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I. ANAMNESIS
A. Tipo de Anamnesis:
Directa ( )
Indirecta ( )
Mixta ( )
B. Filiacin:
Nombre:..
Domicilio : .. Telfono : .
Grado de Confiabilidad: ..
C. Enfermedad Actual:
Relato :............
.......
.......
.......
...................
....................
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Funciones Biolgicas:
o Apetito
o Sed
o Sueo
o Orinas
o Deposiciones : ........
D. RASA:
o Piel y Anexos: Erupciones ( - ), Prurito ( - ), Cambio de color ( - ), Sequedad ( - ),
Cada de cabello ( - ), Decoloracin del cabello ( - ), Prdida de vello ( - ), Fragilidad
de uas ( - ), Deformidad de uas ( - ), Equmosis ( - ), Petequias ( - ),
Hematomas (-), Sudoracin excesiva ( -). Especificar:.
......
o SOMA: Limitacin funcional ( - ), Debilidad muscular ( - ), Aumento de volumen
( - ), Dolor muscular ( - ), Dolor articular ( - ), Dolor seo ( - ), compromiso articular
(
).
Especificar:....
......
o Cabeza: Cefalea ( - ). Especificar tipo:..
o Ojos: Ametropa ( - ), Diplopa ( - ), Escotomas ( - ), Lentes ( - ), Ojo rojo ( - ), Ojo
seco ( - ), Dolor ( - ), Epfora ( - ), Conjuntivitis ( - ), Blefaritis ( - ).
o Odos: Hipoacusia ( - ), Zumbidos ( - ), Dolor ( - ), Secreciones ( - ).
o Narz: Secreciones ( - ), Epistaxis ( - ), Obstruccin ( - ).
o Boca:Alteraciones del gusto ( - ), Halitosis ( - ), Amargura ( - ), Aftas ( - ),
Gingivorragia ( - ), Queilosis ( - ), Queilitis ( - ), Caries dental ( - ), Gingivoestomatitis ( - ), Lengua saburral ( - ), Faringitis ( - ), Odinofagia ( - ).
o Cardiovascular:Palpitaciones ( - ), Disnea de esfuerzo ( - ), Dsnea paroxstica
nocturna ( - ), Dolor precordial ( - ), Parestesias en MSI ( - ), Sncope ( - ),
Claudicacin intermitente ( - ), Edema pretibial ( - ).
o Respiratorio: Disnea ( - ), Fatiga ( - ), Tos ( - ), Broncorrea ( - ), Hemoptisis ( - ),
Dolor torcico ( - ).
o Gastrointestinal: Disfagia ( - ), Pirosis ( - ), Ardor epigstrico ( - ), Nusea ( - ),
Vmito ( - ), Hematemesis ( - ), Melena ( - ), Rectorragia ( - ), Hematoquezia ( - ),
Dolor abdominal ( - ), Distensin abdominal ( - ), Ictericia ( - ), Ascitis ( - ).
o Genitourinario: Disuria ( - ), Polaquiuria ( - ), Oliguria ( - ), Anuria ( - ), Poliuria ( ), Nicturia ( - ), Hematuria ( - ), Orina turbia ( - ), Orina espumosa ( + ), Incontinencia
urinaria ( - ), Retencin urinaria ( - ), Eliminacin de clculos ( - ), Dolor lumbar
clico ( - ).
E. Antecedentes:
Personales:
o Generales:
Vivienda: ..
Alimentacin:..
Vestimenta:..
Crianza de animales:..
o Fisiolgicos:
Nacimiento: ...
Lactancia:..
Desarrollo psicomotriz:...
Infancia y escolaridad:
Inmunizaciones:
Gineco-obsttricos:Menarquia:...........,RC:.,FUR:.,
G:.,
PARA:,Mtodo anticonceptivo:.
o Medicacin Habitual:
Familiares Patolgicos
o Abuelos paternos y maternos: ..
o Tos paternos y maternos:
o Padres:
o Hermanos: ..
o Cnyuge:
o AspectoGeneral/ Ectoscopia:.
o Piel y Faneras: .
o TCSC :.................................................................................................
o Mucosas: ..
o Linftico
: .
o SOMA: .
B. Regional:
o Cabeza:
Crneo
: ...
Cara
: ..
Ojos
: ..
Odos
: ..
Nariz
: ..
Boca
: ..
Orofaringe : .
o Cuello:
Ganglios
: ....
Tiroides
o Mamas:
Inspeccin
: ....
Palpacin
: ....
o Trax y Pulmones:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin : ....
o Cardiovascular:
Inspeccin
Palpacin
: ....
Percusin
: ....
Auscultacin :
o Abdomen:
Inspeccin
: ....
Palpacin
: ....
Percusin
: ....
Auscultacin : ....
Tacto rectal :
o Genitourinario:
Inspeccin
: ....
Palpacin
Auscultacin: .
Tacto Vaginal:.
o Neurolgico:
Nivel de Conciencia :
Funciones Superiores:..
Pares craneales
: .
Motilidad
: .
Sensibilidad
: .
ROT
: .
Coordinacin
:.
Equilibrio
: .....
Marcha
:.
Signos Menngeos
:.
Reflejos patolgicos :.
Sindromtico:
Funcional
Anatmico
Patolgico
Etiolgico
..
..