Respuesta Metablica al

Ayuno vs respuesta
metablica al Estrs
M. en NC. Ethel Lira Marcial
Nutricin Clnica BUAP
Respuesta metablica a la Inanicin y
la Lesin
Analizar los cambios
metablicos que se
presentan e la inanicin
pura y en la lesin es
como hablar de las dos
caras de una moneda.
Es uno de los temas
bases para el equipo de
apoyo nutricio.
Ayuno mdico
El ayuno ha sido empleado en medicina con
fines teraputicos, en un intento de encontrar
la solucin a problemas que la ciencia no
lograba resolver.
Sin embargo, este concepto ha ido cambiando,
y actualmente se conocen la importancia y la
repercusin pronostica de una adecuada
alimentacin y nutricin en situacin de
enfermedad o estrs.
As han ido surgiendo nuevas medidas
teraputicas, como la actual dieta lquida clara
prequirrgica as como las terapias Nutricias
Artificiales NPT Y NET
Ayuno
Se considera que un individuo est en situacin de ayuno cuando la
ingesta es insuficiente para cubrir las necesidades de
macronutrimentos, con la consiguiente puesta en marcha de una
serie de mecanismos de adaptacin metablica que permiten
obtener energa y cubrir requerimientos tisulares especficos,
fundamentalmente de las neuronas y las clulas hemticas
Tambin se define el ayuno como la situacin en la que todo el
alimento ingerido ha pasado por los procesos digestivos y ha sido
metabolizado por la clula
Desde el punto de vista nutricional se considera ayuno el cese
total de la ingesta de alimentos y el logro de la supervivencia
mediante la utilizacin de los sustratos endgenos almacenados
Fisiologa del ayuno breve
Metabolismo del Ayuno puro
El ayuno pasa por III fases metablicas
Fase I : Hipercatabolismo
Duracin de 2 a 4 das
Su principal objetivo es producir glucosa
A travs de Glucogenolisis 4 a 12 h.
y Gluconeogenesis a partir de 10 h.
Taza de excrecin de N2 de 5 a 11g./ 24h.
Gluconeogenesis en ayuno:
Degradacin de protenas de la masa msculo
esqueltica ( proteolisis) para donar a.a.
glucogenticos al higado y convertirlos en Glucosa.
Ayuno
Fisiologa del Ayuno Prolongado
Los mecanismos reguladores descritos en el ayuno
precoz tienen un alto precio para el organismo.
Se considera que durante los primeros 5 das de
ayuno, la prdida de protenas es de 75 g al da, lo
que supone el catabolismo diario de 300 g de
msculo.
De seguir con esta prdida proteica, en pocos das
se comenzaran a usar protenas que desarrollan
funciones vitales para el organismo y se producira
la muerte.
Para evitarlo se ponen en marcha mecanismos de
adaptacin que permiten disminuir el consumo de
protenas y mantener las reservas necesarias para
subsistir durante el ayuno prolongado
Ayuno
Metabolismo del Ayuno Prolongado
> 3 semanas
Fase II : Economizadora de protenas
Duracin promedio de 20 a 40 das
Reduccin de la protelisis, los niveles de
glucosa plasmtica descienden aun ms.
La excrecin de N2 disminuye de manera gradual
de 3 a 4 g/da.
La oxidacin de triglicridos como fuente energtica
se incrementa al mximo (Liplisis)
Se mantiene relativamente la masa proteica
visceral y se prolonga la vida media de protenas
circulantes (albmina).
Ayuno
Metabolismo del Ayuno Prolongado
Fase III : Cetoadaptacin
No tiene un periodo promedio descriptible >1
mes.
El mecanismo de adaptacin depende de dos
condiciones principales.
Estado Nutricio Previo del enfermo antes de
entrar en inanicin reserva calrica y prot
El estado de Hidratacin
Si el estado nutricio y la hidratacin son
adecuadas este periodo puede ser prolongado.
Si existe desnutricin y deshidratacin este
periodo ser ms breve y el riesgo de muerte
es mayor y ms temprano.
Ayuno
Metabolismo del Ayuno Prolongado
Fase III : Cetoadaptacin continuacin.
