ATUAO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRNCIAS E COMPLICAES
OBSTTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
NURSES' PERFORMANCE ON COMPLICATIONS AND OBSTETRIC COMPLICATIONS DURING LABOR AND BIRTH
EL DESEMPEO DE LAS ENFERMERAS SOBRE LAS COMPLICACIONES Y LAS COMPLICACIONES OBSTTRICAS DURANTE EL PARTO Y EL PARTO
Rmulo Wanderley de Lima Cabral. Enfermeiro. Mestre em Sade Pblica FIOCRUZ. Professor de Enfermagem em Sade da Mulher e do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Obsttrica da Faculdade Santa Emlia de Rodat - FASER. Rua Juiz Arnaldo Ferreira Alves, 126, Jardim Cidade Universitria Joo Pessoa (PB), CEP: 58052-315 - fone (83) 9300-7570. E-mail: romulopits@gmail.com
Ana Lcia de Medeiros. Enfermeira. Mestre em Enfermagem da UFPB. Professora do Departamento de Enfermagem em Sade da Mulher da Faculdade Santa Emlia de Rodat - FASER. E-mail: aninhapits@gmail.com
Litunea Nery Medeiros Ribeiro Pinto. Estudante de Graduao em Enfermagem pelo Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIP).E-mail: lilaah@hotmail.com
Priscilla Caroline. Estudante de Graduao em Enfermagem pelo Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIP).E-mail: prycylla_22@hotmail.com
Isabelle Santos Durier. Estudante de Graduao em Enfermagem pelo Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIP).E-mail: isabelle_durier@hotmail.com
708 Trabalho 70 ATUAO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRNCIAS E COMPLICAES OBSTTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
Resumo A gravidez um perodo da vida que, normalmente, ocorre sem desvio da sade, envolvendo uma fase adaptativa, caracterizada por transformaes fisiolgicas, psicoemocionais e interpessoais, capazes de implicar em risco de adoecer e morrer, requerendo cuidados da equipe multidisciplinar de sade. O estudo objetivou investigar as principais intercorrncias, complicaes obsttricas e a atuao do enfermeiro durante o trabalho de parto e nascimento, em uma maternidade de Joo Pessoa-PB, atravs de uma pesquisa descritiva de campo com abordagem quanti-qualitativa. A amostra foi composta por 25 parturientes e purperas e 08 enfermeiros do setor obsttrico. Os dados foram coletados de julho a setembro de 2010, com a investigao dos pronturios e a entrevista com os enfermeiros. Evidenciou-se que a maioria das parturientes e purperas tinham entre 26 e 35 anos; procedentes de bairros prximos da maternidade. As principais intercorrncias foram: amniorrex prematura, trabalho de parto prematuro e SHEG e as complicaes foram oligomnio e sofrimento fetal. A maioria dos Enfermeiros no possua fundamentao terico-prtica para atuar nas urgncias e emergncias obsttricas, no tinha cursos de capacitao e atualizao em enfermagem obsttrica e as aes desenvolvidas eram burocrticas e administrativas. Portanto, a situao identificada apresentou-se preocupante, pois a qualificao profissional quem garantir uma melhor assistncia, reduzindo a morbimortalidade, pois com habilidades necessrias evitar-se- eventos indesejados, sendo fundamental a capacitao permanente destes profissionais, a fim de ampliar os conhecimentos e melhorar a qualidade da assistncia s parturientes nestas intercorrncias e complicaes. Palavras chave: trabalho de parto, nascimento, complicaes, cuidados de enfermagem.
Abstract Pregnancy is a period of life that usually occurs without displacement of Health, involving an adaptive phase, characterized by physiological changes, psycho-emotional and interpersonal able to imply risk of illness and death, requiring care of a multidisciplinary team of health. To investigate the major complications, obstetric complications and the role of a nurse during labor and birth in a maternity hospital in Joo Pessoa, through a descriptive field with quantitative and qualitative approach. The sample comprised 25 pregnant women and new mothers and 08 obstetric nurses in the sector. Data were collected from July to September 2010, to research the records and interviews with the nurses. It was evident that the majority of pregnant and postpartum women were between 26 and 35 years, coming from nearby neighborhoods of motherhood. The main complications were: premature rupture of membranes, preterm labor and GHS and complications were oligohydramnios and fetal distress. Most nurses did not have theoretical and practical reasons to act in emergencies and obstetric emergencies, had no training and refresher courses in midwifery and the actions taken were red tape. Therefore, the situation had identified themselves worrying since the qualification is who will ensure better care, reducing morbidity and mortality, as with the necessary skills will prevent undesirable events, is fundamental to ongoing training of these professionals in order to expand knowledge and improve the quality of care in childbirth complications and these complications. Keywords: labor, birth, complications and nursing care.
