Protocolo clnico e de regulao para dor abdominal aguda no adulto e idoso

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Protocolo clnico e de regulao para dor
abdominal aguda no adulto e idoso

Gerson Alves Pereira Jnior
*
, Jos Sebastio dos Santos
**


INTRODUO E JUSTIFICATIVA
A dor abdominal aguda uma queixa freqente em pacientes que
procuram as Unidades Bsicas de Sade (UBS)/Pronto-atendimentos (PA). A
maioria dos casos tem evoluo favorvel, mas uma pequena porcentagem
dos pacientes apresentam risco de vida ou necessitam de tratamento
cirrgico.
1

Os sinais de alerta devem ser identificados pelos mdicos da UBS/PA
para orientar a adoo de medidas de estabilizao nos quadros
emergenciais, assim como a manuteno em observao na prpria unidade
de sade ou os encaminhamentos aos hospitais de referncia.
Em torno de 40% dos pacientes que procuram assistncia mdica com
queixa de dor abdominal no tem um diagnstico etiolgico definido.
2
O
diagnstico final geralmente no realizado durante a primeira visita do
paciente ao servio de sade.
1,2
Assim, importante que na avaliao inicial
destes pacientes sejam excludas doenas graves como a disseco aguda de
aorta e tambm afeces com perspectiva de abordagem cirrgica de
natureza inflamatria (apendicite e colecistite), perfurativa (doena pptica e
neoplasias), vascular (embolia e trombose mesentrica) e obstrutiva (bridas,
hnias de parede e neoplasias).
1,2,3,4

*
Mdico Assistente do Hospital das Clnicas junto Diviso de Cirurgia de Urgncia do Departamento de
Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo


**
Professor de Cirurgia da Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo
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A maioria dos pacientes com dor abdominal liberada aps o
atendimento inicial, com ou sem a utilizao de medicao sintomtica e
tambm com ou sem um perodo de observao clnica na prpria UBS/PA,
mediante orientaes sobre as medidas que devem tomar durante o perodo
de observao domiciliar e a exemplificao das situaes que demandam
retorno imediato UBS/PA para reavaliao.
5
O grau de orientao e cognio
do paciente e acompanhantes a localizao geogrfica do domiclio em
relao UBS/PA e o meio de transporte a ser utilizado em caso de
necessidade de retorno so variveis que influenciam na deciso de manter ou
no a observao clnica no servio de sade.

CONSIDERAES TERICAS
A dor abdominal um sintoma e sinal clnico caracterizado pela
sensao referida pelo paciente com ou sem reao ao exame clnico de
desconforto palpao.
6
Os nociceptores envolvidos nas dores abdominais
so sensveis principalmente a distenso, trao, isquemia, processos
inflamatrios, contrao espasmdica e distenso das cpsulas quando
envolvidas as vsceras macias. A distribuio destes nociceptores varivel
em diferentes tecidos, justificando as diferentes sensaes e suas
intensidades (por exemplo, o parnquima heptico e esplnico so
praticamente indolores, entretanto, o peritnio parietal extremamente
sensvel). Estas caractersticas da dor so classificadas como sensitivo-
descriminativo, propiciando informaes como localizao, tipo de dor,
durao, intensidade, porm h tambm uma srie de reaes reflexas,
emocionais e comportamentais que se relacionam com experincias prvias,
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grau de ateno ou distrao e esta integrao determina os aspectos afetivo-
motivacional e cognitivo-avaliativo da dor.
6,7
H quatro tipos de dor visceral: visceral verdadeira, comprometimento
do peritnio (somtica profunda), irritao do diafragma, dor viscero-cutneo
(dor referida):
6,7

