BREV Vol 11 N1

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Revista Mdica - Organo Ofcial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 1 Enero - Abril. 2005
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Revista Mdica - Organo Ofcial del Colegio Mdico de La Paz - Vol 11 N 1 Enero - Abril 2005
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ACLARACION NECESARIA
Rendimos nuestro sincero homenaje de reconocimiento a los pioneros de la
Revista Mdica del Colegio Mdico en su primera poca (1994).
Ellos pusieron las pginas fundamentales para la publicacin acadmica de la
revista, buscando divulgar pensamientos articulados de investigacin. Por lo mismo
nosotros continuaremos en esta segunda poca ofreciendo un espacio abierto para
la exploracin de las habilidades intelectuales, dando lugar a los trabajos de grado
y otro tipo de material bibliogrfico de mucho inters para la comunidad acadmica
a la cual va dirigida; trabajos de investigacin en diversas reas del saber,
estimulando y mejorando la calidad de la produccin intelectual, finalmente
fomentando el uso de otros idiomas como el ingles.
El Editor
Director
Jorge H. Rios Aramayo
Strio. Cultura del C.M.D.L.P.
Consejo Editorial
Dr. Luis Zapata Guzmn
Dr. Jorge Fernndez Dorado
Dr. Ricardo Ayala Rojas
Dr. Jos Antonio Quiroga Morales
Dr. Reynaldo Choque Ch.
Dr. Joaqun Vasquez Vega
Dr. Carlos Rocha Tamayo
Jefe de Redaccin
Luis Ramos Paoli.
DIRECTOR - EDITOR
Dr. Angel Quiroga Medrano
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco
Dr. Dante Chumacero Del Castillo
D.L. 4-3-893-96 Revista Mdica
Diagramacin e Impresin
Virgo: 2370501 - 2316177

COLEGIO MEDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ - BOLIVIA
Calle Ballivin N 1266
Telfonos: 2204117 - 2202838 - 2203978
Fax: 2203749 Casilla: 1714
E-mail: colmedlp@megalink.com
www.colmedlp.org
La Paz - Bolivia
2da. Epoca continuacin
Dr. Angel Quiroga Medrano, Dr. Oscar Vera Carrasco
Dr. Dante Chumacero del Castillo, Dr. Roberto Lavadenz Morales
Vol. 11 N 1, Enero - Abril de 2005
ORGANO OFICIAL DEL COLEGIO MEDICO DE LA PAZ
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I NDI CE
EDITORIAL
Dr. Angel Quiroga M. ....................................................................................................... 5
ESTUDIO ANATOMOHISTOPATOLOGICO DE FRECUENCIA E INCIDENCIA DEL
CANCER DE CABEZA DE PNCREAS Y REGION PERIAMPULAR 1979 2003
INSTITUTO GASTROENTEROLOGICO BOLIVIANO JAPONES LA PAZ BOLIVIA
Dr. Carlos Trujillo Morales
Dr. Marcelino M. Mendoza Coronel
Dr. Hitlher Apaza Cutili. .................................................................................................... 7
VALOR DE LA BAAF EN EL DIAGNSTICO DE NDULO TIROIDEO:
ESTUDIO DE CORRELACIN CLNICO / HISTOLGICA
Dr. Guillermo Urquizo Ayala............................................................................................. 15
NEUMOPATIAS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE TORAX
Dr. Marco Antonio Garca Ch... ........................................................................................ 19
EFECTIVIDAD DE LOS DESINFECTANTES Y ANTISPTICOS INTRAHOSPITALARIO
Instituto Nacional de Trax
Lic. Donato de la Cruz Q.
Dr. Angel Quiroga Medrano ............................................................................................. 23
HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL
Dr. Joaqun Arce Lema .................................................................................................... 27
EVENTRACION POSTCOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO
DE CIRUGIA DEL HOSPITAL OBRERO N 1
Dr. Claros B. Nataniel
Dr. Jiris M. Juan ............................................................................................................... 33
DETECCIN DEL DFICIT DE AGUDEZA VISUAL EN NIOS DE 5 A 8 AOS SIN PATOLOGA
OCULAR APARENTE EN LA UNIDAD EDUCATIVA DELFN PINO ICHAZU EL VALLE DE
CONCEPCIN TARIJA
Dra. Maribel Escobar Martnez
Dr. Cristhian Luis Camacho Gutirrez
Dra. Estela Vargas Peca.................................................................................................. 39
INDICE
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I NDI CE
CASOS CLINICOS
A PROPOSITO DE 2 CASOS DE ABSCESOS DENTARIOS COMPLICADOS CON ANGINA DE
LUDWIG, MEDIASTINITIS Y OTRAS COMPLICACIONES GRAVES
Dr. Marco Antonio Oquendo Altamirano
Dr. Oldrin Aviles Escalera ................................................................................................ 43
VALVULOPATA REUMTICA SEVERA EN ADOLESCENTES
A PROPSITO DE DOS CASOS OBSERVADOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE TRAX
LA PAZ BOLIVIA 2004.
Dr. Aparicio Otero Octavio
Dr. Inchauste Cisneros Giovani
Dr. Fernndez Loza Fabrizzio. ......................................................................................... 49
CASO CLNICO RADIOLGICO UNIDAD IMAGENOLOGA HOSPTAL DE CLINICAS 2005
Dra. Martha Aguirre A.
Dr. Ren Delgado Aguirre................................................................................................ 57
REVISIN ACTUALIZACION
IMPORTANCIA MEDICO LEGAL DEL ALCOHOL
Dr. Guillermo Omar Rocabado Calizaya
Dr. Alberto Gonzlez Cceres ......................................................................................... 61
BOLIVIA PAIS DE ALTURA, ASPECTOS MEDICOS E INFORMACIONES PRACTICAS
Dr. Enrique Vargas Pacheco............................................................................................ 69
SECCIN CULTURAL
PRESENTACIN
Dr. Dante Chumacero ...................................................................................................... 77
SEMBLANZA MDICA
Dr. Fernando Crdenas Uzquiano. ................................................................................. 78
ANECDOTARIO
Un Detalle Importante ...................................................................................................... 79
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA ORGANO OFICIAL DEL COLEGIO
MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz, del 25 al 27
de Septiembre 2003
Dr. ngel Quiroga M.
Dr. Dante Chumacero ...................................................................................................... 81
REQUISITOS PARA LA PUBLICACIN DE TRABAJOS
Revista Medica................................................................................................................. 83
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5
i la concepcin de educar es un proceso mediante el cual se comunican ideas, habi-
lidades y destrezas. Entonces, debemos admitir que el hombre aprende al momento de
encontrarse en contacto con otros hombres dentro de su entorno ecolgico. Pues, este
hecho no se produce a travs de los genes.
Lo ms humano en el hombre es EL CONOCIMIENTO. Adquisicin que se logra me-
diante lecciones bsicas las mismas que nos proyectan hacia la sociedad. La humanidad
desde siempre ha estado en la bsqueda de una mejor calidad de vida, en la realidad los
resultados de esta caminata hacia la meta deseada slo sern atribuibles a travs del logro
de un CONOCIMIENTO ptimo.
El ser humano en el transcurso de su corta vida, desea prolongar su existencia en la
bsqueda de mejores y mayores CONOCIMIENTOS, de manera que le permitan ubicarse
en una posicin privilegiada de obtencin de resultados cognoscitivos cada vez ms im-
portantes.
Pero, como para todos los valores importantes de la vida el camino para conquistar el
verdadero CONOCIMIENTO es angosto, difcil, y pedregroso, lleno de obstculos, pro-
fundidades y hasta precipicios. No todos valorarn al CONOCIMIENTO en su cabal di-
mensin, muchos preferirn lo fcil, lo superficial, rechazarn el esfuerzo y la disciplina
para conocer ms y mejor.
Es as, que cuando hablemos de CONOCIMIENTO, nos referiremos siempre a una ac-
titud global del ser humano, que tiene que ver con la razn, con los afectos, con los
sentimientos, con la voluntad, con los deseos, con los sueos y con las grandes virtudes
humanas que son lo ms maravilloso que posee la humanidad.
EDITORIAL
S
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7
6
7
ESTUDIO ANATOMOHISTOPATOLOGICO DE
FRECUENCIA E INCIDENCIA DEL CANCER DE
CABEZA DE PNCREAS Y REGION
PERIAMPULAR 1979 2003
INSTITUTO GASTROENTEROLOGICO
BOLIVIANO JAPONES LA PAZ BOLIVIA
Dr. Carlos Trujillo Morales
Jefe del Servicio de Anatoma Patolgica del IGBJ La Paz
Docente Emrito de Anatoma Patolgica Facultad de Medicina U.M.S.A.
Dr. Marcelino M. Mendoza Coronel
Mdico de Emergencias de la red PRO-SALUD Achumani
Dr. Hitlher Apaza Cutili
Mdico Cirujano
INVESTIGACIN
SUMMARY
The pancreas cancer with 2900 diagnosed cases every year in the world is the second gastrointestinal
case; it is also one of those of worse predict with single 17% of patient alive after the first year of I diagnose
and 3 % of survive after 5 years. The only treatment potentially curable it is the duodenopancreatectomy, with
5 years to survive between 5% and 20% of the patients.
The main objective is to determine the frequency and incidence of the cancer of pancreas head and
periampular region in the Bolivian Japanese Ganstroenterologic Institute (IGBJ in spanish) of the La Paz city
of the years 1979 at 2003.
The present investigation work is a descriptive retrospective study of traverse court, carried out in the
laboratory of Pathological Anatomy of the (IGBJ) of the La Paz city Bolivia.
Of a total of 20719 Pathological report carried out among the years 1976 at the 2003 in the registration of
Statistic of Pathological Anatomy of the IGBJ of The Peace; 0,44% of these corresponded to the Cancer of
head of Pancreas and periampular region, obtaining prevalent of 45 cases for each 10.000 patients, with a
bigger frequency in the sixth to seventh decade of the life 36.1% to prevalence of the feminine sex.
The year with more frequency of cases was 1999 with 10.8% and the year 1988 with 9.6%. The most
frequent anatomical localization is the head of Pancreas with 45.7% to prevalence of the feminine sex. The
method diagnoses more employee is the Surgery biopsy with 67.4%.
The histopatologyc variety more opposing was the Cancer moderately differed with 42.2% followed by the
Cancer very differed with 16.8%.
Key Words: Cancer, pancreas and Periampular Region.
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9
I NVES TI GACI ON
RESUMEN
El cncer de pncreas con 2900 casos diagnosticados cada ao en el mundo es el segundo caso
gastrointestinal; es tambin una de las de peor pronostico con solo 17% de pacientes vivos despus del
primer ao de diagnostico y el 3% de sobrevida a los 5 aos . El nico tratamiento potencialmente curable
es la duodenopancreatectoma, con 5 aos de sobrevida entre el 5% y el 20 % de los pacientes.
El objetivo principal es determinar la frecuencia e incidencia del cncer de cabeza de pncreas y regin
periampular en el Instituto ganstroenterologico boliviano Japons de la ciudad de La Paz de los aos 1979 a
2003.
El presente trabajo de investigacin es un estudio retrospectivo descriptivo de corte transversal, realizado
en el laboratorio de Anatoma Patolgica del (IGBJ) de la ciudad de la Paz Bolivia.
De un total de 20719 reportes Anatomo Patolgicos realizados entre los aos 1976 al 2003 en el
registro de Estadstica de Anatoma Patolgica del IGBJ de La Paz; el 0,44% de stos correspondan al
Cncer de cabeza de Pncreas y regin periampular, obteniendo una prevalncia de 45 casos por cada
10.000 pacientes, con una mayor frecuencia en la sexta a sptima dcada de la vida 36.1% a predominio
del sexo femenino.
El ao con mayor frecuencia de casos fue 1999 con 10.8% y el ao 1988 con 9.6 %.La localizacin
anatmica ms frecuente es la cabeza de Pncreas con 45.7% a predominio del sexo femenino.El mtodo
diagnostico ms empleado es la Ciruga biopsia con 67.4%.
La variedad histopatolgica ms encontrada fue el Cncer moderadamente diferenciado con 42.2%
seguido del Cncer bien diferenciado con 16.8%.
Palabras Clave: Cncer, pncreas y Regin periampular.
INTRODUCCIN.
El cncer de Pncreas con 2900 nuevos casos
diagnosticados cada ao en el mundo, es el segundo
caso gastrointestinal, es tambin una de las de peor
pronostico con solo 17% de pacientes vivos despus
del primer ao de diagnostico y el 3% de sobrevida a
los 5 aos.
El nico tratamiento potencialmente curable es la
reseccin quirrgica duodenopancreatectoma con o
sin preservacin del ploro, con cinco aos
aproximadamente de sobrevida entre el 5% y el 20%
de los pacientes. La media de sobrevida en los
pacientes con tumores localizados y resecables
tratados con quimioterapia es de 12 meses; los
pacientes con metstasis tienen una sobrevida
media de 5 meses. El carcinoma de pncreas tiene
variaciones geogrficas y factores de riesgo de difcil
interpretacin a la luz de la literatura consultada, y
algunos aspectos epidemiolgicos y clnicos en
nuestra poblacin son poco conocidos. Se ha
indicado que existe un aumento de la mortalidad en
EUA considerado paralelo a la de pases
industrializados occidentales y en vas de desarrollo;
es por esta realidad que se dedico a realizar este
estudio para determinar la frecuencia e incidencia
del cncer de cabeza de pncreas y regin
periampular debido a su alta morbimortalidad, que
va aumentando el nmero de casos cada ao por los
hbitos nocivos de nuestro medio y estilo de vida
que va adquiriendo nuestra poblacin.
PROBLEMA DE INVESTIGACIN
El adenocarcinoma de origen ductal, es como
mucho el cncer pancretico ms frecuente. Junto a
este tipo dominante l termino, carcinoma de
pncreas incluye los adenocarcinomas de
estructuras ntimamente relacionadas, como la
ampolla de Vater. Otras variantes Histolgicas,
como los cistoadenocarcinomas o los tumores
metastsicos, o de estirpe no epitelial, como los
sarcomas o los linfomas, son muy raras, hasta el
punto de que las expresiones adenocarcinoma,
carcinoma y cncer de pncreas suelen utilizarse
indistintamente.
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I NVES TI GACI ON
Entre los factores de riesgo destaca el
tabaquismo. Algunos estudios mostraron una
importante relacin con el consumo de cigarrillos en
cantidad superior a dos cajetillas por da, duplicando
el riesgo en relacin a los no fumadores, al parecer
por la absorcin de carcingenos del humo del
tabaco, que por la corriente sangunea llegaran al
pncreas. El consumo de caf descafeinado segn
Mac Mahon et al se asociara al cncer pancretico,
tanto en varones como en mujeres en relacin con la
dosis y, particularmente en fumadores; sin embrago
esta observacin en otros estudios no parece tener
significacin estadstica. Por ltimo entre los factores
de riesgo endgenos merece mencionarse la
diabetes mellitus. Se ha descrito que la incidencia
del cncer, de todo tipo, en diabticos es tres veces
mayor que en los no diabticos, indicando una
posible asociacin entre esta enfermedad
metablica, con mecanismos posiblemente
genticos no aclarados, y el cncer de pncreas.
Otros factores de riesgo como dieta, alcohol y ciertas
ocupaciones han sido estudiados sin encontrase
evidencia clara de su relacin. Asimismo Mack et al
observ correlacin significativa con el antecedente
de gastrectoma.
Sntomas y Diagnostico: Ms del 90% de los
pacientes con cncer de pncreas se presentan con
dolor, ictericia y prdida de peso. Menos
frecuentemente un cuadro de pancreatitis aguda o
diabetes Mellitus puede ser la manifestacin inicial
del cncer de pncreas. Molestias en el abdomen
superior pueden preceder a la instalacin de la
ictericia o el dolor por varios meses, dificultando l
diagnostico temprano de esta enfermedad. Para el
diagnstico en caso de sospecha de cncer se
utiliza la TAC y si no esta clara las imgenes en la
TAC se indica la realizacin de ERCP
Estadificacin: El propsito de realizar una
estadificacin preoperatoria en el cncer de
pncreas es para determinar si el paciente 1) tiene
un tumor resecable 2) tiene un tumor localizado pero
irresecables 3) tiene metstasis. Tradicionalmente la
estadificacin se lo realiza con TAC, angiografa y
laparoscopia. La ecografa endoscpica puede ser
til para evaluar la invasin vascular, metstasis
ganglionares locales y a extensin extrapancreatica
del tumor
Tratamiento: Para el 15% de los pacientes con
tumores resecables en la cabeza de pncreas, el
tratamiento es la duodenopancreatectoma
(reseccin de Whipple), con o sin preservacin del
ploro. La radioterapia con 5-FU se les debe aplicar
a todos los pacientes luego de la reseccin. Para el
85% de los pacientes con tumores irresecables el
tratamiento es solo paliativo. Si el paciente tiene
ictericia y obstruccin para la evacuacin gstrica
esta indicado realizar una anastomosis biliar o
gstrica.
Los pacientes que no tienen evidencias de
metstasis a distancia se ven beneficiados con la
radioterapia externa +5FU o algn otro procedimiento
de quimioterapia ms agresiva
Riesgos: El riesgo de muerte por una
duodenopancreatectoma es del 10%
aproximadamente y el 5 a 15% pacientes presentan
complicaciones significativas luego de la reseccin
pancretica. Estos incluyen retardo en la evacuacin
gstrica, fstula pancretica y abscesos intra
abdominales.
Pronostico: Luego de la reseccin 5 al 20% de
los pacientes tiene 5 aos de sobrevida. La media
de sobrevida en los pacientes con tumores
localizados irresecables tratados con quimioterapia
es de 12 meses. Los pacientes con metstasis
tienen una sobrevida media de 5 meses
OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la frecuencia e incidencia del
cncer de cabeza de pncreas y regin
periampular en el Instituto Gastronterologico
Boliviano Japons de la ciudad de la Paz.
Objetivos especficos:
Determinar el grupo etreo y el sexo en que
es mas frecuente e incidente el cncer de
cabeza de pncreas y regin periampular.
Realizar una comparacin de la frecuencia
porcentual del Cncer de Pncreas por
grupos etreos con otros autores
Determinar el sexo ms afectado y grupo
etreo por el cncer de cabeza de pncreas y
los tumores de regin periampular.
10
11
I NVES TI GACI ON
Determinar cual el es mtodo de Diagnostico
mas empleado y comparar la frecuencia
porcentual con otros autores.
Determinar cual es la variabilidad
Histopatolgica mas frecuente y realizar la
comparacin de la frecuencia porcentual con
otros autores.
DISEO METODOLOGICO
Tipo de estudio
Tipo descriptivo retrospectivo de corte
transversal.
Contexto o lugar.
El trabajo se realiz en el Departamento de
Anatoma Patolgica del Instituto Gastroenterolgico
Boliviano Japons de la ciudad de La Paz.
Objetos de estudio.
El objeto de estudio fueron los reportes
histopatolgicos remitidos al Instituto
Gastroenterolgico Boliviano Japons (I.G.B.J).;
desde la poca de fundacin del mismo 1979 hasta
el 2003; buscando los diagnsticos histopatolgicos
de Cncer de Cabeza de Pncreas y Regin
Periampular.
Intervenciones.
Se revisaron 20719 casos de reportes
histopatolgicos y breves historias clnicas adjuntas
a estas, desde el ao 1979 (fecha de fundacin del
IGBJ) hasta Diciembre del 2003 en el registro de
estadsticas del Departamento de Anatoma
Patolgica del Instituto Gstroenterolgico Boliviano
Japons (IGBJ)
Cuatro personas revisaron los reportes
histopatolgicos recolectando datos generales
como: nombre, sexo, edad, localizacin anatmica,
variedad histolgica, formas de diagnstico, y otros.
Material.
Material de escritorio; 100 hojas Bonn tamao
carta; Libros de registro y resmenes de historias
clnicas del IGBJ; Una computadora para procesar el
presente trabajo.
Mediciones.
Se utiliz la clasificacin histopatolgica de
Cncer de Pncreas de la OMS8; para clasificarlos
en orden de frecuencia:
1. Adenocarcinoma ductal.
2. Cncer Papilar.
3. Cncer bien diferenciado.
4. Cncer mod. diferenciado.
5. Cncer mal diferenciado.
6. Carcinoma Pleomorfico.
7. Cncer de clulas alargadas
8. Cncer de cl pequeas.
9. Cncer adenoescamoso.
10. Cncer Mucinoso.
11. Cystoadenocarcinoma
12. Cncer indiferenciado.
13. Microadenocarcinoma oncocitico.
RESULTADO.
El Cncer de pncreas es ms frecuente en el
sexo femenino en relacin al sexo masculino
a predominio de la sptima dcada de la vida
36.1% (30 casos), el cual coincide con la
relacin porcentual de Ros dalenz. Cuadro 1
La localizacin ms frecuente fue, cabeza de
pncreas con un total de 38 casos (45.7%) a
predominio del sexo femenino en segundo
lugar se encuentran otros casos circundantes
a la ampolla de Vater con un total de 19 casos
(22.9%) a predominio de los varones, cuadro
2
La localizacin anatmica ms frecuente en
varones es la cabeza de pncreas con un
total de 15 casos (38.4%), con predominio
entre la sptima dcada de la vida y la
segunda presentacin fue de otros casos
circundantes a la ampolla de Vater con un
total de 14 casos (35.9%) y tambin con
predominio entre la sexta y sptima dcada
de la vida.
La localizacin anatmica ms frecuente en
el sexo femenino es la cabeza de pncreas
con 23 casos (52.3%), con predominio de la
sptima dcada de la vida como segunda
localizacin anatmica fue el tercio distal de
coldoco con un total de 9 casos (20.4%) a
predominio de la sptima dcada de la vida.
10
11
I NVES TI GACI ON
El mtodo de diagnostico ms utilizado segn
el presente trabajo es la ciruga biopsia con
67.4% (56 pacientes), el cual coincide con
Ros Dalenz .Y en segundo lugar la Clnica
27.7% (23 pacientes) el cual no coincide con
Ros Dalenz, (ecografa 17.7% ) ,cuadro 3.
La variedad histopatolgica ms frecuente es
el carcinoma moderadamente diferenciado
con un total de 35 casos (42.2%), seguido del
carcinoma bien diferenciado con 14 casos
(16.8%) a predominio del sexo Masculino. No
encontrando relacin con la publicacin de
otros autores; Ros Dalenz (SAI variedad
histopatologica no diferenciada 10 casos
43.3%), Jie Chen and Sujail I. (Carcinoma mal
diferenciado148 casos 38.2%) .Hay que
destacar que durante el estudio se encontr 2
casos de linfomas en el sexo masculino.
cuadro 4
DISCUSIN.
El Cncer de cabeza de Pncreas y regin
periampular es una Patologa de las de peor
pronstico, con slo 17% de pacientes vivos
despus del primer ao de diagnstico y 3% de
sobrevida a los 5 aos. Teniendo en cuenta stos
parmetros se hizo una comparacin de los datos
obtenidos en el presente estudio con otros datos de
autores tanto Nacionales como Internacionales:
A nivel nacional, trabajo realizado por el Dr.
Ros Dalenz, el cual encontr que la primera
frecuencia histopatolgica de Cncer de
cabeza de Pncreas y regin periampular fue
el SAI 43.3% (variedad histopatolgica de
adenocarcinoma no diferenciada), teniendo
como segundo lugar al cncer bien
diferenciado con 21.7%.
En cuanto a otro autor Europeo Jie Chen y
Suhall I. en el Hospital de Londres encontr
que la variedad histopatolgica ms frecuente
fue el carcinoma mal diferenciado con un total
de 38.2%, seguido del carcinoma
moderadamente diferenciado con un 33.9%.
En cuanto al presente estudio, se encontr
que la primera variedad histopatolgica es el
carcinoma moderadamente diferenciado con
42.2%, seguido del carcinoma bien
diferenciado con 16.8%.
En lo anteriormente descrito podemos
observar que no existe relacin entre las
variedades histopatolgicas del estudio del
Dr. Ros Dalenz con el nuestro; por el contrario
se puede ver una relacin inversa entre las
dos variedades histopatolgicas que
encabezan el estudio de los Doctores Jie
Chen y Shuhail con las encontradas por
nosotros.
En cuanto al mtodo de diagnostico, el Dr.
Ros Dalenz encontr como primer mtodo de
diagnostico a la ciruga-biopsia con 53.3%,
resultado que tiene relacin con los datos
obtenidos en nuestro estudio 67.4%; seguido
de la Clnica con 27.7% l cual no hace
relacin a los datos del estudio del Dr. Ros
Dalenz que encontr como segundo mtodo
de diagnostico a la ecografa y al certificado
de defuncin.
En cuanto a la frecuencia por grupos etreos
se encontr que existe relacin directa de los
estudios anteriormente mencionados con el
nuestro, siendo as que se confirma que el
grupo etreo ms afectado por sta patologa
es el de la sexta a sptima dcada de la
vida.
CONCLUSIONES.
De un total de 20719 reportes Anatomo
Patolgicos realizados entre los aos 1976 al
2003 en el registro de Estadstica de Anatoma
Patolgica del IGBJ de La Paz; el 0,44% de
stos correspondan al Cncer de cabeza de
Pncreas y regin periampular, obteniendo
una prevalencia de 45 casos por cada 10000
pacientes, con una mayor frecuencia en la
sexta a sptima dcada de la vida 36.1% a
predominio del sexo femenino.
El ao con mayor frecuencia de casos fue
1999 con 10.8% y el ao 1988 con 9.6 %.
La localizacin anatmica ms frecuente es la
cabeza de Pncreas con 45.7% a predominio
del sexo femenino.
El mtodo diagnostico ms empleado es la
biopsia con 38.5%, seguido de la ciruga con
28.9%.
La variedad histopatolgica ms encontrada fue
el Cncer moderadamente diferenciado con 42.2%
seguido del Cncer bien diferenciado con 16.8%.
12
13
I NVES TI GACI ON
BIBLIOGRAFA.
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Cncer 1981; 28: 307-314.
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El cn-cer en una poblacin urbana de la
altura. Acta Andina 1995; 4: 65-70.
3) Wynder El. An epidemiological evaluation of
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Res 1975; 35: 2228-2233.
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9) Ros Dalenz, J. El tabaquismo y sus
caractersticas en Bolivia. En: Sociedad
Boliviana de Salud Pblica. La Paz: Prod.
CINA, 1989:560-579.
GRUPO
ETREO
Ros Dalenz, La Paz
El Alto 2000
Nosotros, La Paz,
I.G.B.J.:, 2001
10 19 0 1 (1.2%)
20 29 1 (2.2%) 1 (1.2%)
30 39 2 (4.2%) 4 (4.8%)
40 49 8 (17.7%) 12 (14.4%)
50 59 10 (22.2%) 19(22.8%)
60 69 14 (31.1%) 30(36.1%)
70 79 8 (17.7%) 13 (15.6%)
80 o ms 2 (4.4%) 3 (3.6%)
TOTAL 45 (100%) 83 (100%)
COMPARACION DE LA FRECUENCIA
PORCENTUAL POR GRUPOS ETAREOS
Fuente: Acta Gastroenterolgica Boliviana y datos obtenidos por los Autores.
12
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I NVES TI GACI ON
MS FRECUENTE POR DISTRIBUCIN
DE SEXO LOCALIZACIN
Fuente: Datos obtenidos por los Autores.
LOCALIZACION HOMBRES MUJERES TOTAL
AMPOLLA DE VATER 8 6 14(16.8%)
CABEZA DE
PNCREAS
15 23 38 (45.7%)
DISTAL DEL
COLDOCO
3 9 12 (14.4%)
OTROS 13 6 19 (22.9%)
TOTAL 39 44 83 (100%)
COMPARACIN DE FRECUENCIA PORCENTUAL
SEGN EL MTODO DE DIAGNSTICO
Fuente: Acta Gastroenterolgica Boliviana y datos obtenidos por los Autores.
CIRUGA BIOPSIA 23 (53.3%) 56 (67.4%)
ECOGRAFA 8 (17.7%) 4 (4.8%)
CLNICA 3 (6.6%) 23 (27.7%)
CERT. De defuncion 8 (17.7%) 0
LAP. SIN BIOPSIA 3 (6.6%) 0
TOTAL 45 (100%) 83 (100%)
FORMA DE
DIAGNSTICO Ros Dalenz, La Paz
El Alto 2000
Nosotros, La Paz,
I.G.B.J.:, 2001
14
15
I NVES TI GACI ON
Fuente: Acta Gastroenterolgica Boliviana, Journal of Pathology y datos obtenidos por los Autores
SAI* Variedad histopatologica no diferenciada
VARIEDAD HISTOLOGICA Ros Dalenz, La Paz
El Alto 2000
Jie Chen and Suhail I.
Baithun, Hospital de
Londres, Oct. de1984
Nosotros, La Paz,
I.G.B.J.:, 2003
ADENOCARCINOMA
DUCTAL
0 0 4 (4.8%)
SAI * 10 (43.3%) 0 0
Carcinoma Papilar 1 (4.3%) 4 (1%) 6 (7.2%)
Carcinoma Bien Diferenciado 5 (21.7%) 22 (5.7%) 14 (16.8%)
Carcinoma Mod. Diferenciado 1 (4.3%) 131 (33.9%) 35 (42.2%)
Carcinoma Mal Diferenciado 0 148 (38.2%) 12 (14.4%)
Carcinoma Mucosecretor 3 (13%) 0 0
CARCINOMA
PLEOMORFICO
0 28 (7.2%) 2 (2.4%)
CARCINOMA CEL.
ALARGADAS
0 3 (0.8%) 1 (1.2%)
CARCINOMA DE CEL.
PEQUEAS
0 12 (3.1%) 0
CARCINOMA
ADENOESCAMOSO
0 13 (3.4%) 0
CARCINOMA MUCINOSO 0 8 (2.1%) 6 (7.2%)
CISTOADENOCARCINOMA 0 10 (2.6%) 0
CARCINOMA SAI 2 (8.6%) 0 0
CARCINOMA
INDIFERENCIADO
1 (4.3%) 0 1 (1.2%)
CARCINOMA DE CEL.
ACINARES
0 4 (1%) 0
MICROADENOCARCINOMA 0 3 (0.8%) 0
CARCINOMA ONCOCITICO 0 1 (0.3%) 0
LINFOMA 0 0 2 (2.4%)
TOTAL 23 (100%) 387 (100%) 83 (100%)
COMPARACION DE LA FRECUENCIA PORCENTUAL DE LAS VARIEDADES HISTOPATOLOGICAS DE
CANCER DE CABEZA DE PANCREAS CON DIFERENTES AUTORES
14
15
I NVES TI GACI ON
Summary
The thyroid BAAF is a simple diagnostic method and of easy application whose use has extended a lot,
thanks to its great sensibility and specificity for the diagnosis of thyroid cancer. Was carried out a prospective
study, of clinical correlation / hystological, seeking to demonstrate the utility of this method. 51 patients were
included which were carried out BAAF and stratifying them according to suspicion clinic.
The percentage of opposing cases of cancer is of 19%, being a lot but high that in the consulted
bibliography where it is located between the 5 and 10%.
It is evidenced also that it could be carried out diagnostic of cancer in 80% (8) of the cases by means of
BAAF, having the procedure a sensibility of 87%. In two cases the BAAF was negative, being obtained later
on in the study of the piece operative cancer diagnosis.
The systematic realization of BAAF is suggested in patient with thyroid nodules and in a special way in
those with evidence of cold nodule.
