UNIVERSIDAD CATOLICA

DE
SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

TTULO DEL TESIS:
Ventajas de la Hemorroidopexia Mecnica,en el
tratamiento quirrgico de la Enfermedad
Hemorroidal

AUTOR:
Francisco Abarca Rendn

GUAYAQUIL
2006
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
NDICE DE CONTENIDOS
NDICE DE CONTENIDOS ............................................................. 4
RESMEN ...................................................................................... 6
INTRODUCCION ............................................................................ 7
CAPTULO I .................................................................................... 9
EL PROBLEMA ............................................................................... 9
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
1.2 PROPSITO 9
1.3 OBJETIVOS 9
1.3.1 General 9
1.3.2 Especficos 9
CAPTULO II ................................................................................. 10
MARCO TERICO ........................................................................ 10
2.1 FUNDAMENTOS TERICOS 10
Hemorroides anorrectales 10
2.2 HIPTESIS 18
2.3 VARIABLES 18
CAPTULO III ................................................................................ 19
METODOLOGA ............................................................................ 19
3.1 MATERIALES Y MTODOS 19
3.1.1 Diseo de la investigacin 19
3.1.2 rea de estudio 19
3.1.3 Universo, Poblacin y muestra 19
3.1.4 Instrumentos y tcnicas de recoleccin de datos
20
3.2 PROCEDIMIENTO 21
3.3 CONSIDERACIONES TICAS 21
3.4 PLAN PARA PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LOS DATOS 21
3.4.1 Anlisis Estadstico 21
3.4.2 Mtodo de Anlisis 22
3.5 LUGAR DONDE SE REALIZA EL ESTUDIO 22
CAPTULO IV ................................................................................ 23
RESULTADOS .............................................................................. 23
4.1 PRESENTACIN DE RESULTADOS 23
4.2 DISCUSIN 29
CONCLUSIONES .......................................................................... 32
RECOMENDACIONES ................................................................. 33
BIBLIOGRAFA ............................................................................. 34
ANEXO .......................................................................................... 37
RESMEN
INTRODUCCION
Se han usado muchas tcnicas para el tratamiento mdico
quirrgico de la enfermedad hemorroidal. Los conocimientos de su
fisiopatologa es necesario para seleccionar la tcnica apropiada. En
forma general el tratamiento se ha regido por el grado del prolapso de las
hemorroides, por la gravedad y tipo de sntomas. Las tcnicas ms
usadas son las de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks que cumplen un
mismo objetivo extirpar las hemorroides externas e internas. Pero todas
ellas producen dolor por la que los pacientes muchas veces rehsan el
tratamiento quirrgico y tienen esperanzas que el cirujano les proporcione
un tratamiento que no les produzca inconvenientes en el postoperatorio y
que por lo tanto su recuperacin sea ms rpida y menos dolorosa. Hace
poco tiempo se estableci el concepto de un nuevo tratamiento con
grapado circular mecnico para el tratamiento de las hemorroides.
El denominado Procedimiento para las hemorroides Prolapsadas
(PPH) fue descrito inicialmente por Longo en 1998. Los excelentes
resultados de acuerdo a la bibliografa mundial y la aceptacin cada vez
mayor por todos los que hacen ciruga Colorectal en Europa, Asia,
Estados Unidos y Latinoamrica, ha justificado su empleo para beneficio
de los pacientes. El Concepto de Hemorroidectomia con grapas se basa
en los estudios realizados por Thomson, en la que manifiesta que las
hemorroides representan un deslizamiento hacia debajo de la tnica de
revestimiento del conducto anal que trae como resultado el alargamiento y
doblez de los vaso hemorroidales superiores y medios, por lo tanto la
hemorroidectomia grapeada conlleva a interrumpir a estos vasos
hemorroidales y en levantar la mucosa anorrectal en prolapso y recolocar
las almohadillas vasculares de nuevo en el conducto anal, que produce
que el tejido anorrectal se atrofie. Adems al no intervenir en la parte
externa del orificio anal y no halla relacin con la piel del ano que tiene las
fibras nerviosas que la dotan de innervacin sensitiva hace que esta
ciruga sea muy poco dolorosa.
CAPTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La enfermedad hemorroidal tiene una gran incidencia en la
poblacin general y su tratamiento quirrgico goza de escasa popularidad
en funcin del dolor postoperatorio producido. En este sentido han
aparecido nuevas tcnicas de tratamiento quirrgico que parecen mejorar
