Na aula passada...

Na doena de Chagas no existe um perfil de resposta imunolgica definido. Qdo fala de perfil, fala de resposta forte
frente aquele agente agressor. Ento estamos falando de perfil Th1 que aquele linfcito T helper que induz a
produo de interferon e que induz a ativao de linfcito TCD8 e macrfagos. O Th2 o linfcito T helper que
produz IL-4 e IL-5 responsvel por ativar linfcito B e produzir anticorpos. O T regulador aquele linfcito T helper
que produz altas concentraes de IL-10 e TGF- que ajuda a regular ou abaixar a resposta imunolgica. Nesse
sentido, na doena de Chagas no existe um perfil de resposta imune pr determinado, nem Th1, nem Th2. E a gente
ainda no sabe pq alguns pacientes exacerbam tanto resposta imunolgica e desenvolve aquelas formas da doena
de Chagas: a forma cardaca, a forma digestiva, a forma mista e a forma nervosa.
Mas existem mecanismos de defesa importantes na fase aguda, ou seja, produo de anticorpos da classe IgG que
ativa sistema complemento e diminui a carga parasitria (pq o anticorpo se liga nos antgenos circulantes, ativa
sistema complemento e destri parasita).
Na fase crnica os pacientes desenvolvem um perfil de resposta imunolgica que tem que passar por resposta imune
adaptativa celular pra poder destruir esses parasitas intracelulares. S que alguns pacientes desenvolvem uma
forma mais exacerbada da resposta inflamatria, e essa resposta exagerada tem como conseqncia perda de
miocardicitos, perda de fibras ou tecidos nervosos gerando os megas (megacolon, megaesfago). E devido a essa
destruio acaba gerando uma certa reparao,e dependendo do grau de necrose, uma reparao mais intensa. O
corao fica com hipertrofia, com muita fibrose, e acaba dilatando.
Ento a resposta imunolgica existe. O perfil de Th1, Th2, Treg no est bem definido na doena de Chagas.

LEISHMANIOSE
Estudos mostram que pra determinados tipos de leishmania existe um padro de resposta imune que o paciente
desenvolve.
A leishmania tem um certo grau de parentesco com o Tripanosoma cruzi. Ento esses dois parasitas so
semelhantes. S que a forma de infectividade so diferentes. No caso da leishmania quem transmite a doena um
inseto (mosquito) conhecido como mosquito palha ou Lutzomyia. E esse inseto transmite a doena ao picar o
hospedeiro, s que esse inseto tem que estar contaminado com as leishmanias. E as leishmanias chegam at o
inseto qdo estes picam animais ou indivduos que j esto contaminados.
Ento essa doena uma doena infecto contagiosa, causada por um protozorio que tbm obrigatoriamente
intracelular (igual o T.cruzi). Para ele multiplicar no hospedeiro ele tem que entrar na clula e formar ninhos se
multiplicando e acaba arrebentando a clula e infecta outras clulas vizinhas. A leishmaniose afeta pele, mucosa e
vsceras (principalmente fgado, bao, medula ssea e linfonodos).
Forma de infeco: esse parasita muito semelhante ao T. cruzi pq ele se apresenta num formato delgado,
flagelado que dentro da clula vai ser arredondado. Ento o parasita est no inseto na forma que se chama pr
mastigota (no T.cruzi tripomastigota). Ao picar o individuo, essas formas pr mastigotas saem junto com a saliva do
inseto e penetra na pele do hospedeiro; e a que comea a infeco. Ao fazer a picada o inseto deixa a saliva e na
saliva tem essas formas pr mastigotas que entram na pele e vo infectar uma clula que est na pele chamada
macrfago.
Na figura 1 as formas pr mastigotas. Essas formas, qdo o
indivduo picado, vo entrar no macrfago que est na pele. O macrfago vai fagocitar. Essas formar pr
mastigotas vo dar origem as formas amastigotas. Essas formas amastigotas vo se multiplicar dentro do macrfago.
O macrfago cheio de formas amastigotas vai ser rompido e vai liberar novas formas amastigotas que vo infectar
outros macrfagos.
Os ces so os reservatrios principais. Ento a maioria das leishmanioses so causadas por ces. O co, qdo tem
leishmaniose, tbm adoece e morre.