Key words
FNAB, thyroid nodule , thyroid cancer
Resumen
La BAAF ( Biopsia aspiracin con aguja fina ) tiroidea es un mtodo diagnstico sencillo y de facil
aplicacin, cuyo uso se ha extendido mucho, gracias a su gran sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de cancer de tiroides. Se realiz un estudio prospectivo, de correlacin clnico/ histolgica, pretendiendo
demostrar la utilidad de este mtodo. Se incluyeron 51 pacientes con enfermedad nodular tiroidea a los
cuales se les realiz BAAF adems de estratificarlos segn sospecha clnica.
El porcentaje de casos de cancer encontrados fue del 19 % ,siendo mucho mas alto que en la bibliografa
consultada donde se situa entre el 5 y 10 %.
Se evidencia asimismo que se pudo realizar diagnstico de cancer en el 80 % (8) de los casos mediante
BAAF, teniendo el procedimiento una sensibilidad del 87 %. En dos casos la BAAF fue negativa, obtenindose
posteriormente en el estudio de la pieza operatoria diagnstico de cancer.
Se sugiere la realizacin sistemtica de BAAF en pacientes con enfermedad nodular tioidea y de manera
especial en aquellos con evidencia centellogrfica de ndulo fro.
Palabras clave
BAAF , ndulo tiroideo, cancer de tiroides.
VALOR DE LA BAAF EN EL DIAGNSTICO
DE NDULO TIROIDEO: ESTUDIO DE
CORRELACIN CLNICO / HISTOLGICA
Dr. Guillermo Urquizo Ayala
Mdico Internista, Hospital de Clnicas Universitario, La Paz
16
17
I NVES TI GACI ON
Introduccin
Enfermedad nodular tiroidea (ENT) se define
como la presencia de uno o mltiples ndulos en la
glndula tiroides, sean estos palpables o no. (1,2)
Es de presentacin frecuente, pues la incidencia
en diversas publicaciones oscila entre 4 y 8 % ,
siendo en todos los casos mucho mas frecuente en
mujeres.(1,3)
Segn la mayor parte de los datos recolectados
entre un 5 a 10 % de los ndulos palpables son
malignos, elevndose este porcentaje con los
detectados mediante diversas tcnicas de imagen.
(2,3,6)
Para el estudio inicial del ndulo tiroideo se debe
realizar una anamnesis y examen fsico detenidos
determinando datos que aportan para la sospecha
de malignidad, tomando en cuenta que la mayoria
de los ndulos son asintomticos. (2, 4,5, 6)
La biopsia aspiracin con aguja fina (BAAF) se
ha convertido en un procedimiento casi rutinario en
el estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Desde
su introduccin en Suecia en 1952 su uso se ha
extendido mucho, sobre todo por su bajo costo y ser
un procedimiento relativamente sencillo y que
presenta muy pocas complicaciones.(1,2,6, 7)
Se ha discutido mucho sobre su utilidad como
procedimiento diagnstico, en especial tomando en
cuenta que se usa bsicamente para la determinacin
de cancer de tiroides.(6)
La BAAF se constituye en la prueba clave para
la evaluacin posterior a la anamnesis y el examen
fsico, que sirve para seleccionar pacientes
sospechosos de malignidad para ser sometidos a
ciruga tiroidea.
Al respecto la literatura revisada nos permite
decir que la sensibilidad promedio de la prueba para
la deteccin de malignidad es de 83 %, con
especificidad de 92 %. En un articulo de revisin
mexicano se determina que la sensibilidad y
especificidad superan el 97 %.(4,7)
Por lo tanto se evidencia que la BAAF ha
disminuido el costo del manejo en el paciente con
ENT, adems de disminuir el numero de cirugas
innecesarias. Asismismo ha incrementado el nmero
de cirugas de tiroides donde la biopsia posoperatoria
da como resultado cancer hasta en un 50 %.
Para lograr resultados adecuados con la BAAF
se sugiere la realizacin de la misma por un mdico
dedicado a este procedimiento, en lugar de ser
realizada por varios operadores, ademas del estudio
patolgico realizado por un patolgo con amplia
experiencia en tiroides. Las complicaciones descritas
son irrelevantes, presentndose en un pequeo
porcentaje de los casos.( 7,8,9,10 )
Se debe tomar en cuenta sin embargo la
afirmacin de que la sospecha clnica siempre se
sobrepone a la citolgica, lo que quiere decir que
aun con un resultado negativo para malignidad en la
BAAF, si existen suficientes criterios clnicos para
sospechar malignidad el paciente debe ser llevado a
ciruga. (6).
Tenemos por lo tanto la siguiente tabla
estandarizada para realizar la clasificacin de los
pacientes de acuerdo al grado de sospecha clnica :
En el estudio de Hamming JF et al (1990) se
evidenci que de acuerdo a esta tabla , si el paciente
presentaba dos o mas datos de alta probabilidad la
incidencia de cancer fue de 100 %, con un dato era
del 75 %, y con uno o mas de moderada sospecha la
incidencia bajaba a 14 %. (4,7)
DISEO METODOLOGICO
Pregunta de investigacin :
Cual es el valor de la BAAF tiroidea en el
diagnstico de cancer tiroideo, estableciendo la
correlacin clnico / histolgica?
Objetivo
Demostrar la utilidad de la BAAF en la deteccin
tratamiento oportuno de cancer de tiroides.
Diseo de investigacin
Estudio prospectivo, correlacin.
Participantes
Pacientes con ENT, detectados en consulta
Moderada Edad : menos de 20, mas de 60 aos
Antecedente de radiacin cervical
Masculino
Ndulo fijo
Ndulo mayor de 4 cm
Alta Crecimiento rpido
Ndulo muy duro
Fijacin a estructuras vecinas
Parlisis de cuerdas vocales
Adenopata regional
Grado de sospecha Clnica
Medicine 2000 ; 8 ( 17 ) 927
16
17
I NVES TI GACI ON
externa de Endocrinologa, durante el periodo
febrero 2004 a enero 2005.
Criterios de inclusin
Pacientes con ENT, a los cuales se les realiz
ecografia y/o centellografia de tiroides as como
BAAF. Se estratifico a los pacientes segn grado de
sospecha de malignidad.
Criterios de exclusin
Pacientes que no contaban con ecografa y/o
centellografa o a los que no se realiz BAAF por
diversas causas.
Caracteristicas demogrficas
Pacientes en un 85 % procedentes de las
ciudades de La Paz y El Alto, un 10 % del area rural
del departamento de La Paz y un 5% del interior del
pais. No se evalu a ningun paciente extranjero.
Intervenciones
A todos los pacientes se les realiz valoracin
clnica detallada, en busca de datos de sospecha de
malignidad. Asismismo por lo menos un estudio de
imagen (centellografia y/o ecografa) para corroborar
el dato clnico de ENT. Todos los pacientes cuentan
con dosificacin de TSH; adems a todos se les
realiz BAAF tiroidea.
Resultados
Se evaluaron 97 pacientes que fueron
diagnosticados de ENT, a 51de los cuales se les
realizo BAAF por presentar evidencia clnica,
centellogrfica o ecogrfica concluyente de ndulo
tiroideo y sospecha de malignidad. Se excluy a los
otros 46 del estudio por que no realizaron los
estudios complementarios requeridos o no
accedieron a realizarse el procedimiento.
De los 51 pacientes estudiados,solo 3 (5.8 %)
eran varones.
El promedio de edad del grupo estudiado es
de 44, 2 aos . El 62 % de los pacientes se
encuentra entre los 41 y 60 aos.
La dosificacin de TSH nos muestra que en
43 pacientes esta se encuentra dentro de
parmetros normales; existen 8 pacientes con
TSH por debajo de la normalidad, en valores
de hipertiroidismo. En ninguno de estos casos
especificados existe evidencia centellogrfica
de ndulo caliente.
La centellografa muestra en 50 casos
evidencia de ndulo fro, solo en un caso (2%)
existe ndulo caliente, con dosificacin de
TSH normal.
Los diagnsticos histolgicos fueron los
siguientes:
- Coloide 18
- Hemorrgico 10
- Adenoma folicular 1
- Adenoma (s/especificacin) 4
- Hiperplasia 5
- Coloide / hemorrgico 5
- Cancer papilar 2
- Cancer folicular 1
- Cancer (s/especificacin) 5
Una sola muestra de BAAF fue considerada
no apta para lectura, por lo que se repiti y fue
considerada posteriormente adecuada.
De los 51 pacientes 10 (19 %) tuvieron
diagnstico de cancer entre los cuales cabe
destacar que en dos casos, la BAAF fue
negativa para cancer, evidencindose
despus en el estudio de anatoma patolgica
de la pieza operatoria en ambos cancer
papilar. (Tabla de contingencia 2.
Todos los pacientes con diagnstico de
cancer fueron sometidos a ciruga, excepto
uno que falleci antes de la misma, as como
varios pacientes que reunan criterios clnicos
de alta sospecha ,haciendo un total de 18
casos, de los que adems de resultados
histopatolgico se cuenta con biopsia de
pieza operatoria.
Discusin
Variables
Sospecha alta
Sospecha
moderada o baja
Totales
BAAF +
7
1
8
BAAF -
2
41
43
Totales
9
42
51
Tabla de contingencia 1 :
CRITERIOS CLINICOS / BAAF
Sensibilidad 87.5 %
Especificidad 95 %
Valor predictivo positivo 77 %
18
19
Se observa que de acuerdo con la literatura
consultada tanto el gnero como el rango de
edad predominante son coincidentes.
En este estudio se evidencia que por BAAF
tiroidea se pudieron detectar el 80 % de los
casos de cancer. Un 19 % de los ndulos
estudiados resultaron malignos lo que es un
porcentaje muy superior a los reportes
internacionales.
La sensibilidad (87.5 %) y la especificidad
(95%)para la deteccin de cancer mediante
BAAF son elevadas, en plena concordancia
con los datos recolectados en la literatura
consultada.
La sensibilidad de los criterios clnicos
estandarizados mediante tabla adjunta es
similar a la de la BAAF, con una especificidad
menor pero significativa.
No se report ninguna complicacin debida al
procedimiento efectuado.
Conclusiones
La BAAF tiroidea como mtodo diagnstico en
casos de sospecha de cancer es de gran utilidad,
por ser una prueba sensible y especfica. Se debera
realizar de manera rutinaria en todo paciente con
ndulo tiroideo palpable e ineludiblemente en
evidencia centellogrfica de ndulo fro, en caso de
sospecha clnica alta y aun con BAAF negativa el
paciente debe ser sometido a ciruga.
El procedimiento es tcnicamente sencillo y es
muy rara la presentacin de complicaciones.
Referencias bibliogrficas
1. Laszio H. The thyroid nodule. N Eng J Med 2004
; 351 : 1764 71
2. Welker MJ, Orlov D. Thyroid nodules . AAFP
2003 ; 67 ( 3) : 559 566
3. Arrieta Gomez J, Valle Alcantar E, Castro G,
Prado H. Evaluacin y tratamiento del ndulo
tiroideo. Rev Hosp Gral MGG 2001; 4 ( 1 - 2 ):
6 13.
4. Gavilan Villarejo I, Sillero Sanchez A, Escobar
Jimenez L, Aguilar D. Protocolo de actuacin
ante el ndulo tiroideo. Medicine 2000; 8 ( 17 ) :
927- 929 .
5. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis
and management of thyroid nodules. Endocrin
Metabol Clin NA. 1997 ; 26 : 777-800.
6. Singer PA, Cooper DS et al. Treatment
guidelines for patients with thyroid nodules and
well differentiated thyroid cancer. Arch Intern
Med. 1996 ; 156 : 2165 2172 .
7. Cap J, Ryskat A, Rehorkova P et al. Sensitivity
and specificity of the fine needle aspiration
biopsy of the thyroid : clinical point of view. Clin
Endocrinol 1999 ; 51: 509 .
8. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid
nodule. N Engl J Med 1993 ; 328 : 553 9.
9. Feld S, Garcia M, Baskin HJ et al . AACE clinical
practice guidelines for the diagnosis and
management of thyroid nodules. End Pract
1996; 2 : 78 84 .
10. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP et al.
Natural history of benign solid and cystic thyroid
nodules. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 315
Variables
Biopsia +
Biopsia -
Totales
BAAF +
8
0
8
BAAF -
2
8
10
Totales
10
8
18
Sensibilidad 100 %
Especificidad 80 %
Tabla de contingencia 3 : Confirmacin de
diagnstico de cancer mediante biopsia de
pieza operatoria
Variables
Sospecha alta
Sospecha
moderada o baja
Totales
BAAF +
7
1
8
BAAF -
1
1
2
Totales
8
2
10
Tabla de contingencia 2:
Cancer tiroideo ( BAAF / CLINICA )
Sensibilidad 87.5 %
Especificidad 50 %
I NVES TI GACI ON
18
19
NEUMOPATIAS EN LA UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE TORAX
Dr. Marco Antonio Garca Ch.
NEUMLOGO UTI INT
SUMMARY:
The totality of patients who entered to present/display a respiratory pathology and those is reviewed the
cases taken care of in UTI INT in a period of a year, taking into account that during the course of their
internment attended with pathologies respiratory. One includes in this study the cases that had to be put
under mechanical ventilation. Part of the hypothesis that the frequency of patients who enter to the UTI INT
with respiratory pathology is traditionally high, confirming the raised thing soon of the analysis of the results.
RESUMEN:
Se realiza la revisin de casos atendidos en la UTI INT en un periodo de un ao, tomando en cuenta la
totalidad de pacientes que ingresaron por presentar una patologa respiratoria y los que durante el transcurso
de su internacin cursaron con patologas respiratorias. Se incluye en este estudio los casos que debieron
ser sometidos a ventilacin mecnica. Se parte de la hiptesis de que La frecuencia de pacientes que
ingresan a la UTI-INT con patologa respiratoria es tradicionalmente alta, confirmndose lo planteado luego
del anlisis de los resultados.
INTRODUCCIN:
La Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto
Nacional de Trax (INT) pionera en nuestro pas,
brinda atencin especializada desde el ao 1.969.
Nace con la necesidad de resolver las patologas
criticas de las especialidades de neumologa ,
cardiologa y ciruga cardiovascular y torxico. No
obstante, con el transcurrir del tiempo y ante la
ausencia de una Unidad de Cuidados Intensivos en
el Complejo Hospitalario de Miraflores, misma que
pueda brindar atencin a los pacientes de otras
patologas, la UTI del INT se ve en la necesidad de
convertirse en una Unidad Polivalente convirtindose
en la actualidad en la Unidad de referencia del:
Hospital de clnicas (Neurologa, neurociruga,
ciruga, endocrinologa, medicina Int., etc.)
Hospital de la Mujer (gineco-obstetricia)
Hospitales de El Alto (H. Holands, Corea, etc.)
Y otros: H. SG, Arco Iris, privados, etc.
La UTI del INT cuenta con 5 Unidades
disponibles; 5 Monitores multiregistro; 1 desfibrilador
y 4 ventiladores mecnicos
El actual estudio pretende demostrar la presencia
de patologas respiratorias en una UTI polivalente,
tal es el caso de la UTI del INT, y no solo patologas
neumolgicas como causa de ingreso sino, tambin
las complicaciones neumolgicas durante la estada
en la UTI y por ultimo, la aplicacin de procedimientos
neumolgicos en la UTI tal el caso de la Ventilacin
mecnica. Otros procedimientos como la:Endoscopia
diagnstica y teraputica, toracocentesis diagnstica
y evacuatoria, pruebas de funcin pulmonar,
interpretacin radiolgica de trax, sern tomadas
en cuenta en una segunda fase del presente
estudio.
I NVES TI GACI ON
20
21
MATERIAL Y MTODOS:
Centro de observacin: UTI del INT.
Universo: 404 pacientes que ingresaron y
permanecieron en la UTI-INT en el periodo
comprendido entre el 1 de enero del 2003 al 31 de
diciembre del mismo ao.
Procedimiento: Se realizo la revisin del libro de
registro de pacientes de la UTI_INT, seleccionando
de la totalidad de los pacientes comprendidos en el
periodo de tiempo citado a todos los pacientes que
cursaron con patologa respiratoria, inicialmente sin
discriminar que dichos diagnsticos sean los
principales o secundarios. De los casos clnicos
seleccionados, se fue diferenciando en 3 grupos:
Patologas respiratorias como causa de ingreso,
complicaciones respiratorias durante su estancia en
la UTI y procedimientos, tomndose en cuenta en
una primera etapa de este estudio solo a la
ventilacin mecnica.
La tcnica de recoleccin fue mediante la
aplicacin de formularios con las variables elegidas:
sexo, edad, casos por mes, diagnsticos,
complicaciones.
Criterios de exclusin: Fueron todos los casos
que no presentaron ninguna patologa respiratoria.
HIPTESIS:
La frecuencia de pacientes que ingresan a la
UTI-INT con patologa respiratoria es
tradicionalmente alta.
RESULTADOS:
Los padecimientos bronco pulmonares, no solo
son causa de ingreso en la UTI, sino que suelen
presentarse como complicacin durante la estancia
en la UTI.
Que de 404 pacientes (100%)
168(42%) ingresaron por patologa
respiratoria y 236(58%) no tenan patologa
respiratoria.
79(32%)correspondan a pc PO de Cx
torxica;
37(15%) eran portadores de IRA;
19(8%)eran relacionadas a TBC;
17(7%)presentaban encefalopata hipxica;
16(6%)por neumona;
11(4%) por trauma torxico.
35(8.6%) presentaron complicaciones
respiratorias durante su estancia en la UTI.
17(48%) encefalopata hipxica;
8(23%) neumona nosocomial;
6(17%)estenosis traqueal;
3(9%) atelectasia ;
1(3%)broncoaspiracin;
NO SE PRESENTARON NEOMOTORAX NI
BAROTRAUMA
Asistencia Respiratoria Mecanica:
136(34%) requirieron ventilacin mecnica
asistida.
262(66%) no requirieron ventilacin mecnica
asistida .
Despus de los pacientes P.O. de Cx. torxica.,
la mayora de los pacientes ingresa por presentar
insuficiencia respiratoria aguda, siendo diversas las
causantes de esta: Insuficiencia pulmonar,
insuficiencia del fuelle, causa central: coma, sepsis,
SDRA, ICC, EAP, etc.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIN:
Se cumple la hiptesis afirmando que: La
frecuencia de pacientes que ingresan a la
UTI-INT con patologa respiratoria es alta, as
como tambin las complicaciones con
compromiso respiratorio durante la estancia
en la UTI.
Estos datos pueden ser de utilidad:
Para los administradores de salud con
respecto a la planificacin de RRHH en las
UTI
Para mejorar y optimizar los recursos
materiales
Para un mejor control de calidad
Para fortalecer las destrezas del personal
profesional y de apoyo
Minimizar las complicaciones durante la
estancia en las UTI.
I NVES TI GACI ON
20
21
BIBLIOGRAFA
1. Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria,
Neumologa Critica, www.aamr.org.ar
2. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Ala I, Brochard
L, Stewart TE, Benito S, Epstein SK, Apeztegua
C, Nightingale P, Arroliga A, Tobin M
Characteristics and Outcomes in Adult Patients
Receiving Mechanical Ventilation. A 28-Day
International Study. JAMA 2002: 287(3): 345-
355.
3. Daz C, Garca M, Bueno A. Estimacin del
coste de la infeccin nosocomial en una unidad
de medicina intensiva. Med Clin (Barc) 1993;100:
329-32.
PATOLOGA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL
P.O. DE Cx TORAXICA 4 9 9 4 4 9 4 11 5 6 8 6 79
IRA 3 2 3 3 4 2 2 1 5 3 6 3 37
TUBERCULOSIS 0 0 5 3 3 4 0 1 0 1 0 2 19
ENCEFALOP HIPOXICA 2 0 1 0 1 3 1 3 2 2 1 1 17
NEUMONIA 2 0 1 0 0 3 1 1 2 2 1 3 16
TRAUMA TORAXICO 1 3 0 1 1 2 0 1 0 1 1 0 11
DERRAME PLEURAL 3 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 1 9
CA PULMONAR 0 0 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 8
CPC 0 0 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 8
PATOLOGIAS NEUMOLOGICAS COMO
CAUSA DE INGRESO A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
DISTRIBUCION DE CASOS/MES SEGN PATOLOGIA
PATOLOGA ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC TOTAL
ESTENOSIS
TRAQUEAL 3 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 8
FISTULA
BRONCOPLEURAL 1 1 0 1 0 0 0 0 2 1 2 0 8
SD. DISTRES
RESPIRATORIO 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 5
TEP 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 1 5
EAP 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 0 0 4
REACC. ADV Tx
ANTI TBC 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 4
BRONQUIECTASIAS 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 3
NEUMOTORAX 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 3
HEMOPTISIS 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 3
PATOLOGIAS NEUMOLOGICAS COMO
CAUSA DE INGRESO A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
DISTRIBUCION DE CASOS/MES SEGN PATOLOGIA
4. Oscar Vera Carrasco, Terapia Intensiva- Manual
de Procedimientos de diagnostico y tratamiento,
2da edicin, OPS/OMS La Paz, 2003
5. Ponce de Len-Rosales S, Romero-Oliveros
MC, Sandoval-Gmez MN, Ruiz-Palacios G:
Eficacia de un programa de control de
infecciones nosocomiales: una posibilidad real
para mejorar la calidad en la atencin mdica.
Salud Pblica Mex 1986;28:593-8.
6. Ruano, Maldonado, Salazar, Revista Cubana
Higiene y Epid Frecuencia de infeccin
nosocomial en terapia intensiva: datos del
proyecto PIN-FCM*2004; 42(1):
I NVES TI GACI ON
22
23
TOTAL:404 pacientes/ao
168; 42%
236; 58%
CON PATOLOGIA PULMONAR
SIN PATOLOGIA PULMONAR
DISTRIBUCION POR PATOLOGIA
PULMONAR Y NO PULMONAR
8 8 9
11
16
17
19
37
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
P.O. Cx
TORAX
IRA TBC ENCEF
HIPOX
NEUMONIA TRAUMA
TORAX
DERR
PLEURAL
CA
PULMON
CPC
TOTAL DE PACIENTES:404
DISTRIBUCION POR PATOLOGIA PULMONAR
3 3 3
4 4
5 5
8 8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL DE PACIENTES:404
DISTRIBUCION POR PATOLOGIA PULMONAR
Hemoptisis Neumtrx Bronqct Rea C Med EAP TEP SDRA Fist.Br-PL Est Tra Q
COMPLICACIONRES
TORACOPULMONARES EN LA UTI
TOTAL DE PACIENTES: 404
TOTAL COMPLICACIONES: 35 = 8.6%
ENCF HI POX
NEUMON
EST TRAQ
ATELCTS
BRONCASP
NEUMTRX
BAROTX
23%
9%
3%
17%
48%
0%
66%
34%
SIN VM CON VM
PACIENTES CON VENTILACION MECANICA
TOTAL PACIENTES AO: 404
I NVES TI GACI ON
22
23
ABSTRACT
Au study was canied aut to evaluate the effectiveness of antiseptics y disinfectants. For this evaluation
AOAC (Association Of Oficial analytical chemists) methodology was used, the solution were evaluated in the
presence or absceuse of organic material at different, concentration, sodium hipochloride at 250 ppm,
500ppm, 1000pmm; fenic acid 3%- 5%; alcohol 70%; formaldeide 10%; chlorhexidine gluconate 10-30%, as
reference desinfectants glutaraldeid 2%, was employed agamst hospitalary pathogen bacteria.
Sataphylococcus aureus, Paeudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, klebsiella pneumoniae,
Candida albicans, as reference bacteria Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
ATCC.,Mycobacterium H37rv, a good effectivity rezsome was observed at 1,5,10,15 y 20 minutes,
afterchemical agents were applied in this study different antiseptics and desinfectants were assessed with the
objective of assure qe effectiveness of the solution that depend on the composition time, concentration Ph.
And temperature, factors which are envolred in the affective life span of the products which are used daily in
the clinical laboratories operating room and medical clinical of this country.
Key words: Disinfectants and Antisptics agents, hospitals infection control, of nosocomial bacterial.
RESUMEN
Se realiz un estudio de la efectividad antimicrobiana de desinfectantes y antispticos. Para su evaluacin
se utiliz la metodologa AOAC (Association Of. Oficial analytical Chemists) de USA. Las soluciones fueron
ensayadas en presencia o ausencia de materia orgnica a las diferentes concentraciones: hipoclorito de
sodio a 250 ppm, 500 ppm, 1000 ppm; acido fnico: 3%, 5%; alcohol 70%; formaldehdo 10%; gluconato de
clorhexidina a 10%, 30%. Como desinfectante de referencia se utiliz glutaraldehdo 2% frente a grmenes
patgenos intrahospitalarios: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aureuginosa, Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Candida albicans. Como bacterias de referencia: Staphylococcus
aureus ATCC 25913, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27253 y Mycobacterium tuberculosis H37 Rv. Se
obtuvo buena efectividad al minuto a los 5, 10, 15 y 20 minutos de ser aplicados con agentes qumicos.
En este trabajo han sido ensayados los distintos desinfectantes y antispticos con el objeto de garantizar
la efectividad de las soluciones que dependen del tiempo de exposicin, concentracin, pH y temperatura,
factores que permiten la vida til de dichos productos y de uso diario principalmente en los laboratorios
clnicos, ambientes de quirfano de hospitales y clnicas del pas.
Palabras clave: Desinfectante, Antisptico, Control Microbiolgico, Intrahospitalario.
EFECTIVIDAD DE LOS DESINFECTANTES Y
ANTISPTICOS INTRAHOSPITALARIO
Instituto Nacional de Trax
Lic. Donato de la Cruz Q.
Resp. de Lab. Bacteriologa Instituto Nacional de Trax.
Jefe del Departamento del Apoyo Profesional Instituto Nacional de Torax
I NVES TI GACI ON
24
25
I NVES TI GACI ON
INTRODUCCIN:
Los desinfectantes y antispticos son compuestos
qumicos, que tienen como fin destruir los
microorganismos patgenos y no patgenos,
capaces de producir enfermedades infecciosas en el
hombre. El desinfectante acta sobre objetos
inanimados e insumos mdicos en general y el
antisptico acta sobre la piel, mucosas y el
organismo vivo.
Los desinfectantes y antispticos, constituyen un
arma eficaz en la lucha y prevencin contra las
infecciones causados por microorganismos, en los
consultorios mdicos, odontolgicos, laboratorios
clnicos, en los centros de salud y hospitales del
pas. En el Instituto Nacional de Trax, hospital de
tercer nivel se ha observado en los ltimos aos, que
los ambientes intrahospitalarios como la Unidad
Terapia Intensiva, Quirfano, Ciruga, Neumologa y
Cardiologa se han visto afectados por contaminacin
microbiana y por ende el personal que trabaja en
ellos. Este antecedente es por dems riesgoso en
cuanto se refiere a las infecciones
intrahospitalarias.
La infeccin hospitalaria sigue siendo hoy en da
un problema de salud pblica de primer orden en
todos los hospitales del mundo. Paradjicamente,
no est demostrado que el nivel de desarrollo
tecnolgico favorezca su control.
La capacidad de los microorganismos del
ambiente hospitalario de adquirir resistencia a
agentes bactericidas o bacteriostticos como los
antibiticos y desinfectantes qumicos, es muy
grande por lo que es inters comn estudiar la
efectividad o susceptibilidad con la utilizacin de
mtodos que determinen tambin la resistencia o
ineficacia variada a estos agentes qumicos de
diferente concentracin como indica el fabricante.
Para dar respuesta a los principales problemas
existentes en los hospitales en la prevencin y
control de las infecciones intrahospitalarias, uso y
manejo de los variados desinfectantes y antispticos,
las mas apropiados de bajo costo, con el fin de
determinar las concentraciones mnimas necesarias
para que tenga un efecto antisptico eficaz con el
mnimo efecto txico. Se ha efectuado el presente
estudio que permitir la utilizacin de los
desinfectantes y antispticos con mayor
conocimiento de los mismos.
MATERIAL Y METODOS
El estudio se realiz en el laboratorio de
Bacteriologa del Instituto Nacional de Trax.
Hospital de Tercer nivel.
Para comprobar la efectividad de los
desinfectantes y antispticos se utiliz el mtodo
AOAC (Association Of. Oficial Analytical Chemints)
de EE.UU. las soluciones desinfectantes: hipoclorito
de sodio, fenol, formol y los antispticos: alcohol,
peroxido de hidrogeno y gluconato de clorhexidina.
Utilizando como desinfectante de referencia
glutaraldehdo 2% frente a microorganismos
patgenos: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae y Cndida albicans, aislados en las
infecciones intra-hospitalarios. Como cepas de
referencia: Mycobacterium H37 Rv.Staphylococcus
aureus ATCC 25913, Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27253.
La materia orgnica se ha preparado a una
concentracin de 2.5% de clara de huevo, las
soluciones de hipoclorito de sodio se prepar a las
concentraciones: 250 ppm, 500 ppm y 1000 ppm y
Fenol a 3% y 5%, formolaldehdo 10%, peroxido de
hidrgeno 3% y 7%, alcohol 70% gluconato de
clorhexidina 10 y 30% respectivamente.
Preparacin de microorganismos, despus de
incubar por 24 hras. Se suspende en suero fisiolgico
estril comparando con la escala 0,5 de Mc Farland
o se mide en la espectrofotometra 540 550 nm los
microorganismos y cepas de referencia
anteriormente expuestos.
Las soluciones qumicas en estudio, se distribuye
a 3ml de diferentes concentraciones en tubos
estriles, luego se aade 3 ml de materia orgnico,
(este ultimo con o sin materia orgnica a ensayar) se
mezcla y se agrega otros 3 ml de microorgasnismo
se agita en vortex, a partir de ese momento se
controla el tiempo, al minuto se toma 10 ul se
trasvasa al medio agar nutritivo a los 5, 10, 15 y 20
minutos. Se lleva a la estufa de incubacin a 35 C.
durante 24 y 48 hras. Luego se realiza el recuento
de colonias en control positivo y control negativo
mas la muestra en estudio.
RESULTADOS
En la tabla 1, y Grafico: 2 y 3 estn representados
los ensayos con hipoclorito de sodio 250 ppm, 500
24
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I NVES TI GACI ON
ppm y 1000 ppm. Frente a microorganismos
patgenos intrahospitalarios y cepas de referencia,
donde se observa la falta de efectividad de la
solucin de hipoclorito de sodio a la concentracin
de 250 ppm; sin embargo a la concentracin de 500
y 1000 ppm nos brinda resultados satisfactorios en
la inhibicin del crecimiento bacteriano. El ensayo
con ac. Fnico al 5% acta al minuto de ser aplicado
en ausencia o en presencia de M.O. frente a
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa,
Cndica albicans y cepas de referencia. Mientras al
3% acta al minuto frente Cndida albicans,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa(ATCC 27253), a los 5 Klebsiella
pneumoniae,10 y 15 minutos de exposicin inhibe el
crecimiento a Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa y Mycobacterium h37 Rv.
Ensayo con peroxido de hidrgeno 3% y 7%.
Cndida albicans, Streptococcus pneumoniae y
Klebsiella pneumoniae se hallan inhibidos al minuto,
por la accin de peroxido de hicrgeno al 7% en
presencia y ausencia de M.O. sin embargo
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
no se hallan inhibidos. (ver Grafico 2 y 3)
Ensayo con etanol a 70% en presencia de M.O.
es inactivado frente a staphylococcus aureus (IH y
de referencia) mientras el ensayo en ausencia de
materia orgnica demuestra actividad a los 5 y 10
minutos. Las cepas aislada y referencia de
Pseudomonas aeruginosa no tiene el mismo perfil
de inhibicin. La cepa de Mycobacteriun H37 Rv.
