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Eduardo Peaflores-Rodrguez, Juan A. Tllez-Valds, Rafael Barjau-Cadena, Lenin F. Blancas-Ontiveros,
Jos L. Acosta-Patio, Carlos O. Tejeda-Pelayo
Sndrome de HELLP y hematoma subcapsular heptico. Reporte de un caso
Salud en Tabasco, vol. 13, nm. 1, enero-abril, 2007, pp. 597-601,
Secretara de Salud del Estado de Tabasco
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Salud en Tabasco,
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SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 1, Enero-Abril 2007 597
RESUMEN
La hemorragia heptica es una complicacin grave de la
preeclampsia/eclampsia, con alta mortalidad materna
perinatal. Por lo general se encuentra asociada con sndrome
de HELLP (hemlisis, plaquetopenia y elevacin de enzimas
hepticas); es muy importante la deteccin rpida del cuadro,
as como el adecuado y agresivo manejo multidisciplinario.
En el presente informe se describe un caso de ruptura heptica
en una paciente con preeclampsia severa.
SUMMARY
The hepatic hemorrhage is a serious complication of
preclampsia / eclampsia, with high perinatal maternal mortality.
It is generally associated to HELLP syndrome ( hemolisis:
plaketopenia and hepatic enzyme raising. ). It is very importan
the quick detection of prognosis as well as the
multidisciplinary agresive and proper handling. We currently
describe a case of hepatic break out in a patient with
preeclampsia severa.
INTRODUCCIN
Se calcula que cada ao fallecen 50,000 mujeres por
complicaciones de la preeclampsia.
1
Desde 1982, Louis
Weinstein defini el sndrome de HELLP como un
padecimiento que se distingue por hemlisis, elevacin de
enzimas hepticas y plaquetas bajas.
1-5
La mayora de las rupturas hepticas ocurren en relacin
con el sndrome de HELLP.
2
La incidencia del sndrome de
HELLP es del 4 al 12% en las pacientes con preeclampsia.
1,2,4,6,7
La ruptura heptica es una complicacin rara de la
preeclampsia severa con una frecuencia no precisada,
aproximadamente 120 casos han sido registrados en la
literatura mundial.
2,8
Se habla de una incidencia menor al 1%
de pacientes con sndrome de HELLP.
7,9
El 90% de las
rupturas hepticas ocurren en preeclampsia o eclampsia el
resto son rupturas traumticas en su mayora. Otras
etiologas son infrecuentes.
8
La mortalidad materna por sndrome de HELLP vara del 0.6
al 25% de los casos.
2,4,7,10,11
La mortalidad perinatal se reporta
del 10 al 60%.
11
Mientras que la mortalidad materna por
hematoma subcapsular y ruptura heptica van del 35 al 75%
en las distintas series.
10,12
Fisiopatogenia
La causa del sndrome de HELLP es desconocida pero existen
varias teoras que incluyen la hipovolemia, coagulacin
intravascular diseminada subaguda y procesos
inmunolgicos.
2,6
La anemia hemoltica microangioptica, se refiere como
consecuencia del vasoespasmo segmentario intenso que
induce dao endotelial, lo cual lleva al descubrimiento de la
membrana basal subyacente, y que a la vez, esto genera
adherencia creciente de plaquetas, las cuales son sustradas
de la circulacin general ocasionando trombocitopenia y
depsitos de fibrina.
2,3,4,6
Existe a su vez un desequilibrio en la produccin de
substancias vasoconstrictoras y vasodilatadores.
2,6
Se cree
que la invasin anormal del trofoblasto a las arterias
espirales, la hipersensibilidad a las aminas y pptidos
vasoconstrictores endgenos y el desequilibrio en el
metabolismo prostanoide, aumentan la produccin de
tromboxano y hay una disminucin de la prostaciclina, que
Sndrome de HELLP y hematoma subcapsular heptico. Reporte
de un caso.
Eduardo Peaflores-Rodrguez,
(1)
Juan A. Tllez-Valds,
(2)
Rafael Barjau-Cadena,
(3)
Lenin F. Blancas-
Ontiveros,
(4)
Jos L. Acosta-Patio,
(5)
Carlos O. Tejeda-Pelayo
(6)
jlacostap@hotmail.com
(1)
Gineco-obstetra adscrito al HGZ 46 IMSS Villahermosa Tabasco.
(2)
Cirujano general adscrito al HGZ 46 IMSS Villahermosa Tabasco.
(3)
Mdico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos HGZ 46 IMSS Villahermosa Tabasco.
