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FORMACI N MDI CA CONTI NUADA

176 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86


Lectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama:
ejer ci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
Rafael Cantn Moreno
Servi ci o de Mi crobi ol og a. Hospi tal Ramn y Cajal . Madri d. Espaa.
daily performed in clinical microbiology laboratories. By
this process clinicians can predict the therapeutic success
of antimicrobial treatment in patients infected with
susceptible microorganisms. In addition, microbiology
laboratories that include a suitable number of antimicrobial
agents in susceptibility tests can perform interpretive
reading of the antibiogram. With this approach, resistance
phenotypes are recognized and allow microbiologist:
a) detection of mechanisms of resistance, including low
levels of expression; b) modification of clinical
classifications that are inconsistent with the inferred
resistance mechanism; and c) inference of susceptibility
values for antimicrobials that are not included in the
antibiogram. In the laboratory, this approach facilitates
quality control and validation of susceptibility results.
Moreover, it increases the value of the results obtained
because new mechanisms of resistance can be
characterized and the epidemiology of resistance can be
established. From the clinical point of view, this approach
contributes to improving the adequacy of treatment (since
it is useful for predicting therapeutic failure with the use of
antimicrobials in patients with infections due to resistant
microorganisms) and to controlling and defining
antimicrobial policies. Despite the growing complexity of
resistance mechanisms, which makes interpretative
reading of the antibiogram difficult, this process should be
incorporated into routine practice in microbiology
laboratories. Interpretive reading of antibiograms is
clinically necessary and not simply a intellectual exercise.
Key words: Antibiogram. Interpretive reading. Resistance
phenotype. Resistance mechanism.
Introduccin
Durante l os l ti mos aos estamos asi sti endo a di versos
pr ocesos que pueden condi ci onar el futur o de l a
mi crobi ol og a cl ni ca y el de l os l aboratori os de di agnsti co
mi cr obi ol gi co
1
. La r obti ca y l a automati zaci n, de
i nesti mabl e ayuda ante el aumento de l a demanda de l as
pr uebas mi cr obi ol gi cas y en l a r eal i zaci n de pr ocesos
r epeti ti vos, se han conver ti do en al i ados de l os nuevos
si stemas de gesti n que per si guen l a tr oncul aci n de l as
especi al i dades de l os l aboratori os y l a external i zaci n de
l os servi ci os ofreci dos por stos. Frente a esta tendenci a, el
mi crobi l ogo cl ni co debe afi anzar su posi ci n, profundi zar
en su pr opi a acti vi dad y dar val or a l os r esul tados que
di ari amente se ofrecen a l os cl ni cos que estn en contacto
La categorizacin clnica de los resultados de sensibilidad
en funcin de los valores establecidos por diferentes
comits se realiza diariamente en los laboratorios de
microbiologa clnica. Este proceso permite la prediccin
del xito teraputico con la utilizacin de antimicrobianos
en pacientes infectados con microorganismos sensibles.
Adems, los laboratorios que incluyen un nmero
razonable de antimicrobianos en el antibiograma pueden
realizar la lectura interpretada de ste. Este proceso
consiste en el reconocimiento de los fenotipos de
resistencia y permite al microbilogo: a) la deteccin de los
mecanismos de resistencia, incluyendo los de bajo nivel de
expresin; b) la modificacin de la interpretacin o
categorizacin clnica que es incongruente con el
mecanismo de resistencia deducido, y c) la deduccin de
valores de sensibilidad de antimicrobianos no incluidos en
el antibiograma. Desde el punto de vista microbiolgico,
esta actitud facilita el control de calidad y la validacin de
los resultados de sensibilidad y aumenta el valor de los
resultados ya que facilita la caracterizacin de nuevos
mecanismos y el establecimiento de la epidemiologa de
la resistencia. Asimismo, contribuye a la mejor adecuacin
de los tratamientos, ya que es til para predecir el fracaso
teraputico derivado de la utilizacin de antimicrobianos
en pacientes con infecciones producidas por
microorganismos resistentes y tambin para la definicin
y el control de las polticas de antimicrobianos. A pesar de
la complejidad creciente de los mecanismos de resistencia,
este proceso debe incorporarse a la rutina de los
laboratorios de microbiologa. La lectura interpretada
del antibiograma es clnicamente necesaria y no un mero
divertimento intelectual.
Palabras clave: Antibiograma. Lectura interpretada.
Fenotipo de resistencia. Mecanismo de resistencia.
I nterpreti ve readi ng of the anti bi ogram: I ntel l ectual exerci se
or cl i ni cal need?
Clinical categorisation of susceptibility testing results
according to criteria established by different committees is
Correspondenci a: Dr. R. Cantn Moreno.
Servi ci o de Mi crobi ol og a.
Hospi tal Ramn y Cajal .
Ctra. de Col menar, km 9,1. 28034 Madri d.
Correo el ectrni co: rcanton@hrc.i nsal ud.es
di r ecto con l os paci entes. La l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama per si gue este fi n. De su apl i caci n se
deri van aspectos tan rel evantes como l a mejor uti l i zaci n
de l os anti mi cr obi anos, l a vi gi l anci a y el contr ol de l a
apar i ci n y di semi naci n de l as r esi stenci as a l os
anti mi cr obi anos y, subsi di ar i amente, el manejo de l as
enfer medades i nfecci osas. Esta acti vi dad debe ser
i nher ente a l a pr opi a actuaci n del mi cr obi l ogo en el
l aboratori o y debe ser asumi da como una necesi dad cl ni ca
y no como un mero ejerci ci o i ntel ectual .
Evolucin histrica de los mtodos
desensibilidad. De la antibiosis
a la automatizacin
El anti bi ogr ama ti ene como objeti vo eval uar en el
l abor ator i o l a r espuesta de un mi cr oor gani smo a uno o
var i os anti mi cr obi anos, tr aduci endo, en una pr i mer a
apr oxi maci n, su r esul tado como factor pr edi cti vo de l a
efi caci a cl ni ca. Las pri meras pruebas de sensi bi l i dad que
se real i zaron estaban l i gadas al propi o descubri mi ento de
l os anti mi crobi anos y a l a constataci n de l a anti bi osi s que
ejer c an di fer entes hongos sobr e l as bacter i as
2
. Si n
embar go, tal y como se conoce hoy, l as pr uebas de
sensi bi l i dad, basadas en l a di fusi n o en l a defi ni ci n de l a
concentraci n m ni ma i nhi bi tori a (CMI ) no se empezaron
a perfi l ar hasta l a dcada de l os aos 1940, si n que su uso
se gener al i zase hasta bi en entr ada l a dcada de l os aos
1960. Esta ci r cunstanci a se debi en gr an medi da a l a
constataci n de l as numerosas vari abl es que afectaban a
l os resul tados obteni dos en l as pruebas de sensi bi l i dad y
a l a ausenci a de consensos que establ eci esen l as
condi ci ones en l as que deb an r eal i zar se estas
deter mi naci ones. Una vez establ eci da l a metodol og a
uti l i zada, l a mayor preocupaci n se centr en su desarrol l o
tcni co, su nor mal i zaci n y r epr oduci bi l i dad. Con
posteri ori dad, se i ni ci un gran debate, que perdura hasta
nuestr os d as, al constatar se l a exi stenci a de cr i ter i os
di spar es uti l i zados en l a i nter pr etaci n de l os val or es
ofr eci dos por l as pr uebas de sensi bi l i dad
3
. Las mayor es
di fer enci as se debaten entr e l a defi ni ci n de l os cr i ter i os
mi crobi ol gi cos basados en el anl i si s de l as pobl aci ones y
l os conoci mi entos mol ecul ar es de l os mecani smos de
r esi stenci a y en l a defensa de l os cr i ter i os cl ni cos,
asentados en l os datos farmacoci nti cos y en l a correl aci n
de l os val ores de sensi bi l i dad con el xi to teraputi co
4,5
.