Mostr una inhibicin al minuto de ser aplicado.
Mientras frente a Candica albicans no se halla
inhibida por la accin etanlica al 70%.
Ensayo formaldehdo al 10% es efectivo al
minuto frente a Candida albicans a los 5, 10, 15 y 20
minutos a P.aeruginosa; klebsiella pneumonia;
Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus respectivamente
Ensayo con gluconato de clorhexidina a 10%,
30% y glutaraldehdo al 2% se observan la accin
inhibitoria de crecimiento al minuto de ser aplicado
frente a microorganismos patgenos aislados en el
instituto nacional de Trax y cepas de referencia.
(Graf.2 y 3)
DISCUSIN
De acuerdo a la tabla 1, y grficos: 2 y 3 la
solucin hipoclorito de sodio a 1000 ppm es efectivo
a los 15 minutos frente a microorganismos patgenos
y cepas de referencia. Los resultados obtenidos son
similares a los expuesto por Hernndez y silva 1994
en el Hospital s. Juan de Dios, Santa F de Bogot
Colombia. Donde fueron inhibidos a 20 minutos de
Hipoclorito
De sodio
1 min
M / S
5 min
M / S
10 min
M / S
15 min
M / S
20 min
M / S
500 ppm
S aureus + - - - - -
P.aeruginosa +++ - ++ - + - - -
K.peumoniae + - - - - -
S.pneumoniae +++ - ++ - ++ - ++ - + -
C.albicans ++ + - - -
1000ppm
S aureus - - - - -
P.aeruginosa ++ - + - - - -
K.peumoniae - - - - -
S.pneumoniae - - - - -
C.albicans + - - - -
(-) CERO UFC. MO = Materia orgnica
(+) 1-10 UFC. S/MO = sin M. orgnica
(++) 11-20 UFC. UFC = Unidades Formadores
(+++) > a 20 UFC. de colonia
TABLA 1
ENSAYO HIPOCLORITO DE SODIO FRENTE A
MICROORGANISMOS PATOGENOS INTRAHOSPITALARIO
35
30
25
20
15
10
5
0
T
I
E
M
P
O
Sa. Pa. Kp. Sp. Ca. Mt.
MICROORGANISMOS
NaCIO 500
Fen 3%
H202-3%
Eta 70%
For 10%
Glu-10%
Glt 2%
Grafico: 2
Distribucin de agentes qumico en presencia materia Orgnica segn tiempo frente IIH.
35
30
25
20
15
10
5
0
T
I
E
M
P
O
Sa. Pa. Kp. Sp. Ca. Mt.
MICROORGANISMOS
NaCIO 500
Fen 3%
H202 3%
Eta 70%
For 10%
Glu 10%
Glt. 2%
Grafico 2
Distribucin de agentes qumicos en ausencia de M.O. segn tiempo frente a IIH.
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exposicin a concentraciones 1000 y 2000 ppm.
Ensayo con alcohol al 70% es efectivo al minuto
de ser aplicado para la cepa Mycobacterium H37Rv.
Mientras frente a Candida albicans no se halla
inhibida por la accin etanlica, debido a que el
microorganismo en su proceso de fermentacin
catablica produce metabolito etanol.
El ensayo con peroxido de hidrogeno al 7% se ha
observado buenos resultados a los 15 minutos frente
a patgenos intrahospitalarios, con excepcin
Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa,
debido a que el primero es productor de una enzima
catalasa que descompone el antisptico, el segundo
por la impermeabilidad de su pared celular que est
compuesto de mayor cantidad de fosfolpidos. Los
resultados son similares a los obtenidos en los
estudios por Blaine, D.A y Col en 1998 y a los
expuesto posteriormente por Hidalgo Rodrguez en
el ao 2000 en los cuales se demuestra a los 20-30
minutos de exposicin de peroxido de hidrogeno a
7% brinda al 100% de inhibicin de Unidades
Formadores de Colonia frente a Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus
aureus,Mycobacterium smegmatis, enterococos
faecalis, Bacillus cereus y Candida albicans.
Con estos resultado podemos interpretar, que las
soluciones de hipoclorito de sodio, peroxido de
hidrogeno y otros son efectivos a concentraciones
menores frente a microorganismo patgenos
intrahospitalarios, mientras los estudios realizados
fuera de las fronteras son efectivos a tiempos y
concentraciones mayores.
RECOMENDACIONES
Para evitar la perdida de la accin antimicrobiana
de la solucin de hipoclorito de sodio, debe
prepararse diariamente, envasarse en un frasco
oscuro y proteger de la luz solar conservando a
temperaturas menores a 10C.
Debe realizarse una limpieza minuciosa o lavarse
las manos con jaboncillo y abundante agua, antes
del uso de la solucin etanlica al 70%. No utilizar el
cido fenico a concentraciones superiores al 5%,
porque causa toxicidad de vas respiratorias
superiores, evitar contacto directo a vapores de la
solucin formaldehdo al 8%, cuando se formolisen
los ambientes hospitalarios. Usar la solucin
peroxido de hidrogeno al 7% para desinfectar
instrumental mdico no autoclavable, es
recomendable el uso de Gluconato de clorhexidina a
concentraciones al 10%, como antisptico y a
concentraciones mayores al 30% desinfectar para
materiales e instrumental mdico. Finalmente la
solucin glutaraldehido al 2%, usar como
desinfectante y esterilizante, es recomendable para
materiales no autoclavables e instrumental mdico.
BIBLIOGRAFIA
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antimicrobial action. 4ta. Ed. Chapman and Hal,
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1999
11. Ministerio de Salud Instituto Publica de Chile.
Manual de Tcnicas Microbiolgicas para
alimentos y aguas chile 1998
I NVES TI GACI ON
26
27
Resumen
This surgical technique, brings modern elements of surgical treatment, like the microscope, special
instrumentation an the use of the image intensifier. Becouse of its low morbidity, we can gain access to
microadenomas, and it has become first election for the decompression of the optical pathway.A series of 25
patients from the Hospital de Clnicas is presented.
Key words: Pituitary tumours, trnasspheoidal surgery, lower morbidity
Resumen
Esta tcnica quirrgica, incorpora elementos modernos como el microscopio, la microinstrumentacion y
el intensificador de imgenes a la ciruga tumores de hipfisis, por su baja morbilidad permite la reseccin de
microadenomas y se ha constituido en la primera eleccin para descomprimir la va ptica en los
macroadenomas. Presentamos una serie de 25 casos del Hospital de Clnicas
Palabras clave: tumores de hipofisis, cirugia transesfenoidal, menor morbilidad
HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL
Dr. Joaqun Arce Lema
Servicio de Neurociruga Hospital de Clnicas
La Paz, Bolivia
INTRODUCCIN
El abordaje transesfenoidal para los tumores de
la hipfisis fue introducido por Schloffer en 1907,
utilizado por Cushing, fue reemplazado por la va
subfrontal. Se debe a Guiot en 1970, junto a Hardy y
Jerome, de la escuela francesa, haber actualizado
esta va con modernas tcnicas como el microscopio
quirrgico, instrumentacin especial y el apoyo del
intensificador de imgenes. As, se ha podido incluir
la ciruga de microadenomas de hipofisis sin precisar
abrir el crneo.
Los tumores de hipfisis son una patologa
relativamente frecuente en la ciruga neurolgica,
segn los autores, pueden variar del 6 al 13 % de las
neoplasias del SNC.
El diagnostico se ha hecho ms preciso con la
aparicin de nuevos y mejores mtodos, como la
tomografa computarizada de alta resolucin, el uso
de contraste no inico como el iopamiron, el
desarrollo de la imagen de resonancia magntica
(IRM) y tambin con nuevas y ms precisas tcnicas
de diagnstico hormonal.
Un capitulo que ha cambiado la clasificacin de
estos tumores, ha sido el estudio del sindrome de
galactorrea y amenorrea, debido generalmente a la
aparicin de micro tumores productores de
prolactina, cuya extirpacin por va transesfenoidal
ha hecho posible que muchas mujeres accedan a
los beneficios de la maternidad.
En el Servicio de Neurociruga del Hospital de
Clnicas, se realizan ms de 240 cirugas al ao, de
las cuales poco ms de la mitad se refieren a trauma
craneal y raquimedular, de las restantes un
porcentaje significativo representa la operacin de
I NVES TI GACI ON
28
29
I NVES TI GACI ON
tumores intracraneales: en los ltimos 5 aos,
hemos encontrado 46 tumores de hipfisis operados
en el Servido.
Un alto porcentaje de estos tumores son macro
adenomas, sin embargo la seguridad que
proporciona la operacin transesfenoidal, y el alivio
de la presin sobre los nervios pticos, que se
traduce en una mejora de la visin de estos
pacientes, nos ha inducido a que adems de los
micro adenomas, sean considerados para esta va
los tumores de mayor tamao.
CLASIFICACION
La hipfisis segrega la hormona del crecimiento
(HGH), las gonadotropinas (LH y FSH), hormona
estimulante de la tiroides (TSH), de las glndulas
adrenales (ACTH),de la prolactina(PRL).
Para fines del objeto de este trabajo
clasificaremos a los tumores en micro adenomas (
intrahipofisiarios, intrasellares) y macro adenomas
extrasellares, modificacin similar a la de
DEROME.
A.- Micro adenomas:
1.- Tumores intrahipofisiarios: Estos tumores se
detectan por la disfuncin hormonal que
provocan, generalmente son micro adenomas
que no exceden los 5 mm de dimetro, los
ms frecuentes son los prolactinomas, luego
los tumores que segregan hormona de
crecimiento, antes llamdos eosinofilos, que
junto con los que segregan la hormona
estimulante de la corteza adrenal (adenomas
basfilos) constituian lo que se denominaban
tumores cromoflos por su apariencia en las
tinciones.
2.- Tumores intra sellares, hasta 10 mm de
dimetro, tambin se detectan por su actividad
hormonal, aunque producen cambios en la
apariencia de la silla turca.
B.- Macro adenomas
Son tumores que salen de los limites que le
impone la silla turca, en este grupo se
encuentran los tumores de clulas
cromfobas, no funcionantes que provocan
una clnica de hipopituitarismo y notablemente
sndromes quiasmaticos que afectan en este
lugar la va ptica.
CLINICA
Fig. 1 Paciente con acromegalia
Los tumores que segregan hormona del
crecimiento van a provocar gigantismo en nios y
adolescentes y acromegalia en adultos, la deteccin
de los niveles hormonales mediante laboratorio
confirma los hallazgos semiolgicos.
El sndrome de galactorrea y amenorrea, cada
vez mejor diagnosticado por la mayor informacin
que tienen los mdicos y las pacientes ha hecho de
que se constituya el mayor grupo de tumores de la
hipfisis actualmente.
El sndrome de Cushing, aunque numricamente
es el menor, la clnica es notable por la piel delgada
de los pacientes, cansancio fcil, presencia de giba,
obesidad, fragilidad sea que presentan.
Los macro adenomas por su parte presentan
sntomas de hipopituitarismo, con escaso desarrollo
pondo estatural, falta de desarrollo o involucin de
los caracteres sexuales secundarios, falta de libido,
aumento de peso.
La mayor diferencia sin embargo esta en la
presencia del sndrome quiasmatico que se produce
al comprimir el tumor el quiasma ptico desde abajo,
cuando son tumores gigantes, se pueden presentar
sntomas referidos a otros pares oculomotores,
inclusive alteraciones hipofisiarias.
Aunque es rara, la apopleja pituitaria a veces se
presenta en forma sbita y espectacular, con un
paciente en coma con hipopituitairsmo agudo y
28
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I NVES TI GACI ON
lesin de la va ptica, si se reconoce a tiempo, se
puede evacuar la hemorragia intratumoral.
Nuestra serie se compone de 46 tumores, 25 de
los cuales han sido operados por la via
transesfenoidal, de los cuales 15 eran
microadenomas y 10 macroadenomas.
En nuestra serie la mayoria de los pacientes son
mujeres 16, por nueve varones, hemos tenido 11
casos de prolactinomas, 1 caso de tumor productor
de ACTH, 7 casos de acromegalia y 6 pacientes con
adenomas no funcionantes ( Null Cells).
En los diez pacientes con macroadenomas
hemos tenido alteracin del campo visual, en 1 caso
el paciente presentaba amauroris antes de la
operacin.
Todos lo pacientes fueron sometidos a control de
niveles hormonales en el Instituto de Medicina
Nuclear.
DIAGNOSTICO
Fig. 2.- Microadenoma intrasellar
El diagnostico de estos tumores se basa en la
clnica por las disfunciones hormonales en los micro
adenomas a las que se aade el sndrome
quiasmatico en los macro adenomas, la confirmacin
laboratorial de los niveles hormonales y la
imagenologia, que ha tenido un notable desarrollo
en los ltimos aos. Nuestros pacientes fueron
evaluados en sus niveles hormonales en el Instituto
de Medicina Nuclear, habindose detectado latos
niveles en los adenomas funcionantes.
En la radiografa simple de crneo ya se observa
una alteracin del tamao de la misma,
abalonamiento, prdida de las apfisis clinoides,
alteracin del piso de la silla y en algunos casos
incluso desaparicin de la misma.
La tomografa computarizada de cerebro de alta
resolucin, reforzada con medio de contraste yodado
destaca rumores de hasta 5 mmm de dimetro,
siendo muy til en el diagnostico de estos tumores,
las reconstrucciones que se pueden realizar
muestran el tumor en todos los planos.
La imagen de resonancia magntica, es un
medio mas preciso an, que puede mostrar incluso
las relaciones de estos tumores con estructuras
adyacentes como el hipotlamo y el seno
cavernoso.
En ocasiones se pueden precisar otros estudios
como la angiografa cerebral para distinguir las
masas sellares de aneurismas u otras lesiones
vasculares.
TRATAMIENTO
CIRUGA TRANSESFENOIDAL
Fig. 3.- Abordaje transnasal
Cushing, que dedico buena parte de su trabajo a
los tumores de hipfisis, describi la tcnica de la
operacin por va transesfenoidal, sin embargo por
las limitaciones de la ciruga hace 100 aos, las
complicaciones limitaron el uso de la misma.
Hasta 1970, la ciruga de los tumores de hipfisis
pasa a la va subfrontal y en ocasiones pterional, sin
embargo las complicaciones propias de una
30
31
I NVES TI GACI ON
craniotomia y el necesario sacrificio de uno o ambos
nervios olfatorios motivaron a Jules HARDY, a volver
a la va transesfenoidal.
Al especulo de Cushing, se aadi el uso del
microscopio quirrgico, usndose el acceso
transseptolabial o trans nasal para acceso, luego se
separa la mucosa del cartlago nasal, hasta la placa
cuadrangular del vomer, se desinserta el mismo de
la quilla de la base del seno esfenoidal, hasta aqu la
tcnica es exclusiva de los cirujanos de ORL, por lo
que cuesta acostumbrase al uso de uso de su
instrumental y el manejo de estas estructuras.
Fig. 4.- Introduccin del espculo de
Hardy
Fig. 5.- Despegamiento de la mucosa
Una vez en la base del seno esfenoidal, se
introduce el microscopio, se abre la base con
escoplos o se fresa la misma, exponindose la
mucosa que se retira del seno, se llega as a la base
de la silla turca, que se abre, con la ayuda de RX o
mejor del intensificador de imgenes, se verifica la
posicin de trabajo, luego se incide en cruz la
duramadre, se realiza hemostasia y estamos en la
base del tumor.
Fig. 6.- Disector en la base de la sillan
Fig. 7.- Apertura de la silla con pinza Kerrison
Con instrumentos especiales se abre la glndula
y se retira el tumor, ayuda la realizacin de una
maniobra de Valsalva que empuja el tumor hacia
abajo, cuando el tumor sale de la silla turca se
pueden introducir disectores romos para ayudar a su
extraccin, sin embargo cuando ya no se tiene
dominio visual de los limites del tumor es mejor
suspender la exploracin.
30
31
I NVES TI GACI ON
Una vez que se establece hemostasia, se
aproxima la dura abierta, se coloca un pedazo de
cartlago como mueva base de la silla turca, se
puede colocar surgicel o gelfoam debajo del
cartlago, luego se retira el especulo, se adosa la
mucosa y por ambos orificios nasales se empaquetan
las fosas con gasa vaselinada.
RESULTADOS
Nuestros pacientes tuvieron una respuesta
positiva a la ciruga transesfenoidal, con mejora de
los niveles hormonales en todos ellos a excepcin
de un varn que en un control a los 3 meses, todava
mostraba niveles mayores a los normales de
hormona del crecimiento, el paciente fue irradiado
como medida complementaria.
La mejora subjetiva de la visin se present en
todos aquellos pacientes con sndrome quiasmtico,
dos pacientes, posteriormente volvieron a presentar
deterioro visual, en un caso, se trataba de una
paciente con acromegalia que tambin haba sido
irradiada, se presento una coleccin qustica
intrasellar, que se abord por va subfrontal y que
resulto ser una coleccin liquida por probable
radionecrosis. Otra paciente, con un adenoma
cromofobo esta pendiente de una reoperacin.
En general aunque el seguimiento de los
pacientes es irregular por limitaciones economicas y
culturales, hemos tenido buenos resultados con los
prolactinomas, con reportes de embarazo en
mujeres antes infrtiles, al igual que con los otros
tipos de tumor, sin embargo debo decir que los
acromeglicos protestan una falta de regresin de
sus signos.
Las complicaciones han sido dos casos de
meningitis, con buena respuesta a los antibiticos,
uno con fstula de LCR, manejado con punciones
lumbares. No hemos tenido bitos en la serie
transesfenoidal.
Por tratarse de tumores gigantes de hipofisis,
tenemos 21 pacientes con operacin por via
subfrontal en este periodo, en los cuales debo notar
que hemos tenido dos fallecimientos por
complicaciones hipotalamicas, en ambos casos
diabetes inspida, un caso fallecio por infarto en
paciente de 65 aos y otro en un paciente joven por
fallo renal agudo posterior a la administracin de
desmopresina para la diabetes inspida.
DISCUSIN
La ciruga transesfenoidal, ha mejorado el
tratamiento quirrgico de los tumores de hipofisis,
ademas ha traido a la ciruga los microadenomas,
que por su pequeo tamao, dentro de una glandula
de tamao normal, no se operaban por los riesgos
de la craniotomia.
Tuvimos dificultades con los primeros casos con
el abordaje, que es dominio de ORL, incluso con los
rinoscopios y el instrumental, pero tuvimos la mas
amplia colaboracin en esta fase de los Drs. Gustavo
del Carpio y el Dr. Jaime Ardiles, del Servicio de
Otorrinolaringologia del Hospital con quienes
continuamos trabajando, para ellos nuestro
agradecimiento.
Es significativa la menor morbilidad de los
pacientes, es notable que incluso pacientes de
avanzada edad pueden ser sometidos a esta ciruga
y el postoperatorio no tiene los problemas de la
manipulacin del lbulo frontal , que puede llegar al
infarto de reas frontales.
Con esta ciruga, adems se deja la utilizar la
bromocriptina, que tiene efectos colaterales
dopaminrgicos, adems altera la consistencia de
los tumores, haciendolos mas difciles de operar y al
suspender la droga los adenomas vuelven a crecer.
Es incuestionable que la descompresin de la va
ptica provoca en los pacientes afectados una
inmediata mejora que es muy apreciada, por ello
cada vez son mas los macroadenomas que se
operan por esta va.
Varios pacientes experimenta recidivas del tumor
, esas dependen del tumor en si mismo y se van a
presentar igual si el acceso es por una u otra via.
En las grandes series francesas, no obstante que
se mencionan los riesgos de la irradiacin
postoperatoria el 90% de los pacientes pasan por
radioterapia, sin embargo las series anglosajonas
son mas conservadoras recomendando incluso la
reintervencin antes que la radioterapia.
Creemos que la extirpacin radical y precoz de
los tumores previene la radioterapia, por ello
mientras mas pequeo sea este o por lo menos este
confinado a la silla turca , las posibilidades de una
curacin son mayores.
En resumen, presentamos una serie de casos de
ciruga transesfenoidal, una va mas segura para la
ciruga de los tumores de hipfisis, que incorpora
32
33
I NVES TI GACI ON
tcnicas modernas como la microciruga, la
microinstrumentacin y el uso de intensificador de
imgenes. Con estos apoyos, se pueden operar con
menor riesgo microadenomas de hipfisis, asimismo
descomprimir la va ptica y resecar
macroadenomas.
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32
33
I NVES TI GACI ON
RESUMEN
Objetivo:
Cul es la frecuencia de eventraciones en pacientes postoperados de colecistectoma laparoscpica y
cuales son los factores predisponentes o desencadenantes para su produccin?
Diseo Metodolgico:
Serie de Casos.
Sede:
Servicio de Ciruga General del Hospital Obrero N 1 Caja Nacional de salud La Paz.
Universo:
Pacientes internados con diagnostico de eventracin y antecedentes de colecistectoma laparoscpica
entre enero de 1999 a diciembre de 2003 en el servicio de Ciruga del Hospital Obrero.
Resultados:
De los 383 pacientes internados con diagnostico de eventracin en el quinquenio 1999 2003; 44
(11,5%) presentaron una eventracin a nivel de uno de los puertos quirrgicos. De las 4776 colecistectomas
laparoscpicas realizadas en el mismo periodo representan el 0,92%. 38 pacientes fueron de sexo femenino
(86.4%) y 6 (13,6%) de sexo masculino, con una proporcin de 6,5:1,0 en el sexo femenino. El promedio de
edad fue de 58 aos (rango de 35 79 aos), siendo mas frecuentes entre la 5ta y 6ta dcadas de la vida
(29,5%). Ningn paciente tena el antecedente de infeccin de la herida quirrgica previa. No se registraron
pacientes con Diabetes mellitus. 39 pacientes presentaron una eventracin umbilical (88,6%) y 5 una
eventracin epigstrica (11,4%). En 30 pacientes (68,2%) se les realiz tcnica cerrada de neumoperitoneo,
y en 14 (31,8%) tcnica abierta. Se realiz sntesis de la aponeurosis utilizando poliglactina 910 (Vicryl) en
18 pacientes (40,9%), con acido polienglicolico (Dexon) 4 pacientes (9,1%), Seda 4 pacientes (9,1%) y
ningn tipo de sutura en 18 (40,9%).
Conclusiones:
La tcnica abierta de abordaje para el neumoperitoneo esta asociada a menor incidencia de eventraciones
porque garantiza el cierre de la aponeurosis. No se identifica a la infeccin como causa de su produccin. El
cierre aponeurtico dejado a personal no entrenado en dicha tarea, la falta de cierre o el cierre inadecuado
de aponeurosis incrementan las eventraciones.
EVENTRACION POSTCOLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO DE
CIRUGIA DEL HOSPITAL OBRERO N 1
Estudio del quinquenio 1999 a 2003
Dr. Claros B. Nataniel
Cirujano General y Laparoscopista Hospital Obrero N 1 Caja Nacional de Salud
Dr. Jiris M. Juan
Residente de III ao Ciruga General Hospital Obrero N 1 Caja Nacional de Salud.
34
35
I NVES TI GACI ON
1. INTRODUCCIN
Desde que la colecistectoma laparoscpica ha
sido realizada por primera vez por Philippe Mouret
en Francia en 1987 (1) se ha convertido en el Gold
Standard para el abordaje de la patologa litiasica
vesicular.
Los beneficios que ofrece la ciruga video asistida
son ampliamente conocidos, como poco dolor
postoperatorio, corta estancia, retorno a actividades
normales rpidamente, efectos estticos pero sobre
toda poca invasividad (2,3).
Las complicaciones que comprometen la pared
abdominal, posterior a ciruga laparoscopia, no eran
de esperarse debido al defecto quirrgico mnimo
que se realiza para el ingreso a la cavidad
abdominal.
Sin embargo, con el numero creciente de
procedimientos que se realizan mediante esta
tcnica, se han podido observar la existencia de
eventraciones, principalmente a nivel umbilical,
asocindose dicha complicacin a mltiples factores
como ser, obesidad, malnutricin, enfermedades
pulmonares y la tcnica empleada para el ingreso y
colocacin de los trocares con el posterior manejo o
tratamiento de la pared abdominal, sea que se
realice sutura o no de la aponeurosis, apunto este
ltimo considerado el ms importante segn muchos
estudios y que ser motivo de anlisis de nuestro
trabajo.
El objetivo de este trabajo es revisar la
eventraciones post colecistectoma laparoscpica
que se han presentado en nuestro centro de trabajo
conociendo que la patologa litiasica vesicular es la
principal causa de internacin.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cul es la frecuencia de eventraciones en
pacientes postoperados de colecistectoma
laparoscpica y cuales son los factores
predisponentes o desencadenantes para su
produccin ?
3. OBJETIVOS.
1. GENERAL
Determinar el nmero total de eventraciones y
sus caractersticas despus de una
colecistectomia laparoscpica en el Servicio
de Ciruga General del Hospital Obrero N1
desde Enero de 1999 a Diciembre del 2003.
2. ESPECIFICOS
Determinar el gnero que con mayor
frecuencia se presentan las eventraciones
tras colecistectoma laparoscpica.
Conocer el grupo etreo, los factores
predisponentes y desencadenantes para la
eventracin.
Determinar su localizacin ms frecuente
(umbilical vs epigastrica).
Identificar la tcnica para la realizacin del
neumoperitoneo fue la ms utilizada (cerrada
vs abierta).
Identificar cual fue el hilo de sutura ms
utilizado para el cierre de la aponeurosis.
4. JUSTIFICACIN
Existe la necesidad de obtener datos estadsticos
reales sobre las eventraciones que se presentan en
pacientes postoperados de colecistectoma
laparoscpica, adems de poder identificar los
posibles factores predisponentes y/o
desencadenantes de dichas eventraciones, con los
que se podran asumir acciones y/o conductas para
disminuir su presentacin clnica.
5. DISEO METODOLOGICO
Serie de casos retrospectiva, utilizndose como
instrumento los libros de registro de los pacientes del
Servicio de Ciruga General y las historias clnicas
de los mismos pacientes recopilados del servicio de
Estadstica de este nosocomio.
6. RESULTADOS
Durante los ltimos 5 aos, en el servicio de
ciruga general del Hospital Obrero _ 1, se
internaron 383 pacientes con diagnostico de
eventracin de estos 44 (11,5%) presentaron
una eventracin a nivel de uno de los puertos
quirrgicos.
El nmero de colecistectomias laparoscpicas
realizadas en el mismo periodo fue de 4776,
lo que significa que el 0,92% presentaron una
eventracin.
38 (86,4%) pacientes fueron de sexo femenino
y 6 (13,6%) de sexo masculino, con una
34
35
I NVES TI GACI ON
proporcin de 6,5:1,0 a favor del sexo
femenino (Grafico N 1).
El rango de edad en el que se presentaron la
mayora de las eventraciones fueron en la 5ta
y 6ta dcadas de la vida (29,5%), con un
promedio de edad de 58 aos (rango 35 79
aos) (Grafico N 2).
Todas las eventraciones se presentaron a
partir de los 5 meses post colecistectoma
laparoscpica, por lo tanto fueron catalogadas
como crnicas.
Ningn paciente tena el antecedente de
infeccin de la herida quirrgica previa.
No se registraron pacientes con Diabetes
mellitus.
39 pacientes presentaron una eventracin
umbilical (88,6%) y 5 una eventracin
epigstrica (11,4%) (Grafico N 3 y 4).
En 30 pacientes (68,2%) se les realiz tcnica
cerrada de neumoperitoneo, y en 14 (31,8%)
tcnica abierta (Grafico N 5).
Se realiz sntesis de la aponeurosis
utilizando poliglactina 910 (Vicryl) en 18
pacientes (40,9%), con acido polienglicolico
(Dexon) 4 pacientes (9,1%), Seda 4
pacientes (9,1%) y ningn tipo de sutura en
18 (40,9%) (grafico N 6).
7. DISCUSION
Desde los inicios de la colecistectoma
laparoscpica a final de la dcada de los 80 (1) la
patologa de pared abdominal no fue considerada
hasta que los mltiples reportes en la literatura
medica empezaron a mostrarla (4,5). Pese a que la
aparicin de eventracin es una condicin muy rara
(6-10), esta parece que no solo puede ser disminuida,
sino talvez evitada, para de esta manera disminuir la
probabilidad de otra ciruga. Existen reportes de
descripciones de la literatura antiguas que involucran
hernias de pared abdominal siguiendo a
procedimientos ginecologicos (11) o de
complicaciones de intestino delgado a nivel del sitio
de insercin de los trocares (12).
Los datos disponibles en la literatura sobre la
incidencia de las eventraciones post procedimientos
laparoscpicos varan de 0.02% a 1,6 % (4,5,13) y
no existen datos sobre eventraciones despus de
procedimientos como la colecistectoma
laparoscpica.
Deben considerarse como factores
predisponentes a la obesidad, nmero de trocares
utilizados y sus dimetros y los defectos pre
existentes de la pared abdominal, por lo tanto a
mayor numero de trocares, existira mayor
probabilidad de eventraciones en el sitio de insercin
de los mismos (13). En la poblacin peditrica
pueden producirse eventraciones incluso en trocares
de 5 mm. (6). En los pacientes obesos el gran
panculo adiposo crea dificultad para el diagnostico
de hernias pre existentes as como para el cierre de
la pared luego de la ciruga (9).
El uso de instrumentos que amplen la incisin de
la aponeurosis como para la ectoma de la pieza
operatoria, retiro de clculos grandes cados de la
vescula a la cavidad peritoneal, uso de instrumentos
como clipadoras u otros de mayor dimetro
predispondran la aparicin de eventraciones. El uso
de tcnica abierta para el abordaje de la cavidad,
donde el defecto aponeurtico es mayor parecera
ser una condicin predisponente para las
eventraciones, pero al respecto, en el presente
trabajo se ha encontrado menor probabilidad de
eventracin en pacientes en quienes se ha usado
tcnica abierta que cerrada al igual que el trabajo de
Fernandez-Represa (5).
Tambin se seala que el tiempo mayor de
ciruga predispondra a defectos aponeurticos
mayores posiblemente por mayor manipulacin o
procedimientos tcnicamente ms difciles que
hacen que el cirujano deba usar instrumentos ms
gruesos (14).
La pre existencia de defectos herniarios
umbilicales hace que exista mayor predisposicin
para eventraciones umbilicales (4) por lo que este
tipo de pacientes deben ser mejor evaluados en el
preoperatorio y considerarse el uso de tcnicas
libres de tensin (mallas de polipropileno) en las
reparacin de dichos defectos y disminuir la
posibilidad de eventracin (15).
El retiro de trocares a ciegas con la consiguiente
salida de CO2 creara un gradiente de presin que
podra ocasionar que el intestino o el omento sea
atrapado en los sitios de abordaje de los trocares,
por lo que estos deben ser siempre retirados bajo
visin directa y el ultimo trocar umbilical debe ser
36
37
examinado con el pulpejo del dedo para evitar dicha
complicacin (16).
Nmeros estudios han descrito tcnicas para
disminuir la posibilidad de eventraciones (11,14,17),
por ejemplo el uso de trocares de menor dimetro,
disminuir el manipuleo de los trocares para no
agrandar el defecto aponeurtico y prevenir la el
contacto directo de la piel con aponeurosis. Algunos
autores propugnan la eliminacin de introduccin de
los trocares directamente sobre la cicatriz umbilical
(18) y luego de realizar la colecistectoma
laparoscpica y el retiro de todo el CO2, realizar el
cierre de la aponeurosis bajo visin directa. Ninguna
referencia bibliogrfica reporta o consigna el no
cierre del defecto aponeurtico de 10 mm. o incluso
de 5 mm. en poblacin peditrica (4,5,17).