el dolor postoperatorio de estos pacientes. La mucosectoma
suprahemorroidal o high transection promulgada por el Dr. Longo parece
que se est constituyendo como una alternativa para el tratamiento de
dicha enfermedad hemorroidal.
1.2 Propsito
Analizar los beneficios que nos puede brindar la Hemorroidopexia
Mecnica en la enfermedad hemorroidal
1.3 Objetivos
1.3.1 General
Demostrar una nueva tcnica para el tratamiento de la enfermedad
hemorroidal en la cual los pacientes se sienten satisfechos debido a que
la recuperacin es ms rpida y el dolor es mnimo.
1.3.2 Especficos
Calcular los eventos adversos segn grupo de estudio.
Estimar la existencia, tipo e intensidad del riesgo.
Estimar la influencia de factores de confusin.
CAPTULO II
MARCO TERICO
2.1 Fundamentos tericos
2.1.1 Hemorroides anorrectales
Antecedentes
Los escritos de Hipcrates sobre hemorroides y fstulas datan del
ao 400 a. C., los de Albucasis en Egipto 100 d.C. y John Ardene de
Inglaterra, sobre hemorroides, fstulas y enemas en 1367 d.C.
Los faraones egipcios tenan unos mdicos que cuidaban de sus
hemorroides y dems enfermedades anorrectales. Eran los guardianes
del ano del faran.
Hipcrates en su poca acept la aplicacin de un hierro candente
a las hemorroides prolapsadas.
Desde esa poca hasta las postrimeras de nuestro siglo XX, a
pesar de los conocimientos fisiopatolgicos y avances en las tcnicas
anestsicas y quirrgicas surgen diferentes opciones teraputicas,
algunas en manos de brujos y charlatanes.
Definicin, etiologa y epidemiologa
No es posible precisar una definicin sobre las hemorroides, dado
que su naturaleza exacta an no se conoce., pero sus teoras etiolgicas
la definen. Hay controversias en su etiopatogenia.
Surgen varias teoras etiolgicas:
Son varices de los plexos hemorroidales, teora esta que se presenta
como una sobresimplificacin del problema.
Acmulo de masas dilatadas de vnulas anorrectales en el canal anal.
Comunicaciones arterio-venosas en la mucosa anal, que
hispatolgicamente se describen como verdaderos cuerpos cavernosos,
lo cual clnicamente se apoya en el flujo de sangre arterial durante los
procedimientos quirrgicos.
Thompson observ la presencia de los llamados cojines anales,
sumamente vascularizados, consistentes en masas especficas de
submucosa compacta que contiene vasos sanguneos, msculo liso y
tejido conectivo. Se plantea que las hemorroides nos son ms que el
deslizamiento del recubrimiento de esta porcin del canal anal .
En los estados Unidos 10 millones de personas padecen de
hemorroides, con una rata de prevalencia del 4.4% y un tercio de ellos
acuden al mdico para evaluacin, con un promedio de 1.5 millones de
prescripciones mdicas anualmente por diferentespreparaciones
hemorroidales, con una rata de hospitalizacin de 12.9 por milln
depersonas .
Cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 aos tienen
algn grado de enfermedad hemorroidal.
La presencia de hemorroides en personas menores de 20 aos es
extremadamente baja, y definitivamente raras en edad peditrica .
Burkitt observ que las hemorroides son ms frecuentes en las
sociedades occidentales, en donde es conocido hay un menor consumo
de fibras, lo cual se asocia con un aumento de la constipacin, lo que
implica esfuerzo durante al acto defecatorio y secundariamente
congestin en el flujo de los plexos hemorroidales.
Anatoma y fisiopatologa
El aspecto ms destacado en la fisiologa del canal anal es la
diferencia de movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo
antiperistltico de sangre en los plexos venosos y la disfuncin del
esfnter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo
hemorroidal interno, lo que podra contribuir a la formacin de las
hemorroides.
El aumento de actividad en el esfnter interno apoya el concepto de
una anormalidad fisiolgica en dicho esfnter como factor involucrado en
la etiopatogenia de las hemorroides.
El flujo sanguneo de retorno del canal se realiza por va sistmica
y portal, y a nivel de la lnea dentada hay una red anastomtica de los dos
sistemas.
Los vasos sanguneos situados anatmicamente proximal a la lnea
dentada conforman el plexo hemorroidal interno, y los situados
distalmente a esa lnea conforman el plexo hemorroidal externo.
Topogrficamente y a la endoscopia del canal se encuentran 3
paquetes hemorroidales principales as: uno izquierdo lateral y dos
derechos: antero y posterolaterales. Entre estospaquetes principales se
encuentran los accesorios.
Esta distribucin topogrfica se encuentra en fetos y embriones,
persiste en edad infantil yest presente en adultos.
Factores asociados
Principales factores asociados en la enfermedad hemorroidal:
Obstruccin al retorno venoso en los plexos hemorroidales por
aumento de la presin intra-abdominal.
