Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14

Acesso vascular Acesso vascular Acesso vascular Acesso vascular Acesso vascular
Vascular access
Ana Paula de Carvalho Panzeri Carlotti
RESUMO
Este texto aborda as prioridades de acesso vascular de acordo com o contexto clnico, as indicaes,
contraindicaes e complicaes dos diversos tipos de acesso vascular, e as tcnicas de obteno do
acesso vascular perifrico, intrasseo e central.
Palavras-chave: Acesso Venoso Perifrico. Acesso Vascular Intrasseo. Acesso Venoso Central.
Criana.
central no forem bem sucedidas, deve-se proceder
disseco venosa. Durante a realizao de qualquer
procedimento invasivo, as precaues universais de-
vem ser sempre seguidas.
1
Acesso venoso perifrico Acesso venoso perifrico Acesso venoso perifrico Acesso venoso perifrico Acesso venoso perifrico
As indicaes de obteno de acesso venoso
perifrico incluem a administrao intravenosa de dro-
gas e fluidos, a transfuso de hemoderivados e todas
as outras situaes em que o acesso direto corrente
sangunea necessrio, como durante a realizao de
cirurgias e os cuidados de emergncia.
2
O acesso
venoso perifrico proporciona uma via satisfatria para
a administrao de fluidos e drogas durante a RCP e
o tratamento do choque, desde que seja estabelecido
rapidamente em veia de grosso calibre.
1
As contraindicaes relativas da insero de
um cateter em veia perifrica em um determinado lo-
cal so infeco, flebite, esclerose de veias, infiltra-
o intravenosa prvia, queimaduras ou leses trau-
Professora Associada do Departamento de Puericultura e Pedia-
tria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo
Correspondncia:
Avenida dos Bandeirantes 3900
14049-900 / Ribeiro Preto - SP.
apcarlotti@fmrp.usp.br
Artigo recebido em 11/04/2012
Aprovado para publicao em 20/06/2012
Introduo Introduo Introduo Introduo Introduo
A capacitao tcnica para a obteno de um
acesso vascular fundamental a todos os mdicos. O
acesso vascular essencial administrao de flui-
dos e drogas durante o suporte avanado de vida, mas
sua obteno pode ser difcil no paciente gravemente
doente. Durante a ressuscitao cardiopulmonar
(RCP) e o tratamento do choque, o acesso de escolha
a veia perifrica - de preferncia, duas veias de gros-
so calibre, utilizando cateteres curtos e grossos (tipo
cateter sobre agulha). Caso no se consiga obter o
acesso venoso perifrico prontamente em poucos mi-
nutos, a via intrassea deve ser estabelecida, lembrando
que ela pode ser obtida rapidamente em pacientes de
todas as idades (inclusive em adultos). Logo aps o
incio da ressuscitao, deve-se obter um acesso ve-
noso central, que proporciona via segura para a admi-
nistrao de fluidos e drogas e possibilita a monitori-
zao da presso venosa central. Se as tentativas de
obteno de acesso venoso perifrico, intrasseo e
Simpsio: EMERGNCIAS PEDITRICAS
Captulo V
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
209
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
mticas proximais ao local de insero, fstula arterio-
venosa no membro e procedimento cirrgico afetan-
do o membro. Em situaes em que ocorre vasocons-
trio intensa, como desidratao grave, choque e
parada cardiorrespiratria, pode ser difcil obter um
acesso venoso perifrico. Assim, havendo impossibili-
dade de estabelecer um acesso venoso perifrico ou
em situaes de emergncia, em que a obteno do
acesso venoso perifrico pode demorar muito, deve-
se proceder cateterizao intrassea ou central, ou
disseco venosa.