En un estudio de Corcione (19) se menciona 0,2
% el porcentaje de eventraciones en ms de 19000
colecistectomas comparada con 0.9 de este estudio
en casi 5000 de estos procedimientos.
El abordaje de la cavidad abdominal con tcnica
abierta garantiza el cierre del defecto aponeurtico,
adems del cierre aponeurtico dejado a personal
no bien entrenado en dicha tarea o la falta de cierre
del defecto o el uso de material de sntesis poco
adecuado pueden incrementar las eventraciones.

8. BIBLIOGRAFA
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38
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Masculino Femenino
Masculino
Femenino
SEXO DEL PACIENTE
Grafico N 1
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13%
11%
5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
TIEMPO DE CIRUGIA
Grafico N 4
5

m
e
s

a
1

a
o
1

a

3
a
o
s
3

a

6
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o
s
m
s

6
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s
EVENTRACIONES POR SU LOCALIZACIN
Grafico N 3
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5
0
5
10
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Umbilical Epiastrica
Umbilical
Epiastrica
I NVES TI GACI ON
38
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TECNICA NEUMOPERITONEO
Grafico N 5
14
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0
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20
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Abierta Cerrada
Abierta
Cerrada
2
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-
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20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Mas de 80
EDAD DE LOS PACIENTES
Grafico N 2
I NVES TI GACI ON
38
39
SUMMARY
The poverty of our country and in particular the rural population makes that one believes the SUMI that
although protects the children smaller than 5 years, the leaves to the children bigger than 5 years, without
taking into account that the visual development is carried out until the 7 years being that the ocular pathology
will rebound in the school stage.
The purpose of this work is to demonstrate that children in school age particularly children of 5 to 8 years
present deficit in the visual sharpness.
To measure the visual sharpness we use the Note of Snellen for illiterate ( E illiterate) avoiding that
problems of knowledge, emotional influences and false answers interfere with the identification of the optotipo.
To the children with deficit of visual sharpness were carried out an exam on-line oftalmolgy.
Of the 60 children: 8 (13%) VA 20/60, 19 (32%) VA 20/30, 33 (55%) VA 20/20 , without a doubt it rebounds
in the yield escolar,1.5 children of each 10 has visual problems, of the 6 communities that 7 of each 10
children go to this Educational Unit it comes from numerous families of scarce resources, 1 of each five
children can not to consent to a couple of glasses, and dont rot to carry out an exam oftalmolgy to their
children during their school life, for that that if these children dont have a good yield, they will simply be do
not of their education and they passed to field works, the same one that is to not less than half hour and a
maximum of 2 to arrive at their school.
WORDS KEY: visual Sharpness, Ametropia, Children.
RESUMEN
La pobreza de nuestro pas, en particular la poblacin rural hace que se cree el SUMI, que si bien protege
a los nios menores de 5 aos, deja desprotegidos a nios mayores de 5 aos, sin tomar en cuenta que el
DETECCIN DEL DFICIT DE AGUDEZA
VISUAL EN NIOS DE 5 A 8 AOS SIN
PATOLOGA OCULAR APARENTE EN LA UNIDAD
EDUCATIVA DELFN PINO ICHAZU
EL VALLE DE CONCEPCIN TARIJA
Dra. Maribel Escobar Martnez
Mdico de planta del Centro de Salud Chocloca - Tarija
Dr. Cristhian Luis Camacho Gutirrez
Mdico de planta Clnica Marconi
Dra. Estela Vargas Peca
Directora del Hospital Fanor Romero Romero - Tarija
I NVES TI GACI ON
40
41
desarrollo visual se realiza hasta los 7 aos siendo que la patologa ocular repercutir en la etapa escolar.
El propsito de este trabajo es demostrar que nios en edad escolar particularmente nios de 5 a 8 aos
presentan dficit en la agudeza visual.
Para medir la agudeza visual utilizamos la Cartilla de Snellen para analfabetos (E iletrada) evitando que
problemas de conocimiento, influencias emocionales y respuestas falsas interfieran con la identificacin del
optotipo. A los nios con dficit de agudeza visual se realiz un examen oftalmolgico computarizado.
De los 60 nios: 8 (13%) AV 20/60,19 (32%) AV 20/30, 33(55%) AV 20/20, sin duda repercute en el
rendimiento escolar, 1.5 nios de cada 10 tiene problemas visuales, de las 6 comunidades que acuden a esta
Unidad Educativa 7 de cada 10 nios proviene de familias numerosas de escasos recursos, 1 de cada cinco
nios no pudieron acceder a un par de anteojos, y no podrn realizar un examen oftalmolgico a sus hijos
durante su vida escolar, por lo que si estos nios no tienen buen rendimiento, ellos simplemente sern
privados de su educacin y pasaran a trabajos de campo, el mismo que se encuentra a no menos de media
hora y un mximo de 2 para llegar a su escuela.
PALABRAS CLAVE: Agudeza visual, Ametropia, Nios.
INTRODUCCIN
Los vicios de refraccin en nios representan
caractersticas clnicas distintas de lo que se observa
en adultos, dado el carcter esencialmente dinmico
y evolutivo del aparato visual infantil y la gran
influencia del factor acomodativo. Estadsticas
realizadas en diferentes pases sealan que entre el
20 y 30% de la poblacin presenta algn grado de
refraccin.
En los nios las alteraciones ms frecuentes son
la hipermetropa, astigmatismo y miopa. Los vicios
de refraccin se manifiestan clnicamente por dos
grandes sntomas: Disminucin de la agudeza visual
y molestias estenpicas las mismas que repercuten
en el rendimiento escolar motivo por el cual los nios
en el rea rural se ven imposibilitados de continuar
sus estudios, privados de este derecho atribuyendo
este problema a otros factores inclusive por los
mismos educadores sin pensar que tal ves su
problema se solucionara con el uso de anteojos, sin
contar que nuestro pas no cuenta con programas
dirigidos y establecidos a detectar, tratar la patologa
ocular la misma que trae repercusiones negativas en
el desarrollo de la poblacin infantil.
Para medir la agudeza visual se utilizan las
tablas de Snellen, las cuales estn construidas en
forma tal que cada optotipo tiene un tamao que
corresponde al mismo ngulo visual para las
distintas distancias que fue calculado existiendo la
cartilla de Snellen con la E iletrada y la cartilla de
Allen las mismas que pueden ser utilizadas para el
examen visual en nios, siendo que la primera evita
la distraccin en ellos.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cual ser la incidencia de ametropia en nios de
5 a 8 aos que acuden a la escuela pblica Unidad
Educativa Delfn Pino Ichazu en la comunidad de
El Valle de Concepcin de la Provincia Aviles del
departamento de Tarija, entre los periodos
comprendidos de octubre a diciembre de 2004?
TIPO DE ESTUDIO
Es un estudio transversal, descriptivo.
MATERIAL Y METODOS
Se eligi la Unidad Educativa Delfn Pino Ichazu
como rea de estudio siendo nuestro Universo y
muestra 60 nios de 5 a 8 aos del nivel primario en
la gestin 2004.
El material empleado fue: Cartillas de Snellen
para analfabetos (E iletrada)
Oclusor
Planillas de registro de resultados.
Tarjetas con los resultados interpretados el
mismo que fue entregado a cada padre. Hoja de
referencia para la medicin computarizada.
Se inform y solicit autorizacin correspondiente
al Director, profesores y padres de familia de la
mencionada unidad educativa, formndose
posteriormente grupos de 10 estudiantes por da los
cuales fueron trasladados al C.S. Hospital Fanor
I NVES TI GACI ON
40
41
Romero Romero, donde se realiza una encuesta
directa con las variables de sexo, edad y procedencia,
posteriormente se realiza la observacin directa
donde se procede a explicar a cada nio en que
consiste el examen, se determina una distancia de 6
metros entre el nio y la Cartilla de Snellen para
analfabetos (E iletrada) as de esta forma evitar que
los problemas de conocimiento, influencias
emocionales y respuestas falsas no interfieran con la
identificacin del optotipo.
Se realiza la evaluacin individual de cada ojo,
tapando el ojo no examinado con un oclusor el
mismo que no ejerce presin sobre el mismo, se
mide primero el ojo derecho y luego el izquierdo
anotando el resultado en una planilla elaborada para
cada uno de ellos.
Luego de recolectada la informacin se procede
a su clasificacin, revisin y resumen de los mismos
para luego realizar la consulta de los nios con el
Oftalmlogo el mismo que realiza el examen
computarizado.
RESULTADOS Y O ANALISIS ESTADSTICO
De los 60 nios:
5 aos 4 nios 7%
6 aos 17 nios 28%
7 aos 35 nios 56%
8 aos 4 nios 7%
De este grupo eran 24 (40%) nias y 36 (60%)
nios.
Los nios provienen de las siguientes
comunidades:
El Valle 35 nios 58%
Pampa la Villa 3 nios 5%
La Cancha 2 nios 3%
Ciudad de Tarija 2 nios 3%
Colon Sud y Norte 4 nios 7%
La Compania 14 nios 24%
Los resultados del exmen de agudeza visual
(AV) fueron:
AV 20/20 33 nios 55%
AV 20/30 19 nios 32%
AV 20/60 8 nios 13%
De los 8 nios derivados el 100% tuvo dioptras
mayor a 0.25.
@ Proporcin de nios con dficit de agudeza
visual:
@ 1.5 de cada 10 nios tiene algn grado de
dficit en la agudeza visual.
Proporcin de nios que provienen de familias
de escasos recursos:
@ 7 de cada 10 nios provienen de familias
pobres.
@ Por lo tanto 7 de cada 10 nios no podr
realizarse un exmen oftalmolgico en la
etapa de estudiante.
CONCLUSIONES
La medida de la agudeza visual es un buen
mtodo para detectar alteraciones visuales que
interfieren en el buen desarrollo escolar y puede ser
implementado en las escuelas, teniendo a los
profesores como primer eslabn en la deteccin de
dificultades visuales.
El apoyo de entes como el Ministerio de
Educacin y el Ministerio de Salud y Deportes hace
que sea necesaria y obligatoria la toma de la
agudeza visual al inicio del ao escolar y que se
provea adems del equipamiento y profesional
especializado que pueda atender a los pacientes
con alteraciones visuales, son los puntuales
necesarios para que nuestra niez tenga las mejores
condiciones para su desarrollo integral, ya que
mediante este estudio realizado se pudo determinar
que 1.5 de cada 10 nios tiene problemas visuales y
que ms del 50% de ellos proviene de familias
numerosas y de escasos recursos impidindoles el
acceso a un exmen oftalmolgico al ao o por lo
menos uno durante su vida escolar.
El nio no solo tiene derecho a la salud y a la vida
apoyado por el SUMI, sino tambin tiene derecho a
la educacin por medio de la nica arma que tiene
un nio a esa corta edad que es el derecho a poder
ver.
AGRADECIMIENTOS:
A la comunidad de El Valle de Concepcin del
departamento de Tarija, plantel docente del la
Unidad Educativa Delfn Pino Ichaz, al plantel
I NVES TI GACI ON
42
43
I NVES TI GACI ON
60%
10%
20%
30%
40%
50%
0%
DISTRIBUCION POR EDAD
Edad 7% 28% 56% 8 %
Cinco Seis Siete Ocho
Elab. Propia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
DISTRIBUCION POR PROCEDENCIA
Comunidad 58% 5% 3% 7% 24%
El Valle Pampa Villa La Cancha Colon Sud Compania
Elab. Propia
0%
20%
40%
60%
AGUDEZA VISUAL
AV 55% 32% 13%
20/20 20/30 20/60
Elab. Propia
mdico y paramdico del C. S. Hospital Fanor
Romero y al Mdico Oftalmlogo quien realiz el
exmen oftalmolgico (prefiere el anonimato), casi
en forma gratuita por nios del rea rural no cuentan
con recursos econmicos.
BIBLIOGRAFA
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fthalmology.1997-1998: 232-235
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Edicin. Lopez Libreros Editores. 1966.
9. Meneguello Pediatra. 5ta Edicin. Editorial
Medica Panamericana Tomo 2. Buenos Aires-
Argentina. Vicios de refraccin. Pg. 2416-
2418.
42
43
CASOS CLINICOS
CAS O CLI NI CO
RESUMEN.
La angina de Ludwig constituye una de las formas ms graves de celulitis difusa de la regin cervicofacial,
con alto ndice de mortalidad, segn la literatura mundial, siendo las complicaciones ms graves la
mediastinitis y sepsis. El objetivo de esta comunicacin, es describir, 2 casos sucesivos de angina de Ludwig
internados en la Unidad de Terapia Intensiva del I.N.T. que cursaron con complicaciones severas, ambos
casos comenzaron a partir de abscesos dentarios. El caso 1 complicado con Mediastinitis, sepsis y Distress
respiratorio agudo, el caso 2 con un cuadro de shock sptico, mediastinitis, pericarditis y empiema pleural.
Ambos cuadros; muy dramticos y de difcil manejo, donde fue fundamental el tratamiento quirrgico y
mdico agresivo desde su inicio, con una evolucin satisfactoria.
PALABRAS CLAVES: Angina de Ludwig, Mediastinitis, Sepsis.
A PROPOSITO DE 2 CASOS DE ABSCESOS
DENTARIOS COMPLICADOS CON ANGINA DE
LUDWIG, MEDIASTINITIS Y OTRAS
COMPLICACIONES GRAVES
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva I.N.T.
Dr. Marco Antonio Oquendo Altamirano
Residente III Medicina Interna.
Dr. Oldrin Aviles Escalera
Residente III Ciruga Maxilofacial
INTRODUCCIN.
La angina de Ludwig constituye una de las
formas ms graves de celulitis difusa de la regin
cervicofacial. Su inters radica en que a pesar de
haber disminuido su frecuencia, provoca todava un
elevado ndice de mortalidad. Se trata de una
celulitis aguda y agresiva, de instauracin y
diseminacin rpida, progresiva, que afecta a los
espacios celuloaponeurticos sublingual, submaxilar
y submentoniano de forma bilateral. El nombre fue
utilizado por vez primera por Camener en 1837, para
designar un caso clnico similar a otros descritos por
Wilhelm Frederick von Ludwig el ao anterior. La
afeccin puede surgir por diversas causas, heridas
en el suelo de la boca, sialoadenitis, fracturas o
neoplasias infectadas, pero lo ms comn son las
infecciones dentarias de molares inferiores, sobre
todo los dos ltimos, ambas piezas dentarias, son
los nicos cuyos pices se proyectan por debajo de
la lnea de insercin del msculo milohioideo, y por
lo tanto, desencadenan infecciones de forma
primaria en la celda submaxilar, pero tambin
pueden surgir del espacio submentoniano, puesto
que estn interconectados. Junto con su topografa,
la angina de Ludwig se caracteriza por su forma de
44
45
CAS O CLI NI CO
presentacin clnica, donde existe induracin, sin
fluctuacin ni dolor inicialmente, de los tejidos
situados en el piso de la boca, posteriormente existe
un aumento de volumen del piso de la boca que va
desplazando la lengua hacia arriba y atrs, por lo
que la movilidad mandibular, deglucin, respiracin
y habla se ven dificultadas; puede producirse edema
de glotis. Todo ello se acompaa de una grave
afectacin del estado general, con temperaturas
superiores a 40 C. A travs de la comunicacin con
los espacios pterigomandibulares y perifarngeos, la
infeccin puede propagarse a territorios vecinos
cervicales, e incluso al mediastino. La mortalidad de
la angina de Ludwig hasta hace algunos aos era
superior al 70%. En la era preantibiotica la
mortalidad era por encima del 50% y en la post
antibitica es del 25%.
Finch y Thomas coinciden en afirmar que el
Estreptococo es el microorganismo que ms
comnmente origina este tipo de lesin, aunque
habitualmente se aslan otros como el Estreptococo
viridans, el Estreptococo no hemoltico, los
Estafilococos albus y aureus, las Espiroquetas, etc.
La progresin de la infeccin por los distintos
espacios: sublingual, submandibular, laterofarngeo,
retrofarngeo y prevertebral hacia las estructuras
profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo
de sepsis y muerte. Adems pueden surgir otras
complicaciones como meningitis, epiglotitis,
neumona, empiema, rotura vascular, erosin
bronquial, pioneumotrax o pericarditis.
La sintomatologa de la diseminacin
retrofarngea es anodina, aunque tambin puede
observarse disnea, dolor pleurtico o molestias
retroesternales. Pero son las pruebas de imagen, las
tcnicas que proporcionan ms informacin
(radiologa simple, TAC torcico).
La mortalidad global es del 40-50%, por lo que se
hace necesario e indispensable el diagnstico,
debridamiento y drenaje precoz de este proceso,
junto con antibiticos de amplio espectro frente a
una flora mixta aerobia/anaerobia.
CASO CLINICO 1.
Varn de 22 aos de edad, universitario, con
residencia habitual Sucre. Ingresa a emergencias
del Hospital de Clnicas, transferido del H. Santa
Brbara de la ciudad de Sucre, con el diagnostico de
Angina de Ludwig y Mediastinitis; cuadro que se
inicia posterior a tratamiento de conductos de pieza
dentaria # 37 complicado con absceso dentario que
finalmente concluye en exodoncia; posterior al
mismo presenta aumento de volumen en regin
facial y cervical, disfagia, disnea, acompaado de
dolor y sndrome toxico infeccioso completo. No
tiene ningn antecedente patolgico, alrgico o
quirrgico previos. Al examen fsico destaca el
aumento de volumen en regin submandibular,
cervical anterior y lateral derechas, acompaado de
calor, rubor y tumefaccin. La radiografa de trax
PA de ingreso muestra el mediastino ensanchado y
campos pulmonares normales. (Fig. 1)
Fig. 1: Rx de trax PA de ingreso
La tomografa de cuello y trax presenta
imgenes hipodensas irregulares, que intercalan
con gran cantidad de aire (enfisema subcutneo y
material purulento), que compromete el piso de la
boca, regin anterior y especialmente derecha del
cuello, adems de mediastino anterior y superior
(Figuras. 2 - 3)
Inicialmente se asla en el cultivo de secrecin
del absceso dentario, Estreptococos Beta Hemoltico
del grupo A. Con los datos mencionados
anteriormente se ingresa a quirfano, la intubacin
es muy dificultosa; se realiza drenaje y limpieza
quirrgica, dejndose drenes laminares penrose.
44
45
CAS O CLI NI CO
Fig.2 TAC de Cuello
Fig. 3: TAC de Cuello
Posteriormente es transferido a nuestra Unidad
de Terapia Intensiva. Durante los primeros 2 das, la
evolucion es trpida, y desfavorable, caracterizado
por marcados signos de insuficiencia respiratoria
aguda, hipoxemia persistente y refractaria a la
oxigenoterapia con ventilacin mecnica, con
descenso progresivo y persistente de la saturacin
de 0xigeno, llegando a mantenerse por debajo de
40%. Gasometra arterial:
compatible con Acidosis respiratoria
descompensada, con hipoxemia severa (p02 28,6
mmHg) e hipercapnia severa (pc02 58,5 mmHg),
PAFi02 de 28 mmHg. Radiografa de trax AP con
infiltrado alveolo intersticial difuso, con imgenes
radipacas heterogneas apico caudal, ms
confluyentes en los 2/3 inferiores. (Fig. 4)
Fig. 4: El 2do da en UTI
A la auscultacin pulmonar roncus y estertores
crepitantes diseminados en ambos hemitrax;
cuadro descrito compatible con Distress Respiratorio
Agudo. Se inicia Ventilacin Mecnica con PEEP de
10 cm. H20, Vc. 500mL FR 16/min. Fi02 100%,
diurticos de asa, apoyo vital bsico y tratamiento
antibitico de amplio espectro desde su ingreso;
posterior a este tratamiento, a partir del 3er da, la
evolucin es favorable, con disminucin progresiva
de los signos de insuficiencia respiratoria aguda,
hasta remitir. (Ver Fig. 5 y Cuadro 1) A pesar de lo
anteriormente mencionado persiste el SRIS, con
incremento de las secreciones muco purulentas en
vas respiratorias, concluyndose en el diagnostico
de Sepsis. Cabe destacar que desde su ingres a la
UTI recibi tratamiento con Vancomicina,
Metronidazol y Cefotaxima EV, este ultimo cambiado
el 3er da, por Ceftazidima, para mejorar la cobertura
bacteriana, en especial para Pseudomona
Aeruginosa. A partir del 5to da remiten los signos de
SRIS, con disminucin notoria de la secrecin muco
purulento de vas areas y a nivel de heridas
quirrgicas.
A los 12 das el paciente es dado de alta de UTI,
con remisin completa de la sintomatologa antes
descrita.
46
47
CAS O CLI NI CO
Fig. 5: Da previo al alta
CASO CLINICO 2.
Varn de 29 aos, agricultor, natural y residente
de la poblacin de Achacachi. Acude a emergencias
del H. de Clnicas, con cuadro clnico de 3 semanas
de evolucin, caracterizado por presentar dolor en
molar inferior derecho, el mismo que va
incrementndose progresivamente de intensidad,
acompandose en la ultima semana con aumento
de volumen en regin facial derecha y regin cervical
anterior y lateral derecha, adems de disfagia,
disnea y sndrome toxico infeccioso completo. Al
examen fsico destaca trismus, halitosis, aumento de
volumen de regin cervical anterior y lateral derecha,
acompaado de rubor, tumefaccin y dolor; a nivel
sub. ngulo mandibular derecho presenta aumento
de volumen con fasceitis necrotizante y abundante
secrecin purulenta ftida, adems de crepitacin
en la regin supraclavicular derecha.
Fig. 6: Rx de trax de ingreso
En la radiografa de Trax se evidencia
ensanchamiento de mediastino; en campos
pulmonares radiopacidad heterognea en regin
paracardiaca y supradiafragmtica derecha
sugerente de patrn neumnico (Fig. 6). Hemograma:
serie roja normal, serie blanca dentro de parmetros
normales, aunque con desvi a la izquierda, cayados
28%. Es intervenido quirrgicamente de urgencia,
realizndose limpieza y drenaje. Los hallazgos son:
tejido necrtico de vainas de msculos de planos
superficiales y profundos, incluso vainas de vasos
sanguneos principales de la regin cervical anterior
y lateral derechas. Se dejan drenajes laminares
penrose.
Ingresa a nuestra Unidad de Terapia Intensiva en
malas condiciones generales y con cuadro
compatible de sepsis, observndose abundante
secrecin purulenta por tubo endotraqueal y a travs
de heridas quirrgicas. Electrocardiograma de
ingreso revela taquicardia sinusal y supradesnivel
del ST con concavidad superior, sugerente de
pericarditis aguda bacteriana. A pesar del tratamiento
instaurado con Vancomicina, Metronidazol y
Cefotaxima la evolucin inicialmente es desfavorable,
con datos clnicos de insuficiencia respiratoria aguda
severa, mantenindose oxigenoterapia a travs de
tubo en T a un flujo de 8L/min.; gasometra arterial
compatible con acidosis respiratoria descompensada,
motivo por el cual es conectado a ventilacin
mecnica ms sedacin y analgesia; al segundo da,
presenta hipotensin arterial persistente, sin
EVOLUCION GASOMETRICA
Cuadro N 1
1er 2do 3er 4to 5to 7mo
pH 7,38 7,25 7,43 7,46 7.5 7,43
pCO2 28.7 58,5 47,8 44,2 35.3 34,4
pO2 54,1 28,6 65,7 61,8 55,7 74,0
HCO3 17,2 25,6 31,7 31,6 27,8 22,7
BE - 8,1 - 8,2 7,5 7,6 4,7 - 1,8
Sat 02 88,8% 44,4% 93% 93,7% 92% 95,6%
PaFi02 54,1 28,6 109,5 154,5 123,7 206
Fi02 100% 100% 60% 40% 45% 36%
46
47
CAS O CLI NI CO
respuesta a soluciones cristaloides concluyndose
en el diagnostico de Shock sptico, inicindose
aminas vaso activas a dosis respuesta, con lo que se
logra a las 24 horas niveles tensinales adecuados.
Al sptimo da se exacerba la insuficiencia
respiratoria y, a la auscultacin pulmonar se percibe,
abolicin del murmullo vesicular en hemitorax
derecho; la placa de trax es compatible con
derrame pleural derecho con desplazamiento de
mediastino hacia el lado contra lateral. (Fig.7).
Citoqumico de liquido pleural compatible con
empiema; se coloca drenaje pleural, evacundose
liquido pleural turbio en un volumen de 1500ml. las
primeras 24 horas, posteriormente los signos de
insuficiencia respiratoria van disminuyendo
progresivamente hasta remitir, con buena tolerancia
al destete.
Fig. 7 Rx de trax 7mo da en UTI
Al dcimo da de internacin, se mantiene
hemodinamicamente estable, saturacin de 02
mayor a 90% recibiendo 02 por tubo en T, por lo
que es desintubado; pero inmediatamente presenta
datos de insuficiencia respiratoria por obstruccin de
vas areas superiores, reintubandose de urgencia.
Posteriormente se realiza traqueostomia. El dcimo
cuarto da de internacin se logra realizar estudio de
fibrobroncoscopia de vas areas superiores,
encontrndose bandas ventriculares hipermicas y
edematosas, no se observa estenosis.
Rx de Trax AP previo al alta
El dcimo sexto da el paciente se encuentra
hemodinamicamente estable, con respiracin
normal, saturacin de 02 de 90% con aire ambiente;
las secreciones bronquiales por tubo de
traqueostomia son escasas, persistiendo el debito
turbio por drenaje pleural en menor cantidad; en
estas condiciones es dado de alta de Terapia
Intensiva, para continuar el manejo del empiema por
la Unidad de Ciruga.
Cultivo de secrecin purulenta obtenida en
transoperatorio no se realiza antibiograma por no
encontrarse germen patgeno, sugestivo de
anaerobios por Tincin Gram. Cultivo de lquido
pleural sin desarrollo bacteriano. Cultivo de lavado
bronquial se asla Acinetobacter Spp sensible a
Imipenem y Amikacina.
2er 3ro 4to 7mo 11vo
pH 7,20 7,34 7,32 7,35 7,54
pCO2 59 40 43 49 32
pO2 86 51 67 59 48
HCO3 23 22 22 27.7 27
BE -4,5 - 3,6 - 3,6 2.3 5.1
Sat 02 94% 84% 90% 89.7% 90%
PaFi02 107,5 127,5 167,5 98 120
Fi02 80% 40% 40% 60% 40%
EVOLUCION GASOMETRICA
Cadro 2
48
49
CAS O CLI NI CO
Tratamiento indicado de inicio: Cefotaxima,
metronidazol y ciprofloxacino, el segundo da se
cambia a Vancomicina + metronidazol y cefotaxima;
el sptimo da se reemplaza la cefotaxima por
ceftazidime, el noveno da se agrega pencinilina
sodica. El cuadro 2 muestra el resumen de la
evolucin de la gasometra arterial y estado acido
base.
DISCUSIN.
La presentacin de los casos anteriormente
descritos, demuestran las potenciales consecuencias
catastrficas de las infecciones dentarias.
La Angina de Ludwig, representa un cuadro
agresivo, de instauracin y diseminacin rpida, por
lo que el diagnstico precoz, seguido de tratamiento
quirrgico y medico agresivos, son fundamentales
para la evolucin final del cuadro. Siendo importantes
la sospecha clnica, los antecedentes de
procedimiento odontolgicos y los exmenes
complementarios de imagenologa, para su
deteccin temprana.
A diferencia de los cuadros descritos en la
literatura, nuestra casustica, tienen las
particularidades que adems de las complicaciones
habituales del absceso dentario, como son la
mediastinitis y la Angina de Ludwig, en el caso 1 se
observo sepsis y Distress Respiratorio Agudo y en el
caso 2 empiema paraneumonico y pericarditis.
El tratamiento antibitico debe ser de inicio
emprico, con antimicrobianos, de amplio espectro,
con cobertura para anaerobios y aerobios, que fue
fundamental en la evolucin final de ambos
pacientes.
Bibliografa:
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Bucomaxilofacial, Ciruga Oral y Maxilofacial;
1997: 203 - 239.
48
49
CAS O CLI NI CO
RESUMEN
Se presenta el caso de dos pacientes con valvulopata reumtica severa, con datos de importante fibrosis
valvular y calcificacin inusual en pacientes jvenes, presentndose con compromiso hemodinmico
avanzado, Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y necesidad de tratamiento quirrgico a temprana edad
con el consiguiente problema socio econmico que esta enfermedad conlleva.
En los dos casos referidos la valvulopata reumtica severa fue ocasionada por brotes repetidos de
actividad reumtica, enfatizndose adems en la e inadecuada profilaxis primaria y secundaria de Fiebre
Reumtica (FR) en un medio ambiente urbano.
Se reflexiona sobre los aspectos clnicos, con grave deterioro hemodinmico en pacientes jvenes, los
criterios diagnsticos y principalmente la organizacin de una mejor prevencin primaria y secundaria de la
FR en nuestro medi.
PALABRAS CLAVES Fiebre reumtica, faringoamigdalitis esteptoccica, valvulopata y prevencin
ABSTRACT
Two clinical cases of Severe Rheumatic valve disease are discussed. Important valvular fibrosis and
unsusual valve calcification in young patients, presenting with advanced hemodinamic compromise,
congestive heart failure (CCF) and the need for surgical treatment at an early age are remarkable with the
consecuent socio economical problems that this disease encompases.
In the two reported cases severe rheumatic valvular disease was caused by repeated episodes of acute
rheumatic fever, which uncovers inadecuate primary and secondary prophilaxis for Rheumatic Fever in an
urban enviroment where we should expect better strategies of prevention.
Concerns are discussed about the clinical aspects of rheumatic fever with severe hemodinamic
deterioration in young patients, diagnostic criteria and mainly the implementation of better primary and
secondary prevention organization in our urban environmet are stressed.
KEY WORDS Rheumatic fever, valvular disease and prevention.
VALVULOPATA REUMTICA SEVERA EN
ADOLESCENTES
A PROPSITO DE DOS CASOS OBSERVADOS
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE TRAX
LA PAZ BOLIVIA 2004.
Dr. Aparicio Otero Octavio
Jefe de Servicio de Ecocardiografa Instituto Nacional de Trax
Dr. Inchauste Cisneros Giovani
Medico residente de Cardiologa Instituto Nacional de Trax.
Dr. Fernndez Loza Fabrizzio
Medico residente de Medicina Interna Hospital de Clnicas Universitario.
50
51
CAS O CLI NI CO
INTRODUCCIN.
La fiebre reumtica es una enfermedad
inflamatoria aguda, a menudo recurrente, que se
relaciona con una respuesta inmunolgica
desencadenada por una infeccin farngea, pero no
cutnea, por estreptococo _-hemoltico del grupo
A1; el husped y el medio ambiente y la cepa de
estreptococo son las variables que en conjuncin
determinan su aparicin. Ciertamente se trata de
una enfermedad socio econmica, casi erradicada
en pases desarrollados. En Estados Unidos la
incidencia ha disminuido progresivamente, desde
100 por 100.000 habitantes a principios del siglo XX,
hasta 2 por 100.000. Pero aun es prevalente en
pases del tercer mundo, con una incidencia
estimada en nuestro medio de 80/100.0002, los
factores de Husped y Medio ambiente son
determinantes.
