou maniaco-depressiva pelos trabalhos sucessivos de J .-P.
Fulret, Baillarger (1854), Magnan (1890) e Kraepelin (1899). Desde Kraepelin,
os estudos psicanalticos de K. Abraham (1911), de Freud (1915) e depois as
anlises estruturais de Binswanger (1932) e algumas hipteses fisiopatognicas
(Bard, Rioch', Weathley, Hess, Foerster, Delay, David, Hcaen e Talairach,
uiraud etc.) vieram se incorporar aos nossos conhecimentos da crise manaca,
deixando subsistir ainda muitas questes sem resposta, como veremos n
capitulo que dedicaremos mais adiante psicose maniaco-depressiva.
I . O A SSO MANI ACO
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A. CI HCUNSTANCI AS DE APARECI MENTO
o acesso aparece em geral entre os 20 e 50 anos em um indivduo que
tvuhn rcqcntcrncntc antecedentes similares em sua famlia e possua bitipo
plculco (Kretschmcr). Em geral, j existem, tambm, informaes quanto a um
Hl'e~SOanterior. Enfim, uma causa desencadeante, uma emoo, por exemplo,
pode ser encontrada nos dias precedentes ao aparecimento.
B. FORMAS DE COMEO
O incio pode ser caracterizado por uma fase depressiva (astenia, fatigabili-
dadc, tristeza, falta de gosto pelo trabalho, cefalias e, principalmente, ins-
nias) ou por um estado premonitrio de exaltao em ocional de algumas horas
ou dias.
s vezes acontece que o doente que j tenha tido diversos acessos alerte sua
famlia quanto a uma prxima recada atravs de um sinal-sintom a, comporta-
mento ou idias inslitas que comeam a cada nova crise: o mdico pode, por
exemplo, ser advertido por uma carta, um telefonema ou uma visita pela qual o
doente exprime intempestivamente seu reconhecimento, ou ento a escolha de
roupas ou atitudes irrefletidas podem se constituir em sinais precursores.
utras vezes, enfim, o incio brutal e sem prdrom os: a crise irrompe de
modo sbito. O doente se sente invadido por um sentimento eufrico de
bem-estar e de facilidade, uma necessidade irresistivel de atividade e de
movimento. A insnia total. A conversao cada vez mais abundante e
rpida. O doente faz projetos com consideraes exageradas. I rrita-se facil-
mente, emprega freqentemente palavras grosseiras, as quais no tinha o
hbito de proferir e que chocam os que o rodeiam. Fuma e bebe mais do que os
~\:ushbitos normais ou manifesta uma excitao sexual excessiva.
c. O PERODO DE ESTADO
1. A apresentao. caracterstica. O porte do doente desalinhado e
extruvngnntc, chegando s vezes a se desnudar. Seu rosto animado, alegre ou
I u rloso, os olhos so brilhantes, lanando olhares provocadores ou entendidos.
Fuln semcessar. No mximo de sua agitao ele declama, canta, grita, vocifera
(' MI I I voz se enrouquece. O contato com o doente , entretanto, bastante fcil,
1ft que emgeral est agitado mas jovial, familiar e s vezes gozador. Movimen-
111\1' sem parar: a agitao pode atingir uma intensidade extrema, chegando ao
('\llI do de "furor manaco", durante o qual o doente desarruma seu quarto,
11'lI tll quvhrur objetos, torna-se grosseiro e sujo. Observamos que esta "apresen-
11I \'no" do 11111111111'0 que cru objeto, untignmente, de pitorescas descries e
1('I I I lI l)ll'llfill\, 11'1/(1(, 11Sl'l' 11I ('110\ espetnculur e I I I lI lsrnru desde que se utilizum os
11'1I 11I 1I H'lI lo~ 1I I I 'I lI I U'I I 1t'I I I I l'ON qUI ' 1I 11)(lI fll-lI lI I 1'lI pldllllll'lI h' 11evnluu,
2 .0 Excitao psiquica e fuga de idias, O manaco d a impresso de
uma acelerao de todos os processos psquicos (associao de idias, sucesso
das representaes, memria etc.). Esta acelerao do ritmo do pensamento ou
taquipsiquism o manifesta-se por alguns distrbios caractersticos.
1-'1111'''\'111I 1
tll'.II'/ til'''' ",,'
/U'til"',\WJ\
JI.I'It"IlI'IJ.\
a) A acelerao das representaes m entais. Uma representao, uma
palavra, uma imagem, uma idia, uma recordao, to logo so evocadas,
desaparecem do campo da conscincia para serem substitudas por outras
(caleidoscpio dos contedos da conscincia).
. b) A associao de idias superficial e rpida. Ela se estabelece por
ligaes verbais frgeis e automticas, de uma forma bastante elementar,
anloga observada no indivduo normal na fadiga e no esgotamento (assonn-
cia, rimas, slogans, jogos de palavras etc.).
c) A im potncia da ateno se traduz por uma distrao permanente
devida disperso da ateno espontnea, que incapaz de fazer uma escolha e
que reage a todas as solicitaes exteriores. A ateno voluntria quase
impossvel, no podendo o manaco nem refletir nem deter-se.
d) As percepes no esto fundamentalmente alteradas e no conjunto o
manaco percebe normalmente o mundo exterior. Entretanto, nas formas que se
acompanham de uma desestruturao da conscincia mais profunda, podemos
observar a desintegrao do ato perceptivo desde a percepo prematura c
deformada (iluses), passando pelo falso reconhecimento, at a atividade aluci-
natria (vozes, transmisso do pensamento, vises etc.), principalmente do tipo
das pseudo-alucinaes.
e) A orientao, habitualmente, permanece correta, porm sem impor-
tncia para o indivduo que pouco se preocupa com as coordenadas trnporo-
espaciais ou as integra em sua fantasia.
j) A m em ria participa da excitao psquica geral, sobretudo em suas
formas de evocao e de reproduo automtica. As lembranas so evocadas
lurante a crise com uma grande riqueza de detalhes: os textos decorados, por
exemplo, so recitados abundantemente (hipermnsia). A fixao dos aconteci-
mentos durante a crise bastante deficitria.
' A im aginao tambm est exaltada, podendo por isto originur produ
~'t)Cs imuginativas pseudodclirantcs: idias de inveno ou de I !rtllldezu, I I US
qUllb o doente nllo acreditn seriamente. Ernborn I I UI ormu que descrevemos 11/10
('xl'lll dcill'lo proprlnmentc dito, podemos nhservur I I I 1SCOrll1l1Sl'OI 11dlssllhl\'no
111111' prorlllldll prtldu\'t'(, slI bdt'lI rllllles, fllblllll~'flcs (' mesmo I d~llI ' d('1I rll111
vl'rdlldl'il'lls, ('011I l'Olllcllllo dI ' I I f'I I llI lc/.I I , rtj\dndll'I I \,nO, pt'ru'I I I 1I \'l\o, l'h'lI l1C~rh~
1.\1 AnllS nll'HI,\,\IVII.\ J. ('HISI.\ m " " " AM ' ()/ M
I rmrlltll rxplln~lv(1, r UI lI I I munumnnlu trlNtr ou lipemuniu . Porm, eNtll
I I PI 'I lI I I I I I I I representava ulndu UI lI KrullU muito heterogneo, j que I orum
('xtl'I I I (los dele, sun'ssivI I llI ente, o estupor e 11contuso mental (Delusnuve), I I S
1lI I I I I I r~stll~'l'I esque posteriormente constltulram a psiconeurose obsessiva (Mo-
1'1'1),o cstupllr cututnlco (Kahlbaum) e os dellrios crnicos de perseguio
(J , 11. Fulret, LlI scKue).
Os tlS(ll<lOSrncluncllcos assim "isolados" foram ento integrados numa
p,1l'osc bem carnctcrlznda por sua evoluo: a loucura de dupla form a (Bail-
111I 'f.(l'r, 1854), li I C)I I (' urucircular (J ,-P. Falret, 1854) ou a psicose m anlaco-
d.' / Jr.' , \' , \' ivCl (Krnopclin, 1899) que estudaremos mais adiante (Cap, 4).
A partir do fim do sculo XI X os estudos feitos sobre a melancolia
n-laclunuvum-se 11 seu aspecto biol6gico e herana, A melancolia, em sua
!mlllll runcu sintomtica da psicose manaco-depressva, tornou-se o prottipo
du pskose "degcucrativa" "constitucional" ou ainda "endgena". Desde ento,
c purulelnmcnte aos estudos biolgicos e neurofisiolgicos, a melancolia (como a
1111I 11111) foi objeto de anlises psicolgicas, principalmente por parte dos psica-
I 1l1liStuS(K. Abraharn, 1911; S. Freud, 1915, etc.) e dos fenomenologistas
(Mlnkuwskl, Strauss, Digo etc.). Porm, diversos fatos demonstram que o
humor depende de um mecanismo complexo do qual participam as interaes
hlpotnlllmocorticais (Delay). Por outro lado, favorecendo as confrontaes
nnuncolgicas e clinicas, a regulao tirnica tem sido atualmente objeto de
\111I 11 massa considervel de trabalhos sobre o papel fisiolgico e fisiopatol6gico
dll\ mouoaminas cerebrais (serotonina e catecolarninas), sendo portanto impos-
,1Vl'1, neste momento, fazer uma sintese satisatria e coerente. Diremos apenas
qur II depresso melanclica seria devida a perturbaes do metabolismo
1'(""'111'1I 1, com modificao do teor de catecolarninas livres ao nivel das sinapses.
A. ESTUDO CLI NI CO
Tomaremos como modelo de descrio a crise m elanclica franca aguda da
p,ll'Os(~mnuaco-dcprcssiva.
I. CIRCUNSTANCIAS DE APARECIMENTO
A crise pode apurecer em qualquer 1<lI I <lC, porm sua I reqncia ~ maior nu
perludn de lnvolu, A~ mulheres sAu lI t!nllldlls com mllb reqncln que u
homens. (h fllton', I I cntku~ c 11 I 1ltlpn plcnlco (Krt~chl1lllr) tem 11mll~mu
I lI I pllrtrtndll que 1111muniu, pol~ ,'011I 11I lKI 'renAI I fhkll 1111.cri"" depre lvn
I I U I 1I lI nlll"I I \ rlt., ('OI Ut1tUI 'I 1I li' trll~'I I ' 1I .t1ntlvlI . 111dllOn~'n, A ,rlu pud
(,, iII'l'N \1'111('11\1\11nem 1I ",,\lAI I I I pnrt'ntt', "lI nfllrlllr li L'lI n"DJ I ~'Ao,'I A _ _ kll I "
!i,
dCpl('"nll cnllllgcnu; entretanto, comum encontrarmos causas desencadeantes
qUI ' revelam ciclicumcnte a personalidade manaco-depressiva. Assim, a crise se
desenvolve com um choque em ocional (luto, infidelidade do parceiro, senti-
mento de ubandono, perda da situao, perda de dinheiro etc.) ou em uma
situuo de conflito (conflitos familiares, situao de frustrao etc.). Por vezes Fatore
nperodo depressivo foi precedido por circunstncias debilitantes (puerprio, {J" ' / " ' lI tllllr.\
doena infecciosa, interveno cirrgica, esgotamento etc.). Porm, de qualquer
forma, esses fatores favorecem apenas a expresso cclica de uma personalidade
cujas caractersticas veremos mais adiante. Para Kielholz, os fatores exgenos
desempenhariam um papel desencadeante em 240/0 das crises.
Form a de inicio. O estado melanclico em geral se estabelece m uito lnlru)
lentam ente. Durante semanas (e por vezes meses) o doente. se queixa de uma IWrl/llI/"""
certa astenia, de cefalias, de dificuldades no trabalho, falta de disposio geral {JrrlJ/ r/ ' .\\/ I ' "
e principalmente uma insnia que vai se agravando. Torna-se preocupado, seu
humor sombrio, sua atividade profissional ou domstica lentifica-se.
11. PERIODO DE ESTADO
1.0 A apresentao bem caracterstica. O melanclico' permanece sen-
tado, imvel, com o corpo dobrado, a cabea fletida; seu rosto plido e traz a
mscara da tristeza. Os traos caem, os olhos so bem abertos, o olhar fixo, a
testa est franzida (mega melanclico), as sobrancelhas tambm franzidas e o
doente abatido no fala, s geme ou chora. .
2 .0 A inibio e a abulia. O melanclico se sente impotente para querer.e Slndrom e de
se abandona inrcia. A astenia do i~cio atinge um tal grau que o doente no inibio" . .
tem sequer fora para se mover, apenas para se vestir. A inibio psquica o
sintoma mais constante. A reduo global de todas as foras que orientam o
campo da conscincia constitui-se em um tipo de paralisia psquica; a ideao
lenta, as associaes so difceis, a evocao penosa, a sntese mental
impossvel, o esforo mental sustentado tambm impossvel; a ateno concen-
tra-se nos temas melanclicos sem poder separar-se deles; a percepo do
mundo exterior permanece quase que exata, embora algo obscurecida. Parece
ao doente que ele vive em uma atmosfera fria, longnqua e irreal. A linguagem
est bloqueada por esta inibio, 'as frases so raras e monossilbicas. Em
geral o melanclico permanece bloqueado em um sem im utism o e s 'vezes fica
em um m utism o completo.
.. , c' de
depressiu:
profund,
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AnllllNem\ls este sofrinwnto m oral que n\l~ J lermltlr, penetrando na COI I S-
('I ~ndll I nfeliz do melunclco, compreend-to c lnterrog-lo melhor. O fundo
l~t(, constttuldc por sentimentos vitais (tambm chamados de "holotmicos" ou
uindu de "endgcnos") depressivos. A qualidade da depresso do humor
constitui pura muitos autores uma particularidade sintomtica importante. A
tristeza vital, montona, profunda, resistente s solicitaes exteriores, o que
d 1\ relao com o melanclico endgeno um tom bastante diferente daquele
que podemos estabelecer com o deprimido neurtico, cuja dor parece menos
"autntica", mais pattica, mais necessitada de conforto ou simplesmente de
compaixo. A "cinestesia" penosa, o conjunto das sensaes internas que so o
fundamento da experincia sensvel, est perturbada e o doente sente um
mal-estar vago, difuso, um sentimento de insegurana. Tem uma impresso
bastante penosa de autodepreciao, de impotncia, de incapacidade, de impro-
dutividadc, no apenas no campo da ao, devido inibio psquica e motora,
mas tambm no terreno moral. Sente uma impresso desesperadora de anes-
tesia afetiva; recrimina-se por no poder amar. como antes, por estar como que
"embotado" em seus sentimentos. O pessim ism o no se exprime sempre por
uma idia ou um sentimento preciso, mas constitui uma orientao geral da
conscincia para a infelicidade e a culpa: o futuro est bloqueado, o indivduo
no obter nada, seja l o que for que faa, no ser nunca perdoado, nada de
bom lhe acontecer. Este sentimento de depreciao bsica, que visa sobretudo
110 prprio indivduo, a auto-acusao. Ele se acusa de faltas das quais a maio-
riu insignificante (indelicadezas mnimas, declaraes fiscais insuficientes, fal-
tus sexuais etc ..); declara ter sido sempre um homem desonesto, ter ofendido a
Deus. Tem idias de indignidade: sente-se indigno de qualquer estima, deson-
rudo, condenado (veremos, a propsito das idias delirantes melanclicas, os
principais temas de auto-acusao e de autodepreciao que emergem do
sentimento vital de culpa e de vergonha). A hipocondria, isto , sentir ao
mesmo tempo o temor e o desejo da doena, se integra de modo bastante
nutural conscincia melanclica, salvo, entretanto, quanto a um ponto: na
verdade ele se sente putrefato, contagioso, pestilento, no parando de afirmar
que no 6 doente, mas culpado.
4.1J O desejo e a busca da m orte . So constantes na conscincia melan-
clicu, A rejeio do alim ento, desde a simples falta de apetite at resis'tncia
mnls desesperada a qualquer alimentao, a expresso lancinante e obstinada.
Porm, constantemente o melanclico procura no apenas se' abandonar
morte mns tambm a procura: o suicldio obsessivo, imaginado sem cessar,
(k~l'illdtl sem cessar, buscado sem cessar. Ele ao mesmo tempo considerado
l'OI l)O uma obrigao, um castigo necessrio e uma soluo que podemos
compurur em geral "politica de Gribouille". A possibilidade do suicldio
coltwa qualquer nu'I(Jtlc6Uw em perigo de m orte. Devemos lembrar bem este
l'UI ll'clto pura a preveno do suicdio atravs de uma observao constante do
c\C1l'ntl',durnnte todu sun crlse e tambm durante sua convalescena. De fato, M
nem todCls os mcluncblil'os tentam sulcldar-ae, quase tlldoR pensum upen.,. 1111
morte, A tenuulvn de Null'ldlo pude ocorrer .". uwlluul' r m om ent dA cri
l'unw ul'uhunws de dizer, mesmo durante u cunvalescenu: 1)01' vezes ela
hubllmcnte preparnda c cuidadosamente dissimulada. As primeiras horas da
manh silo certamente os momentos mais temveis. O raptus suicida um
impulso brutal c sbito que precipita o melanclico, pela janela ou dentro da
gua, f-I o apoderar-se bruscamente de uma tesoura etc., nos momentos mais
inesperados e quando parece que ele est mais calmo. O suicdio coletivo
observado principalmente na mulher que mata seus filhos para lev-I os com ela
na morte.
5. Exam e fisico. Os distrbios digestivos so constantes. Observamos
anorexia, nuseas, estado saburroso das vias digestivas, constipao ou -epi-
sdios de diarria. Os distrbios hepatobiliares , que inspiraram historicamente
a etirnologia da afeco (biles negra), no tm habitualmente uma expresso
clnica evidente, mas devem ser cuidadosamente pesquisados (Baruk). O exame
cardiovascular mostra perturbaes do pulso e da presso arterial. Segundo o
tipo de melancolia e esquematicamente, podemos observar a hipotonia vascular
nas formas estuporosas e a hipertonia nas formas ansiosas. A am enorria
habitual. O exam e neurolgico mostra, s vezes, uma diminuio dos reflexos,
hipotonia muscular e hipoestesia. Os distrbios neurovegetativos so freqen-
tes, seja no sentido de uma sndrome vagotnica nos estados de angstia
estuporosa ou no sentido de uma reao estressante adrenalinrgica.
11I. EVOLUAO
A crise de melancolia evolui espontaneamente em alguns meses (geral-
mente seis ou sete meses). preciso no perder de vista esta durao da
evoluo espontnea, abreviada pelas teraputicas atuais, para avaliar. melhor
os efeitos ou para evitar prognsticos desfavorveis quando os distrbios
melanclicos no desaparecem ao cabo de dois ou trs meses.
A crise geralmente termina como comeou, isto , bastante lentamente.
Durante a convalescena notam-se perigosas oscilaes do humor e recadas
imprevistas. dur~nte estes " hiatos de m elancolia" que deveremos ser especial-
mente vigilantes quanto s tendncias suicidas.
A interveno teraputica , s vezes, espetacular, no sendo raro que
assistamos surpresa quase divertida do melanclico que sai de seu pesadelo e
se pergntu como pde crer estar condenado e ter sentido desejo de morrer.
o retornn do sono e do apetlt
torno .10 equllbrl.
li lI allhll de pCHUsilo slllllls cllpltalN d
SI"",.,.""
diNfl,\"I \lfl f~
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Durao
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6 ou 7 m eses.
