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HOSPITAL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre:__________________________________________Edad:______ Sexo:____Raza:_________
Residencia:_______________Procedencia:________________Origen:_______________________
Ocupacin Actual:______________ Ocupacion Prev:_____________ Grupo Sang:____ RH:___
Edo. Civil: _________ No. Hijos:______ Religin:_______________ Escolariedad:______________
Sala:_____ Cama:_____ fecha:__________ Hora:_____ Seg. Social:______________
Persona responsable:_________________________ Calidad de la info:_______________________
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Dx:_____________________/Hospital:____________________/Hace cuanto tiempo:___________
Dx:_____________________/Hospital:____________________/Hace cuanto tiempo:___________
Dx:_____________________/Hospital:____________________/Hace cuanto tiempo:___________

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

Nombre del medicamento:_____________________/________mg por
Nombre del medicamento:_____________________/________mg por
Nombre del medicamento:_____________________/________mg por

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

Hospital:_____________________/Motivo:_____________________________Tiempo:____________
Hospital:_____________________/Motivo:_____________________________Tiempo:____________
Hospital:_____________________/Motivo:_____________________________Tiempo:____________

ANTECEDENTES TRAUMATICOS

Tipo de trauma:__________________Tipo de accidente:________________Hospital:__________

ANTECEDENTES TOXICOS

Cigarillo: (No. Cigarrillos X tiempo que fumo/20)

Tabaco:

Alcohol: /Tiempo:

Cocinar en lea: /Tiempo:

OTROS PSICOTOXICOS: (Marihuana,Cocana,Bazuco,Pegante,Otros)

ANTECEDENTES LABORALES

Tipo:________________________Hace cuanto____________

ANTECEDENTES ALERGICOS (frmacos, lociones, comidas, otros)













ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca:
Fecha ultimo perido mestrual:
Fecha ultima citologa:________________Resultado:___________Observaciones:__________
Metodo de planificacin:
Complicaciones embarazos:
Presencia flujos vaginales:
Caracteristicas de la mestruacion:
Presencia de periodos dolorosos:

Dia:_____Cada ____Dias ______Paos por dia

GEM____GEST____PART____CES____ABOR____ECTO____VIVOS_____

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES

Refiere:___Hace cuanto:_______Hospital:_________Cuantas unds:____Porque motivo:_____

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS

Hepatitis A, B, DTP, Influenza, Tetanos, Dengue, Fiebre amarilla, VPH, Varicela, Herpes, Triple viral, Neumococo

HABITOS
Sueo: Hrs:______Reparador:

Ejercicio:

Alimentacion:_______Sodica/_______Lipidica/________Calorica/________Glucida

Sexualidad:
Uso de preservativos:
I.T.S:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Vive con:______________/Tipo de relacin:_______/Servicios:____________Casa:___________
Mascotas:__________Vacunas Mascota:
Caos/Basureros/ros/residuos/chatarra:

ANTECEDENTES FAMILIARES

MADRE: Dx:_____________________Hospital:_________________Fall. Tiempo/Vivo:___________
PADRE: Dx:_____________________Hospital:_________________Fall. Tiempo/Vivo:___________
HERMANOS: Dx:_____________________Hospital:_________________Fall. Tiempo/Vivo:______
ABUELOS: Dx:_____________________Hospital:_________________Fall. Tiempo/Vivo:_________


MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual) ALICIA: (aparicion, localizacion, irradiacion,
caracter, intensidad eva, Sx. acompaantes) Tipos de dolor: punzante, opresivo, laserante, quemante, colico,
intermitente, continuo, punta de costado, sordo,




HTA,Diabetes Mellitus, Carcinomas, Cardiopatas, Hepatopatas, Nefropatas, Enf.endocrinas, Enf.
Mentales: Epilepsia, Asma, Enf. Hematolgicas, Sfilis, Tuberculosis


REVISION POR SISTEMA (sntomas generales)

PIEL Y FANERAS

APARATO RESPIRATORIO

APARATO CARDIOVASCULAR

APARATO DIGESTIVO

APARATO NEURONAL


REVISION POR SITEMA (Exploracin fsica)

Signos Vitales
Frecuencia cardiaca:____latidos por minutos/Pulso:____latidos por minutos
Frecuencia respiratoria:____inspiraciones por minutos
(simetrico/asimetrico, deficit pulso, magnitud, regularidad, caracteristica, ritmicidad)
Presion arterial palpatoria:____mmHg/ Presion Auscultatoria:____/___mmHg
Llenado capilar: (3sg)______ / Presion venosa central:(Normal: 9)Sumar 5 al valor_______CmH2O


Astenia, adinamia, anorexia, fiebre, perdida de peso, escalofros, alza trmica, cefalea,
Halitosis, boca seca, disfagia, odinofagia, pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. Meteorismo,
flatulencias, distencion, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, coluria, acolia, prurito
cutneo, hemorragias, disenteria, colico, escalofrios, epigastralgia, vomito fecaloide, vomito bilioso,
disquezia, peso hipogastrio, anorexia, presion rectal
Disnea, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifericas (acfenos, fosfenos,
sncope, lipotimia, cefalea, disnea paroxistica noctura, ortopnea, hemorragias, mareos, calambres,
espasmos, epistaxis.

