UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de Amrica)

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA HUMANA

CURSO: MEDICINA INTERNA

CDIGO: MHO440




SEDE: HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIN, CALLAO
AO ACADMICO 2014 I


HISTORIA CLNICA

CAPITULO V
Infectologa

JEFE DE CURSO
Dr. Edulfo Romero Lino

DOCENTE ENCARGADA DE CAPTULO
Dra. Palacios

DOCENTE DE SESIONES PRCTICAS
Dra. Jess Chacaltana Huarcaya

ALUMNO
Jesse Max Snchez Vargas

CDIGO
11010232

















CALLAO PER
2014



HISTORIA CLNICA N1

ECTOSCOPA: Paciente varn de aproximadamente 20 aos de edad, en aparente buen estado
general. Facies dolorosa, ictericia marcada en palmas de manos y pies, en decbito dorsal
voluntario y posicin antlgica.

ANAMNESIS: Directa

Datos de filiacin
Nombre: Daniel Paredes Huacarpuna
Edad: 21 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Grado de instruccin: Secundaria completa
Ocupacin actual: Vendedor ambulante (desde hace 4 aos en Av. Insurgentes, Callao)
Fecha de nacimiento: -
Lugar de Nacimiento: Cusco
Procedencia: Callao
Domicilio: -
Religin: Catlica
Fecha de ingreso: 07-07-14
Modo de ingreso: Servicio de Emergencias
Fecha de historia clnica: 10-07-14
Persona Responsable: Delfina Paredes Huacarpuna (Hermana)

Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 4 das
Estado previo de salud: Independiente total
Forma de inicio: Brusco
Curso de sntomas: Progresivo
Causa aparente de la enfermedad: Ingesta de alimentos grasos
Motivo de consulta: Dolor tipo clico en CSD
Relato: Paciente refiere dolor abdominal en el CSD, difuso, tipo clico, persistente, de intensidad
1/7, sin irradiacin hacia la espalda ni a zonas laterales o axilares, que no calma con analgsicos ni
con cambios de posicin, asociado a nuseas que persisten hasta la fecha y vmitos de contenido
alimenticio los primeros dos das despus de ingreso. Se le administra Suero fisiolgico 9 y
analgsicos. El diagnstico de SS Emergencias es Colecistitis aguda por Litiasis vesicular. Se
hospitaliza el mismo da de admisin.

Antecedentes del relato: Paciente requiere que 1 da antes del ingreso al presentar los sntomas
asiste a Emergencias en clnica privada en donde se le administran analgsicos y se le realiza
ecografa dando como hallazgos principales Litiasis vesicular.

Funciones biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Deposiciones: frecuencia reducida atribuible a la restriccin de ingesta.
Sueo: Conservado (7 horas promedio)
Peso actual: 57 Kg

Antecedentes personales generales
Ocupaciones anteriores: Estudiante
Vivienda: Material noble, quincha y adobe. Vivienda de un piso, con servicios Sanitarios adecuados,
y de A-L-D a las 24 horas del da. Convive con madre y 5 hermanos.
Alimentacin: irregular, abundante en grasas, frituras y harinas
Hbitos nocivos: Alcohol: (-); Tabaco: (-); T: (-); Caf: (+) ocasionalmente; Drogas: (-)
Residencias anteriores: Cusco, hace 4 aos
Viajes recientes: Niega
Antecedentes personales fisiolgicos
Nacimiento: Parto eutcico, prematuro (7 meses), por cesrea
Edad y crecimiento: No refiere problemas anteriores
Relaciones sexuales: -
Menarquia: -
Rgimen catamenial: -
Fecha de ltima regla: -
Frmula Gineco-obsttrica: -

Antecedentes personales patolgicos
Diagnsticos anteriores y tratamiento: Niega
Hospitalizaciones anteriores: Niega
TBC: (-), HTA: (-), DM: (-), Bocio: (-)
Enfermedades infectocontagiosas: Niega
Parasitosis: Niega
Convulsiones: Niega
Intervenciones quirrgicas: Niega
Accidentes: Niega
Inmunizaciones (Vacunas y sueros): No refiere
Transfusiones: Niega
Grupo sanguneo: -

Antecedentes familiares
Padres: Padre de 50 aos, vendedor de frutas, no acude regularmente al mdico, sin enfermedades
diagnosticadas. Madre de 45 aos, ama de casa, no acude regularmente al mdico, sin
enfermedades diagnosticadas.
Hermanos: Hermano de 23 aos al cual se le realiz intervencin quirrgica por colecistitis aguda
a causa de litiasis vesicular hace 3 aos.
Cnyuges: -
Hijos: -