1,2
A escolha do local de cateterizao venosa pe-
rifrica deve levar em conta a idade, o conforto do
paciente, a acessibilidade da veia em relao posi-
o do paciente e a urgncia da situao. Em geral,
d-se preferncia s veias dos membros superiores,
pois elas so mais durveis e se associam a menos
complicaes do que as veias dos membros inferio-
res. Os locais preferenciais de cateterizao so as
veias do antebrao, particularmente a veia cubital
mediana, que atravessa a fossa antecubital e fre-
quentemente cateterizada em situaes de urgncia,
pois acomoda cateteres calibrosos. Quando as veias
dos membros superiores so inacessveis, as veias
dorsais dos ps ou as veias safenas nos membros in-
feriores podem ser utilizadas. Ressalta-se que a
cateterizao das veias dos membros inferiores se
associa a maior risco de tromboembolismo. Entretan-
to, este risco menor em lactentes e crianas do que
em adultos. Locais alternativos de cateterizao de
veia perifrica incluem as veias do couro cabeludo
em recm-nascidos e lactentes jovens, e a veia jugular
externa. Durante a RCP, as veias do couro cabeludo
devem ser evitadas, pois sua cateterizao pode in-
terferir com as manobras de ressuscitao, alm de
haver maior risco de infiltrao durante a administra-
o rpida de lquidos e medicaes.
1,2
Os materiais necessrios para a cateterizao
venosa perifrica incluem luvas, culos de proteo,
garrote, soluo antissptica base de clorexidina,
gaze estril, soluo fisiolgica em uma seringa, cura-
tivo oclusivo transparente e estril, cateteres de ta-
manhos apropriados, bolsa de soro com equipo e reci-
piente especial para o descarte de agulhas. Pode ser
necessrio utilizar um anestsico local se o cateter for
calibroso (maior ou igual a 20 gauge). H vrios tipos
de cateteres, sendo os escalpes (ou "butterflies") (Fi-
gura 1) e os cateteres sobre agulha (Figura 2), os mais
utilizados.
2
O tamanho do cateter depende do tamanho do
vaso em relao idade do paciente e da situao
clnica. Cateteres mais finos oferecem menor resis-
tncia ao fluxo e se associam a menos complicaes,
enquanto que cateteres mais grossos so utilizados em
situaes agudas para ressuscitao hdrica.
1,2
Antes de realizar a cateterizao da veia peri-
frica, deve-se explicar o procedimento ao paciente e
inform-lo sobre possveis complicaes, como san-
gramento, formao de equimose e infeco. Se o lo-
cal selecionado para a obteno do acesso for o mem-
bro superior, o paciente deve ser colocado em posio
supina, com o brao apoiado sobre uma superfcie. O
mdico deve estar em posio confortvel e a ilumi-
nao do ambiente deve ser apropriada.
2
Inicialmente, coloca-se o garrote formando meio
lao, 8 a 10 cm acima do local de insero do cateter.
A avaliao das veias disponveis inclui a inspeo e a
palpao. Caso haja dificuldade de visualizar a veia,
Figura 1: Escalpe (butterfly).
Figura 2: A. Cateter sobre agulha. B. Cateter sobre agulha com
dispositivo de proteo contra acidentes prfuro-cortantes
controlado pelo usurio. O boto branco, quando pressionado,
encapsula a agulha aps o cateter ser inserido na veia. C. Cateter
sobre agulha com dispositivo de segurana auto-acionvel,
mostrando a agulha com o dispositivo de proteo (acima) e o
cateter (abaixo). O dispositivo de segurana automaticamente
acionado assim que se remove a agulha.
210
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
vrios mtodos podem ser usados para dilat-la, como
posicionar o brao abaixo do nvel do corao, dar
"tapinhas" na veia, pedir para o paciente abrir e fe-
char a mo repetidamente ou aplicar uma compressa
morna sobre o local selecionado para induzir vasodila-
tao. A ultrassonografia tambm pode ser til para
ajudar a localizar a veia.