Es de esperar que la enfermedad afecte en su
fase aguda a nios y jvenes entre 5 a 20 aos y que
las secuelas crnicas, Cardiopata Reumtica
Crnica(CRC), se manifiesten ms o menos de
forma tarda en la edad adulta: desde los veinte
aos, con una edad media de 40 a 60 aos en
pases moderadamente desarrollados.
Las epidemias de FR suelen asociarse con cepas
mucoides de estreptococo grupo A, pertenecientes a
los tipos M1, 3, 6 y 183. Las cepas reumatgenas
comparten ciertos epitopos con la miosina cardiaca y
la protena de la membrana sarcolmica4. Los
anticuerpos elaborados contra el estreptococo
producen una reaccin cruzada con el tejido cardiaco
lo que conduce a una reaccin inflamatoria en
pericardio, miocardio y endocardio, este proceso
esta vinculado a una respuesta celular exaltada por
parte del huesped5.
El diagnostico de la FR se basa en la evaluacin
de las manifestaciones clnicas y analticas de la
enfermedad, en ausencia de tratamiento, el ataque
reumtico inicial es autolimitado y suele ceder en
forma espontnea despus de 12 a 15 semanas6.
En 1944 Duckett Jones formulo los criterios para
el diagnstico de la fiebre reumtica, en 1992 un
comit de expertos de la American Heart Association
reafirmo su utilidad7.
La ecocardiografa Doppler contribuy a la
comprensin de la patogenia del compromiso
valvular en la FR demostrando la dilatacin del anillo
mitral y el prolapso de la valva anterior y en
engrosamiento de las valvas junto a los cambios en
el aparato subvalvular8, adems ayudo a establecer
el diagnstico de carditis, basado en los criterios de
Jones, desde un 72 hasta el 91%9, el valor de este
estudio es tal que probablemente se debera
incorporar a los criterios de Jones.
CASO CLNICO 1.
Adolescente, 15 aos, nacida y residente en la
ciudad de La Paz, en barrio de deficientes
condiciones socio econmicas, con 5 hermanos,
parto en domicilio.
Presenta disnea progresiva de medianos a
pequeos esfuerzos desde los 9 aos, edad a la que
se diagnostica soplo cardiaco y le prescriben
penicilina benzatnica cada mes, tratamiento que
abandona por molestias inherentes a la
administracin. Atendida en diversos centros de
salud de la ciudad, donde no recibe instrucciones
sobre la enfermedad reumtica ni se le facilita un
programa de tratamiento de profilaxis secundaria
para fiebre reumtica. Aunque si se le prescribe
digoxina y diurticos. En febrero del 2004 se interna
en hospital privado con datos Insuficiencia cardiaca
adems de datos de artritis en hombro derecho,
ndulos subcutneos. Aproximadamente 20 das
despus presenta, datos de insuficiencia cardiaca
congestiva - disnea en reposo, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, palpitaciones y edemas en
miembros inferiores.
Laboratorio: Hematocrito 40% hemoglobina 12
g/dL Leucocitos 10 700mm3 neutrofilia 70% cayados
2%, VES 10 mm, PCR (++), ASTO 400 UI/mL,
creatinina y NUS normales.
Rx. PA trax:
50
51
CAS O CLI NI CO
ECG: ritmo de fibrilacin auricular con respuesta
ventricular media 130 por minuto, eje elctrico +150
grados, Rs en V1 y V2 y rS V5 y V6, signo de
Pealosa Tranquesi (+), sobrecarga diastlica
importante de ventrculo derecho, con datos de
crecimiento biventricular en plano precordial.
rea pex: R1 de intensidad variable, soplo
holosistlico en banda, vibraciones mesodiastlicas
de baja frecuencia: compatible con doble lesin
mitral a predominio de insuficiencia.
Ecocardiograma Doppler.
Compatible con doble lesin mitral a predominio
de insuficiencia severa con vlvula fibrosada, flujo
color donde se observa flujo de regurgitacin mitral
severa flujo diastlico mitral turbulento. Insuficiencia
tricuspdea severa, insuficiencia artica leve
vlvula artica engrosada, hipertensin pulmonar
moderada (PAP media 45 mmHg, PAPs 74 mmHg),
tronco de arteria pulmonar 22 mm dilatado, dilatacin
aneurismtica de aurcula izquierda (66 mm),
sobrecarga de cavidades derechas, leve derrame
pericardico. Los ndices de funcin del
ventrculo izquierdo son > VDVI 184 cm3 , VSVI 132
cm3 , Fraccin de eyeccin 72%, Fraccin de
acortamiento 42%.
Ambas radiografas durante su internacin muestran
un aumento de la silueta cardiaca lo que nos estara
mostrando el mal pronstico a tan temprana edad.
52
53
CAS O CLI NI CO
Diagnsticos: Cardiopata reumtica crnica con
datos de actividad reumtica, polivalvulopata mitral
con severa insuficiencia mitral, insuficiencia
tricuspdea severa, insuficiencia artica leve,
Hipertensin arterial pulmonar moderada con
complicacione de insuficiencia cardiaca congestiva,
Capacidad funcional clase IV segn la NYHA
Tratamiento: Paciente con indicacin clase I de
tratamiento quirrgico de reemplazo valvular o
plastia de vlvula mitral, anuloplasta tricuspdea,
anticoagulacin oral permanente, profilaxis
secundaria de por vida en programa de prevencin.
CASO CLINICO 2.
Adolescente, 18 aos, nacido y residente en la
ciudad de La Paz.
Internado en octubre del 2004 por presentar
disnea progresiva de medianos a pequeos
esfuerzos llegando a la ortopnea de 5 aos de
evolucin, siendo externado en esa oportunidad con
tratamiento ambulatorio, tratamiento que no cumpli
tanto por factores econmicos como socioculturales;
se reinterna nuevamente en enero del 2005 en
franca descompensacin cardiaca. Diagnosticado
de cardiopata reumtica y fiebre reumtica activa
recidivante se le prescribi tratamiento en base a
52
53
CAS O CLI NI CO
digoxina, diurticos y anticoagulantes, solicito alta
por falta de recursos econmicos. En febrero del
2005 se reinterna nuevamente con informes de
laboratorio de persistencia de la fiebre reumtica
activa adems de datos de Insuficiencia cardiaca.
Laboratorio: Hematocrito 44% hemoglobina 14
g/dL, Leucocitos 9.500 x mm3, VES 10mm, PCR
(+), ASTO 400 UI/mL, ltex (+), INR de ingreso 2,84
de egreso 2,35.
Rx. PA trax.
ECG. Ritmo de fibrilacin auricular con respuesta
ventricular media 147 por minuto, eje elctrico -90,
rS en DII, DIII y aVF Rs en v1 y v2 y rS v5 y v6, signo
de Pealosa Tranquesi (+), sobrecarga importante
de cavidades derechas, con datos de hemibloqueo
anterosuperior izquierdo del Haz de His.
Ecocardiograma Doppler:
Compatible con doble lesin mitral importante
con vlvula fibrosaza no calcificada con retraccin
de valva posterior, flujo color donde se observa flujo
de regurgitacin mitral severa. Insuficiencia
tricuspdea severa, hipertensin pulmonar moderada
(PAP media 43 mmHg), dilatacin aneurismtica de
aurcula izquierda (72 mm). Los ndices de funcin
del ventrculo izquierdo son > VDVI 172 cm3, VSVI
103 cm3, Fraccin de eyeccin 60 %, Fraccin de
acortamiento 32 %.
Se compara ambas radiografas la primera durante su
internacin en el ao 2004, el cual muestran un aumento de la
silueta cardiaca relacionada con la segunda placa.
Modo M de eje paraesternal largo que demuestra el aumento
en las dimesiones de ventrculo izquierdo
54
55
CAS O CLI NI CO
Diagnsticos: Cardiopata reumtica crnica con
datos de actividad reumtica, polivalvulopata mitral
con severa insuficiencia mitral, insuficiencia
tricuspdea severa, hipertensin arterial pulmonar
moderada, insuficiencia cardiaca congestiva,
Capacidad funcional clase IV segn la NYHA
Tratamiento: Paciente con indicacin clase I de
tratamiento quirrgico de reemplazo valvular o
plastia de vlvula mitral, anuloplasta tricuspdea,
anticoagulacin oral permanente, profilaxis
secundaria de por vida en programa de prevencin.
DISCUSIN
La fiebre reumtica es una enfermedad sistmica
del tejido conectivo que se produce como una
complicacin no supurativa de una infeccin
estreptocccica10 que afecta principalmente al
corazn, a las articulaciones y al sistema nervioso
central y que despus de un periodo de latencia
desde la infeccin presenta una fase aguda -
subaguda y una etapa crnica que es la valvulopata
residual, la que condiciona el pronstico de la
enfermedad.
La faringoamigdalitis esteptoccica es
oligosintomtica en un tercio de los casos, por lo que
este antecedente solamente se detecta en 50% de
casos de fiebre reumtica aguda. Aunque es cierto
que la fiebre reumtica puede sobrediagnosticarse
por presencia de un soplo cardiaco datos de
laboratorio, tambin es verdad que
puede pasar desapercibida y confundirse con
Seal Doppler caracterstica de estenosis mitral que permiti
calcular un gradiente mximo de 18 mmHg.
Imagen de 4 camaras el cual muestra flujo color de
regurgitacin mitral importante.
54
55
CAS O CLI NI CO
numerosas afecciones.
La existencia de los criterios de Duckett Jones
revisados por la American Heart Association (tabla
a). Dos criterios mayores dos menores y un mayor
ms la evidencia de infeccin esteptoccica reciente
(ASTO, estreptolisina, cultivo faringeo positivo,
escarlatina reciente) indican alta probabilidad de
fiebre reumtica y orientan al diagnostico de esta
enfermedad.
Criterios mayores Criterios menores
Artritis
Poliartritis
Corea de Syndeham
Eritema Marginado
Ndulos subcutneos
Fiebre
Artralgias
Fiebre reumtica previa
VES elevada
PCR elevada
Leucocitosis
PR aumentado
Evidencia de infeccin estreptoccica
Escarlatina reciente
Frotis y/o cultivo (+)
ASTO (+) u otros
Observar casos de valvulopata reumtica severa
residual en un grupo de pacientes jvenes, entre 15
y 18 aos en residentes en la ciudad de La Paz
muestra la deficiencia en los esquemas de lucha,
prevencin y deteccin precoz de esta enfermedad
por parte de nuestros sistemas de salud. La base
del control de la Fiebre Reumtica es la: prevencin
Fiebre
Artralgias
Fiebre reumtica
previa
VES elevada
PCR elevada
Leucocitosis
PR aumentado
Criterios mayores Criterios menores
Artritis
Poliartritis
Corea de
Syndeham
Eritema
Marginado
Ndulos
subcutneos
Escarlatina reciente
Frotis y/o cultivo (+)
ASTO (+) u otros
Evidencia de infeccin estreptoccica
primara y secundara. Llama la atencin la presencia
de severa valvulopata como secuela de episodios
reumticos a repeticin, a tan temprana edad,
seguramente relacionada con factores
socioeconmicos y culturales de los pacientes y falta
de adecuada deteccin y atencin primaria durante
los episodios agudos de fiebre reumtica. La
susceptibilidad del sistema inmune, con respuestas
inmunolgicas inadecuadas, frecuente en pacientes
con dficit nutricional, que viven en condiciones de
hacinamiento, tambin es un factor que debe
considerarse con especial atencin en este grupo de
pacientes.
La publicacin de estos casos, con compromiso
hemodinmico muy avanzado, severa insuficiencia
cardiaca, fibrilacin auricular con dilatacin
aneurismtica de aurcula izquierda inusuales en la
actualidad pretende ser un llamado de atencin a los
sistemas de salud respecto a hacer mayor nfasis
en la prevencin primaria y deteccin de casos de
fiebre reumtica activa con el objetivo de evitar el
desarrollo de estas complicaciones tardas, cuyo
impacto sobre la calidad de vida y capacidad
funcional es devastador en personas jvenes en
plena edad productiva, cuyo tratamiento requiere de
sistemas de mucha mayor complejidad adems del
elevado costo que implica para el sistema de salud.
La deteccin temprana de casos de
faringoamigdalitis estreptoccica y la instauracin
del tratamiento respectivo, as como con una
adecuada profilaxis primaria y profilaxis secundaria
de los episodios ya detectados, es la nica va de
evitar las devastadoras consecuencias de una
enfermedad prevenible como es la fiebre reumtica
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Favaloro. Editorial Grupo Guisa. Argentina 2003:
328-335
56
57
SUMMARY:
The present clinical-radiological case of cyst abdominal giant hidatdico, constitutes inside the abdominal
pathologies, a very strange case of presentation, corresponds to the first case seen in The Unit of Imagenology
of the Hospital of Clinical (The Peace-Bolivia), of the countless cases of hepatic and lung hidatidosis, in the
last years.
On the other hand the modern technology and the use of the ultrasound has been beneficial before
arriving to the surgery and later on, the discoveries obtained by these methods of diagnostic for images,
corroborated the diagnosis so much surgical as anatomopatology
RESUMEN:
El presente caso clnico-radiolgico de quiste hidatdico gigante abdominal, constituye dentro de las
patologas abdominales, un caso muy raro de presentacin, corresponde al primer caso visto en La Unidad
de Imaginologa del Hospital de Clnicas (La Paz-Bolivia), de los innumerables casos de hidatidosis heptica
y pulmonar, en los ltimos aos.
Por otra parte la tecnologa moderna y el uso del ultrasonido ha sido beneficiosa antes de llegar a la
ciruga y posteriormente, los hallazgos obtenidos por stos mtodos de diagnstico por imgenes,
corroboraron el diagnstico tanto quirrgico como anatomopatolgico
PALABRAS CLAVE.-
Hidatidosis heptica - Siembra peritoneal.
CASO CLNICO RADIOLGICO UNIDAD
IMAGENOLOGA HOSPTAL DE CLINICAS
2005
Dra. Martha Aguirre A.
Jefe Unidad Imagenologia. Docente pre y ostgrado
Dr. Ren Delgado Aguirre
Jefe Unidad Radioterapia
CASO CLNICO.-
Paciente de sexo femenino de 19 aos de edad,
procedente de la provincia Omasuyos , acude a
consulta por presentar un cuadro de 2 semanas de
evolucin caracterizado por dolor tipo opresivo en
hipogastrio, distensin abdominal marcada, nuseas
y vmitos tipo gastro-biliosos, adems de prdida de
peso en forma progresiva , amenorrea de 7 meses.
De su regin de origen, es transferida con los
diagnsticos de: bito fetal , mola hidatiforme.
Al examen fsico de ingreso presentaba regular
estado general, emaciacin evidente, hipoactiva,
con piel y mucosas palidas y deshidratadas.
Al examen segmentario amplexin y amplexacin
disminuidas en hemitorax derecho. Abdomen
distendido, globoso, tenso, con presencia de
CAS O CLI NI CO
58
59
circulacin colateral, ruidos hidroareos hipoactivos
e hipofonticos, a la percusin matidez abdominal
generalizada, doloroso a la palpacin profunda en
regin de hipocondrio derecho.
Al examen obsttrico se evidencia abdomen
difcilmente valorable por la distensin a tensin y de
difcil exploracin. Frecuencia cardiaca fetal ausente,
al tacto vaginal sin modificaciones cervicales
Los diagnsticos de ingreso: fueron:
- Tumor abdominal
- bito fetal.
Se realiza ecografa en fecha 30/08/04, la misma
que reporta embarazo de 24 semanas con
acabalgamiento de huesos del crneo, ausencia de
latido fetal y de situacin en hueco plvico
comprimido por la masa tumoral; quiste heptico
nico de 6cm de dimetro situado en segmento
posterior de lbulo derecho, siembra peritoneal
mltiple que abarca casi toda la cavidad abdominal
de aspecto qustico y septado, compresin renal
bilateral con signos de insuficiencia renal., e
hidronefrosis renal derecha.(foto1 ,2 y 3
foto 2(estructuras fetales)
Radiografa de trax: Muestra elevacin de
msculo diafragma., sin lesiones en parnquima
pulmonar, ni cardiaco.
Radiografa de abdomen presencia de estructuras
seas de feto en pelvis, abdomen aspecto de vidrio
esmerilado, abombamiento de flancos y dispersin
de gases intestinales, borramiento de estructuras
anatmicas.

foto1 quiste heptico derecho 63m,segmento
posterior.
Por induccin mdica se produce expulsin de
bito fetal de sexo masculino con signos de
maceracin
Se realiza nueva ecografa abdominal, la misma
que reporta masa gigante multiqustica y septada,
que comprime rganos abdominales.
Es intervenida quirrgicamente realizndosele:
PERIQUISTECTOMIA TOTAL,
COLECISTECTOMA CONVENCIONAL DIRECTA:
con el siguiente reporte: abierta la cavidad se
evidencia pared de quiste hidatdico tensa, en su
interior se encuentran aproximadamente 3,6litros de
lquido hidatdico con mltiples vesculas hijas de
diferentes dimetros, la dimensin del quiste abarca
desde el borde libre del hgado hasta el hipogastrio
midiendo aproximadamente 80cm de dimetro
mayor, y otro quiste de 10 cm. en parnquima
heptico de lbulo derecho.
El estudio Anatomopatolgico reporta:
QUISTE HIDATDICO PETRIFICADO Y
COLAGENIZADO.
Los cortes histolgicos muestran quiste cubierto
por tejido fibroso bien vascularizado de capa
intracolagenizado con presencia de estructuras y
algunos grmenes parasitarios (esclex), clulas
gigantes multinucleadas y reaccin de preclaminic
de linfocitos, la capa externa con evidencia de
clulas hepticas.
CAS O CLI NI CO
58
59
foto 3 abdomen siembra peritoneal multiquistico
septado.
La evolucin de la paciente postoperatoria fue
favorable y continu con tratamiento mdico. Y dada
de alta a los 14 das.
DISCUSIN.-
Los casos de hidatidosis en todas sus formas
reportados a nivel mundial., han sufrido un
incremento en los ltimos aos, especialmente en
pases que tienen regiones agrcolas y ganaderas.
En Amrica latina los pases que registran los
mas elevados ndices de infeccin estn Argentina,
Chile, Bolivia, Paraguay y Colombia.
El hombre por desconocimiento favorece el
contacto entre el hospedero definitivo del parsito
(el perro) y otros mamferos susceptibles de ser
hospederos intermediarios entre los que se incluye
al mismo hombre.
Las causas que favorecen la difusin de la
enfermedad son los hbitos y actitudes perniciosas
que facilitan la infeccin de los animales y del mismo
hombre, y la participacin activa del hombre en la
creacin de condiciones ecolgicas favorables al
desarrollo del ciclo biolgico del parsito.
En Bolivia segn estudios se reportan 500 casos
nuevos de hidatidosis que ocupan un promedio de
estancia hospitalaria de 35 a 45 das. El riesgo de
muerte por hidatidosis alcanza el 12 a 15%.; la
enfermedad ataca a todas las edades, siendo la mas
frecuente entre los 10 y 60 aos segn estudios del
INE.
La localizacin mas frecuente es el lbulo
derecho del hgado, la distribucin es del 80%
nicos y el 20% mltiples. El tamao del quiste
hidatdico varia con la edad del parsito, y se han
encontrado quistes de 20 y 30 cm e incluso
mayores.
Los quistes hidatdicos que se presentan en la
cara inferior y en el borde libre del hgado pueden
romperse espontneamente por algn trauma o
esfuerzo y derramar su contenido a la cavidad
peritoneal originando en forma inmediata o tarda
shock anafilctico y la siembra correspondiente.
La ruptura intraperitoneal del quiste hidatdico
constituye un episodio agudo cuyos pormenores
clnicos y teraputicos deben ser analizados muy
bien, dada la frecuencia de quiste hidatdico en
nuestro medio.
Al respecto de nuestro caso, debemos decir que
la presencia de quiste hidatdico gigante es de rara
presentacin sobre todo con el tamao prominente
que presentaba este de 80cm y que adems que el
contenido del mismo con la presencia de mltiples
vesculas hijas en tambin rara ya que solo se
presenta en el 20% de los casos citados y estudiados
por otros autores .
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12.- Pelaez V: Hidatidosis heptica tratada por
aspiracin percutanea e infeccin con solucin
salina hipertnica. Lisboa Portugal.
60
61
REVISIN - ACTUALIZACIN
REVI S I ON - ACTUALI ZACI ON
ABSTRAC.
Studies on the alcohol and determination of their metabolites in the individual have come being a very
important tool for the application of the justice, since several statistical studies have demonstrated that a high
percentage of illicit facts is carried out under the influence of the ethanol.
The studies post died individuals mortem lower consumption of alcohol and their metabolites, they are
even more important to effect of determining a possible pharmacological synergism, for that which should be
taken into account the kinetics and dynamics of the alcohol and their properties fisicoqumicas to guide to the
forensic science regarding the possible action ways and interaction of the same one, at the same time of
determining concentrations of alcohol in blood by means of the application of equations, which guide to the
dilucidatin of the persons ethylic state in the moment the fact.
This way we comment the actions of the alcohol on different systems to give to know the origin of the
alterations like possible cause of the realization of criminal acts or you lack that are sanctioned by the
common of the classifications juridical Latin Americans.
Palabras clave: SNC (Sistema Nervioso Central); [c] (Concentracin); [cp] (Concentracin plasmtica); (t
1/2) (Tiempo de vida media).
RESUMEN.
Estudios sobre el alcohol y determinacin de sus metabolitos en el individuo han venido siendo una
herramienta muy importante para la aplicacin de la justicia, puesto que varios estudios estadsticos han
demostrado que un alto porcentaje de hechos ilcitos son realizados bajo la influencia del etanol.
Los estudios post mortem de individuos fallecidos bajo consumo de alcohol y sus metabolitos, son an
ms importantes a efecto de determinar un posible sinergismo farmacolgico, para lo cual se debe tomar en
cuenta la cintica y dinmica del alcohol y sus propiedades fisicoqumicas para orientar a la ciencia forense
respecto de los posibles modos de accin e interaccin del mismo, a la vez de determinar concentraciones
de alcohol en sangre mediante la aplicacin de ecuaciones, las cuales orientan a la dilucidacin del estado
etlico de la persona en el momento el hecho.
De esta manera comentamos las acciones del alcohol sobre distintos sistemas para dar a conocer el
origen de las alteraciones como posible causa de la realizacin de actos delictivos o faltas que son
sancionadas por el comn de los ordenamientos jurdicos latinoamericanos.
IMPORTANCIA MEDICO LEGAL DEL
ALCOHOL
Dr. Guillermo Omar Rocabado Calizaya
Qumico Farmacutico, Investigador del Instituto de Investigaciones Frmaco-Bioqumicas (IIFB)
Perito en Toxicologa Forense.
Dr. Alberto Gonzlez Cceres
Abogado, Vicepresidente de la Sociedad Peruana de Derecho Mdico. Lima-Per
62
63
I. INTRODUCCIN.
El etanol es una de las drogas de mayor consumo
en Bolivia y en los pases andinos. Esto hace que
sea uno de los lquidos, de los que ms se abusa y
uno de los que ms problemas sociales y sanitarios
origina (accidentes de trnsito y laborales, maltrato
y/o violencia familiar, problemas de salud,
alcoholismo, etc.) por otra parte la determinacin del
alcohol etlico resulta ser un problema para los
investigadores en el momento de determinar la
concentracin inicial en circulacin sangunea, ya
que las denuncias llegan horas mas tarde despus
de haberse realizado dicho acto o accidente bajo
influencias del alcohol. Tomando en cuenta el
parmetro farmacocintico hoy en da se puede
indicar casi con exactitud y en funcin al tiempo la
concentracin inicial de alcohol etlico en sangre, y
tomando como soporte la vida media de la sustancia.
As tambin se puede determinar la presencia de
metabolitos que se originan en el proceso de
biodegradacin del alcohol etlico (1;7).
El alcohol etlico es una sustancia toxica la cual
ejerce acciones a nivel del SNC y la vida media (t _)
de esta sustancia es de 14 horas como mximo
siendo este el tiempo total de eliminacin del
organismo por un proceso enzimtico el cual puede
adoptar tres vas, dependiendo de la frecuencia con
la cual se realiza la ingesta. Si el tiempo es menor a
las 14 horas se puede realizar el anlisis sanguneo
determinando la concentracin final de etanol y
posteriormente aplicando la ecuacin que se
muestra en la Fig. 1 para realizar el calculo de la [c]
inicial y determinar si el individuo agresor se hallaba
conciente o no de los actos que realiz bajo la
influencia del etanol.
Esto es de mucha importancia, considerando que
la mayor parte de los que cometen un acto delictivo
bajo influencias del etanol, atribuyen su accionar a
los efectos del alcohol, con estos parmetros
cinticos as como tambin la determinacin de
alteraciones bioqumicas se logra esclarecer las [c]
iniciales o la presencia de metabolitos o indicadores
bioqumicos, que nos ayudaran a relacionar el
estado de la persona en comparacin a uno de los
planos de depresin del SNC, que surgen a
determinadas concentraciones de alcohol en
sangre.
Fig: 1 Ecuacin para el calculo de la
determinacin de las concentraciones de etanol.
En el caso de haber sobrepasado el tiempo limite
para la determinacin de alcohol etlico en sangre,
se procede a la realizacin de la determinacin de
sus metabolitos, pero que tambin estn sujetos a
un tiempo de vida media, siendo estas mayores a la
del alcohol etlico, pudiendo encontrar acetaldehdo
incluso 24 horas despus de la ingesta. Pasados los
tiempos limites y al no hallarse rastros de la sustancia
ni de sus metabolitos se puede realizar un estudio
mas minucioso para determinar la presencia de
procesos bioqumicos alterados los cuales dan
pauta de la ingesta de etanol ya que las
concentraciones de nicotinamida se hallan bajas por
ingesta de alcohol etlico, as tambin la [c] de
protenas en orina se halla alterada encontrndose
concentraciones bajas.
Con el estudio de estos parmetros hoy en da se
puede llegar a esclarecer si un individuo ingiri o no
alcohol etlico, dentro de todo esto se toma muy en
cuenta que no todos los organismos responden de
igual manera al alcohol etlico, por lo que existe una
variacin metablica y el tiempo de metabolizacin
varia, esto podra llevar a errores en la determinacin
de la [c] de alcohol etlico, ya que esta demostrado
cientficamente que existen variaciones enzimticas
por factores genticos.
Desde este punto de vista es que damos a
conocer la cintica del etanol y las acciones que
desencadenan a nivel fisiolgico, dependiendo de la
[c] de alcohol etlico en sangre y las alteraciones
sobre todo en la conducta. El etanol es un depresor
del sistema nervioso central que adormece
progresivamente el funcionamiento de los centros
cerebrales superiores, produciendo desinhibicin
conductual y emocional. Aunque comnmente se
cree que el etanol ayuda en las relaciones sociales,
en realidad no lo es as, pues en la mayora de los
ln c = ln c0 Ke . t
t1/2 = 0.693/Ke
t = tiempo transcurrido hasta la
determinacin de la [cf]
lnc = [c] final [cf]
lnc0 = [c] inicial [ci]
62
63
casos, las rias y desavenencias son producidas por
la euforia (primer sntoma externo), producida por el
etanol, que surge como contraparte del
adormecimiento paulatino los centros cerebrales
inferiores por depresin de los centros corticales
superiores que ejercen una accin inhibitoria de los
centros cerebrales inferiores el cual se encarga del
manejo del autocontrol (2;3;4;7).
Las bebidas alcohlicas consumidas en Bolivia y
en la mayora de los pases andinos son de diferente
origen, dependiendo de su forma de obtencin, esto
es muy importante sealar ya que el volumen de
etanol ingerido varia en funcin al tipo de bebida:
a) Bebidas fermentadas: Son aquellas que
proceden de la fermentacin de los azcares
contenidos en diferentes frutas (uvas,
manzanas, etc.). Son caractersticas de este
grupo la cerveza, la sidra y el vino. Su
graduacin alcohlica oscila entre 4 y 12.
Su descubrimiento fue casual, como resultado
de la putrefaccin natural de frutas
almacenadas.
b) Bebidas destiladas: Resultan de la depuracin
de las bebidas fermentadas para obtener
mayores concentraciones de alcohol. Se trata
de bebidas como el vodka, la ginebra o el ron,
y oscilan entre 40 y 50. La destilacin fue
inventada en el siglo VII por los alquimistas
rabes, de quien procede el nombre de la
sustancia, al-kohl.
La graduacin de una bebida indica el volumen
de alcohol etlico que contiene. As, una botella de
vino de 12 contiene 12 % de alcohol puro (9).
En trminos generales, el consumo de alcohol
etlico en Bolivia y en los pases andinos se ha
incrementado debido a la condicin socio-econmica
de la poblacin desde la dcada de los ochenta,
gracias, entre otras razones, a una percepcin social
ms clara sobre sus repercusiones sanitarias.
Entre otros factores a considerar debido a su
importancia en la determinacin de etanol en flujo
sanguneo, son los relacionados a la velocidad o
retardo del inicio de accin del alcohol etlico sobre
el SNC, entre los cuales mencionamos:
1. La edad (beber alcohol mientras el organismo
todava se encuentre madurando es
especialmente nocivo).
2. El peso (afecta de modo ms severo a las
personas con menor masa corporal).
3. El sexo (por factores fisiolgicos, la tolerancia
femenina es, en general, menor que la
masculina).
4. La cantidad y rapidez de la ingesta (a ms
alcohol en menos tiempo, mayor
intoxicacin).
5. La ingestin simultnea de comida (el
estmago lleno, sobre todo de alimentos
grasos, dificulta la intoxicacin.
6. La combinacin con bebidas carbnicas
(tnica, coca-cola, etc.), que aceleran la
intoxicacin.
La importancia mdico legal del alcohol etlico y
su estudio realza valor debido a la incidencia de
hechos cometidos bajo la influencia de dicha
sustancia, as solamente en los E.E.U.U hay ms de
9 millones de habitantes que sufren del alcoholismo,
entre hombres y mujeres, esto causa cada ao ms
de 25 mil accidentes de muerte (accidentes de
trnsito) y 15 mil crmenes de asesinato y suicidio,
adems de 2,5 millones de detencin cada ao,
donde dicha cifra se ve aumentada en relacin con
lo que acontece en Latinoamrica (9;2;3;11).
La tasa de alcoholemia permitida y recomendada
segn la Comisin Europea, recomienda dos tasas
mximas de alcoholemia dentro de la Comunidad,
que se aplicaran segn una serie de criterios
relativos a los conductores y a los vehculos.
Los Estados miembros deberan adoptar como
norma una tasa mxima de alcoholemia igual o
inferior a 0,5 mg/ml para todos los conductores de
vehculos de motor. Actualmente, la mayor parte de
los Estados miembros ha adoptado este lmite.
Adems, se recomienda una segunda tasa
mxima de alcoholemia de 0,2 mg/ml para
determinadas categoras de conductores y de
vehculos (9).
II. ACCIONES DEL ALCOHOL SOBRE EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC).
Dentro de las acciones producidas por el etanol
en un individuo bajo su influencia y dependiendo de
la [c] en sangre, producen una serie de alteraciones
tanto psquicas como fisiolgicas similares a los
producidos por los hipnticos sedantes que
pertenecen a un grupo de agentes depresores del
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65
Sistema Nervioso Central (SNC) de forma no
selectiva, entre las alteraciones producidas podemos
mencionar las comnmente observadas en una
persona en estado etlico:
Calma, Somnolencia progresiva, Sedacin,
Sueo (hipnosis farmacolgica), Inconciencia,
Anestesia quirrgica, Coma, depresin fatal de la
respiracin y la regulacin hemodinmica.