(4)
Mdico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos HGZ 46 IMSS Villahermosa Tabasco.
(5)
Mdico adscrito al servicio de Urgencias HGZ46 IMSS Villahermosa Tabasco.
(6)
Mdico Residente Gineco-obstetricia.
CASO CLNICO
598 SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 1, Enero-Abril 2007
induce un vasoespasmo generalizado, con el consecuente
dao endotelial, favoreciendo as la agregacin plaquetaria
y el deposito de fibrina, base fisiopatolgica del sndrome
de HELLP.
2,5,6,13
El mecanismo exacto por el que se produce la ruptura heptica
no esta claro.
2
Sin embargo, el hgado al igual que otros
rganos como resultado de la microtrombocitosis y la
vasoconstriccin presenta obstruccin sinusoidal,
congestin vascular, sobrecarga e incremento de la presin
intraheptica, dilatacin de la cpsula de Glisson, desarrollo
de hematoma subcapsular y ruptura heptica espontnea.
La hipertensin, convulsiones y el vmito se combinan para
elevar la presin intraabdominal hasta el punto de romper la
cpsula de Glisson.
2,8,12
El examen del parnquima heptico, muestra reas de necrosis
con laceraciones mltiples as como reas de necrosis
periportal.
2,3,4,8,9,12
Tambin existen alteraciones microscpicas, como aumento
de peso del hgado y presentar en la superficie externa
manchas dispersas, irregulares y rojas. Algunos autores,
consideran que la necrosis hemorrgica hepatocelular
periportal da origen al hematoma subcpsular.
12
La mayora de los hematomas ocurren en el lbulo derecho
del hgado, ms frecuentemente en la superficie anterior y
superior.
2,12
El hematoma heptico subcapsular produce en
el hgado un aumento de peso hasta de 2170 gramos,
formando en algunos casos una masa qustica, blanda con
aspecto de hemangioma, diseca, que se distiende y rompe la
cpsula de de Glisson. La ruptura de la cpsula puede ser
nica, doble o mltiple y hasta de 15 centmetros de
longitud.
12
El hematoma heptico subcapsular, drena a travs de la
ruptura de la cpsula, generalmente hacia la cavidad
peritoneal y produce hemoperitoneo hasta de 3000 cc. y
raramente hacia el hemitrax derecho; cuando la ruptura es
diafragmtica causa hemotrax. Existen casos donde la
ruptura de la cpsula no es evidente, sin embargo, existe
hemoperitoneo abundante.
12
PRESENTACIN CLNICA
La presentacin clnica de la hemorragia intraheptica y de
la ruptura heptica en general es inespecfica.
2
El dato predominante del sndrome de HELLP, es el dolor
epigstrico y en el cuadrante superior derecho. Este sntoma
es explicado por las alteraciones hepticas consistentes en
necrosis tisular, oclusin por trombos de fibrina o material
hialino en capilares periportales y sinusoides. El dolor es un
dato casi constante en la hemorragia heptica y puede
presentarse desde das previos, siendo muy importante la
sospecha clnica para el diagnstico oportuno.
1,2,4,9,12
El dolor
es de tipo sordo de presin, y aumenta con los movimientos
respiratorios, de intensidad creciente y se irradia al hombro
y escpula derecha.
12
La hipotensin arterial y el choque son hallazgos frecuentes.
En el abdmen a menudo se encuentra distensin y signos
de irritacin peritoneal.
2
La hipertensin arterial severa no
es necesaria dentro de la presentacin del sndrome segn
Sibai.
Por lo anterior observamos que el cuadro clnico inicial del
sndrome lo constituyen signos y sntomas diversos,
ninguno de los cuales corrobora el diagnostico y en
consecuencia a menudo se integra un diagnstico
equivocado.
4
DIAGNSTICO
Es esencial tener una alta sospecha clnica para establecer el
diagnstico temprano.
1
El sndrome de HELLP es un acrnimo en ingles utilizado
para describir a las pacientes con enfermedad hipertensiva
inducida por el embarazo, quienes adems presentan
hemlisis, elevacin de las enzimas hepticas y disminucin
de las cuentas plaquetarias
1-4,6-10,12,14
(cuadro 1).
El sndrome se clasifica de acuerdo a las cuentas plaquetarias.
Estas se utilizan como parmetro para predecir la rapidez de
reestablecimiento en el puerperio.
1,8
Los criterios para el diagnostico de sndrome de HELLP.
Tambin llamados criterios de Tennessee
8,10
se muestran en
el cuadro 2.
