Interpretive reading of antibiograms is clinically necessary and not simply an intellectual exercise. Despite the growing complexity of resistance mechanisms, this process should be incorporated into routine practice in microbiology laboratories.
Interpretive reading of antibiograms is clinically necessary and not simply an intellectual exercise. Despite the growing complexity of resistance mechanisms, this process should be incorporated into routine practice in microbiology laboratories.
Interpretive reading of antibiograms is clinically necessary and not simply an intellectual exercise. Despite the growing complexity of resistance mechanisms, this process should be incorporated into routine practice in microbiology laboratories.
176 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86
Lectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama: ejer ci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? Rafael Cantn Moreno Servi ci o de Mi crobi ol og a. Hospi tal Ramn y Cajal . Madri d. Espaa. daily performed in clinical microbiology laboratories. By this process clinicians can predict the therapeutic success of antimicrobial treatment in patients infected with susceptible microorganisms. In addition, microbiology laboratories that include a suitable number of antimicrobial agents in susceptibility tests can perform interpretive reading of the antibiogram. With this approach, resistance phenotypes are recognized and allow microbiologist: a) detection of mechanisms of resistance, including low levels of expression; b) modification of clinical classifications that are inconsistent with the inferred resistance mechanism; and c) inference of susceptibility values for antimicrobials that are not included in the antibiogram. In the laboratory, this approach facilitates quality control and validation of susceptibility results. Moreover, it increases the value of the results obtained because new mechanisms of resistance can be characterized and the epidemiology of resistance can be established. From the clinical point of view, this approach contributes to improving the adequacy of treatment (since it is useful for predicting therapeutic failure with the use of antimicrobials in patients with infections due to resistant microorganisms) and to controlling and defining antimicrobial policies. Despite the growing complexity of resistance mechanisms, which makes interpretative reading of the antibiogram difficult, this process should be incorporated into routine practice in microbiology laboratories. Interpretive reading of antibiograms is clinically necessary and not simply a intellectual exercise. Key words: Antibiogram. Interpretive reading. Resistance phenotype. Resistance mechanism. Introduccin Durante l os l ti mos aos estamos asi sti endo a di versos pr ocesos que pueden condi ci onar el futur o de l a mi crobi ol og a cl ni ca y el de l os l aboratori os de di agnsti co mi cr obi ol gi co 1 . La r obti ca y l a automati zaci n, de i nesti mabl e ayuda ante el aumento de l a demanda de l as pr uebas mi cr obi ol gi cas y en l a r eal i zaci n de pr ocesos r epeti ti vos, se han conver ti do en al i ados de l os nuevos si stemas de gesti n que per si guen l a tr oncul aci n de l as especi al i dades de l os l aboratori os y l a external i zaci n de l os servi ci os ofreci dos por stos. Frente a esta tendenci a, el mi crobi l ogo cl ni co debe afi anzar su posi ci n, profundi zar en su pr opi a acti vi dad y dar val or a l os r esul tados que di ari amente se ofrecen a l os cl ni cos que estn en contacto La categorizacin clnica de los resultados de sensibilidad en funcin de los valores establecidos por diferentes comits se realiza diariamente en los laboratorios de microbiologa clnica. Este proceso permite la prediccin del xito teraputico con la utilizacin de antimicrobianos en pacientes infectados con microorganismos sensibles. Adems, los laboratorios que incluyen un nmero razonable de antimicrobianos en el antibiograma pueden realizar la lectura interpretada de ste. Este proceso consiste en el reconocimiento de los fenotipos de resistencia y permite al microbilogo: a) la deteccin de los mecanismos de resistencia, incluyendo los de bajo nivel de expresin; b) la modificacin de la interpretacin o categorizacin clnica que es incongruente con el mecanismo de resistencia deducido, y c) la deduccin de valores de sensibilidad de antimicrobianos no incluidos en el antibiograma. Desde el punto de vista microbiolgico, esta actitud facilita el control de calidad y la validacin de los resultados de sensibilidad y aumenta el valor de los resultados ya que facilita la caracterizacin de nuevos mecanismos y el establecimiento de la epidemiologa de la resistencia. Asimismo, contribuye a la mejor adecuacin de los tratamientos, ya que es til para predecir el fracaso teraputico derivado de la utilizacin de antimicrobianos en pacientes con infecciones producidas por microorganismos resistentes y tambin para la definicin y el control de las polticas de antimicrobianos. A pesar de la complejidad creciente de los mecanismos de resistencia, este proceso debe incorporarse a la rutina de los laboratorios de microbiologa. La lectura interpretada del antibiograma es clnicamente necesaria y no un mero divertimento intelectual. Palabras clave: Antibiograma. Lectura interpretada. Fenotipo de resistencia. Mecanismo de resistencia. I nterpreti ve readi ng of the anti bi ogram: I ntel l ectual exerci se or cl i ni cal need? Clinical categorisation of susceptibility testing results according to criteria established by different committees is Correspondenci a: Dr. R. Cantn Moreno. Servi ci o de Mi crobi ol og a. Hospi tal Ramn y Cajal . Ctra. de Col menar, km 9,1. 28034 Madri d. Correo el ectrni co: rcanton@hrc.i nsal ud.es di r ecto con l os paci entes. La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama per si gue este fi n. De su apl i caci n se deri van aspectos tan rel evantes como l a mejor uti l i zaci n de l os anti mi cr obi anos, l a vi gi l anci a y el contr ol de l a apar i ci n y di semi naci n de l as r esi stenci as a l os anti mi cr obi anos y, subsi di ar i amente, el manejo de l as enfer medades i nfecci osas. Esta acti vi dad debe ser i nher ente a l a pr opi a actuaci n del mi cr obi l ogo en el l aboratori o y debe ser asumi da como una necesi dad cl ni ca y no como un mero ejerci ci o i ntel ectual . Evolucin histrica de los mtodos desensibilidad. De la antibiosis a la automatizacin El anti bi ogr ama ti ene como objeti vo eval uar en el l abor ator i o l a r espuesta de un mi cr oor gani smo a uno o var i os anti mi cr obi anos, tr aduci endo, en una pr i mer a apr oxi maci n, su r esul tado como factor pr edi cti vo de l a efi caci a cl ni ca. Las pri meras pruebas de sensi bi l i dad que se real i zaron estaban l i gadas al propi o descubri mi ento de l os anti mi crobi anos y a l a constataci n de l a anti bi osi s que ejer c an di fer entes hongos sobr e l as bacter i as 2 . Si n embar go, tal y como se conoce hoy, l as pr uebas de sensi bi l i dad, basadas en l a di fusi n o en l a defi ni ci n de l a concentraci n m ni ma i nhi bi tori a (CMI ) no se empezaron a perfi l ar hasta l a dcada de l os aos 1940, si n que su uso se gener al i zase hasta bi en entr ada l a dcada de l os aos 1960. Esta ci r cunstanci a se debi en gr an medi da a l a constataci n de l as numerosas vari abl es que afectaban a l os resul tados obteni dos en l as pruebas de sensi bi l i dad y a l a ausenci a de consensos que establ eci esen l as condi ci ones en l as que deb an r eal i zar se estas deter mi naci ones. Una vez establ eci da l a metodol og a uti l i zada, l a mayor preocupaci n se centr en su desarrol l o tcni co, su nor mal i zaci n y r epr oduci bi l i dad. Con posteri ori dad, se i ni ci un gran debate, que perdura hasta nuestr os d as, al constatar se l a exi stenci a de cr i ter i os di spar es uti l i zados en l a i nter pr etaci n de l os val or es ofr eci dos por l as pr uebas de sensi bi l i dad 3 . Las mayor es di fer enci as se debaten entr e l a defi ni ci n de l os cr i ter i os mi crobi ol gi cos basados en el anl i si s de l as pobl aci ones y l os conoci mi entos mol ecul ar es de l os mecani smos de r esi stenci a y en l a defensa de l os cr i ter i os cl ni cos, asentados en l os datos farmacoci nti cos y en l a correl aci n de l os val ores de sensi bi l i dad con el xi to teraputi co 4,5 . En l a dcada de l os aos 1970, y de forma ms constante dur ante l os aos 1980, numer osos l abor ator i os de mi cr obi ol og a comenzar on a anal i zar de maner a si stemti ca l os datos de sensi bi l i dad, esenci al mente a anti bi ti cos betal actmi cos y ami nogl i csi dos, tratando de asi mi l ar sus r esul tados con l os posi bl es mecani smos de resi stenci a 6,7 . Esta acti tud permi ti detectar e i denti fi car al gunos mecani smos de resi stenci a, i ncl uso antes de que stos tuvi er an ver dader a tr ascendenci a cl ni ca 8 . Este pr oceso se denomi n l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama y se fundament en el conoci mi ento mol ecul ar de l os mecani smos de r esi stenci a y en l a i nterpretaci n teraputi ca de l as pruebas de sensi bi l i dad in vitro con el fi n pr i mar i o de mejor ar l a ter api a anti mi crobi ana 9 . En paral el o, con el avance de l a robti ca y de l a i nformti ca, se desarrol l aron mtodos automti cos par a el estudi o de l a sensi bi l i dad con el objeti vo de si mpl i fi car el pr oceso de su deter mi naci n y acer car su metodol og a a l a mayor a de l os l abor ator i os de mi cr obi ol og a. El desar r ol l o de estos si stemas conver ge con el de l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, ya que l a mayor a poseen programas i nformti cos, denomi nados si stemas exper tos, que ayudan al mi cr obi l ogo en l a Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 177 Epidemiologa de la resistencia Automatizacin Lectura interpretada Criterios de interpretacin Normalizacin de las pruebas de sensibilidad Relacin entre resistencia y fracaso teraputico Descripcin de mecanismos de resistencia Introduccin de los antibiticos en teraputica Descubrimiento de los antibiticos 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Figura 1. Evol uci n hi str i ca y etapas en el proceso de estudi o de l a sensi bi l i dad a l os anti mi crobi anos. i nterpretaci n cl ni ca del anti bi ograma 10 . En l a fi gura 1 se esquemati za l a evol uci n de l as pruebas de sensi bi l i dad y l as di ver sas etapas que ha atr avesado este pr oceso. Si n duda, el prxi mo reto de l as pruebas de sensi bi l i dad, de l a l ectura i nterpretada y de l os mtodos automti cos ser su conver genci a con l os si stemas de ti pi fi caci n epi demi ol gi ca, par a establ ecer si stemti camente l a cl onal i dad de l os ai sl ami entos estudi ados, y con l as tcni cas mol ecul ar es par a car acter i zar de maner a si mul tnea el mecani smo o l os mecani smos de resi stenci a. Interpretacin del antibiograma: categorizacin clnica de los resultados del estudio de sensibilidad La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama no debe confundi rse con el proceso de si mpl e i nterpretaci n de l os resul tados de l as pruebas de sensi bi l i dad por medi o de l os puntos de corte. Este l ti mo se real i za ruti nari amente en l os l abor ator i os de mi cr obi ol og a y consi ste en l a cl asi fi caci n cl ni ca de l os r esul tados, es deci r , en l a traducci n de l os hal os de i nhi bi ci n o val ores de CMI en l as categor as cl ni cas sensi bl e , i nter medi a o r esi stente que apar ece en l os i nfor mes de sensi bi l i dad. La i nter pr etaci n del anti bi ogr ama establ ece l a pr obabi l i dad de xi to o de fr acaso ter aputi co que se deri va de l a uti l i zaci n de l os anti mi crobi anos frente a l os mi croorgani smos causantes de i nfecci n y estudi ados en el anti bi ogr ama. Los cr i ter i os uti l i zados se establ ecen por di fer entes gr upos y comi ts de exper tos y se gener an en funci n del conoci mi ento mi cr obi ol gi co, l os datos far macol gi cos y l a r espuesta ter aputi ca o cor r el aci n entr e el anti bi ogr ama y el xi to ter aputi co 11-13 . Por el contr ar i o, l a l ectur a i nter pr etada r eal i za un anl i si s fenot pi co de l os resul tados de l as pruebas de sensi bi l i dad fundamentada en el conoci mi ento de l os mecani smos de r esi stenci a y en su expr esi n y ti ene como pr i nci pal objeti vo l a detecci n de l a r esi stenci a y l a pr edi cci n del fracaso teraputi co 9,14 . Lectura interpretada del antibiograma: deteccin fenotpica de los mecanismos deresistencia Los conceptos y objeti vos de l a l ectura i nterpretada del anti bi ogr ama fuer on r ecogi dos y expl i cados por Patr i ce Courval i n en 1992 9 . El conoci mi ento acumul ado hasta esa fecha acerca de l os mecani smos de resi stenci a, l a madurez en l a real i zaci n de l as pruebas de sensi bi l i dad, el anl i si s de l os val ores de CMI o hal os de i nhi bi ci n y su si gni fi cado en r el aci n con l a r esi stenci a a l os anti mi cr obi anos, per mi ti enunci ar l os tr es pi l ar es bsi cos o pasos en l os que se fundamenta esta fi l osof a (fi g. 2): a) caracteri zaci n del fenoti po de r esi stenci a a par ti r del estudi o de sensi bi l i dad de un mi cr oor gani smo pr evi amente i denti fi cado frente a grupos de anti bi ti cos perteneci entes a una mi sma fami l i a o r el aci onados por mecani smos de resi stenci a comunes; b) deducci n a parti r del fenoti po de r esi stenci a del cor r espondi ente mecani smo bi oqu mi co i mpl i cado, y c) i nfer enci a, y modi fi caci n si es necesar i o, del fenoti po pr evi amente establ eci do a par ti r del mecani smo de resi stenci a deduci do. Dur ante l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama se modi fi ca l a i nterpretaci n cl ni ca de l os resul tados, sobre todo de aquel l os anti bi ti cos poco afectados por l os mecani smos de r esi stenci a y que en l as pr uebas de sensi bi l i dad se i nfor mar an como sensi bl es. Tambi n puede i nferi rse l a sensi bi l i dad de anti bi ti cos no i ncl ui dos en el anti bi ogr ama. Con este pr oceso, apar entemente ci r cul ar , se consi guen val or es aadi dos a l a i nfor maci n gener ada por l as pr uebas de sensi bi l i dad y que ti enen tr ascendenci a epi demi ol gi ca y cl ni ca. En l a tabl a 1 se i ndi can al gunos ejempl os de l a l ectur a i nter pr etada del Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? 