Resmen El embarazo es un perodo de vida que ocurre sin desplazamiento de la Salud, con una fase de adaptacin, que se caracteriza por cambios fisiolgicos, psicoemocional e interpersonal capaz de dar a entender el riesgo de enfermedad y muerte, que requieren la atencin de un equipo multidisciplinario de salud. Para investigar las principales complicaciones obsttricas y el papel de una enfermera durante el parto y el nacimiento en un maternidad en Joo Pessoa, a travs de un campo de carcter descriptivo con enfoque cuantitativo y cualitativo. La muestra est compuesta por 25 mujeres embarazadas y nuevas madres y 08 enfermeras obsttricas en el sector. Los datos fueron recolectados entre julio y septiembre de 2010, a la investigacin de los registros y entrevistas con las enfermeras. Era evidente que la mayora de las mujeres embarazadas y posparto tenan entre 26 y 35 aos, procedentes de barrios cercanos de la maternidad. Las principales complicaciones fueron: rotura prematura de membranas, parto prematuro y el SHEG y las complicaciones fueron oligohidramnios y sufrimiento fetal. Las enfermeras no tienen razones tericas y prcticas para actuar en emergencias y urgencias obsttricas, no tena formacin y actualizacin en obstetricia y las medidas adoptadas fueron la burocracia. Por lo tanto, la situacin se haba identificado preocupante, ya que la calificacin es que se asegurar una mejor atencin, reducir la morbilidad y la mortalidad, al igual que con los conocimientos necesarios prevenir efectos adversos, es fundamental para la formacin continua de estos profesionales con el fin de ampliar conocimientos y mejorar la calidad de la atencin de las complicaciones del parto y las complicaciones estos. Palabras clave: el trabajo, el nacimiento complicaciones y cuidados de enfermera. 709 Trabalho 70 ATUAO DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRNCIAS E COMPLICAES OBSTTRICAS DURANTE O TRABALHO DE PARTO E NASCIMENTO
INTRODUO
A gravidez e o parto correspondem a um perodo da vida que se caracteriza por complexas transformaes fisiolgicas, emocionais, interpessoais e sociais. Geralmente as gestaes ocorrem sem desvio da sade, no entanto, envolvem uma fase adaptativa, capaz de implicar em um potencial de risco iminente de complicar e por isso requer ateno da equipe multidisciplinar de sade. No Brasil, as complicaes que ganham destaque so aquelas provenientes da hipertenso gestacional, hemorragias no ps-parto, alm das infeces. Entretanto, problemas pr-existentes podem desenvolver-se ao longo da gravidez ou durante o trabalho de parto de forma freqente aumentando a probabilidade de complicaes materno-fetal. Alm, das precrias condies socioeconmicas da populao que influenciam negativamente na evoluo da gravidez. 2
Dessa forma, para que exista uma gravidez tranqila e sem riscos, necessrio identificar todos os fatores capazes de aumentar a morbimortalidade e atuar sobre eles, de forma precoce. Porm, faz-se necessrio uma assistncia obsttrica satisfatria, pois corresponde ao instrumento mais eficaz que o obstetra dispe para manter uma gestao saudvel, sendo assim o fator primordial para proteo do binmio me-feto. 1
Portanto, o presente estudo surgiu a partir da anlise acerca da magnitude do problema que envolve as intercorrncias e complicaes obsttricas, durante o trabalho de parto e nascimento, alm da necessidade de identificar a atuao do enfermeiro neste processo. E tambm, pela experincia vivenciada nos setores de pr-parto e sala de parto, despertando a ateno para a frequncia de urgncias e emergncias materno-fetal e de recm-nascidos prematuros, tendo em vista a possibilidade de interveno do profissional de enfermagem, com a contribuio para a reduo desses ndices. Portanto, a finalidade do presente estudo foi investigar as principais intercorrncias e complicaes obsttricas e a atuao do enfermeiro durante o trabalho de parto e nascimento, em uma maternidade de referncia da cidade de Joo Pessoa-PB.
710 Trabalho 70 REFERENCIAL TERICO
Intercorrncias Obsttricas do Trabalho de Parto e Nascimento
Ainda que represente um processo que pode se desenvolver dentro da normalidade, a gestao, o parto e o nascimento geralmente envolvem um risco potencial de adoecimento e morte para a me e o feto. Embora a maioria dos trabalhos de partos e partos, geralmente evolua sem problemas, aproximadamente 8 a 10% dos nascimentos apresentam intercorrncias e complicaes envolvendo as contraes uterinas, a vitalidade fetal ou o canal de parto, assim como as hemorragias no ps-parto imediato. 3
Apesar da evoluo de conceitos e procedimentos na assistncia obsttrica, h diversos fatores que influenciam diretamente para um resultado obsttrico insatisfatrio, como o baixo nvel scio-econmico e cultural, a dificuldade de acesso e a escassez de servios de sade. Desta forma, ainda existem registros em nossas unidades hospitalares de alta incidncia de patologias e complicaes, facilmente evitveis durante o pr-natal, atravs de esclarecimento e conscientizao, servios de referncia bem equipados de fcil acesso para as gestantes. 4
O incio do trabalho de parto, o parto e o nascimento podem desencadear excitao, medo, estresse, apreenso e alteraes dos sinais vitais, independentemente se ela primpara ou multpara, pois a mulher tem vrias necessidades fsicas e psicolgicas nesta fase, por ocorrer diversas alteraes que afetam o transcurso normal causando intercorrncias e complicaes. 5
Dentre as principais intercorrncias durante o trabalho de parto, parto e nascimento podemos encontrar: amniorrexe prematura, trabalho de parto prematuro, oligomnio, pr- eclmpsia, placenta prvia; descolamento prematuro da placenta e a atonia uterina.
Amniorrexe Prematura e Oligoidrmnio
A ruptura prematura das membranas corioamniticas, denominada de amniorrexe prematura, corresponde a uma intercorrncia obsttrica detectada em aproximadamente 3% das gestaes e tem como principal conseqncia o elevado ndice das taxas de nascimentos prematuros, sendo responsvel por at um tero destes. 6
A amniorrexe prematura definida como a perda de lquido amnitico, oriunda da Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO), antes do inicio do trabalho de parto. A sua etiologia envolve alteraes do colgeno das membranas amniticas, infeco materna, microorganismos relacionados vaginose bacteriana, estresse materno e fetal, tabagismo, 711 Trabalho 70 sangramento vaginal em algum perodo da gestao, incompetncia istmo-cervical, estado nutricional deficiente, gestao mltipla e polidrmnio 3 Portanto, a amniorrexe prematura esta diretamente relacionada infeco, ao sofrimento fetal e a prematuridade, sendo uma importante causa de mortalidade neonatal e perinatal.
