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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO

So Paulo, fevereiro de 2.010.


Administrao de Medicamentos por Via Intramuscular*

1. A Via Intramuscular

A administrao de medicamentos por via intramuscular (IM) procedimento freqentemente
realizado na prtica de enfermagem, e envolve uma srie de decises complexas relacionadas ao
volume a ser injetado, medicao a ser administrada, tcnica de administrao, seleo do local e
dispositivos. Adicionalmente requer outras consideraes a respeito da idade do paciente, constituio
corprea e condies pr-existentes tais como, distrbios de coagulao. Desta forma, sua consecuo
requer que o profissional possua conhecimentos de diversas reas, dentre elas, anatomia, fisiologia,
farmacologia, bem como, habilidade tcnica que resultem em uma prtica segura e livre de risco.
Assim, considera-se importante realizar programas efetivos de educao permanente sobre tcnicas de
administrao de medicamentos, bem como, sobre a incorporao de novos medicamentos nas rotinas
assistenciais, devendo ter carter peridico, centralizado nas necessidades do paciente e famlia, nos
princpios gerais de administrao de frmacos e na segurana do paciente.
A administrao de medicamentos IM tem sido considerada um procedimento cotidiano de
enfermagem desde 1960 e h evidncias que a educao de estudantes de enfermagem e enfermeiros
sobre tcnicas de injeo IM geram uma prtica de qualidade e mais segura ao paciente. Nos ltimos
anos, tem havido um aumento na literatura sobre a temtica. No entanto, poucas pesquisas publicadas
re-examinam evidncias cientficas que respaldem a prtica da administrao IM de medicamentos,
elas freqentemente repetem opinies com poucas evidncias.
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No que diz respeito IM, a seleo do local de injeo especialmente importante, pois a
escolha incorreta pode causar dano a nervos, vasos sanguneos ou o prprio tecido muscular, assim esta
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funo deve ser executada e ou supervisionada pelo enfermeiro. Recomenda-se optar pela escolha de
um msculo saudvel, sem leses ou ferimentos visveis e que no recebeu injees recentemente.
1,2

Neste contexto a prescrio de enfermagem parte do processo de sistematizao da assistncia valioso
para promoo do planejamento e continuidade do cuidado planejado ao paciente, podendo o
enfermeiro prescrever o local de puno, o modo de rodzio dos stios de injeo, considerando ainda
especificidades que servem de subsdios para a avaliao dos resultados advindos da terapia
medicamentosa realizada.

2. Materiais e Tcnica

2.1 Tamanho da seringa e volume do medicamento

Cinco msculos so geralmente selecionados como possveis locais para administrao IM de
medicamentos, sendo eles: deltide, dorsoglteo, ventroglteo, vasto lateral e reto lateral. Todos estes
msculos possuem irrigao sangunea e so inervados, embora somente o stio de injeo no
dorsoglteo possua maior proximidade com importante vaso sanguneo e nervo. Historicamente o
volume de fludo a ser injetado em cada um destes msculos tem variado. Existe controvrsia na
literatura quanto ao volume mximo estabelecido para cada administrao de medicamento por via
IM.
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O volume mximo a ser injetado aparentemente tem sido baseado no tamanho do msculo,
sendo que msculos maiores tolerariam volumes maiores. No entanto, este volume mximo suportado
por cada msculo, na maioria das vezes advm de opinies pessoais e estudos descritivos. Neste
contexto deve-se ressaltar que a tolerncia do paciente ao volume injetado, e no somente a capacidade
muscular, de extrema importncia, sendo esta afetada por fatores associados ao medicamento, como
por exemplo, a composio, oleosidade e pH da substncia.
1

Existem evidncias que a utilizao de volumes menores auxilia a absoro e diminui as reaes
adversas ao medicamento. Em adultos, alguns autores recomendam dividir em duas injees a dose de
volumes que excedem 3 ml
2
. Segundo Silva,
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podem ser utilizadas as recomendaes expressas no
quadro abaixo, para a escolha do local e volume de injeo, segundo a idade do paciente.
Quanto ao tamanho da seringa, esta deve ser compatvel com o volume do medicamento a ser
administrado.


