La Alianza Teraputica

Entrada publicada en Articulos el noviembre 20, 2013 por admin.

Seminario Prof. Valentn Escudero
La Alianza Teraputica, el mejor predictor de xito en
psicoterapia.
El xito del tratamiento depende ms de la Alianza Teraputica que de la orientacin
terica.
De acuerdo al Dr. Escudero, los valores comunes a los diferentes enfoques teraputicos
explican mejor el cambio que los elementos especficos de cada modelo. La Alianza
Teraputica se muestra como el valor comn a todos los enfoques de terapia.
.
Anlisis de factores terapia individual
(Lambert, 1992; Asay y Lambert, 1998)

Llama la atencin que el 40% de los cambios en el cliente vienen originados por motivos
que no tienen que ver con el contexto de la terapia, es decir, cambios extra-teraputicos.
Estos cambios dependen de las variables personales del cliente: elementos de apoyo en el
entorno y eventos sociales casuales, entre otros.
Tambin llama la atencin que un 15% de los cambios se originan por efecto de un placebo
o por las expectativas que el cliente deposita en el proceso. Por ejemplo observamos que
algunos clientes comienzan a notar mejora en las etapas de recogida de informacin,
previas al inicio del tratamiento.
El modelo sistmico ha prestado mucha atencin a la relacin teraputica, a la generacin
de expectativas (ej: tres primeras sesiones) y a los factores extra-teraputicos (ej: ampliar la
visin del tratamiento a la red social, tareas para casa, etc.)
Tan slo un 15% corresponde a la influencia de un modelo concreto (ej: cognitivo-
conductual).
Finalmente la Alianza Teraputica explicara los cambios en el 30% de los casos.
Para Bordin (1979) la Alianza Teraputica consiste en: un vnculo emocional (cuidado,
confianza, sentimiento positivo) donde existe un acuerdo de las metas de la terapia y un
acuerdo en las tareas que se deben realizar.
Esta Alianza Teraputica requiere tiempo y dedicacin pues la relacin Terapeuta-
Familia est llena de contratiempos que complican esta relacin:
Los niveles de motivacin varan de unos a otros miembros familiares.
Los miembros familiares suelen estar en conflicto y esperan que el terapeuta tome
partido a favor de una parte.
Cada miembro de la familia observa e interpreta cmo es la relacin del terapeuta con el
resto de la familia.
Existen secretos, vergenzas y daos entre los miembros de la familia.
Algunos miembros tienen ms poder que otros.
Puede haber consecuencias en casa de lo que ocurre en la terapia.
Temor: Los familiares tienen menos control de lo que se dice en terapia.
Diferentes estadios evolutivos de los familiares. Dificultad para el terapeuta al
comprender e interpretar (ej: cmo hablar al mismo tiempo para el padre y para el
hijo?)
Algunos miembros familiares se sienten rehenes de la terapia.
Se forman triangulaciones donde puede entrar el terapeuta (ej: gnero).
Expectativas de ganar o perder donde la terapia da igual a cero (ej: adolescente que
dice: A mis padres les encanta la terapia).
Poco a poco iremos asimilando con la familia sus contratiempos al tiempo que
construimos una relacin teraputica progresivamente.
El Dr. Escudero identifica cinco tipos de relacin inter-personal que pueden darse al
inicio de una relacin Terapeuta-Familia.
A: (solicita) La familia o una parte de la misma pide ayuda
B: (demanda) Un familiar pide ayuda para otro familiar. La demanda puede venir en forma
de sealacin, queja, acusacin o victimismo.
C: (visitante) Viene obligado, dice que no necesita ayuda.
D: (rehn) Viene obligado y adems con sensacin de ser injustamente tratado.
E: (fugitivo) Alguien a quien se le prescribe intervencin teraputica pero la evitan o la
esquivan.
La familia puede iniciar la relacin teraputica desde una postura de baja colaboracin, o
desde posturas ms colaboradoras. El Dr. Escudero etiqueta la posicin de menor
colaboracin como fugitivo (E) y la de mayor colaboracin como familia solcita (A).