Estreimiento crnico
Embarazo
La hipertensin portal lleva a la congestin de los vasos venosos
hemorroidales, pero raramente a la formacin de vrices similares a las
del esfago.
La herencia, la bipidestacin y la ausencia de vlvulas en los
plexos hemorroidales estn tambin asociadas a la enfermedad
hemorroidal.
Clasificacin clnica de las hemorroides
Tiene importancia la clasificacin de las hemorroides para el
enfoque teraputico posterior.
Hemorroides externas
Situadas por debajo de la l nea dentada, cubierta por anodermo y
con epitelio escamoso.
Hemorroides internas
Situadas por encima de la lnea pectnea, cubiertas por mucosa
rectal y con epitelio de transicin y columnar. Estas de acuerdo a su
comportamiento clnico y grado de prolapso se subdividen en:
Grado I: Sobresalen nicamente a la luz del canal anal
Grado II: Sobresalen por fuera del canal anal durante la
defecacin pero reducen espontneamente.
Grado III: Sobresalen por fuera del canal anal durante la
defecacin pero requieren de maniobras manuales para su
reduccin.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y
son irreductibles
Hemorroides mixtas
Son las hemorroides que renen elementos clnicos y anatmicos
de los grupos externos e internos. Los colgajos o apndices cutneos no
guardan relacin con los vasos hemorroidales aunque se encuentren en
la regin perianal.
Sntomas
Sus sntomas principales son:
Sangrado
Principalmente asociado al acto terminal de la defecacin. Rojo e
indoloro.
Prolapso
Con sensacin de cuerpo extrao anal, tambin asociado al acto
defecatorio en enfermedad hemorroidal grado II o III.
Secrecin
Producto de la propia produccin mucosa en hemorroides internas
grado II o III.
Prurito
Secundario a la persistencia y permanencia de la secrecin
mucosa del prolapso Hemorroidal
El dolor no es sntoma capital de la enfermedad hemorroidal y
cuando se presenta se asocia a una complicacin de la misma como la
trombosis hemorroidal, o asociado a otras patologas como fisuras anales,
abscesos ano-rectales, papilitis hipertrfica y carcinomas anales o
rectales.
Diagnstico diferencial
En la evaluacin colo-recto-anal, de acuerdo a la edad y
antecedentes del paciente, se deben descartar como diagnsticos
diferenciales
Carcinomas anales.
Carcinomas rectales.
Plipos anales
Plipos rectales y adenomas vellosos
Prolapso y procidencia rectal
Fisuras anales
Palpilitis hipetrficas
Abscesos perianales
Endometriosis perianales
Complicaciones
Trombosis hemorroidal
Sangrado hemorroidal
Estrangulamiento hemorroidal
Necrosis hemorroidal
Infeccin necrotizante perineal
Trombosis hemorroidal
Suele ser la primera manifestacin de la enfermedad hemorroidal.
Su mecanismo de produccin se debe a obstruccin de la circulacin de
las hemorroides externas en el surco interesfintrico, asociado a
trombosis macro o micro vascular de las venas hemorroidales externas.
Sus sntomas principales, motivo de consulta son: 1) Dolor anal y 2)
sensacin de cuerpo extrao o tumefaccin anal.
Hay varias variantes como situaciones particulares en su
presentacin y evolucin clnica y desde luego en su enfoque teraputico:
Trombosis hemorroidal sin edema
Llamado tambin hematoma anal. Predomina el sntoma dolor. Su
tratamiento es inmediato, en forma ambulatoria, con anestesia local:
hemorroidectoma externa
No se recomienda la trombectoma dado que en general este tipo
de trombosis se leasocian micro-tombos
Trombosis hemorroidal con edema
Adems del dolor, es importante el edema marcado de los
paquetes hemorroidales externos. Frecuente su asociacin con el
embarazo.
Su tratamiento es de manejo mdico inicial fundamentalmente:
Analgesia oral convencional
Medidas anti-inflamatorias locales: Compresas de agua helada con
sulfato de magnesio a permanencia, alternando con baos de
asiento con agua tibia.
Ablandadores de la materia fecal, tipo muclagos
Abundantes lquidos orales y dieta alta en residuo.
El reposo en cama es mandatorio hasta lograr la reduccin del
proceso inflamatorio.
El tratamiento quirrgico est indicado slo cuando no hay ningn
porcentaje de mejora en el cuadro clnico y por el contrario evoluciona
hacia el compromiso vascular de los colgajos.
En esta situacin la hemorroidectoma de urgencias est indicada
con los riesgos inherentes a la misma.
Sangrado hemorroidal
Usualmente post-evacuacin, rojo e indoloro se asocia a
hemorroides internas, tambin se presenta sangrado hemorroidal
asociado a trombosis de los paquetes externos.
Estrangulamiento hemorroidal
El concepto de hemorroides estranguladas por si solo se define y
corresponde a un comportamiento clnico de la enfermedad hemorroidal
en sus grados prolapsantes, en fase inflamatoria, secundaria a la
disminucin del flujo sanguneo por espasmo de esfnter.
En su fase inicial en las primeras seis horas es reducible por
