APENDICITIS AGUDA

HISTORIA
El trmino Apendicitis viene del latn apendix (apndice) e itis (inflamacin), y significa inflamacin del apndice
ileocecal.
La apendicitis aguda es una enfermedad muy frecuente y por esta razn la apendicetoma es la operacin ms
frecuntemente practicada de urgencia. Sin embargo, es una entidad anatomoclnica que, aunque parezca mentira, no ha
sido bien conocida ni interpretada hasta finales del siglo XIX. Debido a este desconocimiento de la enfermedad, la
apendicitis aguda, a lo largo de muchos milenios, se ha comportado como una autntica plaga para la especie humana,
pues quienes la padecan, en un porcentaje muy alto, moran. Aunque descripciones sobre procesos inflamatorios de la
fosa ilaca derecha se han hecho desde la Antigedad, sin embargo se desconoca su origen apendicular. Fue preciso
llegar a los comienzos del siglo XVIII para que se hicieran las primeras descripciones ciertas sobre esta entidad, aunque
muchas de ellas fueron hallazgo de necropsias y no fueron reconocidas por la mayora de los cirujanos de la poca.
Mucha culpa de este error la tuvo el concepto de tiflitis y pertiflitis, imperante a lo largo del siglo XIX, que consideraba
que el origen de este proceso inflamatorio estaba en la irritacin primaria de la mucosa cecal y su extensin posterior al
tejido celular pericecal.
El apndice fue descrito por primera vez por Giacomo Berengario da Carpi, mdico y profesor de la Universidad de
Bologna, en el ao 1521 D.C. Jean Fernel, mdico francs, describe en una autopsia por primera vez el cuadro de
apendicitis en 1554. En esta poca, el cuadro presentaba una altsima mortalidad.
El primer abordaje quirrgico para la extirpacin del apndice la realiz Claude Amyand en 1735, quin oper a un nio
de 11 aos que presentaba una hernia inguino-escrotal con una fistula enterocutnea. Al disecar el saco herniario,
encontr un apndice perforado.
Lawson Tait realiza la primera apendicectoma transabdominal, en el ao 1880 en Londres, Inglaterra.
Aunque hubo algunas interpretaciones aisladas sobre el origen apendicular de las inflamaciones de la fosa ilaca
derecha, no es hasta 1886 cuando Reginal H. Fitz, patlogo de la Facultad de Medicina de Harvard y del Massachusetts
General Hospital de Boston, puso en evidencia el origen apendicular de las enfermedades anteriormente consideradas
como tiflitis y peritiflitis y la necesidad de extirpar el apndice lo antes posible para tratar la apendicitis aguda. Describe
la fisiopatologa de la enfermedad, y recomienda la intervencin quirrgica temprana. l recomendaba que si 24 horas
despus del principio del dolor violento, la peritonitis se ha difundido, y si el estado del paciente es grave, es necesario
practicar una operacin inmediata y extirpar el apndice. Este proceder, con algunas excepciones, se difundi
rpidamente por el mundo entero, con lo que disminuy de forma espectacular la morbimortalidad de la apendicitis
aguda.
Charles McBurney, de Roxbury, Massachussets, publica la primera serie de casos quirrgicos de apendicitis en 1888,
llevando en honor su nombre el conocido signo de McBurney. En el mundo se masifica la tcnica quirrgica, la operacin
precoz, la mejora de tcnicas anestsicas y el uso de antibiticos: En conjunto, permiten una franca disminucin de la
mortalidad de la enfermedad.
Por ltimo, en 1987, JH Schreiber y HT Gangal, realizan la primera apendicectoma por va laparoscpica en un paciente
con Apendicitis Aguda. Hoy en da, es la tcnica quirrgica de eleccin.