En l a dcada de l os aos 1970, y de forma ms constante
dur ante l os aos 1980, numer osos l abor ator i os de
mi cr obi ol og a comenzar on a anal i zar de maner a
si stemti ca l os datos de sensi bi l i dad, esenci al mente a
anti bi ti cos betal actmi cos y ami nogl i csi dos, tratando de
asi mi l ar sus r esul tados con l os posi bl es mecani smos de
resi stenci a
6,7
. Esta acti tud permi ti detectar e i denti fi car
al gunos mecani smos de resi stenci a, i ncl uso antes de que
stos tuvi er an ver dader a tr ascendenci a cl ni ca
8
. Este
pr oceso se denomi n l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama y se fundament en el conoci mi ento
mol ecul ar de l os mecani smos de r esi stenci a y en l a
i nterpretaci n teraputi ca de l as pruebas de sensi bi l i dad
in vitro con el fi n pr i mar i o de mejor ar l a ter api a
anti mi crobi ana
9
. En paral el o, con el avance de l a robti ca
y de l a i nformti ca, se desarrol l aron mtodos automti cos
par a el estudi o de l a sensi bi l i dad con el objeti vo de
si mpl i fi car el pr oceso de su deter mi naci n y acer car su
metodol og a a l a mayor a de l os l abor ator i os de
mi cr obi ol og a. El desar r ol l o de estos si stemas conver ge
con el de l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, ya que
l a mayor a poseen programas i nformti cos, denomi nados
si stemas exper tos, que ayudan al mi cr obi l ogo en l a
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 177
Epidemiologa
de la resistencia
Automatizacin
Lectura
interpretada
Criterios
de interpretacin
Normalizacin
de las pruebas
de sensibilidad
Relacin
entre resistencia y
fracaso teraputico
Descripcin
de mecanismos
de resistencia
Introduccin
de los antibiticos
en teraputica
Descubrimiento
de los antibiticos
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Figura 1. Evol uci n hi str i ca y
etapas en el proceso de estudi o de l a
sensi bi l i dad a l os anti mi crobi anos.
i nterpretaci n cl ni ca del anti bi ograma
10
. En l a fi gura 1 se
esquemati za l a evol uci n de l as pruebas de sensi bi l i dad y
l as di ver sas etapas que ha atr avesado este pr oceso. Si n
duda, el prxi mo reto de l as pruebas de sensi bi l i dad, de l a
l ectura i nterpretada y de l os mtodos automti cos ser su
conver genci a con l os si stemas de ti pi fi caci n
epi demi ol gi ca, par a establ ecer si stemti camente l a
cl onal i dad de l os ai sl ami entos estudi ados, y con l as
tcni cas mol ecul ar es par a car acter i zar de maner a
si mul tnea el mecani smo o l os mecani smos de resi stenci a.
Interpretacin del antibiograma:
categorizacin clnica de los resultados
del estudio de sensibilidad
La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama no debe
confundi rse con el proceso de si mpl e i nterpretaci n de l os
resul tados de l as pruebas de sensi bi l i dad por medi o de l os
puntos de corte. Este l ti mo se real i za ruti nari amente en
l os l abor ator i os de mi cr obi ol og a y consi ste en l a
cl asi fi caci n cl ni ca de l os r esul tados, es deci r , en l a
traducci n de l os hal os de i nhi bi ci n o val ores de CMI en
l as categor as cl ni cas sensi bl e , i nter medi a o
r esi stente que apar ece en l os i nfor mes de sensi bi l i dad.
La i nter pr etaci n del anti bi ogr ama establ ece l a
pr obabi l i dad de xi to o de fr acaso ter aputi co que se
deri va de l a uti l i zaci n de l os anti mi crobi anos frente a l os
mi croorgani smos causantes de i nfecci n y estudi ados en el
anti bi ogr ama. Los cr i ter i os uti l i zados se establ ecen por
di fer entes gr upos y comi ts de exper tos y se gener an en
funci n del conoci mi ento mi cr obi ol gi co, l os datos
far macol gi cos y l a r espuesta ter aputi ca o cor r el aci n
entr e el anti bi ogr ama y el xi to ter aputi co
11-13
. Por el
contr ar i o, l a l ectur a i nter pr etada r eal i za un anl i si s
fenot pi co de l os resul tados de l as pruebas de sensi bi l i dad
fundamentada en el conoci mi ento de l os mecani smos de
r esi stenci a y en su expr esi n y ti ene como pr i nci pal
objeti vo l a detecci n de l a r esi stenci a y l a pr edi cci n del
fracaso teraputi co
9,14
.
Lectura interpretada del antibiograma:
deteccin fenotpica de los mecanismos
deresistencia
Los conceptos y objeti vos de l a l ectura i nterpretada del
anti bi ogr ama fuer on r ecogi dos y expl i cados por Patr i ce
Courval i n en 1992
9
. El conoci mi ento acumul ado hasta esa
fecha acerca de l os mecani smos de resi stenci a, l a madurez
en l a real i zaci n de l as pruebas de sensi bi l i dad, el anl i si s
de l os val ores de CMI o hal os de i nhi bi ci n y su si gni fi cado
en r el aci n con l a r esi stenci a a l os anti mi cr obi anos,
per mi ti enunci ar l os tr es pi l ar es bsi cos o pasos en l os
que se fundamenta esta fi l osof a (fi g. 2): a) caracteri zaci n
del fenoti po de r esi stenci a a par ti r del estudi o de
sensi bi l i dad de un mi cr oor gani smo pr evi amente
i denti fi cado frente a grupos de anti bi ti cos perteneci entes
a una mi sma fami l i a o r el aci onados por mecani smos de
resi stenci a comunes; b) deducci n a parti r del fenoti po de
r esi stenci a del cor r espondi ente mecani smo bi oqu mi co
i mpl i cado, y c) i nfer enci a, y modi fi caci n si es necesar i o,
del fenoti po pr evi amente establ eci do a par ti r del
mecani smo de resi stenci a deduci do.
Dur ante l a l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama se
modi fi ca l a i nterpretaci n cl ni ca de l os resul tados, sobre
todo de aquel l os anti bi ti cos poco afectados por l os
mecani smos de r esi stenci a y que en l as pr uebas de
sensi bi l i dad se i nfor mar an como sensi bl es. Tambi n
puede i nferi rse l a sensi bi l i dad de anti bi ti cos no i ncl ui dos
en el anti bi ogr ama. Con este pr oceso, apar entemente
ci r cul ar , se consi guen val or es aadi dos a l a i nfor maci n
gener ada por l as pr uebas de sensi bi l i dad y que ti enen
tr ascendenci a epi demi ol gi ca y cl ni ca. En l a tabl a 1 se
i ndi can al gunos ejempl os de l a l ectur a i nter pr etada del
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
178 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86
Informe
de resultados
Identificacin
+
antibiograma
Microorganismo
Interpretacin
del antibiograma
Inferencia del fenotipo
de resistencia
con trascendencia clnica
Deduccin del fenotipo
de resistencia
Deduccin del mecanismo
de resistencia implicado
Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados
Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados
Figura 2. Lectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama y su i ntegr aci n en el
estudi o de l a sensi bi l i dad a l os
anti mi crobi anos.
anti bi ogr ama y de l as modi fi caci ones r eal i zadas en l a
i nterpretaci n de l os resul tados.
