MINISTERIO DE SALUD

CENTRO DE SALUD VICTOR RAUL HINOJOSA/AREQUIPA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Numero.Edad
Apellidos NombresFecha de nacimiento.
Lugar de nacimientoEstado Civil.
Instruccin
Trabajo.Ocupacin
.Domicilio.Distrito
Telfono
Nombre del esposo(a)Padre
Madre..Vive con..
Nombre.del.informante..Relacin.con.el.paciente.
Tiempo de Enfermedad..Episodio Actual..

ANAMNESIS
Motivo de consulta :
...........................................................

Historia de la enfermedad (empezar con el episodio actual, luego, describir todos los
episodios previos. Para cada una debe narrarse: el inicio y el curso, los factores
precipitantes y agravantes, los sntomas, las repercusiones sobre el funcionamiento

social y los tratamientos recibidos. Incluir informacin sobre el uso de alcohol y otras
drogas e indicadores de peligrosidad para si y otros)

..

..
Anteceden de otros desordenes psiquitricos (manifestaciones y tratamiento de
desordenes psiquitricos actualmente inactivos y trastornos de personalidad que
preceden ala enfermedad actual)

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Marca: (A) =Ausente; (P); (Y) = Indeterminado; M y subrayar lo especifico en el prrafo

explicatorio
I.-

II.-

III.-

ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA

1.

Hipoactividad retado motor, astenia, estupor)

2.

Hiperactividad (inquietud agitacin)

3.

Retraimiento social (falta de interaccin espontnea,

Aislamiento)

4.

Negligencia personal (descuido en el vestir y la limpieza)

5.

Conducta excntrica (apariencia, manierismo y conducta

idiosincrsicos)

PATRN DE LENGUAJE Y PENSAMIENTO:

6.

Lenguaje y pensamientos lentos (laconismo, mutismo)

7.

Presin del habla y fuga de ideas (verborreas, cambios

sbitos de tpico basados en asociaciones de palabras)

8.

Pensamiento desorganizado (asociaciones deshilvanadas

pensamiento tangencial, circunstancial, bloqueo,
estereotipas, neologismo

AFECTIVIDAD:
9.

Ansiedad generalizada (tensin motora, hiperactividad

autnoma, expectacin aprensiva y vigilante)

10.

Ataques de panico (periodos definidos y delimitados de

terror)

11.

Ansiedad situacional o fobias (miedo persistente e

irracional de un objeto o situacin)

12.

Depresin (tristeza, llanto, abatimiento)

13.

Pobre autoestima (sentimientos de insuficiencia personal

14.

Labilidad emocional (cambios de nimo repentinos y

rpidos)

15.

Animo exaltado (euforia, exultancia)

16.

Afecto inapropiado o embotado (inapropiado en el contextoA

del discurso, aptico)

17.

Hostilidad (beligerancia, falta de cooperacin voluntaria)

IV.-

V.-

18.

Sntomas disociativos (fuga, amnesia psicgena personal

mltiples)

19.

Sntomas conversivos (paralisis, anestesias, convulsiones) A

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIN

20.
I

Suspicacia

21.

Preocupacin somtica (hipocondriasis)

22.

Indicadores de suicidio (deseos de muerte, ideas o intento A

de suicidio)

23.

Indicadores de homicidio (ideacin o conducta homicida)

24.

Obsesiones con / sin compulsiones (pensamientos

A
repetitivos e involuntarios con / sin acciones consecuentes)

25.

Despersonalizacin (experiencias del yo o del ambiente

como irreales)

26.

Sntomas Schneiderianos (voces que discuten o comentan A

las acciones propias o que expresan pensamiento en voz
alta; pasividad somtica pensamiento sustrado, insertado
o difundido, sentimientos, impulsos o actos determinados
por fuerte externa, percepcin delusional primaria)

27.

Otras alucinaciones auditivas

28.

Alucinaciones visuales

29.

Ilusiones o alucinaciones (olfatorias, gustativas, tctiles,

cenestsicas)

30.

Delusiones de referencia, persecucin, celos o

grandiosidad)

31

Delusiones o alucinaciones depresivas contenido ofensivo A

o auto eliminativo

32.

Otras delusiones

SENSORIO, ORIENTACIN Y FUNCIONES COGNITIVAS

33.

Deterioro del sensorio y la orientacin (confusin,

perplejidad, tiempo, espacio y lugar)

34.

Deterioro intelectual (deficiencia de la memoria

anterograda, del calculo de la informacin del juicio

35.

Coeficiencia del desarrollo intelectual (retardo mental)

36.

