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INTERACCION DE LOS FARMACOS



CONCEPTO
Se conoce como interaccin farmacolgica a la modificacin del efecto de un frmaco
por la accin de otro cuando se administran conjuntamente, que puede traducirse
como la aparicin de un efecto teraputico o txico de intensidad mayor o menor de lo
habitual.
CONSECUENCIA DE LA INTERACCION MEDICAMENTOSA:
Se clasifican en:
Interacciones Beneficiosas.
Interaccin Adversa.

INTERACCIN BENEFICIOSA:
Cuando se observa un incremento de la efectividad teraputica, ejemplo: al administrar
una combinacin de frmacos en el tratamiento del cncer.

INTERACCIN ADVERSA:
Cuando disminuye la eficacia teraputica. Ejemplo: cuando se administra quinidina y
esta disminuye el efecto analgsico de la codena.
Por su naturaleza, la interaccin medicamentosa tiene inters especial en medicina
animal y humana, sobre todo cuando las interacciones que conllevan efectos negativos
para el organismo. El riesgo de aparicin de una interaccin medicamentosa aumenta
en funcin del nmero de frmacos administrados al mismo tiempo a un paciente.
En ocasiones la interaccin no es entre dos frmacos, sino entre un frmaco y otra
sustancia presente en el organismo (alimentos, alcohol), o incluso con una sustancia
especial del mismo, como puede ser deshidratacin. En ocasiones la interaccin no
implica al efecto del frmaco, sino que se modifican algunas determinaciones de
laboratorio debido a la presencia de un frmaco en la sangre del individuo
(interferencias analticas).
Igualmente se puede encontrar una interaccin fuera del organismo, previa a la
administracin, como por ejemplo al mezclar dos frmacos en un suero fisiolgico para
su administracin intravenosa. Por similitud conceptual se vern todas estas
situaciones bajo el mismo epgrafe.


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CARACTERISTICAS GENERALES
Son numerosas y muy frecuentes
Algunas situaciones entraan mayor riesgo de que se desarrollen
Su mecanismo de produccin puede ser:
1. Farmacutico
2. Farmacolgico
3. Farmacodimnicos

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICION DE INTERACCIONES

FACTORES FISIOLOGICOS
Se destacan los siguientes:

Edad:

1. Los nios pueden metabolizar muchos frmacos con mayor rapidez que los
adultos.
2. En consecuencia, una dosis de paracetamol administrada tiene una proporcin
de sulfoconjugacion superior en los nios que en los adulos.
3. A medida que los nios avanzar hacia la pubertad, la velocidad del metabolismo
de frmacos se aproxima a la de los adultos.
4. los cambios que tienen lugar con el aumento de la edad y afectan al tratamiento
farmacolgico son, los siguientes:
aumenta la incidencia de enfermedades crnicas, es ms probable que
los ancianos consuman ms frmacos que las personas ms jvenes.
La masa corporal disminuye, y por ello es de esperar que el volumen
aparente de distribucin cambie en el, caso de algunos frmacos.
El peso del hgado disminuye, y por ello la eliminacin del frmaco puede
estar reducida.

Fatiga
Generalmente, incrementa la toxicidad de los frmacos.

La Denervacin
Produce supersensibilidad por suprimir el mecanismo de incorporacin del
neurotransmisor a la terminacin nerviosa.

Dosis
La cantidad administrada se da en funcin del peso corporal para conseguir el efecto
deseado caracterstico de dichas sustancias.

Va de administracin
No todos los frmacos pueden ser administrados por todas las vas de administracin.
TIEMPO DE ADMINISTRACION:
El frmaco debe ser administrado en ayunas para que actu mas rpido

FACTORES INDIVIDUALES:
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Se destacan los siguientes:

Tolerancia
Es una respuesta anormal de organismo que se manifiesta por una exagerada
resistencia a responder a una dosis ordenada del medicamento.

Taquifilaxia
Resistencia que aparece y desaparece en experimentos

Intolerancia
Se da cuando el organismo no tolera sustancias extraas y se producen reacciones
adversas.

Idiosincrasia
Fenmeno que no aparece en todos los individuos es una respuesta completamente
anormal cualitativamente diferente de la respuesta caracterstica el frmaco

Alergia medicamentosa
Respuesta anormal como consecuencia de un mecanismo inmunolgico de antgeno y
anticuerpo que tienen algunos rasgos y caractersticas.

INTERACCIONES FARMACOCINTICAS
Las interacciones farmacocinticas son las que se producen sobre uno o varios de los
procesos cinticos de: absorcin, distribucin, metabolizacin o eliminacin.
Con este tipo de interacciones lo que sucede en ltimo trmino es que se modifica la
cantidad del frmaco que llega a ponerse en situacin de actuar sobre el receptor.
Cuando la cantidad de uno de los frmacos implicados en la interaccin, que alcanza
el receptor aumente se producir una interaccin de sinergia y cuando suceda lo
contrario una interaccin de antagonismo.
Describiremos los diferentes tipos de interacciones farmacocinticas distribuyndolas
segn el tipo de proceso que modifican.

1. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA ABSORCIN
Un medicamento puede modificar tanto la cantidad como la velocidad de absorcin de
otro que se administre simultneamente. Para medicamentos con una semivida de
eliminacin prolongada y en tratamientos de larga duracin (como ocurre con los
anticoagulantes o los antihipertensivos) el acortamiento o alargamiento de la velocidad
de absorcin no plantea problemas, porque la velocidad de absorcin no suele ser
importante; pero en cambio, las modificaciones en la cantidad total del frmaco
absorbido s ocasionarn alteraciones de trascendencia clnica.

Por el contrario para frmacos de semivida corta como la procainamida, y para los
que se pretende con-seguir una alta concentracin plasmtica durante un corto
perodo de tiempo (como ocurre con los hipnticos, analgsicos y antibiticos) en estos
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casos es la velocidad de absorcin el factor de mayor importancia, porque lo principal
con estos frmacos es conseguir altas concentraciones plasmticas en el menor
tiempo posible.

Las interacciones a nivel de la absorcin gastrointestinal pueden producirse por
diversos mecanismos: formacin de productos insolubles o quelacin, modificacin de
la velocidad de trnsito gastrointestinal, modificacin del pH gastrointestinal,
destruccin de la flora bacteriana y cambios en el metabolismo intestinal del frmaco
(por ejemplo por induccin o inhibicin de la actividad del citocromo P
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y/o la
glicoprotena P de la pared intestinal).


a) Cambios del pH de los lquidos gastrointestinales
Pueden alterar la capacidad de difusin de los frmacos a travs del epitelio
gastrointestinal. El pH de una solucin controla dos de los principales parmetros que
determinan la absorcin de una sustancia: la solubilidad y el grado de ionizacin. Pero
desafortunadamente, su actuacin sobre estos parmetros es inversa (una sustancia
bsica es ms soluble en medio cido, por lo que se absorbera ms rpidamente,
pero tambin est ms ionizada por lo que se absorbera peor) por lo que no se
pueden realizar generalizaciones. Pero s debe tenerse en cuenta que como las
alteraciones de la solubilidad dependen de la presencia simultnea de ambos
medicamentos en el estmago, estas alteraciones se pueden evitar en la mayora de
los casos, simplemente administrando los frmacos con un intervalo de dos o tres
horas. Un ejemplo de este proceso es la inhibicin de la absorcin de las tetraciclinas
por la administracin de bicarbonato sdico.


b) Variaciones en la motilidad gastrointestinal
Los medicamentos suelen absorberse mejor en el intestino delgado que en el
estmago, de forma que la mayora de los frmacos administrados por via oral se
realiza en la parte proximal del intestino delgado. Por lo tanto, en general, los frmacos
que aceleren el vaciamiento gstrico aumentarn la velocidad de absorcin de otras
sustancias; y al revs, los medicamentos que disminuyan el vaciamiento gstrico como
los anticolinrgicos, antidepresivos y opiceos, disminuirn la absorcin de otros
frmacos que se administren simultneamente
El aumento de la velocidad de trnsito intestinal, puede disminuir la biodisponibilidad
de los frmacos que se absorben lentamente o que se presentan en formas
farmacuticas de liberacin sostenida pues al pasar el frmaco ms deprisa por el
intestino puede que no d tiempo a absorberse.

Por el contrario, la disminucin de la motilidad intestinal puede incrementar la
absorcin (cantidad) de los frmacos que se absorben lentamente, pero puede
disminuirla en aquellos que sufren metabolismo intestinal, como por ejemplo la
clorpromazina. Adems la deficiencia de la motilidad puede disminuir la velocidad de
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absorcin de frmacos poco solubles como el paracetamol.

c) Quelacin
Es otro factor que puede condicionar los mecanismos de absorcin de frmacos,
mediante la formacin de complejos no absorbibles en la luz gastrointestinal. Ejemplos
de frmacos que pueden reaccionar unos con otros formando compuestos que no se
absorben son: digoxina, tetraciclinas o prednisona si se administran junto con
anticidos. La colestiramina, una resina de intercambio aninico, acta fijando el
frmaco (como digoxina o warfarina) impidiendo su absorcin. Un ejemplo claro de
este fenmeno ampliamente utilizado como antdoto universal en intoxicaciones
agudas por sobredosificacion de frmacos es el carbn activado, el cual reduce la
absorcin de muchos frmacos como el cido acetil saliclico (AAS), paracetamol,
fenobarbital y carbamazepina.

d) Otros mecanismos
Algunos frmacos actan con otros mecanismos, por ejemplo mediante un efecto
toxico directo sobre el tubo digestivo. La colchicina o la neomicina, pueden producir
un sndrome de malabsorcin que, entre otras consecuencias, da lugar a
interacciones en la absorcin de otros medicamentos administrados.