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" ql\ ,,'''ICI.\'.
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u. FOI ~MAS ('UNI CAS
A descrio que acabamos de fazer aplica-se melancolia aguda simples,
porm com este mesmo fundo clinico alguns sintomas - a inibio, a ansiedade
ctc, - podem predominar. Alm disso, a evoluo pode ser mais ou menos
utipica.
I. FORMAS CLlNICAS SEMIOLOGICAS
1.
0
A depresso m elanclica sim ples. Nesta forma a inibio domina e o
paciente acusa uma simples tendncia inatividade, est astnico e fatigado. O
sofrimento moral est reduzido, s vezes ausente. O doente sofre de uma
impotncia penosa e de uma improdutividade intelectual; sente-se doente e tem
necessidade de consolo. Os autores antigos designavam este estado com o nome
de m elancolia com conscincia.
2 .
0
A m elancolia estuporosa. A inibio psicomotora atinge aqui o seu
mximo. O doente est absolutamente imvel: no fala, no come, no faz
qualquer gesto ou movimento. O seu rosto est fixado em uma expresso de dor.
e de desespero. Esta mmica de tristeza permite o diagnstico diferencial com as
outras formas de estupor.
3.
0
A m elancolia ansiosa. Esta forma se caracteriza essencialmente pela
preponderncia da agitao ansiosa, pela intensidade do medo que vivenciado
como um verdadeiro pnico. O doente inquieto sente necessidade de mudar de
lugar, bate na cabea e no peito, torce as mos, lamenta-se, solua, geme e
suplica. Os tormentos o levam a fugir, a procurar a morte (idias de suicdio
constantes e ativas).
4.
0
A m elancolia delirante. A anlise do sofrimento moral na forma tpica
nos mostrou que bem difcil estabelecer uma distino ntida entre a depres-
so, a tristeza e o delrio melanclico. Nesta forma delirante o aspecto delirante
aparece, no entanto, em primeiro plano.
As " idias delirantes" m elanclicas foram magistralmente estudadas por
Seglas, que observou as caractersticas seguintes: a) so de tonalidade afetiva
penosa; b) so montonas e o doente repete sempre as mesmas idias delirantes;
c) so pobres, isto , a idia delirante no se desenvolve em construes
intelectuais: so mais ricas em emoo do que em contedo ideativo: ) so
passivas: o doente aceita com inrcia ou desespero todas as suas infelicidades
como uma fatalidade acabrunhante; e) so divergentes ou centrfugas, isto ,
est~ndem-se progressivamente para a pessoa prxima e para o ambiente; fJ so
delrios do passado (larnentaes, remorsos) ou do futuro (ansiedade, temores)
que retrocedem ou avanam mais em relao aos acontecimentos presentes.
'I
'lodas essns "ldlus dcllruntes" sfto , ' x/ wriPnciu.v delirantes d unllstiu
m rlunclica, Urna vlsha tornada por um jul .ou um policial, um rudo 1111 sala
vlzI nhu tomado pelo paciente como se fossem os policiais que vm prend-lo.
As iluses so freqentes, enquanto as alucinaes "verdadeiras" so raras.
Acontece muito freqUentemente que o melanclico se sinta ameaado, possudo
ou invadido pelas foras do mal, podendo ser observada toda a gama de
pseudo-alucinaes psquicas e psicomotoras (Seglas).
Os tem as delirantes da melancolia podem ser classificados em diversos
grupos:
a) As idias de culpa. Consistem em idias de falta, de pecado e de mcula
que se exprimem por um sentimento de indignidade ou por um sentimento de
remorso (auto-acusao). A este delrio de culpa corresponde a espera do
castigo (idias de expiao, de condenao).
b) As idias de frustrao (idias de runa, de luto). Trata-se menos de
uma falta que de uma infelicidade (a perda de um ente querido, dos bens, da
fortuna).
c) As idias hipocondriacas , de transform ao e de negao corporais:' O
melanclico queixa-se de no ter um corpo como todo mundo, sente-se vazio, os
intestinos esto bloqueados, o corao est gelado ou no existe mais.
d) As idias de influncia, de dom inao e de possesso. alterao e
degradao do corpo se somam os sentimentos de depreciao moral: os doentes
sentem que seu esprito est vazio, so incapazes de querer, de agir. s vezes
crem-se influenciados, possudos (demonopatia), e s vezes se sentem habita-
dos por um animal (zoopatia).
e) As idias de negao. Todas as "idias" precedentes culminam, s
vezes, em um tema: a negao do mundo, do corpo, da vida ou da morte. A
slndrom e de Cotard (idias de condenao, de imortalidade e de negao)
raramente est completa nessas melancolias agudas; porm, algumas idias
delirantes que a compem so observadas bastante freqentemente, principal-
mente as idias de negao de rgos.
5.
0
Os estados m istos m anaco-depressivos. O estado misto mistura os
sintomas da melancolia e os da excitao (turbulncia, perplexidade, agitao,
irritabilidade etc.). Ns os descreveremos mais frente, no estudo das psicoses
peridicas.
6. Asform as m onossintom ticas (Logre e Longuet, 1937; J . J . Lopez-I bor-
Alifio, 1972), nas quais as crises se reduzem a um nico ou a diversos (formas
oligossintomticas) sintomas ou equivalentes psicossomticos.
11. FORMAS CLlNICAS EVOLUTIVAS
1.
0
A m elancolia crnica sim ples. Ocorre aps uma crise aguda que se
eterniza ou em seguida a diversas crises, que vo se aproximando e permanecem
separadas apenas por remisses incompletas e precrias. Quando os sintomas
Frequncia
bastante
J/rallll,' das
fornms
I'Ni"il'l/.!,
11" / 111 ,,,'I ,.11",
I!.' .11 ""/""/
; ,,- ""'H
t~1
til
I I lI ullI , o soll'llllrnto 1I 1111'nl utenuudo, U utlvldude torna-se estereotlpudu e em
MI 'ml MI I 'MI 'UI I I leve debllitnmcnto intelectual (v. n!' I V).
.0 o.~dellrlos crnicos m elanclicos. A organizao de um delrio crnico
secundrio melancolia um conceito clssico (Griesinger, Seglas, Lalannc,
Bessire etc.). Encontraremos estas formas de depresso nos estados depressivos
sintom ticos de um processo psictico.
111. AS CRI SES
NEUROTI CAS DE DEPRESSO
Abordaremos agora o vasto grupo dos estados depressivos neurticos ou
rcativos tvoluon psychiat., 1955, 111, pp. 532-553) situado nos nveis de
estrutura mais elevados, onde, de uma maneira geral, a experincia de tristeza
vivenciada est ao mesmo tempo mais integrada aos acontecimentos atuais e
mais relacionada com a histria conflitiva do doente. Como j dissemos, resulta
disto que os traos semiolgicos, a forma de relacionamento com o doente e as
condutas teraputicas so prprias a este grupo.
Trataremos neste mesmo pargrafo das depresses autenticamente neur-
tieus e das depresses que resultam de uma descornpensao do estado-limite,
pois embora o grupo destas ltimas tenha sido constitudo s custas das
depresses neurticas propriamente ditas - as quais ele engloba quase que
completamente para alguns autores (Bergeret) - pode ser distinguido delas por
nlgurnas particularidades que j apontamos e sobre as quais voltaremos a falar
mnis detalhadamente.
I. CIRCUNSTNCIAS DE APARECIM ENTO
Estas crises depressivas ocorrem geralmente aps experincias vivenciadas
l'U1I 10uma frustrao: decepo, luto, perda de estima, .abandono etc. Em
suma, tanto na "frustrao do amor que se espera, quanto na do amor que se
d(l, em que sempre um sofrimento no amar ou no mais poder amar"
(Nncht, 1963), ou ainda em todas as situaes que fazem ressurgir um senti-
mente de insegurana mais ou menos reprimido e at ento mais ou menos
compensado. Esquernaticamente, recordamos que a frustrao engendra a
uMressividade, a qual engendra a culpa, o temor de perder a estima e a afeio
tio nutro e I lnalmcnte a agressividade com tendncia a se voltar contra o pr6prio
lndlvlduo,
Admitir este mecanismo e, por conseqncia, esta predisposio, admitir
tumhm uma personalidade neurtica de base, de certo modo uma neurose
I lI funtU que ~erlt rentivada por experincias estressants. Esta viso dus coisas
fui conlrmadu por Kielhol que, partindo dos trabalhos de A. Freud, Burlln
hum e SJ lI I /., evidenciou umu neurose I n!untU em 4K docntes deprimido
llh,ervlldll. durante multo temJ lu o 4UOI >erhmcllllll 11 eNtoI I ruJ lU.
l'uru ()~pslcnnallstus. u origem du neurose remouturla, como .1(, dlsNellloH,
(10 perodo edlplano, conflito lntrapsquico de origem sexual entre as pulsooH
cdlplanus e os componentes proibidores. Resulta da! o temor e a anj(stlu de
cnstruo. A relao do neurtico com o outro, que permanece erotzuda,
tambm alterada em relao ao seu prprio ego. Resultar disto um sentimento
de insegurana permanente no seu relacionamento com os outros.
Se a origem da perturbao da personalidade anterior em seu desenvolvi-
mento, provocar ento a constituio de um estado-lim ite. Ap6s um trauma
afetivo, como por exemplo a separao da me, ser provocado um temor de
perder o apoio seguro, mas no de errar sexualmente como no caso dos estados
neurticos propriamente ditos. Esta origem implica essencialmente um tipo
de relacionamento com o outro baseado em uma imensa necessidade de
dependncia do outro, para buscar e conservar uma segurana. o tipo de'
relao objetal anaclltica dos psicanalistas.
A crise, que pode se manifestar na infncia, a depresso anaclitica descrita
por Spitz em crianas de seis a oito meses separadas de sua me durante um
perodo suficiente. evidente que a depresso anacltica no uma condio
necessria para o desenvolvimento posterior das depresses neurticas do
adulto. .
possvel que o acontecimento estressante esteja em relao estreita com a
crise depressiva e que esta relao seja compreensvel para o clnico. Trata-se,
ento, de uma depresso reativa propriamente dita.
11- AS PARTICULARIDADES SEM IOLOGICAS
DAS DEPRESSOES NEUROTICAS
Faremos uma descrio comum dos sintomas da depresso neurtica e dos
sintomas da depresso dos estados-limites, assinalando de passagem as caracte-
rsticas semiolgicas mais particulares a cada uma delas.
A depresso vital (J . J . Lopez-I bor), que descrevemos na depresso end-
gena, reveste-se aqui de uma tonalidade afetiva muito mais prxima do
sentimento de tristeza reativa normal.
A ansiedade geralmente intensa, espetacular e, por vezes, mesmo um
pouco teatral, colorida por traos neurticos subjacentes, em primeiro plano os
traos histricos. O contedo dos temas depressivos, se no est relacionado
com o acontecimento causal da crise depressiva, pelo menos muito mais
compreensvel para o observador do que os temas da melancolia endgena. O
doente recrimina-se, como na melancolia, mas ele tambm quer que o escute-
mos, que ele se queixe e que ns O consolemos, necessitando pois de uma
relao de dependncia e de apoio que 6 bastante caracterstlca da relao
ohjctul nnucllticn do estado- limite. Puralelamente, ele acusa os outros e a sorte
muito muls do que u si mesmo, Que!xlI -se desesperadamente de seu estado
f!,il'll e dl' seu r~tlldll pxlqulco, de NUI I I I Ntenla, de MUI I'"c1ll1a I nNuporAvol
)lI I l'Udllll li I , )llll~ qunut I lI l'1\ll~ele ~ ntlvll, 11I 111MMOMontel'lua.llo c I mputont",
Ansiedade e
necessidade de
consolo.
fi lIIJA.\'
ENtexentlmento do I mplltencln parece oHtur HI tUlldll bom no centro dn conscln-
clu cio deprimido neurtico, que a flrtljetu em Nua uecessldade de ajudu
umblMuu, exprlmlndo 11 I mpotncia do mdico para cur-to, a I mpotncia dos
mcdlcumentos que silo prescritos para ele ete. Contudo, a necessidade que esses
doentes tm de se apoiar no outro particularmente caracterstica dos estados-
QUADRO XI
S CRI TERI OS DA DI VI SO HABI TUAL ENTRE
'RI SE DE MELANCOLI A E ESTADO DEPRESSI VO NEUROTI CO
--
Crise de m elancolia
Estado depressivo neurtico
(tipo " endgeno " )
Anomalias do desenvolvimento
Herana
afetivo
1\tlopotogcnia Fatores constitucionais
Fatores situacionais
Organognese
Psicognese
Comportamento auto-agressivo
Comportamento pseudo-suicida
(suicidio) _
Complexo deinferioridade
Semlologia
Delrio deauto-acusaao
ou defrustrao
Sentimentos dedepresso
Sentimentos complexos deangstia
"vital"
Conservao dosono
I nsnia
Ruptura comarealidade
Projeo na realidade
Procura do contato
Anllse Falta de contato afetivo
Continuidade da crise.
estrutural Criseseparada docontinuum
comaorganizao neurtica
daexistncia
da personalidade
Regresso macia ao Regresso parcial ao
l'slcunlisc
estdio oral estdio genital
I--<
Fracasso dos tratamen tos dechoque Boaresposta
Toruputica aoseletrochoques I ndicao da psicoterapia
c aos antidepressivos edos ansiolticos
limites, c sua avidez afetiva pode assumir um carter tirnico e agressivo em
rcluo aos que o rodeiam. So mais sensiveis s influncias do meio que o
mcluncllco, e principalmente algumas palavras de reconforto podem melhorar
durante alguns instantes a reao depressiva. Diriamos que o fundo de sua
dtlprcsslln est relacionado com uma ferida narcsica devido ao abandono
Ntlllt1du peln perda do objeto de seu investimento ou pela desvalorizao desse
ohll'to (pessoa ou ideal). Resulta disto uma necessidade intensa de revalo-
1'1/,11<;110.
O~ elementos depresslvos, contrariamente melancolia endgena, parecem
upresentnr UI I I mxlrnn vespertino. -
() l'OI llI 'I l,tullI cnto jlHcudo'HUlcldll, I sto 6, a "chantagem" do sulcdlo, Numa
1I 1I \lluI UlMMlntol1ulMprecedentes urna nou de mono r lI utontlcldlldo do quadro
'I I nkll do 'lua 1111 l'rlNo 1110 I cllu:6l1c11,
I..\IMII),\ n/l'IUoS.\'IV().\' /,'('HIS/oS /
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1 I'tIIl,\tllll'/"
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Nu fJ lJ ""t\,HllO
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li 111/ / ,
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(' 1tll' " "'N'" ,I
tll',""'.I .I I '1J
- I
, .. ou entao I
a em ergncia
das obsesses
que m arca li
depresso.
Aqui se trata
do reforo de
um a
" inferioridade"
im aginria ...
NotlllllOh luruhm 411e11 lentlllcuo pslcornotoru , em geral, multo mulH
dl~l'l'ctU (' permite unta expresso mais dramtica da ansiedade e das queixas do
(I oenle, bem como dos distrbios funcionais hlsteriformes, das preocupaes
ohsesslvns, das I obias, em uma palavra, as manifestaes da neurose subja-
conte, essencialmente da histeria (Mallet, 1955) se constituiriam em uma
.spclc de transfundo habitual da depresso neurtica, como na forma que
101'l1111110S C0l110exemplo. Porm, existem outras formas clinicas que tomam sua
scmlologia de outras estruturas do "ego" neurtico subjacente.
1. A depresso no obsessivo, O parentesco entre o maniaco-depressivo e o
obsessivo clssico, e os psicanalistas, em particular Abraham (1924), compa-
raram a organizao do Ego dos melanclicos com a dos obsessivos. Contudo,
admite-se atualmente que o estado depressivo ocorre muito mais raramente em
um obsessivo do que em um histrico, tendo o obsessivo, em geral, um sistema
de defesa muito mais solidamente organizado contra suas pulses agressivas e
libidinais, mantendo sempre de alguma forma o objeto a distncia. Porm,
como todo neurtico, o obsessivo corre o risco de ver suas defesas vencidas: trs
situaes podem ento ocorrer (Green, 1965): a) podemos observar uma form a
m onossintom tica da melancolia, sob a forma de um tema obsessivo, em geral o
do suicidio; b) ou ento uma astenia penosa, verdadeiro esgotamento na luta do
obsessivo; c) o obsessivo pode ainda viver sua depresso como um delrio de
m atiz m elanc6lico.
Em outros individuos, que so os de "carter obsessivo" (v. Capo 6,
Seo 2), podemos observar formas menores de depresso ou os estados de
comeo ou de trmino de uma crise depressiva caracterizados por uma obses-
sionalizao (Bouvet, 1953) dos sintomas que constituem, ento, um verdadeiro
equivalente depressivo,
2 . Depresso de inferioridade. a particularidade da frustrao do objeto
que constitui esta forma de depresso neurtica (Pasche, 1958)'. A perda do
objeto pode ser a perda de um valor moral que se desintegra, como a que foi
sentida por alguns franceses que se suicidaram aps a queda de 1940, ou a
perda de um personagem idealizado, "de um dolo", ou, ainda, a frustrao
pode ser devida a um acontecimento de ordem geral na qual o individuo se
encontra envolvido, ainda que no tenha sido dirigido contra ele: jubilao
antecipada, como medida geral, e no por deciso particular tomada contra o
indivduo por um superior hostil etc. Em todas estas situaes, parece que a
depresso ocorre nos I ndivduos cuja organizao neurtica de base (reliquia de
uma situao lnfuntil que nunca permitiu ao indivduo integrar sua personali-
dude estu superlorldude pnrental) os predispe 11 tornar uma consclncia into-
lerl,vel de suu I nfel'lnrldndo 0111cortllH dr~'unHtl\ndI lH, como NO 11lorldu narclNlclI
I nfllnllldll pelo nconleelmento (o objeto) coloclluo o 1I I I 0lltO fronto li I I mll
,ltllll\'Ao t' u 1111II I hll'tll quI ' OVot"uo 1111111 ~upt'rlnrlllllllo I nr" do .011"ll'lI nco.
t'''/I I I 1/11hlit'(I
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1 '01 '1 1 1 1 1 1 1 1 , l! I lI UI lI l I lluls 11mllllvu~1I 1l lnllllllnArlll destu fruHlrll~llo tio que u
rl'UHlrll~nll sulrltlll que no deixa I lI l1ls ao I ndivduo qualquer posslbllldutle de
I lI ve~\I 1ll1l1l11l posltlvo ou negativo, qualquer posslbilidude de amar ou de odiar.
Ele vive UI lI Usltuu1\o sem esperana e sem futuro (o que lembra, digamos de
!lI lSSI LHI lI ll, li enutlcao do movimento temporal para o futuro, que constitui a
trumu de toda conscincia depressiva).
\11. PARTICULARIDADES PSICOM ~TRICAS
E TERAP~UTICAS
A distino entre a depresso neurtica e a melancolia baseada em critrios
objetivos foi objeto de diversos trabalhos relacionados com os resultados dos
testes m entais. O teste de Rorschach deu lugar a muitas publicaes contradi-
trias (Pichot). Como dado vlido, podemos considerar que as depresses
endgenas no fornecem, em geral, respostas cinestsicas enquanto esto
normais ou aumentadas nas depresses neurticas.