Pobre concentracin (inatencin)

37.

Carencia de conciencia de enfermedad (acerca de la

presencia y naturaleza del trastorno psquico)

VI.- ACTITUD DEL PENSAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA: (SUBRAYAR UNA O

MAS)
ab.
c.

Amistosa
Seductora
Histrinica

d.
e.
f.

Indiferente
Desconfianza
Temerosa

g.
h.
i.

Hostil
Negativista
Pasiva l.

j.
k.
l.

Presuntuo
Perpleja
Inapropia

EXAMEN FSICO
Historia Medica
(enfermedades no psiquiatricas importantes, quejas somticas y
heridas, hospitalizaciones, operaciones, tratamientos mdicos actuales, hipersensibilidad
a drogas y alergias)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........
l.- Historia positiva de problemas mdicos no psiquitricos importantes A

2.- Sntomas fsicos importantes

Detalle:

.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

DIAGNOSTICO
1.-

Clasificacin internacional de la enfermedad (ICD 10)

Cdigo
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

2.-

Clasificacin de la APA (DSM IV)

cdigo
Eje Y sndrome clnico Psiquitrico
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................
Eje II Desordenes de la personalidad y especficos del desarrollo
.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .
.......................................................................................................................................
Eje III Desordenes fsicos actuales
.........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Eje IV tensiones psicosociales (severidad global):
Inesp
0

Ninguna

Mnima

Ligera

Moderada

Severa Extrema

Catastro
7

EJE V. Nivel ms alto de funcionamiento adoptivo del ao pasado

Inespecif.
0

Superior
1

Muy bueno Regular Muy pobre

2

Deterioro o masivo

Sealadores de Historia Psiquitrica: (Use signos de interrogacin cuando no se tenga

informacin sobre das, meses o aos)
1.

Referente a la enfermedad actual:

Da
s

Meses

Aos

1. a

Fecha de inicio del episodio actual

Da

Mes

Ao

1. b

Fecha del 1er episodio de enfermedad actual

1. c.

Curso desde el inicio de la enfermedad actual

Mejor

1. d

Episodio de la Enfermedad actual

Continuo o
Episodio

nico

sin limitacin precisa

episodio claramente

M
Estacionario

A
Peor

delimitado
2

Fecha aproximada del inicio del episodio anterior

Fecha de la anterior hospitalizacin

Lugar...............................................................
4

Meses de hospitalizacin en el ltimo ao

Tratamiento durante los ltimos tres aos

Nunca

Ninguno

Psicoterapia
individual

Terapia
Familiar
Ansiolticos

Antipsicoticos
Litio

Anticonvulsivantes

Electroplexia

Sntomas: Marque:

1.
2.
3.

Insomnio
Hipersomnia
Baja del apetito

A
A
A

B
B
B

C
C
C

D
D
D

4.
5.
6.

Aumento del apetito

Baja de peso
Aumento de peso

A
A
A

B
B
B

C
C
C

D
D
D

7.

Baja de la libido

Otros

Ausente

Presente en el pasado, no ahora

Presente ahora

Desconocimiento

8. Aumento del alibido

9. Abuso de alcohol
10. Uso de hipnticos y ansiolticos
11. Uso de estimulantes, narcticos,
alucingenos, marihuana
12. Conducta Violenta
13. Impulsividad
14. Otra conducta antisocial (robo,
irresponsabilidad, engaos, etc.)

A
A
A

B
B
B

C
C
C

D
D
D

A
A
A

B
B
B

C
C
C

D
D
D

HISTORIA FAMILIAR:(desordenes psiquitricos y no psiquitricos, pasados y

presentes)
1.

DESORDENES

PSIQUITRICOS EN LA FAMILIA
SI
NO

Indeterminado

Especifique:
1
2
3
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................
............
2.

TRATAMIENTO PSIQUITRICO RECIBIDO

Especifique:
1
2
3
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............

3.

DESORDENES MDICOS NO PSIQUITRICOS EN LA FAMILIA

Especifique:

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...............
4.

TRATAMIENTO MDICO NO PSIQUITRICO RECIBIDO

Especifique:
1
2
3
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

NO

1 Problemas perinatales

SI

Indeterminado

Retardos del desarrollo

Serios problemas
mientras creca

Dificultades escolares

Dificultades
militar

Periodos
prolongados
de
desempeo, pobre rendimiento
laboral

Historia de discordia marital

problemas
sexual

Arreglos

10

Aislamiento
actualidad

durante

de

familiares

la

vida

identificacin

Social

en

la