Estas propiedades las cumplen los alcoholes
alifticos como el etanol, anestsicos generales,
sedantes hipnticos y otros depresores del SNC. La
influencia del etanol en individuos los cuales
cometen actos fuera de lo normal, como actos
delictivos hasta la muerte o intoxicaciones
accidentales, es debido a las acciones que posee
sobre varios sistemas y rganos, entre ellos el mas
importante el SNC. Muchos reportes detallan la
accin estimulante de esta sustancia, pues esta
afirmacin se halla errnea debido a un enfoque no
farmacolgico, ya que en el proceso sealado como
excitacin no se halla la concentracin de
vasoaminas y neurotransmisores elevada, adems
esta observacin es de vital importancia debido al
enfoque que se da en la aplicacin de la justicia por
muchos profesionales.
El etanol es un depresor primario continuo del
SNC, y la estimulacin aparente resulta de la
depresin de los mecanismos de control inhibitorios
del cerebro, todo esto al existir la liberacin de los
centros cerebrales inferiores por depresin de los
centros corticales superiores que ejercen una accin
inhibitoria de los centros cerebrales inferiores, dicho
de otra forma se trata de una parlisis del freno. En
un estado normal de una persona los centros
corticales superiores con influencia inhibitoria
permiten a las personas comportarse sanamente sin
dar libertad a los instintos primitivos, que bajo
influencia del etanol son liberados, produciendo as
una accin seudoestimulante, conduciendo de esta
manera una parlisis descendente inespecfica no
selectiva del SNC, que afecta primero a la corteza
cerebral, luego los centros sub corticales y el
cerebro, posteriormente la medula espinal y
finalmente el bulbo raqudeo, con depresin de los
centros vitales, respiratorio y vasomotor, terminando
as con la muerte del individuo.
Los primeros procesos afectados por el consumo
de etanol son los que dependen del entrenamiento,
la experiencia previa, parmetros que indican
sobriedad y autorestriccin, lo segundo es la
memoria y dependiendo de la concentracin la
introspeccin se opaca y luego se deprime; tercero
la persona se hace expansiva y vivaz; cuarto hay un
arranque temperamental y estallido emocional,
dichos cambios psquicos van acompaados de
perturbaciones sensoriales y motoras.
Por todo lo expuesto, el etanol es comparado por
su accin depresora a los anestsicos generales ya
que acta deprimiendo el SNC de forma progresiva
y dependiente de la [c] sangunea, es as que
sealamos a continuacin los cuatro periodos
(Gadumm) similares a los anestsicos generales.
En el periodo (I) el cual se inicia a la [c] de 1 mg/
ml de alcohol en sangre, se observa una alteracin
de la corteza cerebral, memoria, atencin, ideas y
perturbacin del juicio, conduciendo as a un exceso
de confianza, este periodo es de mucha importancia
ya que es a esta [c] donde un individuo es mas
propenso a cometer actos criminales como
violaciones, robos o asesinatos.
El periodo (II) se inicia a la [c] de 2mg/ml de
alcohol en sangre, donde se observa el
desencadenamiento de las alteraciones funcionales,
donde es evidente la ebriedad manifiesta con
palabras exageradas confusas e incordinadas, no
existiendo coordinacin en la postura y la marcha,
existe ataxia y aparece el signo de (Roberg) que es
la tendencia a la cada, cuando el individuo cierra los
ojos, esto debido a la depresin de los centros
postulares del tallo cerebral y como consecuencia de
la diplopia producida a dicha [c] (visin doble), es en
este periodo que una persona es mas propensa a
que sufra accidentes que incluso le pueden conducir
hasta la muerte, ya que no se halla conciente de lo
que hace pudiendo buscar de esta manera la muerte
de forma accidental e inculpando la defensa a otro
individuo.
El periodo (III) se inicia a la [c] de 3 mg/ml de
alcohol en sangre, conduciendo a la produccin de
sueo profundo e inconciencia, estupor y pudiendo
llegar de esta manera al coma, semejante a la
anestesia general. Esto es de mucha importancia,
considerando que la mayor parte de los accidentes
de transito bajo estados de alcoholismo se cometen
cuando se hallan valores por encima de esta cifra,
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65
descartando de esta manera presuntas fallas o
imprudencia peatonal.
Por ultimo el periodo (IV) se inicia cuando la [c]
media de etanol es de 4 mg/ml produciendo un coma
profundo, tornndose la piel hmeda y fra, la
frecuencia del pulso se halla acelerado, las pupilas
se encuentran dilatadas, por depresin del msculo
pupiloconstrictor parasimptico del mesencfalo y
posterior fallecimiento del individuo por depresin y
parlisis de los centros vitales de la respiracin.
Este es uno de los periodos mas importantes, ya que
si se halla la presencia de una [c] de alcohol menor
a esta, ser objeto de estudio de otras sustancias las
cuales hayan podido conducir a la muerte del
individuo o a realizar un estudio mas minucioso
sobre la historia clnica o medicacin, con el objeto
de determinar factores sinrgicos entre el frmaco y
el etanol, pudiendo de esta forma descartar o incluir
un presunto homicidio.
El mecanismo por el cual el etanol ejerce dichas
acciones es por que obedece a una parlisis
descendente no selectiva del SNC, semejante al de
los anestsicos generales e interviene deprimiendo
el SARA, Sistema Activador Ascendente Reticular,
conduciendo de esta manera a la produccin de
sueo e inconciencia a dosis elevada, esto parece
que se debe a la depresin del locus cereleus de la
protuberancia, por otra parte la depresin del
complejo tlamo ptico lbulo pre frontal que es el
centro de las percepciones dolorosas y el centro de
las reacciones psicolgicas tambin se halla
afectada por el etanol y otras drogas; se observo
adems que otro centro importante en deprimirse es
el sistema lmbico que juega un rol muy importante
en las emociones temperamentales; sobre las fases
del sueo se observo que en personas normales el
consumo agudo de etanol, disminuye la latencia
normal del sueo as tambin el sueo REM y
aumenta el sueo NREM, sin embargo el tiempo de
vigilia durante la ultima parte del periodo del sueo
aumenta (2;3;6;7;8).
III. CONSECUENCIAS QUE CONDUCEN A
ALTERACIONES NERVIOSAS.
Cuando un individuo inicia la ingesta de alcohol y
a medida que la intoxicacin avanza se hace notable
una disminucin de la funcin nerviosa donde se
demuestra adems que el consumo de alcohol
produce deficiencias nutricionales y vitamnicas que
inciden por la mala ingestin de alimentos o por falta
de la funcin heptica normal y gastrointestinal los
cuales parecen provocar varios sndromes
neuropsiquiatricos comunes en los alcohlicos,
como la encefalopata de (Wernicke), la psicosis de
(Korsakoff). Dicha neuritis y encefalopata se
produce por la deficiencia de cido nicotnico, la cual
posee accin idntica al la nicotinamida, como
vitamina, pero difieren como agentes farmacolgicos.
La determinacin de estas alteraciones nutricionales
y bioqumicas es de mucha importancia para el
estudio de las velocidades metablicas ya que en
individuos de consumo crnico la velocidad de
metabolizacin se halla aumentada a la vez de
encontrarse los tres procesos metablicos activados,
adems de sealar que este individuo necesita [c]
de alcohol mayores para ejercer los efectos
mencionados; situacin que no se encuentra en un
individuo de consumo agudo (2;3).
IV. PROCESOS BIOQUMICOS AFECTADOS POR
EL CONSUMO DE ALCOHOL.
Uno de los procesos mas importantes que se ven
afectados son las relacionadas directamente sobre
las funciones de las Co Enzimas NAD y NADP de
las formas fisiolgicas activas del cido nicotnico,
estas cumplen funciones como CoEnzimas para una
amplia variedad de protenas, las cuales catalizan
varias reacciones de oxido-reduccin, esenciales
para la respiracin de todos los tejidos, estas
CoEnzimas Unidas a los hidrgenos apropiados
funcionan como oxidantes, aceptando electrones e
hidrgeno de las sustancias y reducindose. As
tambin se ha visto que el NAD participa como
sustrato en la transferencia de la parte ADP-Ribosil
a las protenas
Desde este punto de vista se dice que el cido
nicotnico es muy esencial en un individuo ya que su
metabolizacin origina la CoEnzima NAD y el NADP
se sintetiza a partir del NAD, por un proceso de
fosforilacin. Otra ruta de sntesis del NAD es la que
parte del triptfano, siendo esta una ruta muy larga y
dependiente de mucha energa (1;2;3;7).
V. MECANISMO DE ACCIN DEL ALCOHOL.
Se demostr que el alcohol posee una accin
sobre el SNC y acta disolviendo las membranas
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67
lipdicas de las clulas y perturbando as las
funciones de los canales inicos y otras protenas
localizadas en ellas, la evidencia mas fuerte era la
excelente correlacin entre la solubilidad en lpidos y
la potencia anestsica, ya que los anestsicos
provocan un desarreglo local en la matriz lipdica,
conocida tambin como fluidificacin de la
membrana, pero la atencin se enfoco en el etanol y
la capacidad que tiene para aumentar la inhibicin
sinptica mediada por el GABA y los flujos de cloro,
estos efectos as como las acciones sedantes
ataxicas del etanol son inhibidas por la bicuculina,
un antagonista especifico de los receptores GABA-
ergicos. Concentraciones elevadas de etanol
aumentan la permeabilidad al cloro en ausencia de
GABA, producindose de esta manera una depresin
nerviosa; todas estas propiedades se asemejan
ntimamente a los barbitricos anestsicos y son
compartidos por otros alcoholes alifticos y una
variedad de agentes anestsicos (1;2;6;7).
VI. ACCIN DEL ALCOHOL A NIVEL CARDIACO.
El alcohol a nivel cardiaco producen una
depresin cardio vascular que se observa en la
intoxicacin aguda, esto debido a que el etanol y
otros alcoholes poseen una accin vasomotora
central y a la depresin respiratoria, adems el
etanol posee efectos vasodilatadores a nivel de
vasos sanguneos, el etanol a dosis bajas es
suficiente como para producir vasodilatacin facial y
ebriedad leve, sin provocar un cambio en el flujo
sanguneo cerebral o en la resistencia vascular
cerebral, pero a una concentracin plasmtica [cp]
asociada a la intoxicacin alcohlica grave (300 mg/
dL) se ve aumentado de modo notable el incremento
en el flujo sanguneo cerebral y la resistencia cerebro
vascular se halla disminuida (6;7)
VII. ACCIN DEL ALCOHOL A NIVEL
RESPIRATORIO.
Grandes cantidades suficientes como para
producir una [cp] de 400 mg/dL o mas, producen una
depresin peligrosa y letal del centro de la respiracin
a nivel del bulbo; la respiracin, la frecuencia
respiratoria y el volumen minuto respiratorio se ve
disminuido al igual que la ventilacin pulmonar por
depresin de dicho centro (2;3).
VIII. METABOLISMO DEL ALCOHOL.
El etanol se absorbe rpidamente desde el
estomago, intestino delgado y colon, tambin puede
absorberse por va inhalatoria, determinndose un
tiempo de 30 a 90 minutos el rango en el cual se
alcanza una [c] elevada en plasma. De un 90 a 98 %
del etanol ingresa al organismo y se metaboliza
oxidndose por completo a velocidad constante (K),
respondiendo a una cintica de orden cero, la
cantidad de etanol oxidado por unidad de tiempo es
directamente proporcional al peso corporal y
posiblemente al peso del hgado.
Su mecanismo de absorcin se realiza por
difusin pasiva siguiendo la ley de Fick, donde los
factores que condicionan la velocidad de absorcin
son de dos ordenes, los que modifican la evacuacin
gstrica y los que modifican la velocidad de difusin,
esto se puede calcular aplicando la formula
siguiente:
El etanol pasa a la sangre a travs de la porta y
desde ah se incorpora al corazn derecho y
posteriormente se distribuye por toda la circulacin
general. Una vez distribuido por todo el organismo,
se establece un proceso de difusin hstica que
viene regulado por dos factores, la [c] de agua y la
de alcohol con respecto a la sangre, el proceso de
reparto se realiza a velocidades distintas y no
siempre la [c] de etanol responde a la que
tericamente debera corresponder, en funcin a la
[c] de agua , hecho que es de mucho inters medico
legal cuando se analiza el alcohol etlico en distintos
fluidos e incluso en el mismo fluido sangre , segn
esta sea sangre venosa o arterial.
La [c] de etanol en esta fase de distribucin,
depender de la fase en que se encuentra el proceso
metablico. El catabolismo del alcohol, gracias al
Vd= S. (C1 C2) K
d
S = Superficie de absorcin
C1 = Concentracin de etanol en el
aparato digestivo
C2 = Concentracin de etanol en
sangre
d = Densidad o grosor de la
membrana
K = Constante
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coeficiente de etil-oxidacin [c] se calcula el
metabolismo del alcohol u oxidacin por minuto,
dicho calculo de coeficiente varia en un 20 % dicha
variacin es corregida gracias a (Widmark),
pudindose admitir que el varn metaboliza 0.0025
g/Kg/min equivalente a 150 mg/L/h (0.00056);
mientras que la mujer metaboliza 0.00026 g/Kg/min
(0.00037); para los alcohlicos crnicos el
coeficiente de metabolizacin es mas rpido
pudiendo alcanzar 270 mg/L/h con rangos segn
Clotier entre 160 430 mg/L/h, indicando que los
rangos pueden variar segn la persona, as tambin
esta demostrado que la variacin del coeficiente de
oxidacin puede variar en aquellas personas donde
se halle [c] elevadas de fructosa, glicina y alanina ya
que estas sustancias aumentan el coeficiente de
oxidacin al favorecer los mecanismos de oxido
reduccin mitocondrial. El alcohol posee una
velocidad de oxidacin promedio de 120 mg/Kg/h o
30 ml/3h esta oxidacin ocurre a nivel heptico,
donde acta el primer sistema enzimtico de
metabolizacin del alcohol.
La primera enzima en participar en la
metabolizacin es la ADH acetaldehdo
deshidrogenasa la cual inicia el proceso, esta es una
enzima que contiene zinc, la cual estimula la NAD
como aceptor de hidrgeno. El producto
acetaldehdo, se convierte a acetil coenzima A
(AcetilCoA)que luego se oxida a travs del ciclo de
Krebs o es utilizado en varias reacciones anablicas,
implicados en la sntesis de colesterol, cidos grasos
y otros constituyentes tisulares.
El proceso de metabolizacin del alcohol varia
debido a que existe un polimorfismo gentico de la
alcohol deshidrogenasa y la aldehdo
deshidrogenasa, las variantes tienen diferentes
propiedades catalticas y se encuentran con una
frecuencia distinta en varias poblaciones raciales,
esto orienta de gran manera a la variacin en cuanto
a la velocidad de metabolizacin del alcohol; mas
aun la diferencia en una variante de la aldehdo
deshidrogenasa, esta ligada con la acumulacin
aumentada de acetaldehdo, tal acumulacin puede
provocar efectos a largo plazo.
El uso prolongado del alcohol etlico da como
resultado un aumento de la capacidad de
metabolizarlo, que declina despus de varias
semanas de abstinencia. El uso crnico del alcohol
conduce a una tolerancia farmacodinmica, por lo
que se necesita [cp] mayores para producir un
cuadro de intoxicacin en los individuos tolerantes,
en relacin a las personas normales.
El alcohol etlico tambin puede producir una
tolerancia cruzada con otras drogas sobre el SNC o
conducir a un metabolismo mas rpido del etanol o
alterar el metabolismo de los frmacos, debido a que
el alcohol aumenta la actividad de las enzimas
metablicas microsomales hepticas, donde el CP-
450 cumple una funcin muy importante por la
capacidad que posee para la metabolizacin de mas
de 4000 xenobioticos. Una alteracin clsica de
aquellos individuos tolerantes al alcohol es que
estos son tolerantes a los anestsicos generales y
en menor grado cuantal a los anestsicos locales.
En estudios sobre el metabolismo del alcohol se
demostr que tal proceso se ve reducido en el
periodo tres de depresin y sueo de forma paralela,
sucediendo lo inverso en el periodo dos de
excitacin, esto en comparacin a los cuatro
periodos de accin farmacolgica de los anestsicos
generales.
La segunda va de oxidacin, la cual es una va
alternativa, acta por una oxidasa para la generacin
de acetaldehdo, este sistema de oxidacin se halla
ubicada a nivel del retculo endoplasmico liso de los
microsomas hepticos, este es el sistema conocido
como MEOS (Sistema de Oxidacin Microsomal del
Etanol) este no es un proceso especifico para la
oxidacin , ya que este se halla activado cuando
existe consumo de etanol reiterado, tiene una (K)
muy alta, por lo que funciona en [c] muy elevadas del
sustrato, cuando el acetaldehdo formado pasa a
cido actico merced a la enzima ADH y a la NADN
para luego transformarse en AcetilCoA o acetato
activo, proceso desarrollado a nivel del citosol de los
hepatocitos, posteriormente el acetato formado pasa
a incorporarse a l ciclo de Krebs para que finalmente
se convierta en CO2 y H2O, esto se realiza a nivel
mitocondrial.
La tercera va de oxidacin del etanol es por la
va de las catalasas, estas enzimas estn presentes
en casi todos los tejidos, especialmente en los
microsomas hepticos, donde el H2O2 es necesario
para la reaccin, pudiendo provenir el precursor de
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la hipoxantina; como en el caso anterior, esta va no
es especifica para la oxidacin del etanol, pudiendo
actuar sobre otros alcoholes.
Transcurrido los procesos metablicos la [c] de
etanol llaga a cero, al cabo de 14 horas.
De esta manera enfocamos el conocimiento del
la cintica molecular y las alteraciones bioqumicas
del etanol y las [c] en las cuales se producen los
efectos fisiolgicos y psicolgicos, as tambin la
muerte del individuo, por una intoxicacin accidental
u homicida, los procesos metablicos y rutas que
participan, parmetros muy importantes y de gran
valor para la medicina legal.
Las dosis toxicas son variables, dependiendo de
los factores ya mencionados y las circunstancias
individuales y mas con el acostumbramiento del
sujeto a la sustancia (alcohol), de esta manera se ha
estipulado parmetros de [c] sanguneas para
determinar los periodos de embriaguez, siendo este
de 1.2 a 1.5 g de etanol /Kg el cual producir
embriaguez en _ partes de los sujetos, y superadas
estas cifras de 5 a 6 g /Kg de peso la intoxicacin
puede ser mortal (1;2;3;6;7;8).
IX. BIBLIOGRAFA.
1) Gisbert Calabuig J.A. , Medicina Legal y
Toxicologa, Editorial Masson, 5 Edicin,
Barcelona Espaa 2001, pag. 764 780.
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para el plan Nacional sobre drogas PDF y LMT/
drogas + informacin riesgo, edicin 2003/ de
que drogas hablamos y a quienes les interesan.
10) www.europa.eu.int/scadplus/leg/es/s03000.htm
Salud pblica. Actividades de la Unin Europea.
11) www.TRAGGG.HTM. Foros Internacionales.
Argentina, Espaa, Mexico, Italia, Chile y
America Latina. El Sagrado Corn y la Salud
Group: Members, Posts: 69, Member No.: 102,
Joined: 7-September 04.
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Summary
For we professionals united in promoting good health, understanding of studies about biology and
medicine at high altitude are virtually necessary. This is not just because we have a large number of people
residing at high altitude (think for example of the development of El Alto in these past 20 years), but also
because in the progress of our nation human migration follows economic movement and for a large percent
of the population is required for their survival. Our Andean zone combines an almost indescribable passage
through unique ecological and cultural conditions that promote an increasing flow of tourism, with prolonged
stays in cities, the altiplano and the mountains. These visitors enter these zones in which some may be
sensitive to the hypoxia of high altitude, and whose reactions lead to potentially life-threatening illnesses that
require adequate medical attention on our part.
The present work describes the different mechanisms of accommodation and acclimatization to the
ambient hypoxia of high altitude and the reaction known as Acute Mountain Sickness or Sorojche, along with
a series of concepts about the necessity for clinical evaluation of cardiorespiratory function. We present
some useful advices constituting an offer of collaboration with colleagues and other persons interested in the
problem, providing those interested in the everyday, accumulated experience of the investigators at the
Bolivian Institute of High Altitude Biology (IBBA) who wish to share the fruit of years of scientific work.
Resumen
Para los profesionales que estamos ligados a la salud, el conocimiento de los estudios sobre biologa y
medicina de altura constituye una verdadera necesidad, no solo porque la poblacin habitante de zonas altas
es muy numerosa, basta pensar en el desarrollo de El Alto en estos ltimos 20 aos, sino tambin porque el
progreso de nuestra nacin tiene en las migraciones humanas un eje de su movimiento econmico interno y
representa, para un buen porcentaje de habitantes, un desafo obligado de supervivencia.
Nuestra zona andina combina paisajes indescriptibles, articulando condiciones ecolgicas y culturales
que por si solas promueven un flujo cada vez mayor de turistas, con estadas prolongadas en ciudades, el
altiplano y la cordillera; visitantes entre los cuales pueden haber algunos sensibles a la hipoxia de altura,
cuyas reacciones de enfermedad aguda requieren de una atencin mdica adecuada de nuestra parte.
El presente trabajo describe los diferentes mecanismos de acomodacin y aclimatacin al ambiente de
hipoxia y las reacciones del Mal Agudo de Altura o Sorojche, as como una serie de conceptos sobre la
necesidad de una evaluacin clnico-funcional cardiorrespiratoria, as como algunos consejos tiles
constituyendo una oferta de colaboracin con los colegas y personas interesadas en el problema; los mismos
provienen de la experiencia cotidiana de los investigadores del Instituto Boliviano de Biologa de Altura
quienes desean compartir su experiencia, fruto de una prolongada labor cientfica.
BOLIVIA PAIS DE ALTURA, ASPECTOS
MEDICOS E INFORMACIONES PRACTICAS
Dr. Enrique Vargas Pacheco
Instituto Boliviano de Biologa de Altura
Ecologa y Poblaciones de Altura UMSA - La Paz
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Ecologa y Poblaciones de Altura
Para los habitantes del nivel del mar o de zonas
tropicales, un viaje a la altura significa una exposicin
a un ambiente extrao, incmodo, a veces molesto.
El fenmeno fsico causante de esta sensacin es la
disminucin de la presin baromtrica y por
consiguiente de la presin parcial de oxgeno en aire
ambiente (3). Para sus funciones normales el
organismo humano requiere de oxgeno suficiente
en la sangre arterial que llega a sus tejidos, y ante
una deficiente oxigenacin pone en marcha
mecanismos de compensacin fisiolgica, iniciando
de esta manera el proceso de aclimatacin.
Fig 1
La mayor parte de la poblacin boliviana vive en
la zona occidental o andina, zona de altura en la que
la hipoxia ambiental tiene influencia sobre la
fisiologa de los seres que la habitan (7), y puesto
que los gradientes de altura son definitorios en el
desarrollo del pas, el efecto de los cambios de altura
bruscos o paulatinos (hipoxia intermitente), a los
que se encuentran expuestos una parte de los
habitantes debe ser cuidadosamente estudiado. Un
ejemplo constituye la situacin topogrfica existente
entre la ciudad de El Alto, la hoyada y los alrededores
de la misma, que a pesar de la apacible transicin
entre ambientes ecolgicos vecinos, tiene marcada
repercusin cuando se analizan los posibles efectos
fisiolgicos sobre la poblacin que, por razones de
trabajo u otras, debe efectuar una migracin
cotidiana entre la zona sur y El Alto es decir, a un
cambio de altura de aproximadamente 1000 m.,
exponiendo su organismo en forma permanente a
los efectos de una hipoxia variable todos los das (8),
y en algunos casos varias veces en un mismo da,
como el caso de los conductores del transporte
pblico.
(Fig. 2)
La disposicin geogrfica de Bolivia, enfrenta a
sus habitantes a la influencia de la misma, y por la
necesidad de la comunicacin y el desarrollo
econmico del pas, da lugar a una constante
migracin humana, tanto de zonas altas hacia el
valle o trpico y viceversa dando lugar a cambios
fisiolgicos de aclimatacin que, si bien no
representan un estado de enfermedad, se pueden
observar estados de reaccin adversa a la hipoxia
en personas particularmente sensibles cuando
regresan luego de estadas ms o menos
prolongadas en zonas bajas, o en aquellas que
ascienden o llegan a zona de altura por primera vez.
En algunos casos, especialmente de personas con
alguna enfermedad o muy sensibles al cambio de
altura, se recomienda un ascenso progresivo, que a
veces no es posible, entonces y muy especialmente
en los grupos con planes organizados anteladamente
(marcha a travs de regiones de la cordillera o
trekking, e incluso escaladas de alta montaa), es
recomendable un chequeo mdico antes del viaje.
Clima
Dependiendo de las variaciones en cada
estacin, en La Paz y la regin del altiplano el clima
es agradable, paradjicamente, ms an en invierno.
Durante el da la temperatura oscila entre 10 a 19
grados (hasta 25 en verano), pudiendo variar hacia
caluroso cuando no hay brisa, o tornarse fro,
800
700
600
500
400
300
200
100
PB
(mmHg)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ALTURA (Km)
Variaciones de la presin baromtrica y la presin parcial de oxgeno en funcin de la altura:
PB PRESIN BAROMTRICA
PIO2 PRESIN INSPIRATORIA DE O2 AMBIENTAL
LA PAZ
CIUDAD DE LA PAZ
EL ALTO 4100 m
PB 462 mm Hg
Pa O2 52 mm Hg
Pa CO2 27 mm Hg
CENTRO
3600 m.
PB 495 mm Hg
Pa O2 60 mm Hg
Pa CO2 30 mm Hg
LA FLORIDA
3200 m.
PB 520 mm Hg
Pa O2 65 mm Hg
Pa CO2 32 mm Hg
OBRAJES 3310
70
71
violentamente, cuando sopla el viento incluso en
pleno sol. Los andinistas, aficionados o bien
entrenados, deben informarse de las pocas ms
convenientes para los ascensos, y debera ser una
regla que tengan el asesoramiento permanente de
guas profesionales (Club Andino Boliviano o
agencias especiales).
Se recomienda el uso de vestimenta adecuada
para soportar temperaturas bajas, especialmente
durante escaladas o paseos prolongados en los
parques nacionales (Ulla-Ulla, Sajama y otros),
adems es conveniente usar protectores externos
de la piel contra el exceso de radiacin ultravioleta
por exposicin solar.
Fases de Aclimatacin Biolgica
Fase de Acondicionamiento Fisiolgico
Se refiere a los cambios biolgicos inmediatos
que tienen lugar a partir de las primeras horas de
estada en altura. Las respuestas a esta exposicin
aguda son: un aumento rpido de la ventilacin,
mediante movimientos respiratorios ms frecuentes
(4), profundos o superficiales, hiperventilacin que
facilita una mayor cantidad de oxgeno a nivel
alveolar que junto al aumento del trabajo cardiaco,
que se acomoda a una reparticin compensatoria de
mayor cantidad de sangre, facilitan la llegada
adecuada del oxgeno hasta las clulas, ambos
mecanismos, nuevos en una persona recin llegada,
producen esa sensacin de ansiedad y opresin en
el pecho.
Luego de una corta permanencia, nuevos
mecanismos entran en juego, la hipoxia arterial
estimula la produccin renal de eritropoyetina y poco
a poco, aumenta la produccin de glbulos rojos, el
organismo pasa al estado de aclimatacin. A medida
que el tiempo pasa, la frecuencia cardiaca y la
ventilacin pulmonar van alcanzando cifras menores
que en las primeras horas, se produce una
compensacin renal de la alcalosis producida por la
hiperventilacin y las molestias van desapareciendo
paulatinamente.
Fase de aclimatacin propiamente dicha
Se refiere al organismo expuesto al ambiente de
altura por algunos das, pasadas las primeras
reacciones comienza a estabilizar su funcionamiento
a expensas de una mayor produccin de glbulos
rojos aumentando la capacidad del transporte y la
entrega del oxgeno a las clulas. La estada de una
persona normal durante un mes en la ciudad de La
Paz, puede dar lugar a una elevacin de medio
milln de glbulos rojos, es decir de 3 a 5% del
hematocrito y un aumento de 2 a 3 grs/dL en la
concentracin de hemoglobina. Es la llamada
poliglobulia fisiolgica, respuesta que garantiza
una buena aclimatacin. Cuando son alcanzadas
las cifras normales de la respiracin, del
funcionamiento cardiaco y la cantidad de glbulos
rojos, el resto de las funciones orgnicas tambin va
logrando su equilibrio y se puede decir que el
organismo del recin llegado est aclimatado.
Adaptacin Verdadera
La adaptacin verdadera supone una adaptacin
gentica adquirida por miles de generaciones en
una exposicin a la hipoxia de altura durante
millones de aos de vida.
Las investigaciones que comparan el
comportamiento fisiolgico de los habitantes del
Himalaya (Sherpas) y de los Andes (Aymaras,
Quechuas), permiten afirmar que, por su antigedad,
en los primeros existe una verdadera adaptacin
fisiolgica a la hipoxia de altura(5). En cuanto a los
pueblos originarios de Amrica, se piensa que la
mayor poblacin migr a travs del estrecho de
Behring probablemente 40.000 aos AC y, de
acuerdo con las investigaciones arqueolgicas, la
diseminacin de tecnologas en el continente
sudamericano ya se pudo evidenciar hacia los
12.000 aos AC., por lo tanto nuestras poblaciones
no se encuentran protegidas contra las reacciones
adversas que provoca la hipoxia, por ejemplo: una
caminata en Chacaltaya a 5300 m.
Frente a las condiciones de hipoxia ambiental y
las climticas el organismo humano reacciona con
manifestaciones funcionales que son individuales es
decir, existen personas a las cuales la llegada a
zonas altas no les representa problema alguno, en
cambio hay otras que son conceptuadas como
hiperreactivas, en quienes desde las primeras
horas sus molestias son evidentes, estas personas
requieren de exmenes especiales, antes o durante
su estada en altura; en nuestro medio el Instituto
72
73
Boliviano de Biologa de Altura (IBBA) es una
institucin de investigacin cientfica en problemas
de aclimatacin a la hipoxia ambiental que brinda
permanente asesoramiento en este campo.
Mal Agudo de Altura o Sorojche
Hemos mencionado que existe una
susceptibilidad individual a padecer el mal agudo de
altura o soroche, por lo tanto pueden presentarse en
diferentes formas y circunstancias que producen o
agravan el cuadro y que estn en directa relacin
con el conjunto de reacciones del organismo frente
a la hipoxia ambiental:
a) Sensacin de ahogo o falta de aire, frecuente
en personas que tienen una anormal
disminucin en la respuesta respiratoria a la
hipoxia.
b) Aumento del factor emocional y excesiva e
intil respiracin acelerada que provoca un
desequilibrio en la concentracin de algunos
elementos importantes, demasiada ventilacin
produce una eliminacin innecesaria del
anhdrido carbnico (alcalosis respiratoria),
importante en la regulacin de la circulacin
cerebral.
Los signos y sntomas que deben llamar la
atencin son: el dolor de cabeza o cefalea, que casi
siempre est presente en la mayora de las personas
con mal agudo, las nuseas y la falta de apetito son
tambin frecuentes, en casos muy raros se producen
vmitos o u otros trastornos digestivos que en gran
parte son debidos al cambio de alimentacin.
El insomnio tambin es una de las molestias que
a menudo observamos; el componente psicolgico
que lo acompaa aumenta el estado de ansiedad y
temor de algunos pacientes, por el contrario suele
haber somnolencia diurna en un menor porcentaje
de personas.