Tasa de excrecin de N2 es de 4 a 2g/da
El rin se convierte en un rgano
metablicamente activo produciendo glucosa
de la Glutamina 1/3 de la produccin Total.
Por la reduccin del metabolismo de HC se
produce dficit de oxalacetato necesario para
introducir cuerpos cetnicos al ciclo de Krebs.
Los cuerpos cetnicos como fuente energtica
principal para el cerebro. 60%
Eritrocitos por glucolisis anaerobia
Ayuno
Cambios Adaptativos Sustratos
La reserva de Hidratos de carbono se abate en su
totalidad desde las primeras horas al 3er da los
niveles se mantienen en 40 a 50 mg/dl.
Los niveles de cidos grasos se elevan al 3er.
da mantenindose altos durante que finaliza el
ayuno.
Los cuerpos cetnicos se elevan del 4 al 5 da
con nivel mximo a las 3 s. manteniendo altos
durante todo el ayuno.
Se reduce las cifras de alanina srica circulante.
Los aa. CR aumentan los primeros 3 a 5 das
para posterior descender a su limite ms bajo
Cambios Adaptativos a la Inanicin
Exite Hipotermia por la baja produccin de
hidrogeniones.
Hay Cambios neurolgicos dependientes de la
deficiencia de Tiamina, niacina y piridoxina.
A pesar de la inanicin severa, la inteligencia es
clara, y por el contrario hay cambios de
personalidad, se pierde la capacidad de
concentracin, existe irritabilidad y apata.
Anemia moderada, en general normocitica.
Cambios Adaptativos a la Inanicin
Se pierde el recambio celular intestinal, en
las primeras horas se presenta atrofia y
disminucin de microvellocidades.
Traslocacin bacteriana y disminucin de
IgA secretora.
Se reduce el consumo de oxgeno
Hipometabolismo (<TMB hasta el 40%)
Reduccin de la demanda de vitaminas y
Disminucin de la excrecin de minerales
Perdida global del peso
La reserva grasa disminuye hasta 70%
menos.
Respuesta Metablica a la Lesin
La respuesta Metablica a la Lesin son todos los
cambios Fisiolgicos y Metablicos que se coordinan y
se dirigen a mejorar las condiciones de supervivencia.
Quemaduras
Fro intenso
Proyectil
Arma blanca
Fracturas
Agentes qumicos
Ciruga
Virus
Hongos
Bacterias
Toxinas
Etc.
Respuesta Metablica a la Lesin
La respuesta de nuestro organismo tiene siempre
los mismos componentes y puede varia de
intensidad y magnitud.
La respuesta metablica es proporcional a la
lesin.
La capacidad del cuerpo a generar esa respuesta
es proporcional a la masa celular corporal
Las personas ms jvenes y mejor alimentadas
y con mayor masa muscular desarrollan una
respuesta metablica ms intensa.
Cambios metablico en la Lesin
Existe Hipermetabolismo, aumentado gasto
energtico en reposo.
Hipercatablia con gran perdida de N2 con
consecuente desnutricin proteica.
Hiperglucema
Retencin de lquidos
El msculo se convierte en fuente de
Glutamina y alanina
El Rin utiliza la glutamina para elaborar
alanina y glucosa. Excreta amonio y urea
La Respuesta Metablica a la Lesin
y metabolismo de macronutrimentos
Los cambios en el metabolismo intermediario de los
macronutrimentos y micronutrimentos a
consecuencia de la respuesta a la lesin, son el
resultado de las complejas interacciones y efectos
de las hormonas anablicas, contra reguladoras y
mediadores de la inflamacin
Cambios en el metabolismo: H.C.
Durante la respuesta a la lesin se produce Hiperglicema
como resultado de una mayor liberacin de glucosa por el
hgado debida a glucogenolisis y gluconeogenesis.
Por otro lado hay Resistencia a la insulina y se mantienen
altos los niveles perifricos de glucosa que impiden su
aprovechamiento por los tejidos.
Estas caracterirsaticas metablicas se deben a los efectos de
las hormonas contrareguladoras, como glucagn,
catecolaminas y cortisol.
Cambios en el metabolismo: H.C.
