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Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
Pgina: 1 de 13

Revisin N Fecha Motivos del Cambio
1 15/11/12 Original.
2 10/02/13 Modificaciones varias. Agregado de DJ Adelanto JAD.
3 06/03/13 Agregado de DJ para el cobro de Asignaciones Familiares
Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente


SOLICITUD N FECHA: de de


BENEFICIO
SOLICITADO:
JUBILACIN
Ordinaria Invalidez Edad Avanzada JAD
TRMITES
ASOCIADOS:
RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS
(Marcar con una X lo que corresponda)


Deber ser llenado en todos los casos por el AFILIADO / CAUSANTE
DATOS DEL AFILIADO
Apellido/s Nombres Sexo

M F
Fecha de Nacimiento DNI LE LC DM Nacionalidad
N


Domicilio real Mail Telfono

Domicilio constituido (Ley de Procedimiento Administrativo Dto-Ley 7647/70 - Arts. 24, 25, 26 y 27)

Desde .././. Autoridad ante quien formul la demanda




Estado Civil
(Indicarlo con
una X donde
corresponda)

Soltero/a


Casado/a


Viudo/a

Separado/a de hecho


Separado/a legalmente
o Divorciado/a

Desde .././. Accin Judicial iniciada ante Juzgado N.
Secretara













1
Tiene otro beneficio otorgado o en trmite? Si No ( De ser afirmativo) Tipo de Beneficio
En qu Caja o Instituto? . Expte. N
Ha iniciado expediente con anterioridad en este Instituto? Si No (De ser afirmativo) Expte. . N


















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Revisin: 3
Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
Pgina: 2 de 13

Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente


Llenar con los datos del APODERADO slo en caso de corresponder
DATOS DEL APODERADO
Apellido/s Nombres Sexo

M F
Fecha de Nacimiento DNI LE LC DM Nacionalidad
N


Domicilio constituido (Ley de Procedimiento Administrativo Dto-Ley
7647/70 - Arts. 24, 25, 26 y 27)
Mail Telfono

2


Deber ser llenado en todos los casos por el AFILIADO / CAUSANTE
FAMILIARES CON POSIBLE DERECHO A PENSIN
Fecha de Nacimiento Apellido/s y Nombres completos Parentesco
Da Mes Ao










3



Deber ser llenado en todos los casos por el AFILIADO / CAUSANTE


4
OBSERVACIONES: ..

PERCIBIR EN EL BANCO: ..
OTRO BENEFICIO: SI NO TIPO: N CAJA: ..









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Revisin: 3
Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
Pgina: 3 de 13

Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente

Deber ser llenado por el AFILIADO / CAUSANTE slo en el caso de Jubilacin Automtica Docente (JAD)
Declaracin Jurada Cargo de Mayor Jerarqua JAD















5








Quien suscribe manifiesta conocer los trminos de los Art. 41y 47del decreto-Ley 9650/80 (T.O. 199 4) que seguidamente se transcriben:

Art. 41: "El haber mensual de la jubilacin ordin aria calculada por servicios en relacin de dependencia ser el equivalente al setenta (70)
por ciento de la remuneracin mensual asignada al cargo de que era titular el afiliado a la fecha de cesar en el servicio o en el cargo de mayor
jerarqua que hubiese desempeado. En todos los casos se requerir haber cumplido en el cargo un perodo mnimo de 36 meses
consecutivos 60 meses alternados. Si estos perodos fuesen meno-res, el cargo jerrquicamente superior se considerar comprendido en el
inferior, regulndose el haber por este ltimo cargo."
Art. 47: "El haber del afiliado que haya desempe ado dos (2) o ms cargos simultneos de afiliacin al Instituto de Previsin Social o en
Cajas comprendidas en el sistema de reciprocidad y cumpliera en uno de aquellos los requisitos para obtener jubilacin ordinaria, ser el
resultante de sumar al obtenido de conformidad con lo dispuesto en el Art. 41el que corresponda por los servicios simultneos computados
en proporcin a los mnimos requeridos en el respectivo rgimen para obtener jubilacin ordinaria. Para acceder a este beneficio, el afiliado
deber haber desempeado como mnimo tres (3) aos de servicios efectivos, con aportes y continuos en los servicios simultneos, debiendo
encontrarse en dicho lapso el cargo considerado para la determinacin del haber de la jubilacin ordinaria."

1. DESCRIPCION del CARGO
Denominacin del Cargo: ......................................................................................................... Antigedad: ............. aos
Cantidad de Horas Ctedra Mdulos:.............................. (llenar en caso de ser Profesor)

ESTABLECIMIENTO:

Nombre: ................................................................................................................................ Rama: ...............................................

Cantidad de Secciones o Turnos:

Categora:

BONIFICACIONES

Ruralidad: . Otras: ..

PERIODO DE DESEMPEO DEL CARGO:

Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......
Deseo percibir mis haberes en el Banco Provincia de Buenos Aires
SUCURSAL: .
2.- DESCRIPCIN DEL CARGO:

Denominacin del Cargo: .. Antigedad: aos

Cantidad de Horas Ctedra o Mdulos: .. (llenar en caso de ser Profesor)
1ra 2da
3ra


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Revisin: 3
Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
Pgina: 4 de 13

Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente

















5




ESTABLECIMIENTO:

Nombre: .... Rama: .................................

Cantidad de Secciones o Turnos:




Categora:
BONIFICACIONES

Ruralidad: . Otras: ..

PERIODO DE DESEMPEO DEL CARGO:
Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......

3.- DESCRIPCIN DEL CARGO:

Denominacin del Cargo: .. Antig.: aos

Cantidad de Horas Ctedra o Mdulos: .. (llenar en caso de ser Profesor)

ESTABLECIMIENTO:
Nombre: ..... Rama: .................................

Cantidad de Secciones o Turnos:


Categora:

BONIFICACIONES

Ruralidad: . Otras: ..

PERIODO DE DESEMPEO DEL CARGO:

Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......
Del ....../....../...... al ....../....../......

1ra

2da 3ra

1ra

2da 3ra


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Revisin: 3
Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
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Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente

Deber ser llenado por el AFILIADO / CAUSANTE para JUBILACIN POR EDAD AVANZADA
Declaracin Jurada Solicitud Jubilacin Edad Avanzada






6

Quien suscribe solicita el acogimiento al beneficio de Jubilacin por Edad Avanzada y declara BAJO JURAMENTO las respuestas siguientes:
Trabaja actualmente? SI NO
(En caso afirmativo) Desde qu fecha?
Clase de Trabajo: Cuenta propia / Empleo provincial / Municipal / Otra relacin de dependencia (Tachar lo que no corresponda)

Percibe otra Jubilacin o Retiro? SI NO . (Indique Caja o Ley)

(En caso afirmativo) Desde qu fecha?
Percibe Pensin o Prestacin no contributiva? .............. (Indique Caja o Ley)

(En caso afirmativo) Desde qu fecha?


Deber ser aceptado o no y llenado por el AFILIADO / CAUSANTE
Declaracin Jurada Impuesto a las Ganancias Formulario 830 AFIP (Opcin)
Acepto No Acepto






7

IMPUESTO A LAS GANANCIAS: Informamos que de corresponder el cobro de haberes retroactivos, los mismos podran estar sujetos a
retencin del impuesto a las ganancias. En tal caso Usted puede efectuar la opcin que establece el Art. 18 de la Ley 20628 (T.O. 1986 y
modificatorias) y en caso de ser aplicable, no se efectuar tal retencin o la misma se reducir conforme a la mencionada ley, a partir del mes
siguiente al del cobro del retroactivo respectivo.
ARTCULO 18 LEY 20628 (IMPUESTO A LAS GANANCIAS)
(parte pertinente) . Las ganancias originadas en jubilaciones o pensiones liquidadas por las cajas de jubilaciones que como consecuencia
de las modificaciones retroactivas .se percibirn en un ejercicio fiscal y hubieran sido devengadas en ejercicios anteriores, podrn ser
imputadas por sus beneficiarios a los ejercicios fiscales a que correspondan . El ejercicio de esta opcin implicar la renuncia a la
prescripcin ganada por parte del contribuyente
OPCIN:
Conforme a lo informado precedentemente notifico que en caso de percibir haberes retroactivos, EFECTO la opcin de imputacin
prevista en el segundo prrafo del inciso b) del Art. 18 de la Ley de Impuesto a las Ganancias N 20628 (T.O. 1986 y modificatorias): a
condicin de que dicha imputacin genere saldo de impuesto a favor de este beneficiario.



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Vigencia: 06/03/13
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Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente


Deber ser aceptado o no y llenado por el AFILIADO / CAUSANTE
Declaracin Jurada Solicitud Anticipo Jubilatorio Acepto No Acepto








8



Quien suscribe solicita el acogimiento al correspondiente anticipo jubilatorio de acuerdo a lo establecido por Resolucin 23/84 del Honorable
Directorio del Instituto de Previsin Social.
A tal fin declara BAJO JURAMENTO
1.- Que ces en toda actividad en relacin de DEPENDENCIA a excepcin de (indicar la actividad que actualmente desempea en relacin
de dependencia o cargo electivo) ... comprometindose a comunicar
expresamente y por escrito a este Instituto de Previsin Social y en el expediente que tramita el beneficio previsional dentro de los
primeros treinta (30) das de acordado el beneficio (en el caso de continuar en tareas activas) o luego de producido el reingreso a la
actividad en igual plazo, el hecho de ser beneficiario simultneamente con el desempeo de tareas activas (identificando la relacin de
dependencia o el cargo electivo).
2.- Que no posee ni gestionar trmite jubilatorio ante ninguna de las Cajas adheridas al sistema de reciprocidad por Decreto Ley 9.316/46.
3.- Que no permite beneficio alguno en concepto de anticipo otorgado por el empleador. Asimismo se compromete a la devolucin de lo
percibido en concepto de anticipo en tiempo y forma que el Instituto de Previsin Social lo establezca en el supuesto que el trmite
peticionado concluya en una denegatoria.




Deber ser aceptado o no y llenado por el AFILIADO / CAUSANTE slo en casos de JUBILACIN DOCENTE
Declaracin Jurada Jubilacin Anticipada Docente Acepto No Acepto







9



Quien suscribe solicita la JUBILACIN TRANSITORIA DOCENTE de acuerdo a lo establecido en Resoluciones 18/06 y 14/11 del Honorable
Directorio del Instituto de Previsin Social.
A tal fin declara BAJO JURAMENTO
1.- Aceptar el pago anticipado de mi futuro beneficio conforme a las pautas y disposiciones de la Resolucin 18/06 y complementarias del
Honorable Directorio del Instituto de Previsin Social y del Decreto-Ley 9650/80 (T.O. Decreto 600/94.
2.- No percibir beneficio alguno en concepto de anticipo otorgado por el Empleador.
3.- Comprometerme a adjuntar la certificacin de servicios (cdigo jubilatorio) una vez finalizado el trmite en la reparticin empleadora.
4.- Que los servicios detallados en la renuncia presentada ante estas autoridades fueron efectivamente desempeados por quien suscribe
como Causante.
5.- El pago transitorio que se percibir no generar derecho a reclamo de ninguna ndole, hasta el dictado del acto resolutivo definitivo.
6.- En el caso de existir diferencias en mi contra autorizo al Instituto de Previsin Social para que proceda a su recupero descontando un
20% de mis haberes hasta la cancelacin total de la deuda que se registre.











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Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente



Deber ser llenado por el AFILIADO / CAUSANTE segn corresponda
Declaracin Jurada Servicios con Aportes en otras Cajas (Que no sean ANSeS o IPS)














10

Por la presente DECLARO BAJO JURAMENTO conocer los trminos del Art. 168 de la Ley 24.241, que se transcribe al pie, como asimismo que
los servicios detallados a continuacin son todos los desempeados por m con aportes en los distintos Regmenes de Previsin, en
Organismos Nacionales , Provinciales, Municipales, Cajas de Profesionales, de las Fuerzas Armadas, Policiales o Administradoras de Fondos
de Jubilaciones y Pensiones Pblicas o Privadas.
Que en el caso de omisin de actividades, de la que pudiera resultar la NULIDAD del derecho por el Instituto de Previsin Social de la Provincia,
ACEPTO REINTEGRAR, del modo que el Organismo determine, los cargos que resulten por tal consecuencia.
SERVICIOS DESEMPEADOS EN OTRAS SERVICIOS DESEMPEADOS EN OTRAS SERVICIOS DESEMPEADOS EN OTRAS SERVICIOS DESEMPEADOS EN OTRAS ENTIDADES PREVISIONALES ENTIDADES PREVISIONALES ENTIDADES PREVISIONALES ENTIDADES PREVISIONALES
Caja Empleador Tarea/Cargo Cdigo Desde Hasta














Observaciones: .
....
TIENE OTRO BENEFICIO: SI NO
DNDE.. TIPO ...
ARTCULO 168 LEY 24.241:
.. Ser Organismo otorgante de la prestacin cualquiera de los comprendidos en el Sistema de Reciprocidad, en cuyo rgimen se acredite
haber prestado mayor cantidad de aos de servicios con aportes, en caso que existiera igual cantidad de aos de servicios con aportes, el
afiliado podr optar por el organismo otorgante.




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Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente




Deber ser llenado por el AFILIADO / CAUSANTE segn corresponda
Declaracin Jurada Para Percepcin de Asignaciones Familiares
Quien suscribe declara BAJO JURAMENTO lo siguiente:
- No percibir Asignacin Familiar directamente de ANSeS ni de otro organismo o empresa.
- Tener a mi cargo a mis hijos.
- No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSeS ni de otro organismo o empresa.

A) Datos de la Persona por la cual el Beneficiario solicita ASIGNACIN FAMILIAR POR CNYUGE
Apellido/s Nombres Profesin

Reside en el Pas? Trabaja Actualmente en Relacin de Dependencia? Es jubilada/do o tiene otro beneficio?
SI

NO

SI NO SI

NO

B) Datos de la/s Persona/s por la/s cual/es el Beneficiario solicita ASIGNACIN FAMILIAR POR HIJO / HIJO DISCAPACITADO
Apellido/s Nombres Fecha
Nacimiento
CUIL de los Hijos CUIL del otro
progenitor
Discapacidad? Curatela?
CUIL Curador
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
C) Datos de la/s Persona/s por la/s cual/es el Beneficiario solicita ASIGNACIN FAMILIAR POR MENORES EN GUARDA
Apellido/s Nombres Fecha
Nacimiento
CUIL de los
Menores
CUIL del
Guardador
CUIL de la
Madre
CUIL del
Padre
Discapacidad?
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO








11
SI NO













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Deber ser llenado por el AFILIADO / CAUSANTE en todos los casos que solicite cobro de Asignaciones Familiares
Declaracin Jurada Complementaria de Ingresos del Grupo Familiar. Instructivo conjunto
del Ministerio de Economa y la Secretara de Personal y Poltica de RRHH
TIPO DE PRESENTACIN ASIGNACIN QUE SOLICITA

ALTA

PRENATAL

ACTUALIZACIN

NACIMIENTO

HIJO

ADOPCIN

MATRIMONIO

AYUDA ESCOLAR PRIMARIA

CNYUGE

1) DATOS DEL DECLARANTE
Apellido/s Nombres Estado Civil

Fecha de Casamiento Legajo Organismo Dependencia

2) OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE
Tipo de Relacin (a) Denominacin (b) CUIL Empleador Ingreso Bruto
(c)



3) DATOS DEL CNYUGE O CONVIVIENTE
Apellido/s Nombres CUIL / CUIT Ingreso Bruto
(c)











12
REFERENCIAS
(a) Consignar DEPENDIENTE / INDEPENDIENTE
(b) Para el caso de DEPENDIENTE especificar Nombre y Apellido o Razn Social del Empleador.
Para el caso de INDEPENDIENTE aclarar si es MONOTRIBUTISTA O AUTNOMO especificando la categora.
(c) Para el caso de DEPENDIENTE especificar importe bruto consignado en el recibo de sueldo (importes remunerativos como los que no
lo son). Para el caso de INDEPENDIENTE tomar la renta de referencia que corresponde a cada categora.





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Hasta Setiembre 2012 Desde Setiembre 2012 Monotributistas
Autnomos Autnomos
Categora Renta de
Referencia

Categora Renta de
Referencia


Categora
Tope de Ingresos
Brutos
Mensualizados
I $ 977,98 I $ 1.089,66 B $ 2.000
II $ 1.369,16 II $ 1.525,52 C $ 3.000
III $ 1.955,95 III $ 2.179,33 D $ 4.000
IV $ 3.129,52 IV $ 3.486,92 E $ 6.000
V $ 4.303,09 V $ 4.794,51 F a L $ 8.000 o mayor

Segn RG AFIP
N 3305/2012

Segn RG AFIP
N 3389/2012


4) DATOS DE LOS HIJOS

Apellido y Nombres DNI CUIL/CUIT otro
Progenitor (*)
Ingreso Bruto
del otro
Progenitor (*)
Fecha
Nacimiento
Discapacidad Curatela
CUIL/CUIT
Curador



SI

NO





SI

NO





SI

NO





SI

NO





SI

NO





SI

NO


5) DATOS DE LOS MENORES EN GUARDA (Si correspondiese)
Apellido y Nombres Fecha
Nacimiento
CUIL/CUIT del
Menor
CUIL/CUIT de la
Madre
CUIL/CUIT del
Padre
Discapacidad




SI


NO





SI


NO





SI


NO











12




SI


NO


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DECLARO:

No percibir Asignacin Familiar directamente de ANSeS ni de otro Organismo ni Empresa.
Tener a mi cargo a mis hijos.
No estar percibiendo el otro progenitor Asignaciones Familiares directamente de ANSeS como de ningn otro
Organismo o Empresa.

