Universidad San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas

Fase I. Segundo ao
Unidad Didctica de Fisiologa
Dra. Rodas
















CASO CLNICO No. 3
NEFROLOGA














Jorge Jos Anleu Flores 201021622
Rubn Arturo Castillo Chvez 201021672
Andrea Moreno Jelkmann 201010081
Diego Alejandro Anleu Gil 201119352
Ftima Bernardette Ortiz Lara 201210128
Ramses Ghodar Sauter Figueroa 201210217
Luis Alfredo Galindo Garca 201210366

Guatemala 7 de agosto del 2013

CASO CLNICO No.3
NEFROLOGA

1. Presentacin del caso clnico:

Varn de 26 aos de edad que acude a la consulta por presentar desde hace 10 das un
dolor sordo en la regin lumbar, no irradiado, de caractersticas inflamatorias.

Entre sus antecedentes personales no se encuentran patologas crnicas de inters ni
intervenciones quirrgicas. Su madre ha sido trasplantada de rin hace 6 aos tras 7
aos de hemodilisis por una poliquistosis renal.

En la exploracin se encuentra a febril, con una presin arterial de 135/82 mm/Hg y se
observa una contractura muscular a nivel lumbar con puo percusin renal positiva. El
resto de la exploracin clnica es normal.
En una tira de orina se objetiva hematuria.
Con la sospecha clnica de clico renoureteral, se inicia tratamiento de N-butilbromuro de
hioscina.
10 mg/8 horas y diclofenaco 50 mg/8 horas y se solicita radiografa de abdomen,
bioqumica sangunea, sistemtica y sedimento de orina y orina de 24 horas con
aclaramiento de creatinina.

Acude a las 72 horas por empeoramiento de los sntomas, con dolor ms intenso que le
despierta por la noche.
En la exploracin de puo percusin renal es claramente positiva, se mantiene a febril y la
tensin arterial es 140/92 mm/Hg que se relaciona con el dolor. Se solicita radiografa
abdominal urgente que se informa como aumento de silueta renal bilateral con
borramiento de las lneas del psoas. Se realiza ecografa abdominal objetivndose varios
quistes de pared fina compatibles con poliquistosis renal de adulto. No se observan
quistes en pncreas ni en hgado. Se realiza una urografa intravenosa informada como:
riones aumentados de tamao con sistema intrarenal distorcionado en relacin con su
patologa de base (poliquistosis renal). Se cambia el tratamiento por sulindal 200 mg/ 12
horas por persistencia del dolor con una mejora significativa del mismo tras 15 das de
tratamiento.

Los resultados analticos son:

Hemograma: hemoglobina 16.8 mg/dl, hematocrito 49.5%, leucocitos 7490/l con
frmula leucocitaria normal, plaquetas 306,000/l, velocidad de sedimentacin
6mml/hora.

Bioqumica plasmtica: glucosa: 85 mg/dl, creatinina 1.18 mg/dl, urea 29 mg/dl,
rico 8.5 mg/dl, colesterol total 171 mg/dl, troiglicridos 99 mg/dl, AST 27 U/L,
ALT 71 U/L, GGT 22 U/L, sodio 140 mEq/L, potasio 4.4 mEq/L, calcio 9.6 mEq/L,
fsforo 4.2 mEq/L.

Sistemtico y sedimento de orina: normal salvo hematuria moderada. No se
aprecia micro albuminuria ni proteinuria.

Aclaramiento de creatinina: 88ml/ min

A los seis das de la ltima visita se encuentra sin dolor aunque persiste un malestar
general inespecfico.

La exploracin est dentro de los lmites normales salvo una tensin arterial de 150/100
mm/Hf que no es explicable por el dolor.
Se deriva a consulta de enfermera para valoracin inicial de hipertensin arterial
secundaria a patologa renal y se inicia tratamiento con enalapril 20 mg/24 h por el factor
protector a medio plazo sobre la funcin renal y dieta hipo sdica, con normalizacin de
las cifras tensionales el octavo da del tratamiento.

