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HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN

I. ANAMNESIS
A. Tipo de Anamnesis:
Directa ( )

Indirecta ( )

Mixta ( )

B. Filiacin:

Nombre:..

Edad : .. Sexo: Raza: Religin: .

Estado civil : Instruccin : Ocupacin : ..

Lugar de Nacimiento : ... Lugar de Procedencia : ...

Domicilio : ... Telfono : .

Persona responsable : . Parentesco : ..

Domicilio : .. Telfono : .

Fecha de Ingreso al Hospital : ..Fecha de ingreso al Servicio : ..

Fecha de elaboracin de la Historia Clnica:

Grado de Confiabilidad: ..

Estado funcional Basal: Independiente ( ) Dependiente Parcial ( ) Dependiente total ( )

C. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad :....Episodio Actual : ......

Forma de Inicio:..Curso :..

Sntomas y Signos Principales :.......


..

Relato :............

.......
.......
.......
...................
....................
............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
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Funciones Biolgicas:
o Apetito

o Sed

o Sueo

o Orinas

o Deposiciones : ........

D. RASA:
o Piel y Anexos: Erupciones ( - ), Prurito ( - ), Cambio de color ( - ), Sequedad ( - ),
Cada de cabello ( - ), Decoloracin del cabello ( - ), Prdida de vello ( - ), Fragilidad
de uas ( - ), Deformidad de uas ( - ), Equmosis ( - ), Petequias ( - ),
Hematomas (-), Sudoracin excesiva ( -). Especificar:.
......
o SOMA: Limitacin funcional ( - ), Debilidad muscular ( - ), Aumento de volumen
( - ), Dolor muscular ( - ), Dolor articular ( - ), Dolor seo ( - ), compromiso articular
(
).
Especificar:....
......
o Cabeza: Cefalea ( - ). Especificar tipo:..
o Ojos: Ametropa ( - ), Diplopa ( - ), Escotomas ( - ), Lentes ( - ), Ojo rojo ( - ), Ojo
seco ( - ), Dolor ( - ), Epfora ( - ), Conjuntivitis ( - ), Blefaritis ( - ).
o Odos: Hipoacusia ( - ), Zumbidos ( - ), Dolor ( - ), Secreciones ( - ).
o Narz: Secreciones ( - ), Epistaxis ( - ), Obstruccin ( - ).
o Boca:Alteraciones del gusto ( - ), Halitosis ( - ), Amargura ( - ), Aftas ( - ),
Gingivorragia ( - ), Queilosis ( - ), Queilitis ( - ), Caries dental ( - ), Gingivoestomatitis ( - ), Lengua saburral ( - ), Faringitis ( - ), Odinofagia ( - ).
o Cardiovascular:Palpitaciones ( - ), Disnea de esfuerzo ( - ), Dsnea paroxstica
nocturna ( - ), Dolor precordial ( - ), Parestesias en MSI ( - ), Sncope ( - ),
Claudicacin intermitente ( - ), Edema pretibial ( - ).
o Respiratorio: Disnea ( - ), Fatiga ( - ), Tos ( - ), Broncorrea ( - ), Hemoptisis ( - ),
Dolor torcico ( - ).
o Gastrointestinal: Disfagia ( - ), Pirosis ( - ), Ardor epigstrico ( - ), Nusea ( - ),
Vmito ( - ), Hematemesis ( - ), Melena ( - ), Rectorragia ( - ), Hematoquezia ( - ),
Dolor abdominal ( - ), Distensin abdominal ( - ), Ictericia ( - ), Ascitis ( - ).
o Genitourinario: Disuria ( - ), Polaquiuria ( - ), Oliguria ( - ), Anuria ( - ), Poliuria ( ), Nicturia ( - ), Hematuria ( - ), Orina turbia ( - ), Orina espumosa ( + ), Incontinencia
urinaria ( - ), Retencin urinaria ( - ), Eliminacin de clculos ( - ), Dolor lumbar
clico ( - ).

o Neuropsiquitrico: Mareos ( - ), Depresin de la conciencia ( - ), Neuralgias ( - ),


Parestesias ( - ), Alteracin de la sensibilidad ( - ), Alteracin de la motilidad ( - ),
Trastorno de la coordinacin ( - ), Tremores ( - ), Convulsiones ( - ), Labilidad
emocional ( - ), Alteracin de la memoria ( - ), Alteracin del lenguaje ( - ).

E. Antecedentes:

Personales:
o Generales:

Vivienda: ..

Alimentacin:..

Vestimenta:..

Crianza de animales:..

Hbitos nocivos: Tabaco ( - ), OH ( - ), Caf ( - ), T ( - ), Drogas ( - ).


Especificar:...

Hbito sexual: IRS:., Homosexual ( - ), Heterosexual ( - ), Ambos (


- ), Uso de condn ( - ), RS contranatura ( - ), Promiscuidad ( - ).
Especificacin:.

o Fisiolgicos:

Nacimiento: ...

Lactancia:..

Desarrollo psicomotriz:...

Infancia y escolaridad:

Inmunizaciones:

Gineco-obsttricos:Menarquia:...........,RC:.,FUR:.,
G:.,
PARA:,Mtodo anticonceptivo:.

o Patolgicos: HTA ( - ), DM ( - ), ICC ( - ), ERC ( - ), DCV ( - ), EPOC ( - ), EDPP (


- ), VIH ( - ), TBC ( - ), Contacto TBC ( - ), Asma ( - ), Brucelosis ( - ), Hepatitis ( - ),
Cirugas ( - ), Hospitalizaciones previas ( - ), Transfusiones ( - ), Alergia a
Medicamentos ( - ). Especificacin: ...

o Medicacin Habitual:

Familiares Patolgicos
o Abuelos paternos y maternos: ..
o Tos paternos y maternos:
o Padres:
o Hermanos: ..
o Cnyuge:

II. Examen Clnico:


A. General:
o Funciones Vitales: PA:...........mmHg;FC: ......./ min;FR: .... / min;T: ....C.
o Ponderal

: Peso: .kg; Talla: ..mt; IMC:

o AspectoGeneral/ Ectoscopia:.
o Piel y Faneras: .
o TCSC :.................................................................................................
o Mucosas: ..
o Linftico

: .

o SOMA: .

B. Regional:
o Cabeza:

Cuero cabelludo: ...

Crneo

: ...

Cara

: ..

Ojos

: ..

Odos

: ..

Nariz

: ..

Boca

: ..

Orofaringe : .

o Cuello:

Ganglios

: ....

Tiroides

o Mamas:

Inspeccin

: ....

Palpacin

: ....

o Trax y Pulmones:

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin : ....

o Cardiovascular:

Inspeccin

Palpacin

: ....

Percusin

: ....

Auscultacin :

o Abdomen:

Inspeccin

: ....

Palpacin

: ....

Percusin

: ....

Auscultacin : ....

Tacto rectal :

o Genitourinario:

Inspeccin

: ....

Palpacin

Auscultacin: .

Tacto Vaginal:.

o Neurolgico:

Nivel de Conciencia :

Funciones Superiores:..

Pares craneales

: .

Motilidad

: .

Sensibilidad

: .

ROT

: .

Coordinacin

:.

Equilibrio

: .....

Marcha

:.

Signos Menngeos

:.

Reflejos patolgicos :.

III. Exmenes Auxiliares:


...
...
..

IV. Impresin Diagnstica:

Sindromtico:

Funcional

Anatmico

Patolgico

Etiolgico

..

..

Firma del Interno

Firma del Residente

Firma del Asistente

Servicio: ..; N Cama: .; N H.Cl.: ..; N SS: ..

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