EMBRIOLOGA El primordio del ciego y el apndice, es el divertculo cecal, aparece a la sexta semana como una
tumefaccin en el borde antimesentrico de la rama caudal del asa del intestino medio. Al inicio el apndice es un
divertculo pequeo del ciego, hacia el nacimiento el apndice aumenta de longitud con gran rapidez, siendo un tubo
relativamente largo en forma de gusano que surge del extremo distal del ciego. Despus del nacimiento, la pared del
ciego crece en forma desigual, lo que da por resultado que el apndice se site en su cara interna. El apndice puede
tener una gran variedad de posiciones. A medida que el colon ascendente se alarga, el apndice puede disponerse
detrs del ciego (apndice retrocecal) o del colon (apndice retroclico). Tambin puede descender sobre el borde de la
pelvis (apndice plvico). En casi 64% de las personas, el apndice es retrocecal.

ANATOMIA
Es una estructura tubular muscular que est unida al ciego en la zona en la que convergen las tres tenias del colon y
suele ser una referencia anatmica til. El apndice puede variar de longitud de menos de 1cm a ms de 30 cm, en
promedio de 6 a 9 cm de longitud, el apndice est suspendido por su propio mesenterio llamado mesoapndice a 3 cm
por debajo de la vlvula ileocecal. La relacin de la base del apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la
punta puede encontrarse en posicin retrocecal, postileal, preileal, plvica, subcecal, o paracecal y de forma menos
comn, las presentacines subheptica, mesocelaca, inguinal y en cuadrante inferior izquierdo.

El apndice por estar ligado al ciego sigue a este en todas sus posiciones. El apndice puede adquirir una posicin
normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o
debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces
en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica).
Un pliegue mucoso en el orificio del apndice vermiforme: la vlvula apendicular (vlvula de Gerlach) no impide que el
contenido cecal penetre en la luz del apndice vermiforme. El peritoneo apendicular forma lo que se denomina el
mesoapendice, subtendido por los vasos apendiculares que pasan posteriores al leon. Este mesoapndice rodea al
apndice vermiforme.

La vascularizacin proviene de la arteria mesentrica superior, por intermedio de la arteria ileoclica, ultima rama
derecha e inferior de la arteria mesentrica superior, que se dirige hacia abajo y a la derecha y origina la siguientes
ramas: arterias cecales, arteria apendicular, y rama ileal; la arteria apendicular transcurre detrs de la terminacin del
leon, penetra el mesoapndice y termina en la punta del apndice vermiforme. Las venas siguen la disposicin de las
arterias y son drenadas por la vena ileoclica, tributaria de la vena mesentrica superior.
La inervacin proviene del plexo celiaco por intermedio del plexo mesentrico superior. Los filetes nerviosos siguen a las
arterias, alrededor de las cuales forman plexos densos. Terminan en los planos musculares del ciego y del apndice
vermiforme en un plexo intramural que funciona como centro motor ileocecal autnomo.
Las paredes del apndice vermiforme tienen la misma estructura que el conjunto del intestino grueso, pero se
encuentran en la tnica submucosa del apndice vermiforme importantes formaciones linfoideas, constituyendo
verdaderos folculos linfoides que forman un aparato de defensa contra la infeccin. En todo caso, este aparato es a
menudo defectuoso si se juzga por la frecuencia de la apendicitis. Durante muchos aos el apndice se consider de
forma errnea como un rgano vestigial sin funciones conocidas, actualmente se conoce que el apndice es un rgano
inmunitario que participa de forma activa en la secrecin de inmunoglobulinas en particular inmunoglobulina A (IgA). A
pesar de que el apndice pertenece al sistema de tejido linfoide asociado a intestino (TLAI), no es esencial su funcin y la
apendicetoma no se acompaa de ninguna predisposicin a sepsis o cualquier otra manifestacin o alteracin
inmunitaria. El tejido linfoide aparece por primera vez en el apndice posterior a las 2 semanas del nacimiento. La
cantidad de tejido linfoide aumenta durante toda la pubertad, permanece constante durante la siguiente dcada y a
continuacin comienza a disminuir con la edad.

INCIDENCIA
La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta dcadas de la vida, con una edad
promedio de 31,3 aos y una edad mediana de 22 aos. Se reconoce una ligera predominancia en varones, con una
relacin 3 varones por cada 2 mujeres.