Tambm tm sido desenvolvidos esforos para encontrar mtodos de
medidas objetivas dos sintomas, tanto para o observador quanto para o doente.
No primeiro caso, a avaliao quantitativa dos sintomas com a ajuda da escala
de Wittenborn permitiu, por estudos estatsticos e utilizando a anlise fatorial,
determinar os grupamentos de sintomas clnicos que confirmam a diferena
sintomtica dos dois tipos de depresso,
Tambm tentou-se uma avaliao dos sintomas e de sua intensidade
submetendo o doente a questionrios: escala Depresso do I nventrio de
Personalidade Multifsico de Minnesota, questionrio de Depresso de Beck
(Dclay, Pichot, Lemperire e Mirouze, 1963) etc. A estimativa quantitativa da
intensidade da sintomatologia subjetiva da depresso por esses mtodos guarda
um valor significativo limitado, porm todos eles parecem confirmar a indepen-
dncia relativa das depresses neurticas e das depresses endgenas (Kiloh e
arside, 1965),
Porm, a reao s teraputicas antidepressivas que geralmente se
considera como o teste determinante, que permite afirmar a independncia da
depress1\o neurtica e da depresso melanclica endgena, Em suma, as
depr1lSS1!Sneurticas reagem menos - e s vezes no reagem - aos trata-
mentos de choque e aos antidepressivos, porm teremos ocasio de voltar a falar
sobre os efeitos respectivos dessas teraputicas no captulo do tratamento.
1 ,0 As depresses reativas. Teoricamente, o termo depresso reativa (v.
'111'. I , Parte 3) deve ser aplicado a uma depresso estreitamente ligada a um
acontecimento doloroso, mas que tenha 'uma intensidade e durao que no so
proporciunais aos acontecimentos.
Alndll teorlcumente, se queremos distinguir -as depresses reativas das
depreNHcs neurtlcus, preciso, evidentemente, excluir todas as reaes depres-
I vu' que ocorrem sobre um fundo neurtlco evidente ou simplesmente re-
vtI Avel.
lutretnnto, corno dlNNem08nnterlorrnente, este tipo de depreNNllo perten
cente 11cNte MruPI l ocorre nos I ndlvlduos frgeis, que nllo Ulm conllana em NI
I 1I "SI 1l0H, pouco expunslvos, multo escrupulosos, geralmente pussivos c I I Ntenloo
r que nwst rum, desde sua juventude, uma sensibilidade anormul, 1116md
J llI sNulrll1ll UI lI I I constitulo leptossomtica nitidamente predominante, contra
rlnmente ao tlpo e 1\ constituio do manaoo-depressivo.
() estudo atento das circunstncias do aparecimento de uma depresso
rcutlvu mostra constantemente que o trauma psicolgico no nico, mas que
11causu dcsencadcante aparente, qual parece que podemos atribuir o estado
dcpressivo, est associada a condies de vida e a um modo de existncia, no
momento em que este acontecimento ocorre, que desempenham em geral um
pupel tambm essencial. intil acrescentar que a avaliao da intensidade do
acontecimento bastante relativa e depende, essencialmente, da forma como
0111foi vivenciada pelo doente. Porm, aqui tambm, o valor patognico do
acontecimento nos remete ao contexto do modo de existncia do indivduo, qu
sxplica sua reao excessiva em uma determinada situao.
2 . As depresses de esgotam ento. Pretende-se distinguir uma forma partl-
cular de depresso reativa que ocorre em seguida a um esgotamento emocional
prolongado ou repetido. O acontecimento estressante mais um conflito
permanente de ordem familiar, profissional, moral, porm em qualquer caso as
tenses emocionais envolvidas esto estreitamente ligadas ao meio no qual vive o
doente. Uma forma particular dessas depresses de esgotamento ocorre nos
homens sobrecarregados por responsabilidades que ultrapassam suas possibili-
dades: chefes de empresa, polticos etc. (forma astnica da "doena dos
executivos"). Kielholz individualizou a sintomatologia: ansiedade, preocupaes
hipocondriacas, astenia, desconfiana e exploses afetivas inadequadas.
Porm, sistematicamente, nesses homens da casa dos 50 anos que se vm
consultar devido a um estado depressivo, quaisquer que sejam as razes
invocadas, determinados exames somticos se impem: presso arterial, fgado
e aparelho digestivo, prstata, exame cardiovascular com eletrocardiograma.
No aspecto laboratorial, dosagens do clesterol e das lipoprotenas, taxa de
uria, pesquisa da filtrao glomerular do rim e dosagem da glicemia. A
melancolia involutiva tratada no captulo dos distrbios da senectude.
De qualquer forma, encontramos sempre nesses indivduos uma personali-
dade sensvel, em geral imatura, escrupulosa, com tendncias para a intro-
verso, o I solamento e que possuem relaes sociais difceis que engendram
neles o temor, u I ncerteza, a desconfiana e um sentimento de insegurana.
Estas conslderaes permitem compreender o carter rebelde desses estados
dcprcssivos que surgem neste terreno.
A deprrssau
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1/1111/11
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I rlllrlllllcN hlpllcundrlllcuN, eNtaHlos I I curtlcuH prolollurmeH ObHCHHlvOH011 hlHl6rl
l'I I ~, prlnclpulmontc, distrbios do carter. estados nstnico, equlvatente psl
:I I NN\)lI I (,tlcns etc, cu]u evldenclaco pode ser feitn por uma anllse pslcolglca
pruluudu du personalidade, mas tambm e principalmente pelos resultados s
VC1.CSlnesperudos da qulrnioterapia antidepressiva que revela sua natureza.
I V. AS DEPRESSOES CRONI CAS
Para dar ao leitor uma viso de conjunto dos estados depressivos, meneio-
untemos agora as depresses crnicas que logicarnente no teriam lugar nesta
sello reservada para as doenas mentais agudas,
Silo estados duradouros, no-evolutivos e rebeldes que so verdadeiras
formas de existncia depressiva, correspondendo aos "psicopatas depressivos"
de K. Schneider, A personalidade desses indivduos apresenta uma "tonalidade
rctiva duradouramente sombria de todas as experincias vitais", um pessi-
mismo vital diante da vida que se exprime em particular pelas meditaes
trlstonhas e pelas apreenses hipocondracas. Essas personalidades depressivas
podem se associar a todos os tipos de "traos de carter" e, assim, podemos
descrever uma infinidade de variedades: excitveis, astnicos, egostas, altruis-
tus, toxicmanos etc. Porm K. Schneider 'insiste no fato de que esses depressi-
vos so s vezes difceis de reconhecer em razo da camuflagem de sua
verdadeira personalidade, feita com atitudes sociais enganadoras: hipertimia,
hlperatividade, esnobismos multiformes etc.
fundo depressivo permanente pode acusar agravamentos peridicos que
suscitam o problema da relao desses estados com a 'psicose rnaniaco-depres-
slvu, da mesma forma que a constatao habitual de traos neurticos da
personalidade levanta o problema de sua relao com as depresses neurticas.
Esscs estados depressivos crnicos se imbricam com elementos das sndromes
.lsslcas de astenia crnica: a neurastenia de Bard (1869) e a psicastenia de
J anct (1903) descritas em um tempo em que as referncias psicopatolgicas
mim bastante diferentes das nossas, sendo estas entidades clnicas retomadas,
ntualmcnte, nas descries das personalidades neurticas, ou mesmo nas da.s
pcrsnnalidades pr-psicticas: personalidades esquizotmicas etc. (v. Capo 8,
Scco 2).
V. OS ESTADOS DEPRESSI VOS
SI NTOM TI COS
() I 'XI I I I I I ' p~I I J I I I AI rl,'u 11 ,'lI nlm l'lllllplllhl, '1111'I I llvl'
111pl 1~I 'n".1I I h' '11111111111'1 I I I lprtlMNI I I l, pl'llI I lI l,.{1 pU/' V
r, /'I 1fll'tlmll~, rlMllrllSI l
(\"I I 'lI lI rlr UI I I /' 111111'11
1 .\1 .HI ( 1\ /lI/'UJ .\.\1 VII.\ I ('HIJJ..\' J)J MI I I\Nr '()J I
''''I '~'Ru nlllnlul quu evolui flor lr'As dos truus cll/ll\loN de uma dcprcHHllo hll/llll
1,\1do 1111111 ufl,,'Ro orllRlI lcll dlsslmulada sob limo sndrome dcpresNlvlI que levlI
111116dl('o, 1\11I ('11<111 CI lS(), /I condutas tcrapucas em gemi bem dllerelltes,
A, OS ESTADOS DEPRESSI VOS SI NTOMTI COS
DE UMA PSI COSE
Podemos afirmar que a maioria das psicoses, principalmente crnicas,
pode se iniciar por uma crise depressiva aguda; este o caso, principalmente.
dus delrios crnicos e da esquizofrenia,
Muitos dellrios crnicos de perseguio iniciam-se classicamente por uma
nsc depressiva antes da sistematizao do delrio. Observou-se (Anglade) que o
melnnclico perseguido est mais inclinado para a auto-agresso do que para (I
heteroagresso. A crena de estar sendo perseguido pela policia ou de ter mA
reputao , antes de mais nada, um temor exagerado. Um delfrio hipocon-
drlaco pode tambm evoluir aps uma fase melanclica, com o doente exprl-
mludo preocupaes obsessivas e que se renovam sem cessar, lnquetudes
conccrncntcs sua sade I sica manifestadas sob formas de gemidos estcreotl-
pados, distrbios funcionais diversos e incessantemente exprimidos.
Porm o delrio sistemtico secundrio mais caracterstico da melancolia
\I drllrio de negao ou slndrom e de Cotard. Compreende em sa forma tplcn
ldlns de negao (o doente nega a existncia de seus rgos, chega mesmo a
uegar a existncia do seu corpo, dos seus pais, dos seus amigos, da morte, dos
"I MI I /'es, do tempo, do mundo), s quais se associam as idias de im ortalidade
(ele se julga condenado a no morrer para sofrer eternamente) e as idias di'
enorm idade (julga, por exemplo, que seu corpo se infla desmesuradamente e
lnvadc o universo).
Porm, provavelmente, so alguns epis6dios agudos da esquizofrenia que
I ornurn mais dificil o diagnstico diferencial com um epis6dio deprcssivo
simples. Silo os estados depressivos attpicos, que j citamos, que podem no
upenns se constituir no inicio de um processo esquizofrnoo, mas tambm
demarcar sua evoluo. E: por este motivo que, quando em presena de qualquer
('sI /I do dcpresxvo - tristeza, inrcia, idias e tentativas de suicdio, idias de cul-
pu, dcllrio hipoccndruco ctc. - apresentado em um indivduo jovem, devemos
pc~qulsur os sinais da srie csquizofrnica: apragmalismo, autisrno, distrbios
do curso do pcnsumento, dlssoclao, bloqueios, estereotipia, empobrecimento
tllI cmotlvldnde, mau contato ufetivo, ambivalncia. alucinaes, atos lnexpll-
l'f'v"I ~ l' hizurrus etc. Gernlmentc O quadro clnico estll menos ecntrudo 1111
'"llI l~tlll, Sl'llI lo I lstU l\s vc:r.CS ausente e, em gera], paradoxat (mistura ti
I ndlfl'/'(11I 1i1l I' til' sl'lltlnlcntn dllprCsslv()), Os slntomu du srle l'lI tlltnkn
(I "'Mlltlvl~nlll, I I I I PI lI rWN etc.) lmprlmem 110 quudro cllnk(l 11 atlplcldade tllI
I h\pll~~nll ))I 'VI 'I I I I l~ I nvr~I I Mllr I ' 11111111Sll r com l'ul<llI dll 11do~llI ttlrCHHI l, /I 111'11"1
\'nll, li 1I I I I I I d, "'I 'ltllt!I I , I I "111'111111I 1111./1111, 111r1l11'dHI lI I , I I ~ I I lI tudoN a.llI l'l1ruNI I
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" I nlhl\'('\cs que pertencem lt heberrenOCllllltonlu c que podem dor o I mpressllo
<1('UI llI I ~ll\drollle depressva bunal. Observou-se recentemente (J . Borel, 1965) a
tl'llnsforJ llullo de estados csquizornicos em estados melanclicos sob a in-
flunclu das quimloterapias atuais, isto em geral desde o tratamento de ataque.
Purticularmcntc nestes casos devemos temer o risco de suicidios.
Os estados depressivos constituem os episdios psicopticos agudos, muito
freqentes nos epilpticos. Estas crises depressivas podem ser de curta durao,
s vezes de algumas horas, podendo ser tambm muito mais longas, assumindo
o aspecto de um estado de pessimismo, de hipocondria, de uma atitude
ristonha e de protesto. Em todos os casos devemos temer o suicidio. O
aparecimento sbito da crise depressiva e sua evoluo relativamente rpida, o
estudo da personalidade anterior, o carter epilptico, as crises convulsivas e os
distrbios da conscincia devem levar a que recorramos eventualmente ao
slctrocncefalograma, pneumoencefalografia ou angiografia cerebral, para
.onfirrnar o diagnstico.
B. OS ESTADOS DEPRESSI VOS SI NTOMTI COS
DAS AFECOES CEREBRAI S I NFECCI OSAS
E MET ABOUCAS
Uma sndrome depressiva ou, mais simplesmente, modificaes disfricas
do humor podem ser encontradas no curso de todas as afeces orgnicas.
Repetimos, novamente, o interesse que devemos ter em executar um exam e
geral com pleto de todo indivduo deprimido. Precisemos, alm disso, que o fato
de que a sindrorne possa responder favoravelmente ao tratamento antidepres-
sivo no- especifico no constitui um argumento contra a etiologia orgnica.
As principais aeces orgnicas do sistema nervoso central, suscetveis de
provocar um estado depressivo, so os tumores cerebrais, as meningoencefalites
slilticas, a encefalite epidmica, a esc1erose em placa ete. Da mesma forma,
uma sndrorne depressiva pode se desenvolver aps um traumatismo craniano e
11110 raro, neste caso, que observemos elementos depressivos associados a
slcrncntos neurticos ps-traumticos.
I numerveis trabalhos tentaram estabelecer uma ligao entre a crise
melanclica e a patologia endcrina. Entretanto, bastante difcil fazer-se uma
idia claru do fator hormonal nas melancolias e nos estados depressivos que se
produzem no curso de afeces como a da glndula tireide ou aps uma
I lrcoklcctorniu. na patologia hormonal sexual (menopausa, castrao, puer-
p('l'I o, hlpcrfoliculincmia ou hipofoliculinemia etc.) ou no curso de sndromes
dil'lll'cfuloipofls{arlus ou crtico-supra-renais. Entretanto, embora possuamos
UI lI U mu~sll (k futos clnicos em que podemos relacionar um desequlllbrio
1101'111011111 c o estudo deprcssivo, nenhum I I lCCUnlNlI l1I fhdupulllllllco 101 ulnda
1'1111'111111'"11' 11111111110,
, ,\I Mil ),\ /JII'H" sst
fi
() 1lI t!~1lI 11pudrlllus 1I 1~,e,' 110 que He refere s forlllllH HlntmnAtlcuH <I
I h'I '\'I \I lN 1I 1'1'I I 1h(nft'l\'\lcs slI nlllUneus, curdlacus, renais e vasculare, k'lenclll,
"'11t1~\S, I H'UpI I lSI I lS, convalescena de doenas I necciosas etc.), AI KlI llI US obser
VI I \'I 'I I lSsnu p\lhlklldlls de tempos em tempos, mas apesar de seu I I
f11n
d
I lI h,n'~s(' erlco I ~m pUllCll I mportnca prtica.
Ohscrvll11l0S I I I gul18 estados depressivos nos quais a causa pode I acilmen]
pUSh1l1' despcrcebldu: silo os estados depressivos em geral acompanhados d
I rltubllldnde e de unsedadc provocados por um tratamento de desintoxlcno
I I I I S ulcolntrns, nos toxicmanos (morfina, barbilricos, anfetamlnas etc.).
AI Huns estudos depressivos ocorrem bastante freqentemente durante u
1'llI lvulcscena de doenas I nfecciosas, da gripe e das hepatites.
Nu senilidade ou na pr-senilidade, a arteriosclerose e li aterosclerose
n-robrnts podem evoluir durante muito tempo com os traos de uma sndrorn
d"I U'ossivu, bem como uma depresso pode ser a forma de inicio da demncia
s\'ldl.
Notamos ainda alguns estados depressivos iatrognicos consecutivos aos ""/''''11/1''\
1I 'I I tnnllll1tos de emagrecimento, aos tratamentos com os hipotensores (principal. "I I I /I I I J "I I I I .I \
11I 1'lI t\: U rcscrpinn), corticotcrapia, os antituberculosos, Lvdopa, 1I 0S
l'ulI I raccptivos orais etc. e aos neurolpticos. Quanto a estes ltimos, tem-se
1\"lstldo - principalmente Midenet e Lambert (1972) - sobre os distrbios
dl\PJ 'csslvos, com as possibilidades de suicdios no sendo excepcionais durante
I I S tru tamcntos neurolpticos, sobretudo com os neurolpticos retardo O apare.
ulurcnto dessas depresses secundrias talvez mais complexo que uma simples
"'I I I ~'1I 0 de causa e efeito, salvo no caso da reserpina , que tem uma ao
I 'Npocifica "dcprcssiva". De qualquer forma preciso que nos lembremos da
I lt'('cssidllde de um acompanhamento clnico constante do psic6tico em trata.
monto de longa durao pelos neurolpticos a fim de descobrir o aparecimento
tI ( 11111estado depressivo e trat-I o eficazmente pelos antidepressvos.
VI . DI AGNOSTI CO
Ao cnurnerur as diversas crises de melancolia ou de depresso, j mostra.
I I I I I ~\I problemu do cliagn6stico nelas implicado.
Recordumos que a dlstlno dos diferentes estados depressivos ser feita
1'1111I\I uuxllio de um ('XUIIII' sistem tico, no qual pesquisaremos cuidadosa.
I I H'nll'; (/,I ' circunstncias tio aparocim entn da crise, a anlise da situao vital
/"'I /I j,\'11 nu quul ela npnreceu, as pr/ ' disposi{J/ , s da personalidade atrllvs de um
\'~tll<l\l <1111lt'I 'MI I I I I I I <lI I <lcnnterior e dos antecedentes hereditrios, a , vnniolo/ lia
ri" ,III/ri/lll"t" //I oral , <lu inibi, du a"NIoVtill (' do ('omportam/,,,to suicida, u
1I V\'~liNI I \'nU dn I I ti" il' idlUh' c riu tli,v('urclrlf,ct'tl dos sintum as por um c' xam
1 1 I,\1 1 1 1 '1 1 com plvt, 1'//""1'11 l' f/Nruclf"iI'o c, I lI I 1I Npllrtlculllrrnl'rrl" por um exam
II,'lIml"",,.,, lllll' l'Olllprl1l'lHllI , eventualmente, 1111I 11 plln\!fto 11I I 1:hllr e 11111eletro
\'lI l'I I I I I I I I I I 'I I I 11I 1,en fi 11I, I HI I I //f'I I I '1I do 1I 'I I tlllllol110 l'UI I \ o. I I nI I tI I lJ lre lvn.,
li
() 1'.~trlJ lllr l'II/U/(m'CII comport UH cNtcrclltlpluN. U manelrlsmu C 11bloqueio
lI oMllllvlstll de I mlus ns COI llUllicI I OS, com um fundo do lndlerenu ou de
1I 11ti~1l\1Isem nnsledade.
estupor confusional comporta a desorientao, o hebetamento, a perple-
xidade e s vezes a conscincia da doena.