maniobras digitales. En forma ms tarda no es posible su reduccin y su
tratamiento es similar al de la trombosis hemorroidal con edema.
Necrosis hemorroidal
Una fase ms avanzada de la trombosis hemorroidal con edema o
del estrangulamiento hemorroidal, que no responde al tratamiento mdico
o no fueron tratadas lgicamente. Su tratamiento es quirrgico inmediato
Infeccin necrotizante perineal
Es un evento clnico catastrfico en la trpida evolucin de una
enfermedad hemorroidal, fstulas o abscesos, trauma perineal, asociada o
no a diabetes mellitus o inmunosupresin.
Su presentacin clnica es dramtica: estado febril con toxicidad
asociada y evolucin rpida en el curso de horas hacia la necrosis
muscular y dao de los tejidos vecinos y muerte
Exige un tratamiento agresivo quirrgicamente, con soporte
metablico y triple antibioticoterapia Su mortalidad es importante.
Su prevencin se inicia con manejo adecuado y racional de la
patologa anorrectal.
2.2 Hiptesis
La hemorroideopexia mecnica es el mtodo quirrgico de mayor
valor en el tratamiento de las hemorroides de ano
2.3 Variables
De confusin: Grupos de edad, tipo de hemorroide,
Dependiente: Resultado quirrgico, Satisfaccin del usuario
Independiente: Procedimiento quirrgico
CAPTULO III
METODOLOGA
3.1 Materiales y Mtodos
3.1.1 Diseo de la investigacin
Ensayo clnico controlado.
3.1.2 rea de estudio
Evaluacin de tcnicas quirrgica probadas.
3.1.3 Universo, Poblacin y muestra
Poblacin
Todos los pacientes que acudieron a en el periodo
de.y que fueron incluidos para hemorrideopexia mecnica.
Fueron considerados como poblacin de estudios aquellos pacientes que
cumplieran con los siguientes criterios de seleccin.
Criterios de inclusin
Consentimiento de participacin en el estudio.
Aqu debes poner criterios para poder ser operados por
hemorroidopexia (segn el marco terico)
Criterios de exclusin
(aqu faltan causales como que no asistieron a los controles, se
perdieron los datos, etc)
Muestra
Se escogieron por aleatorizacin sistemtica 140pacientes (esta
hubiera sido la mejor forma, pero no se como se escogieron los pacientes
estos repartidos de forma equitativa y pareada, en cada grupo (control
tratamiento estndar; caso esquema alternativo) los cuales se repartieron
de forma equitativa en los grupos de intervencin y control. La asignacin
de pacientes a los diferentes grupos, se realiz mediante sobre cerrado.
3.1.4 Instrumentos y tcnicas de recoleccin de datos
Aqu debe ponerse las escalas validadas que se van a emplear por
ejemplo
Escala anloga del dolor.
Con el fin de valorar el dolor postquirrgico de los usuarios, se
emplear una medicin validada ya que se aplicar la conocida escala
anloga de dolor de Whaley L y Whon D (Anexo 1)
Gua de recoleccin de informacin
Los formularios son herramientas que ayudan a recolectar
informacin organizada por lo que constituyen ayudas fundamentales
para la realizacin de entrevistas estructuradas que se realizarn con el
fin de valorar el dolor postquirrgico. Se disean en base a la operatividad
de variables o en base a la matriz de operatividad de hiptesis.
Guas de observacin
Las guas de observacin constituyen herramientas valiosas al
momento de segur un orden mientras se recoge informacin a partir de
fuentes primarias o secundarias. En este caso la fuente ser la Historia
Clnica nica (HCU) que se llena en el hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo.
3.2 Procedimiento
Como lo hiciste, desde que valoraste al pacientes, que se le hizo
prequirrgicamente, como se lo intervino, la tcnica (o puedes referirte a
que lo mencionaste en los fundamentos tericos).luego que hiciste en el
postquirrgico y en los controles
3.3 Consideraciones ticas
Trabajo como el propuesto no lesiona los derechos fundamentales
del individuo ya que su fin es el fomento de la salud mediante la
promocin de programas de atencin primaria en salud cuyo fin es el de
disminuir el impacto que tiene una patologa en un grupo determinado de
pacientes. El programa no es obligatorio y est dirigido a quienes
voluntariamente deseen concurrir a las charlas.
3.4 Plan para procesamiento y anlisis de los datos
3.4.1 Anlisis Estadstico
Para la comparacin de los resultados se emplearn las pruebas
de hiptesis con valor de varianza desconocida. Se calcularn
estadgrafos y prevalencias de eventos segn caractersticas de la
poblacin y resultados de las pruebas de evaluacin de conocimientos en
base a un IC del 95%. El anlisis de asociacin de riesgo se establecer
en base al clculo de RR, OR, RRA, RRR, NNT. La base de datos y el
anlisis se efectuarn en una hoja de clculo de OpenOffice para la
plataforma de Linux.
3.4.2 Mtodo de Anlisis
Inferencia estadstica
3.5 Lugar donde se realiza el estudio
Donde se realiz