ETIOLOGA Y ETIOPATOGENIA
El factor etiolgico predominante en la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz. La causa ms frecuente de
obstruccin de la luz se encuentra los fecalitos. Entre las causas menos frecuentes se encuentran: hipertrofia del tejido
linfoide, semillas de verduras y frutas, tumores y parsitos intestinales.
Existe una secuencia predicible de acontecimientos que conduce a la rotura final del apndice, la obstruccin proximal
de la luz apendicular provoca una obstruccin en asa cerrada y la continuacin de la secrecin normal por parte de la
mucosa apendicular da lugar a una rpida distencin, la capacidad luminal del apndice normal es de solo 0,1 ml, la
distencin del apndice estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor
vago, sordo y difuso en el abdomen medio o epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distencin
sbita, de tal manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos clicos al dolor visceral.

La distensin aumenta en vista de la continuidad de la secrecin mucosa y de la proliferacin de las bacterias que all
residen. La distensin de esta magnitud suele causar nuseas y vmitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna ms
intenso. A medida que asciende la presin en el rgano se excede la presin venosa. Se ocluyen capilares y vnulas,
pero contina el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitacin y congestin vascular. El proceso
inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa del apndice y el peritoneo parietal de la regin, lo cual suscita el cambio
caracterstico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.

La mucosa del apndice al igual que la del tubo digestivo, es susceptible a un deterioro del riego y en consecuencia se
altera temprano su integridad en el proceso, lo que promueve la invasin bacteriana. Conforme la distensin avanza se
afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, afectndose principalmente el rea con la
irrigacin ms deficiente desarrollndose as infartos elipsoidales en el borde anti-mesentrico. Al progresar todos estos
procesos de distensin, invasin bacteriana, alteracin del riego y el infarto, predisponen a que ocurra la perforacin del
apndice, por lo general en las areas infartadas en el borde anti-mesentrico.

BACTERIOLOGA
La flora del apndice es similar a la flora del colon normal. Las bacterias que se cultivan en los casos de apendicitis son
por consiguiente similares a las identificadas en otras infecciones del colon. Los principales microorganismos aislados en
el apndice normal, una apendicitis aguda y una apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. No
obstante puede haber una amplia variedad de bacterias y micobacterias facultativas y anaerobias, por lo que se
considera una infeccin polimicrobiana y los antibiticos suelen ser de amplio espectro, la cual en los casos de
apendicitis aguda no perforada se administra por 24 a 48 horas, si se trata de una apendicitis perforada se administra
por un lapso de 7 a 10 das, hasta que la cuenta blanca se normalice y el paciente no tenga fiebre por un lapso de 24
horas.

ANATOMA PATOLGICA Se distinguen cuatro estadios evolutivos:
Apendicitis catarral o mucosa: se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones de la mucosa, junto a un
infiltrado inflamatorio en la submucosa. El aspecto macroscpico del apndice es normal.
Apendicitis flemonosa: el aumento de la presin intraluminal condiciona a una isquemia de la pared que
favorece la proliferacin bacteriana en todas las capas. Se observan ulceraciones en la mucosa, infiltrado
inflamatorio en la submucosa y muscular y una serosa hiperemica recubierta de un exudado fibrinoso.
Apendicitis gangrenosa: el exudado de la luz se torna purulento, apareciendo microabscesos en el espesor de la
pared. El apndice se muestra muy distendido y rgido, pudiendo existir un exudado purulento periapendicular.
Apendicitis perforada: aparecen zonas de necrosis, que provocan perforacin y contaminacin purulenta de la
cavidad abdominal. Una vez que se ha producido la perforacin apendicular, existen distintas posibilidades
evolutivas:

- Peritonitis circunscrita: es la ms frecuente. El organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, por lo que se
adhieren asas intestinales, epipln, peritoneo parietal u otras vsceras vecinas, bloqueando el foco supurativo y
dando lugar a un absceso o plastrn apendicular. El absceso est limitado por una pared de nueva formacin, y
contiene pus. Si no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o alguna vscera vecina.
- Peritonitis aguda difusa: suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (ancianos o
inmunodeprimidos) o locales (nios con epipln mayor poco desarrollado), as como en los casos de evolucin
rpida (apendicitis gangrenosa fulminante), en los que no da tiempo a que se desarrollen adherencias a rganos
vecinos.
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas El sntoma ms importante es el dolor abdominal inicialmente es de tipo visceral de poca
intensidad y mal localizado a nivel del epigastrio y mesogastrio. Posteriormente (4 a 6 horas ms tarde), cuando el
peritoneo visceral del apndice participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y es de
carcter somtico, continuo, de mayor intensidad, agravndose con los movimientos y los aumentos de presin
abdominal. La localizacin del dolor depender de la situacin del ciego y de la disposicin del apndice. Ejemplo: el
dolor se localizara en flanco o hipocondrio derecho si el apndice se localizara a nivel retrocecal alta. La apendicitis se
manifiesta con dolor en fosa iliaca izquierda en Situs inversus total o malrotacin intestinal. El Situs inversus total es una
entidad extremadamente rara, que afecta el 0,001- 0,01% de la poblacin. Los pacientes con Situs inversus totalis tienen
una incidencia de 0,016- 0,024% de sufrir apendicitis aguda y generalmente se presentan con alguna complicacin.
Adems del dolor abdominal es caracterstico la existencia de anorexia total; a su vez de la aparicin de nauseas o
vmitos en el 60 a 70% de los casos, en las primeras horas del proceso inflamatorio aunque siempre son posteriores al
inicio del dolor, si las nuseas o vmitos preceden al dolor se debe poner en duda el diagnostico de apendicitis aguda.
Otros datos menos frecuentes son la diarrea (en casos de irritacin rectosigmoidea) y el sndrome miccional (cuando se
irrita la vejiga urinaria).
En lo que respecta a la exploracin fsica, el estado general suele ser bueno, aunque en fases avanzadas suele
deteriorarse, y el enfermo habitualmente est quieto, evitando movimientos innecesarios. La temperatura suele
alterarse a las 4-8 horas de haber iniciado el cuadro, elevndose ligeramente en 37,5 y 38 grados. Hay que desconfiar del
diagnstico de apendicitis cuando la fiebre preceda al dolor o la temperatura sea mayor de 39 grados centgrados, sin
contar con otros datos clnicos.
En la exploracin abdominal destaca la presencia de dolor a la palpacin en la fosa iliaca derecha, sobre todo en el punto
de McBurney (dicho punto se encuentra localizado en la unin de 1/3 externo con los 2/3 internos de la lnea que une el
ombligo con la espina iliaca Anterosuperior derecha), aunque el rea de mximo dolor va a variar con la posicin y la
longitud del apndice. El apndice retrocecal o plvico, la palpacin abdominal puede ser normal. En las apendicitis
retrocecales es til la maniobra del psoas (dolor a la elevacin del miembro inferior derecho en extensin). En las
apendicitis plvicas, adems de que puede ser positivo el signo del obturador (dolor a la rotacin interna pasiva del
muslo derecho), el tacto rectal evidencia un dolor intenso a la comprensin del fondo de saco de Douglas derecho,
palpndose en algunas ocasiones sensacin de masa. Cuando existe participacin del peritoneo parietal aparecen signos
de irritacin peritoneal, como el signo de Blumberg (dolor a la descompresin brusca de fosa iliaca derecha), el signo de
Rovsing (dolor en la fosa iliaca derecha cuando se percute la fosa iliaca izquierda) y la contractura muscular del
abdomen.
En las formas complicadas, hay fiebre y afeccin del estado general. En los casos de abscesos o plastrn apendicular,
puede palparse una masa con signos inflamatorios en la fosa iliaca derecha. Cuando se presenta una peritonitis aguda
difusa, el dolor es intenso, generalizado y se acompaa de irritacin peritoneal difusa. El estado general est ms
deteriorado que en el absceso o plastrn apendicular, con riesgo mayor de shock sptico.

Hallazgos de laboratorio Con frecuencia hay leucocitosis leve, que vara de 10000 a 18000 por milmetro cubico, en
sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaa de un predominio moderado de
polimorfonucleares; es raro que las cifras de leucocitos sea mayor a 18000 en las apendicitis no complicadas. Cifras
mayores de leucocitos orientan el diagnostico hacia una apendicitis perforada con o sin absceso. Puede ser til un
anlisis de orina para descartar las vas urinarias como fuente de infeccin, aunque es posible que existan varios
glbulos blancos o rojos por irritacin uretral o vesical como resultado de un apndice inflamado.