EXAMEN CLINICO

Examen clnico general
Signos vitales
PA: 140/80 Mm de Hg; FR: 16 resp x; FC: 98 lat x; SatO2: 98%; T: 36.5 C
Peso y talla: 57 Kg
Estado general: Paciente en aparente buen estado general, lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona, con fascies dolorosa, en aparente buen estado de hidratacin y nutricin.
Actitud: antlgica obligada.
Fascies: dolorosa, rubicunda.
Tipo constitucional: Leptosmico
Piel, anexos y TCS: Piel hidratada, elstica y plida. No presencia de cicatrices en el trax anterior,
posterior y lateral. Estras en la zona lateral axilar de 3 cm de longitud. Mancha de color parduzco
de extensin moderada en zona anterosuperior de trax.
Uas: Tamao y fragilidad conservada. Angulo ungeodigital conservado.
Sistema Osteomuscular y articular:
Columna vertebral: Sin alteraciones
Articulaciones: No dolor a la palpacin, no restricciones al movimiento
Msculos: Tono normal y fuerza muscular conservadas
Sistema Linftico: No masas o ganglios a la palpacin en zona cervical y supraclavicular

Examen clnico regional
Cabeza: Normocfalo. Ausencia de masas palpables en el crneo. Cabellos de implantacin baja y
resistente. No dolor a la palpacin.
Ojos: Motilidad normal, no presenta alteraciones.
Pestaas: Sin alteraciones
Prpados: Sin alteraciones
Conjuntivas palpebrales: Color levemente amarillo, secrecin y lgrimas conservadas
Conjuntiva esclerocorneal: Color levemente amarillo
Pupilas: Isocricas. Reflejo fotomotor conservado. Reflejo consensual conservado. Reflejo de
acomodacin conservado.
Nariz: Presencia de aleteo nasal
Odo: No dolor a la palpacin, sin alteraciones.
Labios: Hmedos, simtricos
Lengua: Hmeda, con restos blanquecinos, halitosis
Mucosa lingual: Mucosa oral normal
Dientes: piezas con caries
Paladar: sin alteraciones visibles
Glndulas salivales: papilas conservadas
Faringe: sin alteraciones
Cuello: no ganglios palpables
Tiroides: no dolor a la palpacin, sin alteraciones a la palpacin
Trquea: Simtrica sin retracciones
Glndulas Mamarias: -

Examen clnico por sistemas

AR: Trax simtrico sin deformidades ni abombamientos. No presencia de cianosis, acropaquias,
tirajes costales ni supraclaviculares, no aleteo nasal. Amplexacin de bases y vrtices conservada en
ambos campos pulmonares de plano posterior. Vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares de planos posterior y lateral. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares en planos posterior, axilar y anterior. No egofona, no pectoriloquia ni presencia de
ruidos accesorios.

AC: Precordio sin abombamientos ni deformaciones. Choque de punta no desplazado en 5to espacio
intercostal izquierdo con lnea media clavicular. Ruidos rtmicos de intensidad conservada. No
soplos ni ruidos agregados. No roce pericrdico.

AGI: Abdomen simtrico globuloso sin deformaciones. No se aprecia circulacin colateral ni
Ingurgitacin yugular. Abdomen doloroso a la palpacin superficial y profunda, en CSD y reborde
costal derecho. No ascitis ni visceromegalia. Murphy (+), McBurney (-). Ruidos hidroareos (+). No
se ausculta soplo abdominal.

AGU: No deformaciones en flancos. Puntos renoureteral superior derecho (+) Puntos
renoureterales medios e inferiores (-), Puntos costovertebral y costomuscular (-), Maniobra de
puo percusin (-). No se auscultan soplos.

SN: Lcido, orientado en las tres esferas. No alteraciones en memoria, lenguaje. No alteraciones en
la sensibilidad. No dficit Motor. No alteraciones en pares craneales. No Signos menngeos.

Base de datos:
- Sndrome doloroso abdominal tipo clico
- Sndrome ictrico (colestsico)
- Litiasis vesicular

Identificacin de problemas:
- Litiasis vesicular
- Ictericia colestsico afebril
- Dolor abdominal tipo clico

Planteamiento de problemas
- Litiasis vesicular
- Ictericia colestsico afebril
- Dolor abdominal tipo clico

Diagnstico positivo y diferencial
- Colecistitis aguda
- Pancreatitis aguda
- Colangitis aguda