J o oligomnio corresponde a uma diminuio do volume de lquido amnitico quando este fica igual ou inferior a 400 ml. Incide em 3% a 5% das gestaes no 3 trimestre de gravidez. As condies associadas ao oligomnio incluem: a rotura prematura das membranas, responsvel por at 25% dos casos; insuficincia placentria, envelhecimento placentrio; diabetes, hipovolemia, sndromes hipertensivas uso de drogas e patologias fetais como: CIUR(Crescimento Intra-uterino Retardado), obstruo da juno uretro-plvica, rins policsticos, agenesia renal bilateral, displasia renal e algumas Sndromes. 8 O lquido amnitico um anexo fetal importante para proteg-lo e aquec-lo durante todo o seu desenvolvimento, dentro do saco amnitico, tambm conhecido como bolsa das guas. Ele serve para amortecer choques e movimentos bruscos, impedir que o cordo umbilical seja comprimido, o que prejudicaria o fornecimento de oxignio para o feto, manter uma temperatura constante, proteger contra infeces, permitir os movimentos fetais, desenvolvendo os msculos e os ossos, ajuda na formao do sistema digestivo e respiratrio, j que o feto "inspira" e "expira" o lquido, e o engole, eliminando-o na forma de urina. 11
Pr-eclmpsia
A pr-eclmpsia uma sindrome que geralmente aparece no terceiro trimestre da gravidez, caracterizada por hipertenso arterial persistente acima de 140x90mmhg, proteinria e edema de membros superiores e face. A prevalncia de pr-eclmpsia (PE) geralmente de 5 a 12%, apresentando amplas oscilaes na literatura. Em 15% a 20% dos casos esta complicao aumenta em caso de prejuzo renal associado ao aumento dos nveis de proteinria e cido rico. A paciente que apresenta queixas de cefalia, dor epigstrica e esctomas pode ser confirmada a pr-eclmpsia grave. 1
As alteraes morfolgicas e funcionais do organismo da gestante portadora da pr- eclmpsia so: o espasmo arteriolar, que provoca alteraes na parede vascular representadas por leses das clulas endoteliais e reduo da circulao e aumento da permeabilidade capilar e deposio de fibrinognio e plaquetas. 3
712 Trabalho 70 Em gestao gemelar, a prevalncia de PE de 14%, podendo chegar a 40% em pacientes com PE prvia. Em 20 a 50% das pacientes com hipertenso gestacional h progresso para PE. 12
Entre as medidas adotadas, esto o repouso no leito em decbito lateral esquerdo, para melhorar o fluxo sangneo renal e ultraplacentrio; dieta normossdica; os anti- hipertensivos, com a finalidade de prolongar a gravidez (aumentar a perfuso tero- placentria). Na pr-eclmpsia grave, e na eclmpsia, antes de interromper a gestao, o quadro clnico deve ser estabilizado, o que demora em torno de 4 a 6 horas. 3
Trabalho de parto prematuro
O Trabalho de Parto Prematuro (TPP) ocorre quando o parto se instala antes da 37 semana de gestao, aps o aparecimento de contraes uterinas regulares com 20 30 segundos de durao, acompanhadas de dilatao cervical a partir de 3 cm. Tem como fatores de risco a gestao mltipla, polidrmnio, anomalia uterina, infeco urinria, cirurgia abdominal durante a gestao, abortamento de repetio, ruptura prematura de membranas, corioamnionite, sangramento uterino, pielonefrite, tabagismo e uso de drogas. 8
A taxa de prematuridade no Brasil para os anos de 2007 e 2008 foi de 6,26 e 6,49 nascidos prematuros por 100 nascidos vivos, respectivamente. 9
necessrio que a gestante seja observada durante duas ou trs horas antes de iniciar a medicao. Outros recursos usados, nos casos em que h dvidas, so: o teste para deteco da Fibronectina Fetal (FN) e a ultrassonografia transvaginal para medida do Comprimento do Colo (CC) uterino. 6
Nas ltimas semanas de gravidez, a gestante percebe que o fundo do tero desce, ou a barriga baixa, surgem dores lombares, aumenta a quantidade de muco vaginal e aparecem contraes uterinas. O/a obstetra, nas consultas de pr-natal, percebe que o colo do tero amolece, encurta, centraliza-se e abaixa na vagina e que o feto insinua-se na bacia.
Placenta prvia e Descolamento prematuro da placenta
A Placenta prvia uma condio obsttrica caracterizada pelo desenvolvimento marginal, parcial ou total da placenta no segmento inferior do tero, isto , no colo. Ocorre em 1% de todas as gestaes. Os principais sinais e sintomas so: sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, sem causa aparente (sinal clssico), ocorre na maioria das vezes no 3 713 Trabalho 70 trimestre de gravidez. Est, geralmente, associada m posio e a m apresentao fetal, onde a placenta ocupa parte do espao normalmente ocupada pela apresentao fetal. 13
Esta condio vem se tornando cada vez mais freqente, de forma paralela ao crescente ndice de cesarianas, que corresponde a um dos principais fatores predisponentes. 6
J o Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida uma complicao que ocorre mais no terceiro trimestre de gravidez, ocasionando intensa hemorragia. A rea de separao pode ser de apenas alguns milmetros, ou a placenta pode se destacar completamente. Tem como fatores de risco a hipertenso gestacional, a cesrea prvia, tabagismo, Idade materna avanada, multiparidade, polidrmnio, gestao gemelar e os acidentes automobilsticos que so responsveis pela maioria das causas traumticas de DPP. Os principais sinais e sintomas so: sangramento vaginal de cor vermelho escuro, dor abdominal intensa, hipersensibilidade uterina com muita rigidez uterina. 13 de extrema importncia o conhecimento dos fatores predisponentes ao DPP, medida que estes alertam o profissional para o diagnstico, proporcionando atuao oportuna, de maneira a favorecer o prognstico materno e fetal. Os riscos maternos relacionados ao DPP referem-se aos seguintes aspectos: perda sangunea excessiva, coagulao intravascular disseminada (CIVD), insuficincia renal e morte materna. 14
Atonia uterina e Hemorragia ps-parto
Assim que acontece a separao da placenta, a dequitao, a musculatura uterina se contrair e os sinusides se fecham, formando o miotamponamento e a formao de trombos. Quando as fibras musculares no se contraem, ocorrendo hipotonia ou atonia uterina, os vasos no se contraem e acontece a hemorragia. A atonia uterina , geralmente, devida exausto do msculo, devido a um trabalho de parto prolongado ou a uma hiperdistenso do tero por gravidez mltipla, feto grande, polidrmnio ou ocasionada por massagem excessiva do fundo uterino na terceira fase do trabalho de parto. 3