Dx: La poliquistosis renal autosmica dominante, tambin denominada poliquistosis
renal del adulto.




2. Discusin del caso clnico:

a) Presin arterial elevada: Se define a la presin arterial como, la fuerza que ejerce
la sangre contra las paredes de las arterias. Cada vez que el corazn late, bombea
sangre hacia las arterias.
Los riones sanos limpian la sangre eliminando el exceso de lquido, minerales y
desechos. Dentro de los riones existe la renina, una proteasa que cataliza la
conversin de la angiotensinasa en angiotensina I, que a su vez por medio de la
enzima convertidora de angiotensina, produce angiotensina II, un pptido que
estimula la secrecin de aldosterona y la ingesta de agua, aumentando el volumen
sanguneo.
Al haber un aumento de volumen del lquido extracelular que aumenta el volumen
sanguneo y a su vez eleva la presin media de llenado circulatorio, aumentando el
retorno venoso de sangre hacia el corazn y en consecuencia aumentando el gasto
cardiaco y la presin arterial. Cuando hay mucho lquido extracelular y la presin
arterial aumenta, este tiene un efecto directo en los riones aumentando la
excrecin renal de lquido extracelular y normalizando la presin arterial.

La disminucin de la actividad renal reduce la capacidad del mismo de la excrecin
de sal, y de esta manera se eleva la presin arterial.
b) Puo percusin renal de Murphy:
El puo de percusin de Murphy, consiste en golpear levemente la fosa lumbar
con el puo cerrado, estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante, si se
produce un dolor agudo y profundo tiene origen renal.

Dolor sordo en la regin lumbar: El dolor causado por los riones se suele sentir en
el flanco de la zona, que se encuentra en la parte trasera, justo en el borde inferior
de las costillas en ambos lados de la columna vertebral. El dolor en los riones por
lo general es agudo, grave, y se produce en ondas.

Los riones estn situados a la izquierda ya la derecha de la columna directamente
por encima de las caderas. El dolor de una infeccin en los riones por lo general
se produce cerca de la misma zona, aunque puede irradiar hacia el exterior lo que
complica el diagnstico. El dolor o sensibilidad puede deberse a una infeccin o
podra estar relacionado con algn tipo de dao a los propios riones.


c) Clico renoureteral

Se denomina clico nefrtico al dolor que se origina por la obstruccin aguda a
nivel del rin o de las vas urinarias, produciendo una distensin retrgrada del
sistema calicial. Es un sndrome doloroso, paroxstico, que se produce por
alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que ocasionan una
hiperpresin y distensin de la va urinaria y que cursa con un intenso dolor
renoureteral de carcter agitante.
La prevalencia estimada de clculos urinarios en la poblacin general es de un
12%, apareciendo el primer episodio de clico nefrtico, generalmente, entre los 30
y los 50 aos. El 25% de los pacientes con clicos renales por litiasis tiene
antecedentes familiares de urolitiasis.

Patogenia:
1 fase: duracin de 60 a 90 minutos. Incremento de la actividad de
prostaglandina E2 y prostaciclina, que provocan una vasodilatacin preglomerular
e inhibicin de ADH, por lo que aumenta el flujo sanguneo renal (FSR) y la presin
ureteral (PU). Dolor por distensin de la cpsula renal.
2 fase: hasta las 5 horas. Disminuye el FSR por vasoconstriccin y se mantiene la
PU.
3 fase: a partir de las 5 horas. Disminucin de FSR y de PU por disminucin del
filtrado glomerular y reflujos pielovenosos y pielolinfticos. La cascada de
acontecimientos de las fases 2 y 3 que desembocan en una disminucin de la PU,
se asocian a una mejora espontnea de los sntomas.