CAPTULO IV
RESULTADOS
4.1 Presentacin de resultados


Evento
HPM Tradicional Prevalencia % evento
N
eventos
N
pacientes
N
eventos
N
pacientes HPM Tradicional
Dolor posqx inmediato 21 50 43 49 42,00% 87,76%
Mayor Tiempo quirrgico 11 50 48 49 22,00% 97,96%
Mayor tiempo de hospitalizacin 2 50 2 49 4,00% 4,08%
Complicaciones 1 50 2 49 2,00% 4,08%
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 3 50 1 49 6,00% 2,04%
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 2 50 10 49 4,00% 20,41%
99 pacientes fueron incluidas. Se valoraron los resultados de las
tcnicas segn la presencia de algunos eventos adversos. En dolor
postquirrgico inmediato, tiempo quirrgico y complicaciones se observ
ms eventos adversos en el grupo sometido a la ciruga convencional.
Complicaciones y tiempo de hospitalizacin, fueron semejantes entre las
tcnicas. La satisfaccin indic una buena satisfaccin inmediata, pero la
satisfaccin tarda no fue mayor entre la ciruga convencional.
Grfico 1
Prevalencia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
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HPM Tradicional


Reduccin de riesgo Absoluto
Riesgo RRA
Error
Standard.

IC 95%
Menor Mayor
Dolor posqx inmediato 45,76% 8,41% 29,28% 62,23%
Mayor Tiempo quirrgico 75,96% 6,20% 63,81% 88,10%
Mayor tiempo de hospitalizacin 0,08% 3,96% -7,68% 7,84%
Complicaciones 2,08% 3,45% -4,68% 8,85%
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 0,04% 2,83% -5,50% 5,58%
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 16,41% 6,39% 3,88% 28,93%
La reduccin del riesgo de dolor postquirrgico fue importante ya
que se reduce el riesgo hasta en un 45% y el intervalo de confianza
menor sigue siendo importante con un 29% de reduccin, lo mismo ocurre
con la reduccin del riesgo de emplear mayor tiempo quirrgico. En el
caso de la reduccin del riesgo de una mala satisfaccin inmediata la
reduccin es menor pero el intervalo se mantiene.

Grfico 2
RRA
-10%
20%
50%
80%
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Nmero necesario de
pacientes
Riesgo NNT
IC 95%
Menor Mayor
Dolor posqx inmediato 2,19 1,61 3,42
Mayor Tiempo quirrgico 1,32 1,14 1,57
Mayor tiempo de hospitalizacin 1225,00 12,75 -13,03
Complicaciones 48,04 11,30 -21,36
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 2450,00 17,91 -18,17
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 6,09 3,46 25,75
La hemorroideopexia mecnica pareci necesitar una cantidad muy
pequea de pacientes para poder reducir la presencia de un evento
adverso, ya que en el caso de dolor postquirrgico inmediato, mayor
tiempo quirrgico y mala satisfaccin postquirrgica inmediata los
pacientes fueron nmeros muy reducidos y esta efecto se mantuvo al
calcular los intervalos de confianza. En el caso de mayor tiempo de
hospitalizacin y mala satisfaccin postquirrgica tarda en cambio el
nmero de pacientes para reducir el evento pareci ser mayor, sin
embargo los intervalos de confianza llegan a presentar valores negativos
lo que pone en entredicho los resultados.

Grfico 3
NNP
-25
475
975
1475
1975
2475
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EVENTOS
Riesgo Relativo
RR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 0,479 0,340 0,674
Mayor Tiempo quirrgico 0,225 0,133 0,379
Mayor tiempo de hospitalizacin 0,980 0,144 6,684
Complicaciones 0,490 0,046 5,231
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 0,980 0,063 15,234
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 0,196 0,045 0,849
El riesgo relativo (riesgo directo) de casi todos los eventos se
mantiene menor a 1 debido a que se reducen el riesgo de dolor
postquirrgico inmediato, empleo de mayor tiempo quirrgico y mala
satisfaccin postquirrgica inmediata, el efecto es tan constante que los
intervalos de confianza no sobrepasan el valor de 1. en cambio en
relacin a mayor tiempo de hospitalizacin, complicaciones y mala
satisfaccin postquirrgica tarda los valores si bien se encuentran debajo
de 1 pero el intervalo de confianza pasa el valor de 1 y esto invalida la
posible proteccin.

Grafico 4
RR
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
D
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t
a

Reduccin de riesgo relativo
Riesgo RRR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 52,14% 32,62% 66,01%
Mayor Tiempo quirrgico 77,54% 62,09% 86,69%
Mayor tiempo de hospitalizacin 2,00% -568,45% 85,63%
Complicaciones 51,00% -423,10% 95,41%
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 2,00% -1423,37% 93,70%
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 80,40% 15,08% 95,48%
La reduccin del riesgo directo (riesgo relativo) refleja los
resultados del clculo de riesgo directo, y podemos observar en los
mismos parmetros una importante reduccin del riesgo. La reduccin del
riesgo que se observa en relacin al mayor tiempo de hospitalizacin,
complicaciones y mala satisfaccin postquirrgicas tarda es mnima y los
intervalos de confianza menores calculados son negativos.