VI I . RESUMO DOS PROBLEMAS
PSI COPATOLOGI COS
Durante muito tempo os clnicos centraram sua anlise em uma base cenestsica
(Seglas) ou intelectual (G. Dumas) da melancolia. Porm a crise de melancolia, com sua
I nibio, seu sofrimento moral, seus sentimentos de indignidade, suas idias delirantes de
noto-ucusao e suas idias de suicdio, constitui uma experincia catastrfica, uma crise
de desespero, uma renncia existncia, que foi mais recentemente objeto de numerosos
sstudos fenomenolgicos e psicanalticos.
STUDOS PSI CANALlTI COS. Depois dos trabalhos de Freud (1916) e de Abraham
(1924) e das pesquisas psicanalticas posteriores (Sandor Rado, 1927; H. Deutsch, 1933;
A. Garma. 1937; D. Lagache, 1938; etc.), a escola psicanaltica admite que o melanclico
:xpressa por seu comportamento auto-acusador uma profunda frustrao de no ser mais
umado ou de no mais poder amar. Em termos psicanalticos, a melancolia uma
situao de "perda do objeto amado". De modo que o melanclico se comporta como se
:stlvessc de luto pelo objeto (imagem parental) de seu amor anacrnico pr-genitaI (isto ,
de um amor tirnico e sempre revoltado contra o objeto desde que este tende a se retirar
ou a tornar-se mau). Este "objeto", ao ser incorporado - voltamos a usar o vocabulrio
pscanaltico - segundo "a atitude canibalesca" da etapa oral (o seio mordido, os
alimentos engolidos e destrudos) chamado de "introjetado", isto , torna-se parte do
indivlduo. O melanclico se volta contra esta parte de si mesmo de modo obstinado, como
se quisesse destruir esta imagem que , ao mesmo tempo, indispensvel para sua vida e
objeto de uma agressividade sistematicamente dirigida contra si mesmo (Superego). Da
us fantasias de luto, de.morte e de autopunio da melancolia.
Desde os estudos clssicos ou antigos os psicanalistas no pararam de aprofundar e
de complicar o esquema fundamental da perda do objeto libidinal, desaparecido por sua
prpria incorporao (introjeo) e convertido por este fato em um objeto mau "inter-
nulisado", 110 qual o Ego se identifica e contra o qual ele desenvolve sua auto-agressivi-
dnde. Este conflito interno que est na prpria base da desolao e do aniquilamento do
melnncllco toma, segundo os autores, uma configurao que difere segundo as instncias
l(J plcns elo lel, elo Ego e do Superego visadas. Pasche (Rev. trano de Psychanalyse, 1 963),
por exemplo, insiste sobre o fato de que o Ego se sente abandonado "devido ao curto-
circulto de investimento entre o Superego personificado e um certo I deal do Ego". Para
(;l'ullherKcr (Rev. fran, de Psychanalyse, 1963), o conflito especfico da depresso est
sltlludo entre o I denl do Ego narcsico (diferente do Superego) e o Ego. I sto mostra que a
u1l611~cda conscincia melanclica efetuada com o modelo freudiano, embora evidencie a
frllMmcntllo interna do inelividuo melanclico, acaba por compor uma imagem bastante
eunfusu.
'l'amhm, 101Huhrr I I Hesludos depresslvo ncurtkllM com compreenso psicolgico
1I 11'1111~ I I h~('lI rn I I U\!1111I 11111rlll dUMcstudo. c I rlltAmontua ,uiL'AnAlI lkllN fui empreendida,
11'11111111111 111~'lI tllllr&1r 11"molllnwllll I 'l1dMenll" 1111,11. I I I mlll ~'lI ntrllrlll, HCl!lArlllllr,"I \"/l1
1I I ,,"tll. !llI TAncle (/"",'I"'I'tlvl'., IM'yCIIIlIIrlll'I'." 1%.1) 1,,"1N10Huhro 11perdA dll amur
I I I I I VI I \'ndll I 1I 1M_ I 'M ('I UI I Se 1111111 I J llodll tllI I I Ulucstll11l1C \1111deslnveatlmento lI hldlllCll 0111
1"I I I ~illl 11~l, I I l14llllllltll I I S rt\lll~ilos oh)olllls com o nutro permanecem, HCI I UI \(I I IAwulAY
(1lI rslI I lI I 'I WI Nt 11, 1%,1), 1'0111'(1alterudus.
ANALI SE EXI STENCI AL. Strauss (1928), Mlnkowskl (1930), ()llI o (11)42) ele"
11I 1I 11lr1l1ll 11melnucollu corno objeto de suas anrUlses I enomenolglcas para evidenciar 1\
plllrlllldlllllternil<l I 1nestrutura temporul da melancolia, estruturu simetrlenmente I nverHu
111\I lI unill. lisNes uutore tornurarn assim evidente o distrbio especllco du experlnclu
\1111111610111'11 que lmpllcn uma elcsorgani7.uiio do ser psquico.
Umn unlise estrutural anloga, considerada em suas relucs com o prol" " v, w
urlltlllico que condiclona a melancolia c com o dinumismo psicolgico que lhe dA Neli
I <Cllltldo.foi fcltn por \I . Ey em seu Estudo n~22.
A ostrutura negativa, isto , o distrbio fundamental, constituldo por: a) a perd
du utividade sinttica do pensam ento: abulia, morosidade, lentificao. inibio psictl
motora etc., b) o distrbio da conscincia, que vai de uma simples obnubllao imper
l'llptlvel at os graus mais profundos do estupor, c) a desestruturao tem poral tica du
' lm .vt' i(~ lI cia m elanclica, inversa da mania e que constitui tambm o distrbio fundu
1I I 1'I 1I al. Trata-se de uma lentiflcao e mesmo de uma parada do tempo vlvido. ()
melunclico est fixado em lima temporulidude desestruturada que perdeu seu impulso
prll'U o futuro e que est sempre voltada para o passado. O tem po e deve ser para 1 ,1 1 '
/ 11/ / 11 perspectiva de m orte. O melanclico est6 imerso na fatalidade de seu passado.
A estrutura positiva da melancolia engloba, ao mesmo tempo, a tragdia ela
existncia. o mundo das fantasias da angstia original, 11ansiedade metasica e a
necessidade de se submeter a uma espcie de imperativo categrico de infelicidade e
,\c'MI I I .
Binswanger (1960) insistiu particularmente "sobre a impossibilidade para o
melanclico de passar das retenes s pretenses dos objetos temporais, que
constituem os prprios movimentos da existncia pslquica, e de operar as
transies intencionais pelas quais passam seus movimentos intencionais".
111 termos de retrospeco ou de prospeco que a anlise existencial da
melancolia, segundo ele, reduz a angstia e seu tema a uma modificao da
strutura constitutiva da objetividade temporal. Estas anlises no tm outro
I nteresse alm do de recordar que a melancolia no um simples "sofrimento
moral" ou uma simples "depresso" que podem se caracterizar por seus
contedos (medo, remorsos, decepo). Trata-se de um distrbio mais profundo
c, em suma, mais "formal",
I I ",11,'11I ""'11
,1/1/1,'''''''''''
/"",,"11'
.."
f' "",,,
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,1"1/1/1;/11'1'
('11/1.11'11I 1"
111111111 nlstu, MI l" I Mtu6 I I cccNNlI rlupuru manter presente no esplrlto cste fato qu
I lNI 'I I PI lmulto comumente u determinadas lngenuldades de clnicos superflciuls e
11\1\1 I I Stlllll'I I I Spslcunulltlcas ou psicossomtlcas tm tendncia a escotomizar. O
m6dlcu e muis especialmente o psiquiatra devem saber que a melancolia no
I I pClI lI S 11trlstel,u, o remorso ou o medo, mas um transtorno muito mais
profundo, uma catstrofe psquica que se produz nas profundezas do ser.
Mesmo que parea abusivo, um pouco intil e sob certos aspectos bastante
descnccrajador retomar assim s fontes da clnica, e se bom no sucuinbir
futalidude c simplicidade da noo de constituio melanclica, a natureza
das coisas tal que devemos entender a melancolia pelo que ela : um
transtorno da estrutura formal do campo da conscincia e no apenas uma
reao s condies infelizes da existncia.
VI I I . TRATAMENTO
No devemos esquecer que a crise melanclica e a maioria das crises
depressivas so crises que tm tendncia a evoluir espontaneamente para a
curu. Relembramos aqui que se considera que sua durao, quando abando-
nuda evoluo espontnea, - ou, mais exatamente, seria - em mdia de
scis 11sete meses, porm esta durao aumenta com a idade e com as recidivas.
O tratamento visa, pois, a: 1? abreviar a durao da crise e, se possvel,
ubort-la: 2? colocar o doente durante sua crise em condies que permitam um
controle mdico constante devido principalmente s idias de suicdio e de
rejeio da alimentao,
Em princpio, um melanclico deve ser hospitalizado a fim de que seja
posslvcl executar uma teraputica ativa e controlada e que o doente seja
eonfiudo 11uma enfermagem especializada, que exercer os cuidados e a
vlgllncia indispensveis, Veremos mais adiante que alguns deprimidos podem,
entretanto, ser assistidos por um tratamento ambulatorial, isto , podem
permanecer em casa e seguir uma parte do seu tratamento, embora devam se
uprescntur a um centro mdico (servio de ambulatrio, servio hospitalar
especializado, hospital-dia, casa de sade) para se submeter a um controle
freqente do tratamento antidepressivo apoiado por uma relao psicoterpica
ou trutumentos especializados (por exemplo, eletrochoques).
EI 11cuso de inexistirem as idias de suicdio prefervel colocar o doente no
servio especializado, porm aberto, de uma casa de sade ou de um hospital
pslljuilllr!co em geral, A internao, cada vez mais rara, s6 dever ser imposta
em ellso de rejelo obstinada do tratamento e para colocar o doente a salvo de
MI I I Stel\(I ~l\dI lN suicidas,
() 1ll01r1lu:llcll NerA, I nlelalmente, submetido 11 um exame somtlco
hlol!'llI il'o completo, 1111110 pllm uue 80de.cuhrll o M O trato 11M caulal proclpltllnt
I HI NNlvelsdu nlNC (dlstlrhlus hCp(llkus, rCI I lI ls, MlneculbHicus etc.), quunlo purrl
I 'Vltll'I I l'iI lI ' UI 1lUUrlll\~lI upslqultricn qualquer ou urnu ufeco orj!nnlclI mnscn-
uuln I HI I '11111 estudo depressivo, bem como, enfim, pcsqusar uma contra-I ndl
\'u~'no dll~ trutumentos especiflcos da melancolia (choques, medicao nntl-
I kP"I l~slvll etc.) ou ainda simplesmente para indicar as precaues que devem
w,' I omudns untes dos tratamentos (explorao do aparelho cardiovascular, do
\"<illcleto ctc.).
O repouso no leito deve ser prescrito durante os primeiros dias. O
lsolumcnto ser relativo: nenhuma ou poucas visitas, segundo o efeito que elas
produzam no doente. A vigilncia ser minuciosa, atenta e compreensiva. Ser
mais fcil em um quarto coletivo de trs ou quatro leitos do que em um quarto
individual. O regime ser hipotxico, cuidando-se do bom funcionamento do
I ntestino e de uma hidratao suficiente. Com um bom ambiente e atravs de
11111 relacionamento satisfatrio com o doente, torna-se excepcional que sejamos
obrigados a alimentar artificialmente o mesmo.
A. OS M~TODOS DE CHOQUES
Os mtodos de choques, em especial o eletrochoque, continuam ainda,
nps 35 anos de emprego, sendo o tratamento de ataque das grandes urgncias
ocasionadas pelas crises melanclicas graves,
1. O eletrochoque. Tem sido objeto de numerosos estudos crticos, dos
quais encontraremos um resumo no captulo dos tratamentos biolgicos (v.
ap. 2, Parte 8).
No que concerne aos estados melanclicos. podemos - com base em um
grande nmero de estudos (Ziskind, 1945; Dedichen, 1946; Huston e Locker,
1948; Oltman e Friedrnan, 1950; Guyotat, 1950; Lewrenz, 1951; Eye 8urguet,
1952; Deny, 1954; Fromenty, 1957; etc.) -. concluir que o eletrochoque abrevia
o perodo de hospitalizao, pode em alguns casos evit-lo, reduz o nmero de
suicdios e atenua em muito os sofrimentos do doente, porm no cura mais
freqentemente as crises do que outro mtodo, sendo mesmo provvel que ele
aumente ligeiramente a freqncia das crises. Este inconveniente e, sobretudo,
o temor de uma deteriorao mental (que, entretanto, parece que s produ-
zida aps um nmero de choques bastante grande) levaram a uma maior
prudncia na sua aplicao, chegando mesmo a ser completamente rejeitado.
por alguns autores (8aruk).
O nmero de aplicaes em mdia de quatro a seis para uma crise de
melancolia aguda: a primeira aplicao restabelece o sono, aps a terceira as
idias de auto-acusao geralmente desaparecem e com elas os maiores riscos de .
sulcldio: Ebtinger (Tese de Strasbourg, 1957) analisou bem as modificaes
pslqulcas do "ps-elctrochoquc" relativas ao prognstico da crise melanclica.
, " M" " dtl, ~ dt' (' htlquC' com m l' dlcalJprvia. Essas medlcaes prvias
,no 11I'lIrariZll/ll/ e 11'/{IrCI/SI' prelim inar, tm SUI I Slndcues, embora alllulI s
prellrum recorrer 11l'I I I N~I Mlemlltlcllnullllo.
Principal
indicao ti"
eletrochoqur,
As tcnicas
dest inadas a
evitar as
(,IJ/IIp/ic(I('ij('.I'
1 1 "
"/"/""'/"'1/11'-,
I"
/)/1
t.\ (.,W'\ M1 NH(
11) A /illNIItINNII '1I 11I (\ullllsl'rltu 6 1111I I luxo cuntlnuo (\0 palavrus, de fruses
111111 ('m'llI lclldus I I rflpldlls (logorrlu, gruorrlus). Reflete, evidentemente, toda
11(\('sI lrHllni:r,ullo dl) pensumento do manaco: rapidez, prolixidade, falta de
lI /(u,'l\o entre us I dias, humor instvel. Os jogos de palavras, as onomatopias,
os gracejos, I lSimitaes burlescas emolduram as frases desordenadas,
A FUGA DE I D~I AS o sintoma principal desta excitao psquica,
Resume por si s6 todos os outros, um aspecto fundamental da "volatilidade"
manaca (Binswanger). A fuga de idias e o taquipsiquismo no se reduzem a
um simples excesso de velocidade, como seu nome poderia fazer crer. Trata-se
de uma exaltao do ser psquico por inteiro, e esta exaltao faz o manaco
girnr e saltar em uma dana frentica provocada pela exuberncia de suas
tendncias instintivo-afetivas desenfreadas (Binswanger).
1 ""'/tI\'1 II1
11111111111'11
,,10'111'/1
3. A exaltao do hum or. A expansividade e a hipertimia caracterizam o
estado afetivo do manaco. Manifestam-se sobretudo pela euforia e pelo oti-
mismo. O manaco se sente admiravelmente bem de sade, infatigvel, feliz da
vida, pronto para qualquer empresa e para conseguir tudo, Porm sua tonali-
dade afetiva instvel e ele passa rapidamente da alegria s lgrimas e das
lurnentaes c6lera. irnico e custico, ridiculariza com satisfao seu
I nterlocutor, recrimina e denuncia, s vezes com pertinncia e, em geral, com
malignidade, as imperfeies do servio hospitalar. Enfim, esta efervescncia
pode se descarregar atravs de manifestaes de irritao, de violncias e
mesmo de agressividade furiosa.
A excitao er6tica quase sempre est presente. Pode se limitar a frases,
proposies, gestos envolventes ou de seduo, mas pode se manifestar tambm
por atitudes grosseiras e obscenas, exibicionismo, masturbao e, se o doente
'st livre, por excessos gensicos ou por falta de pudor escandaloso.
h'I I I 1, 4. A excitao psicom otora e o jogo. O manaco experimenta uma neces-
sidade imperiosa de-,atividade. Ele vai, vem, gesticula, muda os m6veis de
lugar. solta gargalhadas, aplaude, canta e dana. Os movimentos so inadapta-
dos, ultrapassando sua finalidade e sucedendo-se em uma grande desordem.
A caracterstica dominante desta atividade estril o jogo: o manaco
representa cenas, improvisa cenrios, imita personagens conhecidos. A caracte-
rstlca deste jogo a de tomar emprestados elementos do mundo exterior. O
11l1l1l111CO permanece aderente realidade do seu ambiente e parece entregar-se a
clu com alegria. Fora as pessoas que o cercam a contracenarem com ele, Todos
us objetos tornam-se acessrios ou mesmo coadjuvantes da comdia que ele
representa pura si mesmo e para os outros, O jogo de um manaco assemelha-se
multo mals u um mau teatro do que ao jogo de uma criana, pois ele gosta de se
uerecer em espeuiculo sem conseguir manter-se altura de seu papel.
Pur V('/C', u utivldude desordenndu dos m(\nluco~ os I mpulsionu 11fI'(IO,'.\'
/"'''1/11,11I ,1' I ' ",hlil'l/''''I/U (excentrlcldndes, vlus de I ato, I I tt"lltUtlllSI I U pudor).
1'11I "1-11I trntnxe, Nohretudll, de 1'1I I 1\'nN('XI I I I NI I I I I I Nnu oNl'lI ncllllllNI I \,
1'/
I I I I I U hun 1111(' \1St' ('stlltbtkll dos S!I I I 1I I llI l~qU(J I uzcm (lllrtt do qUlldl'O
l'Unll'u du muniu foi (cita por Clnyton c cols, (1965), Estu 1I 11f1l1sclndlcu 1,1
~ll\hllllH~, d()~quuls n~ muls freqento silo: a lupcratividude, 11cuorla, 11hlMI I
d(' I MI I I S, 11 (lI stl'll~'I I (l, 11 projeo no umbicntc, a vcrborrla c 11I ns(\nlll, As
I d{'I I I ~delirantes apresentam-se em cerca de 73 a 75% dos casos: u despersonn-
llzno, em 43% dos casos.
5.0 Sindrom e som tica. Habitualmente, o estado geral est alterado. A
crlse manaca acompanhada por em agrecim ento, sendo que a recuperao do
peso s6 ocorre quando a cura se aproxima.
0010 j assinalamos, os distrbios do SOflO so muito importantes. Parece
que a necessidade de sono desaparece quase que totalmente, sem provocar
I ndigu. Antes das teraputicas atuais o doente permanecia vrias semanas em
U111 estado de hipervigilncia e de excitao inacreditveis.
A/ orne e asede esto aumentadas. O doente torna-se gluto, bebe grandes
quantidades de I iquidos. s vezes a regulao trmica est alterada. Assim,
podemos observar uma ligeira hiperterm ia no incio da crise ou durante os
perodos de agitao, embora seja a resistncia ao frio que sempre chamou a
ateno dos observadores, bem como a resistncia fadiga; o pulso est
icelcrado. A P.A., por outro lado, est em geral diminuda; as secrees esto
iumcntadas, principalmente a saliva (esputos) e o suor. Existe freqUentemente
uma arnenorria durante a crise manaca. O exame neurol6gico negativo no
que concerne s funes do sistema nervoso cerebroespinhal.