Tos (seca. prod.), disnea, dolor torcico, hemoptisis, epistaxis, cianosis, vomica, disfonia, expectoracion,
sibilancias, ronquidos, hipocratismo digital.
Personalidad, ansiedad, depresin, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atencin,
ideacin suicida, delirios, visin, agudeza, borrosa diplopia, estravismo, fosgenos, dolor ocular, fotofobia,
xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, cacosmia, hiposmia, hiperosmia,
epistaxis, secrecin, Garganta (dolor), Fonacin, disfacia, disartria, afaxias, convulciones, agrafia,
hipoestecia, hiperestecia, analgesia, hipoalgesia, hiperalgesia, hemianopsia, cuadrantanopcia, cefalea,
paresia/hemi, fasciculaciones, temblor, vertigo, coordinacion, ginecomastia, paralisis, imnsonio, lipotimia,
sincope, lipotimia, discianesis (mov. Involuntarios),
Maculas, papulas, manchas, pustulas, eritema, nebus, pigmentaciones, albinismo, vitiligo, hiperhidrosis,
Alopecia, recesiones, onicofagia (come uas), prurito, quemaduras, cianosis, ictericia, dermatitis
ceborreica, celulitis, nodulo, roncha, vesicula, ampolla, tumor, escamas, erosiones, ulceras, costra, cicatriz,
Liquenificacion, telagiectasia, petequias, equimosis, eflide (pecas).
APARIENCIA GENERAL:
Paciente ubicado en el hospital______________sala_____cama____con estado de
conciencia_________aptitud________ubicado en sus tres esferas, espacio, tiempo y
persona________acompaado de________aparenta edad somatica con edad cronologica, con un biotipo____
y fototipo_____, sus orejas son simetricas, posee un tabique centrado; ademas presenta tapon heparinizado en
miembro der/izq. Sup/inf (localizacion)____________/canula nasal con oxigeno/a ______cmH2O,____presenta
signos de dificultad respiratoria como (tirajes: supraclaviculares, epigastricos, supraesternales,
intercostales)____________________________.
EXAMEN FISICO
CABEZA
Paciente con craneo normocefalico, cabello con buen implante y abundante; de tono________ y Presencia
de canas, ademas alopecia androgenica (frontotemporal, entradas=recesiones, coronilla, occipital, frontal),
cejas con buen implante y perdida de la cola, ojos simetricos/ptosis palpebral ojo _____, escleras anictericas e
inyectadas, no presenta aleteo nasal, orejas simetricas, su conducto auditivo tiene un buen implante y sin
lesiones superficiales, comisura labial normal, Presencia de paladar blando, mucosa bucal humeda y rosada,
sin Presencia de pustulas, papulas placas, ni infecciones bacterianas, uvula centrada, Presencia de amigdalas
y sin inflamacion e infeccion.
CUELLO
A la INSPECCION se encontro un cuello centrado/lateralizado, sin Presencia de masas, rigidez, o
engrosamiento, no se encontro tirajes supraesternales, ademas no presento inguritacion yugular. A la
PALPACION no se encontro puntos dolorosos, masas,(MANIOBRA DE QUERBAIN) el cartilago cricoides fue movil
a la deglucion, no se palpo la glandula tiroides y la traquea estaba centrada y a la AUSCULTACION, no hubo
Presencia de soplos carotideos.
RESPIRATORIO
A la INSPECCION, se encontro al pacientes en decubito dorsal, supino, posicion mahometana, decubito
lateral izq/der, con una configuracion anatomica de torax normal/quilla, tonel, excavatum, cifosis, escoliosis;
con un patron respiratorio toraco abdominal/abdominal, Presencia de cicatrices, circulacion colateral,
Presencia de ginecomastia, tirajes intercostales, uso de musculos accesorios a la respiracion (pectorales,
escalenos, trapecios, serratos) hipocratismo digital; a la PALPACION, hubo puntos dolorosos, la cirtometria fue
de______, la expansibilidad toracica de_______,(Normal:4cms)(unilateral/bilateral), expansion espiratoria de los
vertices pulmonares, las V.V (33) estaban ><, si exite o No fremito pleural o bronquinco. A la PERCUSION
(Normal:Resonante)(Pato:Mate, timpanico, hiperresonancia) (zig,zag) se realize la excursion diafragmatica y
fue de (4cms)_____cms. A la AUSCULTACION, el foco laringo traqueal y foco broncovesicular se ausculto y no
se encontro alteracion al paso del aire, ni >< en la tonalidad, se ausculto murmullo vesicular/disminuido,
abolido), no se ausculto ruidos agregados: soplo tubarico, respiracion broncovesicular, (sibilancias, roncos, ni
estertores: de burbuja, estertores alveolares: pequea burbuja, E. Bronquiolares: Mediana B, E.
Traqueobronquiales: Grande B.) frote pleural. con hallasgos normales y sin alteraciones. V.V (33):
Resonancia vocal, (Broncofonia, pectoriloquia/afona, egofonia).