Existen otros posibles mecanismos por los que los frmacos pueden interferirse en
su proceso absortivo, pero generalmente no son muy importantes, tan solo merece la
pena destacar el uso indiscriminado de antibiticos de amplio espectro como la
eritromicina o las tetraciclinas. Este uso puede llegar a destruir la flora intestinal e
incrementar la biodisponibilidad de aquellos frmacos como la L-Dopa que precisan
ser metabolizados por las bacterias intestinales.

2. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA DIS-TRIBUCIN
La distribucin de un frmaco en el organismo va a depender de su liposolubilidad, del
flujo sanguneo regional y del grado de fijacin a las protenas. Este tipo de
interacciones farmacocinticas se producen fundamentalmente sobre la unin a las
protenas, plasmticas o tisulareEl desplazamiento de la unin a protenas plasmticas
de un frmaco por parte de otro, aumenta la concentracin libre del primero de modo
que cabe esperar un aumento de su efecto, sin embargo, dado que al aumentar la
fraccin libre se produce tambin un aumento de la eliminacin ( ya sea heptica o
renal ) suele producir-se un nuevo equilibrio por lo que este incremento en sus efectos
no suele observarse. Este hecho puede dar lugar a confusiones en la interpretacin de
las concentraciones de algunos frmacos si determinamos niveles plasmticos. Por
ejemplo cuando el cido valproico se administra a un paciente en tratamiento con
fenitoina, el valproico desplaza a la fenitoina de su unin a la protena plasmtica, con
lo que aumenta su fraccin libre o activa y adems, como la fraccin libre es la que se
elimina, la concentracin total de fenitoina ser ms baja.

En general, solo tendrn relevancia clnica aquellas interacciones que impliquen a
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frmacos cuya fraccin de unin a protenas plasmticas supere el 90% y que,
adems, tengan un volumen de distribucin pequeo, por ejemplo: warfarina, fenitona.
Otro tipo de interaccin relacionado con la distribucin se produce a nivel de los tejidos
o clulas y est relacionado con la dificultad en la penetracin o salida del frmaco de
su sitio especfico de accin, por ejemplo el verapamilo inhibe la glicoprotena P
impidiendo la salida de la clula de algunos citostticos y aumentando por tanto el
efecto de estos a ese nivel. Otro ejemplo sera la interaccin que se produce entre la
digoxina y la quinidina: la quinidina d lugar a un aumento de las concentraciones
sricas de digoxina por desplazamiento de esta de sus puntos de fijacin en los tejidos
extracardacos.

La induccin enzimtica es un proceso dependiente de la dosis y despus de la
supresin del agente inductor el efecto puede persistir varias semanas. Los inductores
ms potentes de inters clnico son: fenobarbital, rifampicina, difenilhidantoina,
carbamazepina, griseofulvina y glutetimida. No hay que olvidar que si los metabolitos
del frmaco que se induce son mas activos teraputicamente que su precursor, los
efectos farmacolgicos pueden incrementarse. En algunas ocasiones la induccin
enzimtica se utiliza teraputicamente; es el caso de la administracin de fenobarbital
en ciertos casos de hiperbilirrubinemia neonatal y de la ictericia familiar no conjugada
en estos casos se administra el fenobarbital como inductor enzimtico para que la
bilirrubina se metabolice ms deprisa.

Algunos ejemplos de interacciones por induccin enzimtica clnicamente significativa,
son la reduccin del efecto anticoagulante, el fracaso de una contracepcin hormonal,
la reduccin de la eficacia de los corticosteroides utilizados en el tratamiento del asma
y la disminucin tambin de la eficacia de un tratamiento inmunosupresor que puede
llevar al rechazo de injertos. Adems es importante sealar por su frecuencia las
complejas interacciones recprocas que pueden darse entre los antiepilpticos.

