Definisi

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut dan
sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Retinoblastoma merupakan neoplasma ganas
intraokular yang sering terjadi pada masa anak-anak
1
.

Epidemiologi
Insiden retinoblastoma sekitar 1:14.000-20.000 kelahiran hidup. Diperkirakan
terdapat 250-300 kasus baru setiap tahun di Amerika Serikat. Tidak terdapat predileksi jenis
kelamin pada kasus retinoblastoma. Tidak ada perbedaan kejadian retinoblastoma pada mata
kanan dan mata kiri. Sekitar 30-40% dari kasus retinoblastoma adalah tumor bilateral.
Sebanyak 90% kejadian retinoblastoma didiagnosis pada usia kurang dari tiga tahun.
Retinoblastoma bilateral rata-rata terdiagnosis pada usia 24 bulan dan retinoblastoma bilateral
pada usia 12 bulan. Sekitar 5% pasien retinoblastoma memiliki riwayat keluarga
retinoblastoma.
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen supresor tumor RB1 pada lengan panjang
kromosom 13 lokus 14 (13q14). Tumor terjadi jika terdapat mutasi dari kedua gen RB1. Gen
ini diwariskan dari orang tua, biasanya mengenai kedua mata dan cenderung berkembang
pada usia yang muda.
Terdapat dua pola retinoblastoma. Pola herediter (germinal) dan non herediter (non
germinal). Pola herediter dapat timbul unilateral atau bilateral pada mata. Mayoritas
retinoblastoma unilateral pada yang non herediter. Retinoblastoma bilateral cendrung bentuk
herediter.


Patofisiologi
Retinoblastoma berasal dari sel neuroblastik pada lapisan inti retina. Penelitian
imunohistokimia membuktikan bahwa retinoblastoma berasal dari keganasan sel kerucut,
diperlihatkan oleh hasil positif tumor untuk neuron spesifik enulase, rod spesifik antigen S-
fotoreseptor segmen luar, dan rodopsin. Sel tumor mensekresikan substansi ekstrasel yang
disebut retinoid interfotoreseptor binding protein yang normalnya merupakan produk dari
fotoreseptor.
Retinoblastoma menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan, yaitu:
1. Pertumbuhan endofilik
Pertumbuhan endofilik terjadi saat tumor menembus internal limiting membrane ke arah
corpus vitreus dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krem yang
menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh darah tumor
iregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan vitreous seeding,
dimana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Pada beberapa
keadaan, vitreous seeding dapat meluas menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-
massa sphenoid yang mengapung pada vitreous. Dari corpus vitreous tumor dapat
menginfiltrasi serabut nervus optikus, koroid, dan sklera.
Tumor endofilik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi khas
mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke
dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah dilihat dengan
oftalmoskop.
2. Pertumbuhan eksofilik
Pertumbuhan eksofilik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini biasanya
berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina. Sel
tumor dapat menginfiltrasi melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi
nervus siliaris. Pertumbuhan tumor juga dapat keluar dari rongga orbita.
Tumor eksofilik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera, dan ke n. optikus,
diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya terjadi pada
tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan metastasis
hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapat
menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf mata
meningkatkan resiko penyakit metastasis.
3. Pertumbuhan infiltrasi difus
Jenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang dimana hanya 1,5% dari
seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma. Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan
infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas.

Klasifikasi dan stadium
Klasifikasi retinoblastoma yang digunakan berdasarkan Reese-Ellsworth.


Klasifikasi TNM

Klasifikasi retinoblastoma berdasarakan American Joint Committee on Cancer adalah
sebagai berikut
2
.