La fatiga fcil casi es frecuente, se acompaa de
una respiracin superficial y anormalmente ansiosa,
deben evitarse los analpticos, pues profundizan el
estado de incomodidad.
Pocos casos se pueden observar leve hinchazn
o edema facial, en casos muy raros se ven afectado
los miembros inferiores, ellos tienen el significado de
otro tipo de manifestaciones de enfermedad y
requieren una atencin especializada. Las medidas
preventivas y de tratamiento van tambin de acuerdo
a la variedad individual del cuadro, en general se
aconseja:
a) Evitar enfriamiento portando vestimentas que
hagan frente a los cambios bruscos de
temperatura.
b) La alimentacin principal debe ser durante el
da con dieta ligera, sin abusar de la grasas o
del alcohol.
c) Las personas sedentarias deben abstenerse
de realizar esfuerzos fsicos intensos en los
primeros das de estada.
d) No es necesario disminuir la ingestin de
lquidos, ms al contrario, se requiere
compensar las prdidas por va respiratoria
(hiperventilacin) y cutnea., por lo tanto se
puede beber a requerimiento.
El tratamiento es sintomtico, es probable que se
observe un predominio de la cefalea y el malestar
general, de preferencia usar aspirina, a razn de un
gramo diario en dos tomas, en casos ms rebeldes
usar paracetamol. La sensacin de nauseas puede
controlarse con domperidona de 10 mg. 3 veces al
da y en los casos ms graves, la metoclopramida en
forma inyectable.
A veces hay pacientes en los cuales el
desasosiego es mayor y los signos y sntomas son
ms pronunciados, en ellos se debe administrar
oxgeno, ya sea en forma intermitente o continua.
Aunque la acetazolamida de 250 mg.,constituye el
tratamiento preventivo de eleccin, puede ser usado
en pleno proceso de aclimatacin, en dosis variable
segn los casos. Finalmente si existen sntomas de
edema agudo de pulmonar de altura o de edema
cerebral, que se considera una forma grave, la
internacin debe ser inmediata.
Numerosos estudios publicados aconsejan como
medida preventiva, la administracin de
acetozolamida en tabletas de 250 mg, usadas en
dos veces por da, 48 a 72 horas antes del viaje a la
altura. Se trata de un diurtico acidificante que inhibe
la anhidrasa carbnica y su efecto favorable tiene
relacin con el restablecimiento del desequilibrio
cido bsico producido por la hiperventilacin; se
debe prevenir un exceso en la eliminacin de potasio
por el rin, cuya manifestacin es una sensacin
desagradable de adormecimiento, especialmente en
72
73
las extremidades, a pesar del corto tiempo de
administracin.
Si por alguna razn se considera que el paciente
esta en riesgo, por la edad o porque el mal tiende a
agravarse, se debe acudir a un centro especializado;
en nuestro medio el Instituto Boliviano de Biologa
de Altura ofrece la experiencia de muchos aos de
trabajo de investigacin continua sobre el problema.
(Edificio propio en el rea del Hospital de Trax,
Tels: 2242059-64)
Evaluacin Funcional en recin llegados
a La Paz
Conceptos Generales
Bolivia, comparada con los pases vecinos, es
favorable en cuanto a la seguridad de las personas
y, pesar de los problemas poltico-sociales, mantiene
un flujo apreciable de turistas nacionales y
extranjeros quienes viajan por el pas; no solo para
admirar la belleza de las montaas, de sus paisajes,
de sus parajes aislados y silenciosos del altiplano, o
la calidez alegre de los valles altos, sitios en los que
el desarrollo insipiente de los programas tursticos
lleva consigo un sabor de aventura que reconforta a
la mayora, sino tambin porque muchos tienen
ansias de conocer la historia y costumbres de
nuestras culturas ancestrales.
Los sitios ms visitados son los que se
encuentran a gran altura, y por esta razn es til
conocer algunos aspectos relacionados con las
reacciones del organismo frente a la hipoxia y que
componen el llamado Mal de Altura o Sorojche. En
primer lugar es necesario fijar el objetivo de la visita,
es decir la preferencia de los viajeros en cuanto a
sitios tursticos, recordando que la mayora tiene
muy buena informacin al respecto, excepcin
hecha del aspecto mdico que no siempre tiene una
ayuda profesional especializada. Es necesario
reconocer que algunos grupos que llegan
anualmente, especialmente de Francia (ARPE), ya
tienen un asesoramiento, y en algunos casos,
evaluaciones mdicas por instituciones vinculadas al
turismo en Los Alpes, cuyos sitios, sin embargo, son
mucho ms bajos que los de la cordillera de Los
Andes.
El rol del IBBA, que en la actualidad dispone de
los laboratorios de exploracin funcional respiratoria
ms modernos del pas, es el de asesorar a los
grupos humanos que llegan a nuestra ciudad por
diferentes motivos, facilitando, en la medida de lo
posible, el bienestar de su estada. Para un mejor
servicio de evaluacin funcional del periodo de
aclimatacin, debemos comenzar ofreciendo nuestra
ayuda de acuerdo con la finalidad de su visita, es
decir diferenciar entre las personas cuyo mayor
inters es el conocimiento de la cultura, los grupos
humanos y sus costumbres, con visitas cortas a
sitios famosos, como el lago Titikaka o Tiahuanaku y
aquel gran contingente de turistas de aventura que,
a veces, van ms all de sus posibilidades
fisiolgicas, pues las econmicas, en Bolivia, ellos
las resuelven fcilmente.
Turismo Placentero o Cultural
Dependiendo de la edad, el peso, hbitos y sobre
todo de los antecedentes personales de enfermedad,
se puede programar un estudio funcional elemental,
que forzosamente debe comenzar con un examen
clnico general a objeto de guiar mejor las pruebas.
En caso de tratarse de un paciente en urgencia (Mal
Agudo de Altura simple o complicado con un edema
agudo pulmonar o cerebral, es absolutamente
necesario planificar su internacin inmediata en un
servicio mdico), en caso de ser un paciente con
signos leves se pueden practicar exmenes
funcionales, que en orden de importancia son las
siguientes:
Hemograma completo, especialmente
destinado a conocer la cantidad de
hemoglobina que dispone el organismo en el
proceso de transporte del oxgeno por la
sangre a los tejidos, ser til en los pacientes
que tienen signos predominantes de
insuficiencia respiratoria.
Respuesta Ventilatoria a la Hipoxia, examen
de mucha importancia en los pacientes que
tienen signos y sntomas acentuados de mal
agudo de altura (9), antecedentes de
trastornos de la ventilacin an a nivel del
mar (cansancio fcil sin causa cardiopulmonar,
u otra, apneas prolongadas durante el sueo,
etc.).
74
75
Electrocardiograma, que evidencia el grado
de repercusin de la hipoxia ambiental sobre
el funcionamiento del corazn y el sistema
vascular, muy en particular la circulacin
pulmonar por el hecho bien conocido del
aumento de la presin arterial pulmonar
(Pap), en funcin del grado de hipoxia
ambiental (1). El ECG elemental, es
recomendable en pacientes que tienen
antecedentes de enfermedades
cardiovasculares; el IBBA tiene opciones de
proceder con otras pruebas cardiacas
asegurando una evaluacin cardiaca
completa, mediante Ecocardiografa doppler
color o la prueba de Holter por 24 hrs.
Teniendo en cuenta la edad del paciente y
sobre todo el criterio del especialista se puede
programar una prueba de esfuerzo.
Espirometra simple o medida de la curva
Flujo-Volumen por pletismografa corporal, es
un examen indicado en pacientes con
antecedentes de enfermedades intra o extra-
pulmonares y bronquiales que dificulten la
respiracin, su objeto es de estudiar las
condiciones mecnicas de funcionamiento
del conjunto trax-pulmn. Su valoracin es
til, si la persona tiene el hbito del tabaco y
especialmente si padece de alguna
enfermedad bronquial, aguda o crnica, la
determinacin, en este caso de la
permeabilidad de los bronquios tiene la
opcin de valorar el efecto teraputico de
algunos medicamentos(10).
Gasometra en sangre arterial, examen vital
frente a un caso de mal agudo de altura, que
cursa con signos y sntomas de mala
oxigenacin tisular debida a una enfermedad
respiratoria o cardiaca (insuficiencia
respiratoria parcial o global) o en su caso
procesos de origen metablico intercurrente
por efecto de la hipoxia (acidosis o alcalosis),
la ventaja de este examen es que sus
resultados se obtienen inmediatamente.
Estudio de la Compliance Toraco-Pulmonar,
mtodo cuyos valores sirven para conocer
mejor la mecnica ventilatoria a travs de la
medida de la elasticidad del conjunto trax-
pulmn, su utilidad queda reflejada en que los
valores son registrados de una manera
espontnea, es decir que no depende de la
habilidad para ejecutar una maniobra
voluntaria por parte del paciente y se resume
a un registro de la ventilacin y de la presin
negativa intratorcica (mtodo del baln
intraesofgico), en condiciones de reposo.
Esta prueba solo ser efectuada en caso de
existir la sospecha de una alteracin del
parnquima pulmonar (fibrosis intersticial
difusa, enfermedades profesionales, rigidez
de la expansin costo-vertebral, etc.). Adems
brinda la oportunidad de medir las resistencias
bronquiales durante las 2 fases del ciclo
ventilatorio comparando el flujo del aire y las
variaciones de la presin intrapleural (6).
Determinacin de la Difusin Alveolo-caplar,
es una prueba de suma importancia cuando
se trata de valorar el grado de compromiso de
la permeabilidad capilar en casos en los
cuales existe la sospecha de un mal agudo de
altura complicado con edema pulmonar, en
estos casos existe un aumento del gradiente
de permeabilidad de la membrana alveolo-
capilar por la existencia de lquido alveolar.
Es igualmente til en aquellos casos de mala
aclimatacin, en los que se sospecha de
alteracin de la membrana A-c, de otras
etiologas(11).
Turismo de Aventura
En los casos en que las personas lleguen a
nuestro medio para efectuar turismo de aventura, se
supone que participarn en actividades, mayormente
de grupo, en las que el esfuerzo muscular es la
regla. Caminatas cortas, o marchas largas (trekking)
que pueden durar entre 6 a 8 horas diarias, en
terrenos accidentados por varios das, o ascensos y
descensos en las montaas, se han convertido en
programacin casi obligada de grupos organizados
previamente
Obviamente el factor edad es de suma
importancia, y para todos es aconsejable una visita
mdica. Es sabido que muchas personas
74
75
especialmente las acostumbradas al conocimiento
profano de los medicamentos, tienen una pequea
dotacin de drogas esenciales: analgsicos,
antidiarreicos, antipaldicos ( hay turistas que se
preparan para partir luego hacia la regin
amaznica, estas ltimas drogas tienen, en muchos
casos, efectos adversos), etc. Un examen medico
general es necesario muy especialmente de los
aficionados que tienen antecedentes personales de
enfermedad. Desde luego, si no existe la posibilidad
de una consulta mdica, por lo reducido del tiempo
de estada en la ciudad, el gua o empresa
responsable debe ser lo suficientemente previsora
como para indagar sobre el grado de preparacin y
entrenamiento de sus clientes.
Las pruebas de exploracin respiratoria y
cardiaca son casi las mismas que para el grupo de
turistas de tiempo libre o placentero, la diferencia
estriba en que deben ser orientadas hacia un mejor
conocimiento del rendimiento fsico de las personas
que se preparan para la excursin.
Hemograma completo, el esfuerzo moderado
o an leve, se convierte en pesado si existe
una concentracin disminuida de hemoglobina
por la alteracin en el mecanismo de
transporte del oxgeno por la sangre a los
tejidos.
Respuesta Ventilatoria a la Hipoxia, una
disminucin de la sensibilidad de los
quimiorreceptores es un handicap verdadero
para quienes deben soportar largas
caminatas. En nuestra experiencia es una de
las principales causas de pre-edema o edema
agudo pulmonar de altura por la deficiente
ventilacin alveolar, la hipoxia a nivel alveolar
y capilar, con la consiguiente elevacin de la
presin arterial pulmonar (10).
Electrocardiograma y Prueba de ergometra,
son pruebas absolutamente necesarias pues
permiten una valoracin del grado de
acomodacin del sistema cardiorrespiratorio,
y muy especialmente de la circulacin
pulmonar a un esfuerzo en condiciones de
hipoxia, su interpretacin es directa y permite
evitar episodios desagradables,
especialmente para los aficionados que no
tienen un estado fsico acorde con la exigencia
del esfuerzo de caminatas prolongadas y a
gran altura. El IBBA est en condiciones de
ofrecer otras pruebas antes y despus del
esfuerzo asegurando una evaluacin cardiaca
completa.
Prueba de Esfuerzo con medida del Consumo
de Oxgeno, es un complemento ideal con las
pruebas cardiolgicas, de ejecucin simple
proporciona datos muy tiles para evaluar
directamente: el grado de entrenamiento y de
acomodacin al esfuerzo en aficionados, las
variables obtenidas, como en ninguna otra
prueba, deben mantener una correlacin
lineal cuya interpretacin es muy objetiva(2).
Espirometra simple o medida de la curva
Flujo-Volumen por pletismografa corporal, al
estudiar las condiciones mecnicas de
funcionamiento del conjunto trax-pulmn se
tiene una idea de la capacidad de la persona
para soportar un esfuerzo fsico y su
valoracin es an ms til si la persona tiene
el hbito del tabaco y especialmente si
padece de alguna enfermedad bronquial,
aguda o crnica. El afn de algunos
aficionados de cumplir con sus metas en este
tipo de turismo, hace que cumplan su
cometido usando broncodilatadores por
inhalacin. Cabe recordar que en ocasiones
raras observamos una reaccin bronquial
adversa o broncoespasmo al ejercicio en
condiciones de hipoxia, inhalacin de aire
seco y fro, que merecen un mnimo de
precaucin.
Determinacin de la Difusin Alveolo-caplar,
es una prueba que puede ser muy til si se
trata de una evaluacin previa al esfuerzo en
pacientes que tienen tendencia a la
hipertensin arterial pulmonar por la relacin
estrecha entre ventilacin alveolar y
circulacin capilar (11). En caso de decidirse
76
77
por la prueba nada mejor que ejecutarla antes
y despus de una prueba de esfuerzo con
medida del consumo mximo o submximo
de oxgeno.
En todos los casos, es necesario tener en cuenta
que la mayora de los turistas que llegan a nuestro
medio son sedentarios y no buscan batir records,
mucho menos en hipoxia de altura, sin embargo,
casi todos van al encuentro de emociones que
brinda el ascenso a las montaas o las caminatas a
travs de la cordillera, teniendo un entrenamiento
personal mnimo, o nulo y es a ellos que debe ir
dirigida nuestra experiencia de institucin creada
para fomentar la investigacin de los fenmenos
vitales ligados a la hipoxia ambiental.
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la Etiopatogenia de la enfermedad de Monge
(EPA) en La Paz, Bolivia (3.600-4.000 m).En:
HIPOXIA - INVESTIGACIONES BASICAS Y
CLINICAS - Homenaje a Carlos Monge
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1978. Pulmonary gas exchange, diffusing
capacity in natives and newcomers at high
altitude. Respiration physiology 34: 219-231
76
77
SECCIN CULTURAL
S ECCI N CULTURAL
INTRODUCCIN
Esta seccin constituye una ventana hacia las inquietudes de los colegas.
Expresiones de arte, e intelectualidad.
Es gratificante recibir aportes de expresin cultural y el hecho de poder seleccionar
trabajos enviados a esta seccin nos llena de satisfaccin puesto que supone un
incremento del inters de participacin.
Hacer un reconocimiento a colegas que se destacaron en su labor asistencial,
docente o de servicio pblico, motiva al colega a crecer en su campo.
La invitacin siempre cordial esta extendida a todos los profesionales mdicos
que deseen dar a conocer su talento comunicacional.
Expresamos nuestro agradecimiento por las muestras de simpatas llegan a
travs de nuestro e-mail: dante_chudc@hotmail.com.
78
79
SEMBLANZA MDICA
S EMBLANZA MEDI CA
Vamos a abrir nuestras paginas de reconocimiento
y homenaje a una personalidad en el ambiente
medico que posee una caracterstica muy especial:
la sencillez y el carisma espontneo que muy pocos
lo poseen, me refiero al apreciado amigo Fernando
Crdenas Uzquiano.
Smbolo de la dermatologa pacea y boliviana
con un espritu siempre optimista cargado de fe
especialmente en la Patria, la juventud y la grandeza
de las personas.
Generoso sin limites pertenece a esa plyade de
maestros que sin escatimar conocimientos ni
experiencias vividas, transmiten a sus alumnos y
colegas todo lo cosechado en su trayectoria
profesional.
Nacido en la Ubrrima regin de Irupana, Los
Yungas, en el ao 1933 donde inicio sus estudios
primarios, luego vino a la ciudad de La Paz acabando
secundaria en el Colegio Nacional Ayacucho.
Los estudios universitarios los llevo a cabo en la
UMSA de donde una vez egresado se adscribe a la
ctedra de Dermatologa bajo la direccin de los
doctores: Jorge Surez y Apolinar Caro.
En 1963 obtiene una beca al Hospital de piel
Rawson de Buenos Aires, Argentina, a cargo de los
famosos doctores de la poca: Abulagia, Martn
Borda, Pierini, al volver a La Paz es nombrado Jefe
de Trabajos Prcticos en la facultad de medicina
iniciando una carrera docente ininterrumpida hasta
hace poco. Llega a la ctedra mediante la tesis
Ulceras de pierna en el Hospital de Clnicas siendo
nombrado Jefe de Servicio de Dermatologa.
Invitado para ocupar la jefatura de dermatologa
del Hospital Militar permanece all hasta su jubilacin
con el grado de Capitn de Sanidad.
En 1968, junto a colegas de Cochabamba y
Santa Cruz, funda la Sociedad Boliviana de
dermatologa de la cual fue su presidente durante 7
aos consecutivos.
Miembro de Sociedades de dermatologa como
la de Argentina, Peruana, as como tambin miembro
de la Sociedad internacional de medicina tropical.
Tiene artculos publicados especialmente en el
capitulo de Leishmaniasis, entidad patolgica
tropical de la que internacionalmente es considerado
una autoridad.
En el aspecto social tuvo un impresionante apoyo
en todas las regiones que visito.
Empezando por su tierra donde fue jefe de
sanidad inmediatamente a su egreso; declarado
miembro notable en Irupana , husped ilustre en
Potos, Rurrenabaque y la Amazonia.
Todos los congresos jornadas mdicas y
cursillos de Dermatologa tuvieron como un pilar al
Dr. Crdenas.
Actualmente es miembro del Tribunal de Honor
de la sociedad Boliviana de Dermatologa.
Nuestro mas sentido homenaje y respeto a este
hombre que nos da el ejemplo de la grandeza bajo
un ropaje de humildad.
D.CH.DEL.C
Dr. Fernando Crdenas Uzquiano
78
79
ANECDOTARI O
ANECDOTARIO
UN DETALLE IMPORTANTE
La atencin mdica en los diferentes policlnicos
dependientes de la Caja de Seguridad social es
masiva, la concentracin de pacientes hace que la
asistencia profesional sea ininterrumpida de entrada
a salida. Imposible de cumplir con normas de la
OMS que a cada paciente por lo menos debe
dedicrsele 15 minutos, los casos se presentan uno
tras otro sin tregua.
Es a este ambiente tumultuoso que llego un
joven medico cuya residencia en pediatra haba
concluido unos meses atrs. Desde el primer
instante haba volcado todo su Inters y sus
conocimientos en la atencin esmerada de sus
pequeos pacientes.
El comportamiento voluntarioso del joven galeno
le haba llevado a conseguir la simpata y la
admiracin de las madres y tambin de la Direccin
del policlnico que captaba la aprobacin general.
Debido a un buen informe sobre su labor le
asignaron un segundo periodo de reemplazo en ese
policlnico y es que aqu, en este nuevo ciclo de
asistencia profesional, se le iba a presentar, un
episodio que nunca olvidara:
Una maana se presento una seora de edad
llevando a un nio de unos 3 aos con problemas
respiratorios: tos frecuente, alza trmica y vomito
ocasionado por el acceso de tos, no encontr
adventicios pulmonares por lo que con el diagnostico
de IRA sin neumona extendi la receta
correspondiente, recomendando volver a su control
en 4 das.
Continuaba la recargada rutina diaria de
pacientes. Todo iba bien hasta que una maana fue
llamado por la direccin con urgencia, no tenia idea
cual pudiera ser la causa, al entrar en el despacho
pudo advertir la presencia de un seor mayor muy
serio quien dirigindole una mirada fra le hizo
cambiar de animo, inmediatamente mir al Director a
quien noto que se esforzaba por darle cierta
solemnidad a la entrevista: Doctor Iturralde le dijo,
este es el seor Valdez, abuelo del nio que dice
que usted lo vio el viernes pasado y que
lamentablemente muri anoche. Se le quit la
respiracin, no poda creer lo que estaba
escuchando! Inmediatamente se fijo en el historial
clnico que le alcanzaba el Director y busco la ultima
nota escrita para verificar su letra y comprob que
fue l realmente el que haba atendido ese caso.
Mi esposa dice que el doctor atendi a mi nieto y
lo hizo apresuradamente extendiendo rpidamente
la receta que seguramente no era la adecuada dijo
elevando mas la voz el abuelo.
Muy bien seor, nosotros tenemos la norma de
realizar una auditoria mdica y aclararemos esta
situacin lo mas pronto posible Con eso no van
a devolver la vida a mi nico nieto, dijo en forma
airada, quiero que castiguen a este doctor que veo
no tiene suficiente experiencia para trabajar en un
policlnico, adems que pague todos los gastos que
estamos haciendo en el entierro, si no, voy a ir a la
prensa y radio hasta que sea echado, dijo elevando
muchsimo la voz, les doy hasta maana para que
resuelvan este dolor a mi familia, dijo y se fue
hablando en voz baja.
Mire doctorcito le dijo el Director una vez a solas,
yo lamento mucho que ocurra esto, me pongo en su
lugar y se que tener una de estas cosas en el inicio
de la carrera, es muy lamentable ,sin embargo
80
81
quiero pedirle que se tome unos das hasta que
podamos resolver el caso y vea este seor que
hemos tomado inters en el asunto, lo nico que le
puedo adelantar es que tiene a su favor sus
anotaciones de examen, de diagnostico y tratamiento
las que me parecen correctas... Asinti con la
cabeza porque tema que iba a quebrrsele la voz y
sin decir nada recogi sus cosas y sali... No poda
convencerse y buscaba en su memoria alguna falla,
algn hecho incorrecto, estaba seguro que cada
consulta la hacia de acuerdo a lo aprendido algo
andaba mal.
Juliana, era una compaera de curso que haba
tenido hasta ese momento un desempeo acadmico
casi paralelo, ambos haban coincidido no solo
acadmica sino sentimentalmente
Esa tarde le cont con lujo de detalles a su
colega y enamorada el incidente ingrato que haba
pasado y fue ella la que dio la idea de investigar un
poco ms a fondo, oportuna sugerencia!.
Tomaron datos personales y averiguaron donde
viva la familia, el domicilio estaba situado cerca de
la Av. Buenos aires en una zona llena de bares de
baja categora, el padre era dueo de una cantina y
los vecinos los conocan a l y a la esposa como
bebedores y personas que promovan escndalos
frecuentes. Y es aqu que rescataron un dato
impresionante y estremecedor: 2 noches atrs, o
sea despus de la consulta, el padre arrojo a la calle
a la madre y al hijo y se encerr en su casa. Madre e
hijo pasaron la noche en el portal cubiertos tan solo
con el abrigo de la madre, como consecuencia de
ello la madre estaba internada y el nio despus de
episodios de dramtica inestabilidad, falleci a la
noche siguiente. El padre desapareci y el abuelo se
hizo cargo de las victimas de esa accin irracional
que no fue la primera vez como decan los vecinos.
Me presente en la direccin con todos los datos
recogidos obtuve el apoyo del Director y los colegas
y nos pusimos a esperar preparados a que venga el
abuelo tramposo; es probable que alguna persona le
haya advertido de nuestra visita, pues nunca mas
apareci.
Quise transcribir esta historia a los colegas
porque as como casi perdi su puesto y su carrera
este colega, y adems incriminado como
negligente, termino que esta muy manido
ltimamente, puede pasarle a cualquier otro medico,
tengan en cuenta esta ancdota y la importancia de
no dejar pasar una investigacin a fondo ya que se
pueden encontrar otras causas valiosamente
reveladoras ante acusaciones con fines
interesados.
ANECDOTARI O
80
81
REGLAMENTO INTERNO DE LA
REVISTA MDICA ORGANO OFICIAL DEL
COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL
DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre 2003
DR. OSCAR VERA CARRASCO
DR. NGEL QUIROGA M.
DR. DANTE CHUMACERO
Artculo 1. OBJETIVO:
a) Servir de canal de expresin al Colegio Mdico
Departamental de La Paz en sus aspectos cientficos,
asistencial, cultural y educativo.
b) Divulgar trabajos cientficos realizados por
profesionales Mdicos de nuestro pas y en particular
del Departamento de La Paz.
c) Educar continuamente al mdico general.
Artculo 2. COMPOSICIN DEL CONSEJO EDITORIAL:
a) Estar conformado por cinco (5) profesionales
mdicos registrados en el Colegio Mdico
Departamental de La Paz.
b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) sern
elegidos por el Comit Cientfico del Colegio Mdico
Departamental de La Paz para periodos de tres (3)
aos, mediante concurso de mritos o evaluacin de
antecedentes relacionadas con actividades cientficas
y produccin intelectual demostradas en el campo
mdico.
c) Los miembros de CE podrn ser elegidos por los
mismos periodos que se seala anteriormente.
Artculo 3. FUNCIONES DEL CONSEJO EDITORIAL:
a) Elaborar el Reglamento general del funciona-miento
de la Revista Mdica.
b) Trazar la poltica general de la publicacin.
c) Elaborar los planes de desarrollo y consolidacin
editorial y financiera de la Revista.
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto destinados a las
publicaciones.
e) Elaborar y actualizar los requisitos para la publicacin
de trabajos en la Revista.
f) Seleccionar los artculos a ser publicados en cada
nmero.
g) Velar por la regularidad de la publicacin.
h) Nombre de su seno a su Director Editor.
i) Proponer polticas de canje, donacin y relaciones
pblicas.
Artculo 4. DESIGNACIN Y FUNCIONES DEL
DIRECTOR - EDITOR
a) Ser designado por el Consejo Editorial de entre sus
miembros de este Consejo por un periodo de dos (2)
aos; cuyas funciones son las siguientes:
b) Velar por el cumplimiento del presente reglamento y
de todas las polticas editoriales y administrativas
trazadas por el Consejo Editorial.
c) Llevar la representacin de la Revista en los aspectos
establecidos por los estatutos y reglamentos del
Colegio Departamental de La Paz.
d) Mantener contacto con las distintas instancias de la
Directiva y Administrativas del Colegio Mdico
Departamental de La Paz que tienen relacin con el
quehacer de la Revista.
e) Presidir y convocar al Consejo Editorial.
f) Dirigir y desarrollar todas las tareas de edicin,
produccin y distribucin de la Revista.
g) Ejercer las funciones de Editar de manuscritos,
supervisin de todo lo relacionado con la recepcin de
textos, diagramacin, montaje, fotomecnica,
impresin y terminacin.
REGLAMENTO I NTERNO
82
83
h) Supervisar todo lo relacionado con el manejo del
presupuesto y con los tiempos y frecuencia de edicin
y circulacin de la Revista.
i) Coordinar todo lo relacionado con la correspondencia,
canje, suscripciones y patrocinio o consecucin de
recursos econmicos para la edicin de la Revista.
Artculo 5. COMIT CIENTFICO CONSULTIVO:
a) Estar conformado por profesionales mdicos que se
hayan distinguido en su labor acadmica, asistencial y
cientfica, especialmente con experiencia en lo
referente a la investigacin y publicacin de: libros de
texto, artculos de revistas, folletos, boletines y otros
de medios de comunicacin escrita en el campo de la
Medicina.
b) El nmero de miembros es ilimitado con le fin de
permitir la mxima diversidad de aportes a la Revista.
Artculo 6. FUNCIONES Y OBLIGACIONES DE LOS
MIEMBROS DEL COMIT CIENTFICO CONSULTIVO:
a) Contribuir con manuscritos de sus respectivas
especialidades.
b) Estimular al personal mdico de sus respectivos
Centros de Salud o Sociedades Cientficas a contribuir
con manuscritos para la Revista.
c) Colaborar en la revisin de los trabajos sometidos a
consideracin de la Revista para su publicacin.
d) Proponer al Consejo Editorial ideas conducentes a
mejorar la calidad de la Revista y asegurar el mejor
cumplimiento de sus objetivos.
e) Colaborar en la consecucin de patrocinio o recursos
econmicos para la edicin de la Revista.
f) Cumplir con el presente reglamento y otras
disposiciones que normen su trabajo.
g) Asistir y participar de las reuniones ordinarias y
extraordinarias del Consejo Editorial de la Revista.
h) Mantener confidencialidad acerca de los asuntos
tratados en el Consejo Editorial.
Artculo 7. REMOCIN DE LOS MIEMBROS DEL
CONSEJO EDITORIAL Y COMIT CIENTFICO
CONSULTIVO:
Estos Miembros podrn ser removidos por las siguientes
causas:
a) Inobservancia del presente reglamento.
b) Inasistencia no justificada a dos reuniones
consecutivas o tres discontinuas del Consejo
Editorial.
c) No mantener confidencialidad sobre los asuntos
tratados en el Consejo Editorial.
Artculo 8. OFICINA Y PERSONAL DE APOYO:
a) El consejo Editorial de la Revista Mdica cumplir
sus funciones en dependencias del Colegio Mdico
Departamental de La Paz, cuya Directiva le asignar
una Secretaria y un Promotor.
b) Las funciones de la Secretaria sern las propias de tal
cargo, y adems las siguientes:
1. Manejar el fichero de suscriptores.
2. Despachar oportunamente cada entrega de la
Revista.
3. Mantener al da los aspectos contables de la
Revista, en colaboracin con el Administrados del
Colegio Mdico Departamental de La Paz.
4. Mantener la coleccin de la Revista.
c) Las funciones del Promotor sern las siguientes:
1. Promover las suscripciones:
2. Procurar la concesin de publicidad o patrocinio
para la edicin de la Revista.
3. Colaborar en el fichero de suscriptores.
4. Preparar sobres, empacar y rotular las revistas
para envo a los diferentes Centros de Salud y a los
suscriptores.
5. Mantener actualizada la publicidad.
6. Llevar y traer oportunamente materiales a la
imprenta.
7. Colaborar en los trmites administrativos, como
ser: agilizar pedidos, anticipos, cobros por publicidad
en la Revista, etc.
Artculo 9. PERIODICIDAD DE LA EDICIN DE LA
REVISTA:
a) La Revista Mdica tendr una periodicidad
trimestral (marzo, junio, septiembre, diciembre)
La Paz, Junio de 1995
RE GL AME NTO I NT E RNO
82
83
REQUI S I TOS PARA LA P UBLI CACI ON
REQUISITOS PARA
LA PUBLICACIN DE TRABAJOS
La REVISTA MEDICA, Organo Oficial del Colegio Mdico
de La Paz, aceptar para su publicacin los trabajos
inditos sobre medicina que analicen las diferentes
patologas de la Medicina en sus aspectos conceptuales,
etiopatognicos, fisiopatolgicos, anatomopatolgicos,
bioqumicos, clnicos, diagnsticos, profilcticos y
teraputicos, as como los trabajos para mdicos y
humansticos en relacin con la Medicina.