6. Exam es bio/ 6gicos. A taxa do colesterol sangneo est geralmente
aumentada (Georgi, 1924, 1934, 1944; Taban, 1957). A freqncia da glico-
.I ' lria foi notada amide e h muito tempo, Para Kielholz (1959) existe uma
correlao entre a intensidade e a evoluo do estado depressivo e a lentificao
metablica da glicose, bem como do colesterol. A taxa de creatinina no sangue
.st diminuda. Os protldeos totais do plasma sangneo permanecem habitual-
mente nas constantes fisiol6gicas, enquanto que, de modo contrrio, os exames
por eletroforese em papel mostram uma inverso da relao albuminal globu-
lina na maior parte dos casos. Os metab. ' ;os urinrios do crtex supra-renal
( 17-cetoster6ides) no esto diminudos a no ser na forma com evoluo
crnica (Taban, 1957). Esta diminuio seria assim um mau progn6stico.
Acentuamos que no plano da pesquisa as exploraes biolgicas tm sido
objeto de incontvcis trabalhos, dos quais ainda bastante dificil tirar con-
cluses prticas mais precisas do que aquelas que acabamos de I ndicar ou que
resumiremos no pargrafo sobre a etiologia das psicoses peri6dicas.
D. EVOLUO
A I hll'lI ~'nn utunl I h- urna ('rlNr 1111111111('11 vllrll\ I lr ulllllllN !I 11\~li ull/llmu
I I I Ullllh(1'11I~1I 11rvnh,,;nll I 'Nplllltnllrll dtllllllrll l'rrl'lI dI " c.jlllltru 1111clnco meses),
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A rumrim tem por objetivo prevenir as complicaes mecnlcus (I ra-
!lI I 'US, I UKI I I ;i'les). nefetuudll com os curarlzantes naturais (I ntocostrina-T) ou
l'UI lI os cururlzantes sintticos (triiodoctilato de galarnina) ou, c principalmente,
I ,;OI l\ us leptucururcs, que proporcionam uma curarizao potente e fugaz
(clureto de succinilcolina). portanto particularmente cmoda durante a convul-
soternpia. Evidentemente, esta tcnica, s pode ser empregada com um pessoal
treinudo e com um equipamento de reanimao.
A narcose tem por finalidade suprimir a ansiedade e a apreenso que.
precedem a aplicao do tratamento. J ':: feita com os barbitricos intravenosos
de ao breve: arnobarbital, pentobarbital etc.
urarizao e narcose podem ser associadas para conjugar seus efeitos.
3.0 O eletrochoque unilateral. Alguns autores, Lancaster e cols. (1957),
annicott (1962) etc., constataram que os distrbios secundrios incmodos do
slctrcchoque clssico, a amnsia e os distrbios confusionais, eram inteis para
o processo de cura, contrariamente ao que se acreditava at ento e, por isso,
propuseram que a corrente eltrica fosse descarregada apenas no hemisfrio
no-dominante (isto ,. atravs do hemisfrio direito, no destro). Veremos a
tcnica na parte deste Manual dedicada s teraputicas (v. Capo 2, Parte 8).
B. A QUI MI OTERAPI A ANTI DEPRESSI V A
A descoberta de medicamentos antidepressivos realmente eficazes colocou,
atualmente. a quimioterapia em primeiro lugar nos tratamentos dos estados de
depresso. O nmero de casos anteriormente tratados por eletrochoques est
hoje em dia consideravelmente reduzido, em proveito da quimioterapia. Porm,
II associao dos antidepressivos com o eletrochoque mantm suas indicaes
quando queremos agir com rapidez. Esta associao tem, alm disso, a vanta-
gern de reduzir o nmero de eletrochoques e de permitir um tratamento de
manuteno, prolongando o efeito suspensivo s vezes efmero dos eletro-
choques,
Em suma, na maioria dos casos de doentes hospitalizados podemos come-
ur por um tratamento arrnacolgico. Os medicamentos nossa disposio so,
atualmente. de dois tipos principais que no devem nunca, como precisaremos
mais adiante, ser utilizados simultaneamente: so os derivados triclclicos,
principalmente os derivados da iminodibenzila, cujo prottipo a imipramina e
os inibidores da m onoam ino-oxidase (I MAO).
Porm ainda bem dificil prever a reao de uma forma de depresso a um
dctcrmlnudo tipo de rncdicumento em razo da nossa ignorncia, tanto do
I I lCl'I I J lI ~J lWfislop"tolglco dos estados de depresso quanto da forma de ao
'"rllllll'olllllkll. Entretanto, a expcrlenc\1I I armecoterplcu pode J l()5 permitir
fnrmulllr I I ll1un~eNquemllN terapeutlcnN prfltknN (connrme I ~, Coullau! Mendl
UI tA(I vul . , U(ldl.;An, I ' A/ . MnntAlvn, MAdri, 117.1),
Nus depress1)cs do tipo meluncolla endgenu fruncu prescreve-se de I nicio 1\
imlprumlna. O tratamento de comeo, rapidamente progressivo, pode Stlf I elto
com uma a trs ampolas de 25 mg de imipramina por injees espaadns na
primeira parte do dia. A imipramina no se acumula no organismo
e permite a passagem, eventualmente, ao grupo dos inibidores da monoarnino-
oxidase, que permanecem estocados pelo organismo e s so eliminados ao fim
de 15 dias. A imipramina raramente utilizada sozinha devido sua ao mais
dinamizante do que ansioltiea - ela pode inclusive ativar a ansiedade no inicio
do tratamento - sendo geralmente associada a neurolpticos sedativos, entre os
quais citamos em primeiro lugar a levomepromazina, embora tambm possamos
associar a ela a c1orpromazina, a tioridazina ou tranqilizantes como O
procalmadiol. Podemos ainda associar hipnticos para favorecer um re-
torno mais rpido do sono com o auxlio de barbitricos prescritos
com moderao (1). A dose de levomepromazina de dois a quatro
comprimidos de 25 mg dados noite. A imipramina poder ser poste-
riormente administrada por via oral na dose de seis a oito compri-
midos de 25 mg. Devemos nos lembrar que a imipramina um antide-
pressivo psicoanalptico. Portanto, ela ser reduzida ou mesmo evitada nas
formas com ansiedade agitada. De modo contrrio, a levomepromazina tem
propriedades ansiolticas e hipnognicas teis nestas ltimas formas, nas quais
podemos utilizar um outro antidepressivo. A dupla ao da irnipramina e da
levomeprornazina realizada pela estrutura qumica de trimeprirnina, que se
administra em doses de quatro a 12 comprimidos de 25 mg por dia.
A clorniprarnina, da mesma famlia que a imipramina, menos
ansiognica embora menos sedativa que esta ltima. Est particular-
mente indicada nas depresses neurticas e tambm nas depresses melancli-
cas simples. Comea-se o tratamento com quatro drgeas de 25 mg at atingir
seis drgeas em uma semana. Podemos tambm utilizar o medicamento sob a
forma de injees intramusculares: duas e depois quatro ampolas de 2 miou
sob a forma de perfuso lenta: uma ou duas ampolas e mais.
A desmetilirnipramina, outro derivado da iminodibenzila, tem as
mesmas indicaes que a imipramina, mas o perodo de ao mais curto,
sendo necessrias quatro 11 seis drgeas de 25 rng por dia.
A amitriptilina pertence ao mesmo grupo de derivados tricclcos
que a imipramina, embora esteja em um subgrupo diferente (derivados da
dibenzociclo-heptano), sendo mais indicada nas formas ansiosas e na velhice, e
sua prescrio em doses de 50 a 150 mg por dia, em comprimidos de 10 ou
mg ou em ampolas de 20 ou 50 mg. As doses so rapidamente progressivas e
depois bem lentamente regressivas. quando da convalescena.
Em suma, em caso de agitao e de grande ansiedade teremos de I nicio
mals interesse em prescrever a umltriptillna do que a I mlpramina. Porm, em
qualquer caso os resultados s podem ser considerados vlidos aps, no
(I ) 1<",,"11""\11' que I ltlllhtlm lul pmpuNI " \lmA I lI r"p~\lI I "A tlUNoNI AtlU' tlol'roulvlI
I A I 'rlv"~.1I (11111I 11111 (<lA.1' I UlI I O\.l',,, CI I I I .CI hN li R. Tl)\.I ~, I .'Antld'J 1r.ulv
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Algumas medicaes tranqilizantes tambm podem ser prescritas nas (1,1 "'1 1 I1 1 1 1 /
depresses neurticas leves em que predominam a hiperemotividade, a ansle- 1i' ' ' ' ' ' ' ' , 1
dude, o eretismo, as obsesses, Prescreve-se ento o clordiazep6xido, dois
n trs comprimidos de 10 mg por dia, ou o m eprobam ato, dois a seis
comprimidos de 400 mg por dia, ou o diazepan, dois a quatro comprimidos
de 5 mg por dia,
Quando dominam a astenia, a fadiga, a apatia e a inibio, podemos
mpregar um neuroestimulante como a m efexam ida, quatro comprimidos de
J 50 mg por .dia, o pirovalerone etc,
A dipropilacetam ida, da qual j falamos a propsito do tratamento du
mania, teria, por sua ao reguladora do humor, uma. ao favorvel tan-
to sobre os estados depressivos quanto sobre os estados de excitao, Nos
istadcs depressivos aconselha-se a posologia de trs cpsulas de 0,300 R
por dia. Para um tratamento prolongado, P.-A. Lambert (1968) pde
aumentar o prazo de reaparecimento das crises,
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ll1 JA.\'
mlnimo, 1I 11111 ou duns sernanns de trutumento. Somente aps este prazo e em
uusuciu de melhoras no estado depressivo que estamos autorizados a tentar
1111I 11 outra quirnioterapia ou acrescentar a ela algumas aplicaes de ele-
trochcquc.
Lembramos que a prescrio desses medicamentos antidepressivos, bem
como os demais, comporta precaues de uso e contra-indicaes cujo conheci-
mento indispensvel e que expomos mais frente,
Nos doentes que no apresentam melhora nas quatro ou cinco primeiras
semanas podemos alternar os medicamentos precedentes, aps interrupo de
trs a seis dias, com o grupo dos inibidores da M.A.O. Prescreve-se tambm o
I .M.A.O. nas depresses frustas, em que a inibio domina. Entre os medic-
mentos deste grupo citamos: a iproniazida, um a trs comprimidos de
50 mg por dia, a nialamida, um a trs comprimidos de 25 a 50 rng
ou um frasco de 500 mg em 1M ou perfuso, a fenelzina, um a trs
comprimidos de 15 mg. Novamente, lembraremos mais adiante as pre-
caues imperativas necessrias para o emprego destas substncias, embora
em qualquer caso a fase de ataque do tratamento s deva ser empreendida em
um doente hospitalizado.
Afora os dois grandes grupos precedentes, podemos ainda prescrever
nos estados depressivos o sulpiride que, alm de sua ao antipsictica
indicada na melancolia delirante, tem uma ao antidepressiva. prescrito
na dose de seis a oito comprimidos, que vamos reduzindo progressiva-
mente.
1. Outros m edicam entos antidepressivos. Vimos que na grande diversi-
dade de formas clnicas dos estados depressivos neurticos, sobretudo nas
formas prolongadas, o abatimento do humor reveste-se sob a forma de des-
gosto, de desnimo ou de um pessimismo reivindicador, que a inibio psico-
motora se exprime pela astenia, pela passividade, pela falta de iniciativa e que a
ansiedade assume os aspectos mais diversos de excitabilidade, de insnia, de
irritabilidade, de distrbios psicossomticos etc. Em geral, os deprimidos
comuns suportam mal as teraputicas antidepressivas maiores que acabamos de
comentar. Tambm podemos recorrer, nesses casos, a medicamentos que
associam uma ao psicossedativa e uma ao psicoanalptica que constituem,
de certa forma, uma ponte entre o grupo dos antidepressivos propriamente ditos
e os tranqilizantes, por um lado, e os estimulantes da vigilncia, por outro
lado (ver os quadros no Capo 2, Parte 8). Essas drogas so mais fceis de
manejar, tm uma melhor tolerncia, apresentam menos ou nenhum efeito
secundrio e no necessitam de um controle em meio hospitalar. So os
derivados tric\c1icos (dibenzodiazepnicos, dibenzoxepnicos e dibenzoazepni-
cos) que fazem clinicamente a transio entre os antidepressivos que acabamos
de estudar e os tranqilizantes que veremos a seguir.
1\ dihcnzepina, drgea de 40 mg c ampolas de 40 mg para aplica-
~'nll 1M, prescrltn em doses crescentes que atlngcm, em quatro 11oito
!I I I 1H,.lI X) u 41X) 11111 muntldus durante quatro 11oito semunns, havendo depois
rl'(lu~no 11I 'llllrcHNlvu(I us !I oHON.SUUNI ndlcllc;l'I aM.lI n nM eHtudnN daproNNlvCl
I" MI,'IANt '0//
lI I 'ul'fltll'nH em que predomlnum 11 unsledude o I I ustcnla, os estudos depresslvo
':011I tlXpn~SSn() pslcoss()l1l11tlcn e as depresses de pessoas idosas.
1 \ doxeplnu tem uma ao ansioltica e sedativa: em comprimidos de 5,
1011 50 mg, ou em comprimidos de 10, 25, 50 mg, ou em ampolas de 50 mg pUI 'U
I I plkllC,'1I 0intramuscular.
oopripram ol, derivado do iminostilbeno, tem as mesmas indicaes, Pod
SOl' facilmente prescrito em tratamento ambulatorial na dose de trs a seis
comprimidos,
2 . Tratam ento de m anuteno, interrupo do tratam ento. O tratamento
de manuteno uma etapa indispensvel de todas as quimioterapias. Conti-
nua-se, em geral, o tratamento em regime ambulatorial durante vrios meses. O
tratamento de manuteno feito com o medicamento que mostrou ser mais
ntivo, Em princpio, admite-se que o tratamento pleno (a dose eficaz) deve ser
mantido pelo menos durante um ms aps o desaparecimento dos sintomas. No
fim deste perodo a posologia reduzida progressivamente at a interrupo
total, em mdia em trs a seis meses. A eventualidade a ser temida a recalda.
A amlia do doente e o prprio doente devem ser prevenidos de modo que a
repetio do tratamento possa ser imediatamente empreendida. As recidivas
podem tambm se produzir apesar da continuao da medicao antldepres-
slva: neste caso, aumentam-se as doses ou faz-se a substituio por uma outra
droga. I sto mostra a importncia da continuidade dos cuidados aps o trata.
monto em todos os doentes deprimidos. s vezes pode ocorrer, durante o
trutumento de manuteno, uma inverso do humor, com o aparecimento d
,intomus de euforia e de excitao. ento indispensvel reduzir ou suprimir o
medlcumcnto nntldcpresslvo c substltu-lo por neurolptcos enotlaznlcos ou
hllt!ro(cnnk'os, prlnclpulmcut n hnloperidol.
o I I mplnmanto utllbacln
nrnlltldu !.lua11 I I tlll I J I Dre;
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111'
1111I 11 lI C;i\ott.~I 'uJ )~lI tkll dlretu sobre a depresso, porm est demonstrado que o
truturnento de longa durao com o I I Ho pode diminuir a reqncia e ti durao
elas fases melanclicas (M. Schou, 1971).
4. Resultados e efeitos com parados dos diferentes tratam entos antidepres-
.I '/I 'I M'. Em geral, difcil comparar os resultados obtidos pelos diversos autores
\'111fuzilo dos critrios bastante diferentes utilizados nas experincias: critrios e
dcllmitacs diagnsticas, critrios da avaliao da atividade, condies da
:Kp\l1'i6ncia etc. Desta forma, os ndices quanto s melhoras e s curas oscilam
nu literatura, para a imiprarnina entre 25 e 80% e para alguns inibidores da
monoumino-oxidase entre Oe 65% (Kielholz).
omparando o efeito dos dois principais antidepressivos: imipramina e
I .M.A.O. e o E.C.T. de um lado e os placebos por outro lado. '0 rela-
trio do Comit ele Psiquiatria Clnica do Conselho Mdico I ngls de Pes-
qllislI (I ),.il. m edo L, 1965, I . pp. 881-886) concluiu que o E.C.T. e a
lmlpramina demonstraram ser as teraputicas mais eficazes conti-a as depres-
ses em 250 sndrornes depressivas comuns. A imipramina teve uma ao mais
lcutu que o E.C.T., embora seu emprego tenha reduzido o nmero de doentes
]1111'11os quais o E.C.T. parecia necessrio. A fenelzina no revelou maior
vnruagcm sobre os placebos. Estes resultados concordam, de uma maneira
Heral, com os da maioria das pesquisas similares. Entretanto, os resultados
obtidos com o E.C.T. seriam de qualidade superior aos obtidos com os
medicamentos antidepressivos (Zung W. K. - Evaluating treatrnent methods
for' deprcssive disorders. Am er. i. Psychiat., 124: 11, 19(;8: Supp.). .
Lembramos, enfim, que as substncias antidepressivas tm ao apenas.
sobre os sintomas: depresso do humor, ansiedade, inibio psicomotora. No
10m ao especificamente causal e, por conseqncia, no podem prevenir uma
recalda, salvo, como j vimos, no que concerne ao I tio. Entretanto, sua grande
)ficllcia sintomtica trouxe um grande progresso, permitindo, se as' condies
[orem favorveis, o tratamento ambulatorial das depresses desde os primeiros
prdromos, tornando menores as crises que poderiam provocar interrupes da
utlvidadc por perodos mais ou menos longos.
5.
0
Controle.. incom patibilidades, com plicaes da quim ioterapia antide-
presslva. Relembramos que a quimioterapia antidepressiva utiliza essencial-
mente dois grupos de medicamentos: a) os derivados tricclicos (imipramina,
unltriptllina etc.): b) os inibidores da M.A.O.
I. OS EFEI TOS SECUNDRI OS I NDESEJ VEI S. So as manifestaes
que bom que informemos ao paciente antes do tratamento. So os incidentes
menores que, em principio, se atenuam bem rapidamente: sonolncia, dilicul-
dllde~ de acomodao, ligeiro tremor do corpo com aumento intencional.
hlpc)tcllsllo arterial discreta, transitria e sobretudo ortosttica. Trata-se aqui
d\' I 'cnc;i\es ntropnlcas iniciais relncionndas com os efeitos antccllnrgiccs
d\'~NI ',' modlcumcntos, Por estus mesmas razes, pot!c.mos observar dlslrlu
1rI \'I ""lvI ' f'('(('nc;lI o purclnl nu tollll dt' urinn. (}ondtl o 1'I 11(lrI lMI lprudente:! de.
I I I lldll'lI nwllloN 1I 0~illCllvldllo~ sellls que tPI ll I I ntl1t'OI lI 'nlc\ de J ll'Clhlcl11l1NrOllnl
1)11nll'~11l11111I '11111, 1111111/1\'1111I 11 ~ 1111111 l'OI lI I I I llI dkll~I I C1, ('111I 111 em '11111111111'1' ('I I !lC
clr I I I I clkllC;1\1II I l1lkllllll~l'lI ll11.