178 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 Informe de resultados Identificacin + antibiograma Microorganismo Interpretacin del antibiograma Inferencia del fenotipo de resistencia con trascendencia clnica Deduccin del fenotipo de resistencia Deduccin del mecanismo de resistencia implicado Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados Figura 2. Lectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama y su i ntegr aci n en el estudi o de l a sensi bi l i dad a l os anti mi crobi anos. anti bi ogr ama y de l as modi fi caci ones r eal i zadas en l a i nterpretaci n de l os resul tados. El objeti vo fi nal de l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama es l a detecci n de l os mecani smos de resi stenci a, i ncl ui dos l os de bajo ni vel de expresi n. Desde el punto de vi sta cl ni co se consi gue pr edeci r el posi bl e fr acaso ter aputi co asoci ado a l a uti l i zaci n de l os anti bi ti cos afectados por l os mecani smos de r esi stenci a car acter i zados. Esta acti tud es pues compl ementar i a del ejer ci ci o r eal i zado con l a categor i zaci n cl ni ca de l os r esul tados de l as pr uebas de sensi bi l i dad, cuyo pr i mer objeti vo es persegui r el xi to teraputi co con l a uti l i zaci n de l os anti mi cr obi anos. Mi cr obi ol gi camente, con l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama se l ogr a, con i ndependenci a de l a pr opi a car acter i zaci n fenot pi ca de l os mecani smos de r esi stenci a, establ ecer su epi demi ol og a. Esto redunda en una mejor i nformaci n al cl ni co en l a uti l i zaci n emp r i ca y di r i gi da de l os anti mi cr obi anos, por l o que puede i nfl ui r en un mejor control de l a resi stenci a. Fenotipos habituales, raros e imposibles El fenoti po de sensi bi l i dad o de resi stenci a est defi ni do por el conjunto de datos obteni dos en el anti bi ogr ama, si empr e par a anti bi ti cos de l a mi sma fami l i a o r el aci onados por mecani smos de actuaci n comunes o mecani smos de resi stenci a comparti dos. Su determi naci n es esenci al en l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, ya que uno de sus fundamentos es l a cl asi fi caci n de l os fenoti pos de resi stenci a en habi tual es, raros e i mposi bl es 9 . Los pr i mer os, fenoti pos habi tual es, r ecogen aquel l os ai sl ami entos con mecani smos de r esi stenci a cuya pr esenci a es epi demi ol gi camente nor mal en el medi o donde se r eal i za el estudi o de sensi bi l i dad. Ejempl o de el l os ser a l a resi stenci a a l a peni ci l i na y sensi bi l i dad a l a oxaci l i na en Staphylococcus aureus por pr oducci n de peni ci l i nasa, l a r esi stenci a al ci do nal i d xi co en l as enter obacter i as por al ter aci n de l a subuni dad Gyr A de l a topoi somer asa I I o l a r esi stenci a a l a er i tr omi ci na y cl i ndami ci na con sensi bi l i dad a l as estreptogrami nas A y B en Streptococcus pneumoniaepor pr oducci n de una meti l asa que afecta l a afi ni dad de l os macr l i dos por el r i bosoma. Todos el l os son habi tual es en nuestr o medi o y su i denti fi caci n no es excepci onal . La revi si n de todos y cada uno de l os fenoti pos escapa a l os objeti vos de este trabajo y sern revi sados con posteri ori dad. Los fenoti pos raros son consecuenci a de l a expresi n de mecani smos de resi stenci a poco habi tual es, reci entemente caracteri zados o cuya di mensi n epi demi ol gi ca es por el momento poco r el evante. En nuestr o medi o, entr e l os fenoti pos r ar os se encuentr a l a r esi stenci a a l a vancomi ci na en Enterococcus spp. 15 , l a r esi stenci a a l a cl i ndami ci na en ausenci a de resi stenci a a l a eri tromi ci na en Staphylococcus spp. 16 , l a r esi stenci a a l a qui nupr i sti na-dal fopr i sti na en S. pneumoniae 16 o l a resi stenci a al i mi penem en Enterobacter cloacae 17 . Aunque todos estos fenoti pos se han i denti fi cado en Espaa, su fr ecuenci a en nuestr o medi o es muy di fer ente de l a encontrada en otras reas geogrfi cas 18,19 . Por l ti mo, l os fenoti pos i mposi bl es no r esponden a mecani smos de resi stenci a conoci dos. En l a mayor a de l os casos, estos fenoti pos no se confi r man con un nuevo estudi o de sensi bi l i dad y suel en r epr esentar pr obl emas tcni cos der i vados de l a r eal i zaci n de l as pr uebas de sensi bi l i dad o fal l os en l a i denti fi caci n del mi cr oor gani smo en el que se r eal i za el estudi o. No obstante, l a r ei ter aci n de este fenoti po en bacter i as cor r ectamente i denti fi cadas puede suponer un nuevo mecani smo de r esi stenci a. Un ejempl o de esto ser a l a r eci ente i denti fi caci n de ai sl ami entos de estafi l ococos y de enterococos resi stentes al l i nezol i d 20 . En este ep grafe tambi n deben i ncl ui r se aquel l os mi cr oor gani smos con r esi stenci as natur al es que pr esenten en el anti bi ogr ama fenoti pos sensi bl es a l os anti bi ti cos ter i camente afectados por estos mecani smos. En l a tabl a 2 se i ndi can al gunos ejempl os de fenoti pos que r equi er en su confi r maci n, bi en por su r ar eza o por consi der ar se actual mente i mposi bl es. Requisitos necesarios para la lectura interpretada del antibiograma La r eal i zaci n cor r ecta de l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama y l a apl i caci n de sus pr i nci pi os bsi cos pr eci sa de un conoci mi ento pr evi o de l os mecani smos de r esi stenci a y una val or aci n adecuada de su expr esi n fenot pi ca. Adems son necesar i os unos r equi si tos m ni mos si n l os cual es no es posi bl e su ejecuci n. stos podr an resumi rse en l os si gui entes apartados: Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 179 TABLA 1. Ejemplos de actuacin en la lectura interpretada del antibiograma Microorganismo Fenotipo observado Mecanismo de resistencia Cambios en la interpretacin deducido e implicaciones teraputicas Enterobacteri as Si nergi a cl avul ni co y cefal ospori nas BLEE Resi stenci a a todas l as cefal ospori nas de 3. generaci n P. aeruginosa Si nergi a i mi penem y EDTA Metal o-betal actamasa Resi stenci a a carbapenems H. influenzae Nal i d xi co R Mutaci ones en gyrA parC Prdi da de sensi bi l i dad a qui nol onas Estafi l ococos Oxaci l i na R PBP2a Resi stenci a a todos l os betal actmi cos Enterococos Vancomi ci na R tei copl ani na S/I vanB Evi tar uso de gl i coppti dos S. pneumoniae Oxaci l i na R PBP modi fi cadas Posi bl e resi stenci a a peni ci l i nas y cefal ospori nas de 1. y 2. generaci n BLEE: betal actamasas de espectro extendi do. Conocimiento previo o simultneo de la identidad del microorganismo estudiado La i denti fi caci n debe r eal i zar se tanto al ni vel de especi e como de gner o. Si n el l a, l a apl i caci n del conoci mi ento i nter pr etati vo puede l l evar a concl usi ones er r neas en l a uti l i zaci n ter aputi ca de l os anti mi cr obi anos. A modo de ejempl o, en l a tabl a 3 se recogen al gunos mi croorgani smos que aunque pertenecen al mi smo gnero presentan mecani smos de resi stenci a no asoci ados a el ementos de tr ansmi si n hor i zontal y que pr oducen fenoti pos di fer entes. La uti l i zaci n de l os denomi nados si stemas automti cos o semi automti cos Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? 180 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 TABLA 2. Ejemplos de fenotipos no habituales (raros e imposibles) y que requieren confirmacin de la identificacin o del fenotipo Antibitico o fenotipo Microorganismo Peni ci l i na R Estreptococos betahemol ti cos Ampi ci l i na S o cefoxi ti na S Klebsiella spp., P. vulgaris, E. cloacae, E. aerogenes, C. freundii, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia Ampi ci l i na R E. faecalis, estreptococos betahemol ti cos Ampi ci l i na R Amox/cl av S Enterococos Cefuroxi ma S P. vulgaris, Aeromonas spp. Cefotaxi ma R H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis Aztreonam S Cocos gramposi ti vos I mi penem o meropenem R Enterobacteri as, H. influenzae, E. faecalis Oxaci l i na R cefal ospori nas S S. aureus resi stente a meti ci l i na Gentami ci na R otros ami nogl i csi dos S Cocos gramposi ti vos, enterobacteri as, P. aeruginosa Tobrami ci na R otros ami nogl i csi dos S Cocos gramposi ti vos, enterobacteri as, P. aeruginosa Gentami ci na S Providencia spp. Vancomi ci na R S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as, C. difficile Tei copl ani na R S. aureus, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as, enterococos (con vancomi ci na S ) Ci profl oxaci na R H. influenzae, M. catarrhalis Nal i d xi co S ci profl oxaci na R Enterobacteri as Ni trofuranto na S Proteus spp., Providencia spp., Acinetobacter spp. Cl i ndami ci na R eri tomi ci na S S. aureus, SCN Qui pri sti na-dal fopri sti na R S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as Li nezol i d R S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, enterococos, cori nebacteri as Tetraci cl i na S mi noci cl i na R Enterobacteri as Metroni dazol R Anaerobi os en general Col i sti na R P. aeruginosa, A. baumanii Col i sti na S Proteus spp., M. morganii, Serratia spp., B. cepacia, cocos gramposi ti vos TABLA 3. Microorganismos pertenecientes a especies diferente e igual gnero con mecanismos de resistencia que afectan la lectura interpretada del antibiograma Mecanismo de resistencia (betalactamasa Microorganismo cromosmica) Fenotipo AMP AMC TIC KZ CXM FOX CTX CAZ CEP IMP Proteus mirabilis Sal vaje S S S S S S S S S S Proteus vulgaris CumA i nduci bl e Sal vaje R S R R R S S S S S Desrepri mi do R S R R R S R S S S Klebsiella pneumoniae SHV-1 Sal vaje R S R S S S S S S S Hi perproducci n R r/R R R S S S S/r S S Klebsiella oxytoca K1 Sal vaje R S R S S S S S S S Hi perproducci n R R R R R S S S/r S S Enterobacter gergoviae Sal vaje S S S S S S S S S S Enterobacter cloacae AmpC i nduci bl e Sal vaje R R S R S/r R S S S S Desrepri mi do R R R R R R R R S S Citrobacter freundii AmpC i nduci bl e Sal vaje R R S R S/r R S S S S Desrepri mi do R R R R R R R R S S Citrobacter diversus Cdi A Sal vaje R S R R R S S S S S Desrepri mi do R S R R R S R S S S AMP: ampi cl i na; AMC: amoxi ci l i na/cl avul ni co; TI C: ti carci l i na; KZ: cefazol i na; CXM: cefuroxi ma; FOX: cefoxi ti na; CTX: cefotaxi ma; CAZ: ceftazi di ma; CEP: cefepi ma; I MP: i mi penem; S: sensi bl e; R: resi stente; r: sensi bi l i dad di smi nui da. faci l i ta esta acti tud, ya que, en general , esta i nformaci n se ofr ece si mul tneamente a l a de l os val or es de sensi bi l i dad. Anlisis del conjunto de los resultados desensibilidad La i nfor maci n obteni da con el estudi o de sensi bi l i dad a un sol o anti bi ti co es muy l i mi tada y no ofrece el ementos vl i dos para l a deducci n de l os mecani smos de resi stenci a i mpl i cados. Los r esul tados de sensi bi l i dad deben consi der ar se si empr e en conjunto, anal i zando gr upos de anti bi ti cos perteneci entes a una mi sma fami l i a. Con el l o se consi gue establ ecer el fenoti po de r esi stenci a, cuyo anl i si s es i nel udi bl e par a r eal i zar una cor r ecta l ectur a i nterpretada del anti bi ograma. Los ejempl os ms senci l l os son l os de l os betal actmi cos o l os ami nogl i csi dos ya que el anl i si s del fenoti po de r esi stenci a per mi te, respecti vamente, i nferi r l a presenci a de betal actamasas o de enzi mas modi fi cantes de ami nogl i csi dos e i ncl uso faci l i tar su i denti fi caci n presunti va 21,22 . En el caso de l os macrl i dos, l i ncosami das y estreptogrami nas, el fenoti po de r esi stenci a debe par ti r del estudi o de anti bi ti cos de di fer entes fami l i as per o r el aci onados entr e s por pr esentar di anas comunes de actuaci n 16 . Fi nal mente, para anti bi ti cos que ti enen di anas di ferentes pero que se encuentr an afectados por un mecani smo de r esi stenci a comn (mecani smos pl ei otrpi cos de resi stenci a asoci ados a si stemas de expul si n) es necesar i o el estudi o de betal actmi cos, qui nol onas, tetr aci cl i nas, cl or anfeni col , macrl i dos y, en ocasi ones, ami nogl i csi dos, para deduci r su presenci a 23 . Utilizacin de antibiticos marcadores oindicadores de la presencia delosmecanismosderesistencia En numer osas ocasi ones l os anti bi ti cos que se van a estudi ar han dejado de tener vi genci a en l a prcti ca cl ni ca per o son fundamental es par a i nfer i r l os mecani smos de r esi stenci a. Ejempl os de el l o son el ci do nal i d xi co y l a kanami ci na, uti l i zados respecti vamente para detectar con mayor efi ci enci a enter obacter i as r esi stentes a l as qui nol onas por mutaci ones en l a gi r asa 24 o estafi l ococos que producen APH (3) y ANT (4) y que pueden aparecer fal samente sensi bl es a l a ami caci na en l as pr uebas habi tual es de sensi bi l i dad 25 . Otro ejempl o cl si co es el de l a oxaci l i na par a pr edeci r l a r esi stenci a a l os betal actmi cos en l os estafi l ococos o a l a peni ci l i na en S. pneumoniae 12 . En este apar tado debe menci onar se l a uti l i dad de al gunos anti bi ti cos mar cador es ti l es en l a i denti fi caci n de l os mi croorgani smos, que tambi n suel en i ncl ui r se en l os estudi os de sensi bi l i dad con fi nes taxonmi cos 9 . Estudio de combinaciones entre antimicrobianos einhibidores de mecanismos de resistencia Al i gual que es necesar i a l a i ncl usi n de anti bi ti cos marcadores en l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, tambi n se recomi enda el estudi o de combi naci ones entre anti mi cr obi anos e i nhi bi dor es de l os mecani smos de r esi stenci a. En l a mayor a de l as ocasi ones l as combi naci ones empl eadas no se uti l i zan en l a pr cti ca cl ni ca o l os compuestos i nhi bi dores se empl ean con otros fi nes. Entr e el l os destacan l os i nhi bi dor es de betal actamasas, como el ci do cl avul ni co, que asoci ado a ceftazi di ma o cefotaxi ma per mi te deduci r a pr esenci a de betal actamasas de espectr o extendi do (BLEE) 12,26 , o el EDTA, que asoci ado al i mi penem faci l i ta el reconoci mi ento de determi nadas carbapenemasas 27 . Estudio cuantitativo de sensibilidad La uti l i zaci n excl usi va de categor as cl ni cas (sensi bl e, i nter medi a o r esi stente), puede l i mi tar l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama. Esta ci r cunstanci a se agr ava cuando se consi der an mecani smos de r esi stenci a de baja expresi n que i mpl i can val ores de CMI o hal os de i nhi bi ci n que no super an l os puntos de cor te de sensi bi l i dad establ eci dos. Por el l o, el anl i si s i nter pr etati vo debe poner especi al nfasi s en cual qui er desvi aci n de l os val ores normal es o habi tual es. Adems, el estudi o cual i tati vo y su anl i si s sosl ayan l as di scr epanci as de cr i ter i os que puedan exi sti r en l a defi ni ci n de l as categor as cl ni cas entr e l os di sti ntos comi ts o gr upos de i nter pr etaci n del anti bi ogr ama. El ejempl o car acter sti co es del de l as BLEE. Su pr esenci a puede no i ncr ementar si gni fi cati vamente l os val or es de CMI o reduci r l os hal os de i nhi bi ci n de l as cefal ospori nas de espectro expandi do (cefotaxi ma y ceftazi di ma) o l os del aztreonam, permaneci endo, aun cuando se producen esas enzi mas, dentr o de l a categor a sensi bl e . Tambi n sucede con otr os anti mi cr obi anos, como l as fl uor oqui nol onas o l a er i tr omi ci na, que pueden ver se afectados por mecani smos de r esi stenci a con baja expresi n 28 . Estudio de un amplio rango de concentraciones El anteri or punto debe compl ementarse en l os mtodos de di l uci n con l a i ncl usi n de un nmer o ampl i o de concentr aci ones a estudi ar , sobr e todo de aquel l as que estn por debajo del punto de cor te de sensi bi l i dad, que permi tan caracteri zar l os mecani smos de resi stenci a con bajo ni vel de expresi n. Estudio con inculos elevados La detecci n de mecani smos de resi stenci a con i ncul os el evados puede faci l i tar el r econoci mi ento de deter mi nados mecani smos de r esi stenci a, entr e el l os l os asoci ados a enzi mas con baja efi ci enci a o aquel l os que se pr oducen en pobl aci ones heter ogneas que no consi guen una uni for mi dad en l a expr esi n. Entr e l os ejempl os cl si cos deben menci onar se nuevamente l as BLEE y, entr e l os ms r eci entes, el de S. aureus con sensi bi l i dad di smi nui da a l os gl i coppti dos (GI SA), gener al mente asoci ado a pobl aci ones heterorresi stentes 29 . Conocimiento de la epidemiologa local dela resistencia a los antimicrobianos Puesto que el anl i si s de l os fenoti pos de r esi stenci a per mi te su cl asi fi caci n en fenoti pos habi tual es, r ar os e i mposi bl es 9 , se r ecomi enda conocer cul es l a si tuaci n epi demi ol gi ca de l os mecani smos de resi stenci a del rea geogr fi ca en l a que se est apl i cando l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama. Con esta acti tud puede el evar se l a pr obabi l i dad en el r econoci mi ento de l os mecani smos de resi stenci a. En este senti do, l a resi stenci a a l a er i tr omi ci na en S. pneumoniaeen Estados Uni dos y en Canad est ms fr ecuentemente asoci ada a l os Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 181 si stemas de expul si n, mi entr as que en Eur opa suel e deber se a l a pr oducci n de una meti l asa que al ter a l a confor maci n del r i bosoma 16 . El pr i mer mecani smo no afecta a l a cl i ndami ci na (fenoti po M), mi entras que en el segundo se el evan si mul tneamente l os val ores de CMI de eri tromi ci na y cl i ndami ci na (fenoti po MLS B ). Disponibilidad de tcnicas de referencia En Espaa, l a mayor a de l os l abor ator i os de mi crobi ol og a, al menos en el mbi to hospi tal ari o, uti l i zan si stemas automti cos o semi automti cos par a l a determi naci n de l a sensi bi l i dad a l os anti mi crobi anos. En ocasi ones, estos si stemas pueden ofrecer resul tados que no se ajustan a l a r eal i dad, y r esul ta di f ci l di scer ni r si l os r esul tados anmal os que en ocasi ones se obti enen obedecen a pr obl emas tcni cos der i vados de l os pr opi os si stemas o a l a apar i ci n de nuevos fenoti pos de r esi stenci a. La uti l i zaci n de una tcni ca de r efer enci a contr astada o el env o de l os ai sl ami entos a otr o centr o par a el estudi o mol ecul ar de l os posi bl es mecani smos de referenci a debe ser una prcti ca habi tual que redunde en l a profundi zaci n del conoci mi ento de l os mecani smos de resi stenci a. Beneficios de la lectura interpretada Los benefi ci os der i vados de l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama son evi dentes y r edundan en numer osos val or es aadi dos a l as pr uebas de sensi bi l i dad. Tanto es as , que hoy en d a no debe entender se el estudi o de sensi bi l i dad si n l l evar asoci ada l a l ectur a i nter pr etada. Estos benefi ci os pueden agr upar se en l a detecci n de posi bl es nuevos mecani smos y en el conoci mi ento de l a epi demi ol og a de l a resi stenci a, en l a mejor adecuaci n de l os tr atami entos anti mi cr obi anos y en l a mejor a de l a cal i dad y l a gesti n de l os resul tados. Deteccin de nuevos mecanismos deresistencia y prediccin de la aparicin deresistencias Los fenoti pos i mposi bl es 9 hacen r efer enci a a aquel l os no descr i tos hasta l a fecha per o cuya r ei ter aci n puede consti tui r l a descr i pci n de un nuevo mecani smo de r esi stenci a. Por el l o, cuando se constate l a apar i ci n de un fenoti po i nesperado, este resul tado debe comprobarse con mtodos de r efer enci a y, en su caso, el ai sl ami ento deber a envi ar se a centr os que di spongan de mtodos bi oqu mi cos y mol ecul ar es par a l a car acter i zaci n de l os mecani smos de resi stenci a. Este proceso es esenci al en l a detecci n de l os mecani smos de resi stenci a de bajo ni vel de expresi n y que pueden deri var en otros con mayor ni vel y de gran trascendenci a cl ni ca 28 . Por otra parte, al real i zar una l ectura i nterpretati va es posi bl e anti ci par posi bl es r esi stenci as con l a uti l i zaci n poster i or de deter mi nados anti mi cr obi anos. Como ejempl os podr amos ci tar l a sel ecci n de mutantes establ emente desrepri mi dos en Pseudomonas aeruginosa o enter obacter i as con betal actamasas cr omosmi cas i nduci bl es de cl ase I o l a resi stenci a a l a cl i ndami ci na en estafi l ococo con r esi stenci a a l a er i tr omi ci na (fenoti po MLS B i nduci bl e). Con el anl i si s i nter pr etati vo contri bui remos a su i denti fi caci n y, si n duda, a su posi bl e control . Anlisis de la epidemiologa de la resistencia La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama per mi te defi ni r l os per fi l es epi demi ol gi cos de l os di sti ntos mecani smos de r esi stenci a, consi gui endo aumentar l a i nformaci n generada por l os anti bi ogramas y l a posi ci n del l abor ator i o de mi cr obi ol og a en el contr ol epi demi ol gi co de l a r esi stenci a 30 . A modo de ejempl o, l a resi stenci a de Escherichia coli a l a ampi ci l i na en nuestro medi o se si ta en tor no al 60%. Esta ci fr a, por s mi sma i mpor tante, adqui er e mayor tr ascendenci a si se seal a que este 60% se debe a l a suma de l os si gui entes mecani smos: betal actamasas de ampl i o espectr o de ti po TEM, SHV u OXA, 48%; hi per pr oducci n de betal actamasas de ampl i o espectr o, 5%; betal actamasas con resi stenci a a i nhi bi dores de betal actamasas (enzi mas I RT), 3%; BLEE, 1%; hi per pr oducci n de AmpC, 2%, y al teraci ones de permeabi l i dad, 1%. Por l o tanto, l a l ectura i nter pr etada per mi te estudi ar l a pr esenci a de l os di fer entes mecani smos de r esi stenci a que afectan a un anti bi ti co deter mi nado y anal i zar l as di fer enci a en el espaci o (di ferentes paci entes, uni dades, reas o pa ses) y en el ti empo (evol uci n tempor al de l os mecani smos de resi stenci a). Tambi n l a l ectur a i nter pr etati va puede ser necesar i a par a detectar cambi os en l os per fi l es de l os patr ones de sensi bi l i dad y resi stenci a en determi nados fenoti pos. Un ejempl o muy i l ustr ati vo es l a mul ti r r esi stenci a en S. aureus r esi stente a meti ci l i na y el cambi o en su epi demi ol og a. De ser un patgeno emi nentemente hospi tal ar i o r esi stente adems de a todos l os betal actmi cos, a l os ami nogl i csi dos, macr l i dos y fl uor oqui nol onas, se estn detectando en l a comuni dad cl ones sensi bl es a l os ami nogl i csi dos y l os macrl i dos que compar ten espaci o epi demi ol gi co con cl ones mul ti rresi stentes 31 . Otro ejempl o es el de l as BLEE de ti po CTX-M, que a di ferenci a de l as de ti po TEM o SHV afectan en mayor medi da a l a cefotaxi ma que a l a ceftazi di ma y que estn despl azando a l as enzi mas que tr adi ci onal mente se ai sl aban. Asi mi smo, l a l ectur a i nter pr etada puede ser una her r ami enta ti l par a el reconoci mi ento de cl ones pel i grosos que presentan mayor epi demi ci dad que otros y que pueden permanecer durante l argos per odos de ti empo 32 . Adecuacin de los tratamientos antimicrobianos y control de la poltica deantimicrobianos El anl i si s fenot pi co permi te adecuar l os tratami entos anti mi cr obi anos a l os per fi l es de sensi bi l i dad y de r esi stenci a ofr eci dos en l os i nfor mes de sensi bi l i dad (tabl a 1). Esta pr cti ca es ya anti gua y ar r ancar a de l a constataci n de l a i nefi caci a de cual qui er betal actmi co en el tr atami ento de l as i nfecci ones pr oduci das por ai sl ami entos de S. aureus r esi stentes a l a meti ci l i na 33 . Ejempl os ms cer canos l o consti tuyen el r i esgo de sel ecci n de mutantes establ emente desrepri mi dos con l a uti l i zaci n de cefal ospor i nas de espectr o extendi do en el tr atami ento de i nfecci ones pr oduci das por Enterobacter spp. o Citrobacter freundii 34 , l a i nefi caci a de l a tei copl ani na en el tr atami ento de l as i nfecci ones pr oduci das por Enterococcus spp. con fenoti po VanB (resi stentes a l a vancomi ci na y aparentemente sensi bl e a l a tei copl ani na) 35 y l a no r ecomendaci n del uso de Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? 182 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 cual qui er cefal ospor i na ante el ai sl ami ento de enterobacteri as con BLEE 12 . La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama puede fundamentar l a r estr i cci n de l a i nfor maci n, pr cti ca habi tual en l a apl i caci n de l a pol ti ca de anti bi ti cos. Con esta estr ategi a se mejor a l a sel ecci n de l as opci ones teraputi cas y se adecuan l os tratami entos a l os posi bl es mecani smos de r esi stenci a pr esentes. Asi mi smo, l a l ectur a i nter pr etada puede ser una buena her r ami enta par a establ ecer cambi os en l as pol ti cas de anti bi ti cos, ya que puede al er tar de l a apar i ci n de per fi l es de resi stenci a que escapan a l os tratami entos recomendados y per mi te establ ecer fundamentos en l os ci cl os de uti l i zaci n de anti mi cr obi anos 36 . Un buen ejempl o l o consti tuyen l os sucesi vos cambi os en l a pol ti ca de anti mi cr obi anos que se ha l l evado a cabo con l os ami nogl i csi dos o con l os betal actmi cos. En el pr i mer caso, l a rotaci n de l os ami nogl i csi dos se fundament en l os per fi l es de r esi stenci a obser vados, r ei ntr oduci endo o el i mi nando del formul ari o l os di ferentes ami nogl i csi dos 37 . Con l os betal actmi cos l a mejor exper i enci a contr astada ha si do l a de una i nsti tuci n en l a que el sucesi vo cambi o de pol ti ca de anti bi ti cos se fundament en l a detecci n pr i mer o de ai sl ami entos con BLEE y poster i or mente de Acinetobacter baumanii mul ti rresi stente 38 . Mejora de la calidad La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama puede ser vi r como contr ol de l a val i daci n de l os r esul tados. Dur ante este proceso se i ntegran l os val ores de sensi bi l i dad de cada uno de l os anti mi cr obi anos con el conjunto de el l os, pudi endo detectar se anomal as o i nconsi stenci as en l a i denti fi caci n de l os mi cr oor gani smos o pr obl emas deri vados de l a apl i caci n de l as tcni cas de sensi bi l i dad. Este aspecto es de gr an i mpor tanci a con l os apar atos automti cos de sensi bi l i dad, sobre todo con l os si stemas de i ncubaci n corta que no uti l i zan l as cl si cas 18 o 24 h. La uti l i zaci n de estos si stemas ha per mi ti do el pr ocesami ento efi ci ente de gr an canti dad de mi croorgani smos pero, por el contrari o, deben extremarse l os contr ol es que evi ten l os pr obl emas que puedan deri varse de su pretendi da versati l i dad. Con l a uti l i zaci n de l os si stemas exper tos asoci ados a estos apar atos se mi ni mi zan l os posi bl es i nconveni entes y se mejor a sustanci al mente l a cal i dad de l os resul tados obteni dos 10 . Por otr a par te, con l a l ectur a i nter pr etada se aumenta l a i nformaci n generada en el anti bi ograma. Adems de l a correcci n de l os resul tados obteni dos (v. fi g. 2), es posi bl e reduci r el nmero de anti bi ti cos estudi ados si n di smi nui r l a i nfor maci n ofr eci da, ya que tr as l a i nfer enci a del fenoti po es posi bl e deduci r l a sensi bi l i dad de anti mi cr obi anos no estudi ados 10 . Entr e l os ejempl os t pi cos puede ci tar se el de l as qui nol onas o el de l as cefal ospori nas oral es de pri mera generaci n. Aunque estos compuestos pr esentan al gunas di fer enci as en cuanto acti vi dad i ntr nseca, i ncl uso cuando exi sten mecani smos de resi stenci a, el estudi o de l a sensi bi l i dad de uno de el l os puede ser vi r , r especti vamente, como gu a de l a sensi bi l i dad del r esto de l os anti bi ti cos de su gr upo, ya que l a r esi stenci a es cr uzada. Asi mi smo, l a l ectur a i nterpretada puede ofrecer argumentos para el estudi o de sensi bi l i dad de anti bi ti cos no uti l i zados habi tual mente o l a i nformaci n de otros que normal mente no se ofrecen en l os i nfor mes de sensi bi l i dad. Como ejempl os podr an i ndi car se l os de l a mi noci cl i na y Stenotrophomonas maltophilia resi stente al cotri moxazol , y el de l a col i sti na, escasamente uti l i zada por su toxi ci dad si stmi ca, pero que puede ser ti l en paci entes con i nfecci ones por P. aeruginosa o A. baumanii mul ti rresi stente. Limitaciones de lectura interpretada del antibiograma La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama r equi er e l a apl i caci n de numer osos conoci mi entos. stos estn fundamental mente asoci ados a: a) l a pr opi a natur al eza de l os mecani smos de r esi stenci a, su expr esi n y epi demi ol og a; b) l os anti mi crobi anos y su farmacol og a, y c) l a r el aci n entr e l a uti l i zaci n cl ni ca de l os anti mi crobi anos y el xi to teraputi co. El control de todos estos conoci mi entos por el mi cr obi l ogo cl ni co puede l i mi tar l a cor r ecta l ectur a i nter pr etada, sobr e todo de aquel l os i nter esados en otr as r eas de l a mi cr obi ol og a o que no han desar r ol l ado habi l i dades sufi ci entes en rel aci n con el campo de l os anti mi crobi anos. Una de l as l i mi taci ones ms i mpor tante de l a l ectur a i nterpretada del anti bi ograma deri va de l a compl eji dad de l os mecani smos de r esi stenci a. Esta l i mi taci n no est moti vada por el cr eci ente i ncr emento de l a di semi naci n de l os mecani smos de r esi stenci a, ni por un aumento del posi bl e nmero de anti mi crobi anos afectados, si no por l a exi stenci a de un mayor nmer o de mecani smos que son capaces de afectar a un mi smo anti mi crobi ano o a vari os de l a mi sma fami l i a y l a si tuaci n cada vez ms frecuente en l a que una mi sma bacter i a pr esente ms de un mecani smo de r esi stenci a. Se ha constatado que con fr ecuenci a l as enter obacter i as o l os ai sl ami entos de P. aeruginosa que son r esi stentes a l os ami nogl i csi dos presentan ms de una enzi ma modi fi cante 22 , l as cepas de K. pneumoniaecon BLEE suel en tener defi ci enci as en sus pori nas 38 , l os ai sl ami entos de P. aeruginosa resi stentes a l os car bapenems l o son debi do a l a pr esenci a de var i os mecani smos de r esi stenci a 21 y que cada vez son ms habi tual es l os ai sl ami entos de S. pneumoniae, S. pyogenes o estafi l ococos que presentan vari os mecani smos capaces de afectar i ndependi entemente a l os macr l i dos 16,39 . Tambi n l a pr esenci a de mecani smos de r esi stenci a i ntr nsecos puede enmascarar l a adqui si ci n de otros, tal y como sucede en S. maltophilia o en otr os baci l os gr amnegati vos no fer mentador es. Por desgr aci a, el conoci mi ento genti co de l os mecani smos asoci ados a l a mul ti r r esi stenci a y l a cor r esi stenci a (tr ansposones, i ntegr ones, pr ocesos de conjugaci n y tr ansfor maci n) puede expl i car su fundamento, per o no dan r espuestas i nter pr etati vas en el anti bi ogr ama. En un futur o, l a apl i caci n de l as tcni cas mol ecul ares podr parci al mente r esol ver este pr obl ema, aunque debe r ecor dar se que l a pr esenci a de un deter mi nante de r esi stenci a no i mpl i ca por s mi smo resi stenci a fenot pi ca. Las l i mi taci ones de l a l ectur a i nter pr etada pueden tambi n ver se agr avadas por l a constataci n de que en al gunos casos es necesar i a l a pr esenci a de var i os Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca? Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 183 mecani smos en una mi sma bacter i a par a que l a resi stenci a se mani fi este fenot pi camente, como es el caso de l a r esi stenci a a qui nupr i sti na-dal fopr i sti na en l os estafi l ococos 39 o l a r esi stenci a a l os car bapenems en l as enter obacter i as 18 . I gual mente, l a expr esi n de l os mecani smos de r esi stenci a puede var i ar dr sti camente segn l a bacteri a en l a que se presente, como el caso de l as carbapenemasas, segn se presenten en mi croorgani smos ambi ental es o en patgenos habi tual es. Estos hechos pueden i mpedi r el r econoci mi ento de deter mi nados mecani smos y r edundar en su mayor di semi naci n. Asi mi smo, l a presenci a de mecani smos de resi stenci a poco efi ci entes puede evi tar se con el estudi o de anti bi ti cos mar cador es o el evando el i ncul o en el estudi o de sensi bi l i dad, como se i ndi caba anteri ormente. La di fer ente val i dez de al gunas de l as tcni cas de sensi bi l i dad tambi n puede afectar l os r esul tados obteni dos. En este senti do, es bi en conoci do que el estudi o de l os hal os de i nhi bi ci n de l a ci pr ofl oxaci na en S. pneumoniae puede pr oduci r fal sas concl usi ones aun cuando l a cepa presente mutaci ones en parC o en gyrA, l a ausenci a de cor r el aci n entr e l a pr oducci n de betal actamasa y l a resi stenci a a l a peni ci l i na en S. aureus, l a i nefi caci a de l a tcni ca de di fusi n par a detectar ai sl ami entos de S. aureus con r esi stenci a a l os gl i coppti dos o l a escasa afectaci n de l a ampi ci l i na en l as cepas de enter ococo pr oductor as de betal actamasa. Nuevamente, esta i nefi caci a suel e pr oduci r se con l os mecani smos de resi stenci a con bajo ni vel de expresi n. Por l ti mo, debe destacar se que l a si mpl i fi caci n en el anl i si s i nter pr etati vo puede l i mi tar l a i denti fi caci n de nuevos mecani smos, ya que puede dar se por supuesta l a presenci a de un determi nado mecani smo de resi stenci a ante un fenoti po concreto y no expl orarse otras posi bi l i dades. Aspectos de futuro Debi do a l a compl eji dad de l os mecani smos de resi stenci a, l a superposi ci n de vari os mecani smos en una mi sma bacteri a y a l a acumul aci n de nuevos datos en el terreno de l a farmacoci nti ca, parece i mpresci ndi bl e que en un futur o l a l ectur a i nter pr etati va del anti bi ogr ama est asi sti da por si stemas i nfor mti cos capaces de acumul ar toda esta i nfor maci n. Asi mi smo, l a l ectur a i nter pr etati va deber compagi nar el anl i si s fenot pi co con l a uti l i zaci n de tcni cas mol ecul ares o de detecci n de l os mecani smos bi oqu mi cos de l a r esi stenci a. Un paso i mpor tante par a el l o ser l a uti l i zaci n de l os denomi nados bi ochi ps, que pueden detectar de manera si mul tnea l a pr esenci a de numer osos genes y anal i zar su expresi n. Aunque l as tcni cas mol ecul ares presentan numer osas l i mi taci ones, r el aci onadas con su coste econmi co, l a ausenci a de correl aci n entre l a presenci a de l os genes de r esi stenci a y su expr esi n o l a hi potti ca di fer enci a entr e l a expr esi n in vitro e in vivo, su apl i caci n en un futur o par ece i nel udi bl e. No obstante, al gunas de estas tcni cas ya se uti l i zan de maner a si stemti ca en centros de referenci a. En l a mayor a de l os casos par a cor r obor ar fenoti pos en mi cr oor gani smos de creci mi ento l ento como Mycobacterium tuberculosiso para cl ari fi car fenoti pos dudosos asoci ados a l a resi stenci a a l a meti ci l i na en S. aureus o a l a presenci a de determi nadas enzi mas modi fi cantes de ami nogl i csi dos en enterococos. Tambi n con fi nes epi demi ol gi cos como l a r esi stenci a a l as qui nol onas o l os macrl i dos. Conclusiones Hoy d a, no debe entenderse el estudi o de l a sensi bi l i dad a l os anti mi cr obi anos si n l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama, i mpr esci ndi bl e, en una pr i mer a apr oxi maci n, par a el estudi o de l os mecani smos de r esi stenci a. Este pr oceso debe ser compl ementar i o a l a categori zaci n cl ni ca de l os resul tados de sensi bi l i dad, ya que de su apl i caci n no sl o der i van benefi ci os mi crobi ol gi cos si no tambi n cl ni cos, i mportantes para el tr atami ento anti mi cr obi ano y el contr ol de l as enfermedades i nfecci osas. Es evi dente que con l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, l a gesti n de l os resul tados mi cr obi ol gi cos es ms adecuada y se faci l i ta l a par ti ci paci n del mi cr obi l ogo en l a toma de deci si ones. En este pr oceso se vuel can, adems del conoci mi ento de l os mecani smos de r esi stenci a, otr os r el aci onados con l a far macol og a del anti mi cr obi ano y con l os r esul tados contr astados de l a exper i enci a cl ni ca. La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama debe dejar de ser un ejerci ci o i ntel ectual de unos pocos y pl antearse como una necesi dad cl ni ca del mi crobi l ogo en el l aboratori o. Bibliografa 1. Robi nson A, Marcon M, Mortensen JE, McCarter YS, LaRocco M, Peterson LR, et al . Controversi es affecti ng the future of cl i ni cal mi crobi ol ogy. J Cl i n Mi crobi ol 1999;37:883-9. 2. Poupar d JA, Ri ttenhouse SF, Wal sh LR. The evol uti on of anti mi cr obi al suscepti bi l i ty testi ng methods. En: Poupar d JA, Wal sh LR, Kl eger B, eds. Anti mi crobi al suscepti bi l i ty testi ng. New York: Pl enum Press, 1994;3-14. 3. Baquero F. European standards for anti bi oti c suscepti bi l i ty testi ng: Towards a theoreti cal consensus. 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El antibiograma tiene por objetivo: a) Extrapol ar l a acti vi dad de l os anti mi crobi anos sobre l as bacteri as en estado estaci onari o, al de bacteri as en fase de creci mi ento exponenci al . b) Eval uar en el l aboratori o l a respuesta de un mi croorgani smo a l os anti mi crobi anos, como factor predi cti vo de efi caci a cl ni ca. c) Cal cul ar el porcentaje de paci entes en l os que se produce curaci n cl ni ca con un tratami ento anti mi crobi ano determi nado. d) Determi nar el perfi l bacteri ci da de l os anti mi crobi anos presentes en l qui dos orgni cos. e) Control ar l a respuesta de l as asoci aci ones bacteri ostti ca de anti mi crobi anos. 2. La categorizacin clnica de los resultados del antibiograma se realiza en funcin de: a) Cri teri os mi crobi ol gi cos, farmacol gi cos y de correl aci n con el xi to teraputi co. b) La extrapol aci n de l a curva de creci mi ento bacteri ano en val ores de CMI o de hal os de i nhi bi ci n. c) El anl i si s de l a capaci dad bacteri ci da de l os anti mi crobi anos tras l a exposi ci n de l as bacteri as a concentraci ones subi nhi bi tori as. d) La rel aci n cl onal de l os mi croorgani smos estudi ados. e) La carga de l os di scos o el gradi ente de concentraci ones uti l i zados. 3. La lectura interpretada del antibiograma se basa en: a) Establ ecer l a categor a cl ni ca de sensi bi l i dad. b) Anal i zar l as di ferenci as entre l os cri teri os establ eci dos l os di sti ntos comi ts que establ ecen puntos de corte. c) Anal i zar l os fenoti pos de sensi bi l i dad y de resi stenci a para deduci r l os mecani smos de resi stenci a asoci ados. d) Esti mar el porcentaje de bacteri as resi stentes presentes en un rea geogrfi ca concreta. e) Conocer l a presi n sel ecti va a l a que han si do someti das l as bacteri as ai sl adas en muestras cl ni cas. 4. Cul de las siguientes afirmaciones sobre lectura interpretada del antibiograma es correcta? a) La l ectura i nterpretada del anti bi ograma sl o permi te deduci r l a acti vi dad de anti mi crobi anos i ncl ui dos en el anti bi ograma. b) La i nterpretaci n de l os resul tados obteni dos en el anti bi ograma debe basarse en una correcta i denti fi caci n del mi croorgani smo. c) La l ectura i nterpretada carece de i nters para detectar mecani smos de bajo ni vel de resi stenci a. d) La l ectura i nterpretada del anti bi ograma di fi cul ta establ ecer l a epi demi ol og a de l os mecani smos de resi stenci a. e) La l ectura i nterpretada nunca puede basarse en mtodos automti cos de anti bi ograma. 5. Para caracterizar los fenotipos de sensibilidad y resistencia: a) Debe uti l i zarse un ni co anti mi crobi ano representante de cada fami l i a. b) Es preferi bl e i denti fi car el mi croorgani smo a ni vel de gnero, en vez de a ni vel de especi e. c) Es ti l empl ear anti bi ti cos marcadores, aunque no tengan uti l i dad cl ni ca. d) Han de empl earse anti mi crobi anos bacteri ci das, pero no l os bacteri ostti cos. e) Deben eval uarse un nmero mxi mo de dos concentraci ones de cada uno de l os anti mi crobi anos estudi ados. 6. Cul de los siguientes es un beneficio aadido a la lectura interpretada del antibiograma? a) Detecci n de mi croorgani smos con mayor poder patgeno. b) Di smi nuci n en l a necesi dad de real i zar programas de control de cal i dad. c) Favorece el uso de asoci aci ones de anti mi crobi anos. d) I ncremento en l a frecuenci a de ai sl ami ento de bacteri as i nfrecuentes. e) Detecci n de nuevos mecani smos de resi stenci a. 7. Ante la observacin de un fenotipo imposible, la actitud ms adecuada es: a) I nformar el resul tado en funci n de l as i ndi caci ones de un si stemas i nformti co experto. b) Descartar el resul tado que determi na l a i mposi bi l i dad del fenoti po. c) Modi fi car el anti bi ograma hasta que exi sta acuerdo entre i denti fi caci n y sensi bi l i dad esperada. d) Reeval uar el resul tado con un mtodo de referenci a y, si fuera necesari o, envi ar el ai sl ami ento a un centro de referenci a. e) Descartar el l ote de fuente de anti mi crobi anos con el que se obtuvo di cho resul tado. 8. La principal limitacin para la lectura interpretada del antibiograma deriva de: a) La necesi dad de estudi ar muchos anti mi crobi anos. b) La compl eji dad de l as bases genti cas y bi oqu mi cas de l os mecani smos de resi stenci a. c) La fal ta de estandari zaci n de l os mtodos de anti bi ograma. d) La i mposi bi l i dad de predefi ni r regl as programabl es en si stemas i nformti cos. e) El al to coste de esta metodol og a. 9. La lectura interpretada del antibiograma no permite una de las siguientes opciones: a) Mejorar l a cal i dad de l os resul tados de anti bi ograma. b) Establ ecer cri teri os para restri ngi r l a i nformaci n del anti bi ograma. c) Determi nar el efecto postanti bi ti co de anti mi crobi anos bacteri ci das. d) Predeci r el ri esgo de apari ci n de resi stenci as durante el tratami ento. e) Establ ecer l a categor a cl ni ca de anti mi crobi anos no probados en el anti bi ograma. 10. Para definir el fenotipos habitual de sensibilidad y resistencia de una especie dada se debe considerar: a) La zona geogrfi ca o l a i nsti tuci n donde se a sl e l a especi e consi derada. b) El ni vel de expresi n de l os genes que codi fi can di chos mecani smos. c) Las categor as cl ni cas correspondi entes a vari os grupos de anti mi crobi anos. d) Todas l as respuestas anteri ores son correctas. e) Ni nguna de l as respuestas anteri ores es correcta. Nota: Las respuestas de l as preguntas estn en l a pgi na 190.