Con frecuencia en los servicios sociales la relacin teraputica va evolucionando desde la
posicin de fugitivo (E) hacia la posicin de familia solcita (A).
Si en una terapia de familia se diera el caso contrario, es decir, la relacin teraputica
evoluciona de familia solcita a fugitivo debemos revisar nuestra actuacin: algo
debemos estar haciendo mal.
En una terapia de familia podemos encontrarnos todos estos perfiles en los diferentes
miembros de la familia. Por ellos deberemos tener un excelente manejo de la relacin
teraputica.
Por ejemplo, con frecuencia llegan familiares que traen a otro familiar a terapia para que
el terapeuta lo arregle. En ocasiones se trata de un padre o una madre (o ambos) que
trae a un hijo o una hija; otras veces se trata de un hermano/a que trae a otro hermano/a.
En estos casos el Dr. Escudero suele decir: Est bien, para cuando lo quiere?.
En el trabajo teraputico debemos prestar atencin a recuperar/crear la relacin de alianza
teraputica cuando est partida (Split Alliance).
En las 3 4 primeras sesiones resulta frecuente (65% de los casos) que la alianza
teraputica se establezca fuerte con un miembro de la familia y dbil con otro miembro.
Slo entre un 10% y un 30% de los casos estas diferencias son extremas.
Debemos tener cuidado con la Alianza Partida, si no se repara, facilita el abandono de la
terapia.
Con los adolescentes ser importante establecer la alianza teraputica desde el inicio de la
terapia.
A continuacin puedes encontrar lo que ms valora el cliente en el terapeuta a la hora de
construir una alianza teraputica:
Calidez, apoyo y buen humor.
Ms sentido de cuidado que un enfoque tcnico.
Optimismo y/o sensacin de que se gustan mutuamente.
Valoran la comunicacin indirecta (ej: preguntas circulares)
El terapeuta transmite liderazgo y que no van a ocurrir situaciones de riesgo para los
miembros familiares.
Ahora bien, la Alianza Teraputica por si sola no es suficiente para producir cambios. La
asociacin entre Alianza Teraputica y resultado no es directa. Es una pre-condicin, es un
mediador del cambio.
Para que la Alianza Teraputica produzca resultados al servicio del cambio,
debeinteractuar con otros elementos de la terapia.
La parte del cerebro implicada en el cambio est relacionada con la parte emocional. El
cliente debe tener la sensacin de que acta bajo su control. Por ejemplo a la hora de
proponer algo, podemos decirle: Cundo lo quieres hacer, ahora o dentro de una hora?
Una forma de enfocarnos en el Cliente consiste en prestar atencin a lo que le ha
funcionado anteriormente y lo que no le ha funcionado.
Qu cosas ha hecho?
Qu no le ha servido?
Qu le ha servido?
Qu no le gustara que ocurriera en la terapia?
Haced preguntas que exciten nuevos horizontes
Comunicad la intencin de que el cliente tiene alternativas
A continuacin el Dr. Escudero muestra un caso prctico comentado por l mismo:
CASO PRACTICO
Se presenta a terapia una madre con su hijo. La madre explica que el nio est enfadado
porque viene engaado. La madre le haba dicho que iran al mdico.
El terapeuta se dirige al nio y le increpa con humor: si quieres te hacemos una revisin
mdica. De este modo hace caso omiso a que venga obligado.
Despus de una breve conversacin, el terapeuta le pide al adolescente que presente a su
madre. Esta situacin es nueva tanto para l como para su madre. Sin embargo al
adolescente le gusta esta idea y se suelta a hablar.
El terapeuta, tratando de no ser demasiado intrusivo ayuda al adolescente a expresar sus
emociones.
El terapeuta trata de utilizar el dilogo decisional (Ackerman):
Hablamos de esto, si es que se puede hablar de ello
Esto es algo de lo que se puede hablar?
Te apetece hablar?