Na presena dessas condies, a enfermeira deve ter cuidado e analisar o estado de contrao do tero durante as primeiras horas depois do parto. Outra intercorrncia muito frequente no ps-parto o sangramento puerperal que corresponde a qualquer perda de sangue, calculada em at 500 ml, ocorrendo durante ou depois do terceiro estgio do trabalho de parto e por ser a terceira causa de morte materna direta, responsvel por 28% da mortalidade materna. Portanto, estima-se que mais de 125.000 mulheres morram no mundo devido a esta condio, sendo a atonia uterina a sua causa mais 714 Trabalho 70 freqente, devendo ser diagnosticada e tratada de forma imediata, evitando assim complicaes futuras. Sua assistncia deve ser baseada na clnica, com o uso de medicaes que promovem a contrao uterina (ocitocina, prostaglandinas e ergotamina). Alguns casos necessitam intervenes cirrgicas para o seu manejo. Essas manobras incluem a compresso bimanual do tero, tamponamento uterino {compressas, balo intrauterino, ligaduras de vasos (uterinos, ovarianos e hipogstricos). 12 Portanto, a equipe de enfermagem deve identificar de forma precoce as puerpras com fatores de risco, como a anemia moderada, evitar trabalho de parto prolongado, reforar a contratilidade uterina com massagens, estimular o aleitamento materno, inspecionar a genitlia aps o parto, monitorar os sinais vitais, inspecionar as condies da episiorrafia e oferecer apoio emocional. 5
Complicaes Obsttricas do Trabalho de Parto e Nascimento
Como as complicaes podem ocorrer durante este processo, a me e o feto precisam ser cuidadosamente monitorados. Em vista destes fatos, os objetivos principais a serem atingidos no tratamento intensivo das intercorrncias e complicaes durante o parto e nascimento englobam a preveno sempre que possvel das infeces maternas, do parto prematuro, do sofrimento fetal e a manuteno da integridade materno-fetal. 14
Dentre as principais complicaes durante o trabalho de parto e nascimento podemos encontrar: corioamnionite, eclmpsia, hemorragia ps-parto, sofrimento Fetal, mortalidade fetal, neonatal e perinatal.
Corioamnionite
A corioamnionite, tambm denominada sndrome de infeco amnitica, comum e devida asceno de bactrias presente no meio vaginal para a cavidade intra-amnitica (via ascendente), usualmente aps a rotura prematura das membranas amniticas. Os sintomas clnicos de infeco amnitica so hipertermia e taquicardia materna, hiperatividade uterina, aumento do nmero de leuccitos maternos e odor ftido do lquido amnitico. 3 Corresponde a uma infeco ovular que provoca um processo inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas. Pode acontecer devido ao tempo prolongado de rotura e/ou da realizao de toques vaginais. Percebe-se que quando a corioamnionite aguda se desenvolve 715 Trabalho 70 na gravidez, frequentemente so benignos. Entretanto, podem ocorrer consequncias mais drsticas, como: a sepse e o aumento das mortes fetais. 12
Eclmpsia
A eclmpsia a instalao das convulses numa mulher cuja gravidez se complicou por pr-eclmpsia. Estes episdios podem ocorrer durante a gravidez aps as 20 semanas, durante o parto ou nas primeiras 48 horas do perodo ps-parto. responsvel por at 12% de todas as mortes maternas nos pases em desenvolvimento. A mortalidade perinatal , igualmente, elevada. As principais causas de morte materna na eclmpsia so hemorragias intracerebral, complicaes pulmonares, insuficincia renal, insuficincia heptica e falncia de mais de um rgo. 1 A eclmpsia compreendida como uma das mais graves complicaes dentro da obstetrcia. A mortalidade perinatal pode atingir um percentual de 25%. Podendo ocorrer na gestao, no parto ou no puerprio imediato. 6
Na eclampsia as convulses podem ser seguidas de coma, grande reduo do dbito renal, mau funcionamento do fgado, hipertenso extrema, bem como um estado txico generalizado do corpo. Em geral, ocorrem momentos antes do parto. Se no for realizado o tratamento, uma porcentagem alta desta vem a falecer. No entanto, com a utilizao adequada e imediata de substncias miorrelaxantes e vasodilatadoras, de ao rpida, para normalizar a presso arterial, seguido de interrupo imediata da gravidez por operao cesariana, o quadro pode ser revertido. 11
Hemorragia ps-parto
A hemorragia ps-parto a perda sangunea superior a 500 ml aps partos vaginais e superior a 1000 ml aps cesarianas que necessita de hemotransfuso para seu tratamento. Entretanto, esta uma definio muito subjetiva, uma vez que depende de uma estimativa visual do obstetra. A incidncia desta situao varivel na literatura, variando entre 2 10%. Os sinais clnicos so variveis de acordo com a intensidade de instalao que pode ser de forma compensada, leve, moderada ou severa, podendo apresentar queda significativa ou acentuada da presso arterial, palpitaes, tonturas, taquicardia, fraqueza, sudorese, irritabilidade, palidez, colapso, falta de ar e sinais de choque hipovolmico. 3
716 Trabalho 70 Sofrimento fetal e Mortalidade neonatal e perinatal
O sofrimento fetal definido como quadro clnico, transitrio ou duradouro, frente a distrbios de sua oxigenao. Diante disso, o organismo fetal desencadeia mecanismos biofsicos e bioqumicos que buscam sua sobrevivncia. A avaliao do sofrimento fetal agudo (intraparto) pode ser feita atravs da cardiotocografia, gasometria de cordo e pelo ndice de Apgar (diagnsticos). Este estado se caracteriza pela presena de bradicardia fetal abaixo de 120 batimentos por minuto ou taquicardia com batimento cardiofetal acima de 160 bpm, podendo ser verificado pela presena de mecnio, isto , fezes fetais no lquido amnitico, favorecendo assim o sofrimento fetal. Entretanto, pode ocorre a hipoxia, a hipercapenia e a acidose devido queda sbita do aporte de oxignio. As principais causas do sofrimento fetal so: Insuficincia uteroplacentria aguda com a reduo do afluxo de sangue materno, a hiperatividade uterina (hipersistolias, taquisistolias, hipertonia), a hipotenso materna e a insuficincia feto-placentria aguda atravs das circulares de cordo, prolapsos e procidncias de cordo. 