2
Aps selecionar a veia, faz-se a limpeza do lo-
cal com soluo antissptica base de clorexidina,
com movimentos circulares, de dentro para fora, dei-
xando a rea secar completamente. Aps a antissepsia,
no se deve palpar o local novamente. A fim de evitar
o deslocamento da veia durante o procedimento,
traciona-se a pele distal ao local da puno venosa
com a mo no dominante. Insere-se o cateter na veia
com o bisel voltado para cima em ngulo de 5 a 30
graus (quanto mais superficial a veia, menor o ngulo
de insero). Quando o cateter penetra o lmen da
veia, h refluxo de sangue. Uma vez que a agulha de
metal e o cateter de plstico esto no lmen da veia,
avana-se o cateter em direo veia, retirando a
agulha simultaneamente. Aps a insero completa
do cateter na veia, remove-se o garrote. Para evitar
perda de sangue pelo cateter de plstico aps a remo-
o da agulha, aplica-se presso direta veia, proximal
extremidade do cateter. Para confirmar que o cate-
ter est prvio, injeta-se soro fisiolgico atravs dele,
observando a ocorrncia de edema, vermelhido, ex-
travasamento ao redor do local de insero ou des-
conforto. Aps a confirmao da permeabilidade do
cateter, conecta-se o equipo de soro e inicia-se a infu-
so. Faz-se, ento, a fixao do cateter com curativo
oclusivo, de preferncia transparente e estril, e fixa-
se o equipo em ala, anotando a data no curativo.
2
As complicaes mais comuns da cateterizao
venosa perifrica so dor, formao de hematoma,
infeco bacteriana, extravasamento de fluidos e dro-
gas, flebite, trombose, embolia e leso nervosa. A se-
leo de cateteres de tamanhos apropriados, a tcni-
ca de insero estril e a administrao de lquidos e
drogas em quantidades e concentraes adequadas
podem prevenir estas complicaes.
2,3
Acesso vascular intrasseo Acesso vascular intrasseo Acesso vascular intrasseo Acesso vascular intrasseo Acesso vascular intrasseo
A cateterizao intrassea proporciona acesso
ao plexo venoso da medula ssea, que se conecta com
a circulao venosa sistmica, constituindo via rpida,
segura e confivel para a administrao de fluidos
(cristaloides ou coloides), drogas e hemoderivados
durante a ressuscitao. Pela via intrassea, poss-
vel tambm administrar drogas vasoativas por infuso
contnua. Alm disso, o acesso intrasseo possibilita a
coleta de sangue venoso para anlise laboratorial.
1,3,4
O acesso intrasseo pode ser estabelecido mais
rapidamente que o acesso venoso central, usualmente
em 30 a 60 segundos, e indicado quando no se con-
segue obter o acesso venoso perifrico prontamente
em pacientes em choque, insuficincia respiratria, ou
parada cardiorrespiratria.
1
As contraindicaes obteno do acesso in-
trasseo incluem fratura no osso a ser puncionado,
presena de dispositivo ortopdico ou prtese no mem-
bro, infeco de pele ou partes moles subjacentes ao
local de insero e doenas sseas (osteognese im-
perfeita, osteopenia e osteopetrose). Alm disso, ha-
vendo insucesso na obteno do acesso intrasseo aps
uma tentativa, uma nova puno no mesmo osso no
deve ser tentada, pois as medicaes e os fluidos in-
fundidos podem no atingir a circulao central, alm
de poderem extravasar, levando sndrome de com-
partimento.
1,3,4
H vrios tipos de agulhas desenvolvidas espe-
cificamente para puno intrassea em crianas. Elas
so constitudas de uma cnula externa e de um estilete
cortante interno, e possuem alas ergonmicas para
facilitar sua colocao (Figura 3).
Figura 3: Agulha para infuso intrassea contendo estilete cortante
interno (acima) e cnula externa (abaixo).
Caso a agulha intrassea no esteja disponvel,
agulhas comuns de grosso calibre (16 gauge) ou do
tipo butterfly podem ser utilizadas em lactentes, mas
elas podem obstruir com osso ou medula ssea. Dis-
positivos do tipo mola ou broca foram desenvolvidos
para facilitar a colocao da agulha intrassea em
crianas e adultos.