Test de Alvarado Es posible precisar la posibilidad de una apendicitis mediante la escala de Alvarado; este sistema de
clasificacin se dise para mejorar el diagnstico de apendicitis y se proyect al proporcionar el peso relativo de cada
manifestacin clnica especifica., se incluyen ocho indicadores especficos relacionados. Los paciente con calificaciones
de 9 a 10 puntos tienen casi con certeza apendicitis; un estudio ms amplio posee escasas ventajas y los enfermos
deben de llevarse al quirfano. Los individuos con calificaciones 7 a 8 muestran una
probabilidad alta de apendicitis, en tanto que las calificaciones 5 a 6 son consistentes con
apendicitis, pero no diagnosticas de ella. Desde luego, es apropiado el estudio de TC en
personas con calificaciones de Alvarado de 5 a 6, y puede pensarse en obtener imgenes en
personas en quienes la calificacin es de 7 a 8. En personas con calificaciones de 0 a 4
determinan que sea en extremo difcil pero no imposible que sufra de apendicitis.

Radiologa La radiografa de trax, descarta la presencia de afecciones cardiopulmonares
tales como una neumona basal derecha que puede asemejar una apendicitis. La
radiografa simple de abdomen puede ser normal, aunque podemos observar una escoliosis
antilgica, un leo paralitico regional, un leo mecnico por adherencias periapendiculares,
un efecto de masa en la fosa iliaca derecha en casos de abscesos o plastrn y un leo
paralitico generalizado, en casos de peritonitis aguda difusa. Excepcionalmente, puede
apreciarse un apendicolito radiopaco en la fosa iliaca derecha.

Ecografa En formas no complicadas la ecografa suele ser normal, aunque en algunos casos puede visualizarse el
apndice aumentado de tamao y engrosado. En fases evolucionadas puede ser til para la visualizacin de colecciones
liquidas (abscesos) o masa inflamatoria en fosa iliaca derecha (plastrn)
Tomografa computarizada helicoidal Es la prueba de imagen ms til, aunque solo debe de realizarse en casos
dudosos por su alto costo. La distensin apendicular con engrosamiento de la pared, as como la presencia de
colecciones pericecales, aire ectpico o fecalitos, orientan el diagnostico de apendicitis aguda. La realizacin sistemtica
de una ecografa abdominal y la realizacin de una tomografa computarizada helicoidal en los casos dudosos han
disminuido de forma importante el porcentaje de errores diagnsticos en la apendicitis aguda.
la TC helicoidal sin contraste provee suficiente sensibilidad para el diagnstico de apendicitis aguda en pacientes
adultos, y sus ventajas son: rapidez en el diagnstico, disminuye los costos y mayor satisfaccin del paciente, as como
evitar los efectos adversos relacionados con la eliminacin del contraste. Sin embargo, an est por decidirse cuando
utilizar contraste, como por ejemplo, puede ser beneficioso en pacientes con dolor abdominal indiferenciado que no
parezca apendicitis, el contraste puede identificar la causa ms fcilmente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patolgico que curse con dolor abdominal agudo. En
casos dudosos, es mejor intervenir para extirpar un apndice normal, que esperar a que el cuadro evolucione hacia una
de las formas de apendicitis complicada. Adems, con frecuencia el error es intranscendente, ya que le proceso
responsable es igualmente tributario de ciruga (divertculo de Meckel, torsin del epipln, trompa u ovario). Los
cuadros clnicos que plantean problemas de diagnstico diferencial con ms frecuencia son los siguientes:
En nios: linfadenitis mesentrica, gastroenteritis aguda, invaginacin intestinal y neumona basal derecha.
En adolescentes y adultos jvenes: en ambos sexos, la linfadenitis mesentrica y la enfermedad de Crohn, el
clico ureteral derecho o la pielonefritis aguda. Y en mujeres, la patologa ginecolgica. (enfermedad
inflamatoria plvica, rotura de embarazo ectpico).
En adultos mayores y ancianos: colecistitis aguda, ulcus perforado, diverticulitis, obstruccin intestinal, isquemia
mesentrica, pancreatitis aguda, carcinoma de ciego y torsin de quistes o tumores ovricos.
La linfadenitis mesentrica aguda, la cual es una inflamacin de los ganglios del mesenterio ileal, generalmente
secundario a una infeccin orofarngea, de la va area o intestinal. Esta enfermedad suele cursar con fiebre alta desde
el principio, coexistiendo temperaturas superiores a 39 C con un abdomen sin signos de irritacin peritoneal. Suele
existir linfocitosis y, en el examen clnico, el punto mximo de dolor se traslada desde la fosa iliaca derecha hacia la lnea
media cuando el paciente pasa de decbito supino a decbito lateral izquierdo, al desplazarse los ganglios mesentricos
(signo de Klein). En cambio en la apendicitis aguda, las adherencias inflamatorias evitan el desplazamiento del rgano, y
el punto mximo de dolor persiste localizado en la fosa iliaca derecha.