Etiologia e Patognese:
importante saber que as leishmanias so fagocitadas pelo macrfago e vo ficar dentro da vescula da fagocitose
(fagossoma). Ento essas formas arredondadas vo se multiplicar dentro do macrfago, o macrfago se rompe e
libera um monte de amastigotas (iguais as amastigotas de T. cruzi).
Essas amastigotas vo ficar dentro do fagossoma. O ideal seria o macrfago fagocitar e formar a vescula da
fagocitose, as enzimas dos lisossomas se fundirem formando fagolisossoma. S que por alguns motivos no ocorre
essa fuso de fagossoma com as enzimas e as leishmanias comeam a se multiplicar dentro do macrfago. Esse um
mecanismo de escape que a leishmania tem pra no ser destruda dentro do macrfago. Ento qdo a leishmania
fagocitada, no acontece a fuso de fagossoma com os lisossomas e as leishmanias ficam dentro do fagossoma se
multiplicando. Isso pq existem algumas protenas que so responsveis para que acontece essa fuso e a digesto do
parasita pelos lisossomas. E outra explicao que as leishmanias pra infectar o macrfago elas usam uma molcula
que est na superfcie do macrfago que atrapalha essas vias de fuso de vesculas dentro das clulas.
A leishmaniose pode ser causada por vrias espcies de leishmania. No Brasil existe a forma mais comum, que a L.
braziliensis (causa leses de pele e que causa leses mucocutaneas tanto pele como mucosa), e tem tbm a L.
chagasi (que acomete as vsceras: fgado, bao).
Existem vrias espcies de leishmania e cada uma tem um certo tropismo, por exemplo a L. braziliensis d na pele e
a L. chagasi d na vscera. Pq essa diferena? Acredita que resistncia de cada tipo de leishmania, algumas
resistem mais a temperaturas mais altas como a parte interna do corpo. E outras resistem a temperaturas mais
baixas como a pele.
As leishmanias que acometem as vsceras suportam temperaturas at 37 , ou seja, conseguem sobreviver dentro do
fgado, do bao.
J as leishmanias que acometem pele e mucosa crescem somente em temperaturas at 34, por isso ficam mais
restritas a pele.
Morfologia da leso:
A cutnea normalmente apresenta-se numa nica leso que forma como se fosse uma lcera, tem o bordo um
pouco elevado e geralmente no di e pode cicatrizar dentro de seis meses mesmo com o paciente no fazendo
tratamento.
A mucocutnea pega leses de pele e mucosa. A mucosa normalmente a do nariz. Ento as leishmanias vo
destruindo o septo nasal. Pelo fato do paciente ficar sem o septo nasal a ponta do nariz cai, o que d um aspecto
clnico de nariz de anta. So leses midas, ulceradas ou no, desenvolve-se na laringe e junes mucocutaneas do
septo nasal.
Cutnea difusa muito rara de acontecer, e muito grave. Ela vai se disseminando pelo corpo na forma de leses
verrucosas ou como se fosse quelides. O paciente que est nessa forma muito difcil de se recuperar. Forma rara;
inicia com ndulo cutneo nico que continua disseminando em todo corpo; estas leses so semelhantes a
quelides ou grandes verrugas.
Visceral bastante sensvel e grave pq as leishmanias afetam rgos importantes como fgado e bao, e acaba
gerando um processo inflamatrio nesses rgos. As leishmanias invadem macrfagos gerando processo
inflamatrio e edema local. Esse processo inflamatrio leva a destruio de clulas do tecido. Por exemplo: no caso
da leishmania visceral (L. chagasi) ela pode ir pro fgado dando uma hepatomegalia, ela pode ir para os linfonodos
gerando uma linfadenopatia, as vezes infectam a medula ssea e diminui a produo das clulas
sanguneas(pancitopenia), as vezes vo pro bao dando esplenomegalia.
Aspectos Imunolgicos da Doena:
A leishmania infecta macrfagos. Ento a principal clula de infectividade o macrfago. E qdo o macrfago
infectado, ele coloca a leishmania pra dentro pq ela(a leishmania) tem uma protena em sua membrana que chama
gp63 (glicoprotena 63). Essa glicoprotena interage muito facilmente com uma molcula que t na superfcie o
macrfago chamada C3bR(Receptor para C3b). C3b um fragmento de Complemento 3 que quebra um pedao
maior e um pedao menor. O pedao maior fica grudado na bactria e o menor fica solvel. Mas o macrfago tem
um receptor pra esse pedao maior. Ento, na verdade, o macrfago tem uma molcula que pode se ligar no
complemento.