En condiciones normales se oxida 4 a 6 mg./kg/min. de Glucosa
aproximadamente 600g / 24h. ( para 70 kg)
En la lesin la respuesta a oxidar disminuye severamente
Es importante evitar la administracin excesiva de glucosa que
puede producir:
Hiperglucemias severas
Estados hiperosmolares
Inmunosupresin
Aumento del trabajo respiratorio
Alta de CO2
Esteatsis heptica
Fiebre no Infecciosa
Cambios en el metabolismo: Protenas
A medida que se incrementa la magnitud de la lesin, la
degradacin total de protenas aumenta hasta el punto en
que los aumentos en la sntesis no compensan la perdida
corporal.
Las Hormonas y mediadores de la inflamacin cambian
notablemente el metabolismo de las protenas.
Los Glucocorticoides, el TNF alfa y la interleucina 1
aceleran la catablia proteca. ( alanina, leucina, isoleucina,
valina y glutamina
La excrecin de Nitrgeno total en orina contiene mas del
doble de lo normal perdiendo en una semana el 20% de
protenas corporales.
Cambios en el metabolismo: Protenas
Las Interleucinas 1 y 6 frenan en el hgado la sntesis
protenica como la glutamina, albmina transferrina y
aceleran la sntesis de protenas de fase aguda.
Si la administracin de protenas es insuficiente se seguirn
consumiendo protenas musculares.
Cuando el aporte proteico es excesivo se acumulan productos
nitrogenados en la sangre por deficiencia aguda de caloras y se
produce exceso de CO2.
Cambios en el metabolismo: Lpidos
En la respuesta a la lesin por estimulo de la adrenalina
aumenta la liplisis y la oxidacin de los cidos grasos libres.
Pero el incremento de la Insulina circulante tambin disminuye
la movilizacin de los lpidos de los depsitos.
En el Hgado los cidos grasos se resterifican para formar
triglicridos.
Es comn detectar hipertrigliceridema en SRIS que favorece
aun ms la excrecin de TNF y de interlucinas 1, as como una
merma de colesterol total, HDL y apoproteinas A y B.
Cambios en el metabolismo: Lpidos
La integridad de la membrana celular y
mitocondrial es afectada por los cambios
bioqumicos que se presentan en la lesin
por endotoxinas y citocinas.
El dao a la membrana mitocondrial
determina un bloqueo fsico para la
incorporacin de acetil CoA producida a
partir de ac. Grasos.
Se necesita de carnitina para la entrada a
la mitocondria y este al no entrar se
convierten en triglicridos y se acumulan
en el hgado y en parte se vern vertidos a
la circulacin.
Cambios en el metabolismo: Lpidos
La administracin de Lpidos limita la administracin de
glucosa y es buena fuente de energa en volumen reducido.
Es importante no sobrepasar la administracin de lpidos de
0.1 g/kg/h. ya que puede causar cuagulopatias, alteracin
de la respuesta inmunitaria e hiporexema.
Cambios en el metabolismo: Agua y
electrolitos
En la lesin se tiende a la retencin hdrica y de sodio con
aumento de agua extracelular y disminucin de agua intracelular.
El espacio extracelular sufre una expansin de hasta un 15 a
20% en el paciente grave.
La perdida de este exceso de agua sin que el paciente manifieste
sed es signo del inicio de la recuperacin.
Es comn detectar niveles sricos bajos de oligometales como
Zinc, selenio, hierro sea por demanda excesiva o por efecto
de niveles altos de interlucina 6.
Cambios en el metabolismo: Agua y
electrolitos
Con la infusin de glucosa exclusiva se estimula la perdida de
Potasio. Y se origina aun en dosis bajas y el paciente lesionado
puede sufrir perdidas graves de potasio.
Los niveles de cobre aumentan en la infecciones y la lesin a
causa de la elevacin en el nivel plasmtico de la
ceruloplasminferroxidasa la cual contiene cobre.
La hipoalbuminemia causa desplazamiento de lquidos
corporales
Cambios en el metabolismo: Vitaminas
En la lesin existe decremento radical de acido ascrbico en plasma y
orina. ( este es mayor en las quemaduras)
Igualmente se depleta la Tiamina y Niacina.