Los sntomas caractersticos son:
-Cuadro doloroso: sbito, tipo clico y de intensidad creciente localizado en fosa
lumbar. Su intensidad no vara con los movimientos corporales ni se alivia con el
reposo. La duracin es variable, desde unos minutos hasta varias horas.
-Irradiacin:
Litiasis proximal: hacia genitales externos: testculo ipsilateral, labios
mayores.
Litiasis media: hacia punto de McBurney (diagnstico diferencial con
apendicitis).
Litiasis distal: sntomas miccionales irritativos (disuria, polaquiuria,
urgencia, tenesmo).

-Hematuria macroscpica, ocasionada por la friccin que el clculo realiza sobre el
epitelio que recubre el tracto urinario. No siempre est presente.
-Cuadro vegetativo importante (nuseas, vmitos, sudoracin profusa, palidez)
que aparece con gran frecuencia y se relaciona con las mltiples conexiones entre
los plexos renal, celaco y mesentrico.
Antecedentes familiares y personales de urolitiasis (triplica el riesgo).

Tratamiento:

Al paciente del caso clnico se le administro diclofenaco, el cual es un miembro de la
familia de los antinflamatorios no esteroideos, los AINES, disminuyen la actividad de las
prostaglandinas, por lo que disminuyen el FSR (flujo sanguneo renal) y,
consecuentemente, la PU (presin ureteral). En poder analgsico para el clico renal
agudo son tan eficaces como los opiceos.

N-butilbromuro de hioscina: Es un medicamento antiespasmdico.
La Hioscina N-butil bromuro es un alcaloide de la belladona cuyas propiedades
farmacolgicas son ampliamente conocidas. Su mecanismo de accin en el SNC no se
conoce completamente, pero s se conoce sus efectos anticolinrgicos que lo hacen
efectivo en la disminucin de la frecuencia e intensidad de los movimientos de tipo
espasmdicos en el TGI. La capacidad de la misma de prevenir vmitos y nuseas
provocados por el movimiento se cree que est asociado a la inhibicin vestibular que
ejerce en el SNC.

Existe una contradiccin con este medicamento ya que Los frmacos antiespasmdicos no
parecen estar justificados ya que la causa del dolor no es el espasmo ureteral, sino el
aumento de la presin intraluminal. Estos frmacos no actan como analgsicos, ni
influyen positivamente en la progresin del clculo, ni urolgicas producen la espasmolisis
del urter, por lo que su uso es controvertido a pesar de ser frecuente.




d) Poliquistosis renal del adulto:

Es un trastorno renal que se transmite de padres a hijos, en el cual se forman mltiples
quistes en los riones, lo que aumenta su tamao.
La poliquistosis renal (PQR) se transmite de padres a hijos (hereditaria), generalmente
como un rasgo autosmico dominante. Si uno de los padres es portador del gen, sus hijos
tienen un 50% de probabilidades de padecer el trastorno.

La PQR autosmica dominante se presenta tanto en nios como en adultos, pero es
mucho ms comn en estos ltimos. Los sntomas generalmente no aparecen hasta una
mediana edad. Las personas con PQR presentan mltiples racimos de quistes en los
riones. Se desconoce el factor exacto que desencadena la formacin de quistes.

Los quistes se originan como dilataciones focales de los tbulos renales; luego pierden la
conexin con stos. En los estadios iniciales de la enfermedad, el parnquima renal tiene
una apariencia relativamente normal. En el estadio terminal, los riones son muy grandes,
presentan innumerables quistes llenos de lquido y contienen tan slo parches aislados de
parnquima relativamente normal rodeado de abundante tejido fibroso. El sistema
colector se encuentra habitualmente distorsionado.