Gejala Klinis
Umumnya gejala klinis retinoblastoma terlihat pada usia dua sampai dengan tiga
tahun. Pada kasus yang diturunkan melalui genetik, gejala klinis dapat muncul lebih awal
3
.
1. Leukokoria
Leukokoria merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma
vang dapat mengenai satu atau kedua mata. Leukokoria disebut seperti "mata kucing".
Hal ini disebabkan oleh refleks cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina.
Warna pulih dapat terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada saat
pupil dalam keadaan semi midriasis.
2. Strabismus
Jika letak tumor di makula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Strabismus disebabkan
oleh mata yang tidak dapat terfiksasi karena terdapat masa tumor. Strabismus juga dapat
terjadi jika tumor tidak terletak di makula namun ukuran tumor sudah besar.
3. Mata merah
Mata merah terjadi karena glaukoma sekunder akibat retinoblastoma yang diprediksi
sudah mengalami invasi ke nervus optikus. Glaukoma terjadi karena lepasnya sel-sel
tumor dan masuk ke segmen anterior mata. Hal ini juga dapat mengakibatkan hipopion
atau hifema. Selain itu mata merah juga dapat disebabkan oleh reaksi inflamasi okuler
atau periokuler berupa selulitis preseptal atau endoftalmitis yang terjadi akibat nekrosis
tumor.
4. Buftalmus
Buftalmus terjadi akibat peningkatan tekanan intraokuler karena tumor yang semakin
membesar.
5. Pupil midriasis
Pupil mengalami midriasis jika telah mengganggu sistem saraf parasimpatis.
6. Proptosis
Proptosis adalah penonjolan mata ke arah luar akibat pembesaran tumor intra dan
ekstraokuler.
Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui
nervus optikus ke otak dan melalui sklera ke jaringan orbita dan sinus paranasal. Penyebaran
tumor secara limfogen ke kelenjar limfe preaurikuler dan submandibula. Sedangkan
penyebaran secara hematogen ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.

Pemeriksaan
1. Biopsi
Biopsi aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis
namun dapat menyebabkan penyebaran sel tumor sehingga jarang dilakukan.
2. Tonometri dan funduskopi
Tonometri dilakukan untuk mengetahui tekanan intraokuler. Dari pemeriksaan
funduskopi dapat diketahui adanya neovaskularisasi dan perdarahan. Pada tipe endofilik
akan terlihat nodul tumor whitish-pink. Sedangkan pada tipe eksofilik akan terlihat
ablasio retina akibat proliferasi tumor dan eksudat. Biasanya pemeriksaan ini dilakukan
dengan anestesi. shows tumour nodules
3. Fluoresensi angiografi
Fluoresensi angiografi digunakan untuk melihat vaskularisasi.
4. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya kalsifikasi dan ukuran tumor.
5. CT-scan (Computerized Tomography)
CT-scan dilakukan untuk melihat kalsifikasi, mengetahui ukuran dan perluasan tumor.
6. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI dilakukan untuk melihat kalsifikasi, mengetahui ukuran dan perluasan tumor.
7. Pungsi lumbal
Pungsi lumbal dan pemeriksaan patologi anatomi dilakukan untuk mengetahui metastasis
jauh pada sumsum tulang. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel-sel tumor.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding retinoblastoma adalah semua penyakit dengan gambaran klinis leukokoria.
1. Penyakit coats
Penyakit coats adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara predominan pada
anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah telengiektasi pembuluh darah retina
yang bocor dan terjadi akumulasi dari cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti
leukokoria. Pada penyakit coats tidak terdapat kalsifikasi retina.
2. Primary persistent hyerplastic vitreous
Primary persistent hyerplastic vitreous adalah kelainan anomali kongenital yang
mempunyai ciri khas menetapnya jaringan mesenkim embrio yang terdapat pada kavitas.
Pada pasien sering muncul leukokoria; namun tidak terdapat massa yang muncul.
3. Katarak kongenital
Katarak kongenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-anak. Dapat
muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik, familial, atau berhubungan
dengan penyakit yang berhubungan dengan penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan
galaktosemia. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.
4. Retinopathy of prematurity (ROP) adalah kegagalan dari retina normal yang terjadi pada
bayi yang lahir prematur yang terpapar oksigen konsentrasi tinggi selama periode
postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang abnormal, fibrosis, dan lepasnya
retina yang dapat mengakibatkan refleks putih dan harus diperhatikan pada bayi yang
lahir prematur.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan retinoblastoma tergantung ukuran tumor, unilateral atau bilateral,
perluasan tumor ke jaringan ekstraokuler, dan tanda-tanda metstasis jauh.
1. Fotokoagulasi laser
Fotokoagulasi laser bermanfaat untuk retinoblastoma stadium dini. Diharapkan pembuluh
darah menuju tumor tertutup sehingga sel tumor mati. Keberhasilan penatalaksanaan ini
dinilai dengan adanya regresi tumor dan sikatrik korioretina.
2. Krioterapi
Krioterapi dilakukan sebanyak tiga kali dengan interval satu bulan. Cara ini dapat
digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Setelah terapia kan terlihat tanda-tanda sikatrik
korioretina.
3. Termoterapi
Termoterapi dilakukan dengan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor,
terutama yang berukuran kecil.
4. Radioterapi
Radioterapi dapat digunakan pad tumor yang timbul ke arah korpus vitreus dan tumor
yang mengalami invasi ke nervus optikus.
5. Kemoterapi
Kemotrapi dilakukan pada tumor yang sudah mencapai koroid dan atau mengenai nervus
optikus berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi setelak enukleasi bulbi. Kemoterapi
juga dilakukan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metstasis
regional atau metstasis jauh. Selain itu kemoterapi juga dapat dilakukan pada ukuran
tumor kecil atau sedang untuk menghindari tindakan radioterapi. Kemoterapi dapat
dikombinasikan dengan termoterapi dan radioterapi.
6. Enukleasi bulbi
Enukleasi bulbi dilakukan bila tumor sudah memenuhi segmen posterior mata.
7. Eksenterasi bulbi
Eksenterasi bulbi dilakukan jika tumor sudah mengalami invasi ke jaringan sekitar bola
mata.