TRATAMIENTO
A pesar del advenimiento de modalidades diagnosticas ms complicadas, no debe minimizarse la importancia de la
intervencin quirrgica temprana. Una vez que se decide operar por posible apendicitis aguda, debe de prepararse al
enfermo para quirfano. Es necesario asegurar la hidratacin adecuada, corregir las anormalidades electrolticas y
abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Muchos estudios clnicos demostraron la eficacia
de los antibiticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas de la apendicitis. Casi todos los cirujanos
administran de rutina antibiticos a todos los pacientes con sospecha de apendicitis. Cuando se encuentra apendicitis
aguda simple, no tiene ningn beneficio prolongar la proteccin con antibiticos despus de 24 horas. Si se identifica
apendicitis perforada o gangrenosa se continan los antibiticos hasta que el paciente no tenga fiebre y la cuenta de
leucocitos sea normal. En infecciones intraabdominales del tubo digestivo de gravedad leve a moderada, se recomienda
el tratamiento con un frmaco como cefoxitina, cefotetan o ticarcilina-cido clavulnico. En infecciones ms graves est
indicada la teraputica con un frmaco nico mediante carbapenemicos, o teraputica combinada con cefalosporinas de
tercera generacin o aminoglucsidos, adems de proteccin contra anaerobios con clindamicina y metronidazol.
Apendicetoma abierta: en individuos con sospecha de apendicitis casi todos los cirujanos practican una incisin de
McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante inferior derecho en la que se divide el musculo. La
incisin debe de centrase en cualquier punto de hipersensibilidad mxima o una masa palpable. Si existe duda en cuanto
al diagnstico se recomienda una incisin ms baja en la lnea media para permitir un examen ms extenso de la cavidad
peritoneal. Esto es especialmente importante en personas de edad avanzada con posible afeccin maligna o
diverticulitis.
Para localizar el apndice pueden utilizarse varias tcnicas. Debido a que suele ser visible el ciego dentro de la incisin,
puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apndice. Un movimiento de barrido desde afuera hacia la
lnea media contribuye a llevar la punta del apndice al campo quirrgico. Una vez identificada el apndice, se diseca
con el corte del mesoapndice, con cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular.
El mun del apndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversin con una sutura en bolsa de
tabaco o en Z. En tanto sea viable con claridad el mun y no est afectada la base del ciego por el proceso inflamatorio,
es posible ligar el mun con un material no absorbible. Con frecuencia se oblitera el mucocele. Se irriga la cavidad
peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra una perforacin o gangrena en adultos, deben dejarse
abiertos la piel y tejido subcutneo y permitir que cicatricen por segunda intencin o cerrarse cuatro a cinco das ms
tarde con un cierra primario tardo.
Laparoscopia: la apendicetoma laparoscpica se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogstrica y
urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. Por lo regular, la apendicetoma laparoscpica requiere tres portillos. En
ocasiones se necesitan cuatro para disecar un apndice retrocecal. El cirujano se coloca a la izquierda del enfermo. Se
requiere un ayudante para operar la cmara. Se coloca un trocar en el ombligo (10mm), con un segundo trocar en
posicin suprapbica. Algunos cirujanos instalan un segundo portillo en el cuadrante inferior izquierdo. El trocar
suprapbico es de 10 o 12 mm, segn sea la engrapadora lineal que se utilice, la colocacin de un tercer trocar (5mm),
