buenHISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

1. ANAMNESIS:
- Datos de identidad:
Nombre:
Domicilio
Edad
Sexo
Telfono
Lugar de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
- Motivo de la onsulta: ontractura muscular a nivel lumbar
! "uin le remite #
! "u le pasa#
! Desde cu$ndo#
! % &u lo atribu'e#
!(or &u# Diagnstico Mdico
Terapias recomendadas: masoterapia ' onda corta
- )istoria del problema funcional:
(rimeros s*ntomas ' fec+as ,lo m$s precisas-
Evolucin cronolgica de los s*ntomas: !van a m$s o a menos# ' !sabe
por&u est$ ocurriendo#
Molestias %ctuales:
- %namnesis del dolor:
Notas espaciales:
Topograf*a :
Extensin:
.rradiacin:
Notas temporales:
%ntig/edad:
Duracin:
0recuencia:
)orario:
alendario:
1itmo Evolutivo
%specto cuantitativo:
.ntensidad:
Dato ob2etivo:
Dato sub2etivo:
Escala de la intensidad:
34 5 4
M$ximo dolor Dolor moderado M*nimo dolor
1elacin .ntensidad6Tiempo :
Evolucin del dolor:
0orma de comien7o:
urso ' declinacin:
Notas cualitativas:
ar$cter8percepcin sub2etiva:
ircunstancias:
- .nfluencialidad del dolor
Modificacin postural:
.nfluencia mec$nica ,tacto9 presin-
Dependencia cintica:
1elacin Trmica:
Dependencia funcional:
En el organismo:
- %ntecedentes (ersonales:
0isiolgicos:
Ocupacin laboral ' condiciones del lugar laboral:
%ficiones:
%lergias:
(atolgicos:
Enfermedades ,a:o9 diagnstico9 tratamiento ' evolucin-:
.ntervenciones &uir;rgicas ,diagnstico ' evolucin-
- %ntecedentes 0amiliares:
Enfermedades +ereditarias:
!+a existido en su familia casos de escoliosis#
! ' de lumbagos#
- %namnesis por aparatos:
Sistema nervioso:
%parato circulatorio:
%parato respiratorio:
%parato genito6urinario:
%parato locomotor:
2. EXPLORACIN FSICA
< General
- Datos %natmicos o Est$ticos:
onformacin:
Talla:
(eso :
onstitucin:
=olumen:
Deformidades ,generales o parciales-:
- Datos Din$micos:
(osiciones ,activas o pasivas-:
Movimientos ,normales ' alterados-:

Por Aparatos:
- Neurolgico: =alorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna
afectacin neurolgica
1efle2os:
ut$neo >abdominal:
Sistema Musculo6es&ueltico:
Tono muscular:
1ango de movilidad activa ' pasiva:
0uer7a muscular: ?lobal ' anal*tica
(ruebas de irritacin nerviosa: ver si la causa puede deberse a una ci$tica@
6 (untos de =alleix: puntos dolorosos &ue aparecen cuando +acemos
presin en nervios &ue pasan por prominencias seas9 por e2emplo9 la
escotadura ci$tica@
- (rueba de Lassegue: con el paciente en dec;bito supino9 levanta una
pierna con la rodilla en extensin@ Si el paciente refiere dolor entre los
A4B ' C4B en la pierna9 podemos +ablar de una ci$tica
- (rueba de Dragad: %l ba2ar la pierna despus de la prueba de
Lassegue9 al +acer una flexin dorsal del pie9 le duele@ (odr*a indicar
tambin una posible ci$tica@
- 1espiratorio: =alorar la influencia de la contractura en el ap@ respiratorio
Tipo de respiracin:
%mplitud respiratoria:
0recuencia respiratoria:
1itmo:
Existencia de: DisneaE Tos E Expectoracin
- ardiocirculatorio: =alorar si el origen puede deberse a una patolog*a vascular
0recuencia card*aca:
(ulso:
Tensin arterial:
- %parato ?enitourinario: =alorar si el origen se debe a una afectacin urogenital
(alpacin:
- %parato Locomotor:
3@ Inspeccin:
Es&ueleto,seo-:
%lineacin:
Simetr*as:
Tama:os:
Deformidades:
M;sculos:
Tama:o ' forma:
Simetr*a:
0asciculaciones o espasmos:
%rticulaciones:
(osicin abierta ' cerrada:
F@ Palpacin:
Osea
%rticular
Muscular
3. Rango de movilidad Articular:
(reviamente al estudio del rango articular9 ser$ preciso valorar las posibles
lesiones de la cadera o el cuello9 para evitar da:arlos9 ' estabili7arlos si
fuera preciso@
Act!a: (ediremos al paciente &ue realice los movimientos del tronco
&ue vamos a valorar despus goniomtricamente9 para saber el rango de
movimiento@
Pas!a
E!al"ac#n nstr"$ental: olumna dorsal ' lumbar
0lexin:
Posicin: paciente en bipedestacin9 el explorador se coloca de espaldas9 la
columna debe de estar a 4 B9 +a' &ue estabili7ar la pelvis a nivel de la cadera@
- Se mide la distancia desde G a S3: antes de flexionar ' despus9 ' se valora la
diferencia@
Distancia:HHHHH
- Test de S+Ibert: ,este test mide la movilidad de la columna lumbar-9 marcamos
un punto a nivel de la unin lumbosacra,por deba2o de L5- ' otro 34
cent*metros por encima de esta marca@ Despus mandamos flexionar al paciente
+acia delante ' medimos la distancia entre ambos puntos@ Se considera &ue
existe una movilidad buena de la columna lumbar cuando esta distancia
aumenta 5 cm aproximadamente@
Distancia:HHHHH
- Distancia dedo6suelo ,dds-: medimos la distancia &ue &ueda al suelo tras
reali7ar la flexin de la columna@
Distancia:HHHHH
Extensin:
Posicin: paciente en bipedestacin9 el explorador se coloca de espaldas9 la
columna debe de estar a 4 B9 +a' &ue estabili7ar la pelvis a nivel de la cadera@
- Se mide la distancia desde G a S39 ' despus de reali7ar la extensin9 ' se
valora la diferencia,cuanto menor sea la distancia ma'or extensin-@
Distancia:HHHHH
0lexin lateral: Se valoran ambos lados@
Posicin: paciente en bipedestacin9 el explorador se coloca de espaldas9 la
columna debe de estar a 4 B9 +a' &ue estabili7ar la pelvis a nivel de la cadera@
?onimetro: , el rango de amplitud es de 4 a A4B-
- 0ulcro: a nivel da la apfisis espinosa de LJ
- Dra7o fi2o: perpendicular al suelo@
- Dra7o mvil: sigue la direccin de la apfisi espinosa de G@
1ango de movilidad:HHHH
1otacin: Se valoran ambos lados@
Posicin: paciente sentado9 pies en el suelo,para estabili7ar la pelvis-9 el asiento no
debe tener respaldo@
?onimetro: , el rango de amplitud es de J5B-
- 0ulcro: en el centro de la cabe7a@
- Dra7o fi2o: paralelo a una l*nea imaginaria &ue uniese ambas crestas il*acas@
- Dra7o mvil: paralelo a una l*nea imaginaria &ue uniese ambos acromion@
1ango de movilidad:HHHH
Otro de tipo de valoracin instrumental &ue podemos usar:
- Medicin de flec+a a nivel lumbar: para ello el paciente se sit;a pegado a la
pared ,apo'a la columna dorsal- ' s mide la distancia entre la mitad de la
lordosis lumbar ' la pared@
Distancia:HHHH
- Detectar existencia de escoliosis:
K %ngulo de coobs: el $ngulo &ue se forma entre l vrtebra superior ' la inferior
de la curva@
K (lomada: paciente en posicin anatmica9 se coloca la plomada perpendicular
al suelo a nivel de G@ =alorar si cae a nivel del pliegue intergl;teo@

4. Fuerza Muscular
(rocederemos entonces a reali7ar el balance muscular de la 7ona9 examinando los
movimiento de extensin del tronco ' elevacin de la pelvis9 pues esa es la funcin de los
m;sculos relacionados m$s directamente con la columna lumbar9 &ue es la 7ona dolorosa@
Extensin del Tronco
Deber$ ir precedido por tests para evaluar la extensin de la cadera ' el cuello@ Lna ve7
descartados los problemas de ambas 7onas proceder*amos con la extensin del tronco@ Si el
paciente tuviera alguna lesin de cadera9 el test lo reali7ar*amos apo'ando los antebra7os sobre
la cadera9 estabili7$ndola con nuestro peso@ Si la lesin estuviera en los extensores del cuello
podr*a ser necesario &ue su2et$ramos la cabe7a cuando el paciente eleva el tronco@
omen7aremos a evaluar desde el grado A ,contra gravedad-9 si lo supera9 evaluaremos
los grados J ' 5@ Si no lo +iciese evaluar*amos los grados F9 3 ' 4@
?rado A: En esta prueba se +ace el balance correspondiente tanto a la columna lumbar como a
la tor$cica@
- (osicin del paciente: Dec;bito prono9 con los bra7os estirados pegados a los costados ,sin
e2ercer ning;n tipo de resistencia-
- (osicin del fisioterapeuta: De pie a un lado de la mesa9 su2etando las extremidades por los
tobillos@ Si tuviese alguna lesin de cadera9 se estabili7ar*a apo'ando los antebra7os sobre la
misma@
Debemos indicar al paciente &ue Meleve la cabe7a9 bra7os ' pec+o de la mesa9 tan alto como
puedaN@ El paciente extender$ la columna elevando el cuerpo de la mesa +asta &ue apare7ca el
ombligo@
Si reali7ase el movimiento completo9 tendr*a al menos el grado A@
?rados J ' 5: Si +ubiese superado con xito el grado A9 examinar*amos los grados J ' 59 'a
espec*ficamente para la columna lumbar:
- (osicin del paciente: Dec;bito prono9 con las manos cru7adas detr$s de la cabe7a ,esta
posicin de las manos es la &ue e2ercer$ la resistencia9 sustitu'endo la resistencia manual
del explorador-
- (osicin del fisioterapeuta: .gual &ue en el grado A9 de pie9 su2etando las extremidades 2usto
por encima de los tobillos9 o estabili7ando la cadera si tuviese lesin@
.ndicamos el mismo movimiento &ue en el grado anterior@ En los grados J ' 5 el movimiento
ser$ completo9 la diferencia estar$ principalmente en la resistencia al llegar al tope de
movimiento ' la fatiga@ Si los m;sculos son normales ,grado 5-9 el paciente llegar$ con rapide7
a la amplitud l*mite ' podr$ mantener esa posicin sin signos evidentes de esfuer7o@ Daremos el
grado J si al llegar al l*mite9 oscila en esa posicin o muestra evidente esfuer7o@
?rados F9 3 ' 4: Si no +ubiese superado el grado A9 deber*amos examinar los grados inferiores9
cu'o balance se reali7a exactamente igual &ue para el grado A@ Si el paciente e2ecuta un
movimiento de amplitud limitada9 ser$ un grado F@ Si no reali7a movimiento9 pero palpamos
contraccin en las fibras musculares situadas a ambos lados de la columna9 tendr$ un grado3@ Si
no reali7a ning;n movimiento ni +a' contraccin9 ser$ grado 4@
Si existiera lesin en los extensores de la columna ' los extensores de la cadera fuesen
normales9 el paciente no podr$ elevar la parte superior del tronco de la mesa9 su pelvis bascular$
posteriormente9 mientras &ue flexionar$ la columna lumbar@
Elevacin de la pelvis
omen7aremos de nuevo por el grado A
?rado A:
- (osicin del paciente: Dec;bito supino9 con la cadera ' la columna lumbar en posicin
neutra o ligera extensin@
- (osicin del fisioterapeuta: De pie9 a los pies de la mesa9 de frente al paciente@ on una
mano su2eta la pierna por encima del tobillo ' la otra a nivel del +ueco popl*teo9 para
mantener ligeramente elevada la pierna ' evitar el ro7amiento@
Le indicaremos &ue Maproxime la pelvis a sus costillasN9 observando cmo eleva la pelvis
unilateralmente para reali7ar el movimiento@
Si e2ecuta el movimiento completo9 ser$ un grado A@
?rado F: No reali7a el movimiento anterior completo9 lo +ace con una amplitud limitada@
No se pueden evaluar con exactitud los grados F ' 39 pues el m;sculo cuadrado lumbar ,&ue es
el &ue se ocupa principalmente del movimiento- se sit;a en profundidad
?rados J ' 5:
- (osicin del paciente: .gual &ue para el A9 pero su2et$ndose a la mesa para sostenerse
cuando se aplica la resistencia@
- (osicin del fisioterapeuta: De pie9 a los pies de la mesa9 de cara al paciente@ En este caso9
ambas manos su2etan el miembro a examinar9 inmediatamente por encima del tobillo ' tira
caudalmente de forma uniforme ' constante@ La resistencia se aplica en forma de traccin@
Le indicaremos el mismo movimiento &ue en el grado A9 pero pidindole &ue se mantenga en la
posicin ' &ue resista nuestra fuer7a sin descender la pierna@
Ser$ un grado 5 cuando soporta la m$xima resistencia@ En el grado J soportar$ una resistencia
mu' fuerte9 pero no la m$xima@
(uede sustituir este movimiento por una lateralidad del tronco9 utili7ando los m;sculos
abdominales@