La concentracin de Vit. A disminuye sobre todo en complicaciones
infecciosas.
Depende tambin del decremento de protena transportadora del
retinol circulante.
El metabolismo de la Cobalamina se altera en forma considerable en
infecciones y lesiones.
Se observa un incremento de B12 y transportadores de
transcobalamina I y II que juegan un papel antibacteriano ya que se
expresa en los leucocitos
Respuesta metablica
1. Liplisis aumentada
2. Aumento de cidos grasos
aporte y glicerol al hgado
3. Cetogenesis aumentada
4. Cifras pobres de glucosa
circulante
5. Gluconeognesis disminuida
Donacin de alanina al hgado
por el msculo
6. Glucogenlisis reducida
7. Cerebro glucosa --- cetonas
8. Produccin de lactato reducido
1. Bloqueo de la liplisis
2. Disminucin de la donacin de
ac. graso libres y glicerol al
hgado.
3. Bloqueo de la cetognesis
4. Hiperglucema
5. Gluconeognesis aumentada
(degradacin de a.a. CR)
6. Glucogenlisis aumentada
7. Metabolismo anaerobio con
aumento de ac. Lctico
8. Cerebro glucosa
Lesin:
Ayuno:
Respuesta Metablica
Es un determinante de cambios estructurales y
funcionales que lleva consigo alteraciones a nivel
bioqumico, adems de que pueden repercutir en
alteraciones metablicas y sistmicas. La severidad de
esos cambios est en relacin con el tiempo de ayuno y
a la existencia de padecimientos que estimulan una
respuesta inflamatoria severa y prolongada
El ayuno y lesin:
Deplecin de las reservas:
El paciente con ayuno prolongado
sin stress, consumir su reserva
calrica ( grasa ) y su masa
muscular, con relativa conservacin
de sus protenas viscerales.
En ayuno con stress consume los
componentes proteicos y se conserva
relativamente la masa grasa.
Perdida de peso / Perdida muscular.
Perdida de
peso %
Perdida de
protenas %
5 11.2 16.8
10 15.2 20.8
15 19.2 24.8
20 23.0 29.0
25 26.8 33.2
Deterioro progresivo del estado nutricio se demuestra en la
disminucin de las protenas plasmticas mucho antes de
reconocer cambios en la composicin corporal,
independientemente del peso.
Un adulto 70 kg. Tiene aprox. 13.5 kg. Prot. De las cuales
45% ( 6 kg.) protenas celulares.
Una perdida de 1/3 de ellas ( 2 kg.) en un corto tiempo
significa la muerte del paciente.
Deplecin Proteica Plasmtica
1 g. N = 6.25 g. De protena = 30 g. de masa magra
Este deterioro inicia al termino de las reservas energticas
musculares y hepticas de 6 a 12 horas, esto compromete no solo
la musculatura si no las protenas viscerales que bien sabemos que
al depletarse aumentan el riesgo de mortalidad en el paciente.
Paciente 70 kg. Con recuento de nitrgeno de
4 g./da en ayuno y estrs metablico leve.
4 x 30 = 120 g. De masa proteica da
En siete das de ayuno perder el 1.2 % de su
peso total (840 g.)
Para un balance cero proteico: 4 g. pertenecen
a las perdidas insensibles y 4 g. a deplecin
proteica.
8 x 6.25 = 50 g. de protena al da ( 0.71 g. prot.
/ kg. ). Con este aporte se evitara el deterioro
de la masa proteica y del compromiso
funcional del organismo.
Deterioro de la masa proteica
Paciente 70 kg. Con recuento de nitrgeno de 16 g./da
en ayuno y estrs metablico grave.
16 x 30 = 480 g. De masa proteica da
En siete das de ayuno perder el 4.8 % de su peso total
(3360 g.)
Para un balance cero proteico: 4 g. pertenecen a las
perdidas insensibles y 20 g. a deplecin proteica.
20 x 6.25 = 125 g. de protena al da ( 1.8 g. prot. / kg. ).
Para la replecin de ese mismo peso nos tardaramos
32 das.
Deterioro de la masa proteica