4,5
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
211
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
Vrios locais anatmicos podem ser usados para
a cateterizao intrassea, incluindo a tbia proximal,
o fmur distal, a tbia distal, o mero proximal e a cris-
ta ilaca anterossuperior.
1,4
Em adultos, o esterno e o
rdio distal tambm podem ser utilizados.
5
A tbia
proximal o local de escolha em crianas, pois os
pontos de referncia podem ser facilmente identifica-
dos, alm de ser distante da cabea e do trax, no
interferindo com as manobras de ressuscitao car-
diopulmonar.
1,4
A tcnica de obteno do acesso intrasseo
descrita a seguir. Inicialmente, posiciona-se o pacien-
te de forma a tornar o local de insero facilmente
acessvel. Em crianas, a agulha intrassea inserida,
mais comumente, no plat tibial, 1 a 3 cm abaixo e
medial tuberosidade da tbia (Figura 4).
1
Figura 4: Local do acesso intrasseo na tbia proximal.
Na tbia distal, o local de insero a superfcie
anterior, 1 a 2 cm acima da margem superior do malolo
medial. No fmur distal, a agulha deve ser inserida na
linha mdia, 1 a 3 cm acima da patela. Quando o local
escolhido para a puno a tbia proximal ou o fmur
distal, coloca-se uma toalha enrolada sob a fossa
popltea, para ajudar a manter a flexo do joelho e a
estabilidade da perna. Utilizando tcnica assptica,
faz-se a limpeza do local de insero da agulha com
soluo de clorexidina ou iodopovidona. Em pacientes
acordados e alertas, recomenda-se fazer anestesia
local com lidocana. Aps fixar bem o membro, com a
mo no dominante distal ao local de insero (evi-
tando que a mo do profissional fique atrs do ponto
de insero, para evitar acidentes), insere-se a agulha
perpendicularmente ao plano do osso, realizando mo-
vimentos de rotao e presso, at se sentir diminui-
o da resistncia ao atravessar a tbua ssea. Con-
sidera-se que a agulha esteja bem posicionada se ela
se mantiver ereta, sem necessidade de sustentao, e
ao infundir soluo salina, no houver resistncia nem
tumefao de partes moles. Eventualmente, aspira-
o da agulha obtm-se material medular, mas isto
nem sempre acontece. A amostra de medula obtida
aspirao pode ser enviada para anlise da concen-
trao de glicose, cultura, tipo sanguneo, eletrlitos e
gasometria venosa, mas no para hemograma com-
pleto, pois as clulas imaturas da medula ssea no
refletem com preciso os achados da circulao peri-
frica. Fixa-se, ento, a agulha com esparadrapo, pro-
tegendo-a com curativo oclusivo e conecta-se o equi-
po de soro.
Para vencer a resistncia da cavidade medular
infuso inicial de fluidos, pode-se administrar salina
em bolus com seringa, bolsa pressrica ou bomba de
infuso. Para evitar complicaes, o acesso intras-
seo deve ser removido assim que se obtiver um aces-
so venoso mais definitivo, de preferncia at 24 horas
aps sua insero.
1,3,4
Complicaes srias associadas ao acesso in-
trasseo so raras; a mais comum o extravasamen-
to de fluido em partes moles secundrio colocao
incorreta do cateter. Se no reconhecido, o extrava-
samento prolongado de lquido pode levar sndrome
de compartimento. Outras complicaes incluem in-
feco no local de insero (osso ou partes moles),
fraturas (especialmente em lactentes jovens ou pa-
cientes com osteopenia), leso da cartilagem de cres-
cimento e embolia gordurosa.
4
Acesso venoso central Acesso venoso central Acesso venoso central Acesso venoso central Acesso venoso central
A cateterizao venosa central proporciona
acesso mais seguro circulao sistmica e permite
a administrao de medicamentos que podem lesar
tecidos quando ocorre extravasamento a partir de um
acesso venoso perifrico, como vasopressores e solu-
es hipertnicas de bicarbonato de sdio e clcio.