es variable y casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el cuadrante superior derecho. La
colocacin se basa en la localizacin del apndice. Al inicio se explora el abdomen para excluir otra anomala. Se
identifica el apndice y se sigue la tenia anterior hasta su base. La diseccin en la base del apndice, permite que el
cirujano cree una ventana entre mesenterio y la base del apndice. A continuacin se aseguran y se cortan por separado
el mesenterio y la base del apndice. Cuando est afectado el mesoapndice por el proceso inflamatorio, suele ser
mejor cortar el apndice primero con una engrapadora lineal y a continuacin el mesoapndice inmediatamente
adyacente al apndice con pinza, electrocauterio, bistur harmnico o engrapadoras. No se invierte la base del apndice.
Se extrae el apndice de la cavidad abdominal a travs del sitio de un trocar dentro de una bolsa para recuperacin. Es
necesario valorar la hemostasia de la base del apndice y el mesoapndice. Debe irrigarse el cuadrante inferior derecho.
Se quitan los trocares bajo visin directa.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Suelen presentarse en las apendicitis complicadas con perforacin y evolucin a
plastrn, absceso o peritonitis aguda difusa, siendo raras en las apendicitis no evolucionadas.
Complicaciones precoces
Se consideran precoces aquellas que ocurren en los treinta das tras la intervencin. La ms frecuente es la infeccin de
la herida abdominal, que ocurre a los 4 o 7 das de la intervencin quirrgica y se manifiesta por fiebre, dolor, calor y
rubor en la herida quirrgica, y otras veces solo aparece fiebre y dolor en la herida quirrgica; su tratamiento es la
retirada de los puntos, drenaje del absceso y dejar que la herida cierre por segunda intencin.
Entre las complicaciones infecciosas, tambin tenemos los abscesos intraabdominales, principalmente tras una
apendicitis perforada.se manifiestan por fiebre en agujas y malestar general entre el sexto y decimo da postoperatorio,
y su tratamiento es el drenaje radiolgico o, de no ser accesible, laparotoma ms drenaje; en abscesos pequeos y con
buen estado general del paciente, pueden estar indicados la pauta antibitica y el control radiolgico del absceso.
Hay que contar adems con el leo paralitico, principalmente en las apendicitis complicadas, pues precisar prolongar la
reposicin hidroelectroltica endovenosa, colocar una sonda nasogstrica si presenta vmitos y descartar una
obstruccin mecnica secundaria a adherencias que precise una intervencin quirrgica.
La fistula cecal es una complicacin poco frecuente que ocurre en las apendicitis con afectacin de la base apendicular,
con un cierra del mun sobre tejidos inflamados.
La pileflebitis portal es una complicacin rara y grave, que se suele presentar tanto el preoperatorio como en el
postoperatorio en pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada; es producida habitualmente por E. coli, y se
manifiesta por fiebre elevada, escalofros, malestar general, e ictericia, consecuencia de una septicemia del sistema
venoso portal y de abscesos hepticos mltiples. Con utilizacin de antibiticos en el preoperatorio y en el
postoperatorio su incidencia es muy rara.
Complicaciones tardas
Ocurren despus de treinta das tras la ciruga. Son fundamentalmente la eventracin (que es rara en la incisin de
McBurney o en las transversas, y ms frecuentes en las laparotomas medias y pararrectales, existiendo con frecuencia
el antecedente de infeccin de la herida operatoria). Y la obstruccin mecnica producida por adherencias. Ambas son
muy raras cuando la apendicetoma se realiza por va laparoscpica. La infertilidad por obstruccin de la trompas es otra
de la complicaciones que se debe de tener en cuenta, sobre todo en las apendicitis perforadas.