Ficha de Avaliação em Fisioterapia - Geriatria

FICHA DE AVALIAO EM FISIOTERAPIA
Data da Avaliao: ___/ ___/___

DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________________________________
Idade: ________ Data de Nascimento: ___/___/_____ Sexo: ( ) F ( )M Cor:_________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( )Divorciado ( ) Outros.
Profisso: _______________________________ Tipo de Trabalho: _______________
Aposentado: ( )Sim ( ) No
Escolaridade: ( )Analfabeto ( )Semi-analfabeto
( )Ensino bsico completo ( ) Ensino bsico Incompleto
( ) Ensino Fundamental completo ( ) Ensino Fundamental incompleto
( ) Ensino superior completo ( ) Ensino superior incompleto
Renda Individual: ( ) Menos de 1 Salrio Min. ( )De 1 a 4 Salrio Min
( ) de 5 a 8 Salrio Min ( ) De 9 a 13 Salrio Min ( ) mais de 20 Salrio Min
Renda provm de: ( ) Aposentadoria ( )Penso ( )Ajuda de Familiares ( ) Outros.
Convnio: _____________________________________________________________
AVALIAO COGNITIVA
(Basear-se no Mini-mental para esta avaliao)
Presena de esquecimento
( )Sim ( ) No
Durao da sintomatologia: ________________________________________________
O esquecimento vem piorando progressivamente
Estado Mental
1- Orientado e obedece a instrues simples ( )Sim ( ) No
2- Desorientado, mas pode obedecer a instrues simples. ( )Sim ( ) No
3- Desorientado, no obedece a instrues simples. ( )Sim ( ) No
4- No mantm contato
( )Sim ( ) No
Pratica Atividade Fsica
( )Sim ( ) No
-Que tipo de atividade: ___________________________________________________
-Quantas vezes por semana: _______________________________________________
-Durao: ______________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________
QUESTIONRIO DE PATOLOGIAS
SINAIS VITAIS:
P.A : _____________________________
F.R : _____________________________
F.C : ______________________________
A.P : ______________________________
1)Histria Social
( ) cigarro
_______/dia ou ________semana
( ) Bebida alcolica ________/dia ou ________semana
( ) Drogas
_______/dia ou ________semana
H quanto tempo: ________________________________________________________
2) Sintomas Gerais
Palpitao
( )Sim ( ) No
Dor no peito
( )Sim ( ) No
Falta de ar Normalmente ( )Sim ( ) No
Falta de ar ao esforo
( )Sim ( ) No
Tosse
( )Sim ( ) No
Tontura
( )Sim ( ) No
Sangue na urina
( )Sim ( ) No
Quando? : ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Freqncia? : ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
3) Exames Complementares:
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
Data: _______________ Laudo: ____________________________________________
______________________________________________________________________
4) Patologias Neurolgicas
-AVE
( )Sim ( ) No
- Doena de Parkinson ( )Sim ( ) No
-Alzheimer
( )Sim ( ) No
-Outras
( )Sim ( ) No
Quais? : _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
5) Doenas Respiratrias
-Asma
( )Sim ( ) No
-bronquite
( )Sim ( ) No
-Enfisema Pulmonar
( )Sim ( ) No
- Outras/ Quais? :________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) Doenas Cardiovasculares
-H.A.S
( )Sim ( ) No
-Doneas de Chagas
( )Sim ( ) No
-Insuficincia Cardaca
( )Sim ( ) No
- Infarto agudo do miocrdio ( )Sim ( ) No
-Coronriopatias
( )Sim ( ) No
Outros/Quais:______________________________________________________________________________
___________________________________________________
7) Gastropatias
-Gastrite ( )Sim ( ) No
- lcera ( )Sim ( ) No
-Outras: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8) Disfunes Intestinais:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
9) Neuropatias
- Infeco urinria
( )Sim ( ) No
-Outras :_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
10) Problemas Visuais: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
11) Problemas Auditivos:__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
12) Doenas Endcrinas:
- Diabetes
( )Sim ( ) No
-Problemas de tireide ( )Sim ( ) No
-Obesidade
( )Sim ( ) No
-Outras: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
13) Doenas Osteoarticulares
- Osteoartrose ( )Sim ( ) No
-Artrite Reumatide ( )Sim ( ) No
-Osteoporose
( )Sim ( ) No
-Fraturas/Quedas: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS
( )Sim ( ) No
Especifique: ____________________________________________________________
Indicao: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Efeitos: ________________________________________________________________
( )uso contnuo ( ) uso temporrio ( ) auto medicao
( ) receita mdica ( ) indicao farmacutica ( ) indicao de amigos ou familiares
Especifique: ____________________________________________________________
Indicao: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Efeitos: ________________________________________________________________
Especifique: ____________________________________________________________
Indicao: ______________________________________________________________
Posologia: _____________________________________________________________
Efeitos: ________________________________________________________________
AVALIAO AMBIENTAL GERAL
O piso dos cmodos escorregadio?
( )Sim ( ) No
Que tipo de piso h nos cmodos?
( ) Carpete Grosso ( )Carpete tipo forrao ( ) Piso encerado ( )Cermica ( )Outros
H tapetes na rea de circulao dos cmodos ? ( )Sim ( ) No
H algum objeto desordenado na rea de circulao do cmodo? ( )Sim ( ) No
H algum perigo de tropear na rea de circulao? ( ) Burracos ( ) extenses
( )lmpadas ( )Tapetes ( ) Animais de estimao ( )degraus ( ) telefone
( ) Outros . Quais:______________________________________________________
H barras de apoio no box do chuveiro?
( )Sim ( ) No
H barras de apoio presentes perto do vaso sanitrio? ( )Sim ( ) No
H aumento no assento do vaso sanitrio?
( )Sim ( ) No
H diferena de nvel de passagem de um Cmodo para outro? ( )Sim ( ) No
Onde e como so: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
H rampas de acesso na entrada do lar? ( )Sim ( ) No
H escadas de acesso na estrada do lar? ( )Sim ( ) No
SOCIALIZAO
Autoaplicvel. Terapeuta soma 1 ponto para a 1 resposta e assim suscessivamente. Quanto maior a
pontuao, mais socivel o paciente.
01) Quando era jovem, o senhor(a) se
considerava uma pessoa socivel?
( ) No,sempre preferia ficar quieto no meu canto.