Los requisitos para preparar los manuscritos, debern
estar basados en las recomendaciones actuales del
Comit Internacional de Directores de Revistas Mdicas
(CIDRM), con algunas modificaciones adaptadas a nuestro
medio.
Los trabajos se estructurarn de acuerdo con las secciones
y normas que a continuacin se exponen:
Originales: trabajos de investigacin clnica o
quirrgicas.
Comunicaciones breves: artculos originales breves
generalmente en relacin con trabajos de larga
extensin como estudio preliminar.
Notas clnicas: aportes con descripcin de
observaciones clnicas raras o excepcionales o con
alguna particularidad especial.
Artculos de revisin: trabajos en los que se haga
puesta al da de alguna entidad clnica o aspecto
particular de ella. Estos trabajos sern a solicitud del
Comit Editorial de la Revista Mdica, a profesionales
mdicos de prestigio y con basta experiencia en su
especialidad.
Trabajos Paramdicos: aquellos que recojan
aportaciones de humanidades mdicas, historia de la
Medicina, Estadstica Mdica, Biotica, Patobiografas,
etc.
Medicina en Imgenes: trabajos cuya base sea la
imagen (ECG, RX, TAC, RM, ecografa, espectro
electrofortico, etc.) con un texto mnimo imprescindible
para llegar a un diagnstico slo con la iconografa.
Cartas al Editor: aquellas que aporten de forma breve
un caso o comenten casustica previamente aportada
en la revista.
Editoriales: solamente se harn por encargo del
Comit Editorial y, sobre temas de actualidad.
Normas para la admisin :
Los trabajos se enviarn al Comit Editorial de la
Revista Mdica con una carta firmada por el primer
autor en donde se indique las originalidad del trabajo y
la conformidad de su publicacin por parte de todos
los autores.
Deben enviarse tres copias confeccionadas en
computadora en DIN A-4 a doble espacio o impresas
en papel bond tamao carta , escrita en Arial tamao
12 y mrgenes de 3 cm, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de la pgina.
Se acompaarn de un diskette de 3.5 pulgadas, en
formato Word 6.0/Office 98 o superior, o Word Perfect
para Windows. Este debe ser rotulado con el nombre
del artculo, nombre del primer autor y la clave de
acceso.
El Ttulo del artculo, el resumen y la palabra clave
deben ser rotulados en espaol e Ingls.
Portada del trabajo:
Ttulo del trabajo en espaol; conciso e informativo.
Autor o autores (nombres y apellidos), acompaados
de sus grados acadmicos ms altos y afiliacin
institucional.
Servicio y Centro Hospitalario donde se realiz.
Cargos respectivos de los autores.
Direccin del autor responsable.
Primera pgina:
Resumen del trabajo en espaol (250 palabras como
mximo); exponiendo los propsitos del trabajo,
metodologa, hallazgos y conclusiones principales, de
manera que el lector pueda comprender el trabajo sin
84
85
acceso al texto. Al final se enunciarn de 3 a 10
palabras clave.
Estas caractersticas slo acompaarn a los
originales y notas clnicas..
Extensin mxima de los trabajos:
Originales: 14 pginas, 4 figuras y 4 cuadros.
Comunicaciones breves: 7 pginas, 2 figuras y 2
cuadros.
Notas clnicas: 7 pginas, 2 figuras y 2 cuadros.
Artculos de revisin: 14 pginas, 4 figuras y 4
cuadros.
Trabajos Paramdicos: 14 pginas, 4 figuras y 4
cuadros.
Medicina en imgenes: 1 pgina, y 1 o 2 figuras.
Cartas al Editor: 2 pginas, 1 figura y 1 cuadro.
Editoriales: 2 pginas.
Bibliografa: no debe superar a 50 en originales,
artculos de revisin y trabajos paramdicos; a 25 citas
en las comunicaciones breves, notas clnicas; tos
editoriales, cartas al Editor y las imgenes no superior
a 10 citas bibliogrficas.
Estructura de los trabajos:
Originales: deber constar de Introduccin, hiptesis
de estudio(propsito), material (casustica), mtodos,
tica, resultados y/o anlisis estadstico, discusin y
referencias bibliogrficas; requisitos que se describen
en la ltima parte de estas normas de publicacin de
trabajos.
Notas o Casos clnicos, Artculos de revisin y Seccin
paramdica: ser estructurada a criterio del autor para
una mejor comprensin.
Medicina en imgenes: se aportar una breve historia
clnica y los comentarios oportunos de la imagen
aportada.
Cartas al Editor: comentarn sin establecer apartados
una observacin de inters.
Bibliografa de acuerdo a las normas del Comit
Internacional de Directores de Revistas Mdicas,
conocidas como las normas de la Convencin de
Vancouver.
Unidades de medida: de acuerdo con las tendencias
actuales se debe utilizar el Sistema Internacional (SI).
Iconografa:
Cuadros: se enviarn en hoja aparte, numerados en la
parte superior, con el comentario correspondiente.
Figuras: se enviarn en blanco y negro, en brillo y
tamao 9 x 12 cm. Pie de figura en hoja aparte,
indicando la posicin en un ngulo del dorso.
Notas adicionales:
La aceptacin de los trabajos ser notificada al autor
en un perodo inferior al mes.
La correccin lingistica de los trabajos, si fuera
necesario, ser efectuada por el Comit editorial.
Tras la publicacin se remitirn al primer autor del
artculo 3 ejemplares de la revista.
Las opiniones, conceptos, paternidad de las
observaciones son de exclusiva responsabilidad de
los autores del trabajo.
Partes del texto de un trabajo Original:
Introduccin:
Se indicarn el propsito del artculo y se realizar de
forma resumida una justificacin del estudio. En esta
seccin del artculo, se incluirn nicamente las referencias
bibliogrficas estrictamente necesarias y no incluirn datos
o conclusiones del trabajo.
Material y mtodos:
Describa con claridad la forma como fueron seleccionados
los sujetos sometidos a observacin o participantes en los
experimentos (pacientes o animales de laboratorio,
tambin los controles). Indique la edad, sexo y otras
caractersticas destacadas de los sujetos. Dado que en las
investigaciones la relevancia del empleo de datos con la
edad, sexo o raza puede resultar ambiguo, cuando se
incluyan como y porqu se realiz el estudio de una
manera determinada. Por ejemplo, los artculos deben
justificar porqu en el artculo se incluyen nicamente
sujetos de determinadas edades o se excluyen a las
mujeres del mismo.
Se evitarn trminos como raza que carece de significado
biolgico preciso debiendo utilizar en su lugar las
expresiones alternativas etnia o grupo tnico. En el
apartado de mtodos se ha de especificar cuidadosamente
el significado de los trminos utilizados y detallar de forma
exacta cmo se recogieron los datos (por ejemplo, qu
expresiones se incluyen en la encuesta, si se trata de un
cuestionario autoadministrado o la recogida se realiz por
otras personas, etc.). Describa los mtodos, aparataje
(facilite el nombre del fabricante y su direccin entre
parntesis) y procedimientos empleados con el suficiente
grado de detalle para que otros investigadores puedan
reproducirlos resultados. Se ofrecern referencias de los
mtodos acreditados entre ellos los estadsticos (vase
ms adelante); se darn referencias y breves descripciones
de los mtodos que aunque se hallen publicados no sean
ampliamente conocidos, se describirn los mtodos
84
85
nuevos o sometidos a modificaciones sustanciales,
razonando su utilizacin y evaluando sus limitaciones.
Identifique con precisin todos los frmacos y sustancias
qumicas utilizadas, incluya los nombres genricos, dosis y
vas de administracin.
En los ensayos clnicos aleatorios se aportar informacin
sobre los principales elementos del estudio, entre ellos el
protocolo (poblacin a estudio, intervenciones o
exposiciones, resultados y rezonamiento del anlisis
estadstico), la asignacin de las intervenciones (mtodos
de distribucin aleatoria, de ocultamiento en la asignacin
a los grupos de tratamiento), y el mtodo de
enmascaramiento.
Cuando se trate de artculos de revisin, se ha de incluir
una seccin en la que se describirn los mtodos utilizados
para localizar, seleccionar, recoger y sintetizar los datos.
Estos mtodos se describirn tambin en el resumen del
artculo.
Etica:
Cuando se trate de estudios experimentales en seres
humanos, indique si se siguieron las normas ticas del
comit (institucional o regional) encargado de supervisar
los ensayos en humanos y la declaracin de Helsinki de
1975 modificada en 1983. No emplee, sobre todo en las
ilustraciones, el nombre, ni las iniciales ni el nmero de
historia clnica de los pacientes. Cuando se realicen
experimentos con animales, se indicar si se han seguido
las directrices de la institucin o de un consejo de
investigacin nacional, o se ha tenido en cuenta alguna ley
nacional sobre cuidados y usos de animales de
laboratorio.
Estadstica:
Describa los mtodos estadsticos con el suficiente detalle
para permitir, que un lector versado en el tema con acceso
a los datos originales, pueda verificar los resultados
publicados. En la medida de lo posible, cuantifique los
hallazgos y presente los mismos con los indicadores
apropiados de error o de incertidumbre de la medicin
(como los intervalos de confianza). Se evitara la
dependencia exclusiva de las pruebas estadsticas de
verificacin de hiptesis, tal como el uso de los valores P,
que no aportan ninguna informacin cuantitativa de los
sujetos experimentales. Proporcione detalles sobre el
proceso que se ha seguido en la distribucin aleatoria.
Describa lo mtodos de enmascaramiento utilizados. Haga
constar las complicaciones del tratamiento. Especifique el
nmero de observaciones realizadas. Indique las prdidas
de sujetos de observaciones realizadas. Indique las
prdidas de sujetos de observacin (como los abandonos
en un ensayo clnico). Siempre que sea posible, las
referencias sobre el diseo del estudio y mtodos
estadsticos sern de trabajos vigentes (indicando el
nmero de las pginas) en lugar de los artculos originales
donde se describieron por vez primera. Especifique
cualquier programa de ordenador, de uso comn, que se
haya empleado.
En la seccin de mtodos incluya una descripcin general
de los mtodos empleados. Cuando en la seccin de
resultados resuma los datos, especifique los mtodos
estadsticos que se emplearon para analizarlos. Se
restringir el nmero de cuadros y figuras al mnimo
necesario para explicar el tema objeto del trabajo y evaluar
los datos en los que se apoya. Use grficos como
alternativa a los cuadros extensos. Evite el uso no tcnico
y por ello errneo de trminos tcnicos estadsticos, tales
como azar (alude al empleo de un mtodo de distribucin
aleatoria), normal, significativo, correlaciones y
muestra. Defina los trminos, abreviaturas y la mayora
de los smbolos estadsticos.
Resultados:
Presente los resultados en el texto, cuadros y grficos
siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los
datos de los cuadros o ilustraciones; destaque o resuma
tan slo las observaciones ms importantes.
Discusin:
Haga hincapi en aquellos aspectos nuevos e importantes
del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos.
No debe repetir, de forma detallada, los datos u otras
informaciones ya incluidas en los apartados de introduccin
y resultados. Explique en el apartado de discusin el
significado de los resultados las limitaciones del estudio,
as como, sus implicaciones en futuras investigaciones. Se
compararn las observaciones realizadas con las de otros
estudios pertinentes.
Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio,
evite afirmaciones poco fundamentadas y conclusiones
insuficientemente avaladas por los datos. En particular, los
autores debe abstenerse de realizar afirmaciones sobre
costes o beneficios econmicos, salvo que en su artculo
se incluyan datos y anlisis econmicos. No se citarn
trabajos que no estn terminados. Proponga nuevas
hiptesis cuando est justificado, pero identificndolas
claramente como tales. Podrn incluirse recomendaciones
cuando sea oportuno.
Agradecimientos:
Incluya la relacin de todas aquellas personas que han
colaborado pero que no cumplan los criterios de autora,
tales como, ayuda tcnica recibida, ayuda en la escritura
del manuscrito o apoyo general prestado por el jefe del
departamento. Tambin se incluir en los agradecimientos
el apoyo financiero y los medios materiales recibidos.
Las personas que hayan colaborado en la preparacin del
original, pero cuyas contribuciones no justifiquen su
acreditacin como autores podrn ser citadas bajo la
denominacin de investigadores clnicos o investigadores
86
87
participantes y su funcin o tipo de contribucin debera
especificarse, por ejemplo, asesor cientfico, revisin
critica de la propuesta de estudio, recogida de datos o
participacin en el ensayo clnico.
Dado que los lectores pueden deducir que las personas
citadas en los agradecimientos de alguna manera avalan
los datos y las conclusiones del estudio, se obtendr la
autorizacin por escrito de las personas citadas en dicha
seccin.
Referencias bibliogrficas:
Numere las referencias consecutivamente segn el orden
en que se mencionen por primera vez en el texto. En ste,
en los cuadros y leyendas, las referencias se identificarn
mediante nmeros arbigos entre parntesis. Las
referencias citadas nicamente en los cuadros o
ilustraciones se numerarn siguiendo la secuencia
establecida por la primera mencin que se haga en el texto
del cuadro o figura en concreto.
Se utilizar el estilo de los ejemplos que a continuacin se
ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el
ndex Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas segn el
estilo que utiliza el ndex Medicus. Consulte la List of
Journals Indexed in ndex Medicus (relacin de revistas
indicadas en el ndex Medicus), que la NLM pblica
anualmente como parte del nmero de enero del ndex
Medicus, y como separata. Esta relacin tambin puede
obtenerse en la direccin web de la NLM.
(Nota: para consultar las abreviaturas de revistas
espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos
III. Tambin puede consultar Biomedical Journal Title
Search).
Evite citar resmenes. Las referencias que se realicen de
originales aceptados pero an no publicados se indicar
con expresiones del tipo en prensa o prxima
publicacin, los autores debern obtener autorizacin
escrita y tener constancia que su publicacin est
aceptada. La informacin sobre manuscritos presentados
a una revista pero no aceptados ctela en el texto como
observaciones no publicadas, previa autorizacin por
escrito de la fuente. Tampoco cite una comunicacin
personal, salvo cuando en la misma se facilite informacin
esencial que no se halla disponible en fuentes pblicamente
accesibles, en estos casos se incluirn, entre parntesis
en el texto, el nombre de la persona y la fecha de
comunicacin. En los artculos cientficos, los autores que
citen una comunicacin personal debern obtener la
autorizacin por escrito. Los autores verificarn las
referencias cotejndolas con los documentos originales.
El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo Vancouver) en
gran parte se basa en el estilo normalizado ANS adoptado
por la NLM para sus bases de datos. Se ha aadido unas
notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver
difiere del estilo utilizado por la NLM.
Ejemplos:
Nota: Los Requisitos Uniformes, en su edicin original,
contienen 35 ejemplos de diferentes documentos que
pueden utilizarse como referencias bibliogrficas. Para
facilitar su comprensin a los lectores de habla espaola,
hemos puesto la estructura que debe tener la referencia
acompaada de un ejemplo, en muchos casos, diferente
aldocumento original. Deseamos aclarar que realizamos
una adaptacin con los documentos de tipo legal (no 27 de
la publicacin original) y aadimos al final un ejemplo de
citacin de pgina web.
Artculos de Revistas:
(1) Artculo estndar
Autor/es. Ttulo del artculo. Abreviatura *
internacional de la revista ao; volumen (nmero)**:
pgina inicial - final del artculo.
Diez Jarilla JL, Cienfuegos Vsquez M., Surez
Salvador E. Ruidos adventicios respiratorios: factores
de confusin. Med Clin (Barc) 1997; 109 (16) .-632-
634.
Las abreviaturas internacionales pueden consultarse
en List of Journals Indexed in ndex Medicus, las
espaolas en el catlogo de revistas del Instituto
Carlos III.
** El nmero es optativo si la revista dispone de no de
volumen.
Se mencionan seis primeros autores seguidos de la
abreviatura et al. (Nota: National Library of Medicine
(NLM), incluye hasta 25 autores; cuando su nmero
es mayor cita los primeros 24, luego el ltimo autor y
despus et al.)
Ms de seis autores
Martn Cantera C., Crdoba Garca R., Jane Julio C.,
Nebot Adell M., Galn Herrera S., Aliaga M et. al.
Med Clin (Barc) 1997; 109 (19): 744-748
(2) Autor Corporativo
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el
manejo de la hepmotisis amenazante. Arch
Bronconeumol 1997; 33: 31-40.
(3) No se indica nombre del autor
Cncer in South frica leditorial.S Afr Med J.1994 :
84: 15
(4) Artculo en otro idioma distinto del ingls*
Cllin JF, Lanwens F. La veine carotide externe.
Rappel historique des travaux de Pal Launay. Ann
Chir Esthet 1997; 42: 291295.
86
87
Los artculos deben escribirse en su idioma original si
la grafa es latina.
(5) Suplemento de un volumen
Bonfill X. La medicina basada en la evidencia. La
Colaboracin Cochrane.Arch Bronconeumol
1997;33Supl 1:117
(6) Suplemento de un nmero
Leyha SS. The role of Interferon Alfa in the treatment
of metastatic melanoma. Semin Oncol 1997; 24 (1
Supl 4): 524-531.
(7) Parte de un volumen
Ozben T Nacitarhan S., Tuncer N. Plasmaand urie
sialic acid in non - insulin dependent biabetes lellitus.
Ann Clin Biochen 1995; 32(Pt3): 303-6.
(8) Parte de un nmero
Peter JB, Greening AP, Crompton GK. Glucocorticoid
Resistance in Asthma. Am J Respir Crit Care Med
1995; 152 (6 pt 2): S12S142.
(9) Nmero sin volumen
Pastor Duran X. Informtica mdica y su implantacin
hospitalaria. Todo Hosp. 1997; (131): 7-14.
(10) Sin nmero ni volumen
Browell DA., Lennard TW. Inmunologic status of the
cncer patient and the effects of blood transfusin on
antitumor responses. CurrOpin Gen Surg 1993; 325-
33.
(11) Paginacin en nmeros romanos
Fisher GA, Sikte BL. Drug resistance in clinical
encology and hematology. Introduction. Hematol
Oncol Clin North Am 1995
Abr; 9(2): XI-XII.
(12) Indicacin del tipo de artculo segn corresponda
Enzensberger W., Fischer PA. Metrnomo in
Parkinsons disease lcarta]. Lancet 1996:347: 1337.
Clement J., De Bock R. Hematological complications
of hantavirus nephropathy (HVN) Iresumen]. Kidney
Int 1992; 42: 1285.
(13) Artculo que contiene una retractacin Garey Ce,
Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN.
Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy
in the mice I retractacin de Garey CE, Schwarzman
AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994; 6:
426-31 ]. Nat Genet 1995; 11:104.
(14) Artculo retirado por retractacin
Liou Gl, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBP gene
expression during mouse development Iretractado en
Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3127]. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:1083-8.
(15) Artculo sobre el que se ha publicado una fe de
erratas
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in sinptpmatic
patients following inguinal hernia repair Ife de erratas
en West J Med 1995; 162:278]. West J Med 1995;
162:28-31.
Libros y Otras Monografas:
Nota: la anterior edicin del estilo Vancouver aadia, de
manera errnea, una coma en lugar de punto y coma
entre el editor y la fecha.
(16) Autores individuales
Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de
publicacin: Editorial; ao.
Nota: La primera edicin no es necesario consignarla. La
edicin siempre se pone en nmeros arbigos y
abreviatura: 2a ed..- 2nd ed. Si la obra estuviera
compuesta por ms de un volumen, debemos citarlo
a continuacin del ttulo del libro Vol. 3
Jimnez C, Riao D, Moreno E, Jabbour N. Avances
en transplante de rganos abdominales. Madrid:
Cuadecon; 1997.
(17) Editor(es) Compilador(es)
Galio Vallejo FJ, Len Lpez FJ, Martinez-Caavate
Lpez-Montes J, Tonio Duantez J. Editores. Manual
del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria 2a
Ed.. Madrid: SEMFYC; 1997.
(18) Organizacin como autor y editor
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud
1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;
1995.
(19) Captulo de libro
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En: Director/
Recopilador del libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar
de publicacin: Editorial; ao. p. pgina inicial-final
del captulo.
Nota: el anterior estilo Vancouver tena un punto y coma en
lugar de una p para la paginacin.
Buti Ferret M. Hepatitis virica aguda. En: Rods
TeixidorJ, Guardia Mass J dir. Medicina Interna.
Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.
88
89
(20) Actas de conferencias
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in
clinical neurophisiology. Proceedings ofthe 10th
International Congress of EMG and Clinical
Neurophisiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japn.
Amsterdam: Elsevier; 1996.
(21) Ponencia presentada a una conferencia
Autor/es de la Comunicacin/Ponencia. Ttulo de la
Comunicacin/Ponencia. En: Ttulo oficial del
Congreso. Lugar de Publicacin: Editorial; ao.
pgina inicial-final de la comunicacin/ ponencia.
Nota: Es frecuente que la fecha y la ciudad de celebracin
forman parte del ttulo del Congreso. Esta misma
estructura se aplica a Jornadas, Simposiums,
Reuniones Cientficas, etc.
Peir S. Evaluacin comparativa de la eficiencia
sanitaria y calidad hospitalaria mediante perfiles de
prctica mdica. En: Menen R, Ortun V editores.
Poltica y gestin sanitaria: la agenda explicita
Seminario Elementos para una agenda en poltica y
gestin sanitaria; Valencia 25 26 de abril de 1996.
Barcelona: SG editores; 1996. p. 63-78
(22) Informe cientfico o tcnico
Autor/es. Titulo del informe. Lugar de publicacin:
Organismos/Agencia editora; ao.
Nmero o serie identificativa del informe.
Organizacin Mundial de la Salud. Factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas
esferas de investigacin. Informe de un Grupo
Cientfico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de
Informes Tcnicos: 841.
(23) Tesis Doctoral
Autor. Ttulo de la tesis. ITesis Doctoral]. Lugar de
edicin: Editorial; ao. Muiz Garcia J. Estudio
transversal de los factores de riesgo cardiovascular
en poblacin infantil del medio rural gallego. ITesis
doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e
Intercambio Cientfico, Universidad de Santiago;
1996.
(24) Patente
Qlarsen CE, Trip R, Johson Cr, inventors; Novoste
Corporation, asignee. Methods for Procedures relate
to the electrophisiology of the Heart. US patente
5,529,067. 1995 Jun 25.
Otros trabajos publicados
(25) Artculo de peridico
Autor del artculo*. Ttulo del artculo. Nombre del
peridico** ao mes da; Seccin***: pgina
(columna).
* Autor del artculo (s figurase).
** Los nombres de peridicos no se facilitan
abreviados.
*** Si existiera identificada como tal.
(26) Material audiovisual
Autor/es. Ttulo del video Ivideo]. Lugar de edicin:
Editorial; ao.
Aplicable a todos los soportes audivisuales.
Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar y preguntar.
Ivideo] Barcelona: Doyma; 1997.
(27) Documentos legales
Leyes:
Ttulo de la ley. (Nombre del Boletn Oficial, fecha,
ao de publicacin).
Ley aprobada
Ley 31 /1995 de 8 de Noviembre, de Prevencin de
Riesgos Laborales. (Boletn Oficial del Estado,
nmero 269, de 10-11-95).
(28) Mapa
Nombre del mapa Itipo de mapa]. Lugar de
publicacin; Editorial; ao.
Sada 21-IV (1 a 8) Imapa topogrfico]. Madrid:
Ministerio de Obras Pblicas y Urbanismo, Direccin
General del Instituto Geogrfico Nacional; 1991.
(29) Biblia Ttulo. Versin. Edicin. Lugar de publicacin:
Editorial; ao. Libro: versculo.
Sagrada Biblia. Traducido de la Vulgata Latina por
Jos Miguel Petisco. 9a ed.. Madrid: Editorial
apostolado de la Prensa; 1964. Sabidura 18:5-25.
(30) Diccionarios y obras de consulta
Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado de
Medicina. 28a ed. Madrid: McGraw-Hill,
nteramericana; 1997. Difteria; p. 537.
(31) Escritos clsicos
Ttulo de la obra: Acto, escena, prrafo. Ttulo del
libro. Lugar de publicacin: Editorial; ao. El
mercader de Venecia: Acto 3, escena primera,
prrafo 21-23. Obras Completas de William
Shakespeare. Madrid: Aguilar; 1981.
88
89
Material no publicado:
(32) En prensa
(Nota: NLM prefiere de prxima aparicin porque
no todos los temas sern impresos). LeshnerAI.
Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J
Med. En prensa 1997.
(33) Artculo de revista en formato electrnico.
Autor. Ttulo. Nombre de la revista abreviado Itipo de
sopte] ao Ifecha de acceso]; volumen (nmero):
pginas o indicador de extensin, disponible en:
Transmission of Hepatitis C Virus infection associated
infusin therapy for hemophilia. MMWR len lnea]
1997 July 4 Ifecha de acceso 11 de enero de 2001];
46 (26). URL disponible en:http://www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/ 00048303.htm
(34) Archivo informtico
Autor. Ttulo. ITipo de soporte]. Editores o
productores. Edicin. Versin. Lugar de publicacin:
Editorial; ao.
Duanes Ophthalmology en CD-ROM User Guide.
Imonografia en CD-ROM].
Tasman W, Jaeger E editor, versin 2.0 Hagenstown:
Lippincolt-Raven; 1997.
(35) Archivo informtico
Autor. Ttulo. I Tipo de soporte]. Versin. Lugar:
Editorial; ao
Hemodynmics III: the ups and downs of
hemodynmics Iprograma de ordenador]. Versin
2.2. Orlando (FL): Computerized Educational
systems; 1993.
Cuadros:
Mecanografie o imprima cada cuadro a doble espacio y en
hoja aparte. No presente los cuadros en forma de
fotografas. Numere los cuadros consecutivamente en el
orden de su primera citacin en el texto y asignles un
breve ttulo a cada una de ellas. En cada columna figurar
un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se
pondrn en notas a pie de pgina, no en la cabecera del
cuadro. En estas notas se especificarn las abreviaturas
no usuales empleadas en cada cuadro. Como llamadas
para las notas al pie, utilcense los smbolos siguientes en
la secuencia que a continuacin se indica: *, , , ^1, **,
, etc.
Identifique las medidas estadsticas de variacin, tales
como la desviacin estndar el error estndar de la
media.
No trace lineas horizontales ni verticales en el interior de
los cuadros.
Asegrese de que cada cuadro se halle citada en el texto.
Si en el cuadro se incluyen datos, publicados o no,
procedentes de otra fuente se deber de contar con la
autorizacin necesaria para reproducirlos y debe
mencionar este hecho en el cuadro.
La inclusin de un nmero excesivo de cuadros en relacin
con la extensin del texto puede dificultar la composicin
de las pginas.
Ilustraciones (Figuras):
Las figuras estarn dibujadas y fotografiadas de forma
profesional; no se aceptar la rotulacin a mano o
mecanografiada. En vez de dibujos, radiografias y otros
materiales grficos originales, envi positivos fotogrficos
en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y
de un tamao aproximado de 127 x 170 mm (5x7
pulgadas), sin que en ningn caso supere 203 x 254 mm (8
x 10 pulgadas). Las letras, nmeros y smbolos sern
claros y uniformes en todas las ilustraciones; tendrn,
adems, un tamao suficiente para que sigan siendo
legibles tras la reduccin necesaria para su publicacin.
Los ttulos y las explicaciones detalladas se incluirn en las
leyendas de las ilustraciones y no en las mismas
ilustraciones.
En el reverso de cada figura se pegar una etiqueta que
indique el nmero de la figura, nombre del autor, y cul es
la parte superior de la misma. No escriba directamente
sobre la parte posterior de las figuras ni las sujete con
clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la
figura. Las figuras no se doblarn ni se montarn sobre
cartulina.
Las microfotografias debern incluir en s mismas un
indicador de las escala. Los smbolos, flechas y letras
usadas en stas tendrn el contraste adecuado para
distinguirse del fondo.
Si se emplean fotografas de personas, stas no debieran
ser identificables; de lo contrario, se deber anexar el
permiso por escrito para poder utilizarlas.
Las figuras se numerarn consecutivamente segn su
primera mencin el texto. Si la figura ya fue anteriormente
publicada, cite la fuente original y presente el permiso
escrito del titular de los derechos de autor para la
reproduccin del material. Dicha autorizacin es necesaria,
independientemente de quin sea el autor o editorial; ia
nica excepcin se da en los documentos de dominio
pblico.
Para las ilustraciones en color, consulte si nuestra revista
necesita los negativos en color, diapositivas o impresiones
fotogrficas. Se publicarn ilustraciones en color
nicamente si el autor paga el costo adicional.
90
91
Leyendas de las ilustraciones:
Los pies o leyendas de las ilustraciones se mecanografiarn
o imprimirn a doble espacio, comenzando en hoja aparte,
con los nmeros arbigos correspondientes a las
ilustraciones. Cuando se utilicen smbolos, flechas,
nmeros o letras para referirse a ciertas partes de las
ilustraciones, se deber identificar y aclarar el significado
de cada una en la leyenda. En las fotografas microscpicas
explique la escala y especifique el mtodo de tincin
empleado.
Unidades de medida:
Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben
expresaren unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o
sus mltiplos decimales.
Las temperaturas se facilitarn en grados Celsius y las
presiones arteriales en milmetros de mercurio.
Todos los valores de los parmetros hematolgicos y
bioqumicos se presentarn en unidades del sistema
mtrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional
de Unidades (SI). No obstante, el Comit editorial de la
Revista Mdica podr solicitar que, antes de publicar el
artculo, los autores aadan unidades alternativas o
distintas de las del SI.
Abreviaturas y smbolos:
Utilice nicamente abreviaturas normalizadas. Evite las
abreviaturas en el ttulo y en el resumen. Cuando en el
texto se emplee por primera vez una abreviatura, sta ir
precedida del trmino completo, salvo si se trata de una
unidad de medida comn.
Envo del manuscrito a la Revista Mdica: Enve el
nmero exigido de copias del manuscrito en un sobre de
papel resistente.
Si es preciso, proteja las copias y las figuras
introducindolas en una carpeta de cartn para evitar que
las mismas se doblen. Introduzca las fotografas y las
diapositivas aparte en su propio sobre de papel
resistente.
Los manuscritos se acompaarn de una carta de
presentacin firmada perodos los autores o el autor
encargado de la coordinacin con los coautores.
Esta carta debe incluir:
a) Informacin acerca de la publicacin previa o
duplicada o el envo de cualquier parte del trabajo a
otras revistas.
b) Una declaracin de las relaciones econmicas o de
otro tipo que pudiera conducir a un conflicto de
intereses.
c) Una declaracin de que el manuscrito ha sido ledo y
aprobado por todos los autores, que se ha cumplido
con los requisitos de autora y cada autor cree que el
artculo constituye un trabajo honesto; y
d) El nombre, la direccin y el nmero de telfono del
autor encargado de la coordinacin con los coautores
en lo concerniente a las revisiones y a la aprobacin
final.
Junto con el manuscrito, se acompaarn copias de los
permisos obtenidos para reproducir materiales ya
publicados, utilizar ilustraciones, facilitar informacin
identificativa de personas o citar a colaboradores por las
aportaciones realizadas.
Direccin:
COLEGIO MEDICO DEPARTAMENTAL
DE LA PAZ - BOLIVIA
Calle Ballivin 1266
Telfonos: 2204117 - 2202838 - 2203978
Fax: 2203749
Casilla: 1714
E-mail: colmedlp@megalink.com www.colmedlp.org
La Paz Bolivia
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