El desarrollo de los quistes renales en la PQRAD comienza desde la etapa embrionaria;
estos quistes continan aumentando de tamao durante la vida del individuo. Con
frecuencia, existe una disminucin en la capacidad de concentracin de la orina, que
puede manifestarse aun desde estadios tempranos de la enfermedad. Esta disminucin en
la capacidad de concentracin puede deberse bien a una alteracin de la arquitectura
medular por los quistes o bien a un defecto celular directamente relacionado a la
alteracin de la funcin de la poliquistina. Algunos estudios han sugerido que el defecto
en la capacidad de concentracin de la orina y los niveles elevados de vasopresina en
sangre pueden contribuir a la quistognesis. La disminucin de la excrecin urinaria de
amonio puede contribuir a los valores bajos de pH en la orina y a una aciduria hipoctrica
que, asociados, predisponen a la formacin de clculos.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y prevenir las complicaciones. La
hipertensin arterial puede ser difcil de controlar, pero su control es el aspecto ms
importante del tratamiento.

El tratamiento puede abarcar:

Medicamentos para la presin arterial
Diurticos
Dieta baja en sal
Cualquier infeccin urinaria se debe tratar oportunamente con antibiticos.

Es posible que haya que vaciar los quistes que son dolorosos, que estn infectados,
que estn sangrando o causen obstruccin. Por lo general, hay demasiados quistes
como para que sea prctico extirpar cada uno.

Es probable que sea necesario hacer extirpacin quirrgica de uno o ambos riones. El
tratamiento de la enfermedad renal terminal puede incluir dilisis o trasplante de
rin

Es por ello que al paciente del caso se le da una dieta hiposdica para evitar el
aumento de la presin arterial y enalapril, un medicamento inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina que evita la reabsorcin de agua y favore la diuresisi,
controlando de esta manera la hipertensin.

Resultados analticos:

a) Hemograma: Los niveles de hemoglobina se encuentran dentro de los normales
(13.8-17.2 g/dl), el hematocrito se encuentran dentro del rango (40.7%-50.3%), los
leucocitos se encuentra normal, el nivel de plaquetas se encuentra normal, y la
velocidad de sedimentacin normal (hombres hasta 12mm/hora) globular.

b) Bioqumica plasmtica: Nivel de glucosa normal (75-115 mg/ml), el nivel de
creatinina se encuentra ligeramente elevado 1.8 mg/dl (normal 0.7-1.5 mg/dl), el
nivel de cido rico 8.5 mg/dl se encuentra elevado (3-7 mg/dl), el colesterol total
es normal (menor a 200 mg/dl), nivel de triglicridos normal (40-150 mg/dl), nivel
de sodio normal (135-140 mEq/L), calcio elevado 9.6mEq/L (normal 2.4 mEq/L)
potasio normal (4mEq/L- 5mEq/L), fsforo normal (3.4-4.5 mEq7dl), nivel de urea
normal (20-40mg/dl)

c) Sistemtico y sedimento de orina: Se encuentra normal, salvo la existencia de una
hematuria moderada, producida posiblemente porque los quistes se encuentren
daando las vas o estructuras dentro de los riones. No existe proteinuria, ni
albuminuria lo que indica la ausencia de infeccin. Examen que evala la
formacin de cristales en la orina. Los cristales estn formados por precipitacin
de sales en orina, a consecuencia de cambios de pH, temperatura y concentracin
que afectan su solubilidad. Pueden adoptar la forma de cristales verdaderos o
presentarse como material amorfo. Su presencia rara vez tiene significado clnico
de importancia, pero su correcta identificacin es til para detectar los pocos tipos
de cristales que confieren per se una situacin patolgica como: enfermedades
hepticas, errores congnitos del metabolismo o dao renal causado por
cristalizacin tubular de drogas o sus metabolitos los cristales patolgicos o
anormales son encontrados slo en orinas con pH neutro o cido.