Grfico 5
RRR
-600%
-500%
-400%
-300%
-200%
-100%
0%
100%
D
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r

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t
a
,

Odds Ratio
Riesgo OR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 0,101 0,036 0,281
Mayor Tiempo quirrgico 0,006 0,001 0,048
Mayor tiempo de hospitalizacin 0,979 0,132 7,241
Complicaciones 0,480 0,042 5,467
Mala Satisfaccin posquirrgica tarda 0,980 0,060 16,114
Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata 0,163 0,034 0,786
La ocurrencia relativa o reduccin del riesgo es una forma indirecta
de calcular el riesgo e indica la probabilidad de que el efecto se produzca
en el grupo de la hemorroideopexia mecnica. Entonces podemos
observar que la probabilidad de que ocurra dolor postquirrgico inmediato,
o se emplee mayor tiempo quirrgico o se existe mala satisfaccin
postquirrgica inmediata esta por debajo de 1 e inclusive el rango mayor
del clculo del IC no sobrepasa este valor. En cambio en relacin a mayor
tiempo de hospitalizacin, aparicin de complicaciones y presencia de
pacientes insatisfechos en el postquirrgico tardo si bien est por debajo
de 0, los valores mayores del IC sobrepasan el valor de 1 y le adicionan la
probabilidad de que aparezca el evento, con lo que se desvirta la inicial
consideracin de disminucin de la probabilidad de que este se presente
en el grupo experimental.
Grfico 6
OR
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
D
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a
4.2 Discusin
Como ya sabemos la enfermedad hemorroidal aumenta con los
aos y parece probable que al menos el 50% de la poblacin sufra cierto
grado de desarrollo hemorroidal (10) sin embargo en nuestro estudio la
gran los grupos con mayor prevalencia de observaciones fueron los de 15
a 45 aos. Dentro de las ltimas tendencias en el tratamiento de la
enfermedad hemorroidal, la mucosectoma suprahemorroidal diseada
por Longo, mediante la transaccin alta de la mucosa suprahemorroidal
(14,15), parece estar obteniendo mejores resultados, por lo menos a
corto-medio lazo, que las hemorroidectomas convencionales de Milligan-
Morgan, de Ferguson o de Parks, aunque por aos, y an ahora esta
ltima es la tcnica ms empleada.
En un estudio realizado en Espaa el tiempo quirrgico reportado
en promedio fue de aproximadamente 16 minutos (citar el artculo que me
diste), en nuestra experiencia el tiempo quirrgico no ha variado
significativamente ya que generalmente se emple entre 10 a 15 minutos
que concuerda con algunas series publicadas (16), sin embargo hay que
puntualizar que este dato no parece relevante por la poca diferencia real
que a pesar de las diferencias no parece significativa. Se han publicado
casos aislado de complicaciones con la tcnica de Longo, en el estudio
presentado a continuacin solo se report un caso de tenesmo pero se
tiene el reporte de un caso de sepsis plvica, publicada en The Lancet
(17), otros estudios tambin han hecho mencin de dolor persistente y
urgencia defecatoria en un 35% de los pacientes despus de la tcnica de
Longo; generada por la reseccin no prevista del msculo rectal durante
la mucosectoma (18), error que se tom precaucin de no realizar en
este estudio.
En la tcnica de Milligan-Morgan, de la investigacin realizada se
reportaron un caso de sangrado e infeccin vanal que fue de fcil
solucin. Es conocido por todos que el dolor postoperatorio es menor
cuanto ms nos alejamos de la lnea pectnea y a este respecto este
hecho es el factor ms relevante: ste es el fundamento de la transeccin
alta de Longo frente a la experiencia previa de Allegra(19), en la
experiencia de este estudio se trat de mantener esta relacin y el
nmero de pacientes sin dolor postquirrgico fue alto y entre los que
manifestaron dolor el puntaje fue bajo. Lamentablemente en estudio como
el de Pernice et al, recientemente publicado en un grupo de 56 pacientes
y con un seguimiento de 10 aos, no se analiza el dolor postoperatorio en
los dos grupos de pacientes con transeccin alta y baja
En estudios previos aleatorios y comparativos de la tcnica de
Longo frente a hemorroidectoma de Milligan- Morgan, y con grupos
similares al nuestro en cuanto al grado hemorroidal, se han obtenido
resultados similares en cuanto a complicaciones, tiempo de estancia
hospitalaria, dolor postoperatorio y tiempo de baja laboral (21) y esto
concuerda con los resultados de este estudio.
(Mira como puedes arreglar esto para incluirlo en la discusin, no lo
hago por que desconozco costes) El coste de la grapadora circular PPH y
sus dispositivos aadidos se sita alrededor de los 270 euros y es uno de
los mayores problemas en el estado actual del gasto hospitalario, pero
muy probablemente se compense en funcin de la disminucin en el
gasto en analgesia, el grado de satisfaccin y el coste de baja laboral.
Fazio, en un artculo publicado en The Lancet y despus de analizar los
estudios de Rowsel y de Mehigan concluye que los datos de las series
publicadas parecen prometedores, pero que es necesario obtener
estudios multicntricos y sin el apoyo que suponen las casas comerciales
(22).
Nuestros resultados, durante el plazo de seguimiento a los
pacientes intervenidos, han sido excelentes, aunque evidentemente se
necesitan mayores estudios multicntricos y fundamentalmente un mayor
tiempo de seguimiento, pero hasta ahora los resultados de satisfaccin
parecen ser bastante buenos para la tcnica de Longo.
CONCLUSIONES
En base a los resultados podemos concluir lo siguiente:
La hemorroideopexia mecnica tiene el menor riesgo de presentar
dolor postquirrgico inmediato, pacientes insatisfechos en el
postquirrgico tardo y empleo de mayor tiempo quirgico debido a
que generalmente no existe dolor, el tiempo quirrgico empleado es de
alrededor de 15 minutos y tiene un nmero de pacientes insatisfechos
muy reducido (4%).
El tiempo de estada hospitalaria parece ser similar en ambas tcnicas
quirrgicas.
Si bien parece existir un mayor nmero de pacientes insatisfechos en
el postquirrgico tardo, complicaciones con el empleo de
hemorroideopexia mecnica, los clculos de riesgo indican que estos
resultados deben de seguir siendo evaluados, debido a que el riesgo
es inconstante
RECOMENDACIONES
En base a estas conclusiones podemos recomendar:
Que se haga conocer estos resultados a la comunidad cientfica de la
ciudad con el fin de que se informe sobre las ventajas de esta
novedosa tcnica quirrgica.
Para las personas interesadas, se preparen cursos para el
adiestramiento en la tcnica quirrgica.
Que se masifique el uso de este procedimiento con el fin de que se
puedan reducir los costos para beneficios del usuario.
Que esta opcin quirrgica sea de conocimiento del pblico para que
se reduzcan en ellos los temores a la ciruga convencional y se
motiven a buscar asistencia profesional especializada.
Realizacin de un estudio multicntrico y colaborativo para confirmar
los estudio en un estudio a gran escala.