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Quadro 1. Seleo do local de aplicao de IM e volume mximo a ser administrado, segundo faixa
etria.
IDADE DELTIDE
VENTRO-
GLTEO
DORSO-
GLTEO
VASTO
LATERAL
Prematuros - - - 0,5 ml
Neonatos - - - 0,5 ml
Lactentes - - - 1,0 ml
Crianas de 3 a 6 anos - 1,5 ml 1,0 ml 1,5 ml
Crianas de 6 a 14 anos 0,5 ml 1,5 2,0 ml 1,5 2,0 ml 1,5 ml
Adolescentes 1,0 ml 2,0 2,5 ml 2,0 2,5 ml 1,5 2,0 ml
Adultos 1,0 ml 4,0 ml 4,0 ml 4,0 ml
Fontes: Malkin B. Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence?
Nursing times 2008;105(50/51):48-51.
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Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 2005.
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2.2 Comprimento da agulha

Medicamentos injetveis por via IM devem ser administrados na camada de tecido a qual foram
designados, pois so formulados para serem ativados dentro do msculo. A administrao do
medicamento com tamanho correto de agulha, que penetra os tecidos e atinge o msculo selecionado,
est associada com a reduo de complicaes como abscessos, ndulos e dor.
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Deve-se avaliar cada paciente a fim de selecionar o comprimento que garanta a transposio do
tecido subcutneo para que o medicamento possa ser depositado no tecido muscular. Alguns
pesquisadores recomendam o clculo do ndice de massa corprea do paciente para auxiliar na
avaliao do tecido adiposo e escolha da agulha adequada. Alm disso, necessrio considerar o tipo
de medicamento, o volume de soluo e o msculo selecionado.
1,5






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Quadro 2. Seleo do local de aplicao de IM e calibre da agulha, segundo caractersticas do
paciente.
Calibre da
agulha
Local Caractersticas do paciente
30 x 7mm
Ventroglteo
Dorsoglteo
Pacientes adultos.
Homens com peso corpreo entre 60 e 118 Kg.
Mulheres entre 60 e 90 Kg.
25 x 7mm
Deltide
Vasto lateral
da coxa
Pacientes adultos.
Mulheres com peso superior a 90 Kg, indicam-se
agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento
25 x 6mm
Vasto lateral
da coxa
Crianas - a avaliao clnica imprescindvel para
tomada de deciso
Fonte: Adaptado: Bork, A M T. Enfermagem baseada em evidncias Rio de J aneiro: Guanabara
Koogan, 2005.
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2.3 Locais

A escolha do local de aplicao da IM requer correta identificao de grupos de msculos por
meio da identificao correta de caractersticas anatmicas. Isto demanda exposio completa do local
selecionado, que deve ser avaliado quanto a sinais de inflamao, edema, processos infecciosos e
leses de pele, devendo ser evitados locais com tais caractersticas.
1,5

Os locais habitualmente utilizados para a administrao de medicamentos por via intramuscular
so descritos abaixo.

Msculo Vasto Lateral:
Esse msculo est localizado na regio antero-lateral da coxa, no se evidenciando nessa
regio/rea grandes nervos e vasos sanguneos. o local de escolha para aplicar injees IM
nos lactentes, j que representa a maior massa muscular dessa faixa etria. tambm um timo
local para a injeo nos adultos saudveis.

Msculo Reto Femoral: o msculo reto femoral est localizado medialmente ao msculo vasto
lateral, mas no cruza a linha mdia da regio anterior da coxa. O local para administrar a
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injeo determinado da mesma maneira que para o msculo vasto lateral. Ele pode ser usado
tanto nas crianas quanto nos adultos quando os outros locais no so adequados. A principal
vantagem desse msculo que pode ser usado facilmente pelos pacientes para auto-
administrao de medicamentos. Uma desvantagem que sua borda medial fica bem prxima
do nervo citico e de vasos sangneos importantes. Se o msculo no for bem desenvolvido, as
injees nesse local tambm podem causar um desconforto considervel.
2


Regio Gltea: a regio gltea um local comumente utilizado para a administrao de
injees. Esta regio pode ser dividida em dois locais distintos:

(1) rea ventrogltea: esse local de fcil acesso com o paciente em decbito
ventral, dorsal ou lateral. Ele localizado colocando-se a palma da mo na poro lateral do
glteo e o dedo mdio estendendo-se at a crista ilaca. A injeo aplicada no centro do V
formado pelos dedos indicador e mdio, direcionando-se a agulha discretamente para cima, na
direo da crista ilaca. O paciente pode ajudar a relaxar o msculo direcionando os dedos do p
para dentro ao adotar o decbito ventral, para auxiliar a reduo da dor. Ressalta-se que esta
rea tem sido considerada a opo mais segura para injeo na regio gltea, sendo
recomendada como local de primeira escolha para injees IM, uma vez que evita a
puno acidental de vasos sanguneos e nervos, havendo poucos relatos de complicaes
associadas.
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(2) rea dorsogltea: para usar esse local o paciente deve ser colocado em
decbito ventral em uma superfcie plana. O local identificado desenhando-se uma linha
imaginria que vai da espinha ilaca pstero-superior at o trocanter maior do fmur. A injeo
deve ser aplicada em qualquer ponto entre essa linha imaginria e a curva da crista ilaca. A
seringa deve estar perpendicular superfcie da mesa de exame e a agulha direcionada no
sentido pstero-anterior. O paciente pode ajudar a relaxar o msculo direcionando os dedos do
p para dentro ao adotar o decbito ventral, para auxiliar a reduo da dor.
2
Segundo Wong
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rea contra indicada em crianas que no deambulam at pelo menos um ano. Deve-se advertir
que esta rea no tem sido mais recomendada para administrao de medicamentos IM
em diversas localidades do mundo, uma vez que tem sido associada a graves complicaes
como leso do nervo citico e da artria gltea superior. A Organizao Mundial da Sade
no recomenda a utilizao deste local para imunizaes devido ao risco de leso do nervo
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citico. Ainda, alguns estudos tm demonstrado, por meio de tomografia computadorizada, que
em adultos obesos, injees nesta rea freqentemente so realizadas dentro do tecido
subcutneo e no no msculo, com conseqente reduo da taxa de absoro do frmaco.
1
Especial ateno deve ser despendida por parte do profissional quanto a exata delimitao do
local a ser aplicada a injeo haja vista a possibilidade de variaes anatmicas de diviso e
trajeto do nervo citico. Exemplo deste fato foi relatado por pesquisadores brasileiros que
identificaram diviso alta do nervo citico e alterao do seu trajeto durante a disseco de
cadveres. Nesta descrio observou-se uma diviso bilateral alta do nervo citico, com a
poro fibular comum do nervo atravessando o msculo piriforme, para se juntar novamente a
poro tibial na altura do msculo obturatrio interno e novamente se dividir no tero mdio da
coxa, prximo da tuberosidade isquitica. Ressalta-se que o conhecimento destas alteraes tem
importncia durante a realizao de procedimentos como injees intramusculares e abordagens
cirrgicas.
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Msculo Deltide: para administrao de medicamentos neste msculo, deve-se atentar para
no atingir a clavcula, o mero, o acrmio, a artria e veia braquiais, e o nervo radial. O local
da injeo no deltide localizado traando-se uma linha imaginria atravs da axila e outra ao
nvel da borda inferior do acrmio, entre trs e sete centmetros do acrmio. As bordas laterais
do retngulo so linhas verticais paralelas localizadas entre o tero anterior e o mdio e entre o
tero posterior e o mdio da face lateral do brao. Em artigo de reviso bibliogrfica
8
, sobre
complicaes locais ps-injees intramusculares em adultos, identificou-se casos de
complicaes no msculo deltide, tais como contratura muscular do deltide, necrose
muscular e leses de graus variveis do nervo axilar, pois se localiza a cinco centmetros da
borda lateral do acrmio.
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A leso nervosa pode ocorrer por trs mecanismos: irritao qumica
por ao txica do medicamento, neurite progressiva e inflamatria relacionada administrao
de vacinas, ou por leso mecnica direta do nervo pela agulha.
7
Em virtude da variao
anatmica do nervo axilar e levando-se em considerao o potencial de seqela causada pela
leso neural, o msculo deltide no deve ser o stio de primeira escolha para injeo
intramuscular.
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2.3.1 Rodzio do Local

Deve-se idealizar um plano de rodzio dos locais de administrao para todos os pacientes que
requeiram administrao intramuscular freqente, ou seja, alternar todos os locais possveis de
administrao da teraputica prescrita, para evitar a repetio de locais de administrao.
importante destacar questes relacionadas a segurana do paciente antes da administrao do
medicamento como: preparar o paciente e famlia para a interveno e obter sua autorizao para
realiz-lo, conferir a prescrio, ler atentamente o rtulo do medicamento; esclarecer dvidas acerca da
dosagem antes de prepar-lo; identificar a medicao preparada com o nome do paciente,
enfermaria/leito, nome do medicamento, horrio e via de administrao; acrescentar ainda as iniciais e
o nmero do COREN do profissional responsvel pelo procedimento.
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2.4 Particularidades quanto a tcnica de administrao

Pacientes idosos e ou edemaciados tendem a apresentar menor massa muscular do que pacientes
jovens. Por esse motivo, ao selecionar o local para a aplicao nesse grupo, devem-se avaliar os locais
que apresentem massa muscular suficiente para receber o medicamento.
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A realizao da prega na pele, pinando o msculo, pode auxiliar durante o procedimento, em
pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular, expondo melhor o msculo para
a injeo.
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No entanto, esta tcnica aumenta o risco do frmaco ser administrado no tecido subcutneo,
especialmente quando um agulha menor estiver sendo utilizada, de forma que no indicada para
pacientes que no possuam alteraes de volume de massa muscular.
1