Ento qdo a Leishmania est dentro do hospedeiro, o C3b interage com a gp63, o macrfago fagocita e a Leishmania
vai pra dentro do fagossoma. Dentro do fagossoma a Leishmania vai se multiplicar e formar vrias formas
amastigotas dentro do macrfago at o macrfago arrebentar, pq ele no est tendo estmulos o bastante para
poder destruir a Leishmania. Uma primeira fase que seria pra destruir as Leishmanias seria fundir com os lisossomos,
como no est conseguindo acaba que as leishmanias se multiplicam e destroem o macrfago. Qdo o macrfago
morre, ele vai liberar um monte de formas amastigotas. Outros macrfagos vo vim e fagocitar. Com isso vai
estimulando o sistema imunolgico pq tem restos de clulas mortas e o macrfago est sendo estimulado a
fagocitar mais Leishmanias.
Qdo fagocita pode apresentar antgeno (macrfago uma clula apresentadora de antgenos), pq dentro do retculo
endoplasmtico rugoso dele tem a molcula de classe II do CPH. Ento qdo o macrfago consegue fagocitar a
Leishmania e consegue expressar a molcula de classe II comea a ativao da resposta imune adaptativa. Pq? Pq
classe II o linfcito T helper consegue reconhecer.
O macrfago fagocita, quebra o antgeno em pequenos pedaos e apresenta um pedao pro linfcito Thelper. O
macrfago manda IL-1 para o Thelper que comea a produzir IL-2 e manda para o Tcitotxico. O Thelper tbm produz
IL-4 e IL-5 e manda pro linfcito B. Esse o mecanismo de resposta imune que acontece naturalmente. S que
diante de umas situaes mais difceis, quem determina a intensidade da resposta o antgeno. Se esse antgeno
est fugindo do macrfago, ento um antgeno difcil de ser destrudo. Ento diante de tanto estmulo de
Leishmania, esses macrfagos podem passar a produzir IL-12. O perfil Th1 precisa de um ambiente rico em IL-12,
quem produz IL-12 o macrfago. Mas pra ele chegar a produzir IL-12 ele precisa ter bastante estmulo de outras
citocinas. Ento, se a resposta inflamatria est persistente (contnua) e o macrfago est recebendo vrios tipos de
sinais (interferon, IL-2), qto mais interferon estiver recebendo mais o macrfago vai ficando ativado e comea a
produzir IL-12. At o parasita pode ajudar a produzir IL-12 pela persistncia dele dentro da clula. Sobre estmulos
de IL-12, o Th0 se diferencia em Th1. Ento quem vai determinar o perfil de Thelper do tipo 1 a IL-12. E essa IL-12
s vai ser liberada qdo o macrfago comear a ter estmulos para produzi-la. Por isso que o paciente relata que ele
teve cura s depois de seis meses; demora a acontecer o mecanismo de resposta imunolgica eficiente pra destruir
as Leishmanias. S que depois de ativada, essa resposta forte e muito eficiente pq o linfcito Th1 o linfcito
Thelper que produz interferon e TNF. Qdo a gente produz interferon em grandes quantidades, o interferon ativa
tanto linfcito TCD8 pra matar, como ativa macrfago pra produzir gua oxigenada e xido ntrico. Ento o
macrfago precisa de muito interferon pra produzir H2O2 e NO, com isso vai conseguir fazer exploso respiratria e
vai matar as Leishmanias.
Pra tudo isso acontecer leva um certo tempo, tem que ativar o perfil Th1 e depois que vai ter a destruio das
Leishmanias.
Qdo o paciente assume esse perfil, a gente fala que ele est resistente a infeco. Ento o perfil Th1 est associado
com resistncia as infeces por Leishmania.
Leso cutnea o paciente consegue cicatrizar sozinho depois de 6 meses, ento ele adotou perfil Th1.