Hemlisis:
a) Anormalidades en el frotis de sangre perifrica
(esquistocitos)
b) Bilirrubina total >1.2 mg/dL
c) Ausencia de haptoglobina en plasma
Elevacin de enzimas hepticas:
a) TGO > 72 UI/L
b) TGP > 45 UI/L
c) DHL > 600 UI/L
Plaquetopenia: < 100,000 plaquetas/mm
3
Se establece el diagnstico con la presencia de 2 o ms
criterios.
CUADRO 2. Criterios de Tenessee para el diagnstico de sndrome
de HELLP
4,10
CASO CLNICO
Clase I: < 50,000 plaquetas/ mm
3
Clase II: 50,000 a 100,000 plaquetas/mm
3
Clase III: > 150,000 plaquetas/mm
3
CUADRO 1. Clasificacin de la gravedad del sndrome de HELLP.
2,4

SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 1, Enero-Abril 2007 599
Los estudios de imagenologa tales como ultrasonido y
tomografa abdominales son utilizados para investigar la
posibilidad de ruptura heptica.
2
siendo el ultrasonido el
menos sensible para demostrar hemorragia heptica.
2,9
La
tomografa axial computada contrastada (TAC); es el mejor
mtodo de diagnstico. La resonancia magntica nuclear
(IRM) tiene la ventaja de no exponer al feto a la radiacin y
es particularmente til para el estudio de hematomas
crnicos. La angiografa puede utilizarse para el diagnstico
preciso de hemorragia intraheptica y ruptura heptica y
ofrece la opcin de embolizacin en pacientes
seleccionadas.
2
Diagnstico diferencial
Aunque la mayora de los casos de hemorragia intraheptica
durante el embarazo se han reportado en asociacin con
sndrome de HELLP,
2
la hemorragia intraheptica puede
ocurrir en embarazo normal e incluso en ausencia de
preeclampsia severa. Otras causas raras de hemorragia
intraheptica incluyen traumatismo, carcinoma hepatocelular,
adenoma heptico, hemangioma, absceso heptico, hgado
graso y abuso de cocana.
2
Aunque el dolor de sndrome de HELLP suele ser
caracterstico, se debe hacer diagnstico diferencial con
apendicitis, vesiculopata, glomerulonefritis, clculos renales,
ulcera pptica, prpura trombocitopnica y lupus
eritematoso
9
(cuadro 3).
TRATAMIENTO
Las medidas iniciales del tratamiento del sndrome de HELLP
son las mismas que se realizan en cualquier paciente con
preeclampsia severa o eclampsia, la prioridad es valorar y
estabilizar el estado hemodinmico y anormalidades de la
coagulacin, lo siguiente es conocer el bienestar fetal.
2
El tratamiento propuesto, comprende medidas generales y
expansin del volumen plasmtico.
14
En caso de embarazo
mayor de 34 semanas de gestacin, en que se logre
comprobar madurez pulmonar fetal en pacientes con clase I
del sndrome se interrumpir el embarazo. En embarazos
menores y ausencia de coagulacin intravacular diseminada
(CID), se administraran esteroides para acelerar la
maduracin pulmonar y disminuir la posibilidad de
enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular fetal.
4
La presencia del sndrome no es indicacin para la
interrupcin inmediata del embarazo. En caso de trabajo de
parto establecido mayor de 32 semanas de gestacin se puede
iniciar conduccin con oxitocina, est contraindicada la
anestesia epidural y bloqueo de pudendos as como las
punciones de subclavia.
La infusin de plaquetas antes y despus del parto, est
indicada con plaquetopenia inferior a 50,000 y se
administraran glbulos rojos en caso de que el hematocrito
haya descendido a menos del 30% para evitar la formacin
de hematomas, en el posquirrgico se deja un drenaje
subaponeurotico y se retira en 24 a 48 horas, tambin se
coloca drenaje en tejido celular subcutneo.
4
El sndrome de HELLP con ruptura heptica requiere de
manejo multidisciplinarlo con monitorizacin en la unidad
de cuidados intensivos. Cerda, demostr estabilizacin y
mejora satisfactoria con dosis altas de corticosteroides, pero
la reanimacin agresiva con cristaloides, coloides y
derivados hemticos representa la parte ms importante del
manejo temprano.
2
Las pacientes con eclampsia requieren cesrea urgente para
evitar la ruptura del hematoma subcapsular.
1
El tratamiento quirrgico incluye evacuacin del hematoma
y empaquetamiento periheptico. La segmentectoma y
lobectoma se reservan para los casos de hemorragia
incontrolable. La embolizacin para pacientes que cursen
con coagulopata severa.
