Portaria SAS/MS n0 14 - 15/01/2010

Hipoparatireoidismo

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade

Alfacalcidol e Calcitriol
Eu, ...........................................................................................................(nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de alfacalcidol e calcitriol, indicados para o tratamento de
hipoparatireoidismo.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
........................................................................................................... (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer as seguintes melhoras:
melhora dos sintomas de clcio baixo no sangue;
possibilidade de evitar complicaes agudas e crnicas de clcio baixo no sangue.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso dos medicamentos:
os riscos na gravidez ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o mdico sem interromper o tratamento;
em relao amamentao, a segurana para o uso dos medicamentos deve ser avaliada pelo
mdico, considerando riscos e benefcios, uma vez que so excretados pelo leite materno;
efeitos adversos j relatados aumento da quantidade de clcio no sangue, caracterizado por
dor ssea, constipao, diarreia, secura da boca, dor de cabea, sede intensa, aumento da frequncia
ou da quantidade de urina, perda do apetite, gosto metlico, dor muscular, nuseas, vmitos, cansao e
fraqueza. Efeitos crnicos podem incluir conjuntivite, diminuio da libido, irritabilidade, coceira,
infeces do trato urinrio, febre alta, aumento da presso arterial, batimentos cardacos irregulares,
aumento da sensibilidade dos olhos luz ou irritao, aumento dos nveis de fsforo e colesterol no
sangue, perda de peso, pancreatite e psicose (raramente);
contraindicados para casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos medicamentos,
aumento da quantidade de clcio e vitamina D e osteodistrofia renal com hiperfosfatemia;
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas
ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) alfacalcidol
( ) calcitriol
Local: ............................................................................................................... Data:....../....../..........
Nome do Paciente: ..............................................................................................................................
Carto Nacional de Sade N0: ................................................................................................................
Nome do responsvel legal: ..................................................................................................................
Documento de Identificao do responsvel legal: ......................................................................................
..........................................................................................................
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: ....................................................... CRM:........................................... UF:............
..........................................................................................................
Assinatura e carimbo do mdico

Data:....../....../..........

Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do

Componente Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas
vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.