Por outro lado, alguns pacientes no fazem o perfil Th1 acontecer e eles sero mais suscetveis a infeco. E qdo
pega um paciente mais suscetvel e faz anlise de sangue dele, vc descobre que ele tem muito IL-4 e IL-5. Nesse caso,
o paciente faz o perfil Th2 e comea a produzir IL-4 e IL-5 em altas concentraes. IL-4 e IL-5 ajudam o linfcito B a se
diferenciar em plasmcito e produzir anticorpo, dependendo do tipo de anticorpo pode ativar sistema
complemento, e complemento para parasita intracelular no eficiente. Ento o tipo de resposta Th2 no destri
Leishmania. Qdo o paciente assume o perfil Th2, a gente fala que ele t com perfil de suscetibilidade a doena. Alm
disso, a IL-4 e principalmente a IL-10, tem funo de desativar o perfil Th1 pq elas bloqueiam a ao do interferon
que produz H2O2 e NO pra fazerem exploso respiratria e destrurem o antgeno.



Resposta Imune:
Na mucocutanea o paciente tbm consegue assumir o perfil de resistncia; embora ele tenha um estrago maior pq se
destri septo nasal depois tem que fazer cirurgia pra reparar o dano.
Imunidade celular (Th1 - resistncia) constitui um fator de suma importncia para cura. Pouca produo de Ac
sricos especficos.
J na cutnea difusa no acontece a mesma coisa. Qdo pega o paciente que t nessa forma mais grave e faz uma
anlise no perfil imunolgico, vc v que ele tem muita IL-4, IL-5, IL-10, TGF- e a conclui-se que todo perfil da
resposta imune est voltado para desativar a resposta imunolgica eficiente contra Leishmania. Nesse caso, o
linfcito Th2 e clulas T regulatrias esto predominando nesses pacientes com forma mais grave.
Cutnea difusa: resposta imune (Th2 IL-4 ; Threg TGF-beta, IL-10) susceptibilidade. Hipersensibilidade tardia
ausente (teste intra drmico negativo).
Na visceral os pacientes assumem um perfil de resposta Th2 (produz IL-4 e IL-5), T regulador(produz IL-10 e TGF-).
Visceral Th2/Threg susceptibilidade. Ocorrem nveis elevados de Ig, alguns inespecficos. Ocorre hipersensibilidade
tardia apenas aps a recuperao (teste intra drmico negativo).
OBS: no necessariamente o paciente vai desenvolver esses perfis, eles podem desenvolver o Th1.
Diagnstico:
Qdo suspeita de leishmaniose, vc avalia a clnica do paciente(leses e sintomatologia) e pode fazer o teste
intradrmico.
Esse teste feito injetando leishmanias formolizadas (com formol) na derme, coloca 0,1mL. A pele vai esticar um
pouquinho, por isso arde um pouco. Depois de 48 horas ou 72 horas a gente vai fazer a leitura do teste. Vc pega o
brao de paciente e v como se fosse uma picada de borrachudo ( assim que escreve isso?), fica vermelho e
inchado, s que numa intensidade menor. essa reao que vai dar positivo no brao do paciente, essa reao tem
por volta de 3mm. De 3mm pra cima j considerado resultado positivo. Esse teste se chama teste de Montenegro
ou Leishmanina.
Pode fazer sorologia para leishmaniose. O ELISA pouco eficaz pq o antgeno da leishmaniose muito parecido com
o T. cruzi e as vezes qdo coloca a Leishmania na plaquinha pode dar reao cruzada. Reao cruzada antgenos
semelhantes; vc produz anticorpo pra um tipo de antgeno mas o anticorpo reage com outro antgeno semelhante.
Ento, qdo vc usa um antgeno que pode dar reao cruzada, o diagnstico fica duvidoso. No caso da leishmaniose
pode dar reao cruzada com o T. cruzi e com outros antgenos tbm (como da tuberculose). Hoje esto
desenvolvendo um antgeno recombinante que est mais confivel e o teste est mais eficaz. Ento coloco o
antgeno na plaquinha, o soro do paciente diludo e depois lava a plaquinha; a coloca o anticorpo secundrio
marcado com enzima. O ELISA um teste colorimtrico, pra interpretar precisa colocar num leitor que v a
intensidade de cor e o valor da absorbncia que dado a gente constri o cutoff. A gente faz o padro da linha de
corte e d o resultado de positividade.
A imunofluorescncia feito na lmina que tem aquelas bolinhas sensibilizadas com antgenos. Coloca o soro do
paciente, lava e depois coloca um segundo anticorpo que marcado com um composto fluorescente. Ao levar no
microscpio de imunofluorescencia vc v na forma de cor.
Tbm so usados mtodos parasitolgicos...o Aldo vai falar!