( )No, mas recebia bem as pessoas que me procuravam
( ) s vezes, dependendo da pessoa eu era receptivo.
( ) Sim, gostava de estar entre as pessoas em casa e no
trabalho.
02) Medida que foi envelhecendo o senhor

(a) sentia mais ou menos vontade de estar
perto das pessoas?
( )Menos, pois no sentia falta das pessoas.

( ) Menos, devido a alguma patologia que dificultou
minha comunicao.
( ) No alterei a minha vontade de estar entre as pessoas.
( ) Mais, por me tornar mais sensvel.
03) Atualmente, qual a freqncia de contato

com sua famlia?
( ) Dois em dois meses ou mais.

( ) Mensalmente.
( )Uma vez por semana.
( ) Todos os dias
( ) No tenho contato
( ) Encontro Raramente.
( ) Encontro Casualmente.
( ) Sempre Encontro
( ) No, gosto de ficar quieto(a) e no tenho amigos.
( ) No, mas gostaria de ter amigos (alguma patologia
atrapalha?)
( ) Sim, relaciono-me com todos porm no tenho
grandes amigos
( ) Sim. Tenho timos amigos e adoro a convivncia no
asilo.
04) Atualmente, qual a freqncia de contato

com os antigos amigos?
05) Dentro do lar, o (a) senhor (a) tem um
bom convvio com os colegas ?
06) O (a) senhor (a) participa de alguma

atividade esportiva,recreativa ou cultural?
( ) No, no sinto vontade de fazer nada.

( ) No, mas tenho vontade de participar
( ) s vezes, dependendo do meu estado fsico e
psicolgico.
( )Sim, gosto muito de participar dessas atividades
07) O(a) senhor(a) participa de alguma

atividade religiosa?
( ) No, no sinto vontade de fazer nada.

( ) No, mas tenho vontade de participar
( ) s vezes, dependendo do meu estado fsico e
psicolgico.
( )Sim, gosto muito de participar dessas atividades
08) Em geral o senhor(a) se sente solitrio(a)?
(
(
(
(
) Sim, me sinto sozinho o tempo todo

) Sim, me sinto sozinho a maior parte do tempo.
) Apenas em alguns momentos me sinto s.
)No, no me sinto sozinho.
09)Como o estado de sade do(a) senhor(a)

interfere nas suas atividades Normais?
(
(
(
(
) Extremamente
) Bastante
) Ligeiramente
) De forma nenhuma
AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA (Autoaplicvel)

1- Como voc avaliaria sua qualidade de vida?
( ) Muito Ruim ( ) Ruim ( )Nem ruim nem boa