14 Os fatores relacionados ao parto incluem as intercorrncias relacionadas s distcias de progresso e posio; as doenas prprias da prematuridade que so aquelas responsveis pelos bitos no perodo perinatal, tais como, a membrana hialina pulmonar e a hemorragia intracraniana. E, as condies decorrente dos cuidados de UTI neonatal como os acidentes com catetres e as infeces. A mortalidade perinatal engloba as mortes fetais e as neonatais precoces as quais compartilham as mesmas circunstncias e etiologias, o que justifica sua anlise em conjunto. bito fetal o nascido morto com peso igual ou superior a 500 gramas e/ou idade gestacional de 22 ou mais semanas de gestao e bito neonatal precoce aquele em crianas com at seis dias completos de vida. A mortalidade perinatal considerada um indicador sensvel para avaliao da assistncia prestada gestante e ao recm-nascido nos primeiros dias e horas de vida e tambm do impacto dos programas de interveno nessa rea. 14
Atuao do enfermeiro nas intercorrncias e complicaes obsttricas durante o trabalho de parto e nascimento
Para uma assistncia de enfermagem adequada a parturiente necessrio conhecer os problemas que ela est vivenciando e a falta de clareza na sua identificao implica em perda de tempo e energia. A ateno ao parto e ao nascimento est marcada pela intensa 717 Trabalho 70 medicalizao, pelas intervenes desnecessrias e iatrognicas e pela prtica abusiva da cesariana. Algumas aes estabelecidas tanto pelos profissionais quanto pelos servios de sade isolamento da gestante de seus familiares, falta de privacidade e o desrespeito sua autonomia, contribuem para o aumento de riscos maternos e perinatais. 15 Mas, observa-se hoje a necessria preparao prvia da mulher para o parto, processo ainda considerado normal, mas que devido cultura absorvida durante as transformaes ocorridas na histria do nascimento, deixa a mulher em uma situao de dvida quanto a sua capacidade de dar luz. A mulher passou a ser incentivada a protagonizar o seu parto, de forma que possa ter uma experincia positiva e fortalecedora, e atuar como um agente social de disseminao dessa experincia. O cuidado de enfermagem parturiente exigente, tendo em vista que necessita da avaliao meticulosa das condies materno-fetais. As informaes do tratamento e suas causas devem ser transmitidas para a mulher e para sua famlia, o apoio emocional tambm extremamente relevante pela possibilidade de perda do feto e pela patologia crtica da me. Um plano de cuidados deve ser desenvolvido, nas unidades hospitalares.
De acordo com os Dispositivos Legais Norteadores da Prtica de Enfermagem a Resoluo COFEN-223/1999 Dispe sobre a atuao de enfermeiros na assistncia mulher no ciclo Gravdico puerperal Essa assistncia pode ser definida pelo cuidar que implica em colocar-se no lugar do outro, com o intuito de proteger, promover e preservar a sade, fornecendo ao outro a capacidade de auto conhecimento e controle no sentido de harmonia interna. possvel o enfermeiro proporcionar ateno abrangente s parturientes durante as intercorrncias e complicaes obsttricas que se verificam no trabalho de parto e nascimento, atravs da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE. 18 O suporte emocional essencial para a me e seu parceiro durante o trabalho de parto e o parto, tendo em vista que o processo estressante e, em geral, demorado. importante tranqilizar periodicamente a mulher em trabalho de parto de que tudo esta correndo bem e que ela e o bebe esto bem. Quando surge uma complicao, o estresse aumenta e muito importante voc se manter calma. A OMS faz a recomendao a respeito da escolha da mulher, no que se refere a seus acompanhantes, durante o trabalho de parto. A parturiente deve ser acompanhada por pessoas em que confia e com quem se sinta vontade. Na literatura, o conceito de acompanhante tem sido usado para descrever o suporte por diferentes pessoas, que possuem caractersticas muito diferentes, de acordo com o contexto assistencial envolvido, podendo ser profissionais 718 Trabalho 70 (enfermeira, parteira), companheiro/familiar ou amiga da parturiente, doula e mulher leiga designada para tal funo. 16
Em relao dor da parturiente, os medicamentos prescritos pelo mdico, de acordo com a sua necessidade, como os analgsicos, devem ser administrados de forma cuidadosa. As urgncias e emergncias maternas, da mesma forma que nos permitem identificar casos crticos, nos do a oportunidade de interromper o processo. Portanto, so essenciais o pronto atendimento e a adequada avaliao do quadro, bem como das alternativas de suporte disponveis no servio. 11
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva de campo com abordagem quantiqualitativa, desenvolvida na Maternidade Cndida Vargas, que uma instituio pblica municipal da cidade de Joo Pessoa-PB. Esta uma Maternidade de referncia em sade da mulher, especificamente, a assistncia obsttrica. A populao foi composta por todas as parturientes e purperas admitidas e assistidas nos setores de pr-parto e sala de parto durante os meses de julho a setembro de 2010. A amostra foi composta pelos dados coletados nos pronturios de 25 parturientes e purperas que apresentaram intercorrncias e complicaes durante o trabalho de parto e nascimento e por 08 enfermeiros que atuam no setor de pr-parto e sala de parto. A coleta de dados foi realizada com o auxlio de dois (02) instrumentos: um (01) formulrio para coleta de dados nos pronturios, cujo objetivo foi identificar as intercorrncias e complicaes das parturientes e purperas e um (01) formulrio para entrevista com os enfermeiros que foram construdos contendo questes objetivas e semi- abertas relacionadas aos objetivos propostos. Os resultados referentes s parturientes, purperas e enfermeiros foram apresentados sob a forma de tabelas e grficos com o auxlio do programa Excel da Macrosoft e analisados de acordo com os maiores percentuais obtidos em cada item, e os dados sobre a assistncia de enfermagem foram descritos de acordo com as idias centrais e as categorias direcionadas para a atuao e capacitao dos enfermeiros e analisados conforme a literatura tcnico-cientfica pertinente.