En el paciente la sedimentacin de orina se encuentra normal, lo que indica un pH normal.

d) Aclaramiento de creatinina:

El examen de depuracin de creatinina compara el nivel de creatinina en la orina con el
nivel en la sangre. El examen ayuda a suministrar informacin sobre la funcin renal.
Este examen requiere tanto una muestra de sangre como de orina. Se recoge la orina
durante 24 horas y luego le toma la muestra de sangre. Las muestras se envan a un
laboratorio, donde el especialista mide el nivel de creatinina tanto en la muestra de orina
como en la de sangre y mira qu tanta orina se recogi durante las 24 horas. La
depuracin de creatinina parece disminuir con la edad (cada dcada corresponde a una
disminucin de aproximadamente 6.5 ml/min / 1.73 m
2
). La depuracin de creatinina se
utiliza para calcular la tasa de filtracin glomerular (TFG).

La depuracin a menudo se mide como milmetros/minuto (ml/min). Los valores normales
son:

Hombres: 97 a 137 ml/min.
Mujeres: 88 a 128 ml/min.

El paciente del caso clnico tiene un nivel de depuracin de creatinina del: 88 ml/min,
lo cual se encuentra por debajo de los niveles normales.

Razones:
La creatinina deriva del metabolismo de la creatina en el msculo y en menor cantidad
de la carne de la dieta, por lo cual la generacin de creatinina depende directamente
de la masa muscular y en menor proporcin del ingreso proteico; por lo que la prdida
de masa muscular, la desnutricin y la restriccin proteica puede resultar en una baja
generacin de creatinina.

El aclaramiento de creatinina bajo est en relacin con un flujo sanguneo renal
disminuido, shock, deshidratacin, hemorragias, insuficiencia cardaca congestiva,
sndrome nefrtico, glomerulonefritis, pielonefretis, mieloma mltiple

Hipertensin arterial, secundaria a patologa renal:

Los riones desempean un papel importante en el mantenimiento de la presin
arterial y la regulacin de la aparicin de la hipertensin. Mediante el control de la
excrecin de sodio y agua, determinado por la relacin entre el ingreso y prdida, el
mantenimiento del balance equilibrado de esas sustancias contribuye a la regulacin
del volumen extracelular y volumen sanguneo. Lo cual tiene una influencia directa
sobre el gasto cardiaco, un determinante importante de la presin arterial.

El rin es el encargado de conservar el volumen extracelular manteniendo un
volumen neutro de agua y sal. Tras una ingesta importante de agua y sal, se produce
un aumento del gasto cardiaco, de la presin arterial y de la diuresis. Cuando el
funcionamiento es normal, la diuresis ser la que ms aumente, con un discreto
aumento del gasto cardiaco y un mnimo incremento de la presin arterial. Cuando
existe un aumento de la Presin arterial el rin aumenta la diuresis y la nutriereis en
cantidades suficientes para contrarrestar el cambio inicial de la presin arterial.
Alcanzar de nuevo la presin puede llevar entre 5 a 10 das.

Mecanismo de balance y sodio: El filtrado glomerular determina la cantidad de Na
filtrada, la cual en su mayora es reabsorbida manteniendo la capacidad de ajuste con
un Filtrado glomerular disminuido. El tbulo proximal es el que regula la mayor parte
de reabsorcin de Na, aproximadamente el 80%, los diurtico osmticos actan
aumentando la carga de Na glomerular y disminuyendo su reabsorcin proximal.

Sistema de renina angiotensina: Este sistema tiene efectos vasomotores renales y
sistemticos y forma parte del control tbulo-glomerular, su primer componente es
la renina, que es una proteasa, que se produce a nivel renal en el componente
yuxtaglomerular y ejerce sus efectos a nivel del glomrulo para el trasporte de Na y Cl.

3. Estudios:

a) Radiografa abdominal:

Es un examen imagenolgico para observar rganos y estructuras en el rea
abdominal, incluso el bazo, el estmago y los intestinos. Cuando este examen se hace
para observar las estructuras de la vejiga y el rin, se denomina radiografa de RUV
(riones, urteres y vejiga).
Forma en que se realiza: El examen se realiza en la sala de radiologa de un hospital o
en el consultorio mdico por parte de un tcnico en rayos X.
El paciente se acuesta boca arriba en la mesa de rayos X. El equipo de rayos X se ubica
sobre su rea abdominal. Y contiene la respiracin mientras se toma la radiografa
para que la imagen no salga borrosa.