A tcnica Z para administrao de medicamentos IM foi inicialmente introduzida para frmacos
irritantes para a pele. Atualmente, tem sido recomendada para o uso em todas as injees IM, uma vez
que comprovou-se que ajuda a reduzir a dor e o escape da medicao no local da entrada da agulha.
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A tcnica consiste em esticar a pele para baixo ou para o lado do local onde se pretende aplicar
a injeo, at o final da administrao do medicamento Esta ao move os tecidos cutneo e
subcutneo por aproximadamente 1 a 2 cm. Aps a retirada da agulha a pele liberada de modo que
volte a posio inicial, cobrindo o orifcio de entrada da agulha e impedindo a sada do lquido
injetado.
5

O ngulo para a aplicao da IM contribui para a dor relacionada ao procedimento. As
aplicaes devem ser realizadas em ngulo de 90 a fim de garantir que a agulha atinja o msculo,
reduzindo dessa maneira a dor.
11
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Aps a injeo no msculo, deve-se proceder a aspirao antes da administrao do frmaco.
Embora a prtica de aspirar antes de injetar o medicamento no seja mais recomendada para a
administrao subcutnea, ainda realizada nas intramusculares. Quando a agulha erroneamente
posicionada em um vaso sanguneo, o medicamento pode ser administrado de maneira equivocada pela
via intravenosa podendo causar um mbolo como resultado dos componentes qumicos do frmaco
injetado.
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Aps a insero da agulha no msculo, a aspirao geralmente realizada por alguns
segundos, permitindo a verificao de possvel retorno venoso, especialmente se uma agulha de
pequeno calibre for utilizada. Em caso de retorno venoso, a seringa deve ser descartada e o
medicamento deve ser preparado novamente.
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O ato de aspirar antes da injeo do medicamento apresenta particular importncia ao se
considerar as variaes anatmicas de nervos e vasos que podem estar presentes na populao em
geral.
A injeo do medicamento deve ser feita a uma velocidade de 1ml a cada dez segundos.
Embora aparente ser lenta, essa velocidade oferece tempo s fibras musculares para que se expandam e
absorvam a soluo. Deve haver tambm uma espera de cerca de dez segundos antes de retirar a agulha
do msculo para que o medicamento se disperse no local antes da agulha ser removida.
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Em seguida, deve-se aplicar leve compresso local uma vez que a massagem pode ocasionar o
escape do frmaco do local de aplicao para o tecido circunvizinho, irritando-o.
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2.5 Associao de medicamentos

Deve-se sempre lembrar que ao associarmos uma ou mais drogas, poderemos estar
administrando uma terceira, da qual no conhecemos efeitos, portanto todo cuidado ao realizar esta
prtica e nunca administrar medicamentos de maneira associada quando sabidamente incompatveis e
ou quando no conhecido o resultado da juno dos frmacos, mesmo quando rotineiramente
administrados em outros servios, porm de maneira emprica. Nem sempre as prticas classicamente
desempenhadas so seguras para o paciente e para os profissionais, considerando a exposio
profissional a riscos fsicos e as conseqncias ticas e jurdicas do ato.

2.5.1 Uso de diluentes

Refere-se s questes apresentadas sobre os tipos e quantidades de diluentes utilizadas em cada
um dos medicamentos. Preferencialmente utilizar o diluente do prprio medicamento ou realizar
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reconstituio preconizada pelo fabricante. No administrar medicamentos que apresentem
caractersticas atpicas aps a diluio, devendo o enfermeiro solicitar ao farmacutico apoio para a
tomada da deciso da equipe de enfermagem, bem como, para a elaborao interdisciplinar de
protocolos assistncias.
Destaca-se tambm, a dvida freqente quanto ao volume da diluio para injeo dos
antibiticos a serem administrados por via intramuscular e tambm por infuso intravenosa. Nestes
casos, deve-se tambm consultar o profissional farmacutico, as recomendaes do fabricante e os
manuais de administrao de medicamentos da instituio, pois frmacos de um mesmo grupo, por
vezes podem necessitar de diluentes distintos, como o caso dos antimicrobianos.
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2.6 Complicaes