719 Trabalho 70 RESULTADOS E DISCUSSES
Caracterizao scio-demogrfica das parturientes e purperas.
Estes dados correspondem distribuio dos 25 sujeitos, que foram constitudos pelas informaes contidas nos pronturios das parturientes e purperas atendidas na unidade durante o perodo da pesquisa e que estavam em trabalho de parto e/ou no puerprio, onde inicialmente, agrupamos os resultados referentes idade, a escolaridade e o estado civil das participantes. Dessa forma, a maioria estava na faixa etria de 26 a 35 anos com 64%. O que corresponde a um fator positivo, tendo em vista que esta faixa etria ideal para que a mulher tenha filhos, pois as mulheres nesta fase possuem um excelente grau de maturidade, na maioria dos casos, podendo assumir verdadeiramente a responsabilidade de ser me. Em relao escolaridade a maioria, 56%, possui o ensino fundamental completo e ainda um percentual de (30%) apresentou o ensino mdio completo. Quanto ao estado civil das participantes 44% eram casadas, 32% possuam unio consensual e 24% eram solteiras. O conhecimento a respeito da procedncia das participantes do estudo importante, pois a sade, tanto da me, quanto do filho, apresentam estreita dependncia de fatores ambientais, como: as condies de acesso aos servios de sade; alimentao; condies de habitao e saneamento bsico. 14
Portanto, a maioria das participantes 62% eram procedentes do municpio de Joo Pessoa- PB, seguido dos municpios de Caapor-PB ( 8,4%), Cabedelo- PB (8,4%), Mamanguape- PB (8,4%), Pitimbu- PB (4,3%), Lagoa de Dentro- PB (4,3%) e Pilozinhos- PB ( 4,3%). No entanto, ainda de acordo com os dados, verificou-se que a maioria residia nos bairros de Cruz da Armas, Novaes, Varadouro e Valentina, no municpio de Joo Pessoa
Perfil dos antecedentes obsttricos das parturientes e puerpras
Em relao ao nmero de gestaes anteriores verifica-se que a maioria das participantes 32% estava na primeira gestao, 52% entre a segunda e a quarta gestao e 16% entre a quinta e a oitava gestao. Portanto, existe uma maior prevalncia de gestantes enfrentando a primeira gestao. Este um dado relevante, pois de acordo com estudo realizado em um hospital universitrio de Joo Pessoa, constatou-se que das gestantes que apresentaram intercorrncias na gravidez, 720 Trabalho 70 29,5% estavam vivenciando a gestao pela primeira vez, pois neste perodo que as alteraes do processo gravdico surgem com maior freqncia. 6 Com relao ao nmero de partos anteriores, a maioria das participantes 32% no tinha nenhum parto, 46% apresentou entre um e trs partos anteriores e 22% teve quatro ou mais partos. Dessa forma, existe uma prevalncia de mulheres que no tiveram nenhum parto, sendo chamadas nulparas. Corresponde a um dado importante, pois desejar e programar um filho corresponde a aspectos importantes que permeiam os sentimentos de aceitao em tornar-se me. 15 No que se refere ao nmero de abortos anteriores, a maioria das participantes do estudo 76% nunca teve nenhum aborto, 16% teve um (01) e 08% apresentou dois ou mais abortos. Este dado apresenta grande relevncia, pois a ocorrncia de abortamentos anteriores pode influenciar para o desenvolvimento de possveis intercorrncias obsttricas como a placenta prvia, o descolamento prematuro da placenta e abortamento habituais. Mas, a grande maioria dos casos de abortamento espontneo pode ser determinada por anomalias cromossomiais ou genticas. 3
Intercorrncias e complicaes obsttricas na gestao atual
No que se refere ao nmero de intercorrncias obsttricas, a maioria das participantes do estudo 22% apresentou trabalho de parto prematuro, 16% Sndrome Hipertensiva Especfica da Gravidez -SHEG, 14% amniorrexe prematura, 6% diabetes gestacional, 4% descolamento prematuro da placenta e 04% sangramento acentuado no ps-parto. E em relao s complicaes 14% apresentou oligoidrmnio severo, 8% pr-eclmpsia grave, 6% sofrimento fetal e 4% pielonefrite aguda. Com isso, verificou-se que existe uma prevalncia de mulheres que apresentaram trabalho de parto prematuro e SHEG como principais intercorrncias e oligoidrmnio severo como principal complicao da amniorrexe prematura, entretanto esta uma complicao relativa que pode evoluir para sofrimento fetal e morte neonatal. As sndromes hipertensivas ocorrem com freqncia durante a gestao, ocasionando no Brasil a primeira causa de morte materna, de forma principal quando incidem com as formas mais grave como a eclmpsia e sndrome HELLP. 16
721 Trabalho 70 Tempo de formao e atuao das Enfermeiras na instituio