Prognosis
Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata dan
akan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis, dan menginvasi nervus optikus serta
ke sistem saraf pusat. Metastasis biasanya terjadi dalam 12 bulan. Metastasis tersering terjadi
secara langsung ke sistem saraf pusat melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke
ruangan subarachnoid ke nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke
sistem saraf pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru dan tulang. Hampir semua pasien
meninggal disebabkan perluasan intrakranial dan metastasis tumor yang terjadi dalam dua
tahun. Faktor yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah diagnosis tumor yang lambat,
tumor yang besar, dan umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus
optikus, dan perluasan ekstraokular.

BAB III
KESIMPULAN

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma ganas intraokular dari neuroretina yang
sering terjadi pada masa anak-anak. Insiden retinoblastoma sekitar 1:14.000-20.000 kelahiran
hidup.
Retinoblastoma dapat mengancam kehidupan jika tidak ditatalaksana dengan cepat
dan tepat karena dapat bermetastasis ke otak atau pun metastasis jauh ke organ lain dalam
satu hingga dua tahun setelah didiagnosis.
Gejala klinis retinoblastoma berupa leukokoria, strabismus, mata merah, buftalmus,
proptosis, pupil midriasis, hifema, dan hipopion. Apabila retinoblastoma ditemukan dalam
stadium dini memiliki prognosis yang lebih baik. Prognosis retinoblastoma dipengaruhi oleh
diagnosis tumor dini, ukuran tumor, keterlibatan nervus optikus, dan perluasan ekstraokular.




DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology. 2011. Ophthalmic Pathology and Intraocular
Tumors, Basic and Clinical Science Course Section 4, p 299-314
2. American Joint Committee on Cancer. 2010. Retinoblastoma
3. Ardizal Rahman. 2008. Deteksi Dini dan Penatalaksanaan Retinoblastoma. Supplement
Majalah Kedokteran Andalas
4. Sehu, K Weng and William R Lee. 2005. Ophthalmic Pathology. BMJ Books