CARDIOVASCULAR
A la INSPECCION, se encontro latidos supraclaviculares, e ingurigitacion yugular, el apex fue visible a la
inspeccion en el 5to espacio intercostal linea medioclavicular izquierda, ademas el paciente presenta
circulacion colateral, presento edema de miembros inferiores grado I-IV, con signo de fobea positivo, a la
PALPACION, el apex, se palpo, con maniobra de Pachon, los hallasgos fueron un apex
hipodinamico/hiperdinamico (amplitud: intens. Golpe/duracion: 2/3 de la sistole/area: 2.5cms); a la
AUSCULTACION, se encontro ruidos cardiacos ritmicos, el R1 fue audible y sin Presencia de soplos, el R2 fue
audible con soplo en el foco: (tricupideo, mitral, aortico, pulmonar), fue un soplo sistolico/diastolico (proto,
meso, tele=pan, holo) (amplitud, reforzamiento, desdoblamiento, abolimiento) (inspiratorio/espiratorio), R3, R4.
(MANIOBRA DE VALSALVA, RIVERO CAVALLO)
EXAMEN FISICO GASTROINTESTINAL
EXAMEN DE ABDOMEN

INSPECCION:
Patron respiratorio, Cicatrices / Hernias, Proceso expansivo, distencion, Inflamaciones, protuberancias, masas,
Manchas, eritemas, nebus, Distribucion vello androide (feminizantes/virilizantes), direccion de flujo, circulacion
colateral (cava cava, cabeza de medusa)
FORMAS DEL ABDOMEN: Escavado/Escafoide, Acsitico, Globoso Tej. adiposo(ALFORJAS: a los lados /DELANTAL:
hacia abajo). Globo vesical, organos grandes.
ANORMALIDADES:
Estrias: Blancas / Purpura: Sind. Cushing
Region Periumbilical Azulada: Signo De Cullen
Region Lumbar azulada: Signo de Grey Turner
Respiracion Paradojal: Depresion Abdomen
Mov. Peristalticos ASAS INTEST.: Obstruccion abdominal aguda, Aument. Peristaltismo, Distencion del intestino.
Onfalitis: Secrecion, irritacion ombligo
Acitis: Ombligo protuido
CICATRICES:
-MCBURNEY: Para mediana derecha infra umbilical unos 3 cm de la espina ilaca (APENDICITIS AGUADA,
PERITONITIS)
-KOCHER: Subcostal derecha/ reborde del ombligo y 1-2 en cuadrante superior derecho (colecistectoma)
-PFANNENSTIEL: arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue supra pbico (OPER.
GINECOLOGICAS histerectoma)
CIRCULACION COLATERAL:
- PORTO-CAVA: Aument. circulacin venosa PERIUMBILICALES: obstruccin de la vena porta, (CIRROSIS
HEPTICA AVANZADA). Venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo
sentido. "cabeza de medusa".
-CAVA-CAVA: (OBSTRUCCIN DE LA VENA CAVA INFERIOR: Regiones laterales del abdomen y la sangre fluye
en sentido ascendente.
AUSCULTACION
Movilidad Del Intestino, Soplos Vasculares(Ruidos Intestinales/Hidroareos): FC/Intens/Tono/Timbre.
Clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto.
BORBORIGMO: Gorgoteo es prolongado y de tono bajo ("gruidos gstricos")
DIARREA: Aumen. Intensidad/FC.