BIBLIOGRAFA
Longo A. Treatment of hemhorroids by reduction of mucosal and
hemorroidal prolapse with a circular suturing divice. A new procedure;
Sixth World Congress of endoscopy and surgery, Rome Italy.
Palimento D, Picccio M, Attanasio U, Lombardi A, Bambini C, Rendo A. :
stapled and open hemorrhoidectomy: Randomized controlled. Trial results;
World J Surg. 2003 Feb; 27(2):203-7.
Sutherland LM, Buchard AK, MatsudaK, Sweeney JL, Bokey EL, Childs
PA, Roberts AK, Woxman BO, Maddenn GL.: A systematic review of
stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2002 Dec; 137(12): 1395-406.
Correa-Rovelo JM, Tellez O, Obregon L, Miranda-Gomez a, Moran S.:
Stapled rectal mucosectomy vs closed hemorrhoidectomy; a trial. ; Dis
Colon Rectum 2002 Oct; 45(10); 1367-74.
Habr-Gama A, eSouza AH, Rovelo JM, Souza JV, Benicio F, Ragades FS,
Weistein C, daCunha TM, Margres CF, Bonardi R, Ramos JR, Pandini LC,
Kiss D. ; Stapled hemorhoidectomy initial experience of a Latin American
group; J Gastrointest Surg 2003 Sep-Oct; 7(6); 809-13.
Thomson WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg; 1975: (62); 542-52.
Sardinha CT, Corman Ml, Hemorroides: Clin Quir NA; 2002 (6); 113 -27.
Lehnhardt M, Steinstraesser L, Druecke D, Muehlberger T, steinau HU,
Homann HH. : Fourniers gangrene after Milligan-Morgan
hemorrhoidectomy requiring subsequent abdominoperineal resection of
the rectum: report of a case. Dis Colon Rectum. 2004 Oct;47(10):1729-33.
Brook I, Frazier EH, Aeobic and anaerobic microbiology of infected
hemorrhoids. Am J Surg; 1996;Feb;91(2):233-5.
Arnaud JP, Pessaux P, Huten N, De Manzini N, Tuech JJ, Laurent B,
Simone M. Treatment of hemorrhoids with circular stapler a, neww
alternative to conventional methods a prospective study of 140 patients
Ann Chir ; 2004 Dec;129(10):571-7.
Johnson DB, Disiena MR, Fanelli RD. Circunferencial mucosectomy with
stapled proctopexy is a safe, effective outpatient alternative for treatment
of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the eldery. Surg Edosc 2003
Dec;17(12);1990-5.
Nisar PJ, Acheson AG, Neal KR, Scholefield JH. Stapled
Hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy;
systematic review of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum 2004
nov;47(11):1837-45.
Maw A, Eu KW, Seow-Choen F. Retroperitoneal sepsis complicating
stapled hemorrhoidectomy: report of a case and review of the literature.
Dis Colon Rectum. 2002 jun;45(6):826-8.
Ripatti V, Caricato M, Arullani A. Rectal perforation, retroneumoperitonium,
and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed
hemorroids; report of a case and subsequent considerations. Dis Colon
Rctum.2003 Jan;46(1):131.
Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of
hemorrhoids. Br J Surg. 2003 Feb;90(2):147-56.
Petersen S, Hellmich G, Schumann D, Schuster A, Ludwig K. Early rectal
stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids. BMC
Surg. 2004 may 21;4(1):6.
Wong LY, Jiang JK, Chang SC, Lin JK. Rectal perforation: a life-
threatening complication of stapled hemorrhoidectomy repor of a case. Dis
Colon rectum.2003 Jan;46(1):116-7.
Brusciano L, Ayabaca SM, Pescatori M, Accarpio GM, Dodi G, Cavallari F,
Ravo B, Annibali R. Reinterventions after complicated or failed stapled
hemorrhoidopexy. Dis Colon Rectum.2004 Nov;47(11):1846-51.
Altomare DF, Rinaldi M, Sallustio PL, Martino P, De Fazio M, Memeo V.
Long-term effects of stapled haemorrhoidectomy on internal anal function
and sensitivity. Br J Surg.2001 Nov;88(11):1487-91.
Guijarro JE, Sanchez E, Villeta R, Drut JL, Gudalix G, Prieto A, Lasa I,
Marcos R. Mucosectomia suprahemorroidal, mediante sutura circular
mecnica. Estdio prospectivo aleatrio doble ciego frente a
hemorroidectomia de Milligan-Morgan. Cir Esp.2002 Dic;72(6):310-14.
ANEXO
Anexo 1
Formulario de recoleccin de informacin