Alm disso, o acesso venoso central possibilita a mo-
nitorizao da presso venosa central e a coleta de
amostras de sangue. As contraindicaes gerais da
colocao de um cateter venoso central incluem in-
feco da rea subjacente ao local de insero e trom-
bose da veia em questo. Coagulopatia constitui con-
traindicao relativa. Cabe salientar que o trauma pode
distorcer a anatomia e dificultar a colocao de um
cateter venoso central na regio.
6
Antes de iniciar o cateterismo venoso central,
devem-se adotar as precaues universais, ressaltan-
do-se a importncia da lavagem das mos e da ado-
212
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
o das precaues de barreira completa (mscara,
gorro, avental cirrgico, luvas estreis e campos est-
reis).
3,6
A opo por determinada veia ou via de acesso
se d de acordo com a experincia de quem realiza o
procedimento e as caractersticas do paciente. Em
crianas, as veias jugulares internas e as femorais so
as mais frequentemente cateterizadas e em adultos, a
veia subclvia a via de escolha para colocao de
um cateter venoso central. Durante a RCP, deve-se
dar preferncia s veias femorais, pois sua obteno
no interfere com as manobras de ressuscitao.
1,6
Alm dos equipamentos de proteo individual,
o material necessrio para a insero de cateteres ve-
nosos centrais inclui bolsa e equipo de soro, anestsi-
co local, campo estril, gaze estril, bisturi, kit de ca-
teter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e
cateter intravenoso) (Figura 5), agulha e fio para fixa-
o do cateter pele e curativo transparente estril.
Figura 5: Kit de cateter de duplo lmen contendo (de cima para
baixo) agulha, fio guia, dilatador e cateter de duplo lmen.
Figura 6: Tringulo de Sedillot formado em sua base pela clavcula
e lateralmente pelas pores esternal e clavicular do msculo
esternocleidomastoideo. A seta aponta o local de referncia para
a puno da veia jugular interna.
Os cateteres mais comumente utilizados so os
de calibre 5 French para recm-nascidos, 7 French
para lactentes e 8 a 11 French para crianas maiores
e adultos. O comprimento do cateter deve ser deter-
minado pela profundidade de insero em relao aos
pontos de referncia anatmicos do paciente. Como o
risco de infeco aumenta proporcionalmente ao n-
mero de lmens, o cateter deve conter o menor n-
mero de lmens necessrio.
3,6
Veia jugular interna
O local de referncia o tringulo de Sedillot,
formado em sua base pela clavcula e lateralmente
pelas pores esternal e clavicular do msculo ester-
nocleidomastoideo (Figura 6).
3
Inicialmente, posiciona-se o paciente em dec-
bito dorsal horizontal com a cabea para baixo a 30,
em posio de Trendelenburg, com coxim abaixo das
escpulas, deixando a cabea levemente estendida e
rodada para lado oposto ao da puno. D-se prefe-
rncia ao lado direito, pois as complicaes como pneu-
motrax, hemotrax e quilotrax so mais frequentes
aps tentativas de puno do lado esquerdo. Isto ocorre
porque o pice do pulmo mais alto esquerda do
que direita e o ducto torcico se localiza esquerda.
Alm disso, o caminho entre a veia jugular interna di-
reita e o trio direito mais direto. Antes de iniciar o
procedimento, ausculta-se o trax para verificar se o
murmrio vesicular simtrico bilateralmente. Aps
o posicionamento do paciente, faz-se a degermao
da pele com clorexidina degermante, seguida de
antissepsia com clorexidina alcolica, em movimentos
circulares do centro para a periferia e coloca-se um
campo estril. Administra-se, ento, anestsico local
(1 a 2 ml de lidocana 1%) com agulha 25 gauge no
local da cateterizao e procede-se puno.
1,3,6
Utiliza-se a tcnica de Seldinger para a obten-
o do acesso venoso central. A seguir, descreve-se a
cateterizao da veia jugular interna pela via central.
O procedimento se inicia pela introduo da agulha
pouco acima do pice do tringulo em ngulo de 30 a
45 graus em relao ao plano coronal, em direo ao
mamilo ipsilateral, aplicando suco leve. Ao atingir a
veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade
proximal da agulha com o dedo e introduz-se o fio
guia por dentro da agulha, avanando-o bem alm da
ponta da agulha. Caso haja batimentos cardacos ec-
tpicos no monitor, traciona-se o fio guia at que os
batimentos ectpicos desapaream. Remove-se, en-
to, a agulha, mantendo o fio guia inserido. Faz-se uma
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
213
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
inciso de 1 a 2 mm no local da puno na pele e
introduz-se o dilatador sobre o fio guia. Aps a dilata-
o do trajeto, remove-se o dilatador e introduz-se o
cateter sobre o guia na veia. Remove-se o fio guia e
aps visualizar o retorno de sangue, conecta-se o ca-
teter ao equipo com soro fisiolgico 0,9%. O retorno
de sangue deve ser verificado pela aspirao de cada
via do cateter. Alternativamente, coloca-se a bolsa de
soro abaixo do nvel do trio direito para permitir que
o sangue reflua at o equipo de soro, antes de iniciar a
infuso pelo cateter. Se no houver retorno de san-
gue, a ponta do cateter pode estar alojada contra a
parede do vaso ou do trio direito. Nesta situao,
traciona-se o cateter levemente e repete-se a aspira-
o. Se ainda assim no houver retorno de sangue,
deve-se presumir que o cateter no esteja na veia e,
desta forma, ele deve ser removido. O fio guia deve
ser utilizado para medir as distncias: para posio
central, a extremidade do cateter deve estar no trio
direito, o que corresponde externamente ao 2 ou 3
espao intercostal direita. Fixa-se, subsequentemente,
o cateter com fio de algodo e aplica-se curativo es-
tril. Aps o trmino do procedimento, deve ser feita
uma radiografia para verificar a posio do cateter.
6
Outras duas vias de acesso podem ser utiliza-
das para a cateterizao da veia jugular interna: a an-
terior e a posterior. A puno da veia pela via anterior
feita na borda anterior do msculo esternocleido-
mastoideo, na poro mdia entre a mastoide e a cla-
vcula, em direo base do tringulo, com angulao
de 30 graus. Pela via posterior, a puno feita na
borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nvel da
unio de seu tero mdio com o inferior, em direo
frcula esternal, com angulao de 30 graus em rela-
o pele.
3
Recentemente, a ultrassonografia tem sido uti-
lizada para guiar a insero do cateter e diminuir o
risco de complicaes. A veia e a artria aparecem
com forma circular e cor escura na imagem do ultras-
som, porm a veia mais compressvel quando se
aplica presso sobre a pele com o transdutor. A agu-
lha ecognica e pode ser vista dentro da veia pelo
ultrassom.
6
Veia femoral
O paciente deve ser posicionado em decbito
dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira rota-
o externa. Pode-se colocar um coxim sob a regio
lombo-sacral, para leve extenso. Aps a administra-
o de anestsico local, identifica-se a artria femoral
pela palpao ou, se os pulsos estiverem ausentes,
encontrando o ponto mdio entre a crista ilaca
anterossuperior e a snfise pbica. O ponto de refe-
rncia para a puno da veia femoral 5 mm medial
ao pulso arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal.
A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente
artria femoral, em direo ao umbigo, com inclina-
o de 45 graus em relao ao plano da pele. Para
prevenir a cateterizao inadvertida da artria femoral,
mantm-se a palpao da artria enquanto se intro-
duz a agulha na veia. Havendo refluxo de sangue,
desconecta-se a seringa e passa-se o fio guia atravs
da agulha. Remove-se a agulha, faz-se pequena inci-
so na pele com bisturi, passa-se o dilatador sobre o
fio guia e, subsequentemente, introduz-se o cateter
sobre o fio guia, segundo a tcnica de Seldinger. Aps
a fixao do cateter pele, faz-se uma radiografia
para verificar a posio de sua extremidade, que deve
estar localizada na juno da veia cava inferior com o
trio direito ou na altura da segunda vrtebra lombar,
caso o comprimento do cateter no seja suficiente para
atingir a posio central.
7
Veia subclvia
Posiciona-se o paciente em decbito dorsal ho-
rizontal com a cabea em posio mediana inclinada
para baixo a 30 graus (Trendelenburg), com o pesco-
o levemente estendido. O ponto de insero do cate-
ter na juno do tero mdio com o tero medial da
clavcula. Aps anestesia local, insere-se a agulha com
ngulo de 30 graus em relao pele at a passagem
sob a clavcula (a agulha deve passar tangenciando a
clavcula). A partir da, a agulha inclinada 10 a 15
graus e direcionada frcula esternal. O cateter
inserido utilizando a tcnica de Seldinger anteriormente
descrita.
8
As complicaes relacionadas cateterizao
venosa central podem ser mecnicas, infecciosas e
tromboemblicas. As complicaes mecnicas inclu-
em puno arterial, hematoma, pneumotrax e hemo-
trax (associados cateterizao de veia jugular in-
terna e subclvia), arritmia e colocao imprpria do
cateter. O uso do ultrassom para guiar a cateterizao
venosa central reduz o nmero de tentativas e o risco
de complicaes.
1,6
As complicaes infecciosas podem ser pre-
venidas pela lavagem das mos e adoo de precau-
es de barreira completa durante a insero do cate-
214
Medicina (Ribeiro Preto) 2012;45(2): 208-14
http://www.fmrp.usp.br/revista
Carlotti APCP.
Acesso Vascular
ter, antissepsia da pele com clorexidina, reviso diria
da necessidade do cateter e sua remoo imediata,
quando ele no for mais necessrio.
6
As complicaes trombticas podem ocorrer
desde o primeiro dia aps a insero do cateter, com
ABSTRACT
This paper describes the priorities of vascular access in different clinical situations, the indications,
contraindications, and complications of various types of vascular access, and the techniques for obtain-
ing a peripheral venous, intraosseous and central venous access.
Keywords: Peripheral Venous Access. Intraosseous Vascular Access. Central Venous Access. Child.
risco potencial de tromboembolismo venoso. O local
com o maior risco de trombose a veia femoral. O
tempo de permanncia do cateter deve ser limitado
ao mnimo necessrio para diminuir o risco de trom-
bose.
6,7
Referncias Bibliogrficas Referncias Bibliogrficas Referncias Bibliogrficas Referncias Bibliogrficas Referncias Bibliogrficas
1. American Heart Association. PALS - Pediatric Advanced Life
Support - Provider Manual, 2002.
2. Ortega R, Sekhar P, Song M, Hansen CJ, Peterson L. Periph-
eral intravenous cannulation. N Engl J Med. 2008; 359:e26.
3. Mega LL. Procedimentos em terapia intensiva. In: Carlotti APCPC,
ed. Manual de Rotinas de Terapia Intensiva Peditrica.
Tecmedd, Ribeiro Preto, pp. 373-94, 2005.
4. Nagler J, Krauss B. Intraosseous catheter placement in chil-
dren. N Engl J Med. 2011; 364:e14.
5. Day MW. Intraosseous devices for intravascular access in
adult trauma patients. Crit Care Nurse. 2011; 31:76-90.
6. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Cen-
tral venous catheterization. N Engl J Med. 2007; 356:e21.
7. Tsui JY, Collins AB, White DW, Lai J, Tabas JA. Placement of a
femoral venous catheter. N Engl J Med. 2007; 358:e30.
8. Braner DAV, Lai S, Eman S, Tegtmeyer K. Central venous
catheterization - subclavian vein. N Engl J Med. 2007; 357:e26.