ANORMALIDADES:
-SINDROME PILORICO: DINTENSION LIQUIDO
-BAZUQUEO GASTRICO: LIQUID. INGERIDO RECIENTEMENTE.
-PARLISIS INTESTINAL: (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y ruidos intestinales. Auscultar unos 3 a 5
minutos.
-ILEO MECNICO: obstruccin intestinal, ruidos aumentados/mayor actividad peristltica. tono alto/dolor de
carcter clico.
OTROS RUIDOS: Soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
-Aorta (en lnea media, supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). -Hipertenso: soplos
que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los
ngulos costovertebrales. (soplo se escucha en la sstole y la distole)
-Embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas.
PERCUSION
METEORISMO/ASCITIS: Lquido en el peritoneo: (Decbito supino) rea central normal, rodeada por una zona
perifrica en los flancos e hipogastrio mate. Se percute el abdomen decbito semilateral y luego en el otro.
(cambio entre el sonido claro y el sonido mate en flancos). Matidez Desplazable: + 4 cms
TUMOR, GLOBO VESICAL (matidez en el hipogastrio sonoridad clara superior)tero miomatoso: aumento de
voL. anormal
Acumulacin de gas: Hipersonoridad/timpanismo.

HIGADO: BORDE SUP: 5 a 7 espacio intercostal / BORDE INF: 6 cm a 12 cm.
BAZO: Subcostal en el hemitrax izquierdo, 6-10 costilla

PALPACION
1. Superficial, dolor: (Localizacion, irradiacin, maniobras que lo ><), depresible
2. Profunda: Estructuras intraabdominales
3. Masas: Localizacion, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad, y movimientos
con la espiracin.
4. HIGADO: Punto de macburney-Signo de blumberg (maniobra de Canet, Gancho)
5. VESICULA B: Punto cstico-Signo de Murphy
6. BAZO: Maniobra de isrrael (palpable=esplenomegalia)
7. RIONES: Maniobra de peloteo (palpable=Dolor,agrandamiento)
8. HERNIA: (Reductible/no. De que tipo) Protusion del tejido contenidos en un saco herniario formado
por peritoneo, atravez de un anillo.
9. TACTO RECTAL.

































EXAMEN FISICO NEURONAL
MINIMENTAL
estado de conciencia: alerta
orientacion temporal: (max 5)
orientacion espacial: (max 5)
fijacion recuerdo inmediato: (repeticiones max 3)
atencion calculo: (max 5) euprocesico
recuerdo diferido: (max 3)
lenguaje: (max 9/ repeticion/escritura/que es esto/ordenes, doblar/copia)
puntacion max: 30/ 27 ms: normal/ 24 menos: sospecha patolgica-deficit leve/12-24: deterioro cognitive
moderado/9-12 : demencia/deterioro grave

afecto: eutimico
pensamiento: curso/contenido/forma
sensopercepcion

PARES CRANEALES
I Olfato
II Agudeza Visual, Campos Visual, Fondo Ojo.
II, III Reflejos Pupilares: Miosis/Midriasis
III, IV, V Movimientos Musculos Ojos
V Reflejos Corneales, Sensibili,Maxilar, Mandibular, Mov. Mandibular.
VII Movientos Cara Y Sensib.
VIII Audicion Y Equilibrio, Prueba De Romber.
IX, X Deglucion, Elevacion Del Velo Paladar Y Reflejo Nauseoso Y Prueba Del Trago De Agua/uvula centrada.
XI ACCESORIO: simetria hombros, scapula, rotacion de la cabeza, trapecios y esternocleidomastoideos.
XII HIPOGLOSO: movimientos lengua, sacar lengua, fuerza pomulo.


EVALUACION MUSCULAR
Evaluar psicomotor
(Resistencia, fuerza/movimientos: flexion, dorsiflexion, extencion, abduction 5/5)
Tono: hipotonia:flacides/ hipertonia: piramidal o espasticidad y extrapiramidal o rigidez.

EVALUACION SENSIBILIDAD
(cepillo, punzon) tacto, dolor, temperatura)
evaluacion de reflejos
dibujar mueco
0 arreflexia
++ normoreflexico
+++ hipereflexico (no patologico)
+ hiporeflexico
++++ clonus (patologico) lesion neuromotora superior
EVALCION REFLE. OSTEOTENDINOSOS/PROFUNDOS/PROPIOCEPTIVOS
bicipital: c5, c6 nervio perifrico musculocutneo.
tricipital: c7 y el nervio perifrico radial
estilo radial: c5-c6 y el nervio perifrico radial.
patelar: l2-l4 y el nervio femoral.
aquiliano: s1-s2 y nervio perifrico citico.

EVALUACION DE REFLEJOS MUSCULARES SUPERFICIALES O CUTANEOMUCOSOS

Cutaneo Plantar
Cutaneo Abdominales: Superior (D6-D9), Medio (D9-D11) E Inferior (D11-L1)
Cremasterico: L1-L2
Anal

ESCALA DE GLASGOW:
Respuesta Motora: 6/6
Respuesta Verbal 5/5
Apertura Ocular: 4/4

ANALISIS HC:











FISIOPATO:

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