Hoja de Recoleccin de Datos

Sexo:
Masculino ________
Femenino ________


Edad:
15-30 aos ________
31-45 aos ________
46-60 aos ________
61 a 70 aos ________
Ms de 70 aos ________

Criterios de Inclusin:
Sx Hemorroidal
Grado II ________
Grado III ________
Grado IV ________

Motivo decisin Quirrgica:
Hemorragia ________
Dolor ________
Prurito ________
Incomodidad ________

Intensidad del dolor postoperatorio inmediato:



Tiempo Quirurgico:
10 15 min. _______
20 - 30 min. _______
35 45 min. _______
50 60 min. _______

Tiempo hospitalizado:
12H ________
24H ________
48H ________

72H ________
Mas de 72H ________

Complicaciones:
Sangrado inmediato ________
Infeccin ________
Estenosis ________
Tenesmo ________
Trombosis ________

Escala de Visick : ( Evaluacin posquirrgica tarda )
1. Excelente. Pct. operado asintomtico.
2. Muy bien. Pct. se encuentra perfectamente, sntomas leves y ocasionales.
3. Satisfactorio. Sntomas leves o moderados, que no interfieren en su vida laboral.
4. No satisfactorio. Sntomas moderados o graves que interfieren con las
actividades laborales.
1 _____
2_____
3_____
4_____


Satisfaccin de los pacientes operados:

Baja _____
Media _____
Alta _____
Muy Alta _____

Anexo 2
Matriz de Base de datos

Anexo 3
Base de datos



Anexo 4
Descripcin de la poblacin

Hombres Mujeres Total
Tradicional 30 19 49
HPM 33 17 50
Total 63 36
Distribucin segn sexo
0
5
10
15
20
25
30
35
Hombres Mujeres
sexo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
15-30 9 10 19
31-45 22 25 47
46-60 12 12 24
mayor 60 6 3 9
Total 49 50 99


Distribucin por grupos de edad
0
5
10
15
20
25
30
15-30 31-45 46-60 mayor 60
Edad
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Grado Tradicional HPM Total
II 25 13 38
III 24 28 52
IV 0 9 9
Total 49 50 99


Distribucin Grado de hemorroides
0
10
20
30
40
50
60
II III IV
Grado
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM
Total

Tradicional HPM Total
Hemorragia
36 41 77
Dolor
43 14 57
Prurito
6 9 15
Incomodidad
18 26 44
Distribucin por manifestaciones clnicas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Hemorragia Dolor Prurito Incomodidad
Signos y sntomas
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM
Total


Tradicional HPM Total
0 2 19 19
1 0 28 28
2 1 2
3 13 0 0
4 23 0
5 11 0 0
Total 49 50 47
Puntuaciones de dolor segn procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5
Puntuacin
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
10-15 1 39 40
20-30 33 11 44
35-45 14 0 14
50-60 1 0 1
Total 49 50 99
Tiempos quirrgicos segn procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
10-15 20-30 35-45 50-60
tiempo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

minutos Tradicional HPM Total
12 2 9 11
24 45 39 84
48 2 2 4
Total 49 50 99
Tiempos quirrgicos segn procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
12 24 48
tiempo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
Sangrado
1 0 1
Infeccin
1 0 1
Tenesmo
0 1 1
Complicaciones postquirrgicas
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Sangrado Infeccin Tenesmo
Complicaciones
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

minutos Tradicional HPM Total
Baja 1 0 1
Media 9 2 11
Alta 35 11 46
Muy alta 4 36 40
Total 49 49 98

Satisfaccin postquirrgica tarda
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Baja Media Alta Muy alta
Satisfaccin
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM