CONVENIO DE PRSTAMO BIRF N 7409/OC-AR y 7225/OC-AR
INCLUYENDO SEGUIMIENTO DEL INFORME APROBADO POR
RESOLUCION AGN NRO 212-2009
Diciembre 2012 Departamento de Control de Operaciones de Crdito Pblico y Sustentabilidad Gerencia de Control de la Deuda Pblica Auditora General de la Nacin
2 ndice 1 Objeto de Auditora: __________________________________________ 6 2 Alcance del examen: _________________________________________ 6 2.1 Perodo auditado _____________________________________________ 8 2.2 Tareas de campo _____________________________________________ 9 2.3 Metodologa de anlisis: _______________________________________ 9 2.4 Limitaciones al alcance _______________________________________ 10 3 Aclaraciones previas ________________________________________ 10 3.1 Antecedentes _______________________________________________ 10 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. _____________ 11 3.3 Programa Plan Nacer: _____________________________________ 15 3.3.1 Los Objetivos del Programa______________________________________ 15 3.3.2 Poblacin elegible y beneficiarios__________________________________ 16 3.3.3 El rol de las provincias y los efectores. _____________________________ 17 3.3.4 Los fondos asignados a los prstamos ______________________________ 19 3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categora 4 Cpitas. __________ 20 3.3.6 Cpitas asignadas a Cardiopatas Congnitas. _______________________ 23 3.3.7 Medicin de cobertura del Programa a travs de las trazadoras ________ 24 3.4 Procesos de Supervisin y Control de la Gestin.__________________ 27 3.5 Gastos Financieros de los Prstamo BIRF _______________________ 27 3.6 Proceso de Capacitacin. _____________________________________ 30 3.7 Plan para los Pueblos Indgenas: _______________________________ 32 4 Observaciones______________________________________________ 33 4.1 Evaluacin de la eficacia y la eficiencia en la aplicacin de los recursos de los prstamos BIRF ____________________________________________________ 33 4.1.1 Categoras de inversin__________________________________________ 33 4.1.2 Co-financiamiento Provincial. ____________________________________ 36
3 4.2 Ejecucin de la capacitacin y el apoyo brindado por la UEC para facilitar a las provincias el logro de las metas planificadas _______________________ 36 4.2.1 Controles efectuados por la UEC. _________________________________ 36 4.2.2 Comunidades Originarias: _______________________________________ 40 4.3 Evaluacin en el cumplimiento de las metas del programa a travs de las trazadoras. 45 4.3.1 Cobertura medida a travs de las trazadoras del programa. ___________ 45 5 Recomendaciones: __________________________________________ 49 6 Conclusiones. ______________________________________________ 50 7 Comunicacin al ente auditado: _______________________________ 53 8 Lugar y fecha de emisin del Informe: __________________________ 53 9 Firma: ____________________________________________________ 54 10 Glosario: ________________________________________________ 55
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Grficos Grfico 1: Mortalidad materna por cada mil nacidos vivos: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer ................................................................................ 11 Grfico 2: Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer. ............................................................................... 12 Grfico 3: Mortalidad de nios de 0 a 4 aos x cada 1000 nios: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer. ........................................................... 14 Grfico 4: Poblacin incluida en el Plan Nacer.......................................................... 17 Grfico 5: Circuito financiero de las Cpitas............................................................. 21
Anexos Anexo 1: Mortalidad Materna. .................................................................................... 57 Anexo 2: Mortalidad Infantil ....................................................................................... 59 Anexo 3: Derecho y Prestaciones reconocidas a los beneficiarios. ........................... 63 Anexo 4: Cardiopatas Congnitas. ............................................................................. 66 Anexo 5: Tablero de comando del Plan Nacer ........................................................... 75 Anexo 6: Valor promedio de 4 practicas del nomenclador general.......................... 77 Anexo 7: Capacitacin Planificada e informada como ejecutada ............................ 78
5 Anexo 8 : Evolucin de cobertura de cada trazadora................................................ 80 Anexo 9: Cobertura de trazadoras por provincias y cuatrimestre........................... 90 Anexo 10: Descargo del Auditado.............................................................................. 100 Anexo 11: Anlisis del descargo................................................................................. 118
6 INFORME DE AUDITORA
Al Sr. Director Nacional de Inversin En Salud Materno Infantil Plan Nacer Dr. Mximo Diosque
En uso de las facultades conferidas por el artculo 118 de la Ley N 24.156 la AUDITORA GENERAL DE LA NACIN procedi a efectuar una auditora de gestin en el mbito de Ministerio de Salud de la Nacin, con el objeto que se detalla en el apartado 1. 1 Objeto de Auditora: La Auditora General de la Nacin (en su carcter de Auditor Externo Independiente) ha examinado la gestin del Plan Nacer, incluyendo el seguimiento de los hallazgos y observaciones planteadas en el informe elaborado en el ao 2009 y aprobado por Resolucin AGN 212/2009, referido a la gestin del Plan Nacer. Su ejecucin est a cargo de la Unidad Ejecutora Central del Proyecto (U.E.C.), dependiente del Ministerio de Salud, con la asistencia de la Unidad de Financiamiento Internacional (UFIs), segn lo estipulado en los Convenios de Prstamo N 7225-AR y N 7409-AR suscriptos entre la Nacin Argentina y el Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento (BIRF). 2 Alcance del examen: El examen fue realizado de conformidad con las normas de auditora externa de la Auditora General de la Nacin, aprobadas por la Resolucin N 145/93 y el artculo 119, inciso b) de la Ley N 24.156, habindose practicado los siguientes procedimientos:
7 Anlisis documental: o Informe de auditora realizado en 2009, aprobado por Resolucin N 212/2009. o Contratos y Convenios de Prstamos con el Banco, Convenios Marco firmados entre la Nacin y las Provincias y Compromisos de Gestin Anuales de cada una de las provincias para el perodo bajo anlisis. o Manuales operativos y normativas internas del prstamo. o Marco normativo (leyes, decretos y resoluciones vinculadas). o Estados Contables de cada uno de los prstamos. Informes de Auditora emitidos por la AGN. Informes elaborados por la Auditora Externa Concurrente. o Informes de gestin elaborados semestralmente por la unidad de gestin a cargo de la ejecucin del Programa. o Facturas emitidas por el BIRF, para el cobro de los intereses y comisiones de compromisos de cada uno de los prstamos.
Entrevistas con los funcionarios del programa y con grupos de inters: o Unidad de gestin del Programa. o Oficina de programacin y control presupuestario del Ministerio de Salud. o Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de Salud. o rea responsable de contabilidad y desembolsos UFIs del Ministerio de Salud.
8 o Responsables del rea de Capacitacin del programa.
Visita en terreno: o Viaje a la provincia de J ujuy los das 3 y 4 de mayo de 2012. o Participacin en la J ornada a la salud intercultural y la complementariedad de los modelos de atencin. o Entrevista con el Coordinador Provincial del Programa.
Triangulacin de datos (cruce de informacin): o Informacin contable con informacin financiera y de gestin. o Datos producidos por la U.E.C. con datos externos. o Se evaluaron las tareas realizadas por el Programa con la normativa vigente.
Consulta de datos estadsticos relacionados con la problemtica abordada por el plan: o Estadsticas vitales elaboradas por el Ministerio desde 1982 hasta 2010, tomando como variable de inters para esta auditora los datos referidos a la poblacin materna e infantil, la evolucin de la natalidad y la mortalidad.
2.1 Perodo auditado
9 El perodo bajo anlisis comprende las actividades desarrolladas desde el 1 de enero del 2009 hasta el 31 de diciembre de 2011.
2.2 Tareas de campo Las tareas de campo se desarrollaron entre el 17 de febrero de 2012 y el 30 de septiembre de 2012. 2.3 Metodologa de anlisis: El presente informe de auditora fue abordado desde cuatro ejes temticos: o Aplicacin de los recursos de los prstamos BIRF. o Proceso de capacitacin desarrollado por el Programa, diferenciando las actividades desarrollado por la unidad central y las actividades desarrolladas por las Provincias. o Actividades destinadas a lograr la inclusin de los pueblos indgenas al programa, proceso que intenta ser medido por la Trazadora 10. o Evolucin de la cobertura alcanzada por el programa, a travs de las mediciones definidas, denominadas Trazadoras. Tabla 1: Aspectos Crticos: Aspectos crticos analizados Riesgo implcito Criterio de seleccin Aplicacin de los recursos de los prstamos Incumplimiento del objetivo para el cual se contrajo el endeudamiento externo Significatividad Materialidad Proceso de Capacitacin Dificultad para internalizar nuevos modelos de gestin y patrones de conducta propicios para el desarrollo del programa Significatividad Inclusin de Poblacin Indgena al Plan Imposibilidad de identificar a la Poblacin Indgena y de generar Significatividad
10 Aspectos crticos analizados Riesgo implcito Criterio de seleccin parmetros de interculturalidad. Trazadoras Desvos de los objetivos sanitarios del programa Significatividad
2.4 Limitaciones al alcance Al momento de cierre del trabajo de campo no se tuvo acceso al sistema UEPEX, con lo cual no fue posible constatar en forma directa las registraciones contables, financieras y de gestin que el programa realiza. La informacin brindada por el rea de capacitacin, respecto a los controles efectuados sobre el cumplimiento del PEATyC y del PPI resulta insuficiente para evaluar el grado de ejecucin de lo comprometido por las provincias.
3 Aclaraciones previas 3.1 Antecedentes Desde 1997, en forma ininterrumpida, el programa materno infantil que desarrolla el Ministerio de Salud de la Nacin cont con financiamiento externo, a travs de distintos prstamos internacionales. Desde el ao 2005, esta fuente de financiamiento se canaliza a travs de los Prestamos BIRF 7225 y 7409, identificados con el nombre de Plan Nacer. El programa materno infantil tiene por objetivo desarrollar y promover las acciones relacionadas con la salud de este grupo y actividades vinculadas a la consolidacin del Seguro Universal de Maternidad e Infancia, tendientes a contribuir a la reduccin de la morbi-mortalidad.
11 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. En el ao 2004, antes de la entrada en vigencia del Plan, la tasa de mortalidad materna era de 0,5 madres por cada mil nacidos vivos, mantenindose a lo largo del perodo de vigencia del prstamo, llegando en el ao 2010 1 a 0,4 defunciones maternas por cada 1000 nacidos vivos. El Grfico 1 muestra la evolucin histrica de esta variable en las dos regiones en que se dividi el pas para la ejecucin de los prstamos. En ambos casos se grafican los valores mximos, mnimos y promedio de la regin comparados con el valor nacional. Los datos desagregados por provincia y por ao se exponen en el Anexo 1 Grfico 1: Mortalidad materna por cada mil nacidos vivos: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer
1 Al momento de cierre de las tareas de campo de la presente auditora, el ministerio suministro las estadsticas vitales hasta el ao 2010.
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Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticas vitales del Ministerio de Salud de la Nacin La tasa de mortalidad infantil, que mide las defunciones de los nios menores de 1 ao, era de 16.8 por cada mil nacidos vivos en la Repblica Argentina en el 2004, mostrando una disparidad importante entre los promedios de las regiones del NOA y NEA (21.68) y el Resto del pas (14.97). Para el ao 2010 la mortalidad de los menores de un ao, en promedio haba descendido a 11.9 para el total del pas, 14.7 para el NOA y NEA y 10.2 para el resto del pas. El Grfico 2 permite apreciar la evolucin histrica de esta variable, en cada una de las regiones. Grfico 2: Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer.
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Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticos vitales del Ministerio de Salud de la Nacin
14 Con el objeto de analizar en forma ms abarcativa la poblacin involucrada en el plan, y con las limitaciones de corte etario que las estadsticas vitales elaboradas por el MSN imponen, se incorpor la poblacin de 1 a 4 aos y las defunciones para el mismo intervalo. En el grupo etario de 0 a 4 aos la tasa de mortalidad desciende desde el 3,4 por mil en el ao 2004 hasta el 3 por mil en el ao 2010. El valor que se expone fue elaborado de forma especifica por el equipo de auditoria dada la carencia de datos oficiales para este grupo poblacional en relacin a este ratio. Ver Grfico 3. Grfico 3: Mortalidad de nios de 0 a 4 aos x cada 1000 nios: por reas geogrficas abarcadas por el Plan Nacer.
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Fuente: Elaboracin propia en base a estadsticas vitales del Ministerio de Salud de la Nacin Los datos desagregados por provincia y por ao se exponen en el Anexo 2
3.3 Programa Plan Nacer: El Plan Nacer, financiado con dos prestamos BIRF, cuyo monto total asciende a U$S 435,8 millones, fue implementado por el Ministerio de Salud de la Nacin en el ao 2005 y se prev su finalizacin para el 31 de diciembre de 2012 2 .
3.3.1 Los Objetivos del Programa Segn la pagina Web 3 , los objetivos del programa son:
2 El APL I originalmente venca el 31/12/2009, y fue prorrogado hasta el 31/07/2010. El APL II termina el 31/12/2012. 3 Lectura de la pgina Web, septiembre2012.
16 Mejorar la cobertura de salud y la calidad de la atencin de la poblacin sin obra social, contribuyendo as a la reduccin de la morbi-mortalidad materna e infantil. Crear y desarrollar Seguros Pblicos de Salud Provinciales para la poblacin materno-infantil sin obra social. Aumentar la inversin en salud, bajo un modelo de asignacin de recursos basada en los resultados alcanzados (financiamiento basado en resultados.) Promover un cambio cultural en la visin y gestin de la salud priorizando la Atencin Primaria de la Salud (APS), el desempeo eficaz del sistema y la utilizacin efectiva de los servicios de salud por parte de la poblacin. Generar un nuevo esquema de relacin entre la Nacin, las Provincias, los Municipios y los Establecimientos de Salud.
3.3.2 Poblacin elegible y beneficiarios El Plan Nacer est orientado 4 a la asistencia de: Los nios y nias menores de 6 aos de edad, sin obra social. Las embarazadas o las mujeres que estn transitando el puerperio 5 , y no tengan obra social. Son beneficiarios del plan todas las personas que, siendo parte de la poblacin elegible, hayan completado por s o por terceros responsables la debida inscripcin administrativa en el programa.
4 Lectura de la pgina Web, septiembre2012 5 Puerperio: hasta 45 das posteriores a la finalizacin del embarazo por cualquier causa.
17 Grfico 4: Poblacin incluida en el Plan Nacer
Fuente: Plan Nacer. En el Anexo 3 se detallan los derechos y prestaciones actualizadas, de la poblacin elegible por cada uno de los sectores.
3.3.3 El rol de las provincias y los efectores. Cada provincia cuenta con una unidad de gestin, encargada de controlar los servicios prestados por los efectores vinculados al Plan, denominada: Unidad de Gestin del Seguro Provincial (UGSP). Con los recursos recibidos de la Nacin, la UGSP paga a los establecimientos involucrados, las prestaciones del Nomenclador del Plan Nacer a los valores previamente acordados entre la Nacin y cada una de las Provincias. Los establecimientos de salud disponen de los recursos para mejorar su capacidad de atencin sanitaria a la poblacin beneficiaria. Para poder formar parte del Plan Nacer, los establecimientos de salud deben:
Poblacin Nominalizada cuenta con Recursos del Plan Nacer
SUB-SECTOR PBLICO DE SALUD
18 Firmar un convenio de prestacin de servicios con el Seguro de la Provincia. Informar a la UGSP mensualmente, las inscripciones de beneficiarios al Plan Nacer y las prestaciones brindadas. Para recibir los recursos por la atencin brindada a las embarazadas, purperas, nios y nias menores de 6 aos, los efectores deben facturar a cada Ministerio de Salud Provincial, de acuerdo a los valores del nomenclador. El equipo de salud puede utilizar los recursos recibidos para realizar mejoras en su establecimiento. El destino de estos recursos, est limitado a: Construcciones y mejoras edilicias. Compra y mantenimiento de equipamiento mdico. Contratacin, incentivo y capacitacin de recursos humanos. Adquisicin de insumos no provistos por otros planes nacionales, provinciales o municipales. Para la adquisicin de equipamiento de alto costo, puede evaluarse la compra en conjunto con otros centros de salud de la zona o regin sanitaria. Esta operacin est en concordancia con el objetivo de desarrollar redes de atencin. De esta forma, los recursos que reciben por la facturacin efectuada deben ser volcados a actividades tendientes a mejorar las condiciones y calidad de atencin mdica, mejoras edilicias, compra de insumos mdicos y equipamiento, compras necesarias para su funcionamiento e inversin en recursos humanos
19 3.3.4 Los fondos asignados a los prstamos En el ao 2010 concluy el APL 1 Prstamo BIRF 7225, alcanzando un porcentaje de ejecucin del 99% de los fondos externos 6 . En la Tabla 2 se detallan, expresado en dlares, el ltimo presupuesto aprobado y los montos ejecutados por aporte externo y aporte local. En la ltima columna se expresa el porcentaje de ejecucin de los fondos provenientes de la Fuente 22.
Tabla 2: Ejecucin de fondos del APL I en dlares Prstamo 7225 APL I Ejecucin acumulada al cierre en u$s Nivel de Ejecuci n (%) de la Concepto Cat Presupuesto Fuente 22 Ap. Externo Ap. Local Total Fuente 22 Consultora 1 16.279.000 18.091.600,04 2.763.302,65 20.854.902,69 111% Bienes 2 18.993.000 16.941.112,14 6.408.183,87 23.349.296,01 89% Capacitacin 3 1.602.000 1.201.144,85 379.761,06 1.580.905,91 75% Capitacin 4 97.347.000 96.326.267,92 1.751.380,15 98.077.648,07 99% Gtos Administrativos 5 900.000 742.513,70 2.184.794,35 2.927.308,06 83% comisiones 6 679.000 679.000,00 679.000,00 100% Total 135.800.000 133.981.638,65 13.487.422,09 147.469.060,74 99% Fuente: Elaboracin propia en base a los EEFF El APL II, prstamo BIRF 7409, modific su asignacin presupuestaria en el ao 2010, quedando distribuido como se expone en la Tabla 3. Tabla 3: Presupuesto asignado a las Categoras de Inversin del APL II en dlares Prstamo BIRF 7409 en u$s Conceptos Cat. Original Modificacin 2010 Consultora 1 35.900.000,00 35.900.000,00 Bienes 2 35.600.000,00 46.250.000,00 Capacitacin 3 5.600.000,00 5.600.000,00
6 Los aportes locales no tenan presupuesto asignado, especficamente, dentro de los Balances de los Prstamos
20 Prstamo BIRF 7409 en u$s Conceptos Cat. Original Modificacin 2010 Capitacin 4 NOA y NEA 24.000.000,00 Centro Patagonia 208.500.000,00 87.000.000,00 Cardiologas congnitas 97.000.000,00 Gtos Administrativos 5 400.000,00 750.000,00 no asignado 8 14.000.000,00 3.500.000,00 Total 300.000.000,00 300.000.000,00 Fuente: Elaboracin propia en base a los EEFF Al 31 de diciembre de 2011 la ejecucin asciende al 78% del presupuesto. En la Tabla 4 se desagrega por categoras de inversin. Tabla 4: Presupuesto y ejecucin del Plan Nacer por categora de inversin en dlares Ambos Prestamos Acumulados Presupuestos Fuente 22 Ejecucin acumulada 2011 % de Ejecucin DOLARES Cat Vigente 2010 % Ap. Externo (Fuente 22) Ap. Nacin y Provincia Total Fuente 22 Consultora 1 52.179.000 12% 50.397.122,28 4.123.309,43 54.520.431,71 97% Bienes 2 65.243.000 15% 52.751.088,26 7.468.882,27 60.219.970,53 81% Capacitacin 3 7.202.000 2% 2.645.001,63 633.433,23 3.278.434,86 37% Capitacin 4 NOA y NEA 121.347.000 28% 111.681.325,43 13.739.241,67 125.420.567,10 92% Centro Patas 87.000.000 20% 85.823.292,01 10.264.523,10 96.087.815,11 99% Cardiop. Cong. 97.000.000 22% 70% 36.192.329,06 36.192.329,06 37% 77% Gtos Administrativos 5 1.650.000 742.513,70 2.184.794,35 2.927.308,06 45% Comisiones 679.000 679.000,00 679.000,00 100% no asignado 7 3.500.000 1% Total 435.800.000 100% 340.911.672,37 38.414.184,06 379.325.856,43 78% Fuente: Elaboracin propia en base a los EEFF
3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categora 4 Cpitas. El Plan Nacer puso en funcionamiento un circuito de asignacin de recursos del prstamo basados en los resultados planificados por las provincias y alcanzados por el sub-sistema de Salud Pblica de cada juristiccin. El programa cuenta con un sistema
21 nominalizado 7 , que le permite identificar los beneficiarios, los establecimientos y las prestaciones brindadas. El 70% de los recursos de los prstamos fue asignado a la categora 4, denominada Cpitas, que incluye los montos asignados a las provincias participantes. Estos fondos se transfieren a cada una de las provincias en funcin a la inscripcin de beneficiarios y al cumplimiento de metas segn el siguiente procedimiento: Mensualmente el 60% del valor per cpita en funcin de la cantidad de beneficiarios empadronados por la provincia 8 . Cuatrimestralmente el 40% restante del valor per cpita, en funcin del cumplimiento de las trazadoras definidas y comprometidas (metas fsicas). Con estos fondos las provincias abonan a los efectores en funcin de la facturacin realizada por las prestaciones que, incluidas en el nomenclador, se brindaron a los beneficiarios empadronados en el Plan. Los distintos efectores de la red sanitaria invierten los fondos recibidos en conceptos previamente definidos por el programa. Grfico 5: Circuito financiero de las Cpitas
7 El padron de beneficiaros identifica a cada miembro con nombre, aplellido y numero e documento 8 El valor capita actual es de $17.
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Fuente: Plan Nacer. El manual operativo menciona que el financiamiento externo se extender por un plazo de hasta 5 aos por cada fase, para la implementacion del Proyecto de Inversin en Salud Materno Infantil Provincial PISMIP. Las transferencias capitadas que hace la Nacin a las Provincias se calculan al 100% los tres primeros aos; a partir del cuarto ao cada provincia debe co-financiar el PISMIP, en porcentaje cada vez mayor hasta llegar al sexto ao con un financiamiento totalmente provincial, tal como queda expresado en la Tabla 5. Las provincias asumieron a travs del convenio marco con la Nacin que a partir del 5to ao mantendrn el PISMIP con financiamiento propio. Tabla 5: Cronograma de Co- Financiamiento de las capitas. Financiamietno 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5 Ao 6 Ao Externo 100% 100% 100% 70% 40% 0% Provincial 0% 0% 0% 30% 60% 100% Fuente: Elaboracin propia con datos del Manual Operativo. Con este esquema, a partir del ao 2009, las provincias participantes del APL I, y $17
60% 40% INSCRIPCIN TRAZADORAS NACIN PROVINCIAS EFECTOR USO DE FONDOS INCENTIVOS AL PERSONAL CONTRATACIN PERSONAL INSUMOS INVERSIONES y MANTENIMIENTO EL EFECTOR DECIDE LA UTILIZACIN DE LOS FONDOS Mecanismos de Pago por Desempeo P PA AG GO O P PO OR R P PR RE ES ST TA AC CI I N N
23 en 2011 las provincias participantes del APL II, comenzaron a co-financiar con fondos propios el 30% del monto per cpita, quedando el 70% con financiamiento externo, respetando las proporciones del 60% mensualmente y el 40% cuatrimestralmente.
3.3.6 Cpitas asignadas a Cardiopatas Congnitas. En Marzo de 2008, el Ministerio de Salud de la Nacin crea 9 el Programa Nacional de Cardiopatas y el Plan de Resolucin de Cirugas Cardiovasculares Peditricas en lista de Espera, en el mbito de la Direccin Nacional de Maternidad e Infancia de la Sub Secretaria de Salud Comunitaria de la Secretara de Promocin y Programas Sanitarios. En Abril del ao 2010, con el objeto de contribuir a la disminucin del ndice de mortalidad infantil en la Argentina, el Plan Nacer incluye los Mdulos Integrales de Atencin de Cardiopatas Congnitas, asignndole un valor adicional a la cpita del programa 10 . Estos mdulos incluyen diagnstico de cardiopatas, transporte, intervenciones y derivaciones. Cada ao nacen en la Repblica Argentina ms de 5000 nios con cardiopatas congnitas 11 de los cuales el 70% requiere ciruga correctiva, el 46 % de estos nios no tienen cobertura de salud. El Programa fundamenta la inclusin de estas patologas, que representan el 23 % de las muertes reducibles (784 casos por ao) segn la DEIS 12 en que, ante la disminucin que el pas logr en la mortalidad infantil, resulta vital atender las causas de ms difcil reduccin (como las cardiopatas congnitas) para continuar evitando un nmero mayor de muertes infantiles.
9 Resolucin Ministerial Nro 107/2008. 10 Cpita de CC $7. 11 Segn datos del Plan Nacer 12 DEIS: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud (ao 2008)
24 La Resolucin 327/2011 del Ministerio de Salud de la Nacin incorpora a la rbita del Plan Nacer los mdulos de Cardiopatas Congnitas (CC) y asume los objetivos del Programa Nacional que son: Objetivo General: Disminuir la mortalidad especfica por esta causa, brindando a los nios portadores de CC el tratamiento oportuno y el seguimiento adecuado mejorando por lo tanto, su calidad de vida. Objetivos Especficos: Mejorar el diagnstico prenatal y postnatal de las CC. Estabilizacin correcta en las unidades de terapia intensiva neonatal. Derivacin oportuna y segura a los centros de referencia. Regionalizar la atencin y organizar la Red Nacional. Creacin de un Centro Coordinador Nacional. En el Anexo 4 se incorporan algunas consideraciones que tuvo en cuenta el programa al momento de ampliar su cobertura con el mdulo de Cardiopatas Congnitas. 3.3.7 Medicin de cobertura del Programa a travs de las trazadoras El Programa define 10 indicadores, denominados trazadoras (ver Tabla 6). El nivel de cumplimiento de las metas planteadas anualmente por cada provincia para cada una de las trazadoras constituye, para el programa, un indicador de resultado que mide el grado de cobertura de las acciones desarrolladas por las provincias para la Atencin de la Salud Materno Infantil.
25 Tabla 6: Trazadoras definidas para el Plan Nacer Nro Asunto sanitario que valora Numerador Denominador I Captacin temprana de mujeres embarazadas N de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de gestacin N de mujeres embarazadas elegibles II Efectividad de atencin del parto y atencin neonatal N de Recin Nacidos (RN) de madres elegibles con APGAR a los 5 mayor de 6 N total de partos de madres elegibles III Efectividad de cuidado prenatal y prevencin de prematurez N de RN de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2500 grs. N de RN de madres elegibles. IV Efectividad de atencin prenatal y del parto. N de partos de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetnica previa al parto N total de partos de madres elegibles. V Evaluacin del Proceso de atencin de los casos de Muertes Infantiles y Maternas N de Evaluacin del Proceso de atencin de los casos de muertes maternas y de muertes de nios menores de 1 ao elegibles N de muertes de madres embarazadas elegibles y de nios elegibles menores de un ao segn corresponda VI Cobertura de inmunizaciones N de nios menores de 18 meses elegibles con vacuna antisarampionosa o triple viral administrada N de nios menores de 18 meses elegibles. VII Cuidado Sexual y Reproductivo N de purperas elegibles que recibieron consulta de consejera en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 das post-parto N de purperas elegibles VIII Seguimiento de nio sano hasta 1 ao N de nios menores de 1 ao elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso, talla y permetro ceflico N de nios menores de 1 ao elegibles IX Seguimiento de nio sano de 1 a 6 aos N de nios entre 1 y 6 aos elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso y talla N de nios entre 1 y 6 aos elegibles X Inclusin de la poblacin indgena N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible, con personal capacitado en el cuidado especfico de dicha poblacin N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible Fuente: Manual Operativo Para cada una de estas trazadoras, en el CGA que firma cada provincia con la Nacin, se fijan metas anuales. En funcin del grado de cumplimiento de las metas planificadas se desembolsa el 40% del valor per-capita establecido (actualmente $17).
26 El grado de cumplimiento se estratific, en el 2008, en tres umbrales 13 , proporcionando los desembolsos a los mismos segn se expone en tabla 7. Tabla 7: Umbrales de cobertura para determinacin de % de desembolso 2008 Umbral de cobertura Mnimo Medio Mximo 2% 3% 4% % de fondos transferidos APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 I 38% 23% 79% 74% 95% 95% II 65% 17% 88% 72% 90% 90% III 66% 21% 88% 73% 90% 90% IV 72% 32% 91% 77% 95% 95% V 38% 27% 79% 75% 95% 95% VI 57% 21% 85% 73% 90% 90% VII 52% 17% 84% 72% 90% 90% VIII 35% 32% 78% 77% 90% 90% IX 45% 32% 81% 77% 90% 90% X 58% 33% 86% 77% 100% 100% Fuente: Reglamento Operativo Apndice B. A medida que el programa fue madurando en su ejecucin, los umbrales mnimos y medios a alcanzar para habilitar las trasferencias de la Nacin a las Provincias fueron creciendo, tornndose ms exigentes. En la Tabla 8 se exponen los umbrales vigentes desde el primer cuatrimestre 2011. Tabla 8: Umbrales de cobertura para determinacin de % de desembolso desde 2011 Umbral de cobertura Mnimo Medio Mximo 2% 3% 4% % de fondos transferidos APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 APL 1 APL 2 I 50% 40% 79% 76% 95% 95% II 65% 50% 88% 80% 90% 90% III 66% 50% 88% 80% 90% 90% IV 72% 55% 91% 85% 95% 95% V 50% 40% 79% 77% 95% 95% VI 57% 45% 85% 80% 90% 90%
13 Cada umbral especifica un porcentaje mnimo de cumplimiento de la meta de la trazadora y estos valores difieren, para los umbrales mnimos y medios, en funcin del APL de que se trate. A manera de ejemplo, para el periodo inicial, y la trazadora V del APL II se desprende que aquellas provincias que cumplieran con slo el 27% de la meta, habrn alcanzado el 1er umbral y por lo tanto se les desembolsar el 2% del 40% de la cpita asociada al cumplimiento de esta trazadora.
27 VII 52% 40% 84% 80% 90% 90% VIII 50% 40% 78% 77% 90% 90% IX 60% 45% 81% 79% 90% 90% X 58% 48% 86% 82% 100% 100% Fuente: DOIU nmero 44 del 14/07/2010 vigente para el 1 Cuatrimestre 2011 El porcentaje de cobertura se calcula tomando la proporcin de casos que la provincia presenta, y la AEC verifica, en cada trazadora respecto de la poblacin elegible estimada.
3.4 Procesos de Supervisin y Control de la Gestin. El Plan Nacer ha implementado, desde mediados 2009, un mecanismo de monitoreo y evaluacin, con el objetivo de favorecer la transparencia y de alcanzar los resultados esperados, denominado Tablero de Comando. En l se miden variables financieras y no financieras, fijndose rangos desfavorables, aceptables y ptimos para cada uno de ellos. sto permite generar una base de datos para la gestin y toma de decisiones. Esta tarea de monitoreo tiene por finalidad emitir alertas tempranas sobre algunos puntos crticos de la gestin, para permitir al equipo de la UEC implementar acciones correctivas. Ver Anexo 5 Dentro de los datos no financieros que el tablero controla y que son de suma utilidad para completar las mediciones realizadas con las Trazadoras, se pueden identificar datos sobre los porcentajes de cumplimiento de las provincias en cuanto a los empadronados comprometidos y la dimensin de fondos inmovilizados.
3.5 Gastos Financieros de los Prstamo BIRF Intereses y Comisiones de Compromiso.
28 Los gastos financieros de los prstamos afectados al Plan Nacer, estn integrados por la comisin inicial, las comisiones de compromisos y los intereses. Estos componentes de la ecuacin estn sujetos a la prerrogativa que tiene el Banco de efectuar descuentos en cualquier momento de la vida de cada uno de los proyectos (waiver). La comisin inicial estaba establecida en ambos convenio de prstamo en el 1% del importe total de cada uno de ellos. Al momento de hacer efectivo este pago, el Banco fij, para el APL I, un monto de u$s 679 mil, lo que implic una reduccin del 50%. Para el APL II no se fijo comisin inicial. La comisin de compromiso, que se calcula peridicamente sobre el monto del Prstamo no desembolsado, fue establecida en el 0,85% anual hasta el cuarto ao y en el 0,75% anual en los aos siguientes, para el APL I, y en el 0.75% constante para el APL II. Los convenios de ambos Prstamos establecen, para los intereses, un porcentaje variable (en funcin de la tasa LIBOR), sobre los montos desembolsados y pendientes de amortizacin que se pagan semestralmente. Hasta el ao 2009 inclusive, la tasa que se aplicaba a los montos desembolsados era nica en cada prstamo. A partir del ao 2010 el banco aplic tasas diferenciales para los desembolsos anteriores al 2009 y para los desembolsos corrientes. El rango de variacin de estas tasas es muy amplio en ambos Prstamos, entre 5,97% y 0,89% para el APL I, y entre 5,88% y 0,93% para el APL II. En todos los perodos transcurridos, el Banco efectu quitas o descuentos a estos valores. La tasa de waiver fue de 0,25% para los intereses y de 0,50% para las comisiones de compromiso. Hasta el 31 de diciembre de 2011 los costos financieros totales pagados por ambos prstamos, que se detallan en Tabla 9, ascienden al 9.5% de los totales desembolsados.
29 Tabla 9: Costos financieros del Plan Nacer al 31-12-2011 en millones de u$s. Prstamos Monto total Desembolsado Comisin Inicial Comisin de Compromiso Intereses Gastos Financieros Totales APL I 135,8 135,6 0,679 1,4 18,9 20,979 APL II 300,0 215,9 2,4 10,0 12,391 Totales 435,8 351,5 0,679 3,8 28,9 33,371 Fuente: Elaboracin propia en funcin de las facturas emitidas por el banco. Estimando los costos financieros hasta el momento de cancelacin total de ambos prstamos (Febrero 2019 para el APL I y J ulio 2021 para el APL II), considerando o no los waiver, con las tasas mximas, mnimas y promedio aplicadas hasta el momento 14 , se estimaron los costos financieros totales en la Tabla 10.
Tabla 10: Costos financieros estimados hasta la cancelacin total de los prstamos. En dlares Concepto Intereses Comisin de Compromiso Comisin Inicial Gastos Financieros Totales Total del Prstamo APL I u$s 135.800.000
Pago efectuados 18.932.759,49 1.367.698,47 679.000,00 20.979.457,96 Estimacin sin WAIVER mnima 3.278.418,03 24.257.875,99 mxima 21.991.186,14 42.970.644,10 promedio 13.039.999,82 34.019.457,78 Estimacin con WAIVER mnima 2.357.514,09 23.336.972,05 mxima 21.070.282,20 42.049.740,16 promedio 12.119.095,88 33.098.553,84 Total del Prstamo APL II u$s 300.000.000 Pago efectuados 9.957.445,47 2.433.988,49 12.391.433,97 Estimacin sin WAIVER mnima 12.641.817,62 93.099,71 16.189.618,76 mxima 79.928.911,40 93.099,71 86.789.951,87 promedio 44.042.461,38 93.099,71 50.903.501,85
14 Considerando hasta las facturas del mes de agosto 2011, para el APL I y julio de 2012, para el APL II.
30 Concepto Intereses Comisin de Compromiso Comisin Inicial Gastos Financieros Totales Estimacin con WAIVER mnima 9.243.479,55 31.033,24 16.042.453,55 mxima 76.530.573,33 31.033,24 83.329.547,33 promedio 40.644.123,31 31.033,24 47.443.097,31 Fuente: Elaboracin propia. Se puede concluir que al finalizar la ejecucin de ambos prstamos se habrn invertido u$s 435,8 millones de fuente 22, que generarn hasta su cancelacin total (2021) estimativamente u$s 80 millones de costos financieros totales. Esta inversin, imputable a la implementacin del PISMIN, se habr afectado a la cobertura de 5 millones 15 de beneficiarios, a los que se les habr brindado 40 millones 16 de prcticas aproximadamente. Estos elementos permiten concluir que el gasto final asumido por el Plan Nacer, para poner en funcionamiento el Seguro Provincial sera, en promedio, de u$s 103 por beneficiario cubierto, o de u$s 13 dlares por prctica brindada, durante el perodo 2005-2012.
3.6 Proceso de Capacitacin. Para modificar conductas, generar nuevos paradigmas de gestin y administracin, la mejor herramienta es el proceso de capacitacin. En estos aspectos es donde radica la importancia de que exista en programas como el Nacer, lneas de inversin orientadas a la capacitacin como herramientas para lograr objetivos como el
15 El Proyecto informa que a Mayo de 2012 tiene 4.712.287 beneficiarios histricos inscriptos en el Programa. 16 El Proyecto informa que a Mayo de 2012 ha financiado 37.396.744 prcticas.
31 de Fortalecer la red pblica de servicios de salud, conformando nuevos sistemas de gestin, financiamiento y asignacin de recursos en funcin de logros alcanzados. Es por ste mecanismo que el programa se plantea concientizar y dotar de capacidades nuevas a los encargados de ejecutar el programa a nivel provincial. Para que el proceso de capacitacin sea productivo es necesaria la sistematizacin del mismo y su continuidad en el tiempo, as como una fluida comunicacin entre el capacitador, el capacitado y el entorno, que posibilite la realimentacin del proceso y una rpida adecuacin de los contenidos a las necesidades concretas de cada una de las reas abordadas. Para que el proceso de realimentacin se d, es necesario que existan mecanismos de comunicacin, seguimiento y evaluacin, que permitan internalizar y potenciar el aprendizaje hacia dentro de la gestin, mejorando el proceso de implementacin de la capacitacin, y hacia el entorno para abordar los temas que se consideran crticos en el transcurso y madurez alcanzada por la gestin. En 2008 se implementa el Plan Estratgico de Asistencia Tcnica y Capacitacin PEATyC, que nace como una herramienta de gestin con la finalidad de implementar, en cada provincia, las capacitaciones y asistencias tcnicas necesarias para lograr la ptima planificacin y ejecucin de los Seguros de Salud Pblica Provinciales. El PEATyC tiene como finalidad trabajar sobre las realidades particulares de cada provincia, buscando potenciar los recursos humanos y tecnolgicos existentes, constituyndose sta en la mayor utilidad del plan, dado que permite a las provincias proponer soluciones estratgicas a sus problemticas Cada UGSP elabora anualmente el PEATyC y lo incorpora al Compromiso de Gestin Anual (CGA). Al entrar en vigencia el mismo, la UEC financia los recursos humanos necesarios para instrumentar las capacitaciones y asistencias tcnicas requeridas, comprometindose a establecer mecanismos de asistencia tcnica y tutora
32 constantes con el fin de planificar y ejecutar las acciones previstas. La implementacin de este nuevo instrumento de planificacin del proceso de capacitacin implic una mejora sustancial en las planificaciones enviadas por las provincias, que dejaron de ser meras copias una de otras.
3.7 Plan para los Pueblos Indgenas: Desde la reforma Constitucional de 1994 los derechos de los pueblos indgenas forman parte de la Constitucin Nacional 17 . A partir del reconocimiento constitucional se ha configurado para los pueblos indgenas una situacin de derecho especfico y particular que implica su reconocimiento y aplicacin permanente. Como salvaguarda indgena, el Plan Nacer, incluye dentro de sus objetivos, garantizar a estos pueblos el acceso a la salud, en un marco de inclusin, pregonando el respeto hacia las comunidades originarias y la calidad de la atencin a todos los beneficiarios evitando la discriminacin. El plan implement progresivamente un enfoque intercultural de salud, respetando las costumbres y conocimientos sobre prcticas medicinales, reconocidas dentro del Consejo de Participacin Indgena del INAI. La Encuesta Complementaria de Pueblos Indgenas (ECPI) realizada por el INDEC en el 2004-2005, concluye que en el pas residen 600.329 personas que se reconocen pertenecientes y/o descendientes en primera generacin de la poblacin indgena. Los pueblos con mayor poblacin a nivel nacional son: Mapuches con
17 Los derechos de los pueblos indgenas se incorporan en la reforma en el artculo 75, inciso 17, constituy un avance significativo en la poltica de reconocimiento de la diversidad tnica y cultural de la Argentina
33 113.680, Kollas con 70.505 y Tobas con 69.452 habitantes 18 .
4 Observaciones En base a las evaluaciones efectuadas se realizan las siguientes observaciones: 4.1 Evaluacin de la eficacia y la eficiencia en la aplicacin de los recursos de los prstamos BIRF 4.1.1 Categoras de inversin a) La ejecucin por lnea de inversin contina sin mantener la proporcin establecida en los presupuestos iniciales de cada prstamo, en las actividades de capacitacin. La ejecucin acumulada al 31 de diciembre de 2011, de ambos prstamos, alcanza el 78% de los u$s 435,8 millones que se asignaron a estos prstamos (ver Tabla 4). Cuando el anlisis se centra en cada una de las lneas de inversin, se observa que la actividad con menor grado de ejecucin es la de Capacitacin que slo alcanza el 37% de los u$s 7,2 millones presupuestados, mientras que las lneas de consultoras y bienes alcanzan el 97% y 81% respectivamente, superando la ejecucin promedio.
b) El 58% del monto destinado a capitas del APL II fue reasignado a capitas del APL I (11,5%) y a Cardiopatias Congenitas ( 46,5% ) EL APL II asign, originariamente, a la lnea de inversin 4, Cpitas u$s 208,5 millones. Este monto tena por objeto cubrir la poblacin del centro y sur del pas.
18 Con menor poblacin, se encuentran los pueblos Quechua, Chulup, Sanavirn, Tapiete y Maimar.
34 En el ao 2010, se reasigna el presupuesto, quedando para las provincias del centro y sur tan slo u$s 87 millones, mientras que u$s 24 millones se reasignan a las provincias de NOA y NEA (que originalmente no estaba previsto financiar con este prstamo) y se incorpora a la lnea de inversin Capitas el mdulo de Cardiopatas Congnitas (CC) al que se destinan u$s 97 millones. Al agregarse al APL II las provincias del NOA y NEA y el mdulo de CC se reasigna el 58% del presupuesto correspondiente a la poblacin del centro y sur del pas. La modificacin del 58 % de este presupuesto implica que se habra sobre dimensionado la partida original, o la ejecucin realizada por las provincias del centro y sur en los 3 aos iniciales (2007-2009) fue muy baja.
c) El monto inmovilizado en los saldos bancarios de las cuentas provinciales y la cuenta especial afectada al mdulo de CC resulta elevado. El circuito financiero de las cpitas (Grfico 5) concluye cuando el efector invierte los fondos recibidos de la provincia. Respecto del mdulo de CC termina cuando la UFIs abona a los hospitales que integran la red nacional, los servicios brindados a los beneficiarios. Confrontados los montos en pesos de las transferencias que la Nacin realiza a las provincias y a la cuenta especial de CC que administra la UFIs, se observa un elevado porcentaje de fondos ociosos en cuentas bancarias que no han llegado a convertirse en atencin sanitaria para la poblacin beneficiaria. Tomando las transferencias del ltimo ao (2011) se observa que en general, ms del 70% contina depositado en las respectivas cuentas bancarias. Las provincias del centro y sur del pas mantienen inmovilizados casi el 56% de los fondos recibidos en el periodo, ms an, la cuenta de CC mantiene paralizados el 148% de los fondos recibidos durante el ao 2011. (Ver Tabla 11).
35 Tabla 11: Saldos inmovilizados en cuentas bancarias. En Pesos Transferido a Cuentas Bancarias Ejecucin definitiva Categora 4 Acumulado ultimo ao Saldos disponibles en cuentas bancarias en pesos % % Inmovilizado en cuenta respecto de la transferencia del ultimo ao NOA y NEA 428.432.039,43 88.427.942,66 29.744.307,81 398.687.731,62 93,06% 33,64% Resto Pas 367.579.940,41 159.883.944,81 89.470.601,27 278.109.339,14 75,66% 55,96% CC 145.739.447,69 72.761.617,42 107.897.264,32 37.842.183,37 25,97% 148,29% Total 941.751.427,53 321.073.504,89 227.112.173,40 714.639.254,13 75,88% 70,74% Fuente: Elaboracin propia. En la Tabla 12 se dimensiona el monto inmovilizado de $ 227 millones, en forma excluyente, en trminos de cuatro prcticas medulares del nomenclador general, como son: consultas de control pre natal de 1 vez, atenciones de partos y el recin nacidos, consultas peditricas a nios menores de un ao y rondas completas de agentes sanitarios en poblacin indgena. Tabla 12: Equivalencia de los saldos inmovilizados en cantidad prcticas.
Consulta de control prenatal de 1ra.vez Atencin de parto y recin nacido Consulta peditrica menores de un ao Ronda Completa de Agente Sanitario en Poblacin Indgena Valor promedio 19 $ 37,12 $ 215,20 $ 20,24 $ 38,83 Saldo inmovilizado $ 227.112.173,40 Cantidad de prcticas 6.117.500 1.055.313 11.220.033 5.847.755 Fuente: Elaboracin propia. Cabe recordar que, historicamente en la Republica Argentina hay alrrededor de 7.600 CAPS, que los nacidos vivos son 750.000 nios al ao, de los cuales aproximadamente el 46% no tienen obra social, y son potenciales beneficiarios del Plan Nacer.
19 Si bien el nomenclador es nico para todo el pas, el valor monetario asignado a cada prctica es partcula para cada provincia. Al efecto del clculo se tomo el monto promedio. Ver Anexo 6
36 4.1.2 Co-financiamiento Provincial. Los porcentajes de co-financiamiento provincial de las cpitas se mantuvieron en el 30% para el quinto y sexto ao de ejecucin del APL 1 y APL 2. Originalmente, el Plan Nacer estableca que dentro de los 5 aos de vigencia de los prstamos internacionales, el aporte de Fuente 22 disminuira y las provincias se haran cargo del financiamiento del PISMIP, respetando los porcentajes que se expusieron en la Tabla 5. La adenda que la Nacin firm con las Provincias del APL I 20 , mantuvo el porcentaje de financiamiento provincial en el 30% para los dos ltimos aos de ejecucion del prstamo. Esto implica que las provicias del NOA y del NEA no alcanzaron, dentro de la vigencia del APL I, el objetivo de financiar con fondos propios el Programa Provincial (PISMIP). Idntica situacin se plantea respecto del quinto ao de ejecucin del APL II que tambin mantiene el porcentaje de financiacin provincial en el 30%.
4.2 Ejecucin de la capacitacin y el apoyo brindado por la UEC para facilitar a las provincias el logro de las metas planificadas 4.2.1 Controles efectuados por la UEC. a) La documentacin suministrada por la UEC no es completa, no permite corroborar la realizacin de controles sistemticos sobre las actividades de capacitacin incluidas en los PEATyC. Segn el Art. 24 del Reglamento Operativo, todas y cada una de las actividades comprometidas por la provincia en los sucesivos planes anuales (CGA), deben ser
37 controladas por la UEC. Esta obligacin se encuentra reafirmada en cada uno de los CGA firmados entre la Nacin y las Provincias cuando fija las obligaciones de hacer y controlar que cada una tiene. Para el perodo involucrado en la presente auditora (2009 2011) se relevaron los CGA de cada una de las provincias, confrontndolos con la informacin brindada por el rea de capacitacin de la UEC 21 . De los informes de actividades desarrolladas, que brind el rea de capacitacin no fue posible establecer la concordancia de lo planificado con lo realizado, en cuanto a cantidad de actividades. En cuanto a las actividades que se mencionan en los resmenes anuales no fue posible desagregar o identificar, por ejemplo, fecha y lugar de realizacin, participantes, disertantes, programa detallado de las capacitaciones brindadas. Estos datos son relevantes para poder efectuar una adecuada evaluacin y seguimiento del proceso de capacitacin que el Plan Nacer tiene implementado. En el Anexo 7 se detallan, por cada una de las provincias y para los aos 2009 y 2010 la cantidad de cursos incluidos en los CGA y PEATyC relacionados con las actividades, desagregadas por provincias, que se detallaron en los respectivos informes anuales. Para el ao 2011 esta comparacin no pudo efectuarse dado que el informe anual no desagrega las actividades por provincia. El rea de capacitacin no ha brindado informacin complementaria que permita realizar este seguimiento. Las conclusiones y observaciones se detallan en la Tabla 13.
20 La adenda se firmo en el ao 2009 y entr en vigencia en el ao 2010 21 Informe de actividades de capacitacin 2009, Informe final de capacitacin 2010 y 2011. Confeccionados por el rea de capacitacin de la UEC.
38 Tabla 13: Planificacin y Ejecucin de Cursos incluidos en el PEATyC 2009 - 2011 Ao PEATyC rea de capacitacin Anlisis de Auditoria 2009 De la consolidacin de los datos extrados de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2009 es de
174 actividades
Segn el Informe de Actividades de Capacitacin 2009, se planificaron un total de
168 actividades
Proyectos de Capacitacin y Asistencia Tcnica realizados
112 22
66%
Diferencia en la cantidad de cursos planificados
6 actividades
Cantidad de proyectos identificados
33
29%
2010 De la consolidacin de los datos extrados de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2010 es de
136 actividades
Segn el Informe Final de Capacitacin 2010, se planificaron un total de
131 actividades
Proyectos de Capacitacin y Asistencia Tcnica realizados
117
89%
Diferencia en la cantidad de cursos planificados
5 actividades
Cantidad de proyectos identificados
0
0%
2011 De la consolidacin de los datos extrados de los CGA se ha establecido que la cantidad de cursos planificados para 2011 es de
148 actividades + 151 A cargo UEC
Total 299 actividades
Segn el Informe Final de Capacitacin 2011, se planificaron un total de
139 actividades
Proyectos de Capacitacin y Asistencia Tcnica realizados
Diferencia en la cantidad de cursos planificados
9 actividades Sin considerar las 151 A cargo de la UEC
Cantidad de proyectos identificados
31 23
22 La suma de las actividades por provincia no es consistente con la informacin consolidada por el rea de capacitacin ya que totaliza 111 actividades. 23 Incluye como capacitacin realizada actividades como: visita de monitoreo para la evaluacin del ingreso a la tercer fase, visita de supervisin a la UGSP estrategias de avance
39 Ao PEATyC rea de capacitacin Anlisis de Auditoria 124
89%
10%
Fuente: Elaboracin propia. La documentacin que permitira desagregar las evaluaciones realizadas por el rea de capacitacin, fue solicitada en tres oportunidades por nota, y reclamada en entrevistas. En el Informe Final de Capacitacin 2011, el rea responsable manifiesta Con cada UGSP se trabaja de manera individual para generar proyectos que realmente den respuesta a las necesidades de su territorio y que les permita alcanzar los objetivos que priorizan. Para lograr esto, se realiza un acompaamiento de asistencia tcnica constante y de tutora que permite establecer metodologas de trabajo, orientar el diseo y el armado del PEATyC y tambin, generar nuevas competencias en los equipos provinciales. El mencionado acompaamiento implica a su vez, el seguimiento y la supervisin del trabajo de cada uno de los consultores que estn contratados por el PEATyC No se tuvo acceso a la documentacin que permita verificar esta actividad.
b) El grado de ejecucin de las actividades de capacitacin comprometidas no ha podido ser evaluado. En el informe de auditora aprobado por Resolucin Nro 212/09 se observ un bajo grado de cumplimiento de los cursos planificados por las provincias en el PEATyC. En el ao 2008 slo se haban concluido el 8% de los cursos planificados y el 34% no registraba ningn grado de avance. Para relevar el perodo bajo anlisis en este informe (2009-2011), se solicit al
40 rea pertinente los compromisos firmados con las provincias y la documentacin que respalde la ejecucin y el control llevado a cabo por el Programa. Si bien el rea de Capacitacin, informa que el grado de cumplimiento de la planificacin muestra una evolucin creciente que va del 66% al 89%, estas afirmaciones no han podido ser verificadas con documentacin respaldatoria.
c) La capacitacin brindada desde la UEC slo se orient a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realizacin de esta auditoria, ningn acercamiento a los beneficiarios. Al igual que en el periodo auditado en el informe anterior, entre los cursos dictados por la UEC y publicados en la pgina del programa no se observan cursos destinados a beneficiarios reales o potenciales del programa. Por esta carencia continua sin incentivarse el acercamiento del beneficiario al efector por no internalizar y ejercer su derecho al acceso a la salud. Esto permitira dar impulso y generalizar las actividades realizadas por algunas provincias que en el transcurso de los aos 2011 y 2012 han comenzado a incluir esta problemtica en sus planificaciones.
4.2.2 Comunidades Originarias: a) La metodologa de identificacin de la poblacin indgena, al momento de la inscripcin, resulta insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusin. El Nacer utiliza como nico criterio de identificacin de los beneficiarios pertenecientes a comunidades originarias la autodefinicin como indgena. Este criterio no ha sido complementado con otras fuentes de informacin ni con metodologas que permitan lograr la inclusin igualitaria planteada por el programa.
41 Esta modalidad de identificacin no contempla la circunstancia de que, parte de la poblacin indgena no se autodefine como tal por temor a ser discriminados, producto de que durante aos no fueron considerados en las polticas estatales. An cuando persiste esta falencia, el programa ha realizado nuevas y diversas actividades tendientes a mejorar la identificacin e inclusin de este grupo de beneficiarios, a travs de: - Trabajos con los referentes de las comunidades. - Elaboracin de materiales de difusin en idiomas originarios. - Sensibilizacin a los equipos de salud. - Formacin de agentes sanitarios indgenas. - Desarrollo de una visin intercultural dentro del programa. Personal de este equipo de auditora asisti a la J ornada a la salud intercultural y la complementariedad de los modelos de atencin, realizada los das 3 y 4 de mayo del 2012 en San Salvador de J ujuy, donde se constat la realizacin de actividades interculturales y el vnculo generado entre los beneficiarios indgenas y los representantes provinciales y nacionales del Plan Nacer.
b) No se modificaron la definicin ni las pautas para considerar cumplida la trazadora X deinclusin de la poblacin indgena. El indicador definido para medir la inclusin indgena al programa, Trazadora X, no fue modificado, tanto numerador como el denominador siguen siendo los mismos: Numerador: N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible, con personal capacitado en el cuidado especfico de
42 dicha poblacin. Denominador: N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible Los requisitos para incluir un prestador en el numerador continan siendo: que tenga el material impreso generado por la UEC, referido a la poblacin originaria, en buenas condiciones de uso y a disposicin de las auditorias que lo requieran 24 . No se ha incluido dentro de estos requisitos la variable de que el personal a cargo se haya capacitado o haya participado activamente de algunas de las actividades que el programa desarrolla en pos de encarar la atencin de este grupo de beneficiarios desde una perspectiva intercultural e integrada.
c) La falta de definicin de la poblacin objetivo originaria, no permite medir el grado de inclusin alcanzado por el programa en la inscripcin de beneficiarios indgenas. El Plan no ha definido o cuantificado la poblacin objetivo originaria que pretende alcanzar o cubrir en cada provincia. A partir del ao 2009, la inscripcin de beneficiarios detalla la cantidad de indgenas en el padrn (Tabla 14), pero al no haber definido el universo que pretenda cubrir el Plan Nacer, no resulta posible medir con
24 En el punto 5. Sensibilizacin y capacitacin en salud intercultural al equipo de salud de la Salvaguarda Indgena APL II, de la Memoria 2011, el plan destac, en referencia a la Gua metodolgica de interculturalidad (capacitacin a distancia 2007-2011), que La distribucin de esta gua metodolgica representa el cumplimiento de la trazadora X. La edicin es cuatrimestral, comenz en el 2007 y en la actualidad se est imprimiendo la nmero 15 Desde el ao 2009 nos propusimos acercar los temas y contenidos de los mdulos a los objetivos especficos del Plan Nacer. Asimismo, elaboramos mdulos ms dinmicos y entretenidos. Se puede evidenciar que, an en el ao 2011, el Plan Nacer sigue considerando que la distribucin de esta gua representa el cumplimiento de la trazadora X.
43 precisin el grado de inclusin alcanzado, tampoco se puede evaluar la dinmica o evolucin de este indicador. Tabla 14: Poblacin originaria incluida como beneficiarios del Plan. Poblacin Originaria Beneficiarios Provincias 2009 2010 2011 Catamarca 7 10 23 Chaco 3.993 3.933 3.890 Corrientes 3 3 5 Formosa 4.098 3.770 3.169 J ujuy 1.088 973 1.104 Misiones 388 566 675 Salta 3.122 2.498 2.115 Santiago del E. 5 137 100 Tucumn 173 168 173 Buenos Aires 486 3.129 4.044 C.A.B.A. 14 11 13 Chubut 72 54 44 Crdoba 2 9 5 Entre Ros 24 17 14 La Pampa 16 23 42 La Rioja 232 1 Mendoza 33 21 42 Neuqun 275 506 468 Ro Negro 74 77 63 San J uan 6 16 13 San Luis 10 5 6 Santa Cruz 25 16 Santa Fe 159 371 364 T. del Fuego 9 10 5 Total 14.057 16.564 16.394 Fuente: Elaboracin propia en funcin de informacin de UC. Esta informacin no ha podido ser conciliada con la incluida por el programa en la Salvaguarda del ao 2011, donde totalizan para el ao 2010: 14.084 beneficiarios indgenas y para el ao 2011: 16.581.
44 Estos datos adquieren relevancia al evaluar el cumplimiento que las provincias tienen de sus respectivos CGA, dado que algunas de ellas incluyen en los Planes para Poblaciones Indgenas (PPI) un porcentaje de inscripcin de beneficiarios indgenas como meta a alcanzar para dicha actividad.
Tabla 15: PPI Meta de inscripcin. CGA - PPI Compromiso de Inscripcin Ao Provincia 2009 2010 2011 APL1 Catamarca 75% 75% Chaco 30% Formosa 90% J ujuy 15% Santiago del Estero Aumento del 25% Misiones 90% 90% 90% Salta 80% Santiago del Estero 25% 25% APL 2 Entre Ros 80% La Pampa 10% 10% Mendoza 50% 50% 50% Ro Negro 40% 40% 40% San J uan 75% 75% 75% Tierra del Fuego 80% 80% Fuente: Elaboracin propia con datos de CGA - PPI.
d) No se han podido constatar las acciones que la UEC lleva adelante para controlar las actividades incluidas en el PPI por cada provincia. Las provincias incluyen en sus Compromisos de Gestin Anual, los Planes para Poblaciones Indgenas (PPI) y Planes de Inscripcin. La UEC confecciona Informes de Gestin Semestrales y Memorias Anuales,
45 donde reportan las actividades que realizan la Nacin y las Provincias. La informacin contenida en estos documentos surge de una consolidacin previa realizada en base a datos que las provincias remitieron a la UEC. Se solicit la informacin detallada para poder efectuar el control sobre el cumplimiento o no de cada una de las actividades que las distintas provincias incluyeron en sus compromisos anuales y no se obtuvo respuesta concreta mas all de los informes que incluyen datos globales y no discriminados por provincia y actividad 25 . Hay cuantiosas actividades que fueron informadas como realizadas que no contienen el detalle de las fechas en las que se llevaron a cabo, razn por la cual no es posible realizar un control de cumplimiento con las actividades PPI.
4.3 Evaluacin en el cumplimiento de las metas del programa a travs de las trazadoras. 4.3.1 Cobertura medida a travs de las trazadoras del programa. a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medido por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa. Los porcentajes de cumplimiento de las trazadoras, medidos en forma conjunta para todo el pas, continan siendo bajos, tal cual lo observado en el informe de auditoria aprobado por Resolucin 212/09, superando en promedio apenas el 50%, tal como se muestra en la Tabla 16. En el Anexo 8 se detallan y exponen cada una de las trazadoras estratificadas por las dos regiones y para el perodo que va desde el 2do cuatrimestre del 2008 hasta el 3er cuatrimestre del 2011.
25 no se tuvo a la vista la informacin con la cual el plan consolida los datos de sus informes,
46
Tabla 16: Cobertura de las trazadoras por cuatrimestre para todo el pas 2008 2009 2010 2011 Total del Pas 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Promedio Trazadora I 32% 31% 33% 31% 35% 32% 37% 40% 46% 56% 49% 38% Trazadora II 65% 67% 76% 64% 65% 73% 72% 74% 89% 89% 90% 75% Trazadora III 62% 65% 72% 62% 61% 68% 69% 71% 85% 85% 87% 72% Trazadora IV 49% 51% 57% 52% 51% 55% 57% 57% 71% 69% 71% 58% Trazadora V 63% 61% 63% 63% 63% 66% 74% 90% 80% 85% 76% 71% Trazadora VI 36% 37% 35% 32% 40% 37% 39% 48% 49% 50% 58% 42% Trazadora VII 40% 53% 60% 54% 49% 61% 60% 66% 74% 82% 84% 62% Trazadora VIII 16% 18% 19% 21% 20% 20% 24% 26% 30% 31% 34% 24% Trazadora IX 26% 26% 31% 27% 26% 28% 25% 30% 31% 32% 34% 29% Trazadora X 73% 78% 83% 77% 80% 78% 87% 98% 95% 100% 97% 86% Promedio 46% 49% 53% 48% 49% 52% 54% 60% 65% 68% 68% 56% Fuente: Elaboracin propia con datos suministrados por UC. Como puede observarse las trazadoras de menor grado de cobertura son: Seguimiento del nio sano hasta el ao (T. VIII): 24%; Seguimiento del nio sano de 1 a 6 aos (T. IX): 29%; Captacin temprana de mujeres embarazadas (T I): 38%, y Cobertura de inmunizaciones (T VI): 42%. Los porcentajes de cobertura mejoran, si se circunscribe al ao 2011 (mejor ao), llegando el porcentaje general de cobertura para todas las provincias y para todas las trazadoras al 67%. Los cumplimientos mas bajos continan siendo los de las trazadoras VIII con 31%, Trazadora IX 32%, Trazadora I 50% y Trazadora VI 52% En el caso de porcentajes por provincia, se observan niveles de cobertura que van desde el 25% (para la provincia de Santa Fe) al 93% (para la provincia de Tucumn), para el perodo bajo anlisis Si se toma el nivel de 2011, las provincias de Tucumn y Misiones alcanzan promedios de 100% y la provincia de Santa Cruz, slo llega al 32% promedio. (Ver Tabla 17) Ordenadas en forma decreciente y dentro de cada una de las regiones se observan porcentajes de cobertura diferenciados entre las Provincias del APL I y APL II.
47 Tabla 17: Promedio de cobertura de trazadoras NOA y NEA 2008 2011 2011 Centro y Sur 2008 2011 2011 Tucumn 93% 100% Chubut 60% 70% Misiones 87% 100% La Pampa 59% 68% Corrientes 86% 91% La Rioja 54% 73% J ujuy 76% 81% Crdoba 49% 56% Chaco 76% 95% Tierra del Fuego 47% 46% Formosa 70% 82% San Luis 43% 50% Santiago 70% 79% CABA 42% 51% Salta 63% 75% Ro Negro 41% 41% Catamarca 61% 81% Mendoza 41% 55% Promedio 76% 87% Entre Ros 37% 58% San Juan 36% 56% Neuqun 36% 59% Santa Cruz 32% 32% Buenos Aires 32% 56% Santa Fe 25% 41% Promedio 42% 54% Fuente: Elaboracin propia con datos suministrados por UC.
b) La madurez alcanzada por el programa, la magnitud y confiabilidad de los datos relevados no se ven reflejadas en la construccin de indicadores con mayor grado de apertura. Segn el Plan, las trazadoras son indicadores que tienen por objeto monitorear la evolucin y desarrollo de los PISMIP y transferir, peridicamente, los pagos de capitacin a las provincias participantes. La cobertura se define como la razn entre la cantidad de personas atendidas y el tamao de la poblacin objetivo 26 . Cuando no se diferencia en la poblacin beneficiaria los que integran (o no) a la poblacin objetivo, se obtiene la cobertura bruta. Cuando slo se considera a los beneficiarios que forman parte de sta, se tiene la cobertura neta. Esta ltima puede alcanzar valores que fluctan entre 0 y 100 %; la cobertura bruta podra sobrepasar este lmite, si la oferta fuese ms grande que la
26 Manual de formulacin, evaluacin y monitoreo de proyectos sociales CEPAL 2003.
48 poblacin objetivo. Para medir la cobertura del Programa se debera estimar el cociente entre la poblacin beneficiaria (inscripta en el Plan Nacer) y la poblacin objetivo. Este ratio no esta incluido ni entre las trazadoras ni en el tablero de comando diseado por el programa. Este tablero de control, en cambio, incluye un ratio de poblacin beneficiaria en relacin a los compromisos de inscripcin anual de cada provincia, lo que puede considerarse un indicador de cumplimiento de compromiso. Como puede observarse en el Anexo 8, existen trazadoras cuyos valores superan el 100%. Dicha circunstancia produce una lectura no apropiada de lo medido. Por ejemplo, alcanzar valores superiores al 100% en la trazadora V Evaluacin del proceso de atencin de los casos de muertes infantiles y maternas, podra interpretarse como el hecho de que se han realizado ms de un estudio para el mismo caso, si la estimacin de denominador resultara ajustado a la realidad; o bien que en el perodo analizado ocurrieron ms casos que los estimados inicialmente. En un esquema integral de tablero de control, con un indicador general de cobertura (Inscriptos / elegibles), las lecturas detalladas de captacin temprana de las madres (trazadora I), efectividad en la atencin del parto (trazadora II), efectividad y cuidado prenatal (trazadora III), entre otras, seran mas eficaces si se utilizaran como denominador del indicador a la poblacin beneficiaria (elegible inscripta), lo que permitira tener una pauta de calidad de las actividades desarrolladas por el programa.
c) El procedimiento de clculo de la cobertura de cada trazadora fue modificado en el ao 2011, generando una disminucin en las exigencias del plan. El manual operativo, en el capitulo 4.2 Clculo y liquidacin de las transferencias capitadas, establece que las metas mnimas sern crecientes en el tiempo. Las DOIU Nro 44 y 51 de julio y diciembre del 2010, elevan los umbrales
49 mnimos y medios de cumplimiento de las trazadoras para las provincias del APL I y II. A partir del primer cuatrimestre del ao 2011, cuando se calcula la cobertura alcanzada por cada trazadora, se disminuye el denominador a un 90% o 95%, segn la trazadora de que se trate. En la prctica este procedimiento de clculo se contradice con la definicin interna de aumentar el grado de exigencia en el cumplimiento de las metas.
5 Recomendaciones: Teniendo en consideracin los comentarios y las observaciones explicitadas en el capitulo precedente, se realizan las siguientes recomendaciones: Fortalecer e intensificar la ejecucin de lneas de inversin destinadas a capacitacin. (Observacin 4.1.1 a) Implementar mecanismos que colaboren, con las provincias y los responsables de la cuenta especial de CC, en agilizar la utilizacin de los fondos transferidos en la ltima etapa del circuito financiero. (Observacin 4.1.1 c). Coordinar con las Provincias los mecanismos financieros para la continuidad de los PISMIP (Observacin 4.1.2). Implementar un sistema de control, monitoreo y evaluacin de la gestin del proceso de capacitacin que permita evidenciar los controles realizados por la UEC. (Observaciones 4.1.2.1 a y b y Observacin 4.2 d). Incluir dentro del proceso de capacitacin cursos y actividades destinados a los beneficiarios del Plan. (Observacin 4.1.2.1 c). Complementar el criterio de autodefinicin como indgena, al momento de inscripcin, con otros procedimientos que permitan una mayor exactitud al
50 evaluar las poblaciones originarias incluidas al programa. (Observacin 4.2.2 a). Elaborar indicadores que permitan medir la inclusin indgena dentro del programa de salud. (Observacin 4.2.2 b). Coordinar con organismos especializados en la problemtica indgena, para obtener informacin actualizada y completa sobre las comunidades originarias. (Observacin 4.2.2 c). Implementar procedimientos para favorecer y agilizar el mejoramiento continuo en el cumplimiento de las trazadoras (Observacin 4.3.1 a). Disear indicadores complementarios a los incluidos en las trazadoras y en el tablero de control, que permitan medir la cobertura neta del Plan, y cuntos de los beneficiarios incluidos lo fueron dentro de los parmetros de calidad establecidos por el programa. (Observacin 4.3.1 b). Restablecer el procedimiento de clculo de las trazadoras para mantener la uniformidad, homogeneidad y coherencia en las exigencias de cumplimiento de las metas del plan. (Observacin 4.3.1 c). 6 Conclusiones. De las tareas realizadas en el mbito del Ministerio de Salud, segn el detalle efectuado en el captulo de Alcance del presente informe, y en base a las observaciones realizadas en el informe de auditoria anterior, aprobado por Resolucion AGN 212/2009, se elabor a modo de sntesis, el siguiente cuadro comparativo:
51
Observaciones Anteriores Comentario Anterior Observaciones Actuales Comentario Actual 4.1.1.a) La ejecucin por lnea de inversion de cada prestamo no mantuvo la proporcion establecida en los presupuestos iniciales de cada lnea en detrimento del segmento de capacitacion. En el APL I, la linea de capacitacion, ejecut slo el 22% del presupuesto original. En el APL II, a 2 aos de comienzo del prestamo no se habia iniciado la ejecucin de esta linea. 4.1.1.a) La ejecucin por lnea de inversin contina sin mantener la proporcin establecida en los presupuestos iniciales de cada prstamo, en las actividades de capacitacin. La linea de inversion Capacitacion alcanz una ejecucin de slo el 37% de los u$s 7,2 millones presupuestados 4.2.1.a) La Nacin no realiz controles sobre el cumplimiento de los cursos planificados y que debian ser financiados por las provincias los que formaban parte de los compromisos anuales de cada jurisdiccin -APL 1-.
4.2.1.a) La documentacin suministrada por la UEC no es completa, no permite corroborar la realizacin de controles sistemticos sobre las actividades de capacitacin incluidas en los PEATyC
4.2.1.b) La ejecucin de los cursos comprometidos por las Provincias, controlados por la UEC durante el 2008, resulta bajo. El grado de cumplimiento de las metas de capacitacin se encuentra en el 8% de los cursos incorporados al PEATyC cursos terminados para el ao-. A su vez el 34% del total de cursos planificados para 2008 no presentan ningn grado de avance al mes de noviembre. 4.2.1.b) El grado de ejecucin de las actividades de capacitacin comprometidas no ha podido ser evaluado.
4.2.2.a) La capacitacin brindada desde la UEC en las distintas provincias slo se orient a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de realizacin de esta auditora ningn, acercamiento a los beneficiarios
4.2.1.c) La capacitacin brindada desde la UEC slo se orient a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realizacin de esta auditora, ningn acercamiento a los beneficiarios
4.2.3.a) La autodefinicin del beneficiario como indgena no resulta suficiente para lograr el objetivo de inclusin de esta comunidad al Plan Nacer Se verific la baja incorporacin de indigenas al programa, en relacion con los potenciales beneficiarios. 4.2.2.a) La metodologa de identificacin de la poblacin indgena, al momento de la inscripcin, resulta insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusin El programa ha relizado nuevas y diversas actividades tendientes a mejorar la identificacin e inclusin de estos beneficiarios. 4.2.3.b) El indicador definido para la Trazadora X (inclusin de la poblacin indigena) no permite medir el cumplimiento de su objetivo. Este indicador mide la cantidad relativa de efectores capacitados para atender esta poblacin, y no su grado de inclusin al programa. 4.2.2.b) No se modificaron ni la definicin ni las pautas para considerar cumplida la trazadora X deinclusin de la poblacin indgena.
52 Observaciones Anteriores Comentario Anterior Observaciones Actuales Comentario Actual 4.2.3.c) El procedimiento y pautas establecidas en el MO no resultan procedentes para justificar la expresin personal capacitado en atencin de poblacin indgena incorporado en Trazadora X. La sola presencia del material impreso no acredita la capacitacion del personal para atender a estas poblaciones.
4.3.1.a) El porcentaje de cumplimiento agregado en las trazadoras del APL 1 fue alcanzado en un 58,99% Existen tres trazadoras sanitariamente relevantes cuyos porcentajes de cumplimiento son inferiores al promedio: Trazadora VIII (seguimiento nio sano hasta el ao de edad), Trazadora VI (cobertura de inmunizaciones) y Trazadora IX (seguimiento del nio sano desde el ao hasta los 6): 13,3%, 36,3% y 42,4% respectivamente. 4.3.1.a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medidos por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa Para el periodo 2009-2011 y para ambos APL, algunas trazadoras continuan evidenciando porcentajes de cumplimiento inferiores al promedio: Captacin temprana de mujeres embarazadas (T I): 38%, Cobertura de inmunizaciones (T VI): 42%Seguimiento del nio sano hasta el ao (T. VIII): 24%; Seguimiento del nio sano de 1 a 6 aos (T. IX): 29%.
De todo lo expuesto en el presente informe, se puede concluir que el principal aporte del Plan Nacer al sistema de salud nacional fue nominalizar su poblacin objetivo. Durante este perodo, dentro de los cambios y avances continuos que experimenta el programa, se incorpor el tablero de comando como instrumento de control. Este Tablero posibilita el seguimiento y monitoreo de la gestin del programa en cada una de las provincias, generando un volumen significativo de datos para la toma de decisiones. A partir de la implementacin de los PEATyC se han evidenciado mejoras en el proceso de planificacin de las actividades de capacitacin, respecto de lo relevado en la auditora anterior. El PPI fue complementado con actividades diseadas bajo un enfoque intercultural para favorecer la inclusin de comunidades originarias a las polticas de salud nacional. No obstante estas mejoras, no se pudo verificar que se hayan formalizado procedimientos eficaces de control de gestin de los PEATyC y PPI. Contina siendo un desafo para el programa generar, en la poblacin beneficiaria,
53 cambios actitudinales que permitan internalizar el hbito de prevencin en salud y la concurrencia a los CAPS. Para ello, el programa podra completar sus planes de capacitacin haciendo nfasis en la demanda. La nominalizacin de los beneficiarios, asumido como el logro mas importante; no resulta suficiente para afirmar que los beneficiarios empadronados hayan recibido las prestaciones mdicas bsicas ofrecidas por el Plan. La modalidad de reembolso de las capitas, con la nica exigencia del empadronamiento, es una etapa cumplida y superada por los logros alcanzados. Por ello, una estrategia innovadora del programa podra, inclur dentro de los requisitos para acceder al desembolso, un control de prestaciones mnimas recibidas por los beneficiarios. Por ltimo vale destacar como aspecto positivo que la evolucin de la mortalidad infantil (nios <1 ao) que descendi desde el 16.8 por cada mil nacidos vivos en el ao 2004 a 11.9 por cada mil nacidos vivos en el ao 2010, para todo el pas. 7 Comunicacin al ente auditado: En cumplimiento con las normas vigente en la AGN se remiti al organismo auditado el Proyecto de Informe con las observaciones realizadas, para la elaboracin del descargo correspondiente, que fue incorporado como Anexo 10 al presente. El Proyecto fue remitido al Programa mediante Nota N 146/12 GCDP. El organismo solicit una prrroga para presentar su descargo a travs de la Nota PISMIP 509 /2013, que fue aceptada por Nota AGN 1/13 del el 21/02/2013. El Coordinador Nacional del Programas, a travs de la Nota Nro PDSPS 1214/2013, de fecha 4 de abril de 2013, remite a la AGN el descargo, que se adjunta en el Anexo 10. 8 Lugar y fecha de emisin del Informe:
54 Buenos Aires,01 de J ulio de 2013.-
9 Firma:
55 10 Glosario: AEC Auditora Externa Concurrente APL I: Se designa de esta manera a la primera etapa del Plan Nacer que abarc a las provincias del noreste y noroeste de la Argentina (Catamarca, Corrientes, Chaco, Formosa, J ujuy, Misiones, Salta, Santiago del Estero, Tucumn), por ser las provincias que tenan los indicadores ms desfavorables. APL II: La misma se implement a partir del 2007 y signific la extensin del Plan al resto de las provincias del Pas y a la Ciudad de Buenos Aires, ampliando el alcance del programa a toda la Argentina. APS Atencin Primaria de la Salud BANCO / BIRF: Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento. CAPS: Centro de Atencin Primaria de la Salud. CC Cardiopatas Congnitas CGA Compromiso de Gestin Anual CONVENIO MARCO: Es el convenio firmado entre la Nacin y una Provincia por el cual sta participa en el Plan Nacer. En el mismo se establecen las responsabilidades y los derechos de cada una de las partes. Adems las provincias se comprometen al cumplimiento de objetivos y metas anuales a travs de la firma de un compromiso. DOIU Disposicin Operativa Interna UEC ECPI Encuesta Complementaria de Pueblos Indgenas EFECTOR: Este trmino comprende los distintos tipos de establecimientos que brindan un servicio de salud pblico a la poblacin argentina. Los efectores pueden ser: INAI Instituto Nacional de Asuntos Indigenas MORBILIDAD: Es la proporcin de personas que se enferman o sufren problemas de salud o alguna condicin que las discapacita en un tiempo y sitio determinado. De ah que se utilice el trmino MORBIMORTALIDAD, que refiere a las personas que enferman en un tiempo y sitio determinado (MORBI-) y mueren a causa de dicha enfermedad (MORTALIDAD). MORTALIDAD INFANTIL: Comprende la mortalidad de menores de un ao. Se llama mortalidad neonatal a la ocurrida en el transcurso de los primeros 27 das de vida y la expresin mortalidad posneonatal designa la ocurrida desde el fin del perodo neonatal hasta la edad de un ao. Existen un conjunto de factores que influyen y determinan el nivel de la misma: biolgicos, demogrficos, socio-econmicos, culturales, ambientales, de atencin de la salud y geogrficos.
56 MSN: Ministerio de Salud de la Nacin. MSP: Ministerio de Salud de la Provincia u organismo equivalente. NEA: Regin noreste de la Argentina, integrada por las provincias de: Chaco, Misiones, Formosa y Corrientes. NOA: Regin noroeste de la Argentina, integrada por las provincias de: J ujuy, Salta, Tucumn, Catamarca y Santiago del Estero. NOMENCLADOR: Conjunto de prcticas y prestaciones de cuidados de la salud que financia el Plan Nacer y que han sido seleccionadas de acuerdo a normas y protocolos. (Ver GUA PARA UNA ATENCIN DE CALIDAD.) PEATyC Plan Estratgico de Asistencia Tcnica y Capacitacin PISMIN Proyecto de Inversin en Salud Materno Infantil Nacional PISMIP Proyecto de Inversin en Salud Materno Infantil Provincial POBLACIN ELEGIBLE: Con este trmino se recorta al sector de la ciudadana argentina que puede ser beneficiada por las prcticas estipuladas en el nomenclador del Plan Nacer. El grupo se compone de mujeres embarazadas, purperas y nios y nias hasta los seis aos, y que no tengan obra social. PPI Plan para Pueblos Indigenas SMIP: Seguro de Salud Materno-Infantil Provincial. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: La tasa de mortalidad infantil relaciona las defunciones de bebs durante los primeros doce meses, acaecidas durante un ao, y el nmero de nacidos vivos registrados en el transcurso del mismo ao, expresada por cada 1000 nacimientos. TASA DE MORTALIDAD MATERNA: Refleja el riesgo de morir de las mujeres durante la gestacin y el parto. Se utiliza como denominador el nmero de nacidos vivos como una aproximacin al nmero de mujeres expuestas a morir por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio. TRAZADORA: Son indicadores que permiten monitorear la capacidad de respuesta del sistema de salud. UEC: Unidad Ejecutora Central. UEPEX: Unidad Ejecutora de Proyectos Externos UFIs Unidad de Financiamiento Internacional del Ministerio de Salud UGSP: Unidad de Gestin del Seguro Provincial.
57 Anexo 1: Mortalidad Materna. Al momento de cierre de la presente auditoria se dispone solamente de las estadsticas vitales del ao 2010. Jurisdiccin 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Repblica Argentina 0, 5 0, 4 0, 4 0, 4 0, 3 0, 4 0, 5 0, 4 0, 5 0, 4 0, 5 0, 4 0, 4 0, 6 0, 4 NOA
63 Anexo 3: Derecho y Prestaciones reconocidas a los beneficiarios. En la Web el Plan Nacer publica los derechos de la poblacin elegible y las prestaciones que les brinda. a) Derechos y Prestaciones de las embarazadas Durante el embarazo y el posparto la mujer tiene derecho: A la atencin gratuita en todos los establecimientos de salud nacionales, provinciales o municipales. A ser atendida con respeto y de modo personalizado por el equipo de salud, sin discriminacin de color, raza, religin, nacionalidad, edad o condicin social. A decidir qu se hace sobre su cuerpo habiendo recibido toda la informacin de manera clara cerca de las prcticas mdicas que le realicen. A estar acompaada, por una persona de su confianza y eleccin durante el trabajo de parto y posparto. Al parto natural, respetuoso de los tiempos biolgicos y psicolgicos, evitando prcticas invasivas y suministro de medicacin que no estn justificados por el estado de su salud o de la de su beb. A que el recin nacido sea tratado con respeto y dignidad. A tener al lado a su hijo o hija durante la permanencia en la maternidad u hospital, siempre que no requiera de cuidados especiales. A conocer los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo profesional para amamantar. A recibir asesoramiento sobre los cuidados necesarios sobre su cuerpo y los de su hijo/a. A ser informada sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre su hijo/a y sobre s misma. Prestaciones de salud durante el embarazo y posparto: Prueba de embarazo. Control del embarazo: verificar peso y estatura, revisar las mamas, medir la panza,
64 escuchar los latidos del beb, practicar un Papanicolau. Ecografas: para controlar el crecimiento y la vitalidad del beb. Vacunacin: dos dosis de vacuna doble (ttanos y difteria) durante el embarazo, y una dosis de vacuna doble viral (sarampin y rubola) luego del parto. Anlisis de sangre y orina: para determinar el grupo sanguneo y diagnosticar enfermedades como Chagas, Sfilis, HIV, etc. Examen de salud dental: revisaciones odontolgicas preventivas. Derivacin en caso de ser necesario a: mdicos especialistas, nutricionista, asistente social, psiclogo. Parto atendido por especialistas en el hospital. Atencin del recin nacido. Acceso a informacin: sobre los cuidados durante el embarazo y posparto, situaciones de consulta urgente al mdico, la importancia de la lactancia materna, prevencin de las adicciones (tabaco, alcohol y drogas) y planificacin familiar.
b) Derechos y Prestaciones de los nios y nias menores de 6 aos Los nios y nias tienen derecho: A una vida sana y a disponer de los servicios mdicos gratuitos en caso de enfermedad y de rehabilitacin cuando sea necesario. A que sus padres reciban asesoramiento e informacin sobre los cuidados del beb para su crecimiento y desarrollo. A que sus padres conozcan los principios bsicos de la salud y la nutricin de los nios/as, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevencin de accidentes. A ser vacunados oportunamente para disfrutar de buena salud y garantizar su crecimiento. A la realizacin del examen de deteccin y tratamiento de hipoacusia (alteracin auditiva). A una atencin sin discriminacin y a estar siempre acompaados.
65 A ser los primeros en recibir proteccin y atencin en cualquier situacin de peligro. Prestaciones de salud para nios y nias menores de 6 aos: Atencin del recin nacido. Examen para detectar hipoacusia prueba a los recin nacidos para medir su capacidad auditiva. Controles clnicos: o A la semana del nacimiento. o Entre el mes 1 y el 6: 1 control mensual. o Entre el mes 6 y el 12: 3 controles. o Entre 1 ao, y 1 ao y medio: 2 controles. o Entre 1 ao y medio, y los 3 aos: 3 controles. o Entre los 3 y los 6 aos: 1 control anual. Vacunacin segn el calendario nacional. Examen odontolgico a partir de los 6 meses un control anual (incluye arreglo de caries). Control oftalmolgico una consulta a los 5 aos. Consejos para los padres: o Lactancia materna, pautas de alimentacin y crianza. o Prevencin de accidentes, intoxicaciones y muerte sbita. o Promocin de la salud, cuidado buco dental y cundo ir urgente al mdico. Prestaciones de alta complejidad. Deteccin, ciruga y tratamiento de enfermedades del corazn para que los nios/as del pas accedan a la ciruga cardiaca en el plazo adecuado. Cuidados intensivos para los recin nacidos y nios/as en situacin de riesgo.
66 Anexo 4: Cardiopatas Congnitas. Las cardiopatas congnitas son lesiones anatmicas de una o de las cuatro cmaras cardacas, de los tabiques que las separan, o de las vlvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazn) de origen congnito, cuya causa exacta se desconoce. Hay mltiples cardiopatas congnitas, unas de carcter y evolucin y/o tratamiento leve con buen pronstico y otras mucho ms severas y de pronstico reservado. Es frecuente que las lesiones congnitas cardacas se combinen entre s de forma que un mismo paciente puede tener mltiples lesiones. Segn la Revista Argentina de Cardiologa (N 190 Vol. 78 n 2 - marzo-abril 2010), en Argentina nacen 6.100 nios con cardiopatas congnitas por ao, de los cuales el 70% son casos quirrgicos, el 50% son de alta complejidad y el 25% deben operarse antes de los 28 das de vida. En trminos prcticos, la decisin poltica del gobierno significa la disponibilidad de recursos econmicos que, para el ao 2010, ser suficiente para financiar un nmero superior a 2.000 cirugas. La administracin de este componente del Plan Nacer tiene como punto significativo que la lista de espera y la evaluacin de los establecimientos de derivacin en condiciones de realizar las cirugas se hace a nivel central. La unidad operativa est en el Hospital Garraham, autoridad administrativa, donde funciona la primera etapa de la asignacin de casos a cada establecimiento, de acuerdo a la urgencia, la distancia, y la capacidad de respuesta de cada uno de los establecimientos. La red nacional se integra con Hospitales de Referencia, que son hospitales provinciales donde se determina el diagnostico, y Hospitales Tratantes, que son las instituciones que intervienen quirrgicamente a los pacientes de cardiopatas congnitas. Ver Tabla 18 Tabla 18: Hospitales que integran la red nacional Provincias Hospitales de Referencia Hospitales Tratantes Abate- Malvinas Argentinas- Abate- Malvinas Argentinas- Alejandro Posadas- Morn- Alejandro Posadas- Morn- Interzonal Especializado de Agudos " Sor Maria Ludovica"- La Plata Interzonal Especializado de Agudos " Sor Maria Ludovica"- La Plata Eva Pern- San Martn- Eva Pern- San Martn- Buenos Aires De Nios -San J usto- El Cruce- Florencio Varela
67 Provincias Hospitales de Referencia Hospitales Tratantes Dr. J os Penna- Baha Blanca- Oativia- Almirante Brown- Tetamanti- General Pueyrredon- Catamarca Interzonal Eva Pern- San Fernando del Valle de Catamarca
Chaco Avelino Castelan- Resistencia- Chubut Zonal de Trelew-Trelew- Crdoba De Nios Santsima Trinidad Crdoba- De Nios Santsima Trinidad- Crdoba- Corrientes Instituto de Cardiologa de Corrientes "J uana Cabral" Instituto de Cardiologa de Corrientes "J uana Cabral" De Pediatra Juan Garrahan De Pediatra Juan Garrahan General de Nios Pedro de Elizalde General de Nios Pedro de Elizalde Ciudad A de Buenos Aires Ricardo Gutirrez Ricardo Gutirrez Entre Ros Materno Infantil San Roque-Paran- Formosa De la Madre y el Nio Pablo Soria- San Salvador- Jujuy Hctor Quintana- San Salvador- La Pampa Dr. Lucio Molas-Santa Rosa- La Rioja Dr. Enrique Vera Barros- La Rioja- Mendoza Humberto Notti- Guaymallen- Humberto Notti- Guaymallen- Dr. Ramn Madariaga -Posadas Misiones Fernando Barreyro Neuqun Castro Rendon- Neuqun- Castro Rendon- Neuqun- Ro Negro Pedro Moguillansky Salta Materno Infantil- Salta- Materno Infantil- Salta- San Juan Dr. Guillermo Rawson- San J uan- San Luis Hospital San Luis- San Luis Santa Cruz Regional de Ro Gallegos- Ro Gallegos De Nios Orlando Alassia- Santa Fe De Nios Orlando Alassia- Santa Fe Santa Fe De Nios Vctor Vilela- Rosario- De Nios Vctor Vilela- Rosario- Santiago del Estero Centro Provincial de Salud Infantil Eva Pern -Santiago-
Tierra del Fuego Regional Ro Grande- Ro Grande- Nio J ess - San Miguel- Nio J ess - San Miguel- Tucumn Instituto de Maternidad Nuestra Seota de las Mercedes- San Miguel
Cardiopatas Congnitas atendidas por el Plan Nacer 1. Anillo Vascular: Los grandes vasos aorta y arteria pulmonar, en especial la aorta y sus ramas, pueden en algunas ocasiones rodear y estrechar la traquea, bronquios y / o esfago causando problemas respiratorios y / o digestivos. Esto solo ocurre si hay
68 anomalas de posicin y / o ramificacin de la aorta o arteria pulmonar 2. AP CIV (Atresia pulmonar- Comunicacin Interventricular): Es muy parecida a la tetraloga de Fallot, pero ms severa. En la atresia pulmonar con comunicacin interventricular (AP CIV) no hay conexin anatmica entre el ventrculo derecho y las arterias pulmonares: Estn ausentes 1) la vlvula pulmonar en todos los casos 2)el tronco pulmonar en la mayora 3) en algunos hay ausencia tambin de la porcin del ventrculo derecho (infundbulo) mas cercana a las arterias pulmonares 3. AP SI (Atresia pulmonar con septo intacto): La atresia pulmonar con septo interventricular intacto (APSI) es una cardiopata congnita poco frecuente, en la que no existe vlvula pulmonar y por tanto la salida del ventrculo derecho hacia los pulmones es un fondo de saco ciego. Asocia grados ms o menos importantes de hipoplasia de ventrculo derecho (VD) y de la vlvula tricspide que determina el tipo de correccin quirrgica que podamos realizar 4. Canal/Ostium Primun: Un 50% de los nios con Sndrome de Down padecen esta cardiopata. La misma contiene varias anomalas asociadas Comunicacin nter auricular Comunicacin Interventricular Alteraciones de la vlvula mitral con insuficiencia de esta vlvula Alteraciones de la vlvula tricspide con escasa insuficiencia tricuspideas 5. CIA (Comunicacin nter auricular): Es una comunicacin entre ambas aurculas, normal durante la vida fetal pero que se debe cerrar al nacer. En la mayora de las personas no se cierra totalmente, pero no permite el paso de sangre a no ser que se la fuerce, es como una puerta cerrada que se puede abrir si se empuja. Se trata del foramen oval que todos tenemos 6. CIV(Comunicacin Interventricular): En el tabique interventricular existe un agujero por el que pasa sangre oxigenada del ventrculo izquierdo, que esta a ms presin, al ventrculo derecho, mezclndose con la sangre no oxigenada proveniente de la aurcula derecha, de forma que regresa al pulmn intilmente a oxigenarse estando ya
69 previamente oxigenada. Como consecuencia de ello el ventrculo derecho, la arteria pulmonar, los pulmones, las venas pulmonares, la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo estn sobrecargados intilmente de flujo sanguneo y trabajo hemodinmica y se dilatan 7. Coartacin / Hipoplasia arco: Se trata de una estrechez en la aorta, la arteria de mayor tamao que tenemos y que sale del corazn llevando sangre oxigenada L a Estrechez se sita en una zona tpica de la aorta despus de haber dado origen a los vasos que llevan sangre oxigenada a la cabeza y brazos, de forma que el ventrculo izquierdo tiene que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y mas presin causando un cuadro de insuficiencia cardiaca severa en los neonatos e hipertensin arterial en la mitad superior del cuerpo. Por otro lado los rganos abdominales y las extremidades inferiores apenas reciben sangre o lo hacen por colaterales pudiendo ser causa de insuficiencia renal 8. Coronariopatias: Las arterias coronarias son los vasos que llevan la sangre al corazn. Hay en general 2 coronarias, que nacen ambas de la aorta, la derecha que lleva sangre oxigenada a la pared muscular del ventrculo y aurcula derecha y la izquierda que lleva sangre oxigenada a la pared muscular del ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda. Al recibir todo el corazn sangre oxigenada, la pared muscular cardiaca se contrae con fuerza. Las coronarias son vasos pequeos pero son esenciales para vivir. De hecho cuando somos adultos, la obstruccin de estos vasos por arteriosclerosis es la causa mas habitual de infarto de miocardio y muerte del adulto 9. Doble Salida VD (Doble salida ventrculo derecho): En contraste con el corazn normal en el que la aorta sale del ventrculo izquierdo, en la doble salida del ventrculo derecho, la aorta sale del ventrculo derecho de forma que ambos vasos (la arteria pulmonar y la aorta) salen del ventrculo derecho y ninguna sale del ventrculo izquierdo. De ah el nombre de doble (ambos vasos) salida de ventrculo derecho (DSVD). Adems en toda DSVD existe una comunicacin interventricular asociada 10. Ductus: Se trata de un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazn. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus abierto para sobrevivir pues a
70 su medio pasa la sangre hacia la placenta para su oxigenacin. Al nacer y funcionar los pulmones del nio ya no hace falta y se suele cerrar espontneamente en los primeros das de vida 11. DVPAP: Drenaje Venoso Pulmonar ANOMALO PARCIAL. En un corazn normal las cuatro venas pulmonares llegan a la aurcula izquierda llenas de sangre oxigenada, 2 del pulmn izquierdo y 2 del pulmn derecho En un corazn normal las 4 venas pulmonares llegan a la aurcula izquierda llenas de sangre oxigenada, 2 del pulmn izquierdo y 2 del pulmn derecho En el drenaje venoso pulmonar anmalo total (DVPAT), las 4 venas pulmonares drenan equivocadamente en la aurcula derecha. En el DVPAP algunas de las venas pulmonares en vez de desembocar en la aurcula izquierda, conectan con la aurcula derecha de forma directa o a travs de la vena cava superior, vena cava inferior o alguna de las venas que llegan a estas. 12. DVPAT: Drenaje Venoso Pulmonar anmalo total. Normalmente las venas pulmonares con su sangre oxigenada que proviene de los pulmones drenan en la aurcula izquierda. Sin embargo en el DVPAT las 4 venas pulmonares desembocan o drenan directamente en la aurcula derecha(DVPAT INTRACARDIACO) o mas correctamente en la vena cava superior o en la vena cava inferior a travs de un colector y de una vena vertical 13. Ebstein: La anomala de Ebstein es una mal formacin cardiaca que aparece en menos del 1% de todas las CC. En esta Cardiopata, la vlvula izquierda no esta en su sitio normal, sino que se desplaza hacia el ventrculo derecho, de hecho se sita dentro del propio ventrculo derecho. Como consecuencia una parte del VD pasa a formar parte de la aurcula derecha (VD atrializado) (recibe la sangre pero no tienen fuerza contrctil 14. Estenosis Pulmonar (EP): Se trata de una estrechez a nivel infundbulo (TGA) del ventrculo derecho (VD) (zona del ventrculo cercana a la arteria pulmonar) anillo, vlvula pulmonar o arteria pulmonar. En nios pequeos si la EP es severa puede causar un cuadro clnico muy grave 15. Fallot: (Comunicacin Interventricular (CIV) Estenosis Pulmonar (EP ) Aorta (AO)
71 naciendo a caballo entre ventrculo derecho e izquierdo hipertrofia derecho 16. Hipoplasia VI (La HVI) : Es una anomala relativamente frecuente 2% de todas las cardiopatas y es adems la forma mas frecuente de ventrculo unido 17. Interrupcin Arco (IAAo): Es una cardiopata poco frecuente pero ocasiona muy precozmente un cuadro clnico muy severote insuficiencia cardiaca. Engloba 2 tipos de lesiones, 1) Una comunicacin interventricular o CIV y 2) Unas interrupcin de la aorta a nivel del nacimiento de los vasos que llevan sangre a la cabeza y a los brazos. 18. Transposicin de las Grandes Arterias (TGA): Consisten en un error en la conexin entre los ventrculos y sus respectivas arterias: El ventrculo derecho se conecta con aorta, en lugar de hacerlo con la arteria pulmonar, y el ventrculo izquierdo con la arteria pulmonar en lugar de con la aorta. La situacin hemodinmica es critica pues la sangre oxigenada den ventrculo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a travs de la aorta, va intilmente al pulmn a re oxigenarse de nuevo, pero lo mas grave es que la sangre no oxigenada del ventrculo derecho en vez de ir al pulmn a oxigenarse, va a travs de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado as de oxigeno 19. Transposicin Fisiolgica (L-TGA): En la transportacin corregida de grandes vasos se mantiene la total normalidad de los flujos sanguneos , la sangre no oxigenada va al pulmn y la oxigenada, a todo el cuerpo, pero el ventrculo situado a la izquierda tiene un miocardio, una estructura muscular y una vlvula auriventricular propias del ventrculo derecho, en realidad es el ventrculo anatmicamente derecho que por error esta haciendo las veces de izquierdo y enva sangre al pulmn a travs de la arteria pulmonar. Los flujos sanguneos son normales pero los ventrculos estn cambiados por error 20. Truncus: En lugar de existir 2 grandes vasos o arterias (aorta y arteria pulmonar) con sus respectivas vlvulas artica y pulmonar, en el truncus hay solo una arteria con su vlvula que nace a caballo entre el ventrculo derecho e izquierdo y se denomina truncus (su vlvula se denomina vlvula truncal). Adems siempre existe en el truncus una comunicacin interventricular o CIV asociada. El truncus se divide distalmente en aorta
72 y arteria pulmonar distribuyendo desigualmente el flujo sanguneo hacia el pulmn (mayor cantidad de sangre) y hacia el cuerpo ( menor cantidad de sangre) , pues siempre la sangre va del sistema de mas presin (aorta cuerpo) al de menos presin (arteria pulmonar- pulmn) 21. Valvulopata Artica: Consiste en una estrechez del tracto de salida del ventrculo izquierdo (zona del ventrculo cercana a la aorta), anillo artico, vlvula artica ascendente (porcin de la aorta ms prxima al corazn). El ventrculo izquierdo tiene que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y ms presin para salvar el obstculo de la estenosis artica. Es cuestin de tiempo para que el ventrculo izquierdo se deteriore y fracase en su funcin. 22. Vlvula Mitral: La patologa de la vlvula mitral no es frecuente en nios pero puede ocasionar cuadros clnicos graves y no infrecuentemente requiere un complejo tratamiento quirrgico. La vlvula mitral permite el paso de sangre oxigenada desde la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo y evita que esta sangre vaya hacia atrs, hacia la aurcula izquierda cada vez que el ventrculo izquierdo se contrae 23. VD Doble Cmara: El ventrculo derecho bicameral (VD) o banda anmala en el VD, es una cardiopata congnita consistente en la existencia de una o varias bandas musculares anmalas que, atravesando la cavidad del ventrculo derecho, lo dividen en 2 cmaras, una de entrada cercana a la vlvula tricspide y otra de salida, cercana a la vlvula y arteria pulmonar, ocasionando grados variables de obstruccin al flujo de sangre sin oxigenar que va desde el VD a la arteria pulmonar y pulmones. En la mayora de los casos la obstruccin es progresiva, a lo largo del tiempo. Se trata de una entidad poco frecuente, asociada en la mayor parte de las ocasiones a comunicacin interventricular (CIV) y, en menor proporcin a membrana subartica. 24. Ventana Aortopulmonar: Del corazn salen 2 grandes vasos, uno es la arteria aorta, que sale del ventrculo izquierdo y lleva la sangre oxigenada a todo el cuerpo y otro la arteria pulmonar, que sale del ventrculo derecho y que lleva la sangre sin oxigeno a los pulmones para oxigenarse. Normalmente no hay comunicacin entre ambas y sus sangres no se mezclan. En la ventana aorta- pulmonar ambas arterias se encuentran
73 comunicadas a travs de un orificio redondo, oval o en espiral de tamao variable. Por lo tanto la ventana aorto- pulmonar es un defecto que esta en grandes vasos, fuera del corazn (extracardoco). El 40 % de los pacientes con ventana aorto pulmonar tienen adems otras anomalas asociadas como la comunicacin interventricular, Fallot, transposicin de grandes arterias, interrupcin del arco artico, origen anmalo de la arteria coronaria, hipoplasia del istmo artico y estenosis subartica. Otras anmalas asociadas pueden ser la comunicacin nter auricular y ductus. 25. Ventrculo nico: Hay varias patologas que funcionalmente se engloban dentro del ventrculo nico. El ventrculo nico de doble entrada (tienen 2 vlvulas Mitral y la Tricspide), la atresia tricspide (la vlvula tricspide no existe), la estenosis o arteria mitral (la vlvula mitral es pequea o no existe), el canal Av con ventrculos disbalanceados (eque uno de ellos es hipoplasico) y las heterotaxias (sndromes complejos en que adems del corazn estn afectadas las vsceras abdominales). Todas ellas son ventrculos nicos. En estos casos a los nios les falta medio corazn , concretamente un ventrculo y casi siempre el derecho que queda reducido a una pequea cmara, de forma que el ventrculo izquierdo se constituye en un ventrculo nico debiendo impulsar tanto la sangre no oxigenada que procede de la aurcula derecha
Los servicios debern cumplir con la normas de organizacin y funcionamiento de los servicios de ciruga cardiovascular, Resolucin MSAL 1883/05, que fueron incluidas dentro del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Medica. DIFERENCIAS ENTRE LAS ASP Y LAS CARDIOPATIAS CONGENITAS Practicas de ASP vs. CCC Tema Modelo de APS Modelo CCC Mortalidad Infantil Ataca las causas fcilmente reducibles de la mortalidad infantil Ataca las causas difcilmente reducibles de la mortalidad infantil Convenios El efector firma convenio con el SMIP de su provincia El efector firma convenio con todos los SMIP del pas
74 Practicas de ASP vs. CCC Tema Modelo de APS Modelo CCC Contratacin de Efectores La seleccin la realiza el EPCSS La seleccin es definida por el MSN Establecimiento que realiza la Prctica Cualquiera de los efectores contratados El establecimiento designado por el Ente Coordinador Traslado El traslado del paciente es realizado dentro de la provincia El traslado requiere de la coordinacin Inter.- jurisdiccional y se encuentra a cargo del MSP Medicin de Desempeos Se mide a nivel provincial- Trazadoras- Se mide con el establecimiento - Scoring- Transferencias Capitadas Los fondos son transferidos a la Cuenta Provincial Los fondos son transferidos a la Cuenta del Fondo Solidario Pago a Efectores Lo realiza el EPCSS Lo realiza la UFI-s por cuenta y orden del EPCSS Uso de Fondos Definido por el efector en coordinacin con la provincia El establecimiento y la provincia proponen un Plan de Inversin qu debe ser aceptado por el MSN
75 Anexo 5: Tablero de comando del Plan Nacer La importancia del a creacin de un tablero de comando radica en que este traduce la Misin y Estrategias del programa , en un conjunto de Objetivos, Indicadores y Metas que proporcionan la estructura necesaria para la toma de decisiones sobre la base de datos concretos, haciendo posible desarrollar estrategias de mejora continua en la gestin Indicadores utilizados en el Tablero de Comando Inscripciones Nivel de Cumplimiento en Inscripcin Beneficiarios segn padrn del mes evaluado Beneficiarios segn CGA evaluado Efectividad en las Inscripciones Inscriptos rechazados atribuibles a la Provincia Altas del mes Efectividad en la gestin del padrn de beneficiarios del mes evaluado Debitos y multas aplicados por ENCSS sg padrn Transferencia bruta Contratacin de Efectores Avance en la Cobertura de oferta prestacional en cantidad de efectores Efectores con convenio firmado Total de efectores integrante Avance en la cobertura de oferta prestacional por Municipio o Localidad Municipio o Localidad con efectores contratados Municipios o Localidades con efectores integrantes Facturacin y Pago Antigedad promedio de la facturacin recibida de los efectores Promedio de Fechas de recepcin de las facturas Menos Promedio de Fecha de la Prestacin Nivel de endeudamiento de los efectores Efectores con Convenio que presentan facturas en el mes evaluado Efectores con Convenio de Gestin firmado Nivel de capacitacin de los efectores y la calidad de sus registros mdicos Dbito del EPCSS a los efectores Total facturacin recibida de los efectores Pago a Efectores Relacin entre ingresos recibidos por la Provincia y las transferencias efectuadas a efectores Importes transferidos a los efectores desde el inicio Total de fondos transferidos por Nacin desde el inicio, ms importe de co-financiamiento si corresponde Saldo contable disponible Total de fondos recibidos desde el inicio Menos importe transferidos a efectores desde el inicio Nivel de efectividad en los controles mdico - administrativo Debitos y multas del SMA y ACE aplicadas por el ENCSS sobre importes transferidos a efectores en el mes evaluado Importe transferido a efectores en el mes evaluado Desvo en el cumplimiento del plazo de pago a efectores Promedio de :fecha de recepcin de las facturas pagadas menos Promedio Fecha de pago (debito bancario y / o notificacin fehaciente) Liquidez
76 Indicadores utilizados en el Tablero de Comando Cpita promedio ingreso Fondos recibidos de Nacin y acreditados en el mes evaluado ms Co-financiamiento (si aplica) ms 25% de la ltima transferencia por trazadora Beneficiarios segn padrn del mes evaluado Cpita promedio egreso Importes transferidos a efectores en el mes evaluado Beneficiarios segn padrn del mes evaluado Nivel de Efectividad en la cancelacin de facturas Importes transferidos a efectores desde el inicio Total facturacin aprobada desde el inicio Nivel de endeudamiento con efectores de prestaciones facturadas Importes aprobados pendientes de pago a efectores Total saldo bancario Cpitas disponibles por beneficiario Total de Saldo Bancario Capita promedio ingreso por beneficiario sg padrn del mes evaluado Relacin entre el total transferido a efectores en el mes evaluado y la cpita promedio multiplicada por los beneficiarios de ese mes Importes transferidos a efectores en el mes evaluado Cpita promedio ingreso por beneficiario sg padrn mes evaluado Aplicacin de Fondos Nivel de aplicacin de fondos Total rendido por efectores desde el inicio Total transferencia a efectores desde el inicio Cumplimiento de los convenios 27
Total rendido por efectores en concepto de incentivos desde el inicio Total rendido por efectores desde el inicio Entrega de Bienes Cumplimiento de Entrega Total de bienes entregados Total de bienes recibidos Co-financiamiento Plazo de deposito provincial Fecha de deposito provincial Fecha de Transferencia UFIS
27 El convenio marco con los efectores
77
Anexo 6: Valor promedio de 4 practicas del nomenclador general. Provincias Consulta de control prenatal de 1ra.vez Atencin de parto y recin nacido Consulta peditrica menores de un ao Ronda Completa de Agente Sanitario en Poblacin Indgena CABA 10 100 9 1 Buenos Aires 80 450 40 100 Chaco 35 300 20 50 Chubut 40 230 25 40 J ujuy 50 300 15 50 Salta 18 250 20 1,3 Catamarca 20 100 15 20 Crdoba 15 300 15 1 Corrientes 20 300 20 5 Entre Ros 50 200 25 50 Formosa 30 300 20 100 La Pampa 25 300 25 150 La Rioja 150 150 20 2 Mendoza 40 150 30 80 Misiones 40 250 30 20 Neuqun 15 400 8,8 1,3 Ri Negro 16 120 11 13 San Juan 75 275 15 10 San Luis 35 80 25 10 Santa Cruz 12 50 12 8 Santa Fe 20 100 10 7 Sgo del Estero 25 110 20 120 Tierra del Fuego 40 300 40 70 Tucumn 30 50 15 22,5 Valor Promedio de la prestacin 37,125 215,2083333 20,24166667 38,8375
80 Anexo 8 : Evolucin de cobertura de cada trazadora
Trazadora I 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 32% 31% 33% 31% 35% 32% 37% 40% 46% 56% 49% Noa y Nea 47% 46% 45% 45% 47% 43% 55% 63% 68% 73% 65% Centro y sur 20% 21% 24% 22% 26% 24% 26% 26% 33% 46% 39%
Captacin temprana de mujeres embarazadas
Numerador N de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de gestacin
Denominador N de mujeres embarazadas elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 95% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
81
Trazadora II 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 65% 67% 76% 64% 65% 73% 72% 74% 89% 89% 90% Noa y Nea 84% 85% 96% 88% 78% 89% 95% 90% 116% 106% 98% Centro y sur 50% 53% 61% 48% 57% 62% 58% 65% 73% 79% 86%
Efectividad de atencin del parto y neonato
Numerador N de Recin Nacidos (RN) de madres elegibles con Apgar a los 5 mayor de 6
Denominador N total de partos de madres elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora II 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% 120% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
82 Trazadora III 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 62% 65% 72% 62% 61% 68% 69% 71% 85% 85% 87% Noa y Nea 80% 81% 92% 84% 70% 82% 90% 85% 109% 101% 93% Centro y sur 49% 52% 58% 47% 55% 59% 56% 62% 70% 76% 83%
Efectividad de cuidado prenatal y prevencin de prematurez
Numerador N de RN de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2500 grs.
Denominador N de RN de madres elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora III 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% 120% 2C 2008 3C 2008 1C 2009 2C 2009 3C 2009 1C 2010 2C 2010 3C 2010 1C 2011 2C 2011 3C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
83 Trazadora IV 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 49% 51% 57% 52% 51% 55% 57% 57% 71% 69% 71% Noa y Nea 70% 67% 76% 77% 70% 74% 82% 78% 101% 91% 83% Centro y sur 32% 40% 43% 35% 38% 43% 42% 44% 52% 56% 64%
Efectividad de atencin prenatal y del parto
Numerador N de partos de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetnica previa al parto
Denominador N total de partos de madres elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 95% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora IV 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% 2C 2008 3C 2008 1C 2009 2C 2009 3C 2009 1C 2010 2C 2010 3C 2010 1C 2011 2C 2011 3C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
84 Trazadora V 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 63% 61% 63% 63% 63% 66% 74% 90% 80% 85% 76% Noa y Nea 96% 101% 95% 98% 100% 97% 107% 115% 109% 106% 107% Centro y sur 38% 32% 39% 39% 38% 44% 54% 75% 63% 72% 58%
Evaluacin del Proceso de atencin en casos de Muertes Infantiles y Maternas
Numerador N de Evaluacin del Proceso de atencin de los casos de muertes maternas y de muertes de nios menores de 1 ao elegibles
Denominador N de muertes de madres embarazadas elegibles y de nios elegibles menores de un ao segn corresponda
Para el ao 2011 el Programa tom 95% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora V 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% 120% 2C 2008 3C 2008 1C 2009 2C 2009 3C 2009 1C 2010 2C 2010 3C 2010 1C 2011 2C 2011 3C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
85 Trazadora VI 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 36% 37% 35% 32% 40% 37% 39% 48% 49% 50% 58% Noa y Nea 63% 65% 61% 56% 65% 59% 73% 89% 86% 83% 90% Centro y sur 17% 17% 16% 16% 22% 23% 18% 23% 27% 30% 38%
Cobertura de inmunizaciones
Numerador N de nios menores de 18 meses elegibles con vacuna antisarampionosa o triple viral administrada
Denominador N de nios menores de 18 meses elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora VI 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
86 Trazadora VII 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 40% 53% 60% 54% 49% 61% 60% 66% 74% 82% 84% Noa y Nea 74% 72% 79% 79% 69% 85% 87% 85% 106% 104% 96% Centro y sur 14% 39% 46% 37% 35% 44% 44% 54% 54% 69% 76%
Cuidado Sexual y Reproductivo
Numerador N de purperas elegibles que recibieron consulta de consejera en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 das post-parto
Denominador N de purperas elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora VII 10% 30% 50% 70% 90% 110% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
87 Trazadora VIII 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 16% 18% 19% 21% 20% 20% 24% 26% 30% 31% 34% Noa y Nea 25% 27% 27% 30% 29% 27% 39% 47% 53% 51% 53% Centro y sur 8% 12% 12% 15% 13% 14% 15% 14% 16% 19% 23%
Seguimiento de nio sano hasta 1 ao
Numerador N de nios menores de 1 ao elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso, talla y permetro ceflico
Denominador N de nios menores de 1 ao elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora VIII 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
88 Trazadora IX 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 26% 26% 31% 27% 26% 28% 25% 30% 31% 32% 34% Noa y Nea 49% 44% 51% 44% 41% 43% 38% 50% 52% 55% 56% Centro y sur 9% 13% 15% 15% 16% 18% 18% 17% 18% 18% 21%
Seguimiento de nio sano de 1 a 6 aos
Numerador N de nios entre 1 y 6 aos elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso y talla
Denominador N de nios entre 1 y 6 aos elegibles
Para el ao 2011 el Programa tom 90% del denominador, se efectu el recalculo con el total del denominador con el objeto de realizar comparaciones
Trazadora IX 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
89 Trazadora X 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional 73% 78% 83% 77% 80% 78% 87% 98% 95% 100% 97% Noa y Nea 91% 93% 95% 95% 100% 97% 97% 105% 101% 103% 99% Centro y sur 59% 68% 74% 64% 66% 65% 81% 94% 91% 99% 96%
Inclusin de la poblacin indgena
Numerador N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible, con personal capacitado en el cuidado especfico de dicha poblacin
Denominador N de prestadores que prestan servicios a la poblacin indgena elegible
Trazadora X 55% 65% 75% 85% 95% 105% 2 C 2008 3 C 2008 1 C 2009 2 C 2009 3 C 2009 1 C 2010 2 C 2010 3 C 2010 1 C 2011 2 C 2011 3 C 2011 Total Nacional Noa y Nea Centro y sur
Cumplimiento por cuartiles Ao 2008 2009 2010 2011 Cuatrimestre 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Cuartil Cantidad de provincias que alcanzaron cada cuartil de 0% a 25% 1 1 1 2 2 1 0 0 0 0 0 de 25% a 50% 4 4 2 2 1 3 2 1 0 0 0 de 50% a 75% 5 2 2 4 3 3 3 1 2 0 2 mas de 75% 11 14 16 14 16 15 19 22 22 24 22
Promedios por Regiones Ao 2008 2009 2010 2011 Cuatrimestre 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Nacional 73% 78% 83% 77% 80% 78% 87% 98% 95% 100% 97% Noa y Nea 91% 93% 95% 95% 100% 97% 97% 105% 101% 103% 99% Centro y sur 59% 68% 74% 64% 66% 65% 81% 94% 91% 99% 96%
100 Anexo 10: Descargo del Auditado
101
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118 Anexo 11: Anlisis del descargo. Cuadro comparativo de Aclaraciones Previos, Observaciones, Descargo y Anlisis del Descargo. 3.2 Tasa de mortalidad materno-infantil en la Argentina. Aclaraciones Previas Descargo Anlisis del descargo La tasa de mortalidad infantil, que mide las defunciones de los nios menores de 1 ao, era de 16.8 por cada mil nacidos vivos en la Repblica Argentina en el 2004 Para el ao 2010 la mortalidad de los menores de un ao, en promedio haba descendido a 11.9 para el total del pas Con el objeto de analizar en forma ms abarcativa la poblacin involucrada en el plan, se incorpor la poblacin de 1 a 4 aos y las defunciones para el mismo intervalo. En este grupo etario la tasa de mortalidad no evidencia modificaciones significativas entre los aos anteriores a la entrada en vigencia del Plan Nacer y los aos posteriores. En el ao 2004 esta tasa se ubicaba en 3.4 por cada mil, llegando a 3 en el ao 2010. Citando el informe: En este grupo etario (refirindose a la poblacin de 1 a 4 aos) la tasa de mortalidad no evidencia modificaciones significativas entre los aos anteriores a la entrada en vigencia del Plan Nacer y los aos posteriores. El Plan Nacer comenz su implementacin en el ao 2005, en las provincias del NEA y NOA, extendindose en el 2007 al resto del pas. El Ministerio de Salud de la Nacin, por medio de la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS), realiza anualmente un estudio que permite medir las Estadsticas Vitales. En ese sentido, los anlisis realizados durante los ltimos aos indican que, en el perodo de implementacin del Programa, la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha disminuido sensiblemente (reduccin del 18%, durante el perodo 2004-2011), incluyendo una reduccin del 47% (perodo 2004-2011) en la brecha entre las provincias pertenecientes al norte argentino y el resto del pas, dato de suma trascendencia para medir el progreso hacia una mejor cobertura pblica en salud para todo el pas, garantizando una mayor igualdad en el acceso al derecho a la salud en todo el territorio argentino. El grfico que el auditado acompaa se refiere a la mortalidad infantil, tal como la identifica la DEIS, referida a los menores de 1 ao. El comentario se orienta a que, en las aclaraciones previas, no se califica la disminucin de la mortalidad en este perfil etario y si se lo hace para la que corresponde a los nios y nias de 1 a 4 aos. Con el objeto de lograr una mejor exposicin de la realidad se elimina la frase que califica la disminucin: En este grupo etario la tasa de mortalidad no evidencia modificaciones significativas entre los aos anteriores a la entrada en vigencia del Plan Nacer y los aos posteriores, manteniendose la exposicin nmrica de dicha variacin.
119 Aclaraciones Previas Descargo Anlisis del descargo En el grfico que se expone a continuacin puede observarse como los indicadores de mortalidad infantil en la Repblica Argentina se han modificado positivamente en los trminos sealados. Fuente de datos: Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) Grfico de elaboracin propia.
3.3.5 Financiamiento basado en resultados: Categora 4 Cpitas. Alaraciones Previas Descargo Anlisis del descargo En cuanto al tema abordado en este punto, cabe mencionar que el 7 de Febrero de 2013, el Programa recibi la certificacin emitida por el Instituto Argentino de Normalizacin y Certificacin (IRAM) bajo normas ISO 9001:2008, a partir de la implementacin de un Sistema de Gestin de la Calidad, respecto al proceso de transferencias capitadas a las provincias basadas en resultados sanitarios, modalidad consolidada por el Plan NACER y extendida ahora por el Programa SUMAR. Mediante esta certificacin, se acredit la existencia de un procedimiento ptimo, formal y transparente de los procesos de gestin y de implementacin del Programa, que garantiza la calidad del proceso de asignacin de recursos a las provincias para mejorar la cobertura pblica en salud para todo el pas. El perodo auditado en el presente informe, expuesto en el punto 2.1, abarca hasta el 31 de diciembre de 2011. Los hechos posteriores a esta fecha sern analizados en prximas auditoras. El circuito financiero se basa en una dinmica no mencionada explcitamente en la descripcin. Para contextualizar mejor el programa se agrega el siguente parrafo: El Plan Nacer puso en funcionamiento un circuito innovador de asignacin de recursos, basado en los resultados
120 Alaraciones Previas Descargo Anlisis del descargo Asimismo, otro hito destacable para el Programa, en cuanto al modelo de financiamiento basado en resultados, resulta el reconocimiento Good Practice Projet Award otorgado en el ao 2011 por el Banco Mundial, conforme a la evaluacin realizada por el Grupo de Evaluacin Independiente entre todos los proyectos que se encontraban recibiendo financiamiento de dicho organismo, a nivel mundial. Otros logros que corresponde destacar, vinculados a la gestin y ejecucin del Programa, son los siguientes: Poblacin bajo Programa: 1.957.407 beneficiarios nominados, inscriptos al Programa; lo que representa haber alcanzado la totalidad de la poblacin objetivo materno infantil. Establecimientos de la red pblica de salud con convenio: 7.208, que representan un 92% del universo. Establecimientos que se encuentran informatizados y descentralizados: ms del 40% de los establecimientos con convenio, que permiti aumentar el nivel de reporte de prestaciones y ejecucin de los recursos y disminuir los tiempos de envo de la facturacin y la informacin sanitaria utilizando las nuevas herramientas disponibles, Total facturado por los establecimientos de salud por prcticas y mdulos brindados a beneficiarios, financiadas por el Programa: $931.391.616 (a diciembre 2012). planificados por las provincias y alcanzados por el sub-sistema de Salud Pblica de cada juristiccin. El programa cuenta con un sistema de informacin nominalizado, que le permite identificar los beneficiarios, los establecimientos y las prestaciones brindadas. OBSERVACIONES 4.1.1 Categoras de inversin Observaciones Descargo Anlisis del descargo a) La ejecucin por lnea de inversin contina sin mantener la proporcin establecida en los presupuestos iniciales de cada El Plan Nacer ha desarrollado desde sus inicios, estrategias dirigidas a financiar todos los requerimientos de capacitacin que las provincias han solicitado para enriquecer y mejorar la ejecucin del Programa. Se ha La reasignacin presupuestaria del 18 de marzo de 2010 no modifica la asignacin a la linea de inversion 3 Capacitacin-, que mantiene un
121 Observaciones Descargo Anlisis del descargo prstamo, en las actividades de capacitacin. trabajado intensamente entre los equipos provinciales y el nacional, para establecer estrategias que potencien y fortalezcan los distintos aspectos que integran el Programa. Es vlido mencionar, que toda planificacin realizada para cinco aos, en donde se realizan estimaciones iniciales, puede verse modificada conforme los resultados parciales observados por ser sobreestimada o subestimada en alguno de sus rubros. En tal sentido, en el transcurso del desarrollo de las distintas actividades que se han realizado en este marco, se pudo comprobar que habiendo cubierto las necesidades de capacitacin en las provincias, existan fondos cuya utilizacin poda ser reasignado a otros rubros que requeran temporalmente un aporte financiero mayor. En esos trminos, se procedi a realizar una reasignacin de fondos pertenecientes a la Categora Capacitacin, hacia otras categoras que requirieron mayor financiamiento. presupuesto de u$s 7,2 millones y una ejecucin de u$s 2,64 millones, lo que representa el 37%, tal como fue observado. (Ver Tabla 4) .En consecuencias se mantiene la observacin.
b) Se redujeron significativamente los fondos asignados a cpitas para las provincias del centro y sur del pas. En relacin a esta observacin, en primer lugar cabe destacar que por tratarse de un modelo de retribucin por resultados, no existen a priori asignaciones de tipo presupuestario destinadas desde el inicio para cada una de las provincias. Por el contrario, se realizan estimaciones que luego en la etapa de ejecucin del Programa podrn ser confirmadas o no, conforme al desempeo observado, que se corresponder con la transferencia de recursos. De esta manera existen recursos que, conforme a la estimacin global, se encuentran disponibles para la implementacin del Programa y sern recibidos gradualmente por cada una de las provincias en funcin de los resultados obtenidos en la identificacin e inscripcin de la poblacin objetivo y del cumplimiento de los indicadores sanitarios del Programa (denominados trazadoras). Se cambia el copete de la observacin. b) El 58% del monto destinado a Cpitas del APL II, fue reasignado a Cpitas del APL I (11.5%) y a Cardiopatas Congnitas (46.5%).
122 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Contemplando lo anterior y a fin de garantizar la continuidad del financiamiento del Programa para todo el pas hasta tanto se diera inici a la tercera fase de ejecucin, que signific la implementacin del Programa SUMAR como la ampliacin del Plan Nacer, se decidi incorporar a las provincias del NOA y NEA como elegibles para el Convenio de Prstamo 7409-AR. En virtud de lo expresado se advierte que no se ha producido una reduccin de los fondos para las provincias del Centro y Sur del pas. c) El monto inmovilizado en los saldos bancarios de las cuentas provinciales y la cuenta especial afectada al mdulo de CC resulta elevado. El Plan Nacer, en su implementacin, implic el desarrollo de mecanismos novedosos basados, entre otros aspectos, en la retribucin por resultados. Esta retribucin por resultados significo para los establecimientos la existencia de un financiamiento adicional, potencial, dependiente de la cantidad y la calidad de las prestaciones brindadas, registradas y reportadas. De esta manera se observaron mejoras de diferentes niveles segn los establecimientos de salud. En la medida que los establecimientos participantes pudieron ir adaptando sus prcticas profesionales y administrativas a los estndares de calidad y cobertura promovidos por el Programa, esto signific la transferencia de recursos mayores desde las cuentas capitas provinciales. En ese sentido la evolucin ha sido progresiva y ascendente, logrndose a travs de la implementacin de diversas herramientas estratgicas en 2012, porcentajes de ejecucin de fondos superiores al 80%. Este porcentaje refleja un grado de ejecucin altamente satisfactorio. Debe contemplarse que tasas mayores podran generar situaciones de desfinanciamiento que conllevaran riesgos considerables en la implementacin del Programa, ya que debe existir una reserva tcnica disponible para la sustentabilidad de la gestin de los El perodo auditado abarca hasta el 31 de diciembre de 2011. Los hechos posteriores sern evaluados en futuras auditorias. El auditado en su descargo analiza los fondos disponibles en las cuentas bancarias en dos categorias: Saldos en cuentas Provinciales: El tablero de comando implementado por el programa, vigente para perodos posteriores al analizado, considera como Reserva Tcnica adecuada el 20% de las transferencias. La Tabla 11 muestra que, las provincias de NOA y NEA mantienen en conjunto un promedio de 34% de fondos inmovilizados relativamente cercanos al standard. El resto del pas, para el ao 2011, se aleja considerablemente con un promedio de 56% de fondos inmovilizados.
123 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Seguros Provinciales de Salud. Cabe destacar que entre los requisitos de ingreso al Programa SUMAR (ampliacin del Plan Nacer), se establecieron pautas mnimas de cumplimiento de ejecucin de fondos por parte de las provincias, decantando este requerimiento en un incentivo directo dirigido a perfeccionar y aumentar los esfuerzos en pos de mantener los fondos en constante flujo hacia los establecimientos de salud. Asimismo, el Programa ha priorizado entre sus objetivos para el ao en curso, continuar trabajando con las distintas jurisdicciones a fin de mejorar y perfeccionar los circuitos de utilizacin de fondos, a fin de volverlos cada vez ms eficaces. Por otra parte, en el ao 2010, con la misin de profundizar los resultados en el descenso de la tasa de mortalidad infantil, se incorpor al Programa la cobertura de cirugas de cardiopatas congnitas. Esta ampliacin tuvo como fin abordar la atencin integral de las cardiopatas congnitas que constituyen la principal causa de mortalidad infantil difcilmente reducible. De esta manera, y en conjunto con el Programa Nacional de Cardiopata Congnitas del Ministerio de Salud de la Nacin, se procura una solucin integral que elimine las causas que ocasionan listas de espera y producir una mejora sustentable en la calidad de atencin de estas patologas. Adems se busca garantizar una atencin integral, independientemente del lugar donde nazcan o residan, para todos los nios/as de nuestro pas con cardiopatas congnitas y sin obra social. El mismo implic una fuerte apuesta a la regionalizacin y racionalizacin del sistema de salud. Previo a su implementacin, el Ministerio de Salud de la Nacin evalu la situacin de los servicios de cirugas cardiovasculares del pas, accin que permiti en distintas etapas seleccionar e incorporar a los Saldo de la cuenta CC: El auditado reconoce la existencia de fondos acumulados, motivo por el cual decide suspender las transferencias en septiembre de 2011.
En consecuencia, se mantiene la observacin.
124 Observaciones Descargo Anlisis del descargo establecimientos que pudieran integrar la red. En concreto, se identificaron 17 centros cardiovasculares tratantes de alta complejidad de todo el pas, actualmente integrantes de la red de Cardiopatas Congnitas, habindose conformado la primera Red Federal Pblica de Alta Complejidad. Todo la puesta en marcha del Programa implic adems, una tarea exhaustiva, que requiri la firma de documentos logrando confluir las voluntades de las veinticuatro jurisdicciones de todo el pas. Hoy en da, estos centros se encuentran activamente brindando, reportando y facturando las prestaciones brindadas a la poblacin beneficiaria, coordinada por un Centro Nacional con un enfoque regional. Entre los logros obtenidos a travs de la implementacin del Programa Nacional de Cardiopatas Congnitas, pueden mencionarse: Entre el 2010 y 2012 se han operado ms de 3.900 nios/as sin obra social en Hospitales Pblicos de mxima complejidad, con prestaciones que satisfacen todas las exigencias de calidad y se ha registrado un aumento de ms del 40% en el nmero de nios/nias diagnosticados oportunamente. Reduccin de la lista de espera en un 80% con respecto a la existente en el 2003. El Hospital Garrahan de la Ciudad de Buenos Aires logr reducir los tiempos de espera de 12 a 3 meses. El Hospital de Nios de Crdoba logr aumentar la sobrevida de los nios/as operados de 84,5% a 95,3%, y reducir la mortalidad por esta patologa de 15,5% a 4,7%. El Hospital Sor Mara Ludovica de la provincia de Buenos Aires logr aumentar la sobrevida de los nios/as operados de 90% a 97%. Se redujo la mortalidad por esta patologa de 17,3% a 4,3%.
125 Observaciones Descargo Anlisis del descargo A principios del ao 2012 el Programa Nacional de Cardiopatas Congnitas a travs del Plan NACER, ha implementado el Sistema Integrado de Informacin Sanitaria Argentino (SISA) para la gestin de los pacientes con cardiopatas congnitas. La implementacin signific, al mes de octubre de 2012, la superacin de las 3.500 denuncias de pacientes en este sistema, lo cual se traduce en 3.500 nios/as registrados, con mejor seguimiento y mejor calidad de vida. Cabe agregar, respecto a la cuenta perteneciente al Fondo de Reaseguramiento Solidario (FRS), destinada a financiar la cobertura de Cardiopatas Congnitas en el marco del Programa SUMAR, que se han transferido a los centros cardiovasculares tratantes, a diciembre de 2012, un total de $39.573.557 en concepto de 2.130 prestaciones y/o mdulos de atencin de cardiopatas congnitas brindados a los beneficiarios del Programa. Por ltimo, es importante sealar que en septiembre de 2011 se suspendieron las transferencias al FRS, atento a que los fondos acumulados resultaban suficientes para financiar el programa durante un plazo medianamente prolongado, siendo que la ejecucin estimada originalmente se encontraba aumentando progresivamente, pero a un ritmo todava menor al planificado. De este modo, se destinaron los fondos al financiamiento de las cpitas del paquete materno infantil.
4.1.2 Co-financiamiento provincial Observaciones Descargo Anlisis del descargo Los porcentajes de co- financiamiento provincial de las El Plan Nacer, desde sus inicios, se plante como objetivo el poder generar un esquema de El auditado alude que el logro del objetivo de sustentabilidad del
126 Observaciones Descargo Anlisis del descargo cpitas se mantuvieron en el 30% para el quinto y sexto ao de ejecucin del APL 1 y APL 2. sustentabilidad a largo plazo en las provincias participantes, a fin de permitir concretar objetivos progresivos y de forma creciente. En ese marco, la Nacin comprendi que al plantearse la posibilidad de una ampliacin del Programa, y siendo clave el mantenimiento del rol de rectora que haba mantenido desde los inicios del mismo, en pos de profundizar y sostener los resultados obtenidos hasta ese momento, resultaba indispensable continuar sosteniendo un porcentaje mayor de financiamiento por parte del Ministerio de Salud de la Nacin. En ese sentido, uno de los logros que se han podido sostener a travs de los aos, y que demuestra el esfuerzo institucional que ha implicado la implementacin del Programa, es el hecho de que las veinticuatro jurisdicciones han podido sustentar el cofinanciamiento provincial pactado con la Nacin. Esta situacin implica el acuerdo y la decisin provincial de invertir recursos locales para sostener un esquema novedoso de financiamiento por resultados. Es dable mencionar que las provincias participantes han realizado aportes de fondos propios por un total de $192.798.993 ($94.351.458 correspondiente a las provincias de Fase I y $98.447.535 correspondiente a las de Fase II). Asimismo, el Programa a partir del inicio de su tercer fase de ejecucin ha previsto la creacin de un Fondo de Reaseguramiento Solidario para Enfermedades Catastrficas, que resultar el continuador del Fondo de Reaseguramiento Solidario para Cardiopatas Congnitas, destinado al financiamiento de la atencin de un conjunto de prestaciones y mdulos de alta complejidad, seleccionados por su alto costo y baja incidencia. La conformacin de este Fondo cumple con el objetivo de garantizar la cobertura de esta atencin para los beneficiarios de todas las jurisdicciones por igual. PISMIP, a traves de los presupuestos provinciales, se alcanzara a la finalizacin del Programa Sumar, que si bien constituye la continuidad en el tiempo del Plan Nacer, abarca otra poblacin objetivo, financiado con otro prstamo del mismo banco.
Se mantiene lo observado.
127 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Por ltimo se destaca tambin como parte de la estrategia para garantizar la sustentabilidad del Programa, se encuentra previsto que esta nueva fase ser financiada por tres diferentes fuentes, considerando que adems de los fondos correspondientes al Convenio de Prstamo BIRF 8062-AR, se encuentran destinados al Programa fondos provenientes del tesoro nacional y de los aportes provinciales.
4.2.1 Controles efectuados por la UEC Observaciones Descargo Anlisis del descargo a) La documentacin suministrada por la UEC no es completa no permitiendo corroborar la realizacin de controles sistemticos sobre las actividades de capacitacin incluidas en los PEATyC. b) El grado de ejecucin de las actividades de capacitacin comprometidas no ha podido ser evaluado. El Plan Estratgico de Asistencia Tcnica y Capacitacin (PEATyC) se compone del conjunto de proyectos y actividades consensuados entre las provincias y la Nacin. La herramienta posee el propsito de trabajar con las particularidades e individualidades provinciales para mejorar y potenciar el desarrollo del Programa. Esta herramienta utilizada para la planificacin, se conforma de dos componentes que pueden ser diferenciados en tanto el proyecto tenga una finalidad de capacitacin o bien resulte de una necesidad concreta de la contratacin de consultores como asistencia tcnica para proyectos determinados. Es importante remarcar que el Plan Nacer es un programa federal, y como tal, el PEATyC es una herramienta destinada a que las provincias, junto a la Nacin, puedan decidir, desarrollar y trabajar sobre sus necesidades puntuales. En ese sentido, cada provincia plantea el proyecto con su temtica, selecciona el recurso humano y controla el cumplimiento del mismo. La UEC cumple un rol de tutor y/o gua. Uno de sus objetivos es orientar en el diseo y armado de los documentos en cada uno de los puntos especficos que correspondan. Asimismo, se verifica que la temtica seleccionada por la provincia est alineada con las temticas priorizadas por el Programa. La UEC, realiza el control de cada uno de los El perodo auditado abarca hasta el 31/12/2011. Las afirmaciones de mejora en la documentacin que respalda la actividad de control que la UEC realiza sobre los procesos de capacitacin incluidos en el PEATyC se refieren al ao 2012, y por lo tanto sern auditadas oportunamente.
Se mantienen las observaciones.
128 Observaciones Descargo Anlisis del descargo PEATyC, midiendo el grado de ejecucin de cada uno de los proyectos que lo componen. Es dable mencionar que la UEC ha verificado los productos que se han concretado y desarrollado con xito en las provincias, contando con toda la documentacin de respaldo correspondiente a las contrataciones de consultores y los productos presentados por los mismos, en cumplimiento de la normativa vigente del Programa para tal fin. En relacin a la documentacin de las capacitacin realizadas a partir del ao 2012 se ha progresado en la documentacin de las mismas a fin de poder identificar detalladamente la fecha y lugar de realizacin, participantes, disertantes, y el programa de las capacitaciones brindadas, enriqueciendo a travs del monitoreo y tutora las futuras a realizarse, reflexionando sobre los resultados y potencialidades en el mbito de la capacitacin y la asistencia tcnica. c) La capacitacin brindada desde la UEC slo se orient a los efectores. No se ha incluido, hasta el momento de la realizacin de esta auditora, ningn acercamiento a los beneficiarios. En este caso, resulta interesante establecer una distincin respecto a la poblacin objetivo del Programa y el grupo objetivo de las actividades de capacitacin. Los principales destinatarios de las capacitaciones impartidas por el Programa son los equipos de salud de los efectores y esto obedece a que, para poder alcanzar los objetivos del Programa, la estrategia implementada implica necesariamente una modificacin de la forma en la que se desempea el sistema de salud. En otro porcentaje, tambin se trabaja con el equipo integral de la UEC, los equipos de gestin de las UGSP, autoridades y equipos tcnicos nacional, provincial y municipal, referentes, actores comunitarios y la comunidad misma. El objetivo primario de las capacitaciones es contribuir a optimizar la gestin del Programa, para lo cual es indispensable hacer foco en el trabajo con las provincias y sus efectores, trabajando de este modo con los actores claves del sistema de salud. Desarrollar tanto actitudes como destrezas, crecimiento personal y profesional en los trabajadores de estos establecimientos permite que desempeen su trabajo con Las aproximaciones al beneficiario que el auditado detallan se realizaron en la rbita del Programa Sumar, que seran auditadas oportunamente.
Se mantiene la observacin.
129 Observaciones Descargo Anlisis del descargo mayor eficacia y calidad. A partir del ao 2012, y dentro de las contribuciones realizadas para enraizar uno de los conceptos claves del Programa (el acceso al Derecho a la Salud), se ha lanzado el programa SUMARte. El mismo se encuentra destinado a toda la comunidad, promoviendo un mejor y mayor acceso a las prestaciones del sistema de salud e involucrando a la comunidad en sus derechos, a partir de talleres de salud basados en tcnicas creativas, ldicas y participativas. Asimismo, cabe destacar tambin que a partir de febrero de 2012 se puso en marcha una innovadora herramienta de capacitacin a distancia a travs de la web. Este nuevo instrumento de gestin del Programa SUMAR posibilita el acceso a la actualizacin de conocimientos propios del sistema de salud, permitiendo a los usuarios elegir sus propios horarios independientemente de su ubicacin geogrfica, siempre y cuando tengan acceso a Internet. El Programa de Capacitacin a Distancia o e-learning est dirigido a todos los equipos de los establecimientos pblicos de salud. Tambin forma parte de sus destinatarios, los equipos de los Ministerios, Secretaras, Direcciones y Programas nacionales y provinciales, con perfiles acordes a cargos directivos, profesionales de la salud, administrativos, tcnicos y todos aquellos que se relacionen con las temticas abordadas. La capacitacin a distancia es una de las opciones que actualmente se utiliza para atender la necesidad de educacin continua y de llegada masiva, promoviendo a su vez la equidad e inclusin a travs del acceso a la educacin y al conocimiento. Los cursos abordan temticas propias del Programa y su funcionamiento, tales como inscripcin, facturacin, control de gestin y nomenclador, entre otros. Adems estos cursos autoadministrados desarrollan temticas relacionadas con otros programas del Ministerio de Salud con los cuales trabaja coordinadamente el Programa SUMAR, como el Programa Nacional de Control de Enfermedades
130 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Inmunoprevenibles, el Programa Nacional de Cardiopatas Congnitas, el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia, entre otros. Cabe mencionar que la Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) ha declarado al Programa de Capacitacin a Distancia del Plan NACER, que forma parte del Programa SUMAR, de inters cientfico para los profesionales iberoamericanos de la salud. Adems, se ha ofrecido a difundir el Programa en las publicaciones de SIIC y en los medios especializados y masivos relacionados con dicha institucin. Adems, el Programa organiz durante el mes de marzo de 2012 el Programa de Capacitacin Flagship en Argentina sobre fortalecimiento de los sistemas de salud y financiamiento sostenible. Participaron ms de 100 referentes de salud de todo el pas entre Ministros, Secretarios, Coordinadores provinciales del Plan NACER, ahora Programa SUMAR, y equipos tcnicos de salud. El mismo fue dictado por prestigiosos acadmicos de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, con destacada experiencia en la gestin pblica de gobierno y agencias internacionales. El curso Flagship es una herramienta integral de aprendizaje del ms alto nivel, que a partir de mdulos especficos permite examinar la base terica y prctica para la gestin de los sistemas de salud en mbitos diversos, como la financiacin de la salud, los sistemas de pago, los diseos institucionales, cambio organizacional, la regulacin y el comportamiento de los establecimientos, entre otros. Desde su inicio, cerca de 20 mil personas pertenecientes a 65 pases de todas las regiones del mundo han participado del curso Flagship. En Argentina esta herramienta integral de aprendizaje del ms alto nivel, permiti capacitar a ms de 100 responsables de la formulacin de polticas del sector salud de todo el pas. La capacitacin se dict con dos modalidades diferentes: un curso Ejecutivo dedicado exclusivamente a Ministros de Salud Provinciales, durante 2 das, y un curso Completo destinado a otras autoridades y referentes de los Ministerios de Salud
131 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Provinciales (Coordinadores Plan NACER, Secretarios de Salud o Directores Provinciales), durante 5 das. Cabe mencionar, asimismo que en noviembre de 2009, el Gobierno Nacional con el propsito de potenciar el alcance de su poltica de proteccin social decidi coordinar la estrategia de promocin de resultados en salud del Plan Nacer con la Asignacin Universal por Hijo (AUH) y luego (2011) con la Asignacin por Embarazo para Proteccin Social (AxE). Ambas son polticas de transferencias que establecen corresponsabilidades y que, entre otros, incorporan requisitos de utilizacin de servicios de salud e inscripcin en el Plan Nacer como condicin para las transferencias a los hogares. En este sentido durante el 2012 se ha mantenido una mesa de dilogo permanente con ANSES para promover la inscripcin de los nios y especialmente de las embarazadas en el Plan Nacer. A lo largo del ao, se han intensificado los operativos Desafo Inclusin con el objetivo de acercar la seguridad social a espacios de recreacin y esparcimiento, en donde a travs de oficinas itinerantes se acercan los derechos y beneficios a ms beneficiarios de todo el pas, y se ha implementado la campaa ANSES va a los Hospitales. Esta iniciativa apunta a facilitar el acceso de las embarazadas a la Asignacin Universal por Embarazo y al Plan Nacer con la instalacin de un stand de atencin, en una primera etapa, en las maternidades de San Miguel de Tucumn, el Hospital Perrando (Chaco), el Hospital Vera Barros (La Rioja), el Hospital Materno Neonatal (Misiones), el Hospital Regional de Santiago del Estero y el Hospital Pablo Soria (J ujuy). A su vez, se trabaj con el Programa Integradores de la ANSES realizando inscripciones y difundiendo el Plan NACER y el Programa SUMAR en diferentes barrios de Capital Federal y del conurbano bonaerense. A tres aos de la puesta en marcha de la AUH y la AxE millones de argentinos y argentinas mejoraron sus condiciones de vida, y a nivel sanitario ya se visualizan algunos resultados
132 Observaciones Descargo Anlisis del descargo concretos que se traducen en ms nios/as y embarazadas con controles de salud al da y esquemas de vacunacin completos. Algunos resultados obtenidos a partir de este trabajo coordinado son: 230 mil nios y nias ingresaron a la Asignacin Universal por estar inscriptos en el Plan Nacer. Con las Asignaciones se increment un 50% la inscripcin de los nios/as en el Plan Nacer y un 14% la de embarazadas. Con la Asignacin Universal por Hijo aument un 12% el nmero de nios/as con controles de salud completos.
4.2.2 Comunidades Originarias: Observaciones Descargo Anlisis del descargo a) La metodologa de identificacin de la poblacin indgena, al momento de la inscripcin, resulta insuficiente para cumplir con el objetivo de inclusin. La metodologa de identificacin de la poblacin indgena, ha sido evaluada en diversas etapas de anlisis, entendindose dentro de un contexto de poltica de promocin de derechos, no discriminatoria y plural. Efectivamente, mediante este sistema, se promueve la autoidentificacin, a fin de cumplimentar con diversa normativa y declaraciones internacionales en la materia, que promueven el derecho colectivo e individual de los pueblos indgenas de mantener y desarrollar sus propias caractersticas e identidades, comprendiendo en esto el derecho a identificarse a s mismos como indgenas y a ser reconocidos como tales. Corresponde indicar que es este criterio ha sido el sostenido por la Nacin, en tanto la Argentina ha votado positivamente y ratificado convenios internacionales que sostienen la postura enunciada; as pueden mencionarse la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indgenas y el Convenio N 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo sobre La observacin apunta a que el criterio de autodefinicin como indigena, al momento de inscribirse en el plan, deberia ser complementado con otras actividades, para poder cumplir con el objetivo de que la poltica sanitaria sea inclusiva de la comunidad indigena. El hecho de que, en el CGA 2013, se haya agregado dentro de los indicadores, las prestaciones especificamente brindadas a las comunidades indigenas denota una evolucin hacia la integracin. Los aspectos destacados por el auditado corresponden a perodos posteriores al cierre de las tareas de
133 Observaciones Descargo Anlisis del descargo pueblos indgenas y tribales en pases independientes. Asimismo, resulta oportuno destacar que la auto identificacin de los beneficiarios como pertenecientes o descendientes de los pueblos originarios, se promueve en el marco de una estrategia integral desarrollada por el Programa que contempla esta forma de identificacin, mientras que al mismo tiempo prepara y predispone a los equipos de salud para generar un ambiente no expulsivo, que reconoce la diversidad e intenta adaptar sus prcticas a las diferentes necesidades. En este sentido entre otras acciones, desde el Programa se realizan capacitaciones, se publican y distribuyen los fascculos de la Gua Metodolgica de Capacitacin Intercultural, se participa de encuentros y convenciones vinculadas a la prcticas de salud desde una perspectiva intercultural. Adems algunas de estas se encuentran vinculadas directamente con los Planes con Pueblos Indgenas y los Planes Estratgicos de Asistencia Tcnica y Capacitacin. Por otra parte cabe destacar que adems, a partir de las acciones de ajuste de diseo implementadas en esta tercera fase de implementacin, se ha puesto en marcha un sistema de transferencias capitadas, denominado Cobertura Efectiva Bsica (CEB), que vincula en forma directa la inscripcin con la provisin de una prctica de salud en un tiempo determinado. En particular, como parte de la estrategia integral mencionada y a partir del Compromiso Anual 2013 que es el plan de accin acordado para el ao entre la Nacin y a cada una de las provincias, se estableci un indicador especifico de CEB para la poblacin objetivo indgena, que tiende a contribuir al estimulo de la oferta del sistema de salud orientada en forma particular a la atencin de esta poblacin. campo, que sern analizados en prximos informes.
Se mantiene la observacin. b) No se modificaron la definicin ni las pautas para considerar Al momento de definirse la trazadora X, debi resolverse la disyuntiva de que un indicador sobre pueblos originarios abarcara a las 24 jurisdicciones, aun cuando
Se mantiene la observacin.
134 Observaciones Descargo Anlisis del descargo cumplida la trazadora X de inclusin de la poblacin indgena. no todas las provincias contaran con poblacin indgena. La definicin operativa que se construy intent ser compatible con este requisito sin perjudicar a aquellas jurisdicciones donde no se identificaran comunidades originarias. En ese sentido, y entendiendo que la interculturalidad no puede abordarse nicamente a distancia, se han realizado numerosas capacitaciones, talleres y reuniones para complementar este esfuerzo. A tal fin, se detallan algunas de las actividades de capacitacin presencial ms relevantes que se han realizado a fin de enriquecer los contenidos difundidos en los mdulos de interculturalidad: Taller: Pueblos indgenas y Plan Nacer: construyendo una relacin intercultural". Alcance: Nacional. 21 talleres, 535 capacitados. 2010. Taller: "Salud sexual y reproductiva". Alcance: J ujuy. 4 talleres, 60 capacitados. 2011. Taller: La dimensin intercultural en el proceso de salud-enfermedad-atencin. Alcance: Salta. 1 taller de 3 jornadas. 100 participantes. 2011. Encuentros Sobre cuidados materno infantiles y Sobre el ejercicio del derecho a la salud de poblaciones indgena. Alcance: Santiago del Estero. 76 encuentros, 375 capacitados. 2012. Talleres: "Charla de identificacin de necesidades de Pueblos Indgenas", "Derechos de Pueblos Indgenas", e "Importancia del control prenatal para usuarios/as indgenas". Alcance: Formosa. 24 talleres, 201 capacitados. 2012. Exposicin dialogada: II J ornadas de salud intercultural del NOA. Alcance: NOA. 300 capacitados. 2012 Por otra parte, se aclara que en la nueva matrz de trazadoras, que corresponde al Programa SUMAR, a partir de un anlisis que permiti identificar nuevos
135 Observaciones Descargo Anlisis del descargo indicadores y reformular algunos de los existentes, con una mayor exigencia, se ha desestimado la utilizacin de este indicador para la tercera fase de ejecucin. c) La falta de definicin de la poblacin objetivo originaria, no permite medir el grado de inclusin alcanzado por el programa en la inscripcin de beneficiarios indgenas. La poblacin indgena elegible para el Plan Nacer ha debido ser calculada en base a la Encuesta Complementaria de Pueblos Indgenas 2004-2005 (ECPI). La misma, siendo novedosa, ha tenido ciertas dificultades metodolgicas, que se han traducido en los resultados que se han obtenido de la misma. Dentro de las ms relevantes podemos mencionar: Es una encuesta y no un censo, lo que ha brindado poblacin estimada nicamente. Se calcul en base a etnias y no a provincias, lo que a los fines del Plan Nacer ha dificultado obtener un clculo real de las poblaciones elegibles en cada jurisdiccin. A pesar de lo mencionado, el Programa ha trabajado con la ECPI y ha logrado calcular una poblacin objetivo aproximada, que fue incluida en el anexo 2 del Marco de Planificacin con Poblacin Indgena del ao 2006. De este modo, se ha podido medir el grado de inclusin alcanzado en el Programa en la inscripcin de beneficiarios indgenas. Asimismo, a partir del ao 2013, el Programa dise un indicador especfico de Cobertura Efectiva Bsica para Pueblos Indgenas, que se encuentra descripto en el punto a) de este mismo apartado. El Programa reconoce haber utilizado, para establecer la estimacin de la poblacin indgena, el censo del INDEC del ao 2001 y la ECPI 2004-2005, para elaborar el documento denominado APL I y II apndice IV Cuerpo Principal MPPI (Marco de Planificacin con Poblacin Indgena) del ao 2006. Esta documentacin, en versin digital, se acompa al descargo. El documento contiene informacin parcial de la cantidad de personas u hogares pertenecientes a comunidades indgenas. En el cuadro Poblacin estimada perteneciente a Pueblos Originarios sobre la base del total de hogares donde al menos una persona se reconoci perteneciente o descendiente de un pueblo indgena detallan los datos de slo 7 provincias de las 14 pertenecientes al APL II. Segn surge de la Tabla 14: Poblacin originaria incluida como beneficiarios del Plan. del informe, las 24 provincias Argentinas cuentan con Poblacin Originaria Beneficiarios del plan en el perodo 2009-2011. Esta informacin resulta insuficiente para determinar la poblacin objetivo de este estrato de
136 Observaciones Descargo Anlisis del descargo beneficiarios
Se mantiene la observacin d) No se han podido constatar las acciones que la UEC lleva adelante para controlar las actividades incluidas en el PPI por cada provincia. El Programa acompaa, por medio su equipo nacional y de los equipos provinciales, la ejecucin de actividades en las provincias de manera presencial o a distancia por lo que se cuenta con fotos y registros flmicos, listas de participantes y otros documentos o productos (afiches o spots) que dan cuenta de la realizacin de las actividades planificadas. Asimismo, es preciso mencionar que las actividades con pueblos indgenas muchas veces se han llevan a cabo en contextos informales que no han permitido obtener registro completo de las mismas. En ese sentido, a partir del ao 2012 el Programa se encuentra diseando mecanismos que permitan registrar ms detalladamente las actividades realizadas. Los nuevos mecanismos que el programa se encuentra diseando, sern auditados prximamente.
Se mantiene la observacin.
4.3.1 Cobertura medida a travs de las trazadoras del programa Observaciones Descargo Anlisis del descargo 1|-a) El porcentaje de cobertura general de las trazadoras, contina siendo bajo. Conforme a lo observado por medio del Programa en funcin de la informacin sanitaria producida por los establecimientos de salud de cada una de las jurisdicciones, es correcto afirmar que la evolucin de los indicadores sanitarios medidos ha resultada altamente positiva. As, puede verse en los grficos que se acompaan a continuacin la evolucin del esfuerzo sanitario para las provincias de ambas fases, en los cuales puede verse claramente como desde el inicio de la implementacin del Programa ste ha ido aumentando, impactando positivamente en la situacin de salud de la poblacin a cargo del Programa. El auditado reconoce una deficiencia en los procesos para reportar los logros sanitarios efectivamente alcanzados. Estos son los datos necesarios para elaborar las trazadoras que el programa defini para medir cobertura. El anlisis se realiz para el perodo que va desde el 2 C 2008 hasta el 3 C 2011 por trazadora en la Tabla 16, y por
137 Observaciones Descargo Anlisis del descargo
Por otro lado, durante la Evaluacin de Medio Trmino del Plan Nacer, realizada en el segundo semestre del ao 2011, se identific que la medicin de resultados sanitarios a partir de los datos reportados para el cumplimiento de trazadoras evidenciaba una deficiencia de los sistemas de salud en lo referente al reporte de los logros sanitarios efectivamente alcanzados. Los niveles reportados en la mayora de las jurisdicciones se encontraban por debajo de los niveles medidos mediante relevamientos estadsticamente representativos en distintas fuentes (Encuestas de Condiciones vida, Lnea de base del Plan Nacer, ENNYS). El anlisis de las deficiencias en esa capacidad de reportes realizado por los equipos de la UEC y las provincias identific la posibilidad de generar planes de accin especficos con un fuerte acompaamiento de la UEC a los equipos provinciales para mejorar la capacidad de reporte y que stos puedan dar cuenta de los desempeos sanitarios alcanzados. provincia, segn las regiones en que se dividi la ejecucin del prstamo, en la Tabla 17. Si bien se reconoce el crecimiento habido, no slo desde el inicio del programa, sino tambin en el perodo 2008-2011, se considera que para un programa prximo a finalizar (resta algo mas de un ao de ejecucin) haber alcanzado el 68% de cobertura en el 3 C 2011, es bajo. Desagregando el anlisis en las regiones se observa una notoria disparidad entre NOA y NEA con 87% y el resto de pas con 54%. Para exponer lo observado de forma mas ecunime se cambia el titulo de la obsevacion por el siguiente: a) Si bien el crecimiento en el nivel de cobertura medido por las trazadoras es visible, los logros no alcanzan la madurez esperada para el ciclo de vida en que se encuentra el programa.
138 Observaciones Descargo Anlisis del descargo A continuacin se sealan las principales lneas de accin llevadas a cabo: ACCIONES PREVISTAS Referidas a revisiones del diseo del Programa Re-definicin operativa del indicador Proporcin de poblacin elegible inscripta voluntariamente al programa en 15 provincias Rediseo de la trazadora VIII -Proporcin de nios menores de 1 ao elegibles, con cronograma completo de controles y percentiles: Redefinicin de intervalos de controles Redefinicin de datos exigibles para la validez del reporte Especificacin e incorporacin de Fuentes de Informacin auditables en la medicin de trazadoras: Ejemplo: Sistema de Informacin Perinatal (SIP CLAP) para trazadoras de parto Redefinicin de los tiempos de presentacin y medicin de los indicadores medidos en la matriz de trazadoras: De 40 a 60 das Redefinicin de la forma de trabajo de la ACE: Aviso a la UEC, UGSP y Efectores de la lista de Efectores a auditar con 72 horas hbiles de anticipacin Mejora en el diseo de los informes (mayor desagregacin de las causas de dbitos) Acciones destinadas a reforzar las estrategias de planificacin y monitoreo Definicin de efectores de Alto Impacto: Definicin de metas de Efectores de AI Monitoreo y seguimiento de desempeos de Efectores de AI Profundizacin de anlisis y asistencia tcnica a las provincias respecto del rol estratgico de la herramienta de precios de las prestaciones en la implementacin de los SMIPs:
139 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Capacitacin integral respecto del rol estratgico de los precios en la definicin de la poltica instrumentada por el Programa Capacitacin integral sobre planificacin de produccin por parte de los establecimientos y su coordinacin con instancias institucionales superiores Acciones relacionadas a acelerar los procesos de bsqueda de resultados Visitas a las provincias: bsqueda conjunta de estrategias de mejora de desempeos y formalizacin de acuerdo de planes de accin Encuentros Regionales: modalidad de trabajo conjunto entre un grupo reducido de provincias Conferencias telefnicas con equipos provinciales: modalidad de trabajo conjunto entre un equipo de la UEC y los equipos provinciales
Es importante mencionar, que a travs de estas herramientas se ha progresado perceptiblemente en relacin al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP), indicadores acordados con el Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento (BIRF) al momento de firma del Convenio de Prstamo a fin de medir el impacto del Programa. En particular respecto a la observacin y el anlisis de la informacin que la sustenta, cabe aclarar que la metodologa de anlisis que se concentra en el desempeo promedio de los diez indicadores de trazadoras en algn punto del tiempo no es adecuada ya que stos se refieren a desempeos sanitarios que en su mayora no estn correlacionados entre s. De lo anterior se desprende que no es posible realizar un anlisis de desempeo global promediando las tasas de cobertura de las 10 trazadoras para un punto en el tiempo (este tipo de anlisis no tiene posibilidad de dar respuestas a preguntas de inters a nivel provincial ni a nivel pas). Asimismo, las trazadoras del Programa son instrumentos para promover resultados priorizados dentro de una estrategia de pago por desempeo, por tanto se espera que las tasas de cobertura de
140 Observaciones Descargo Anlisis del descargo estos indicadores tengan una tendencia creciente en el tiempo lo que sugiere que la mejor forma de evaluar sus resultados, es mediante la evaluacin de las coberturas del ltimo periodo y su variacin con respecto a otro periodo de inters. Por lo anterior, el desempeo promedio en el tiempo no refleja de forma adecuada los avances de estos indicadores sanitarios. En ese sentido, y analizando comparativamente el tercer cuatrimestre de 2011 y el segundo cuatrimestre de 2012 y a modo de ejemplo del crecimiento progresivo que implica el Programa, podemos llegar a ciertas conclusiones: Todas las provincias aumentaron notablemente los porcentajes de cobertura y retribucin de trazadoras. La cantidad de provincias que alcanzaron retribucin en las trazadoras de control del nio sano (Trazadora VIII y IX) tambin aument en forma notoria. La totalidad de las provincias de Fase I, han presentado casos positivos para su medicin en al menos 9 de las 10 trazadoras, lo que indica que han podido fortalecer el trabajo de forma estratgica y sostenida en los distintos indicadores. Las mediciones realizadas a travs del tiempo, indican que las transferencias de fondos a las provincias, supeditadas al cumplimiento de metas sanitarias, ha aumentado progresivamente, conforme la implementacin de herramientas estratgicas para mejorar y aumentar los casos vlidos de medicin. b) Las trazadoras no permiten medir con precisin el nivel de cobertura del Proyecto. Citando el informe: La Tasa de Inscripcin no est incluida entre las Trazadoras y el tablero de comando. En primer lugar resulta indispensable recordar que los indicadores sanitarios, llamados trazadoras, medidos por el Programa, contemplan en los aspectos abarcados por cada una de ellos la situacin de salud de toda la poblacin objetivo de la jurisdiccin (es decir sin cobertura explcita de salud) y no nicamente de los beneficiarios inscriptos. Esta decisin se fundamenta en que los objetivos sanitarios propuestos deben ser alcanzados por las provincias para toda la poblacin objetivo, independientemente de los resultados de inscripcin alcanzados. Tal como reconoce el auditado, las trazadoras toman como denominador la poblacin objetivo. El sistema de datos implementado por el programa cuenta con informacin desagregada y nominalizada de la poblacin incluida en el programa. Las trazadoras al vincular los logros con la
141 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Sin embargo como la totalidad de la informacin recogida por el Programa se encuentra nominada, es posible, aun cuando la retribucin por cumplimiento de trazadoras no se encuentre vinculada a este aspecto, realizar diferentes anlisis respecto a la situacin de salud de los beneficiarios inscriptos en los padrones de cada jurisdiccin. De este modo es que, en la actualidad, esta informacin puede ser utilizada como plataforma desde la cual se inicia el trabajo para garantizar y reportar la Cobertura Efectiva Bsica. Por otra parte se informa que como parte del sistema de monitoreo y evaluacin del Programa ha sido implementado un Tablero de Control, que tiene por objetivo realizar el monitoreo de los indicadores que permiten evaluar los desempeos provinciales en diferentes dimensiones de la gestin del Seguro Provincial. A partir del ao 2012 el Programa ha implementado el Tablero de Control Electrnico por medio de una plataforma web con el objetivo de consolidar la vasta cantidad de informacin generada en la implementacin de los Seguros Provinciales de Salud, definiendo de manera consensuada un conjunto acotado de indicadores clave para la mejor gestin estratgica por parte de todos los actores involucrados en la implementacin del Programa. El Tablero de Control Electrnico constituye una herramienta clave como parte de un sistema de monitoreo ms amplio, permitiendo a realizar comparaciones inter e intraprovinciales, estableciendo parmetros (valores de referencia) para cada uno de los indicadores, con el objetivo de mostrar desvos no deseados. Dentro de esta nueva estructura del tablero del control electrnico se encuentra las siguientes dimensiones: Nominacin de la poblacin y gestin del padrn de beneficiarios. Gestin de la red de efectores. Gestin del nomenclador de prestaciones de salud brindadas a la poblacin beneficiaria. Medicin del desempeo en trazadoras. Gestin administrativa del seguro. Gestin financiera del seguro. poblacin objetivo estn midiendo la eficacia en las acciones implementadas (si se alcanz la meta planteada). La observacin original apunta a que, con los datos disponibles, se mida la cantidad de la poblacin inscripta que cumple con el estandar fijado. Ejemplo: T I: Captacin temprana de embarazadas. Ver Anexo 8. El ratio se efectua entre las incorporadas al programa antes de la semana 20 con un universo estimado. Con este valor se conoce cuntas embarazadas se captaron tempranamente respecto de un valor estimado. La propuesta es medir cuntas embarazadas inscriptas real- mente por el programa, lograron su inclusin en forma temprana. Esto permitira focalizar el anlisis de calidad planteado en el indicador captacin temprana antes de la semana 20 de la actividad implementada por el programa. De esta forma se evitaria la obtencin de indicadores cuyos valores superan el 100%, dado que al realizar el clculo sobre la poblacin real y no la estimada, los casos positivos nunca serian mayores a la
142 Observaciones Descargo Anlisis del descargo Aplicacin de fondos por los efectores. Equidad en la implementacin del seguro de salud provincial. En la primera dimensin se pueden encontrar indicadores relacionados con la inscripcin de la poblacin elegible del Programa SUMAR: Tasa Global de Inscripcin. Tasa de Inscripcin de Embarazadas. Tasa de Inscripcin de Nios 0-5 aos. Tasa de Inscripcin de Nios 6-9 aos. Tasa de Inscripcin de Adolescentes 10-19 aos. Tasa de Inscripcin de Mujeres 20-64 aos. Tasa de Inscripcin de Poblacin Indgena. Citando el informe: Alcanzar valores superiores al 100% en la trazadora V, podra interpretarse como el hecho de que se han realizado ms de un estudio para el mismo caso... Respecto de la determinacin de las metas mximas, el Programa realiza y documenta de forma peridica el proceso de estimacin de poblacin elegible y denominadores de las trazadoras. Tales estimaciones se realizan mediante la aplicacin de procesos metodolgicos rigurosos con la informacin disponible en el Sistema Estadstico Nacional y con la aprobacin del equipo tcnico del Banco Mundial. La metodologa aplicada arroja como resultado la poblacin elegible promedio mensual para cada ao la cual se imputa a todos los periodos del ao en cuestin. Por esta razn, es esperable que en ciertos periodos las jurisdicciones con mejor desempeo puedan superar el mximo estimado. Por otro lado, ninguna estimacin est exenta de limitaciones y no hay metodologa de proyeccin que permita prever todos los shocks futuros que podran afectar a las variables relevantes al momento de realizar la proyeccin. Respecto de los desempeos reportados por las jurisdicciones, el Programa cuenta con Auditoras Externas Concurrentes, que se adicionan a las auditoras provinciales, y verifican mediante la constatacin de la informacin presentada en una muestra sumatoria de los casos. Para exponer lo observado de forma mas ecunime se cambia el ttulo de la observacin por el siguiente: b) La madurez alcanzada por el programa, la magnitud y confiabilidad de los datos relevados, no se ven reflejadas en la construccin de indicadores con mayor grado de apertura.
143 Observaciones Descargo Anlisis del descargo representativa a nivel provincial en perodos definidos. En el caso de la Trazadora V, por su volumen, se audita la gran mayora de los casos. Es importante notar que el volumen de casos en este indicador hace ms compleja la metodologa de estimacin de metas por cuatrimestre lo que representa un mayor acento sobre los resultados de las limitaciones metodolgicas mencionadas arriba. c) El procedimiento de clculo de la cobertura de cada trazadora fue modificado en el ao 2011, generando una disminucin en las exigencias del plan. En primer trmino cabe aclarar que en el 2011, no existi una modificacin del procedimiento de clculo de las trazadoras que implicar una disminucin de las exigencias. Adems, se informa que el Programa ha implementado un esquema de incremento de las exigencias a travs del aumento de los umbrales mnimos correspondientes a cada trazadora, a lo largo del tiempo. El sistema de pago por desempeo del programa prev el diseo de funciones de pago asociadas a las tasas de cobertura de cada trazadora. El diseo de estas funciones de pago debe satisfacer la probabilidad de generar incentivos a llevar a cabo las acciones que promuevan de mejor manera el avance en los resultados priorizados a travs del tiempo. La prctica habitual se corresponde con una funcin de retribucin creciente en tasa de cobertura. Por otro lado, no solo sus metas mnimas y mximas son relevantes para calibrar el nivel de exigencia, sino que, por el contrario deben complementarse con un sistema de incentivos ms o menos convexo para promover de forma efectiva mejores desempeos. El objeto de esta observacin no fueron los umbrales de retribucin ni los procedimientos de clculo. Se observ que en el 2011 el programa redujo el denominador de las trazadoras segn el siguiente detalle: Trazadora I: reduccin 95% Trazadora II: reduccin 90% Trazadora III: reduccin 90% Trazadora IV: reduccin 95% Trazadora V: reduccin 95% Trazadora VI: reduccin 90% Trazadora VII: reduccin 90% Trazadora VIII: reduccin 90% Trazadora IX: reduccin 90%