Embora seja considerado um procedimento relativamente simples, vrios estudos apontam que
as injees intramusculares podem apresentar complicaes como a formao de abscessos, eritema,
infiltraes no tecido subcutneo, embolias e leses nervosas. Outras complicaes relatadas so dor
violenta, com irradiao ou no, durante ou imediatamente aps a aplicao do medicamento, rubor,
hematoras, ndulos, paresias, paralisias ou necrose.
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tambm importante reconhecer e entender as potenciais complicaes associadas com a
administrao IM de medicamentos e que a rpida absoro dos frmacos pode aumentar estes riscos.
A administrao de qualquer medicamento pode apresentar riscos e sendo assim o profissional deve
estar apto a reconhecer sinais adversos do uso dos medicamentos.
A ocorrncia de leso pode ser minimizada pela habilidade tcnica e conhecimento cientfico
de quem administra o medicamento por essa via, sendo que as aplicaes devem ser feitas apenas por
profissionais que conheam a tcnica de injeo intramuscular e tenham conhecimento de anatomia a
fim de selecionar corretamente o local de administrao.
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Estudo sobre o conhecimento de profissionais de enfermagem acerca da aplicao de
medicamentos por via intramuscular identificou em seus resultados que os participantes apresentaram
falhas de conhecimento na descrio do mtodo que utilizam para delimitar as quatro regies utilizadas
para aplicao de IM, ficaram inseguros para apontar o local de puno, alm de serem imprecisos e
confusos na identificao de complicaes e contra-indicaes da via.
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Ademais, a regio ventrogltea foi a menos utilizada pelos profissionais no estudo, mesmo em
face de sua ampla recomendao pela literatura uma vez que no se encontram relatos de complicaes
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associados a esse local de puno por ser livre de vasos ou nervos importantes e apresentar menor
espessura de seu tecido subcutneo.
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2.7 Concluso

Enfatiza-se a necessidade de superviso contnua do processo de administrao de
medicamentos, com monitoramento da eficcia dos treinamentos na rea e ainda a criao de
indicadores de processo e resultado. Neste contexto, cabe instituio de sade a normatizao dos
procedimentos e cuidados de enfermagem implementados, com base em recomendaes cientficas, e
regulamentaes do exerccio dos profissionais de sade a fim de garantir a qualidade da assistncia de
enfermagem e a segurana do paciente.
Salientamos que a equipe de enfermagem responsvel pelo registro dos procedimentos
realizados, indicando local da administrao do medicamento, volume, tamanho da agulha, bem como a
reao do paciente, na Sistematizao da Assistncia de Enfermagem prevista na Resoluo COFEN
358/09.

Referncias

1. Malkin B. Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence? Nursing
times 2008;105(50/51):48-51.
2. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prtica de enfermagem; traduo de Danielle Corbett...[et
al.] Rio de J aneiro: Elsevier, 2006.
3. Silva LMG, Santos RP. Administrao de medicamentos. In: Bork, A M T. Enfermagem baseada
em evidncias Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 2005.
4. Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias Rio de J aneiro: Guanabara Koogan, 2005.
5. Hunter J . Intramuscular injection techniques. Nursing Standard 2008;22(24):35-40.
6. Wong DL. Variaes das intervenes em enfermagem peditrica. In: Whaley & Wong.
Enfermagem peditrica fundamentos essenciais a interveno efetiva. 5 ed. Guanabara koogan, RJ ,
1999. p:599-666.
7. Vicente EJ D, Viotto MJ S, Vicente PC et al. Diviso alta e bilateral do nervo citico Relato de
caso. HU ver 2007;.33(2):57-9.
8. Diretrizes Prticas para Terapia Intravenosa da Infusion Nurse Society 2008.
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9. Cassiani SHB, Rangel SM. Complicaes locais ps-injees intramusculares em adultos: reviso
bibliogrfica. Medicina, Ribeiro Preto 1999, 32: 444-450.
10. Meirelles H, Motta Filho GR. Leso do nervo axilar causada pela injeo intramuscular no
deltide: relato de caso. Rev Bras Ortop 2004; 39(10): 615-9.
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12. Grou CR, Cassiani SHB, Telles Filho PCP, Opitz SP. Conhecimento de enfermeiras e tcnicos
de enfermagem em relao ao preparo e administrao de medicamentos. Einstein 2004; 2(3): 182-6
13. Cassiani SHB, Rangel SM, Tiago F. Complicaes aps a aplicaes, por via intramuscular,
diclofenaco de sdio: estudo de um caso. Medicina, Ribeiro Preto 1998; 31: 99-105.
14. Godoy S, Nogueira MS, Mendes IAC. Aplicao de medicamentos por via intramuscular: anlise
do conhecimento entre profissionais de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(2):135-42.