El objeti vo fi nal de l a l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama es l a detecci n de l os mecani smos de
resi stenci a, i ncl ui dos l os de bajo ni vel de expresi n. Desde
el punto de vi sta cl ni co se consi gue pr edeci r el posi bl e
fr acaso ter aputi co asoci ado a l a uti l i zaci n de l os
anti bi ti cos afectados por l os mecani smos de r esi stenci a
car acter i zados. Esta acti tud es pues compl ementar i a del
ejer ci ci o r eal i zado con l a categor i zaci n cl ni ca de l os
r esul tados de l as pr uebas de sensi bi l i dad, cuyo pr i mer
objeti vo es persegui r el xi to teraputi co con l a uti l i zaci n
de l os anti mi cr obi anos. Mi cr obi ol gi camente, con l a
l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama se l ogr a, con
i ndependenci a de l a pr opi a car acter i zaci n fenot pi ca de
l os mecani smos de r esi stenci a, establ ecer su
epi demi ol og a. Esto redunda en una mejor i nformaci n al
cl ni co en l a uti l i zaci n emp r i ca y di r i gi da de l os
anti mi cr obi anos, por l o que puede i nfl ui r en un mejor
control de l a resi stenci a.
Fenotipos habituales, raros e imposibles
El fenoti po de sensi bi l i dad o de resi stenci a est defi ni do
por el conjunto de datos obteni dos en el anti bi ogr ama,
si empr e par a anti bi ti cos de l a mi sma fami l i a o
r el aci onados por mecani smos de actuaci n comunes o
mecani smos de resi stenci a comparti dos. Su determi naci n
es esenci al en l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma, ya
que uno de sus fundamentos es l a cl asi fi caci n de l os
fenoti pos de resi stenci a en habi tual es, raros e i mposi bl es
9
.
Los pr i mer os, fenoti pos habi tual es, r ecogen aquel l os
ai sl ami entos con mecani smos de r esi stenci a cuya
pr esenci a es epi demi ol gi camente nor mal en el medi o
donde se r eal i za el estudi o de sensi bi l i dad. Ejempl o de
el l os ser a l a resi stenci a a l a peni ci l i na y sensi bi l i dad a l a
oxaci l i na en Staphylococcus aureus por pr oducci n de
peni ci l i nasa, l a r esi stenci a al ci do nal i d xi co en l as
enter obacter i as por al ter aci n de l a subuni dad Gyr A de
l a topoi somer asa I I o l a r esi stenci a a l a er i tr omi ci na y
cl i ndami ci na con sensi bi l i dad a l as estreptogrami nas A y
B en Streptococcus pneumoniaepor pr oducci n de una
meti l asa que afecta l a afi ni dad de l os macr l i dos por el
r i bosoma. Todos el l os son habi tual es en nuestr o medi o y
su i denti fi caci n no es excepci onal . La revi si n de todos y
cada uno de l os fenoti pos escapa a l os objeti vos de este
trabajo y sern revi sados con posteri ori dad.
Los fenoti pos raros son consecuenci a de l a expresi n de
mecani smos de resi stenci a poco habi tual es, reci entemente
caracteri zados o cuya di mensi n epi demi ol gi ca es por el
momento poco r el evante. En nuestr o medi o, entr e l os
fenoti pos r ar os se encuentr a l a r esi stenci a a l a
vancomi ci na en Enterococcus spp.
15
, l a r esi stenci a a l a
cl i ndami ci na en ausenci a de resi stenci a a l a eri tromi ci na
en Staphylococcus spp.
16
, l a r esi stenci a a l a
qui nupr i sti na-dal fopr i sti na en S. pneumoniae
16
o l a
resi stenci a al i mi penem en Enterobacter cloacae
17
. Aunque
todos estos fenoti pos se han i denti fi cado en Espaa, su
fr ecuenci a en nuestr o medi o es muy di fer ente de l a
encontrada en otras reas geogrfi cas
18,19
.
Por l ti mo, l os fenoti pos i mposi bl es no r esponden a
mecani smos de resi stenci a conoci dos. En l a mayor a de l os
casos, estos fenoti pos no se confi r man con un nuevo
estudi o de sensi bi l i dad y suel en r epr esentar pr obl emas
tcni cos der i vados de l a r eal i zaci n de l as pr uebas de
sensi bi l i dad o fal l os en l a i denti fi caci n del
mi cr oor gani smo en el que se r eal i za el estudi o. No
obstante, l a r ei ter aci n de este fenoti po en bacter i as
cor r ectamente i denti fi cadas puede suponer un nuevo
mecani smo de r esi stenci a. Un ejempl o de esto ser a l a
r eci ente i denti fi caci n de ai sl ami entos de estafi l ococos y
de enterococos resi stentes al l i nezol i d
20
. En este ep grafe
tambi n deben i ncl ui r se aquel l os mi cr oor gani smos con
r esi stenci as natur al es que pr esenten en el anti bi ogr ama
fenoti pos sensi bl es a l os anti bi ti cos ter i camente
afectados por estos mecani smos. En l a tabl a 2 se i ndi can
al gunos ejempl os de fenoti pos que r equi er en su
confi r maci n, bi en por su r ar eza o por consi der ar se
actual mente i mposi bl es.
Requisitos necesarios para la lectura
interpretada del antibiograma
La r eal i zaci n cor r ecta de l a l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama y l a apl i caci n de sus pr i nci pi os bsi cos
pr eci sa de un conoci mi ento pr evi o de l os mecani smos de
r esi stenci a y una val or aci n adecuada de su expr esi n
fenot pi ca. Adems son necesar i os unos r equi si tos
m ni mos si n l os cual es no es posi bl e su ejecuci n. stos
podr an resumi rse en l os si gui entes apartados:
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 179
TABLA 1. Ejemplos de actuacin en la lectura interpretada del antibiograma
Microorganismo Fenotipo observado
Mecanismo de resistencia Cambios en la interpretacin
deducido e implicaciones teraputicas
Enterobacteri as Si nergi a cl avul ni co y cefal ospori nas BLEE Resi stenci a a todas l as cefal ospori nas
de 3. generaci n
P. aeruginosa Si nergi a i mi penem y EDTA Metal o-betal actamasa Resi stenci a a carbapenems
H. influenzae Nal i d xi co
R
Mutaci ones en gyrA parC Prdi da de sensi bi l i dad a qui nol onas
Estafi l ococos Oxaci l i na
R
PBP2a Resi stenci a a todos l os betal actmi cos
Enterococos Vancomi ci na
R
tei copl ani na
S/I
vanB Evi tar uso de gl i coppti dos
S. pneumoniae Oxaci l i na
R
PBP modi fi cadas Posi bl e resi stenci a a peni ci l i nas y
cefal ospori nas de 1. y 2. generaci n
BLEE: betal actamasas de espectro extendi do.
Conocimiento previo o simultneo de la identidad
del microorganismo estudiado
La i denti fi caci n debe r eal i zar se tanto al ni vel de
especi e como de gner o. Si n el l a, l a apl i caci n del
conoci mi ento i nter pr etati vo puede l l evar a concl usi ones
er r neas en l a uti l i zaci n ter aputi ca de l os
anti mi cr obi anos. A modo de ejempl o, en l a tabl a 3 se
recogen al gunos mi croorgani smos que aunque pertenecen
al mi smo gnero presentan mecani smos de resi stenci a no
asoci ados a el ementos de tr ansmi si n hor i zontal y que
pr oducen fenoti pos di fer entes. La uti l i zaci n de l os
denomi nados si stemas automti cos o semi automti cos
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
180 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86
TABLA 2. Ejemplos de fenotipos no habituales (raros e imposibles) y que requieren confirmacin de la identificacin o del fenotipo
Antibitico o fenotipo Microorganismo
Peni ci l i na
R
Estreptococos betahemol ti cos
Ampi ci l i na
S
o cefoxi ti na
S
Klebsiella spp., P. vulgaris, E. cloacae, E. aerogenes, C. freundii, P. aeruginosa,
A. baumannii, S. maltophilia
Ampi ci l i na
R
E. faecalis, estreptococos betahemol ti cos
Ampi ci l i na
R
Amox/cl av
S
Enterococos
Cefuroxi ma
S
P. vulgaris, Aeromonas spp.
Cefotaxi ma
R
H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis
Aztreonam
S
Cocos gramposi ti vos
I mi penem o meropenem
R
Enterobacteri as, H. influenzae, E. faecalis
Oxaci l i na
R
cefal ospori nas
S
S. aureus resi stente a meti ci l i na
Gentami ci na
R
otros ami nogl i csi dos
S
Cocos gramposi ti vos, enterobacteri as, P. aeruginosa
Tobrami ci na
R
otros ami nogl i csi dos
S
Cocos gramposi ti vos, enterobacteri as, P. aeruginosa
Gentami ci na
S
Providencia spp.