3. INTERACCIONES RELACIONADAS CON EL ME-TABOLISMO
Se producen por la capacidad que tienen algunos frmacos para inducir o inhibir las
enzimas responsables del metabolismo de otros. La induccin de una enzima aumenta
la degradacin del frmaco implicado de modo que disminuye su concentracin
pudiendo perderse eficacia teraputica. Por el contrario, la inhibicin enzimtica da
lugar a una disminucin del aclaramiento y por lo tanto a un aumento de la
concentracin plasmtica con el correspondiente riesgo de aparicin de fenmenos de
toxicidad. En ambos casos la interaccin depende de distintos factores como pueden
ser la semivida de eliminacin de los frmacos implicados y las concentraciones de los
frmacos responsables de la induccin o inhibicin.
Las interacciones por inhibicin enzimtica con aparicin de fenmenos de
toxicidad son las que con mayor frecuencia presentan relevancia clnica. La mayor
parte de este tipo de interacciones afecta el sistema de oxidasas del citocromo P
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(isoenzimas CYP). Otras enzimas cuya inhibicin es con frecuencia responsable de
interacciones son la xantino oxidasa, la alcohol-deshidrogenasa y la monoamino
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oxidasa.

Los agentes inhibidores ms importantes son: eritromicina, cimetidina, omeprazol,
valproato sodico, dextropropoxifeno, anticonceptivos orales, propranolol, cloranfenicol,
metronidazol, fenilbutazona y disulfiram. La inhibicin del metabolismo va a ser
particularmente ms relevante en aquellos frmacos que poseen cintica de
eliminacin de orden cero (dependiente de la dosis) como la fenitoina.

Los frmacos pueden tambin inhibir enzimas especficas no microsomales, lo que se
aprovecha con fines teraputicos: inhibidores de la acetil colinesterasa en el
tratamiento de la miastenia gravis, de la dopa-decarboxilasa en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson y de la xantinoxidasa en el tratamiento de la gota. Esta va
metablica es responsable de la oxidacin de la 6-mercaptopurina y la azatriopina. El
alopurinol incrementa por lo tanto sus concentraciones y su toxicidad. Todas estas
interacciones sern ms importantes si la eliminacin se realiza por un nico proceso,
y tendrn menos importancia si existen dos o ms vas de eliminacin, a menos que la
va alternativa sea saturable o d lugar a metabolitos txicos. Esta es una razn
importante por la cual las interacciones debidas a induccin o inhibicin tienen menor
importancia clnica de lo que cabra esperar.

4. INTERACCIONES RELACIONADAS CON LA EXCRECION
La excrecin de frmacos tiene lugar fundamental-mente a dos niveles, biliar y renal.
En cuanto a la eliminacin biliar, los medicamentos pueden interferir en la
excrecin biliar misma o alterar la circulacin enteroheptica que sufren numerosos
frmacos. As el probenecid reduce la excrecin biliar de la rifampicina.
En relacin a la eliminacin renal, existen tres posibles fuentes productoras de
interacciones farmacocinticas:

a) Competicin por la secrecin tubular activa.-
El sistema tubular puede secretar activamente y reabsorber pasivamente un nmero
de sustancias. En el tbulo renal hay dos sistemas de transporte activo, uno de
frmacos cidos y otro de frmacos bsicos; el uso conjunto de medicamentos del
mismo grupo da lugar a enlentecimiento de su eliminacin. Por ejemplo los frmacos
cidos como el aciclovir, fenilbutazona, fenobarbital, furosemida, indometacina,
metotrexato, penicilinas, probenecid, salicilatos o tiazidas, compiten por el sistema de
secrecin activo. Y esta es la base de la utilizacin del probenecid para prolongar la
accin teraputica de las penicilinas. Pero tambin pueden originarse efectos adversos
como es el caso del incremento de la toxicidad del metotrexato tras la administracin
de salicilatos. La quinidina, el verapamilo y la amiodarona inhiben la secrecin tubular
de digoxina, con el riesgo de toxicidad que ello comporta. A nivel del sistema de
transporte activo para bases, ocurre algo similar y, por ejemplo la cimetidina inhibe el
aclaramiento renal de la procainamida.

b) Otras interacciones pueden deberse a cambios en el pH urinario.-
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Al igual que ocurra en el tubo digestivo los cambios del pH urinario alteran el grado de
ionizacin de frmacos cidos o bases dbiles y por tanto la posibilidad de reabsorcin
tubular. De esta forma los frmacos que alcalinizan la orina como el bicarbonato
sdico, producen un aumento de la eliminacin de frmacos cidos ya que estn ms
ionizados y se reabsorben con mayor dificultad. Igualmente los frmacos que acidifican
la orina, como el cloruro amnico, incrementan la eliminacin de las sustancias
bsicas. De hecho este principio se ha utilizado en el tratamiento de algunas
intoxicaciones agudas, como puede ser la intoxicacin por fenobarbital, que se trata
muchas veces alcalinizando la orina.


c) Tambin los cambios de volumen de la diuresis podran producir
interacciones.-

Por ejemplo, el incremento de la diuresis produce un aumento de la eliminacin de
frmacos que se reabsorben pasivamente en tramos distales de la nefrona.

BIBLIOGRAFIA:
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Disponible en: http://www.slideshare.net/garciaj.cesar/farmacocinetica-clinica-
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