'()I I Clllln 110' d\lto~ S\'I '\lI Ulhl'loN honlHno~ dos I lI lhldllrtl~ 1111M.A,O" l'lI l1
I I I \I ~ 11\'i\lI ~tlpCl~'I )O, 11xcrostoml, os suores, I I S sensll~'(1es de vertlgom, us
pllr(.!~ll:~I I I ~I' CI ,~sClI snC;11ClS de dcbllldudc muscular.
Ellflm, trubalhos recentes, principalmente os de Crcnhclm, rnostrnrnm qu
I lI lI to os deltos secundrios como os efeitos tcraputicos esto em lntlmu
correlno com o nvel sangneo e que este apresenta variaes consldervcls
:.0111 urnn mesma dose absorvida por via bucal, segundo os indivduos (de I 11
(0). Este fenmeno resulta de uma rnetabolizao diferente dos medicnmontos
que pode ir at a sua destruio, em alguns indivduos que no reagem lUI S
nntidcprcssvos apesar da administrao de doses macias por via oral.
11. I NCOMPATI BI LI DADE DOS DOI S GRANDES TI POS DE ANTI.
!)EPRESSI VOS. Os dois tipos de medicao antidepressiva, I .M.A.O. e derl-
vados tricclicos, no devem jamais ser associados (1). A substituio de UI 1l
I .M.A.O. pelos derivados da imiprarnina deve ser feita ap6s um intervalo llvr
de cerca de trs semanas, enquanto a passagem da imipramina, que tem UI llI I
eliminao muito mais rpida, para os I .M.A.O., pode ser feita em alguns dlI lS,
s acidentes observados quando desta associao so nuseas, vmitos, crlses
de hiperexcitabilidade motora ou uma sndrorne de rigidez de tipo desccrcbru-
co. de hiperterrnia, e s vezes podem ocorrer acidentes mais graves e mesmo
mortais (morte por colapso ou em um coma convulsivo).
("11I 111'1"1
1/ 11' " ' 1/ 1, / 1/ ,li
'"111'111,,1/ oI ,!I ,
.1" .1" 1
I I !. OS ACI DENTES CARDI OV ASCULARES. I ) A hipotenso arterial.
No nos referiremos s hipotenses ortostticas, que constituem apenas ocor-
rncias menores (vertigens, lipotimia etc.). As hipotenses graves que atingem
110 mesmo tempo a mxima e a mnima podem ocorrer desde o inicio do
tratamento, embora tambm, no caso dos I .M.A.O., aps um prazo de vrios
mesesde tratamento e mesmo aps o fim do tratamento. A importncia dessas
hipotenses basante varivel de um indivduo a outro e necessita de um
controle sistemtico da presso arterial. Devemos observar que essas hipoten-
ses ou, mais cornumente, essa instabilidade da presso arterial, podem no ser
acompanhadas por sintomas funcionais. O perigo das hipotenses graves reside
na baixa importante do dbito sangneo que elas podem provocar em indi-
vduos idosos e arteriosc1erticos. Esses acidentes podem ser bastante avore-
cicI os pela associao dos antidepressivos com outras drogas hipotensoras, como
os neurolpticos.
lI ) A hipertenso arterial. 1:: uma complicao muito mais grave que
ocorre por crises paroxsticas- desencadeadas apenas pelos inibidorcs da
M. A.O.: inicia-se por uma cefalia pulstil bastante violenta acompanhada As
vezes de palidez, calafrios, rigidez cervical, nuseas ou vmitos, sudorese, febre,
tuquicardia ou bradicardia, dilatao pupilar e sobretudo uma elevao consi-
dervel da presso arterial, cuja mxima pode chegar bruscamente ti 25 em de
I lg c depois voltar cifra inicial em menos de duas horas. Esta complicao
vascular, em geral, no tem conseqncias embora a crise hipertensiva possa
tumbrnprovocar gruvcs acidentes: cdcma agudo do pulmo c sobretudo cdemn
cerebral ou hcmorruglu ccrobrul, dos quals foram relatadns diversas nbservni\cs
1'0111GxltCl l\'tu!.
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rlll(lI 'c~ plU'UCCI l1avorecer us crises hlpcrtcnstvas: us ussociaes com dl'o!luS
hipcrtensivns (cfedrinu, anfctarninas ctc.) ou com outros antidcpressivos do tipo
rlu imiprurninn , e por fim a ingesta de determinados alimentos, principalmente
queijo, creme e bebidas alcolicas.
m ecanism o dessas crises hipertensivas no bem conhecido, Sabemos
que os J .M.A.O. inibem a degradao oxidativa da serotonina e das catecola-
mlnns. O aumento do nvel cerebral dessas aminas biognicas explica a maioria
dos sinais de excitao motora. Devem os acrescentar que os I .M.A.O. tm uma
no anletarnnica que potencializa os medicamentos simpaticomimticos e
disto resulta a hipertenso. O queijo, principalmente, contm grandes quanti-
dudes de arninas simpaticornimticas vasopressoras. Normalmente a M.A.O.
luntiva rapidamente estas aminas. De modo contrrio, os inibidores da M.A.O.
impedem esta inativao e provocam a persistncia no organismo, durante um
tempo mais ou menos considervel, das aminas vasopressoras.
~ntretanto, o tratam ento das crises vasculares agudas provocadas pelos
l.M.A.O. pode ser efetuado pelo nico antdoto conhecido: o cloridrato de
I untulnrninu. que um sirnpaticolitico injetado na dose de 10 rng em forma
lntravcnosa (Bthune e eols., 1964; Hazard, 1965), porm este medicamento
no 6 mais comercializado,
fI !hllt'lltl (. 11I \l'1"~(I rlU I ls~lnuhll' n I I rund!1 I mdl'llhultl "u lmlprnrulnn Huhrtl li
t'I \I 'U\'tlU, ~t'llI lo t'~ltl I nluxktlnu precedldu pur 1I I 11111rcstllcsde tlhrltldlldll ~'UI 1l
xI 'I 'o~tnll1ill I ', em !lcl'ul, I llidl'lasc e depols espumes musculares cervleuls, 111611
upuroclmcnto, por voltn du sexta hora, de um coma s vezes entrecortndo pur
convulses. Esta intoxicao atualmente uma das mais graves em toxloologln
eltuica.
Esta ao txica direta da imipramina e de seus derivados sobre o corao
deve levar-nos 11uma maior prudncia quanto ao seu emprego nos cardlopatas,
principalmente quando h insuficincia miocrdica, distrbio do ritmo ou
seqelas eletrocardiogrfcas de inarto do miocrdio.
nfim, o risco de suicidio pode ocorrer na primeira fase do tratamento
quando a medicao antidepressiva afasta as inibies que at ento impediam
o ato do suicidio. Da a necessidade de uma vigilncia constante de qualquer
deprimido com idias suicidas durante todo o seu tratamento com os anil-
depressivos.
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C. TRATAMENTO DOMI CI LI AR
possvel, atualmente, com as teraputicas rapidamente eficazes que
possumos, tratar em casa alguns estados depressivos, desde que certas con-
dies sejam cumpridas:
1. O tratamento deve ser dirigido por um especialista competente que, " ' ~ I N" 11/1111
aps fazer um diagn6stico preciso, assume a responsabilidade de instituir o IlfIrlll'lI/lU
tratamento domiciliar do doente. WIIII"III'III
I V. O RI SCO DAS ASSOCI AOES MEDI CAMENTOSAS. Os riscos de
hipertenso paroxstica probem de modo absoluto a associao aos I .M.A.O,
de qualquer medicamento hipertensivo. Os acidentes de hipertenso paroxstica
mortais ou graves foram em sua maioria desencadeados pela injeo intempes-
tiva de um vasopressor - conduta normal de rotina - destinada a combater
lima hipotcnso comum (Boudin e cols., 1966). Desta forma esto proibidas de
11I 11I 1I :iraabsoluta as seguintes 'medicaes: adrenalina (cuidados dentrios, por
exemplo). noradrcnu lina. ncossincf'rin a. efcdrina. niquct arnida. anlctaminas etc.
1':viltln::l1los tambm as associaes dos l.M.A.O. com sedativos e analgsicos
morflnicos: morfina, petidina. Deveremos, pois, usar da maior prudncia para a
correo dos acidentes de hipotenso ou de hipertenso arterial provocados
pelos antidcprcssivos. Afastaremos qualquer correo medicarnentosa, mesmo
paliativa. das hipotenses provocadas pelos l.M.A.O. Apenas duas medidas
teraputicas no apresentam risco: o repouso no leito e a supresso do medi-
camcntn.
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2 . O quadro familiar (o cnjuge, os pais, a habitao) dever permitir o
ontrole contnuo do paciente.
3. O doente dever, quando em casa, ser submetido a um isolam ento
relativo: afastamento do trabalho, de suas responsabilidades habituais (evitar
visitas inoportunas e prolongadas, repouso no leito o maior tempo possivel).
Se essas condies so constatadas, o doente ser submetido imediata-
mente aos antidepressivos e aos hipn6ticos (amobarbital, nernbutal), bem como
aos neurolpticos (levomepromazina). Paralelamente, os "eletroehoques arnbu-
latoriais" (conforme acima) podero ser efetuados de urgncia.
Evidentemente, o prosseguimento do tratamento at o fim da convales-
cena deve ser dirigido pelo especialista em ligao estreita com o mdico
assistente e a famlia.
V. AS COMPLlCAOES HEPTI CAS. As complicaes hepticas no
[urn nt observadas no emprego dos antidepressivos da srie da imiprarnina. De
modo ccntrrio, foram objeto de diversas observaes dos inibidores da M.A.O.
O I 'iSl'O seria maior COm a iproniazida. Estas complicaes so raras nu
FrHI I \'U I! consistem em ictercia. que provoca uma hepatite necrosanle (ele-
vuu da tuxu dus trunsaminascs sricas) de evoluo geralmente grave (I S a
O'VJ ,(k evolues com xito letal).
O. PSI COTERAPI A
() 1'1'111'1predomlnuntc dlls I l'I 'apUI it'lls f(sil'I l-4u11llit'as no I ralanll'nlll <lu
('ri\!' di' meluucollu levou u 1'1'('1' qUI ' u psit'ulcl'UJ lla , nestu t11ll\1lt;1l, t1cH(lwvldll
cI t' I I I I lI ll1ul'1' 1I lI I 'm~M', r (vlclCllllt' I I I W puru UN (ur'lI I l1~ I lpll'uN 1111l'rl~t' 1I I t'11I 1I
VI . o 1~I S(,O DE surcnuo. E duplo, o doente pude tentur I I ~UI t'llll11
I lI I lt'tI lldll o produlo que 1111' foi I 'lll'dludu puru cumbnter SI I I I t1rprcNsftu, A I 'Hlr
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cllcu CStll oplnlno justlflelldll: li dflculdade de se estabelecer contuo com
qualquer pslctlco impe sobretudo a urgncia dos trutamentos hlo16111CUN,
I >CStll forma as tentativas de 'psicoterapia na melancolia se reduzem 11 doh
l'I I SOS:
I ? As formas neurticas e pseudoneurticas dos estados-limites da crise
depressiva que, como j dissemos, tendem a se multiplicar, reagem menos
nitidamente aos tratamentos biolgicos do que a melancolia franca. As recadas
t' recidivas so freqentes, o que se compreende facilmente se pensarmos que a
curga neurtica de uma depresso no outra que a formao "defensiva"
diante da situao vital malsuportada. O tratamento biolgico serve apenas
pura modificar temporariamente a "vivncia" da situao dolorosa, porm,
desde que o doente tenha recuperado sua conscincia e suas condutas habituais,
ele encontra de novo seu universo neurtico. O psicoterapeuta dever pois, de
inicio, estabelecer, se isto no tiver ainda sido feito, o diagnstico da estrutura
subjacente depresso. O que h de particular na abordagem psicoterpica do
deprimido neurtico depender essencialmente desta estrutura. Podemos acres-
centar, entretanto, que a dificuldade dessas psicoterapias se refere a um duplo
perigo, bem acentuado por Racamier (1956) em seu estudo sobre as psicotera- '
pias das psicoses: superestimar a fora do ego e abandonar o paciente ao
desencadeamento nocivo de suas pulses, e subestimar a fora do ego
croniicar a posio transferencial do doente, isto , a prpria depresso. Na
depresso de inferioridade devemos nos conduzir para a anlise do ncleo
megalomanaco. E: preciso, tambm, conhecer o interesse freqente, nessas
depresses, de se combinar a psicoterapia com um tratamento quimico d
pequenas doses, s vezes por um perodo 'bastante longo.
2? A psicose manaco-depressiva do perodo entre as crises melanclicas.
Poucas tentativas foram feitas neste sentido, embora seja de interesse funda-
mental se considerarmos que os tratamentos atuais, exceto talvez os sais d
ltrlo, no permitem evitar o retorno das crises. Porm, essas tentativas silo
hnstante difceis principalmente por uma razo: o doente sai da crise, em geral
eurico, e no prossegue comumente uma relao psicoterpica. Trata-se d
psicanlises difceis e longas, as quais podemos apenas mencionar como um
cuminho para pesquisas (conforme Sym posium Evolution Psychiatrique, 1955,
S. Nacht, 1963; F. Pasche, 1969; M. Ostow, 1970; etc.).
Mf.'/.ANC 'OU
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I l'fllI ,1 \f,
' 411' 1' 1,,\,1,
I )
41
l luhlunlmeuto clu curudu, porm recldlvu cum I reqnclu. Seu trmino
m'onl' brutal 011pl'ojjl'e~SlvlI l1I entc, A morte 6 excepclonal e ocorre apenas nas
111I "11111\ til' mnnln eonlusu que se aparentum ao "dellrio agudo".
11. AS FORMAS CLI NI CAS
A crise de mania apresenta mltiplas formas clnicas que classificaremos
em I ormas sem iolgicas, evolutivas, etiol6gicas e m istas.
A. FORMAS SEMI OLOGI CAS
1.0 A hipom ania. Trata-se de um estado de excitao que, segundo os
uutorcs, foi chamado de forma benigna, forma atenuada ou forma menor da
cxcitno manaca. considerada como cada vez mais freqente.
O estado hipomanaco pode ser caracterizado de uma forma descritiva por
11111 humor fundamentalmente alegre, eufrico e uma superabundncia de idias
v de atividade.
A exuberncia do pensamento e da linguagem expressa por uma grande
ucilidudc nas conversaes e, sobretudo, por uma abundncia excessiva da
pnluvra e dos escritos. Porm, esta loquacidade permanece coerente e a
memria conserva-se excelente. Em grau mais leve, o indivduo passa por vivo,
espirituoso, inteligente, brilhante porm algo agressivo, irritvel, autoritrio,
vurcstico.
No terreno da atividade o hipomanaco apresenta um comportamento
hnxtunto caracterstico: est constantemente em atividade, tem sempre necessi-
dude de fazer alguma coisa, aparentemente nunca descansa e no parece sentir
flldl~I L Toma diversas iniciativas e se empenha em empresas numerosas e
dbpel'sus que muito 'raramente so levadas ao fim. O controle moral est mais
011111\'110S alterado, podendo se entregar a excessos sexuais ou a uma agitao
t/lo desordcnada que por vezes o leva a se envolver em situaes delicadas do
ponto dc vista mdico-legal (prodigalidade, desordens das condutas sexuais etc.),
Estc comportamento pode constituir um perodo de crise, um acesso, sendo
l'ntilo I 1I I 1UI orrna menor da mania aguda, o equivalente a uma crise manaca
pl'I 'idica; este o caso, principalmente, dos pequenos ciclotmicos que tm
('rlM'S de excitao que no ultrapassam nunca a amplitude de um estado
I I ipomnuluco.
Porm, em geral, trata-se de um estado habitual de exaltao e de
mohllldude do humor, de hiperatividade quase sempre confusa que torna. muito
difldl o rcluclunumcnto com esses indivlduos e, sobretudo, o trabalho dentro de
11111 jjl'llpO ou dI ' uma equipe, difieuldude que ainda mns ugruvadu por sun
~ullt'~t1l11ul,'nOlI us slhlul,'l\es, o Mosto pelus mudunus e pclus deslocarnenu,
\'lI l1l1MUl'llnllo11 CUMI lI u hlpum uniu eoustltuclonal ou dUI I psleopu! hlp
tllllkll' de Kurt Sdllll!hlol' 0111111"lI l1l1l1l,'lu~'ulI .t1tudlllll&i" de Krllollollll ele,
." Muniu I / , ' I / runtl' I'uluc/ nutria. J (l vimos que no acesso manaco franco
11110 \'xl~tc lldlrlll 1)I 'lI 1HluI 1I entedito nem alucinaes, Porm, em certas formas
\'0111dl'sc~tl'lI tllru~'iI (l I I I l1lsprofunda da conscincia observamos "experincias
I I l'lI l'lI l1tl's" l'UJ US curactcrlstlcas so as de mobilidade, alteraes, apresentando
1111I mlnimo de organizao: s110 vivenciadas segundo os temas de grandeza e de
podcl' e mais raramente de perseguio. A maioria das vezes trata-se de
fuhlllut,:es inconsistentes de um "delrio verbal". A atividade alucinatria,
ulNI I I I Selementos de sndromes de automatismo mental (alucinaes psquicas e
pslcomotoras), os sentimentos de influncia e sobretudo de inspirao proftica
silo encontrados com bastante freqncia nesta "experincia delirante" ma-
naca.
3. A m ania subaguda ou furor m anaco. Caracteriza-se por uma agitao
com acentuada obnubilao da conscincia, Nesta forma podemos observar
recusa de alimentos e sinais orgnicos graves de esgotamento: desidratao,
hipcrterrnia etc, que, em extremos, se confundem com o quadro do "delrio
HNudo".
4.
0
Estados m istos m aniaco-depressivos. Os sintomas da melancolia s
vezes se imbricam com os sintomas da mania. Esta imbricao que caracteriza
os estados m istos bastante compreensvel se considerarmos que a mania e a
melancolia so os dois termos antagonistas de uma mesma estrutura conflitiva
da conscincia. Kraepelin descreveu uma srie de formas de estados mistos, que
vo das mais manacas s mais melanclicas e so: a mania cintica - a mania
dcprcssiva - a mania improdutiva - o estupor com elementos manacos - a
melancolia agitada.
B. FORMAS EVOLUTI V AS
1.
0
As m anias crnicas, A mania tipicamente uma "crise"; entretanto,
no excepcional vermos aps uma ou diversas crises manacas organizar-se um
verdadeiro comportamento manaco crnico. Parece que esta passagem para a
cronicidade mais freqentemente observada na mulher, sobretudo na segunda
parte da vida, e tem-se tornado muito mais rara. Existe, entretanto, uma
influncia bastante ntida da idade sobre a durao das crises; como se estas
tivessem uma tendncia a se prolongar com a involuo senil.
A evoluo -dessas formas crnicas pode resultar na cura aps muitos anos,
num a cronicidade sim ples, num a rem isso peridica que se impe praticamente
com uma forma continua, num a form a de delrio crnico ou, ainda, num a
evoluo dem encial (demncia vesnica, dos autores antigos).
Essas "manias crnicas" levantam o problema de sua relao com a
'''''lIImllll;'' constitucionol . Esta ltima caracterizada por uma exaltallo
huclectunl permanente, por varlaes do humor e por um comportamento ativo
I ' cunluso. Os 1I I I I I vllluos hlpcrcstenkos c exuberantes apresentam, 111Imesmo
1,'11I 1'0,1111I 11 ~'onNtitllll,'lI uNumlltkn de hlbtlpu "1 1 ,,,,1 '1 Ie 11m~'urlltcr ,W;/I /()",'I 'O
1 'IC'/0/1 ",;1 '0 (lI I l'ullll', Kl'l'hdlllll'l'), dOMl11lU11l voltUl'l'l1I 11NI I (111Mmlll. ulllllnl .,
As V('Z('SII
mal/ia 1 1 1 m" \
crnica.
,li 1:' m I Uft)C' , "ntll' / L\ , / C' ftlrm a., ' tratada pC' I I I , "n' um llpt/ ctl, ' " COI llOtudas ns
I lllll'll~ p~k\l~I ", I I ~nl~l'~ 11I l1llltll'I I SI lvC1'I I 1lIsun evoluo trunslormada, atual-
I llrlllr, 1)('111 I llflll('ndll dll qulmioternplu (J , Borel, AI I I I , Md. Psychol., 1965, J,
p, 21,\4), ()~dlnlt:os constutnm que so observadas menos reqcnterncnte as
!'I I lldl" crlxcs mnnlacns, porm ocorrem mais as crises com sintomatologia
I llld~ frustn c mais rccidivantc, como se as grandes crises tpicas da descrio
1'1(1,\\11'11 lnterrornpcsscm rapidamente sua evoluo espontnea sob o efeito de
I I I lHl tcruputica precoce, mas recidivassem tambm mais rapidamente. A
lutrrtulncin das crises tende assim a se tornar uma simples remisso, donde o
lutcrexsc pelos suis de lo (v. "Tratamento em meio hospitalar", n? 4, mais
adiante).
C. FORMAS ETI OLOGI CAS
M,I /I I 'I I A crise manaca aguda, tal como descrevemos, uma "psicose endgena"
"""",,1111'11" que se integra em uma entidade clnica chamada manaco-depressiva, que
cldilliremos mais adiante, Em alguns casos, portanto, a crise manaca parece
n-velur falores etiolgicos que o exame clnico sistemtico pode evidenciar,
'I 'rntn-sc, ento, de "manias sintomticas".
1.0 Crise m anaca senil e pr-senil. Os distrbios da nutrio celular de
origem vascular e as auto-intoxicaes por insuficincia de diversos rgos
(liMado, rins ctc.) podem provocar na pr-senilidade ou nos ancios crises
munlacus mais ou menos tpicas. Essas crises podem desaparecer ou recidivar.
A~ve/,es a sindrorne manaca dos ancios constitui o incio de uma demncia
,\I !I I i!pura ou arterioptica, porm nem sempre este o caso.
,f'J Crise m aniaca txica. O lcool, a cocana, as anfetaminas, a cortisona,
11cicloscrina c o haxixe podem ocasionar nas fases de incio de intoxicao ou
(I l' embriugucz os quadros clnicos da mania. Essas crises podem ser compa-
rudnx I I OSestados manacos desencadeados pelos medicamentos antidepressivos
cllI l'lI lll\.:estados melanclicos, provocando a clssica inverso do humor,
.1.1' Crise m anlaca ps-traum tica, Ocorre aps uma fase de coma e pode
\'\11'111' ou, de modo contrrio, evoluir para uma demncia ps-traumtica
PI 'O~I CNNivI l.
4,1 1 l, tudtM, m anlacos nas afeces do diencfalo e da regio hipotalm ica.
Silo dl'vido~, sobretudo, aos tumores desta regio e se caracterizam por uma
I I tt'1'I l\'1I 0hlpl'I 'tllllkn do humor (Dclay), em que predominam a agressividade, a
r!t'1'1I e, I l1l1i~raramente, 11cxcltuo eufricu. 'I 'nlvcz possamos explicar por
(,,11111'~1I 0dlclI l'clf,lI t'lI I I ~l'rlSCSnlllllluclI ~ que ocorrem quundo de cnl'cflllltes ou
d" I ll'tNI I I ~dl.'l'lI ~l' 1'l'I l'hrlll.
1,1
",r' F\, t" , / I J.\' m anluco nas slndrom es t' ndtkrlna., ' . Numerosos casos de ma-
nln I ornm rt'llI tlldoN nus sndromcs end6erinas (manias puerperas, manias da
puberdude c mnulus da menopausa). A hiperfoliculinemia, a hiperlutcinemia, o
hlpcrtlreofdlsmo, as alteraes hipofisrias e supra-renais desencadeiam, com
I rcqucia, slndrornes de excitao manaca. Foram descritas, principalmente,
durante tratamentos com a cortisona e o A.C,T.H.
111. DI AGNOSTI CO
O diagnstico de uma crise manaca , em geral, fcil. Entretanto, a
distino deve ser feita com:
1. A confuso m ental agitada, em que predominam a obnubilao da
conscincia, a desorientao, a amnsia, o onirismo e a agitao motora.
2 . Os episdios de agitao dos epilpticos, cujo quadro clnico asse-
melha-se, s vezes, com a crise manaca. Entretanto, essas crises paroxsticas
so, em geral, de durao mais curta, sendo o incio e o fim bruscos. A
loquacidade tem uma tendncia para a iterao, A amnsia consecutiva mais
pronunciada, Naturalmente, a anamnese e o EEG evidenciam a existncia de
crises convulsivas.
3. A agitao catatnica, com sua hipercinesia, a atividade elstica, a
excitao psicomotora estereotipada e amaneirada. Porm, nesses casos -de
furor cata tnico o doente permanece fechado, negativista, sem contato com a
realidade.
I V. RESUMO
DOS PROBLEMAS PSI COPATOLOGI COS
A anlise fenornenolgica da conscincia e do mundo manaco foi feita de forma
exaustiva por L. Binswangcr (1932). Para consultas podemos utilizar a traduo "concen-
trnda c comentada" feita noestudo n? 21 de H, Ey. Diremos apenas que para Binswanger
11~l1n~dnda mnnlaca. a existncia (o "Dasein ") manaca uma modalidade regressiva
"I uhal quallfkalivllmente lrredutvel I I US conceitos quantitutivos da concepo clssica
(rupldcl do pensamento. cxdtll~'ilU, por nsslm dlzer, mecnlc do humor, do biotnus
vlrul, hlpcrlnn~\ln, hlllCrlhnl" etc.), 'J 'rlllll'HI \de UI I I I Iprufundu lI I udlflcu~'iludll cslruturll
trlllllurnl .111 vllln pNl1lukn, r 1'lI flll'trrlllllln pl1111 lI h!'lrI l~i\uCI1'010 I I rrClhlllllll1lllltu0111110
hl'llllo.10_ .lr"'I ,,~ dr,rnfrrn(lm "li "rlllhth'"
(1M 1 '"i"U/lll/u/lI' (11111\111, Ahmluuu 111(',)11111111'1I 111 pn'l'I NI I I lI Clllc UNI I I "UI 'I I I I 1" e I lNl
11111I 1I I hldllllll 1111('rlSI l 1111111111('11 que I llus ('I UI SltI (lrlllll COI llOuma "I 'cllrcssilo s(,\>I I .1II I OS
1'~1(lI llu~I I I I I I I I I I ,~lI u I I I SlI lI lll, I I lI lcrlorcs 11qunlquer I l'llsll'llilO exterior", As nccessldudes c
UN dUM'lus I UlI I I lI I I se "dcvorndoros". As putses se liberam, prlncipnlrnente as pulscs
I lI 'lI ls pr I !clI lllI ls, A munlu 6, nesto sentido, o contrrio ela melancolia, j que ela
pr'vdpllll (l lndlvlduo nu sutislllilo de suas pulses como para escapar da angstia
(Rucumlcr) pelo orgasmo dionlsiaco (J , GilI ibert),
A 1I I 1I 1I I ',I 't' estrutural de Henri Ey pode ser resumida da seguinte maneira: a crise de
1111111111 comportu umaspecto regressivo ou deficitrio (negativo) e um aspecto positivo de
I lhcrnuo dlls instuclas I nferiores,
A ostrut ura I I (' I I I / tiva caracterizada por: a) distrbios (leves, na verdade, pois a
mnulu se UI I COl1tl'llem um nvel elevado de desestruturao) das funes de sintese:
1I 1"1~'I I Uembotnda, percepo prematura etc.; b) alterao da lucidez que d, paradoxal-
mente. 11llusno de uma "hiperlucidez manlaca" mas que, de fato, um primeiro estdio
tio crepsculo du conscincia; c) desestruturao tem poral tica da conscincia, isto , o
uspecto curnctcrlstlco da conscincia mrbida que perdeu a capacidade de se moderar e
de se uduptar os exigncias do presente, '
A estrutura positiva caracterizada por: a) com portam ento de jogo; b) fico ou
uhll/l/('o, que tem no plano do imaginrio o mesmo valor que o jogo no plano do
cumportamcnto: c) liberao das pulses , tal como foi analisada e aprofundada pela
scoln psicanalltica.
Diminudo na estrutura ponderada e equilibrada de sua conscincia o manlaco se
/ i/ H' ra em urnu espcie de dilatao de sua existncia, projetando-se alm da impossibili-
ilnde presente c volatilizando at ao extremo a possibilidade de sua potncia de otimismo
(' de lluso (1-1, Ey).
V, TRATAMENTO
tratamcnto da excitao manaca coloca, de incio, o problema da
hospitalizallo,
Em algumas formas menores de excitao manaca, observadas precoce-
mente, parece que a hospitalizao pode ser evitada, embora a responsabilidade
do trnuunento arnbulatorial s possa ser assumida por um especialista cornpe-
teutc que dever permanecer em estreita conexo com o mdico assistente,
A, TRATAMENTO DOMI CI LI AR
DE UMA CRI SE DE EXCI TAO MAN1ACA SI MPLES
() trutllllll'lI tll tllllllkilillr de UI I I I I nlM' til' cxcituo 11I 1111111l'I \ slmplc J lodl'
WI I ltlllllllll'I I lI ' l'I I I I HI 'I 'I Hlldo I h'vldo " t'fldll'ill tln" d/OM'" 1 II'lIrrlitlplit'(lS I ', I I I l1ls
11111 I kllllll 1111'1111', dll I I l'lI J lo ,111" huti rll fl'l1til 111\; 11hnlopNldol, 11hl'I 1lI H,rltlol, o
hllllllllll~tI I H' I I ~Nm'llI tllI , 1'111/11.1/'111, \'11111111I IVI11II I IP1'011uI I ,111ti 0111'0111ti dmprol1111
11111,uI I I I I I I I '1I slllu I I I c!lsllt'I I S(lvcl qlll' ccrtus t'ol1tll~'('es /I (1!',ds pllSS1I 1I I sei' pn'
1'I I l'hldll~ o, prlnclpulntuntc , que hll,lll posslhllidudo do 1I 111t1('o\)pt' rn1lo tio
PI l\'lI \lltll: du tll'vll ostnr suflclcntcmcnte dcil puru l'OSI l'iI lHI ,',sc 110 seu quurtu,
\('\111111' 11I nterrupo do seu trabulho, suprimir as visitas, os telcloucmus t'
,~\I ~pl"derl, de modo gernl, as excitaes hubituuls (rdio, rudos ctc.), I Slo I.
tllfldl, porm com um pouco dc pacincia e dc tato possvel, I \S vezes,
() halopcrldol ser prescrito em doses relativamente moderadas c raclonn-
tllI S em cerca de 5 H 8 mg por dia, isto , 50 a 80 gotas, comeando por 2 li 3 I 1lH
(20 u 30 goras) pUI'U verificar a sensibilidade do indivduo, noite sero prcscrl
tos 25 a 150 mg de levom eprom ozina, O doente permanecer deitado
durante 1hora aps a tomada da medicao, O pulso, a temperatura e 11
presso arterial devem ser medidos cotidianamente, Sero associados ou no "
lcvornepromazina um barbitrico, o arnobarbital, em doses de tO a 30cg ou um
outro cnoaztnico, 11prom etazina, na dose ele 25 a 5 rng.
Nos estados de excitao manaca simples que abordamos aqui e, sobre-
tudo, nas recadas manacas leves ou nos estados hipomanacos prolongados, os
sais de litio podem constituir, segundo M , Schou (1971), um tratamento
superior a qualquer outra teraputica. De qualquer forma, podem ser associa-
dos a qualquer teraputica neurolptica ou aos eletrochoqucs, Veremos mais
"diante que o tratamento pelo ltio comporta contra-indicaes formais e requer
um controle vigilante da dosagem do ltio srico.
Alm disso, importante prescrever um regime alimentar hipotxico,
suprimindo todos os excitantes: lcool, ch, caf, tabaco etc. os quais o docntc
procura, especialmente durante sua crise, O funcionamento intestinal ser
vigiado, sendo recomendado ao incio do tratamento uma purgao drstica,
Deve ficar claro, entretanto, que se no podemos obter a docilidade do
doente ou se no constatamos uma sedao aprecivel logo nos primeiros dias
nu, ainda, uma remisso progressiva da crise, o tratamento dever ser conti-
uuado em meio hospitalar ou em uma clnica,
B, TRATAMENTO EM MEI O HOSPI TALAR
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1/'11\ ," "" \
""111,,/"/"/1""
1, 0 Condies gerais. Na maioria dos casos um estado do excltno mu-
ulaca necessita de hospitalizao, tanto para a execuo do trntarnento quunto
purnevitar as conseqncias que resultam dos distrbios do comportamento do
doente (utitudcs inoportunas, escndalos. dilapiduo de seus bens etc.).
A trunsfernria pura 1 1 1 1 I servio t',I'/II'l'iu!izlltlll pode ser um probtcmu dllldl 1 <"//1 1 1 \ " ' 1
(v. lIrNt~"clas fIS;I(lIitricl/,\'), Se 1I 1/1111l111S VI ':r,I '~\) docntl' oxumlnudo hllNtllnt
1"'N'tI ('\'lI wntl' (ludl' I I dllllt'" ~I 'I I I I lI fkllltlll,111 11I lI h'rnll~'1I 0 I ' o 1I 'I I tlllllcntll 1'1\1
umu cllulcu, lI lI lUls I ltlqllt-lI lt' ~ 11"1' 1'11'~I ' I I l/lh' I ' Nt11'!'l'I I NtllI 111/1'1'1)tl'lI tllllll'lI ll1
I lr"""I /I I '/lI I '"
\11I I .lI I /I /\tI t"
111
UI I I U I llk~'!ln 11I 11'I lI lI llSClI ltll' <lu rlurprum azlnu: umn ou duas umpolus de
~ mg) 0\1 de huloanisnru: (J O a 20 mg) ou de um barbltrico ntravenoso
~'(I I I I I I ~'/ln breve (UI TI U umpola de arnobarbital s6dico de 50 cg) ou ainda
1/4 011 1 umpola de droperidol, intramuscular ou intravenosa, permitir o
truuxportc, sob seduo para um servio especializado.
Assim que o doente estiver hospitalizado dever ser instalado em condies
ele truuqilidade e sob a vigilncia de um pessoal atento e competente. Essas
condlcs de tranqilidade s6 podero ser obtidas colocando-se o doente em um
quurto que o isole de todos os rudos exteriores. Porm, este isolam ento s6 ser
prescrito durante o perodo de excitao e nas condies as mais normais
posslveis (proibio do quarto-forte e da camisa-de-fora). Desde que o doente
10111111,sob a influncia do tratamento, reencontrado uma calma relativa,
poderemos deix-lo fazer passeios e entrar em contato com outros doentes,
porm enquanto a excitao persistir ser necessrio evitar o contato com outros
pnclentcs. aos quais ele transmitir inevitavelmente sua excitao ou pelos quais
M;I '{' incomodado.
.o Quim ioterapia. Logo ap6s a instalao do doente e seu exame clnico
prescreveremos com urgncia a teraputica pelos medicamentos psicodepres-
MI res. Desde h muito tempo tentamos obter a sedao m edieam entosa da
cxcltucc manaca atravs das drogas de efeito depressor (brometos, cloral,
puruldcldo, brornidrato de escopolamina ou de iosina, barbitricos). Porm,
uunlmcnte, estas drogas foram suplantadas pelos neurolpticos, principalmente
nhuloperidol, a levom eprom azina, a tioproperazina, a c1orpromazina etc.
haloperidol , no entender da maioria dos clnicos, o neurolptico atual
I I I I I is rapidamente eficaz nos estados manacos. O tratamento pode ser iniciado
)101' uma injeo intrarnuscular de uma ampola de 5 mg e prosseguir em doses
crescentes, por via oral, at 10 ou 15 mg (100 a 150 gotas) por dia, associado
lrvorneprornazina administrada noite, tambm em doses progressivas de 50 a
,l()O 1118.
A. tioproperazina encontra tambm uma de duas indicaes princi-
pllls 1I 11~slndrorncs de excitao manaca. Por via oral ou intramuscular a
duse iniciul de 10 mg por dia em duas tomadas (Delay e Deniker). Podemos
1I 1111~lrdoses de 50 1\ 100 mg, segundo as reaes de hipertonia do paciente.
A.J lI 'l~Sl'lI tHn:1l10S mais adiante a tcnica de adm inistrao descontlnua dos
"I \(I I 'l'~ prcccdcutcs, bem C0l110 lodas as precaues que deveremos ler n
l'mprt-~() dl)SSCSmcdicn mcn los.
PI I t!t-I lI tlS, ~t1hl'l,t\ld() quando observurrnos um componente ansioso mlstu-
1'11110Ii "I 'I 'I '"lvldlltll', luletur, quundu dl) Inlt'\o do tratamento, umu 0\1 duns
I lI llPI lI I l' dI - 10 ml' th- tllll/l'PI I I I lntrnmusculnr til I em pcrrusno.
NI I ' I ',,~mdI ' 1I 1111"~'nOI 1l~I I I I I I lI 'I /lrl'mlllllli"", UI lI dONt'Nde lOO U00 11111 pur
dlll, 1'11111' "" ,ulirll'lI lr 111I 1'11 11'111111 r 11\ ,1111011111
4 7
1'11I !tHI I I I SI lSMll'I I I I ' 1i clorprmuu/Iun, como J {t vimos, li prom rtazina 50 n100
11111 t' I I ~ hlll'hlt(ll'il'OS: (/11/1"11I "'1/'1(//, mcbubarbltul elc.
No conjunto. estes medicamentos podem ser empregados em doses mais ou
I I l(1I 10~elevndus e com uma durao mais ou menos longa, permitindo assim ti
1\'ldi/.ll~'llo de todas as tcnicas que vo da sedao simples cura neurolpticu,
l' mesmo s diversas modalidades de tratamento pelo sono.
Qualquer que seja o neurolptico, devemos saber que seu emprego deve ser
cuntinuado logo ap6s 11 seduo da excitao por doses de manuteno,
culdudosamentc determinadas e controladas a fim de prevenir as recadas,
A dipropilacetam ida no age da mesma forma que os neurolpticos:
um estabilizador do humor que encontraremos, com esta caracters-
Oca, no tratamento do estado depressivo. Pode ser associada aos neurolpti-
cos, os quais potencializa fortemente. prescrita em doses de quatro a seis
cpsulas de 0,300 g por dia.
3. Teraputica por choque. Os eletrochoques tm uma ao fraca ou
inconstante sobre a crise manaca. Para torn-I os mais eficazes propusemos sua
aproximao, administrando duas a trs aplicaes por dia. De fato, os
clctrochoques tm sido bem menos utilizados desde o emprego dos neuro-
lpticos; so, entretanto, ainda indicados quando a crise ultrapassa diversas
semanas, apesar da ao medicarnentosa. Em geral o doente reage favorvel e
rapidamente a algumas aplicaes que encerram a crise de mania.
Enfim, nos casos de m ania prolongada 011 renitente alguns aconselham,
ainda, a aplicao do tratamento de Sakel.
4. Os sais de ltio. So considerados, hoje em dia (L. Bertagna, 1971;
P. Deniker e B. Fraisse, 1971), um tratamento quase especfico dos distrbios
do humor. Porm, como veremos, qualquer anomalia do funcionamento renal
ou cardaco constitui uma contra-indicao. Por outro lado, a eficcia do ltlo
56 se manifesta a partir da taxa de ltio srico de 0,70 a 0,80 mEq, embora no
possa ultrapassar a taxa de 1,5 mEq/1 sem que haja perigo. Utilizam-se, em
geral, comprimidos de 0,25 g de carbonato de lrio, comeando com dois por
dia at atingir, em algumas semanas, a posologia eficaz controlada pela
dosagem semanal da taxa de litio srico.
A scdao obtida com o litio menos rpida que a dos ncurolpticos,
imbora seja de melhor qualidade e o prosseguimento do tratamento possa
prevenir as recadas ou, ao menos, prolongar as remisses dos cicios manucc-
dcprcssivos. Sua principal ao , portanto, preventiva.
, .t' Tratum entn I't/(}/llkt1 . Ounndo a slndrome mnnucu 6 slntorntlcn d
1111I 11dll~ t'UI I ~I I ~ que iA dlunw~ (o evidente 4Ul' <lcvl'nws trutnr c~tll l'UUSI l
(\lI tI lXkll~'I I I I , 1I 1110,I I I I I I Xkl",nll, slrllll'Ol1I t' l'I Hll'I 'I I I U, tllllloros etc.). Eslt'
lI I 'I '11N,hrlo q\ll' 1I 1'I 'lI llI rl1l0~ ~ o lI 'Utlllllt'1I 1I 1 "I I I t'I I I " , porm, dl1 11110,I I I H'l'lll'lo
1I I I I I I I rllll, J lI I ~~lvt'1 1\1111~llI dll 11111111 til' I I I I HNI I H1'lI l1ht'dI lH'I I I I 1_ ,
1'111 /lfIIN~ '/to\' MI'N'f'A.I.\' Ac.'IlIlA.\'
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CAPI TULO JI ]
ESTADOS DEPRESSIVOS
E CRISES DE MELANCOLIA
I . O ESTADO DEPRESSIVO
Em psiquiatria o termo "depresso" comporta pelo menos trs significados
(11. F. Lehmann, 1959). Pode referir-se a um sintoma, a uma sindrome e
tambm a uma entidade nosolgica. Encontramos no trabalho de M. Lorr e
cols. (1967) uma escala de sintomas vrios que diversificam, na prtica, este
conceito at torn-lo por vezes um sinnimo eufmico de muitas doenas
mentais.
.uncctt rll
VI ' ZI ' S 1" " 1' 1/ 111/ , ,
VlJf.I / J.
oelemento semiolgico elementar um aspecto fenomenolgico caracte- 0 11/ / 111I 1/
rtzado por um distrbio, um abatim ento do hum or (timia), que se torna triste. t ristr,
'm redor deste sintoma, que chamamos provisoriamente de elementar, agru-
pam-se outros sintomas que podem justificar a descrio de sindromes e mesmo
til: entidades patolgicas. De fato, trata-se de um processo patolgico extrema-
mente complexo que parece bem difcil reduzir a um efeito primrio. Precise-
mos, principalmente, que no possivel reduzir a sindrome a uma "depresso"
dc natureza fisiolgica, pois nas depresses dos bilogos o bloqueio fisio16gico
pode ser apenas parcial, enquanto as outras funes parecem estar em estado
de supcrexcitao. Em suma, a depresso tal como vamos descrev-I a no
poderia SCI ' cxplcada por simples depresses das funes biolgicas, pois no
conjunto observamos que o sistema nervoso simptico encontra-se excitado
('I I (,J li 1111to o pnrusslmptlco estll, de modo contrrlo, I nibido.
J )ll qualquer 10r1llJ l, se.lu ('UI I I \) ('U!lSctl!l8nclll ou corno simples I lSHnt'lllllll,
t11lt'11I 1trltlllOS I lsSOl'lI uI tI S I I I lN distarhlos du humor duls uutms fent\lI \lI I I ON: 11
""''''1'/111 \' 11,VII/""",,'"/II m urul,
''''''11'11I ,"u
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A forma " ' ' ' ' , 1
t ipica ,111 rrt
de mllalH'ullll,
em bora 11
variedudr , / 11, 1
estados
depresslvus
seja bustunt
grande.
A I nlhla;1I 06 11111 tipo do I rolu ou do 10ntlfll'I \I ;ftll dllMprllCOHHOH pSlquk-tlN da
I thllla;ftll que redu". o campo du cunsclncln Il u I nteresse, echando o I ndlvlduo
m NI lI I eSll\1I e levando-o 11 fugir dos outros, evitando relacionar-se. Subjetlva-
monto, 11dlletlte sente lassido moral, dificuldade para pensar, para evocar
(.lI stlrbk1s tllI memria) e fadiga psquica. Paralelamente, sente astenia I sica e
lcntlllcno d~ atividade motora que se associam a doenas somticas diversas,
l't1I 1lt'lnnlldlls com perturbaes neurovegetativas sempre perceptveis. Um fato
multo I mportante 6 que o doente tem uma dolorosa e penosa conscincia desta
I nlhll,:1I 0. Escl~recemos que a reao de inibio pode ser uma reao normal no
lndlvlduo silo aps um acontecimento muito penoso (luto normal). O exagero ou
{)prolongamento deste estado que se torna patolgico.
terceiro sintoma, o sofrimento moral, exprime-se em sua forma mais
lomentar por uma autodepreciao que pode encaminhar-se muito rapida-
mente para uma auto-acusao, autopunio ou um sentimento de culpa.
Parece que a fenomenologia dos estados depressivos e, ,principalmente, do
sintoma de auto-acusao, determinado por um fator cultural, j que em
ximunidades primitivas da frica (E. Stainbrook, 1954) este sintoma quase
ausente, enquanto encontramos numerosos sintomas hipocondracos em seu
I I I MI lI '.No africano, o humor deprimido absorvido pelos (ou investido nos)
sintomas persecutrios que a cultura proporciona, ou pelos investimentos
NOll\laticos(H. Collomb, Psychopath. Afric . 1966, 2 pp. 259-273). A auto-acusa-
a;1I 0c a dor moral pertenceram, pois, a uma sintomatologia secundria da
depresso. Ao contrrio, os psicanalistas colocam no centro da conscincia do
deprimido a hostilidade e a agressividade liberadas pela perda das pulses
unorosas: na melancolia a agressividade volta-se contra si mesmo, em uma
uitude propriamente de aniquilamento do "ego". Esta agressividade est
sempre estreitamente ligada a um sentimento de angstia intenso,
Voltaremos s concepes psicanalticas sobre os estados depressivos,
porem, mesmo ento, diremos que deve-se ir alm da semiologia descritiva tal
;OI llO a trade exposta acima: humor triste, inibio e sofrimento moral.
Referimo-nos agora, tambm, s estruturas profundas da personalidade do
deprimido: estrutura psic6tica ou estrutura neurtica que condicionaria, ao
mesmo tempo, por mecanismos depressivos pr6prios, modelos sintomticos,
uma poslo nosogrfica e atitudes teraputicas peculiares a cada estrutura.
De qualquer forma, devemos observar a importncia dos distrbios som-
I k'us: cefnl61as, dores diversas, sensaes de asfixia, palpitaes cardlacas,
dures vertobrals ou articulares, distrbios digestivos, constipao etc. B posslvel
11lI lI h6m que eMses dlMtrblos assumam uma tal lmportncla que o estado
depreulvu sejll camuflado pelas queixas Nomtlcas. -Neste caso, um exam
.'lI nl~'1I hn.tnnle rnlnucloso permite e8tabelocer que 08 distrbios dos quals o
1r1lllvlcluI I .e queixa nAo .1111de etlolollla orllBnlco, mAl exprimem um estadu
I lolHoulvlI .
NOSOORAFI A DAS CRI SES OEPRESSI VAS (1)
Os estados depressivos assumem diversas formas, o que acarreta problemas
nosogrficos que no foram ainda resolvidos.
A crise de m elancolia e suas formas clnicas constituem o quadro mais
tpico da depresso. Sua descrio antiga, clssica, e por ela que comeare-
mos. Porm, alm dos melanclicos - que pertencem ao grupo dos manaco-
depressivos e que talvez sejam cada vez menos numerosos - a prtica psiqui-
trica cotidiana atual nos mostra uma variedade muito maior de estados depres-
sivos cujo mecanismo e teraputica so provavelmente bastante diferentes, como
veremos melhor mais adiante.
O interesse em precisar desta forma o diagnstico de um estado depressivo
no apenas o de satisfazer a uma necessidade nosogrfica,: mas de permitir
que se determine melhor a conduta teraputica a ser seguida. Alis, so as
teraputicas antidepressivas atuais que mais contribuem para esta reviso
nosogrfica, mostrando entre os estados depressivos diferenas notveis em suas
respostas aos tratamentos (2).
E evidente que uma nosografia satisfat6ria dos estados depressivos deveria
ser baseada nas causas determinantes das crises. I nfelizmente prematuro
ambicionar-se que se estabelea a nosografia sobre fatores etiolgicos precisos.
Entretanto, podemos atualmente pretender classificar esses estados segundo as
circunstncias do seu aparecim ento e tambm considerando alguns outros
elementos, principalmente sua sem iologia, que expressa a descompensao de
uma estrutura latente da personalidade. Assim sendo, alm da crise melan-
clica sintomtica da psicose manaco-depressva endgena, podemos observar
o desencadeamento de crises depressivas que ocorrem sob a influncia de
fatores exgenos (emoes, esgotamento, conflitos, isto , acontecimentos pro-
venientes do meio), mas nesses casos constatamos, como acabamos de dizer,
(1) Oproblema da classificaiio dos estados depressivos bem difcil. Classicamente
distinguimos as Depresses endgenas (melancolias unipolares e bipolares em fundo
ciclotmico) eDepresses neurticas ou reativas. Porm, nunca separou de discutir sobre
as formas intermedirias, a etiologia (end6gena ou exgena), a diferena de seu progns-
tico ou as indicaes teraputicas. Sobre este ponto podemos consultar os trabalhos que,
desde o sirnpsio, tm estudado este problema: P. KI ELHOLZ, ed.Lehman, Munique,
1965; 1. ANGST. Monographie 112, Springer, Berlim. 1966; G_ BLI NDER (Amer. J.
Psychiat .. 1966, 123, 3); M. ROTH e cols. (Congrs de Neuropsychopharmacologie.
1967,5. 1966); R. VALLET, AflfI. m d. Psychol., 1968, 1, 3); R. E. KENDELL
(P.lyrhia/ riu Neurologia Neurochirurgia, 1969, 72, 2); L. PI LOWSKI e cols. (Bril. J.
Psychlatr .. 1969,1/5,525); S. AGI US ecols. i.Schwei. Arch. Neurol. Psych . 1 970,1 06,
1); 11. J . EYSENCK is. J. Psychiat., 1970, JJ7, 538); M. BAKER c cols. (Com preh.
I ~ ' ylh . 11/71,12,4); E. S. PAYKHL (8,,.,. J. Psych , 1971, I I R, 544); etc.
(2) OhlM!",amlll,qusnro I I .to, 11 retornn 10afllrllml deHlp6cratClI : "~o tratamento
que, 1'1111I ~I I I 1\1lvu, r,vola I !lI lturo/A lia llllOlI ~A".
" " 1' " " " ' 11
'"",o/ulI I 'U
1.1/ , , t~ , , " ' _,
i/ H/ ! " 1" ' ' / 111
lilllll"1
As tI """'.\ .IIr
siluI /I I I Mir".,
I jUI ' UM nlNON Nuhrov8m 41111NOsempre I I lmh6m 4UI 1I 1I I ufllvoroclduN por UI lI lI
'N.di.I/III.1 'i(JII du l'"r."IIIulid'IIJI' dI ' I m.YI ', como NO11lolorflnchl tu 'I OI lNI 'I cH
~tlVt'~NOdlmlnuldu neSHOMlndlvduo. npor este motivo que lodos os oslados
I I !'pre~Hlv\)Hque ocorrem ncssas clrcunstnclas silo chamados de cslados depres-
~I VUN"'I I I 'VI I .I ou ento csludos depresslvo neurticos, seja porquc-estlmemos
(I UI l u ~'I lUNI II l)(MOI I U, pslcolglca 011 11 I ragilldade da personaldade pr-
l1I rhltlu pureu I mportar no deterrnlnismo da crise.
AI KUI lS uutorlls distinguem do grupo precedente as depresses que silo
tumbrn desencudeadas por I atores psicognlcos, mas que neste caso atuam no
por um traumu nico, mas exercem um estado permanente de estresse e silo
('hllllludas de depresses de esgotam ento.
Em alguns casos, o perodo da vida no qual a crise depressiva aparece
peln prlmelra vez que parece legitimar uma forma clnica patticular de depres-
silo, u depresso involutiva de Kraepelin, que descreveremos no capitulo da
seuectude, recordando ainda que sua autonomia ou sua ligao a um dos dois
KrUI HlSdepressivos precedentes, endgeno ou ex6geno, permanece em dls-
1'lI ssllo.
Vemos que a imensa gama desses estados depressivos distribui-se em torno
de dois grupos extremos: as grandes crises de melancolia endgena e as crises
de depresso neur6tica que resultam da descompensao de uma estrutura
neurlca anterior. Veremos um pouco mais adiante que a descompensao
pude sobrevir tambm em uma estrutura psic6tica que, neste caso, conduzir a
um estado psic6tico transit6rio ou irreversvel, 'constituindo-se nas depresses
~lnlulll6ticas de uma psicose. .
AI Kunsautores. principalmente Kernberg, 1967, Grinker e cols., 1970. e Bergeret,
11172, cunslderam que umgrande nmero de pacientes - eno apenas de deprimidos -
!liloentram no grupo dos neur6ticos nem no dos psic6ticos, e devem ser agrupados em
UI I I I Iterceira unidade, osestados-lim ites. As relaes entre estes trs grupos nosogrcos
orum estnbelecldas 11 partir de hip6teses sobre a teoria clnica psicanaltlca e sobre a
I wulm;iltl durante as vicissitudes do desenvolvimento da personalidade e das estruturas
pmfundns mais ou menos precocemente organizadas. J . Bergeret prope um esquema
tl'C'lrlcuhastunte claro. A estrutura psic6tica, neurtica eos estados-limites se constituem
bem cedo. A mals precocemente organizada a estrutura psic6tica, que resulta de
frustrll~'(I CSgernlrnente de origem materna ocorridas nos primeiros anos de vida. A
cstruturu neurtlcn aparece mais tardiamente, quando do conflito edipiano. Os estados-
11r1lltcs surllcmdeumtrauma afetivo da infncia situado aps aestrutura psic6tica eantes
dll estrutum neurtica, provocando uma I maturidade afetiva "encontrada nos anteceden-
trs de tudos os deprlmldos". Acentuamos que essas trs organizaes originrias - o
rstucluHlI l1llte~nilUseriam estruturas propriamente ditas - constituem "pr-organlza-
~(K'H" que podem permanecer latentes por toda a vida, mas que podem tambm s
CI I lNl'ulI I (lllnsUr 011I um estado depressivo quando favorecldas pela ocorrncia de um
"~'unllll'llllcllltoexterlor (conflitos, lutos, traumaS detivos etc.) ou I nterior (ps-parto,
nectuue etc.). Acrescentamos ainda que el8as trs "linhas estruturais", quando eltio
I I XlldI lS,I I podem evoluir cadu uma delBNemcaNOde descompenlllc;o, respecvamente,
pArnUI I I I I(lNkoNt, uma neurose ou um c~tllduI I I 11I tC. Entretanto, quendo a. ostrutura
nnu ostAndallnltlvamllnto alt.hllb.d - o01altado.lI mltal nunca o altio - podamo
ulllorvar dosvlus de ullla linha I lua a outra como, por exemplo, por oca.lio da crl.e d.
Allnlon-6nL'lI l.
Nu J !1'(ltkll todos esses estudus depresslvoN nu silo evidentemente sempr'
nltldos, c nem mesmo suu slntomntologlu - que nos esoraremos, entretanto,
pura colocar o mais claramente possvel em evidencia - nem sua dlferena
cuolglca permitem individualizar facilmente suas formas clnicas, nas quais a
conduta teraputica pode, contudo, variar em propores apreciveis.
Enfim. restam ainda os estados depressivos sintom ticos de um a psicose ou
de um a afeco orgnica. No primeiro caso, alm da personalidade pr-
m6rbida subjacente que deve ser levada em conta, preciso considerar o
processo psicotico sobre o qual evolui a crise depressiva ou que inicia o quadro
clnico. O estado depressivo apenas a manifestao de uma psicose, a qual
convm diagnosticar, atribuindo ao estado depressivo apenas o valor de um
episdio. A psicose mais comum neste caso uma esquizofrenia, so as
depresses atlpicas da nomenclatura francesa. Porm, pode tambm tratar-se
de outras psicoses, como veremos: delrio crnico, delrio de perseguio
melanclica, paralisia geral, epilepsia, confuso mental estuporosa etc.
No segundo caso, o exame clnico - principalmente o neurolgico - e o
paraclnico mostram a existncia de um processo orgnico que pode ter uma
atuao etiolgica essencial; so as depresses sintom ticas de um a afeco
orgnica: leses cerebrais por tumor, distrbios vasculares, atrofias neuronais,
meningoencefalites, arteriosclerose, aterosclerose, hipoxemia, intoxicaes, per-
'turbaes metablicas ou endcrinas, tuberculose, cncer, colagenose e tambm
as depresses secundrias ao puerprio, aos tratamentos de desintoxicao nos
alcolatras e nos toxicmanos e em algumas teraputicas medicamentosas
ireserpina etc.).
11. AS CRI SES DE MELANCOLI A
A crise de melancolia, que contrasta quase que totalmente com a mania,
um estado de depresso intensa vivenciado com um sentim ento de sofrim ento
m oral e caracterizado pela lentificao e pela inibio das funes psquicas e
psicom otoras.
As cI ",,,rulI "l
" atlpiru . II
prohlvmu ,1 "
esquizujrentu
Estado
depressivo
tpico ...
HI STORI CO
O termo melancolia foi empregado desde Hipcrates com sentidos bastante
diversos. At Esquirol, isto , at o incio do sculo XI X, chamavam-se
melanc6licos a muitos doentes de diversos tipos. De modo mais particular,
desde o Renascirnento, a melancolia designava um tipo de "loucura parcial"
que se opunha aos distrbios Morais da inteligncia mas que no implicava
nhrlgatoriumente trlslo~a. ENqulrol distinguia no grupo das "loucuras par-
dllis" ()U l1l()n()mllnlau: "uma n\lll1on","I . propriamente dita". com um