1
Es importante la vigilancia hemodinmica y la realizacin de
tomografas seriadas ya que ante la integridad del hematoma
y estabilidad de la paciente puede seguirse tratamiento
conservador.
Se ha reportado disminucin de la mortalidad por ruptura
heptica en pacientes en quienes se practico ligadura de la
arteria heptica y tambin mejora solo con exploracin,
drenaje y empaquetamiento de la lesin heptica.
2
Complicaciones
La falla respiratoria, infecciones, edema pulmonar,
insuficiencia renal, ascitis severa, CID, ruptura heptica,
edema cerebral,convulsiones y coma son complicaciones
que pueden presentarse secundarias a preeclampsia severa
y sndrome de HELLP.
1,9
La relacin de insuficiencia renal aguda con el sndrome de
HELLP se ha reportado en 7.4%.
14
Las complicaciones perinatales del sndrome de HELLP son
prematurez, muerte perinatal, retardo del crecimiento
intrauterino, sndrome de insuficiencia respiratoria, sepsis,
CASO CLNICO
Hgado graso agudo
Sndrome urmico hemoltico
Pancreatitis
Prpura trombocitopnica trombotica
colecistitis
Trombocitopenia idioptica
Ulcera pptica
Pielo nefritis
Lupus eritematoso sistmico
Hepatitis viral
Colelitiasis
glomrulo nefritis
Cuadro 3. Diagnstico diferencial del sndrome de HELLP, entidades
en las que puede haber incremento de las transaminasas.
2,12
600 SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 1, Enero-Abril 2007
CID, trombocitopenia, enterocolitis necrotizante y
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
(DPPNI).
4
Pronstico
El pronstico materno depende de la gravedad del sndrome
y del momento de su instalacin. La literatura refiere que las
mujeres que han padecido sndrome de HELLP tienen riesgo
de presentar complicaciones obsttricas en embarazos
subsecuentes siendo del 4 a 27% el riesgo de recurrencia.
4
Se ha informado una elevada mortalidad materna del 1.1 al
24% y neonatal 17% por sndrome de HELLP.
El hematoma heptico subcpsular roto durante el embarazo
tiene pronostico grave. La mortalidad en esta patologa varia
del 35.2 a 96% de los casos. Reportndose una mortalidad
materna del 96% en pacientes con ruptura heptica que
recibieron tratamiento conservador y de 35% para aquellas
tratadas quirrgicamente.
1,12
Todas las pacientes que sobreviven muestran una
resolucin completa de la lesin heptica despus de 4 a 6
meses de que se efectu el diagnostico, demostrable por
estudios tomograficos.
2
PRESENTACIN DEL CASO
Mujer de 23 aos de edad, gesta IV, para I (con antecedente
de preeclampsia), cesrea I y aborto I. Con embarazo de 35
semanas de gestacin por amenorrea, clnicamente menor.
El control prenatal indicaba normo evolucin. Inicio 3 das
previos a su ingreso con dolor epigstrico refractario a
tratamiento con anticidos y acompaado de cefalea,
acfenos y fosfenos.
Al ser recibida en urgencias de ginecobstetricia presenta
una presin arterial de 176/100 mm Hg. Se encontraba
intranquila, edema facial con dolor epigstrico irradiado a
hemiabdomen derecho, producto con frecuencia cardiaca
de 150 por minuto sin trabajo de parto, edema moderado de
miembros inferiores y reflejos osteotendinosos aumentados.
Ingreso a la unidad de tocociruga donde se inicio manejo
con sulfato de magnesio, nifedipina y medidas especificas.
Los exmenes de laboratorio reportaron: hemoglobina de
11.8 g/dl, plaquetas de 101,000/ml, tiempos de coagulacin y
bilirrubinas normales, alanino aminotransferasa de 77 U/L,
aspartato aminotransferasa de 112 U/L y proteinuria de ms
de 300 mg/dl.
Se realizo cesrea Kerr bajo anestesia general por los
diagnsticos de embarazo de 35 semanas de gestacin, pre
eclampsia severa y probable retardo de crecimiento
intrauterino, bajo el diagnstico de embarazo de 35 semanas
de gestacin con retraso de crecimiento intrauterino. Se
obtuvo producto de 34 semanas de gestacin, 1640 gramos
de peso y Apgar de 8-9.
La paciente ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), presentando crisis convulsiva y choque
hipovolmico, requiriendo de ventilacin asistida,
expansores de plasma y vasopresores. En el reporte
ultrasonogrfico se report lquido libre en cavidad.