Vancomi ci na
R
S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as, C. difficile
Tei copl ani na
R
S. aureus, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as, enterococos
(con vancomi ci na
S
)
Ci profl oxaci na
R
H. influenzae, M. catarrhalis
Nal i d xi co
S
ci profl oxaci na
R
Enterobacteri as
Ni trofuranto na
S
Proteus spp., Providencia spp., Acinetobacter spp.
Cl i ndami ci na
R
eri tomi ci na
S
S. aureus, SCN
Qui pri sti na-dal fopri sti na
R
S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, cori nebacteri as
Li nezol i d
R
S. aureus, SCN, S. pneumoniae, estreptococos betahemol ti cos, enterococos, cori nebacteri as
Tetraci cl i na
S
mi noci cl i na
R
Enterobacteri as
Metroni dazol
R
Anaerobi os en general
Col i sti na
R
P. aeruginosa, A. baumanii
Col i sti na
S
Proteus spp., M. morganii, Serratia spp., B. cepacia, cocos gramposi ti vos
TABLA 3. Microorganismos pertenecientes a especies diferente e igual gnero con mecanismos de resistencia que afectan la lectura
interpretada del antibiograma
Mecanismo
de resistencia
(betalactamasa
Microorganismo
cromosmica)
Fenotipo AMP AMC TIC KZ CXM FOX CTX CAZ CEP IMP
Proteus mirabilis Sal vaje S S S S S S S S S S
Proteus vulgaris CumA i nduci bl e Sal vaje R S R R R S S S S S
Desrepri mi do R S R R R S R S S S
Klebsiella pneumoniae SHV-1 Sal vaje R S R S S S S S S S
Hi perproducci n R r/R R R S S S S/r S S
Klebsiella oxytoca K1 Sal vaje R S R S S S S S S S
Hi perproducci n R R R R R S S S/r S S
Enterobacter gergoviae Sal vaje S S S S S S S S S S
Enterobacter cloacae AmpC i nduci bl e Sal vaje R R S R S/r R S S S S
Desrepri mi do R R R R R R R R S S
Citrobacter freundii AmpC i nduci bl e Sal vaje R R S R S/r R S S S S
Desrepri mi do R R R R R R R R S S
Citrobacter diversus Cdi A Sal vaje R S R R R S S S S S
Desrepri mi do R S R R R S R S S S
AMP: ampi cl i na; AMC: amoxi ci l i na/cl avul ni co; TI C: ti carci l i na; KZ: cefazol i na; CXM: cefuroxi ma; FOX: cefoxi ti na; CTX: cefotaxi ma; CAZ: ceftazi di ma;
CEP: cefepi ma; I MP: i mi penem; S: sensi bl e; R: resi stente; r: sensi bi l i dad di smi nui da.
faci l i ta esta acti tud, ya que, en general , esta i nformaci n
se ofr ece si mul tneamente a l a de l os val or es de
sensi bi l i dad.
Anlisis del conjunto de los resultados
desensibilidad
La i nfor maci n obteni da con el estudi o de sensi bi l i dad
a un sol o anti bi ti co es muy l i mi tada y no ofrece el ementos
vl i dos para l a deducci n de l os mecani smos de resi stenci a
i mpl i cados. Los r esul tados de sensi bi l i dad deben
consi der ar se si empr e en conjunto, anal i zando gr upos de
anti bi ti cos perteneci entes a una mi sma fami l i a. Con el l o
se consi gue establ ecer el fenoti po de r esi stenci a, cuyo
anl i si s es i nel udi bl e par a r eal i zar una cor r ecta l ectur a
i nterpretada del anti bi ograma. Los ejempl os ms senci l l os
son l os de l os betal actmi cos o l os ami nogl i csi dos ya que
el anl i si s del fenoti po de r esi stenci a per mi te,
respecti vamente, i nferi r l a presenci a de betal actamasas o
de enzi mas modi fi cantes de ami nogl i csi dos e i ncl uso
faci l i tar su i denti fi caci n presunti va
21,22
. En el caso de l os
macrl i dos, l i ncosami das y estreptogrami nas, el fenoti po
de r esi stenci a debe par ti r del estudi o de anti bi ti cos de
di fer entes fami l i as per o r el aci onados entr e s por
pr esentar di anas comunes de actuaci n
16
. Fi nal mente,
para anti bi ti cos que ti enen di anas di ferentes pero que se
encuentr an afectados por un mecani smo de r esi stenci a
comn (mecani smos pl ei otrpi cos de resi stenci a asoci ados
a si stemas de expul si n) es necesar i o el estudi o de
betal actmi cos, qui nol onas, tetr aci cl i nas, cl or anfeni col ,
macrl i dos y, en ocasi ones, ami nogl i csi dos, para deduci r
su presenci a
23
.
Utilizacin de antibiticos marcadores
oindicadores de la presencia
delosmecanismosderesistencia
En numer osas ocasi ones l os anti bi ti cos que se van a
estudi ar han dejado de tener vi genci a en l a prcti ca cl ni ca
per o son fundamental es par a i nfer i r l os mecani smos de
r esi stenci a. Ejempl os de el l o son el ci do nal i d xi co y l a
kanami ci na, uti l i zados respecti vamente para detectar con
mayor efi ci enci a enter obacter i as r esi stentes a l as
qui nol onas por mutaci ones en l a gi r asa
24
o estafi l ococos
que producen APH (3) y ANT (4) y que pueden aparecer
fal samente sensi bl es a l a ami caci na en l as pr uebas
habi tual es de sensi bi l i dad
25
. Otro ejempl o cl si co es el de
l a oxaci l i na par a pr edeci r l a r esi stenci a a l os
betal actmi cos en l os estafi l ococos o a l a peni ci l i na en S.
pneumoniae
12
. En este apar tado debe menci onar se l a
uti l i dad de al gunos anti bi ti cos mar cador es ti l es en l a
i denti fi caci n de l os mi croorgani smos, que tambi n suel en
i ncl ui r se en l os estudi os de sensi bi l i dad con fi nes
taxonmi cos
9
.
Estudio de combinaciones entre antimicrobianos
einhibidores de mecanismos de resistencia
Al i gual que es necesar i a l a i ncl usi n de anti bi ti cos
marcadores en l a l ectura i nterpretada del anti bi ograma,
tambi n se recomi enda el estudi o de combi naci ones entre
anti mi cr obi anos e i nhi bi dor es de l os mecani smos de
r esi stenci a. En l a mayor a de l as ocasi ones l as
combi naci ones empl eadas no se uti l i zan en l a pr cti ca
cl ni ca o l os compuestos i nhi bi dores se empl ean con otros
fi nes. Entr e el l os destacan l os i nhi bi dor es de
betal actamasas, como el ci do cl avul ni co, que asoci ado a
ceftazi di ma o cefotaxi ma per mi te deduci r a pr esenci a de
betal actamasas de espectr o extendi do (BLEE)
12,26
, o el
EDTA, que asoci ado al i mi penem faci l i ta el
reconoci mi ento de determi nadas carbapenemasas
27
.
Estudio cuantitativo de sensibilidad
La uti l i zaci n excl usi va de categor as cl ni cas (sensi bl e,
i nter medi a o r esi stente), puede l i mi tar l a l ectur a
i nter pr etada del anti bi ogr ama. Esta ci r cunstanci a se
agr ava cuando se consi der an mecani smos de r esi stenci a
de baja expresi n que i mpl i can val ores de CMI o hal os de
i nhi bi ci n que no super an l os puntos de cor te de
sensi bi l i dad establ eci dos. Por el l o, el anl i si s
i nter pr etati vo debe poner especi al nfasi s en cual qui er
desvi aci n de l os val ores normal es o habi tual es. Adems,
el estudi o cual i tati vo y su anl i si s sosl ayan l as
di scr epanci as de cr i ter i os que puedan exi sti r en l a
defi ni ci n de l as categor as cl ni cas entr e l os di sti ntos
comi ts o gr upos de i nter pr etaci n del anti bi ogr ama. El
ejempl o car acter sti co es del de l as BLEE. Su pr esenci a
puede no i ncr ementar si gni fi cati vamente l os val or es de
CMI o reduci r l os hal os de i nhi bi ci n de l as cefal ospori nas
de espectro expandi do (cefotaxi ma y ceftazi di ma) o l os del
aztreonam, permaneci endo, aun cuando se producen esas
enzi mas, dentr o de l a categor a sensi bl e . Tambi n
sucede con otr os anti mi cr obi anos, como l as
fl uor oqui nol onas o l a er i tr omi ci na, que pueden ver se
afectados por mecani smos de r esi stenci a con baja
expresi n
28
.
Estudio de un amplio rango de concentraciones
El anteri or punto debe compl ementarse en l os mtodos
de di l uci n con l a i ncl usi n de un nmer o ampl i o de
concentr aci ones a estudi ar , sobr e todo de aquel l as que
estn por debajo del punto de cor te de sensi bi l i dad, que
permi tan caracteri zar l os mecani smos de resi stenci a con
bajo ni vel de expresi n.
Estudio con inculos elevados
La detecci n de mecani smos de resi stenci a con i ncul os
el evados puede faci l i tar el r econoci mi ento de
deter mi nados mecani smos de r esi stenci a, entr e el l os l os
asoci ados a enzi mas con baja efi ci enci a o aquel l os que se
pr oducen en pobl aci ones heter ogneas que no consi guen
una uni for mi dad en l a expr esi n. Entr e l os ejempl os
cl si cos deben menci onar se nuevamente l as BLEE y,
entr e l os ms r eci entes, el de S. aureus con sensi bi l i dad
di smi nui da a l os gl i coppti dos (GI SA), gener al mente
asoci ado a pobl aci ones heterorresi stentes
29
.
Conocimiento de la epidemiologa local
dela resistencia a los antimicrobianos
Puesto que el anl i si s de l os fenoti pos de r esi stenci a
per mi te su cl asi fi caci n en fenoti pos habi tual es, r ar os e
i mposi bl es
9
, se r ecomi enda conocer cul es l a si tuaci n
epi demi ol gi ca de l os mecani smos de resi stenci a del rea
geogr fi ca en l a que se est apl i cando l a l ectur a
i nter pr etada del anti bi ogr ama. Con esta acti tud puede
el evar se l a pr obabi l i dad en el r econoci mi ento de l os
mecani smos de resi stenci a. En este senti do, l a resi stenci a
a l a er i tr omi ci na en S. pneumoniaeen Estados Uni dos y
en Canad est ms fr ecuentemente asoci ada a l os
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 181
si stemas de expul si n, mi entr as que en Eur opa suel e
deber se a l a pr oducci n de una meti l asa que al ter a l a
confor maci n del r i bosoma
16
. El pr i mer mecani smo no
afecta a l a cl i ndami ci na (fenoti po M), mi entras que en el
segundo se el evan si mul tneamente l os val ores de CMI de
eri tromi ci na y cl i ndami ci na (fenoti po MLS
B
).
Disponibilidad de tcnicas de referencia
En Espaa, l a mayor a de l os l abor ator i os de
mi crobi ol og a, al menos en el mbi to hospi tal ari o, uti l i zan
si stemas automti cos o semi automti cos par a l a
determi naci n de l a sensi bi l i dad a l os anti mi crobi anos. En
ocasi ones, estos si stemas pueden ofrecer resul tados que no
se ajustan a l a r eal i dad, y r esul ta di f ci l di scer ni r si l os
r esul tados anmal os que en ocasi ones se obti enen
obedecen a pr obl emas tcni cos der i vados de l os pr opi os
si stemas o a l a apar i ci n de nuevos fenoti pos de
r esi stenci a. La uti l i zaci n de una tcni ca de r efer enci a
contr astada o el env o de l os ai sl ami entos a otr o centr o
par a el estudi o mol ecul ar de l os posi bl es mecani smos de
referenci a debe ser una prcti ca habi tual que redunde en
l a profundi zaci n del conoci mi ento de l os mecani smos de
resi stenci a.
Beneficios de la lectura interpretada
Los benefi ci os der i vados de l a l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama son evi dentes y r edundan en numer osos
val or es aadi dos a l as pr uebas de sensi bi l i dad. Tanto es
as , que hoy en d a no debe entender se el estudi o de
sensi bi l i dad si n l l evar asoci ada l a l ectur a i nter pr etada.
Estos benefi ci os pueden agr upar se en l a detecci n de
posi bl es nuevos mecani smos y en el conoci mi ento de l a
epi demi ol og a de l a resi stenci a, en l a mejor adecuaci n de
l os tr atami entos anti mi cr obi anos y en l a mejor a de l a
cal i dad y l a gesti n de l os resul tados.
Deteccin de nuevos mecanismos deresistencia
y prediccin de la aparicin deresistencias
Los fenoti pos i mposi bl es
9
hacen r efer enci a a aquel l os
no descr i tos hasta l a fecha per o cuya r ei ter aci n puede
consti tui r l a descr i pci n de un nuevo mecani smo de
r esi stenci a. Por el l o, cuando se constate l a apar i ci n de
un fenoti po i nesperado, este resul tado debe comprobarse
con mtodos de r efer enci a y, en su caso, el ai sl ami ento
deber a envi ar se a centr os que di spongan de mtodos
bi oqu mi cos y mol ecul ar es par a l a car acter i zaci n de l os
mecani smos de resi stenci a. Este proceso es esenci al en l a
detecci n de l os mecani smos de resi stenci a de bajo ni vel de
expresi n y que pueden deri var en otros con mayor ni vel
y de gran trascendenci a cl ni ca
28
.
Por otra parte, al real i zar una l ectura i nterpretati va es
posi bl e anti ci par posi bl es r esi stenci as con l a uti l i zaci n
poster i or de deter mi nados anti mi cr obi anos. Como
ejempl os podr amos ci tar l a sel ecci n de mutantes
establ emente desrepri mi dos en Pseudomonas aeruginosa
o enter obacter i as con betal actamasas cr omosmi cas
i nduci bl es de cl ase I o l a resi stenci a a l a cl i ndami ci na en
estafi l ococo con r esi stenci a a l a er i tr omi ci na (fenoti po
MLS
B
i nduci bl e). Con el anl i si s i nter pr etati vo
contri bui remos a su i denti fi caci n y, si n duda, a su posi bl e
control .
Anlisis de la epidemiologa de la resistencia
La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama per mi te
defi ni r l os per fi l es epi demi ol gi cos de l os di sti ntos
mecani smos de r esi stenci a, consi gui endo aumentar l a
i nformaci n generada por l os anti bi ogramas y l a posi ci n
del l abor ator i o de mi cr obi ol og a en el contr ol
epi demi ol gi co de l a r esi stenci a
30
. A modo de ejempl o, l a
resi stenci a de Escherichia coli a l a ampi ci l i na en nuestro
medi o se si ta en tor no al 60%. Esta ci fr a, por s mi sma
i mpor tante, adqui er e mayor tr ascendenci a si se seal a
que este 60% se debe a l a suma de l os si gui entes
mecani smos: betal actamasas de ampl i o espectr o de ti po
TEM, SHV u OXA, 48%; hi per pr oducci n de
betal actamasas de ampl i o espectr o, 5%; betal actamasas
con resi stenci a a i nhi bi dores de betal actamasas (enzi mas
I RT), 3%; BLEE, 1%; hi per pr oducci n de AmpC, 2%, y
al teraci ones de permeabi l i dad, 1%. Por l o tanto, l a l ectura
i nter pr etada per mi te estudi ar l a pr esenci a de l os
di fer entes mecani smos de r esi stenci a que afectan a un
anti bi ti co deter mi nado y anal i zar l as di fer enci a en el
espaci o (di ferentes paci entes, uni dades, reas o pa ses) y
en el ti empo (evol uci n tempor al de l os mecani smos de
resi stenci a).
Tambi n l a l ectur a i nter pr etati va puede ser necesar i a
par a detectar cambi os en l os per fi l es de l os patr ones de
sensi bi l i dad y resi stenci a en determi nados fenoti pos. Un
ejempl o muy i l ustr ati vo es l a mul ti r r esi stenci a en
S. aureus r esi stente a meti ci l i na y el cambi o en su
epi demi ol og a. De ser un patgeno emi nentemente
hospi tal ar i o r esi stente adems de a todos l os
betal actmi cos, a l os ami nogl i csi dos, macr l i dos y
fl uor oqui nol onas, se estn detectando en l a comuni dad
cl ones sensi bl es a l os ami nogl i csi dos y l os macrl i dos que
compar ten espaci o epi demi ol gi co con cl ones
mul ti rresi stentes
31
. Otro ejempl o es el de l as BLEE de ti po
CTX-M, que a di ferenci a de l as de ti po TEM o SHV afectan
en mayor medi da a l a cefotaxi ma que a l a ceftazi di ma y
que estn despl azando a l as enzi mas que
tr adi ci onal mente se ai sl aban. Asi mi smo, l a l ectur a
i nter pr etada puede ser una her r ami enta ti l par a el
reconoci mi ento de cl ones pel i grosos que presentan mayor
epi demi ci dad que otros y que pueden permanecer durante
l argos per odos de ti empo
32
.
Adecuacin de los tratamientos antimicrobianos
y control de la poltica deantimicrobianos
El anl i si s fenot pi co permi te adecuar l os tratami entos
anti mi cr obi anos a l os per fi l es de sensi bi l i dad y de
r esi stenci a ofr eci dos en l os i nfor mes de sensi bi l i dad
(tabl a 1). Esta pr cti ca es ya anti gua y ar r ancar a de l a
constataci n de l a i nefi caci a de cual qui er betal actmi co en
el tr atami ento de l as i nfecci ones pr oduci das por
ai sl ami entos de S. aureus r esi stentes a l a meti ci l i na
33
.
Ejempl os ms cer canos l o consti tuyen el r i esgo de
sel ecci n de mutantes establ emente desrepri mi dos con l a
uti l i zaci n de cefal ospor i nas de espectr o extendi do en el
tr atami ento de i nfecci ones pr oduci das por Enterobacter
spp. o Citrobacter freundii
34
, l a i nefi caci a de l a
tei copl ani na en el tr atami ento de l as i nfecci ones
pr oduci das por Enterococcus spp. con fenoti po VanB
(resi stentes a l a vancomi ci na y aparentemente sensi bl e a
l a tei copl ani na)
35
y l a no r ecomendaci n del uso de
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
182 Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86
cual qui er cefal ospor i na ante el ai sl ami ento de
enterobacteri as con BLEE
12
.
La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama puede
fundamentar l a r estr i cci n de l a i nfor maci n, pr cti ca
habi tual en l a apl i caci n de l a pol ti ca de anti bi ti cos. Con
esta estr ategi a se mejor a l a sel ecci n de l as opci ones
teraputi cas y se adecuan l os tratami entos a l os posi bl es
mecani smos de r esi stenci a pr esentes. Asi mi smo, l a
l ectur a i nter pr etada puede ser una buena her r ami enta
par a establ ecer cambi os en l as pol ti cas de anti bi ti cos,
ya que puede al er tar de l a apar i ci n de per fi l es de
resi stenci a que escapan a l os tratami entos recomendados
y per mi te establ ecer fundamentos en l os ci cl os de
uti l i zaci n de anti mi cr obi anos
36
. Un buen ejempl o l o
consti tuyen l os sucesi vos cambi os en l a pol ti ca de
anti mi cr obi anos que se ha l l evado a cabo con l os
ami nogl i csi dos o con l os betal actmi cos. En el pr i mer
caso, l a rotaci n de l os ami nogl i csi dos se fundament en
l os per fi l es de r esi stenci a obser vados, r ei ntr oduci endo o
el i mi nando del formul ari o l os di ferentes ami nogl i csi dos
37
.
Con l os betal actmi cos l a mejor exper i enci a contr astada
ha si do l a de una i nsti tuci n en l a que el sucesi vo cambi o
de pol ti ca de anti bi ti cos se fundament en l a detecci n
pr i mer o de ai sl ami entos con BLEE y poster i or mente de
Acinetobacter baumanii mul ti rresi stente
38
.
Mejora de la calidad
La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama puede ser vi r
como contr ol de l a val i daci n de l os r esul tados. Dur ante
este proceso se i ntegran l os val ores de sensi bi l i dad de cada
uno de l os anti mi cr obi anos con el conjunto de el l os,
pudi endo detectar se anomal as o i nconsi stenci as en l a
i denti fi caci n de l os mi cr oor gani smos o pr obl emas
deri vados de l a apl i caci n de l as tcni cas de sensi bi l i dad.
Este aspecto es de gr an i mpor tanci a con l os apar atos
automti cos de sensi bi l i dad, sobre todo con l os si stemas de
i ncubaci n corta que no uti l i zan l as cl si cas 18 o 24 h. La
uti l i zaci n de estos si stemas ha per mi ti do el
pr ocesami ento efi ci ente de gr an canti dad de
mi croorgani smos pero, por el contrari o, deben extremarse
l os contr ol es que evi ten l os pr obl emas que puedan
deri varse de su pretendi da versati l i dad. Con l a uti l i zaci n
de l os si stemas exper tos asoci ados a estos apar atos se
mi ni mi zan l os posi bl es i nconveni entes y se mejor a
sustanci al mente l a cal i dad de l os resul tados obteni dos
10
.
Por otr a par te, con l a l ectur a i nter pr etada se aumenta
l a i nformaci n generada en el anti bi ograma. Adems de l a
correcci n de l os resul tados obteni dos (v. fi g. 2), es posi bl e
reduci r el nmero de anti bi ti cos estudi ados si n di smi nui r
l a i nfor maci n ofr eci da, ya que tr as l a i nfer enci a del
fenoti po es posi bl e deduci r l a sensi bi l i dad de
anti mi cr obi anos no estudi ados
10
. Entr e l os ejempl os
t pi cos puede ci tar se el de l as qui nol onas o el de l as
cefal ospori nas oral es de pri mera generaci n. Aunque estos
compuestos pr esentan al gunas di fer enci as en cuanto
acti vi dad i ntr nseca, i ncl uso cuando exi sten mecani smos
de resi stenci a, el estudi o de l a sensi bi l i dad de uno de el l os
puede ser vi r , r especti vamente, como gu a de l a
sensi bi l i dad del r esto de l os anti bi ti cos de su gr upo, ya
que l a r esi stenci a es cr uzada. Asi mi smo, l a l ectur a
i nterpretada puede ofrecer argumentos para el estudi o de
sensi bi l i dad de anti bi ti cos no uti l i zados habi tual mente o
l a i nformaci n de otros que normal mente no se ofrecen en
l os i nfor mes de sensi bi l i dad. Como ejempl os podr an
i ndi car se l os de l a mi noci cl i na y Stenotrophomonas
maltophilia resi stente al cotri moxazol , y el de l a col i sti na,
escasamente uti l i zada por su toxi ci dad si stmi ca, pero que
puede ser ti l en paci entes con i nfecci ones por
P. aeruginosa o A. baumanii mul ti rresi stente.
Limitaciones de lectura interpretada
del antibiograma
La l ectur a i nter pr etada del anti bi ogr ama r equi er e l a
apl i caci n de numer osos conoci mi entos. stos estn
fundamental mente asoci ados a: a) l a pr opi a natur al eza
de l os mecani smos de r esi stenci a, su expr esi n y
epi demi ol og a; b) l os anti mi crobi anos y su farmacol og a, y
c) l a r el aci n entr e l a uti l i zaci n cl ni ca de l os
anti mi crobi anos y el xi to teraputi co. El control de todos
estos conoci mi entos por el mi cr obi l ogo cl ni co puede
l i mi tar l a cor r ecta l ectur a i nter pr etada, sobr e todo de
aquel l os i nter esados en otr as r eas de l a mi cr obi ol og a o
que no han desar r ol l ado habi l i dades sufi ci entes en
rel aci n con el campo de l os anti mi crobi anos.
Una de l as l i mi taci ones ms i mpor tante de l a l ectur a
i nterpretada del anti bi ograma deri va de l a compl eji dad de
l os mecani smos de r esi stenci a. Esta l i mi taci n no est
moti vada por el cr eci ente i ncr emento de l a di semi naci n
de l os mecani smos de r esi stenci a, ni por un aumento del
posi bl e nmero de anti mi crobi anos afectados, si no por l a
exi stenci a de un mayor nmer o de mecani smos que son
capaces de afectar a un mi smo anti mi crobi ano o a vari os
de l a mi sma fami l i a y l a si tuaci n cada vez ms frecuente
en l a que una mi sma bacter i a pr esente ms de un
mecani smo de r esi stenci a. Se ha constatado que con
fr ecuenci a l as enter obacter i as o l os ai sl ami entos de P.
aeruginosa que son r esi stentes a l os ami nogl i csi dos
presentan ms de una enzi ma modi fi cante
22
, l as cepas de
K. pneumoniaecon BLEE suel en tener defi ci enci as en sus
pori nas
38
, l os ai sl ami entos de P. aeruginosa resi stentes a
l os car bapenems l o son debi do a l a pr esenci a de var i os
mecani smos de r esi stenci a
21
y que cada vez son ms
habi tual es l os ai sl ami entos de S. pneumoniae, S. pyogenes
o estafi l ococos que presentan vari os mecani smos capaces
de afectar i ndependi entemente a l os macr l i dos
16,39
.
Tambi n l a pr esenci a de mecani smos de r esi stenci a
i ntr nsecos puede enmascarar l a adqui si ci n de otros, tal y
como sucede en S. maltophilia o en otr os baci l os
gr amnegati vos no fer mentador es. Por desgr aci a, el
conoci mi ento genti co de l os mecani smos asoci ados a l a
mul ti r r esi stenci a y l a cor r esi stenci a (tr ansposones,
i ntegr ones, pr ocesos de conjugaci n y tr ansfor maci n)
puede expl i car su fundamento, per o no dan r espuestas
i nter pr etati vas en el anti bi ogr ama. En un futur o, l a
apl i caci n de l as tcni cas mol ecul ares podr parci al mente
r esol ver este pr obl ema, aunque debe r ecor dar se que l a
pr esenci a de un deter mi nante de r esi stenci a no i mpl i ca
por s mi smo resi stenci a fenot pi ca.
Las l i mi taci ones de l a l ectur a i nter pr etada pueden
tambi n ver se agr avadas por l a constataci n de que en
al gunos casos es necesar i a l a pr esenci a de var i os
Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
Enferm I nfecc Mi crobi ol Cl i n 2002;20(4):176-86 183
mecani smos en una mi sma bacter i a par a que l a
resi stenci a se mani fi este fenot pi camente, como es el caso
de l a r esi stenci a a qui nupr i sti na-dal fopr i sti na en l os
estafi l ococos
39
o l a r esi stenci a a l os car bapenems en l as
enter obacter i as
18
. I gual mente, l a expr esi n de l os
mecani smos de r esi stenci a puede var i ar dr sti camente
segn l a bacteri a en l a que se presente, como el caso de l as
carbapenemasas, segn se presenten en mi croorgani smos
ambi ental es o en patgenos habi tual es. Estos hechos
pueden i mpedi r el r econoci mi ento de deter mi nados
mecani smos y r edundar en su mayor di semi naci n.
Asi mi smo, l a presenci a de mecani smos de resi stenci a poco
efi ci entes puede evi tar se con el estudi o de anti bi ti cos
mar cador es o el evando el i ncul o en el estudi o de
sensi bi l i dad, como se i ndi caba anteri ormente.
La di fer ente val i dez de al gunas de l as tcni cas de
sensi bi l i dad tambi n puede afectar l os r esul tados
obteni dos. En este senti do, es bi en conoci do que el estudi o
de l os hal os de i nhi bi ci n de l a ci pr ofl oxaci na en S.
pneumoniae puede pr oduci r fal sas concl usi ones aun
cuando l a cepa presente mutaci ones en parC o en gyrA, l a
ausenci a de cor r el aci n entr e l a pr oducci n de
betal actamasa y l a resi stenci a a l a peni ci l i na en S. aureus,
l a i nefi caci a de l a tcni ca de di fusi n par a detectar
ai sl ami entos de S. aureus con r esi stenci a a l os
gl i coppti dos o l a escasa afectaci n de l a ampi ci l i na en l as
cepas de enter ococo pr oductor as de betal actamasa.
Nuevamente, esta i nefi caci a suel e pr oduci r se con l os
mecani smos de resi stenci a con bajo ni vel de expresi n.
Por l ti mo, debe destacar se que l a si mpl i fi caci n en el
anl i si s i nter pr etati vo puede l i mi tar l a i denti fi caci n de
nuevos mecani smos, ya que puede dar se por supuesta l a
presenci a de un determi nado mecani smo de resi stenci a ante
un fenoti po concreto y no expl orarse otras posi bi l i dades.
Aspectos de futuro
Debi do a l a compl eji dad de l os mecani smos de
resi stenci a, l a superposi ci n de vari os mecani smos en una
mi sma bacteri a y a l a acumul aci n de nuevos datos en el
terreno de l a farmacoci nti ca, parece i mpresci ndi bl e que
en un futur o l a l ectur a i nter pr etati va del anti bi ogr ama
est asi sti da por si stemas i nfor mti cos capaces de
acumul ar toda esta i nfor maci n. Asi mi smo, l a l ectur a
i nter pr etati va deber compagi nar el anl i si s fenot pi co
con l a uti l i zaci n de tcni cas mol ecul ares o de detecci n de
l os mecani smos bi oqu mi cos de l a r esi stenci a. Un paso
i mpor tante par a el l o ser l a uti l i zaci n de l os
denomi nados bi ochi ps, que pueden detectar de manera
si mul tnea l a pr esenci a de numer osos genes y anal i zar
su expresi n. Aunque l as tcni cas mol ecul ares presentan
numer osas l i mi taci ones, r el aci onadas con su coste
econmi co, l a ausenci a de correl aci n entre l a presenci a de
l os genes de r esi stenci a y su expr esi n o l a hi potti ca
di fer enci a entr e l a expr esi n in vitro e in vivo, su
apl i caci n en un futur o par ece i nel udi bl e. No obstante,
al gunas de estas tcni cas ya se uti l i zan de maner a
si stemti ca en centros de referenci a. En l a mayor a de l os
casos par a cor r obor ar fenoti pos en mi cr oor gani smos de
creci mi ento l ento como Mycobacterium tuberculosiso para
cl ari fi car fenoti pos dudosos asoci ados a l a resi stenci a a l a
meti ci l i na en S. aureus o a l a presenci a de determi nadas
enzi mas modi fi cantes de ami nogl i csi dos en enterococos.
Tambi n con fi nes epi demi ol gi cos como l a r esi stenci a a
l as qui nol onas o l os macrl i dos.
Conclusiones
Hoy d a, no debe entenderse el estudi o de l a sensi bi l i dad
a l os anti mi cr obi anos si n l a l ectur a i nter pr etada del
anti bi ogr ama, i mpr esci ndi bl e, en una pr i mer a
apr oxi maci n, par a el estudi o de l os mecani smos de
r esi stenci a. Este pr oceso debe ser compl ementar i o a l a
categori zaci n cl ni ca de l os resul tados de sensi bi l i dad, ya
que de su apl i caci n no sl o der i van benefi ci os
mi crobi ol gi cos si no tambi n cl ni cos, i mportantes para el
tr atami ento anti mi cr obi ano y el contr ol de l as
enfermedades i nfecci osas. Es evi dente que con l a l ectura
i nterpretada del anti bi ograma, l a gesti n de l os resul tados
mi cr obi ol gi cos es ms adecuada y se faci l i ta l a
par ti ci paci n del mi cr obi l ogo en l a toma de deci si ones.
En este pr oceso se vuel can, adems del conoci mi ento de
l os mecani smos de r esi stenci a, otr os r el aci onados con l a
far macol og a del anti mi cr obi ano y con l os r esul tados
contr astados de l a exper i enci a cl ni ca. La l ectur a
i nter pr etada del anti bi ogr ama debe dejar de ser un
ejerci ci o i ntel ectual de unos pocos y pl antearse como una
necesi dad cl ni ca del mi crobi l ogo en el l aboratori o.
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Cantn Moreno R. Lectura i nterpretada del anti bi ograma: ejerci ci o i ntel ectual o necesi dad cl ni ca?
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ANEXO 1. Lectura interpretada del antibiograma: ejercicio intelectual o necesidad clnica?
1. El antibiograma tiene por objetivo:
a) Extrapol ar l a acti vi dad de l os anti mi crobi anos sobre l as bacteri as en estado estaci onari o, al de bacteri as en fase de creci mi ento
exponenci al .
b) Eval uar en el l aboratori o l a respuesta de un mi croorgani smo a l os anti mi crobi anos, como factor predi cti vo de efi caci a cl ni ca.
c) Cal cul ar el porcentaje de paci entes en l os que se produce curaci n cl ni ca con un tratami ento anti mi crobi ano determi nado.
d) Determi nar el perfi l bacteri ci da de l os anti mi crobi anos presentes en l qui dos orgni cos.
e) Control ar l a respuesta de l as asoci aci ones bacteri ostti ca de anti mi crobi anos.
2. La categorizacin clnica de los resultados del antibiograma se realiza en funcin de:
a) Cri teri os mi crobi ol gi cos, farmacol gi cos y de correl aci n con el xi to teraputi co.
b) La extrapol aci n de l a curva de creci mi ento bacteri ano en val ores de CMI o de hal os de i nhi bi ci n.
c) El anl i si s de l a capaci dad bacteri ci da de l os anti mi crobi anos tras l a exposi ci n de l as bacteri as a concentraci ones subi nhi bi tori as.
d) La rel aci n cl onal de l os mi croorgani smos estudi ados.
e) La carga de l os di scos o el gradi ente de concentraci ones uti l i zados.
3. La lectura interpretada del antibiograma se basa en:
a) Establ ecer l a categor a cl ni ca de sensi bi l i dad.
b) Anal i zar l as di ferenci as entre l os cri teri os establ eci dos l os di sti ntos comi ts que establ ecen puntos de corte.
c) Anal i zar l os fenoti pos de sensi bi l i dad y de resi stenci a para deduci r l os mecani smos de resi stenci a asoci ados.
d) Esti mar el porcentaje de bacteri as resi stentes presentes en un rea geogrfi ca concreta.
e) Conocer l a presi n sel ecti va a l a que han si do someti das l as bacteri as ai sl adas en muestras cl ni cas.
4. Cul de las siguientes afirmaciones sobre lectura interpretada del antibiograma es correcta?
a) La l ectura i nterpretada del anti bi ograma sl o permi te deduci r l a acti vi dad de anti mi crobi anos i ncl ui dos en el anti bi ograma.
b) La i nterpretaci n de l os resul tados obteni dos en el anti bi ograma debe basarse en una correcta i denti fi caci n del mi croorgani smo.
c) La l ectura i nterpretada carece de i nters para detectar mecani smos de bajo ni vel de resi stenci a.
d) La l ectura i nterpretada del anti bi ograma di fi cul ta establ ecer l a epi demi ol og a de l os mecani smos de resi stenci a.
e) La l ectura i nterpretada nunca puede basarse en mtodos automti cos de anti bi ograma.
5. Para caracterizar los fenotipos de sensibilidad y resistencia:
a) Debe uti l i zarse un ni co anti mi crobi ano representante de cada fami l i a.
b) Es preferi bl e i denti fi car el mi croorgani smo a ni vel de gnero, en vez de a ni vel de especi e.
c) Es ti l empl ear anti bi ti cos marcadores, aunque no tengan uti l i dad cl ni ca.
d) Han de empl earse anti mi crobi anos bacteri ci das, pero no l os bacteri ostti cos.
e) Deben eval uarse un nmero mxi mo de dos concentraci ones de cada uno de l os anti mi crobi anos estudi ados.
6. Cul de los siguientes es un beneficio aadido a la lectura interpretada del antibiograma?
a) Detecci n de mi croorgani smos con mayor poder patgeno.
b) Di smi nuci n en l a necesi dad de real i zar programas de control de cal i dad.
c) Favorece el uso de asoci aci ones de anti mi crobi anos.
d) I ncremento en l a frecuenci a de ai sl ami ento de bacteri as i nfrecuentes.
e) Detecci n de nuevos mecani smos de resi stenci a.
7. Ante la observacin de un fenotipo imposible, la actitud ms adecuada es:
a) I nformar el resul tado en funci n de l as i ndi caci ones de un si stemas i nformti co experto.
b) Descartar el resul tado que determi na l a i mposi bi l i dad del fenoti po.
c) Modi fi car el anti bi ograma hasta que exi sta acuerdo entre i denti fi caci n y sensi bi l i dad esperada.
d) Reeval uar el resul tado con un mtodo de referenci a y, si fuera necesari o, envi ar el ai sl ami ento a un centro de referenci a.
e) Descartar el l ote de fuente de anti mi crobi anos con el que se obtuvo di cho resul tado.
8. La principal limitacin para la lectura interpretada del antibiograma deriva de:
a) La necesi dad de estudi ar muchos anti mi crobi anos.
b) La compl eji dad de l as bases genti cas y bi oqu mi cas de l os mecani smos de resi stenci a.
c) La fal ta de estandari zaci n de l os mtodos de anti bi ograma.
d) La i mposi bi l i dad de predefi ni r regl as programabl es en si stemas i nformti cos.
e) El al to coste de esta metodol og a.
9. La lectura interpretada del antibiograma no permite una de las siguientes opciones:
a) Mejorar l a cal i dad de l os resul tados de anti bi ograma.
b) Establ ecer cri teri os para restri ngi r l a i nformaci n del anti bi ograma.
c) Determi nar el efecto postanti bi ti co de anti mi crobi anos bacteri ci das.
d) Predeci r el ri esgo de apari ci n de resi stenci as durante el tratami ento.
e) Establ ecer l a categor a cl ni ca de anti mi crobi anos no probados en el anti bi ograma.
10. Para definir el fenotipos habitual de sensibilidad y resistencia de una especie dada se debe considerar:
a) La zona geogrfi ca o l a i nsti tuci n donde se a sl e l a especi e consi derada.
b) El ni vel de expresi n de l os genes que codi fi can di chos mecani smos.
c) Las categor as cl ni cas correspondi entes a vari os grupos de anti mi crobi anos.
d) Todas l as respuestas anteri ores son correctas.
e) Ni nguna de l as respuestas anteri ores es correcta.
Nota: Las respuestas de l as preguntas estn en l a pgi na 190.

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