OBSERVACIONES:
.


Deber ser llenado por el AFILIADO en los casos que corresponda
Declaracin Jurada Vigencia de Guarda y / o Tutela

Datos de la Guarda y / o Tutela
Causa N Cartula Juzgado Otorgante Localidad Fecha de Otorgamiento

Datos de los menores bajo esta guarda
Apellido/s Nombres Documento de Identidad






Datos del Declarante
Apellido/s Nombres Documento de Identidad

Nacionalidad Estado Civil Relacin con el Beneficiario Ocupacin / Profesin

Domicilio real

Domicilio constituido (Ley de Procedimiento Administrativo Dto-Ley 7647/70 - Arts. 24, 25, 26 y 27)















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DECLARA BAJO JURAMENTO DE LEY Y BAJO SU ABSOLUTA RESPONSABILIDAD que la guarda contina vigente en todos sus
efectos y agrega:



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Revisin: 3
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Vigencia: 06/03/13
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Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente

Nota: Para los casos en los que se tienen a cargo o bajo guarda / tutela a hijo/s discapacitado/s se deber llenar un
formulario de Solicitud de Junta Mdica provisto en el puesto de Orientacin de Iniciacin de Trmites.

Deber ser llenado por el AFILIADO en caso de Hijos a Cargo Mayores Estudiantes y que no trabajen
Declaracin Jurada Acreditacin Estudios Secundarios, Terciarios o Universitarios






14


1.- Desempea alguna actividad remunerada: SI NO Desde qu fecha?
2.- Percibe Jubilacin, Pensin, Retiro o Prestacin no contributiva: SI NO
3.- Cursa Estudios Regularmente: SI NO
4.- Establecimiento donde cursa: ..
5.- Estado Civil: .... Nacionalidad: .
6.- Tipo y N de Documento de Identidad:
7.- Domicilio Real: ..Localidad:
8.- Apellido y Nombre del Apoderado:
9.- Vnculo Invocado: . Tipo y N de Documento de Identidad: .
10.-Domicilio Real: ..Localidad:

IMPORTANTE: La omisin o falsedad en las presentes Declaraciones Juradas ser pasible de la pena
establecida en el Art. 293 del Cdigo Penal.
Artculo 293: Ser reprimido con reclusin o prisin de uno a seis aos al que insertare o hiciere insertar en
un instrumento pblico declaraciones falsas, concerniente a un hecho que el documento deba probar, de
modo que pueda resultar perjuicio.

Deber ser llenado en todos los casos por el AFILIADO / CAUSANTE
Firma del AFILIADO / CAUSANTE
Impresin dgito pulgar
(si no puede firmar)



15






Firma: .. Aclaracin: ..
Lugar y Fecha: .
Derecho




Izquierdo






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Cdigo: E-136
Revisin: 3
Confeccion: L.A
Vigencia: 06/03/13
Pgina: 13 de 13

Confeccin: Solicitante / rea receptora Archivo: Expediente Tiempo de Conservacin: Permanente


Espacio para ser llenado exclusivamente por Funcionario del INSTITUTO DE PREVISIN SOCIAL
CERTIFICACIN DE IDENTIDAD Y FIRMA POR AUTORIDAD COMPETENTE (*)
Certifico que los datos consignados en los recuadros 1 , 2 y 12 son copia fiel del / los obrante/s en el / los documento/s de identidad que en
cada caso se indica que tuve a la vista y que la/s firma/s o impresiones digitales estampadas en el recuadro 12 fueron colocadas en mi
presencia.






. . ..
Lugar y Fecha Sello Firma Aclaracin de Firma y Cargo






16
(*) nicamente podrn certificar Agentes del IPS destinados a tal efecto, Juez de Paz, Autoridad Consular competente, Escribano con
registro, Autoridades Nacionales, Provinciales y Municipales, Autoridades Gremiales y Directores de Hospitales y Clnicas Nacionales,
Provinciales y Municipales o Privadas (debidamente certificadas por el Ministerio de Salud) en los casos de internados en establecimientos
bajo su Direccin.