- visceral verdadeira: quando a dor se localiza prximo a localizao
anatmica do rgo. Exemplo: gastrite (epigastralgia), acometimento
do esfago (dor retroesternal), dor heptica-biliar (hipocndrio direito),
clica renal (flanco-dorso ipslateral), cistite (hipogstrio), entre outros.
Assim como cada rgo tem sua especificidade, a dor nas vsceras
macias e os processos no obstrutivos das vsceras ocas descrita
como em presso, surda; j o padro obstrutivo nas vsceras ocas
descrito como clica, e quando h aumento da secreo gstrica de
cido, referido dor em queimao.
- dor referida: dor que obedece a distribuio metamrica, e definida
como sensao dolorosa superficial, tendo sua origem em estrutura
distante do local, como ocorre com a dor periumbilical na apendicite.
H um grande nmero de diferentes sintomas e detalhes na histria
clnica, bem como de sinais ao exame fsico que podem ocorrer nas diversas
doenas e cursar com dor abdominal..Algumas consideraes tericas
precisam ser feitas para subsidiar o diagnstico diferencial.
3,7,8
Embora a localizao da dor abdominal guie a avaliao inicial, alguns
sintomas e sinais associados so preditivos de certas causas de dor
abdominal e auxiliam a estreitar o nmero de opes do diagnstico
diferencial.
3,7,8
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No momento da anamnese, vrias informaes so importantes, tais
como:
1,3,7,8
Idade;
Comorbidades;
cirurgias prvias;
uso de medicaes;
quadro clnico de dor:
- fatores de melhora e piora da dor;
- tipo ou qualidade da dor (contnua, em clica, aperto, facada);
- local de incio e irradiao;
- gradao da dor (escala de zero a 10);
- durao e repetio do quadro.
febre;
ltima refeio;
hbito intestinal;
histria menstrual;

Os sinais e sintomas referentes ao quadro clnico que devem ser pesquisados
so:
1,3,7,8
dor (localizao e migrao);
descompresso brusca;
nuseas;
vmitos;
diarria;
disria;
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constipao;
sangramento vaginal;
suspeita de gravidez.

Outros sintomas associados que podem ser teis na localizao da causa
so: febre, cefalia, fraqueza, convulses, mialgias, tosse, alterao do estado
mental, rash cutneo, dentre outros. Em mulheres com idade frtil, as
informaes sobre atividade sexual e contracepo, ltimo perodo menstrual
e regularidade do ciclo, doenas sexualmente transmissveis e perdas vaginais
precisam ser colhidas.
1,3,8,9,10
A lista de diagnstico diferencial do quadro clnico de dor abdominal
extensa. Alm das doenas especficas dos rgos abdominais, ainda incluem
aquelas de origem respiratria (pneumonia, doenas pleurais), cardiovasculare
(infarto agudo do miocrdio, embolia pulmonar, insuficincia cardaca
congestiva ), plvicas (gravidez ectpica, cisto ovariano, doena inflamatria
plvica), da parede abdominal (herpes zoster, hematoma de reto abdominal
etc) e manifestaes abdominais de doenas sistmicas (Lpus, diabetes
mellitus, arterites, dentre outras).
3,8,9,10

Os objetivos na investigao das causas de dor abdominal devem
considerar as seguintes situaes:
1) Afastar a possibilidade de uma situao catastrfica que pode levar
o paciente morte, se no houver uma forte suspeita diagnstica e
o encaminhamento emergencial do caso ao hospital de referncia.
2) Afastar um quadro clnico de abdome agudo cirrgico.
3) Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo.
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4) Afastar doenas clnicas que podem cursar com dor abdominal e
pode matar.
Para uma abordagem mais eficiente destes pacientes com dor abdominal,
alguns cuidados so fundamentais:
- o paciente deve estar deitado;
- deve ser inicialmente acalmado em relao aos seus temores e
dvidas, lembrando a ele a importncia das informaes fornecidas,
em ordem cronolgica, com a maior quantidade possvel de detalhes;
- a anamnese e o exame fsico devem ser simultneos, definindo a
presena ou no de peritonismo e, se localizado ou difuso;
- deve-se estabelecer o limiar de dor do paciente tendo cuidado com os
extremos e, a confiabilidade das informaes fornecidas;
- informar ao paciente que ser realizada a analgesia endovenosa,
assim que possvel em virtude do estabelecimento do diagnstico.

ABORDAGEM DO ADULTO/IDOSO COM DOR ABDOMINAL NA UBS
Os pacientes adultos e idosos com quadro clnico de dor abdominal que
buscam os servios de sade podem apresentar-se, na maioria das vezes,
com quatro cenrios distintos que esto esquematizados na FIGURA 1.

CENRIO 1 Paciente com dor abdominal e suspeita de catstrofe vascular
abdominal - rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) e
embolia/trombose mesentrica.
Deve-se suspeitar do diagnstico de AAA em pacientes com mais de 50
anos apresentando dor abdominal sbita, de forte intensidade, cujo exame
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fsico mostra um alargamento e expanso transversal da pulsao da aorta
abdominal. Em contraste, a pulsao apenas anterior pode representar
transmisso do impulso da aorta envolta por uma massa como carcinoma
pancretico.
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H trs fatores com risco independente para ruptura: o dimetro
aumentado inicial (maior que 5 cm), a morfologia do aneurisma, a hipertenso
arterial e a doena pulmonar obstrutiva crnica.
11

A metade das mortes devidas ruptura de AAA ocorre antes de chegar
ao hospital; e outra metade que chega ao hospital com vida, de 30 a 50%
morrem aps a cirurgia de emergncia. A mortalidade geral devida ruptura
do AAA alcana mais de 80% dos doentes.
11

A presena de isquemia mesentrica aguda deve ser sempre
considerada na presena de dor abdominal aguda de forte intensidade, em
paciente com cardiopatia, arritmias, insuficincia cardaca mal controlada,
infarto recente do miocrdio ou hipotenso. O achado fsico desproporcional
intensidade do quadro doloroso, pois, geralmente, o abdome apresenta-se
plano, flcido e sem sensibilidade dolorosa. Com a evoluo do quadro clnico,
podem-se encontrar manifestaes abdominais, com aumento da sensibilidade
dolorosa, descompresso abdominal sbita dolorosa presente e defesa
muscular, o que indica, de forma enftica, a presena do quadro isqumico.
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Estes pacientes devem ser rapidamente avaliados e serem realizadas
medidas limitadas (jejum, oxigenioterapia, acesso vascular e reposio mnima
de fludos). A Central de Regulao Mdica deve ser contactada e o paciente
deve ser transportado para um hospital de referncia, de preferncia, em
unidade de suporte avanado.
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CENRIO 2 Paciente com dor abdominal e sinais de peritonite
localizada/generalizada.
Os pacientes com peritonite podem apresentar um quadro clnico
varivel em funo da doena de base, da sua extenso e do tempo decorrido
desde o incio dos sintomas. No quadro clssico, os pacientes apresentam dor
abdominal palpao superficial e profunda, com ntida piora da dor
descompresso brusca. A dor abdominal exacerbada ao mover o peritnio
quando, por exemplo, tosse ou flexiona o quadril. A localizao da dor varia na
dependncia da doena de base e pode manifestar-se com peritonite
localizada ou difusa por todo o abdome. Quanto mais evoludo o quadro e o
tempo de doena, mais tpico o exame fsico abdominal e maiores as
alteraes dos sinais vitais em decorrncia da perda de lquidos para o terceiro
espao.
O diagnstico diferencial envolve todos os tipos de abdome agudo
(inflamatrio, perfurativo, vascular e obstrutivo) e suas doenas comportam 3
situaes.
PACIENTE COM DOR ABDOMINAL DIFUSA.
H vrios detalhes da histria clnica e dos antecedentes pessoais que
podem auxiliar no diagnstico diferencial. A histria prvia de doena pptica e
uso de antinflamatrios no esteroidais aumentam a suspeita de perfurao de
lcera gastroduodenal. A perda ponderal exagerada, astenia e hiporexia
aumentam a possibilidade de perfurao de neoplasia do trato gastrintestinal.
Um paciente com idade mais avanada e histrico de dor abdominal
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recorrente localizada, principalmente em flancos, mais comumente
esquerda, pode ter uma diverticulite aguda perfurada.
O exame fsico tambm permite uma diferenciao dos quadros
clnicos. Os pacientes com abdome agudo perfurativo apresentam uma rigidez
abdominal muito pronunciada. Por outro lado, os pacientes com abdome
agudo obstrutivo apresentam uma distenso abdominal mais preponderante.
Devem ser iniciadas as medidas de suporte (jejum, acesso vascular,
reposio de fludos , uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na
presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal), alm da
possibilidade de passagem de sonda vesical para guiar a reposio de
lquidos.
A investigao laboratorial (Rotinas de exame 1) deve consistir de:
hemograma, amilase, dosagem de eletrlitos e uria/creatinina.
A investigao com radiografia simples deve consistir de: radiografia de
trax com cpulas e, radiografia simples de abdome simples e ortosttica.
O pneumoperitnio visto na radiografia simples do trax com cpulas
em mais de 75% dos quadros de abdome agudo perfurativo. A presena de
distenso fixa de alas intestinais de delgado e/ou de clon na radiografia
simples e ortosttica do abdome diagnostica o abdome agudo obstrutivo. Em
pequena porcentagem dos casos, os achados so inespecficos.
As medidas de suporte garantem a estabilizao clnica e ao mesmo
tempo aciona-se a Central de Regulao Mdica. As informaes detalhadas
da histria, do exame fsico e das investigaes complementares devem ser
fornecidas, bem como a(s) suspeita(s) diagnstica(s) para que o mdico
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regulador possa entender e transmitir ao mdico do hospital o estado atual de
dvida no diagnstico e as necessidades de tratamento definitivo.

PACIENTE COM DOR ABDOMINAL LOCALIZADA NO ANDAR
SUPERIOR/INFERIOR COM SUSPEITA DIAGNSTICA ESPECFICA.
Estes pacientes apresentam dor abdominal localizada, tanto em andar
superior, quanto inferior do abdome e uma suspeita diagnstica especfica em
funo da anamnese, antecedentes pessoais e exame fsico que pode variar
amplamente:
- paciente do sexo feminino, adulto jovem, com variados graus de
obesidade, apresentando dor abdominal de forte intensidade, em
clica, localizado em hipocndrio direito. Pode relatar histrias
anteriores de dor abdominal na mesma localizao de menor
intensidade e com melhora com uso de analgsicos (supeita de
colecistite aguda/pancreatite aguda biliar).
- paciente de ambos os sexos, de qualquer faixa etria, mais
principalmente na infncia, com histria de dor abdominal epigstrica
associada a hiporexia, que migrou para a fossa ilaca direita e
aumentou a sua intensidade (suspeita de apendicite aguda).
- paciente do sexo masculino, com histria crnica de ingesto de
bebidas alcolicas ou histria aguda de grande libao alcolica e dor
abdominal no andar superior, de forte intensidade, com irradiao
com o dorso, bilateralmente (suspeita de pancreatite aguda alcolica).
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- paciente com idade maior que 60 anos, histria de dor abdominal de
forte intensidade, associada constipao intestinal e massa
palpvel em fossa ilaca esquerda (suspeita de diverticulite aguda).
Estes pacientes devem ser submetidos s medidas de suporte (jejum,
acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de
sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal).
A investigao laboratorial depender ser orientada pelo diagnstico
clnico (TABELA 1). Na presena de comorbidades, outros exames podero
ser solicitados tais como: coagulograma, urina rotina, dosagem de eletrlitos e
uria/creatinina.
Se houver a necessidade de confirmar o diagnstico ou afastar outras
hipteses diagnsticas, a investigao poder contar com a realizao de
radiografia simples (radiografia de trax com cpulas e, radiografia simples de
abdome simples e ortosttica), como apresentada na TABELA 1.
O aprofundamento na investigao no mbito do PA com a definio do
diagnstico etiolgico ou sindrmico otimiza a utilizao dos recursos, facilita o
trabalho para o mdico regulador no encaminhamento para o hospital mais
apropriado e permite ao mdico do hospital, fazer o planejamento da sua
atividade assistencial.




PACIENTE COM DOR ABDOMINAL LOCALIZADA NO ANDAR
SUPERIOR/INFERIOR SEM SUSPETA DIAGNSTICA INESPECFICA.
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Estes pacientes devem ser submetidos s medidas de suporte (jejum,
acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de
sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal).
A investigao laboratorial, se indicada, pode consistir de: hemograma,
amilase, dosagem de bilirrubinas, urina rotina, dosagem de eletrlitos e
uria/creatinina, alm de outros exames na presena de comorbidades. Se
houver a necessidade de afastar outras hipteses diagnsticas, a investigao
poder contar com a realizao de radiografia simples: radiografia de trax
com cpulas e, radiografia simples de abdome simples e ortosttica.
Esses casos demandam observao clnica no PA por at 24 horas. Os
pacientes devem permanecer deitados e submetidos reavaliaes clnicas
peridicas, no intuito de detectar a normalizao dos sinais vitais e melhora ou
a piora do quadro e a necessidade de encaminhamento para avaliao
hospiatalar, aps o contato telefnico com a Central de Regulao Mdica. No
caso de melhora clnica, o paciente pode ser orientado para que mantenha a
observao no prprio domiclio.

CENRIO 3 Paciente com dor abdominal sem sinais de peritonismo, mas
com alteraes dos sinais vitais compatveis com desidratao.
Uma grande porcentagem dos pacientes que procuram assistncia
mdica na UBS enquadra-se neste cenrio.
Os diagnsticos diferenciais incluem deste quadros de intoxicao
alimentar e gastroenterocolites com sinais clnicos de desidratao at
pacientes com quadro inicial de abdome agudo, porm ainda sem tempo de
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evoluo para a expresso completa do exame fsico caracterstico de
peritonismo.
Estes pacientes devem ficar em observao clnica na UBS/PA e
receber as medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposio volmica
vigorosa, uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de
vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal).
Durante este perodo de observao na UBS, os pacientes devem
permanecer deitados e submetidos reavaliaes clnicas peridicas, no
intuito de detectar a normalizao dos sinais vitais e melhora do quadro de dor
abdominal ou a piora do quadro clnico e a necessidade de encaminhamento
para avaliao em UBDS ou hospital, aps o contato telefnico com a Central
de Regulao Mdica, podendo ser transportados em unidades de suporte
bsico.
O tempo de observao na UBS/PA varivel e deve ser o necessrio
para definio do quadro clnico. No caso de melhora clnica, o paciente pode
ser orientado para que mantenha a observao em seu prprio domiclio
mediante orientaes sobre as medidas a serem adotadas durante o perodo
de observao domiciliar e a exemplificao das situaes que demandam
retorno imediato UBS para reavaliao.
O grau de cognio do paciente para entender estas recomendaes
deve ser avaliado, bem como a presena de acompanhantes que possam
auxili-lo. A localizao geogrfica do domiclio do paciente em relao UBS
e o meio de transporte a ser utilizado em caso de necessidade de retorno so
fatores que definem ou no pela observao clnica no servio de sade.
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CENRIO 4 Paciente com dor abdominal sem sinais de peritonismo e sem
alteraes dos sinais vitais.
Estes pacientes apresentam como diagnstico diferencial uma srie de
afeces abdominais tais como doena pptica, litase biliar e renal, bem como
doenas extra-abdominais como as sndromes isqumicas coronarianas e
pneumonias de lobo inferior.
Dependendo da suspeita diagnstica, os pacientes so medicados com
sintomticos e liberados em seguida ou permanecem um curto perodo em
observao na UBS at a certificao da melhora clnica.
Alguns pacientes podem ser liberados mesmo sem uso de sintomticos,
geralmente quando apresentam recrudescncia de doenas j diagnosticadas
e se encontram em tratamento.
Na presena de desidratao ou piora do quadro clnico aps um
perodo de observao, as medidas de suporte podem ser iniciadas (jejum,
acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de
sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal).
Valem as mesmas recomendaes sobre a observao clnica na UBS do
cenrio 3 anteriormente comentado.
Na presena de melhora do quadro clnico e liberao do paciente,
tambm valem as mesmas orientaes e cuidados a serem tomados para
observao domiciliar e situaes de retorno UBS do cenrio anterior.

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Tabela 1. CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
Hipocndrio Direito D Fossa ilaca D Hipogstrico Epigstrio Flancos D e E Fossa ilaca E Hipocndrio E
Gastrites
lceras pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso Heptico
Hepatites
Neoplasias de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo ureteral
Neoplasia de
clon

Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de clon
e bexiga

Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
abdominal
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e colon

Infeco urinria
Clculo ureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de colon

Diverticulite
Neoplasia de colon
Doena inflamatria
intestinal (Crohn,
retocolite ulcerativa)
Patologias
ginecolgicas
Clculo ureteral
Infeco urinria


Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasia de
estmago ou colon
Abscesso esplnico



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HISTRIA E EXAME FSICO
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