Debemos respetar el ritmo de lo que se puede hablar y de lo que no.
Le damos importancia al espacio del adolescente en la sesin. Por ejemplo, este
adolescente tiene una peonza como juguete. Los padres le han quitado los video-juegos y l
ha comenzado a jugar a la peonza. El terapeuta se muestra interesado por tan apasionante
juego y le pide que le muestre cmo se lanza la peonza.
El terapeuta le indica el lugar de la sala donde puede lanzar la peonza. El adolescente
muestra cmo lanza la peonza y lo hace realmente bien.
Debemos pensar que esta edad es ms de accin que de verbalizacin.
El terapeuta estimula a la madre para que escenifique una situacin cotidiana de lo que
ocurre en casa. En este caso sugiere que se intercambien los papeles: el hijo interpreta a la
madre y la madre interpreta al hijo.
El adolescente disfruta imitando a la madre tumbada en el sof dando respuestas a las
preguntas de su simulado hijo.
En este concepto de crear un espacio para el adolescente, el terapeuta pide a la madre que
salga de la sala para poder hablar con el adolescente en privado.
Una vez solos, el terapeuta traduce al adolescente el concepto de confianza de acuerdo a
las expectativas de su edad (ej: no tener video juegos, dejarle o no salir a jugar con los
amigos, etc.).
El terapeuta le explica que a su edad recuperar la confianza de los padres implica
responsabilidad por su parte:
Veamos qu puedes hacer para recuperar la confianza de tu madre; slo pequeas
cosas.
Finalmente el terapeuta negocia con el adolescente el nmero de sesiones que este ltimo
desea venir a terapia:
Quieres probar?
Cuntas sesiones quieres invertir en ver si estas sesiones te sirven de algo?.
El adolescente dice que cinco sesiones y el terapeuta acepta. Despus negocian el hueco
adecuado y el terapeuta advierte a la audiencia de la importancia de cumplir el
compromiso respetando el hueco horario que han acordado. Referente al nmero de
sesiones puede que, ms adelante en terapia, el cliente se olvide de cuntas sesiones haba
dicho y por cul se llegan.
Contextos Contradictorios: Directrices Generales
Acepta la postura inicial: visitante, demandante, incluso rehn de la intervencin como
una fase normal, en muchos casos esperable.
No hacer ninguna intervencin que aumente la presin sobre la persona que se
siente obligado, no ir demasiado rpido, no tratar de llegar a compromisos rpidos y
utilizar preguntas.
Mustrate comprensivo con sus emociones, aunque sean negativas contra el terapeuta
o el servicio; hazles ver que ocurre a menudo y que esto no te desanimar. La primera
intervencin es la postura del terapeuta, demostrando optimismo y conviccin hacia el
cambio.
Buscar en la familia (pasado, presente, futuro) aspectos sobre lo que resulte positivo.
Posibilidad de conversar en un tono emocional positivo. Lo esencial es que siempre hay
algo que les une.
Intentar transmitir con el tono de voz la intencin de ayudar y mostrarse interesado/a
por el momento que estn pasando, manteniendo un estilo profesional firme en cuanto a
las obligaciones que tiene la familia y t mismo (ej: servicios sociales, derivacin juez).
Contextos Contradictorios: Directrices Particulares
Cliente: No es un problema
No amplificar (atentos a no crear patrones mantenedores del problema).
Conectar antes que corregir, que las personas se sientan entendidas.
Crear un problema conectado con sus necesidades (re-encuadre).
Proyeccin a futuro, objetivos.
Cliente: No se puede remediar
No amplificar.
Conectar antes que corregir.
Ayudar a pasar de vctimas a clientes. A travs de la queja crear posibilidades y a
partir de ah, crear ilusin. La ilusin es la puerta que abre pequeos compromisos.
Asumir parte de responsabilidad y pedirles que asuman su parte.
Dibujar un proceso de cambio adaptado a cada familia (objetivos de futuro).
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Artculo realizado a partir de la ponencia del Dr. Escudero.