A representao da amostra referente ao tempo de formao mostrou que as enfermeiras apresentam em sua maioria, 50%, at 04 anos de concluso da graduao, 25% de 5 a 8 anos e 25% com 10 anos ou mais de formao em enfermagem. Objetivando a reduo dos ndices de morbimortalidade materna e perinatal, bem como o aumento do acesso assistncia, tendo como finalidade a busca pela melhoria da qualidade assistencial, em 25 de Maio de 1998, o Ministro da Sade assinou a portaria n. 2.815, que considera a relevncia e necessidade do acompanhamento do trabalho de parto por enfermeiros com formao em enfermagem obsttrica ou sade da mulher. 9
Em relao ao tempo de trabalho na instituio, 50%, referiu um perodo de 01 ano de atuao nesta maternidade; 30% de 05 a 06 anos e 20% h 07 anos ou mais. Quanto ao tempo que trabalham no setor obsttrico, a maioria (50%) trabalham at 1 ano; 37,5% de 5 a 6 anos e 12,5% de 7 anos a mais. Com isto, percebe-se que existe uma prevalncia de profissionais com pouca experincia tanto na instituio, quanto no setor obsttrico. De acordo com os Dispositivos Legais Norteadores da Prtica de Enfermagem a Resoluo COFEN-223/1999 Dispe sobre a atuao de enfermeiros na assistncia mulher no ciclo Gravdico puerperal, principalmente, assegurando a assistncia e o acompanhamento das parturientes, a realizao do parto normal sem distorcias, e o puerprio. A importncia do enfermeiro ao promover a participao da mulher no trabalho de parto eliminando as sensaes de medo, dor, angstia, pnico, to comumente referidas pelas parturientes, por meio de uma comunicao efetiva, pode no s resultar em modificao do comportamento da mulher, mas tambm proporcionar-lhe uma experincia menos amedrontadora, gerando sentimento de confiana e segurana. O ato de partejar, que significa acompanhar o trabalho de parto, consta a avaliao da dinmica uterina, da ausculta fetal, o toque vaginal, as orientaes das tcnicas de alvio das dores e das tcnicas de ajuda para a progresso do parto e so fatores importantes e imprescindveis para a preveno das complicaes do trabalho de parto e nascimento. A avaliao do enfermeiro valiosa na identificao das distorcias de progresso e do sofrimento fetal e tambm dos partos prolongados como tambm ajudar a evitar complicaes. Por exemplo, a deteco precoce dos sinais e sintomas da hemorragia ps-parto imediata pode ajudar a diminuir a morbidade e a mortalidade materna durante este perodo. Ao estar sempre monitorando as parturientes o enfermeiro mostrar sua real importncia e 722 Trabalho 70 com isso vai melhorar a assistncia, principalmente, com a prtica do acolhimento e a humanizao.
Assistncia Obsttrica desenvolvida pelas Enfermeiras no pr-parto
Quanto s atividades desenvolvidas rotineiramente na assistncia de enfermagem no pr-parto a maioria das participantes referiu de acordo com a idia central que: Idia central 1 : Assistncia parturiente, no que se refere ao trabalho de parto, por meio de procedimentos capazes de possibilitar esta prtica. Discurso do Sujeito coletivo: Orientao a parturiente em relao ao trabalho de parto, a fim de esclarecer todas as duvidas como assistncia conforme prescrio mdica (Tulipa) Rotina do servio de enfermagem do setor, acompanhamento da parturiente no pr- parto e parto (Margarida) e (Jasmim). Rotinas do setor, e assistncia direta no trabalho de parto e ao obstetra ( Flor) Assistncia gestante, incluindo a retirada e esclarecimento de todas as dvidas existentes ( Amarilis). Assistncia a mulher gestante, incluindo todos os procedimentos necessrios para que a mesma possa ter um parto seguro (ris). Suporte gestante, Toque vaginal, medida das contraes por minuto, dentre outras atividades (Dlia) e (Cravo)..
Conforme o discurso dos sujeitos coletivos percebe-se que a maioria afirma executar assistncia parturiente, no que se refere ao trabalho de parto, por meio de procedimentos capazes de possibilitar esta prtica. Verifica-se certo grau de insegurana, por parte dos enfermeiros, em relao aos procedimentos realizados, tendo dificuldade de mencionar os mesmos. Em relao assistncia de enfermagem na sala de parto as atividades mais desenvolvidas rotineiramente foram: Idia central 2 : Assistncia no trabalho de parto, por meio de atividades, como: Auxiliar o obstetra durante o parto, administrao de ocitocina. Discurso do Sujeito coletivo: Assistncia direta ao mdico obstetra, assim como assistncia direta parturiente enquanto existir a ausncia do medico obstetra. (Rosa). Auxiliar o obstetra durante o parto, orientar a parturiente, tranqiliz-la, assistncia conforme pedido mdico. Administrao de oxitocina, aps o parto para diminuir o sangramento e evitar hemorragia no ps-parto imediato, observar o sagramento. (Jasmim). Rotinas prprias do setor, acompanhar a parturiente e ajudar no momento do parto e ps parto (Flor), ( Margarida) e (Cravo). 723 Trabalho 70 Prestar toda a assistncia necessria ao parto, incluindo os procedimentos adequados (Amarlis) Assistncia ao parto, incluindo a administrao de ocitocina, por exemplo (Tulipa). Execuo de atividades pertinentes assistncia no parto (ris).
