Servicio de Ginecologa Obstetricia Caja Petrolera de Salud

HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombres y Apellidos:
Edad:Sexo:..Ocupacin:....
Estado Civil:.. Fecha de Nacimiento:..
Residencia:. Procedencia:..
Fecha de Internacin:.Fuente de informacin.
Numero de Historia Clnica: N de Matricula: Categora:
MOTIVO DE CONSULTA
..
.....
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
..
.....
.....
..
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padres:.SANO:..Fallecidos:.
Hermanos
Hijos: hija de 12 aos de edad aparentemente sana
ANTECEDENTES PERSONALES
1) Hbitos Txicos:
AlcoholTabaco.Drogas.Otros.
2) Fisiolgicos:
Grupo Sanguneo: Alimentacin: Diuresis: Catarsis:
3) Patolgicos:
Internaciones y cirugas previas:




ISELA CHAVEZ IRUSTA
42 aos
FEMENINO ECONOMISTA
07/02/72 Soltera
LA PAZ LA PAZ
14/07/14
Paciente, confiable
A
Sangrado transvaginal
Dolor abdominal
Paciente con cuadro clnico que inicia hace 24 horas caracterizado por presentar dolor en hipogastrio de moderada
intensidad que se acompaa de sangrado transvaginal de escasa cantidad, motivo por el cual acude a emergencia es
valorada y se decide su posterior internacin.
Padre aparentemente sano. Madre aparentemente sana.
Sanos
No NO NO NO
ORh (+)

Variada 6-8/Dia
DISCOIDECTOMIA LUMBAR
1/da
01-37712 72-5207-CII
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Otras patologas:



DIABETES SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO

Alergias:..

4) GINECO OBSTETRICOS
FUM: 9/05/14
Menarca:..Ritmo Menstrual:..PAP:
Gestas:...Partos:Cesareas:..Abortos:.
Anticonceptivos: SI NO Mtodo Tiempo
Cirugas Ginecolgicas. No refiere
FUP. Octubre del 2002

EXAMEN FISICO GENERAL
Estado General: BUENO REGULAR MALO
Signos Vitales: FC: ................ PA: .................. FR: ................ T Axilar: .............. T oral: .........
Peso actual: .................... Talla:. ..........
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)
1. CABEZA Pupilas isocricas fotorreactivas. Cuello cilndrico, tiroides de tamao y
consistencia normales. No adenopatas.
2. TORAX Corazn: ruidos cardiacos rtmicos normofonticos, no se auscultan
soplos.
Pulmones: amplexin y amplexacin normales, claro pulmonar no alterado,
murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan
sobreagregados.
3. ABDOMEN Globoso a expensas de TCSC, RHA (+) normoactivos, depresible, doloroso
a la palpacin. No visceromegalias. Puopercusin bilateral negativa.

NIEGA
NO REFIERE ALGUNA
11 aos Irregular Hace un ao
1 0 1 0

64 lpm
MMhG
90/50
mmHg
20 rpm
36.4C
62Kg 1.55 m


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4. Ex. GINECOLOGICO Utero poco aumentado de tamao, 10x7x7cm a nivel vaginal se evidencia
salida de escaso contenido hemtico. Al examen obsttrico: No se
percibe FCF.
5. EXTREMIDADES Tono y trofismo conservados. Sensibilidad y motricidad conservadas.
Miembros inferiores sin edema.
6. SISTEMA NERVIOSO Consciente, lucida, orientada en las 3 esferas mentales.










Int. Katherine Pea Dr. Freddy Mujica

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS.


TRATAMIENTO: INTERNACION
Embarazo de 9 semanas por FUM
AMENAZA DE ABORTO