( ) Boa ( ) Muito Boa
2- Quo satisfeito(a) voc est com sua sade?
( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito
nem insatisfeito ( )Satisfeito ( ) Muito Satisfeito
As questes seguintes so sobre o quanto voc tem sentido algumas coisas nas ltimas duas semanas
3- O quando voc aproveita a vida?
( ) Nada ( ) muito pouco ( ) mais ou menos
( ) bastante ( ) extremamente
4- O quanto voc consegue se concentrar?
5- Quo saudvel o seu ambiente fsico
( clima,barulho,poluio,atrativos) ?
As questes seguintes perguntam sobre quo completamente voc tem se sentido ou capaz de
fazer certas coisas nestas ultimas semanas.
6- Voc tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
( ) Nada ( ) muito pouco ( ) mdio
( ) muito ( ) completamente
7- Voc capaz de aceitar sua aparncia fsica?
8- Quo disponveis para voc esto as informaes
que precisa no seu dia-a-dia?
9- Em que medida voc tem oportunidades de
atividade de lazer?
As questes seguintes perguntam sobre quo bem ou satisfeito voc se sentiu
a respeito de vrios aspectos de sua vida nas ltimas duas semanas.
10- Quo bem voc capaz de se locomover?
( ) Muito Ruim ( ) Ruim ( )Nem ruim nem bom
( ) Bom ( ) Muito Bom
11- Quo satisfeito(a) voc est com o seu sono?
12- Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade
de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia?
13- Quo satisfeito (a) voc est consigo mesmo?
14- Quo satisfeito (a) voc est com as condies do ( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito
local onde mora?
15- Quo satisfeito (a) voc est com o seu acesso aos ( ) Muito insatisfeito ( )Insatisfeito ( ) Nem satisfeito
servios de sade ?
As questes seguintes referem-se a com que freqncia voc sentiu ou experimentou
certas coisas nas ltimas duas semanas.
16- Com que freqncia voc tem sentimentos
( )Nunca ( ) algumas vezes ( ) frequentemente
negativos tais como mau
( ) muito frequentemente ( ) sempre
humor,desespero,ansiedade,depresso?
AVALIAO DE ATIVIDADE DE VIDA DIRIA (AVD)

Escala de Atividades Bsicas da Vida Diria (AVD) de Katz
ATIVIDADE
PONTOS
1- Banho
0-independente para entrar e sair do banheiro
1-necessidade de ajuda com rtese ou material do apoio para banho.
2- necessidade de ajuda humana para lavar algumas partes do corpo.
3- dependncia total para banhar-se
2- Vestir
0-independente para pegar roupas e vestir-se
1-necessidade de ajuda de algum objeto para auxiliar na tarefa .
2- necessidade de ajuda humana para vestir roupas.
3- dependncia total para vestir-se
3- Higiene Pessoal
0-independente para ir ao banheiro e limpar-se
1-necessidade de ajuda por rtese ou uso regular de marreco ou
comadre.
2- necessidade de ajuda humana parair ao banheiro ou limpar-se.
3- dependncia total para higiene
4-Transferncias
0-independente para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira
1-necessidade de ajuda por rtese ou outro tipo de ajuda.
2- necessidade de ajuda humana para deitar e levantar no leito e da
cadeira.
3- dependncia total para transferncias.
5- Continncia
0-independente para controlar defecao e mico
1-necessidade de ajudado urino/marreco/comadre para controle da
defecao e mico.
2- necessidade de ajuda humana para controle defecao e mico
3- dependncia total ( uso constante de fraldas de cateteres)
6- Alimentao
0-independente para pegar objetos e leva-los boca
1-necessidade de ajudapara taref (adaptador ou talher ou outras
modificaes).
2- necessidade de ajuda humana para pegar o alimento e lev-lo boca.
3- dependncia total para alimentao.
** O escore total o somatrio de resposta sim. Total de seis pontos significa independncia para AVD;
quatro pontos, dependnica parcial; dois pontos ou menos dependncia importante.
AVALIAO SOBRE SEXUALIDADE
AVALIAO DA DOR
Histria
- Quando comeou: _________________________________________________________________________
- Mecanismo da leso:_______________________________________________________________________
-Durao da dor:____________________________________________________________________________
-Localizao da dor:_________________________________________________________________________
-Tipo da dor(difusa/choque/formigamento:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- O que piora a dor (Fatores agravantes) : ( ) Movimento ( ) Repouso
Outros: ___________________________________________________________________________________
-Piora pela: ( ) Manh ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Madrugada ( ) Continua
-O que melhora a dor :_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- Intervenes Realizadas: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Escala de avaliao da Dor:

Escala numrica:
|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausncia de dor
Dor
Dor severa
Escala linear analgica no visual
AVALIAO DA PELE ( Esse s achei o titulo ento inventei uns Tren)
-Cor
-manchas
cor :____________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
tipo :____________________________________________________________________________________
tamanho:__________________________________________________________________________________
-cicatriz
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-Edema
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-Ferida
causa :____________________________________________________________________________________
cor :____________________________________________________________________________________
tamanho :_________________________________________________________________________________
local :____________________________________________________________________________________
-ressecada
- outras
caractersticas:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
AVALIAO POSTURAL
VISTA ANTERIOR
Cabea
( ) Alinhada;
( ) Inclinao lateral D
( ) Inclinao lateral E
( ) Rotao D
( ) Rotao E.
Ombros
( ) Alinhados
( ) D mais alto
( ) E mais alto
Linha Alba
( ) Alinhada;
( ) Inclinada para D
( ) Inclinada para E
Quadril
( ) Alinhados
( ) D mais alto
( ) E mais alto
Joelhos
( ) Alinhados
( ) varo
( ) valgo
Patelas
( ) Alinhados
( ) Estrbicas divergentes
( ) Estrbicas convergentes
Ps
( ) Alinhados
( ) Supinado
( ) Pronado
Hlux
( ) Normal
( ) Valgo
VISTA POSTERIOR
Coluna vertebral
( ) alianhada
( ) escoliose em s. Tipo: _________________
( ) escoliose em c convexidade direita
( ) escoliose em c convexidade esquerda
Escpulas ( especificar lado)
( )abduo escapular
( ) aduo
( ) depresso
( ) elevao
Calcneo
( ) normal
( )varo
( ) valgo
VISTA PERFIL (Lateral)

Cabea:
( ) neutra
( ) Com protrao;
( ) Com retrao
Ombro
( ) Alinhados;
( ) Com protrao D / E;
( ) Com retrao D /E;
Coluna Torcica
( ) Curvatura normal;
( ) Aumento da cifose;
( ) Retificao da cifose.
Coluna Lombar:
( ) Curvatura normal;(lordose ideal)
( ) Aumento da lordose;
( ) Retificao da lordose;
( ) cifose torco-lombar.
( )inclinao anterior do tronco
( )abdome protuso
Quadril
( ) Alinhada;
( ) Com anteverso;
( ) Com retroverso;
( )flexo de quadril.
Joelhos
( ) Alinhados;
( ) Fletidos D / E;
( ) Hiperestendidos D / E.
Ps
( )Plano
( )Cavo
( ) Neutro
AVALIAO DA ADM
ADM ativa/passiva
Articulaes
Coxa
Observaes:
Avaliao direita
Funcional ( ) Restrita ( )
Avaliao esquerda
Joelho
Observaes:
Tornozelo
Observaes:
Ombro
Observaes:
Cotovelo
Observaes:
Punho
Observaes:
Dedos
Observaes:
Coluna cervical
Observaes:
Coluna torcica
Observaes:
Coluna Lombar
Observaes:
AVALIAO DE FORA MUSCULAR (vc falou que tinha )

AVALIAO DA MARCHA
MARCHA( )
1- sozinho (
)
2- ajuda ocasional (
)
3- ajuda freqente (
)
4- muleta ou bengala(
)
Tipo:
Historias de quedas nos ltimos 6
meses (nmero de quedas)
5- andador (
)
Tipo:
6- cadeira de rodas (
)
7- imobilidade completa(
8- subir escadas/ 5 degraus(
(
(
)sim
)2 a 4
(
(
)1
)5 ou mais
Recuperao funcional
Causa - circunstncias
(
(
(
(
(
(
(
)sim
(
)ausncia de motivo aparente
)acidental (ambiental)
)no-acidental (no- ambiental)
)perda de conscincia
)doena aguda
)comportamental
Local da queda
Sintomas premonitrios
Para que lado caiu
(
(
(
) no domiclio
)sim
)anterior
)no
)no
(
(
) lateral
)fora do domicilio
)no
(
)posterior
Tempo de permanncia no cho

Necessidade de ajuda para se levantar
Fratura
Tem medo de cair

Hbitos e comportamentos de risco
(
)sim
(
)sim
(
)vrtebra
(
)fmur
(
)antebrao
(
)outro
(
)espontnea
(
)acidental
Data
da
fratura
_______/___________/_________
(
)sim
(
)
Sim_________________________
(
(
)no
)no
(
(
)no
)no
AVALIAO DE EQUILBRIO
1 Teste de Romberg (ps juntos, braos ao lado do corpo 20segundos)
( )mnimo deslocamento (negativo)
( ) deslocamento importante antero-posterior (positivo)
( ) deslocamento importante latereo-lataeral (positivo)
2- Teste de Romberg modifiado (postura tandem- p dominante frente 5 segundos)
( ) negativo
( ) estratgia de equilbrio de tornozelo ( positivo)
( ) estratgia de equilbrio de quadril ( positivo)
( ) estratgia de equilbrio de passo ( positivo)
( ) reflexo de proteo (positivo)
)
)
Obs :_____________________________________________________________________________________
3 Suporte unipodal (joelho e quadril fletidos -5 segundos )
Perna direita :
( ) Negativo
( ) no consegue permanecer na posio (positivo)
Perna esquerda :
( ) Negativo
( ) no consegue permanecer na posio (positivo)
Obs:_____________________________________________________________________________________
4 Marcha Tandem ( equilbrio dinmico)
Quantidade de passos:______________________________________________
( ) menos de 2 passos sobre a linha reta ( fraco desempenho)
( ) de 2 a 10 passos sobre a linha reta (medo e insegurana)
( ) mais de 10 passos sobre a linha reta ( bom desempenho)
Obs:____________________________________________________________________________________
6- Timed Get up and Go test (8passos)
Tempo gasto :_____________________________
( ) 10 segundos ou menos ( sem alterao de equilbrio)
( ) 20 segundos (independncia para atividades bsicas )
( ) 30 segundos ou mais (dependentes na mobilidade e AVDs)
Obs: _____________________________________________________________________________________
7 Teste de Alcance funcional Reach test (24cm)
1 tentativa:_____________ cm
2 tentativa:_____________ cm
3 tentativa :_____________ cm
Mdia: __________________m (deslocamento menor que 15cm = fragilidade e risco de quedas)
Obs:_____________________________________________________________________________________
AVALIAO AMBIENTAL FOCO NO IDOSO
Quando o senhor (a) est em casa que tipo de calado usa? __________________________________________
O senhor (a) usa outro mvel para ajud-lo a se levantar?
( ) sim ( ) no
O mvel alguma vez moveu-se, inclinou-se ou balanou-se? ( ) sim ( ) no
O senhor (a) entra nos cmodos quando esto escuros?
( ) sim ( ) no
O senhor ( a) precisa curvar-se ou esticar-se para usar algumas das luzes dos cmodos? ( ) sim ( ) no
Os interruptores so de difcil acesso? ( ) sim ( ) no
O senhor (a) utiliza iluminao noturna nos cmodos? ( ) sim ( ) no
Alguns dos armrios dos cmodos so difceis de alcanar, ou seja, muito altos ou muitos baixos?
( ) sim ( ) no
O senhor (a) sobe em bancos para alguma coisa no armrio? ( ) sim ( ) no
Em mdia quantas vezes por noite o senhor (a) vai ao banheiro por alguma razo? _______________________
O senhor (a) se apia para sair do box ou tomar banho ? ( ) sim ( ) no
O senhor (a) utiliza um tapete de borracha para tomar banho ? ( ) sim ( ) no
O senhor (a) barras de apoio para sair do box ou entrar ? ( ) sim ( ) no
O senhor (a) barras de apoio para levantar-se do vaso sanitrio ? ( ) sim ( ) no
Com relao ao ambiente o que mais traz dificuldades para a locomoo de tarefas dirias?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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FICHA DE AVALIAO EM FISIOTERAPIA

Data da Avaliao: ___/ ___/___

( ) No,sempre preferia ficar quieto no meu canto.

02) Medida que foi envelhecendo o senhor

( )Menos, pois no sentia falta das pessoas.

03) Atualmente, qual a freqncia de contato

( ) Dois em dois meses ou mais.

04) Atualmente, qual a freqncia de contato

06) O (a) senhor (a) participa de alguma

( ) No, no sinto vontade de fazer nada.

07) O(a) senhor(a) participa de alguma

( ) No, no sinto vontade de fazer nada.

08) Em geral o senhor(a) se sente solitrio(a)?

) Sim, me sinto sozinho o tempo todo

09)Como o estado de sade do(a) senhor(a)

AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA (Autoaplicvel)

( ) Muito Ruim ( ) Ruim ( )Nem ruim nem boa

AVALIAO DE ATIVIDADE DE VIDA DIRIA (AVD)

Escala de avaliao da Dor:

VISTA PERFIL (Lateral)

AVALIAO DE FORA MUSCULAR (vc falou que tinha )

Tempo de permanncia no cho

Tem medo de cair

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