Percebe-se que a maioria afirma executar assistncia parturiente durante o trabalho de parto, atravs de procedimentos, como: auxiliar o obstetra durante o parto, administrao de ocitocina, orientar a parturiente e realizar rotinas prprias do setor. Percebe-se, portanto, que grande parte destes profissionais apresenta dependncia em relao ao mdico, acreditando que a assistncia de enfermagem depende da assistncia mdica. No entanto, sabe-se que o Enfermeiro pode e deve desenvolver uma assistncia obsttrica, principalmente, se for capacitado e ou possuir uma especializao nesta rea. Quanto atuao das enfermeiras nas intercorrncias obsttricas nos setores de pr- parto e parto a idia central apresenta que: Idia central 3 : Atuao nas principais intercorrncias obsttricas como o Descolamento prematuro da placenta, Reteno placentria, SHEG, placenta prvia, eclampsia, hemorragia ps- parto. Discurso do Sujeito coletivo: Na sala de parto; perodo expulsivo com apresentao fetal, plvica. (Rosa). Reteno placentria e distcia de ombro (Jasmim). DHEG, DPP, placenta previa, distcias ( Margarida). Eclampsia, hemorragia no pos-parto, DPP, assistncia a gestante com placenta previa (Flor), (Cravo), (Tulipa), (ris). Sndromes hipertensivas, hemorragias, placenta prvia, dentre outras (Amarlis)
De acordo com o discurso dos sujeitos coletivos verifica-se que a maioria afirma que prestou assistncia parturiente em casos de DPP, Reteno placentria, SHEG, placenta prvia, eclampsia, hemorragia ps- parto. Portanto, percebe-se que estes profissionais apresentam certo grau de experincia em relao atuao em intercorrncias obsttricas. Quanto atuao das enfermeiras nas complicaes obsttricas nos setores de pr- parto e parto a idia central apresenta que: Idia central 4 : Pr-eclmpsia, eclmpsia, parto distcito, placenta prvia, sndrome hipertensiva especfica da gravidez e parto plvico. Discurso do Sujeito coletivo: No pr-parto; DHEG, Hipermese gravdica,etc. (Rosa). Eclmpsia e pr-eclampsia, placenta prvia (Jasmim), (Amarlis). Parto plvico e parto distcito (Flor), (Cravo) (Margarida). 724 Trabalho 70 Placenta prvia, parto distcito ( Tulipa) Parto plvico, DHEG ( Girassol).
De acordo com o discurso dos sujeitos coletivos verifica-se que a maioria afirma que prestou assistncia parturiente em casos de complicaes relacionadas Eclmpsia, pr- eclampsia, parto distcito, placenta prvia, DHEG e parto plvico. Verifica-se que existem dvidas em relao ao conhecimento sobre o que complicao e intercorrncias, as reais diferenas entre ambas. Em relao aos procedimentos de urgncia realizados nas intercorrncias obsttricas nos setores de pr-parto e sala de parto as enfermeiras referiram que: Idia central 5 : Assistncia em convulses e choque hipolmico. Discurso do Sujeito coletivo: O atendimento a pacientes portadoras de DHEG em crise convulsiva.(Rosa),( Margarida). AVP, acesso venoso perifrico, manobra de leopold auxilio ao obstetra (Jasmim). Assistncia em Choque hipovolmico, Convulses (Flor), (Tulipa). Atendimento a paciente com convues e choque hipovolmico (Cravo) Assistncia em convules e AVC (Amarlis), ( Girassol).
Segundo o discurso dos sujeitos a maioria afirma que realizou como procedimentos de urgncias nos setores de pr-parto e parto: AVP, AVC, Assistncia em convulses, choque hipolmico. Neste contexto, constata-se que as enfermeiras apresentam dvidas em relao ao que so procedimentos de urgncia e emergncia neste setor. Em relao aos procedimentos de emergncia realizados nas intercorrncias obsttricas nos setores de pr-parto e sala de parto as enfermeiras referiram que: Idia central 6 : Assistncia em acesso venoso central e rotura uterina. Discurso do Sujeito coletivo: de rotina neste hospital que todas as complicaes obsttricas fiquem a critrio do atendimento mdico e em casos de procedimentos emergenciais sem complicaes j realizei partos eutcicos e sem intercorrencias (Rosa). AVP, CVD, administrao de MgS04, (dose de ataque e manuteno), hidratao venosa, encaminhamento para o BC (Jasmim). (Tulipa) Parada Crdiorrespiratoria e AVP (Margarida), (Amarlis). PCR em parturiente, rotura uterina (Flor), (Cravo) e (Jasmin)
Com base nos discursos verifica-se que a maioria afirma que dos procedimentos de emergncias que j realizaram nos setores de pr-parto e parto esto: AVP, PCR e rotura uterina. Portanto, constatou-se que os profissionais apresentam incertezas no que se refere aos procedimentos de emergncia realizados nos setores de pr- parto e parto.
725 Trabalho 70 CONSIDERAES FINAIS
Aps a elaborao deste trabalho podemos ressaltar inmeros aspectos pertinentes relacionados a formao, atuao e tipo de assistncia realizada pelos enfermeiros que trabalham na instituio pesquisada. Certamente, este trabalho contribuir para a ampliao de conhecimentos, por parte dos enfermeiros, acerca das intercorrncias e complicaes obsttricas, assim como a magnitude que envolve a sua funo ao longo deste processo, fortalecendo a real importncia deste profissional no contexto do trabalho de parto e nascimento. Trata-se de um assunto extremamente relevante e que precisa ser estudado, debatido e trabalhado, de forma ampla. Portanto, estudos devem ser desenvolvidos, na rea em questo, com intensidade, cada vez maior a fim de melhorar a assistncia e permitir uma reduo dos ndices de morbimortalidade materna e perinatal. Alm disso, verificou-se que estes profissionais apresentam dvidas e incertezas a respeito das diferenas entre intercorrncias obsttricas e complicaes obsttricas, alm dos procedimentos realizados nos setores de pr-parto e parto, tanto de urgncia, quanto de emergncia. Dessa forma, fundamental que ocorra uma reciclagem, atualizao e capacitao com estes profissionais, a fim de ampliar o conhecimento e informao por partes desses, melhorando a qualidade da assistncia desempenhada. Contudo, foi possvel atingir os objetivos propostos tendo em vista que identificamos as principais intercorrncias obsttricas, assim como, forma de atuao dos enfermeiros de acordo com o nvel de informao relacionado s possveis intercorrncias e complicaes, evidenciando que a equipe ainda necessita de atualizaes e capacitaes relacionadas a este processo assistencial.
REFERENCIAS
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