Laboratorio: a las 10 horas de postcesrea, bilirrubinas totales
de 4 mg/dl a expensas de indirecta 2.2 mg/dl, albmina de 1.8
mg/dl, alaninoaminotransferasa de 442 UI/L,
Aspartatoaminotransferasa de 878 UI/L, deshidrogenasa
lctica de 1455 UI/L, hemoglobina de 8.8 g/dl, hematocrito
de 24.7% y plaquetas de 29000 por ml. Se realiza laparotoma
eploradora (LAPE), con hallazgos tras operatorios;
hemoperitoneo de 1500 ml. hematomas subcapsulares de
ambos lbulos hepticos, realizndose lavado de cavidad,
colecistectomia y ligadura de la arteria heptica (cuadro 4).
La paciente reingresa a UCI con diagnstico de choque
hipovolemico secundario a hemorragia heptica, eclampsia,
sndrome de HELLP siendo clasificado como de extrema
gravedad ante la coexistencia de 5 criterios de Tennessee) y
hematoma subcpsular heptico. Se manej con expansores
de volumen, plaquetoferesis, corticoides, antibiticoterapia
y se agreg insuficiencia renal aguda que requiri
hemodilisis.
Su evolucin posterior fue lenta y gradual a los 11 das egresa
de la UCI a piso de ginecobstetricia, requiriendo manejo
multidisciplinario con la participacin de las especialidades
de nefrologa, ciruga general, ginecologa, hematologa,
gastroenterologa y medicina interna. A los 21 das se realiza
TAC con reporte de hematoma heptico de 17x 7 cm. y
abundante liquido libre en cavidad abdominal por lo que se
realiza colpotoma para drenaje obtenindose 1000 ml. de
liquido. La paciente presenta picos febriles y nuevo
ultrasonido del da 29 de estancia reporta hematoma de 18x10
cm. y lquido libre en cavidad por lo que se realiza nueva
LAPE con drenaje de hematoma (figura 1 y 2).
Una vez corregidos los defectos de coagulacin, funcin
heptica y renal; se egresa a paciente y producto de la
gestacin despus de 35 das de manejo intensivo.
CASO CLNICO
CUADRO 4. Comportamiento hematolgico de la paciente.
Da 1 Da
2
Da
3
Da
4
Da
6
Da
8
Da
10
Da
13
Da
19
Da
25
Hemoglobi na 11.8
8.8
7.8 8.9 7.5 8.7 12.8 12.2 10.6 11 10.3
Plaquetas 101
29
12.3 33 62 64 60 82 106 225 247
Bilirrubina total 0.8
4
7.2 8.6 7.7 6.4 5 3.2 1.9 1.4 1.3
Al anino
aminotransferasas
77
442
3471 4334 3112 1386 191 178 73 59 27
Aspartato
aminotransferasa
112
878
3711 5196 3211 672 392 81 54 44 41
DHL 6617
SALUD EN TABASCO Vol. 13, No. 1, Enero-Abril 2007 601
CASO CLNICO
DISCUSIN
La ruptura heptica por sndrome de HELLP es una
complicacin rara pero grave.
2
El dato predominante del
sndrome es el dolor epigstrico que se presenta en el 90 a
100% de los casos.
1,3,9
La insuficiencia renal aguda secundaria, es una complicacin
frecuente del sndrome de HELLP pudiendo desarrollarse en
algunas pacientes necrosis cortical bilateral desarrollando
insuficiencia renal crnica.
14
La mayora de los hematomas hepticos se localizan en el
lbulo derecho,
2,12
en la paciente se encontraron mltiples
hematomas en ambos lbulos hepticos.
Debido a la severidad de la enfermedad adems de las
alteraciones de la coagulacin, se presentaron otras
complicaciones como choque hemorrgico, insuficiencia
renal aguda, falla pulmonar y alteraciones de la funcin
heptica. Debido a lo anterior se requirieron mltiples
intervenciones y larga estancia hospitalaria.
CONCLUSIN
Una sospecha clnica y una evaluacin por estudios
paraclinicos y por imagen son esenciales para establecer un
diagnstico y tratamiento temprano. Es necesaria la
intervencin quirrgica en la ruptura heptica, siendo el
procedimiento de eleccin la ligadura de la arteria heptica
un procedimiento de eleccin para mejorar el porcentaje de
sobrevida.
Adems se requiere un manejo multidisciplinario para
disminuir la mortalidad por esta patologa.
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FIGURA 1. Hematoma subcapsular.
FIGURA 2. Drenaje de hematoma.