El paciente del caso presenta un aumento de la silueta renal bilateral con borramiento
de las lneas del psoas, li que sugiere una obstruccin de la va excretora.

b) Ecografa abdominal:

Una ecografa abdominal es un examen imagenolgico. Se utiliza para examinar
rganos internos en el abdomen, como el hgado, la vescula biliar, el bazo, el pncreas
y los riones. Los vasos sanguneos que van a algunos de estos rganos tambin se
pueden examinar con ultrasonido. El ecgrafo produce imgenes de rganos y
estructuras dentro del cuerpo. La mquina emite ondas sonoras de alta frecuencia que
reflejan las estructuras corporales. Una computadora recibe estas ondas y las utiliza
para crear una imagen. A diferencia de los rayos X o las tomografas computarizadas,
este examen no expone al paciente a la radiacin ionizante.

Durante la ecografa abdominal realizada al paciente del caso, se observan varios
quistes de pared fina compatibles con poliquistosis renal del adulto.

c) Urografa intravenosa:

Se trata de una prueba radiolgica cuyo objetivo fundamental es la valoracin de las
vas urinarias (rin, vejiga y urteres) del aparato urinario. Ha este examen el
paciente presenta riones aumentados de tamao con sistema intrarrenal
distorsionado.

Aumento del tamao del rin:
El rin sano mide entre 10 y 12 cm, siendo el izquierdo discretamente mayor que el
derecho. Se considera significativa una diferencia de longitud entre ambos riones
mayor de 1,5 cm. El tamao renal se correlaciona con el peso y la talla del paciente.
Respecto a la edad, el rin crece rpidamente desde la infancia hasta los 18 aos y
disminuye de tamao a partir de los 50 aos conforme se pierde masa renal. Al existir
un aumento de tamao de los riones esto puede indicar una obstruccin por la
presencia de mltiples quistes renales.

Sistema intrarrenal distorsionado:

La poliquistosis renal se caracteriza por la formacin y el aumento de tamao de
quistes rellenos de fluidos, debido a esto la funcin renal se deteriora.






4. Evolucin:






Paciente acude a la consulta por presentar desde hace 10 das un dolor sordo en la
regin lumbar no irradiada.
Con la sospecha de clico renoureteral se inicia tratamiento con N-butilbromuro
de hioscina y diclofenaco.
Acude a las 72 horas por empeoramiento de los sntomas, con dolor ms intenso.
Teniendo como diagnstico poliquistosis renal de adulto, se cambia el tratamiento
a sulindal, con una mejora significativa tras 15 das de tratamiento.
A los seis das de la ltima visita se encuentra sin dolor aunque persiste un
malestar general inespecfico.
La exploracin se encuentra dentro de los lmites normales, salvo una elevada
tensin arterial. Por lo que se refiere a consulta de enfermera para valoracin
inicial de hipertensin arterial secundaria a patologa renal. Se inicia tratamiento
con enalapril y dieta hipo sdica.
Normalizacin de las cifras tensionales al octavo da de tratamiento.

5. Conclusin:






El paciente del caso clnico tiene como diagnstico poliquistosis renal autosmica
dominante heredada de su madre, a quien evoluciono al punto en que se hizo necesario
realizarle un trasplante de rin. Esta enfermedad produjo en el paciente el aumento de
tamao del rin a causa de una obstruccin, dolores ubicados en la regin lumbar, ligera
hematuria. Los quistes se encontraban llenos de lquido lo que causaban un dao en el
sistema intrarrenal. Secundario y a causa del fallo renal, se produjo en el paciente
hipertensin, por lo que se le receto una dieta hipo sdica reduciendo de esta manera el
volumen sanguneo y con ello la presin arterial. Adems de enalapril, un medicamento
inhibidor de la ECA.