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362 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)

Dr. Leonardo Snchez-Saldaa


(1)
, Dr. Carlos Galarza Manyari
(2)
, Dra. Rebeca Matos-
Snchez
(3)
.
(1)
Profesor Invitado de Post grado de Dermatologa de
la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per.
(2)
Instituto de Investigaciones Clnicas. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Per. Hospital
Nacional Dos de Mayo. Lima-Per.
(3)
Mdico Asistente del Policlnico Militar Chorrillos.
Recibido: 02-11-2009 Aceptado: 20-11-2009
Subcutaneous fungal infections
Infecciones micticas subcutneas
INTRODUCCION
Las infecciones micticas profundas, son un
grupo de enfermedades producidas por una
variedad de especies de hongos que afectan
no solamente la capa crnea de la piel,
llegando a invadir la piel, la hipodermis, los
huesos y rganos internos
1
; de distribucin
geogrfica extensa, aunque su prevalencia
es ms alta en las regiones tropicales y
subtropicales de Latinoamrica, frica y
Asia.
2,3
.
Las infecciones micticas profundas
comprenden dos grupos distintos de
enfermedades:
(1)
: Micosis subcutneas,
(2)
:
Sistmicas.
MICOSIS SUBCUTNEAS
Las micosis subcutneas, son infecciones
causadas por hongos que se han introducido
en forma directa en la dermis o el tejido
celular subcutneo por medio de una lesin
penetrante como el pinchazo con una espina
2,4,5
. En general muchas son infecciones
confinadas a regiones tropicales y
subtropicales, prevaleciendo en climas
templados. Cualquiera de estas infecciones
puede presentarse como patologa del
viajero en personas que provienen de reas
endmicas
5
.
Las infecciones micticas subcutneas son:
1. Esporotricosis
2. Micetomas
3. Cromoblastomicosis
4. Lobomicosis
5. Rinosporidiosis
ESPOROTRICOSIS
Definicin
La esporotricosis es una infeccin
granulomatosa mictica subcutnea, menos
frecuentemente sistmica, subagudo o
crnica causada por un hongo dimorfo,
Sporothrix schenckii
51,
, que se produce tras
la inoculacin accidental en la piel por
material contaminado con las esporas o
inhalacin, con gran variabilidad clnica
siendo la forma de presentacin ms
frecuente lesiones nodulares gomosas,
verrucosas o ulceradas a nivel del tejido
cutneo o subcutneo, acompaada
ARTCULO DE REVISIN
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 363
de linfangitis del rea afectada, localizadas
con ms frecuencia en la cara y las
extremidades
2,8,9
.
Aspectos histricos
El primer reporte de caso publicado de
esporotricosis fue hecho por Benjamin
Schenck en 1898 en el Johns Hopkins
Hospital. Hocken y Perkins en 1900
reportan el segundo caso y lo
denominaron Sporothri x schenki i .
Posteriormente, desde 1903, aparecen
descripciones en Francia (Beuermann y
Ramond del Hospital Saint Louis ,en 1903)
y Estados Unidos
2,9,10,
. El ms amplio
conocimiento de sta micosis es debido a
las Escuelas Sudamericanas, especialmente
la brasilea. El primer caso descrito en el
Per fue hecho por Edmundo Escomel en
1909 (Separata en enfermedades
tropicales de Hugo Pesce). Posteriormente
Smith describi el hongo en detalle y lo
clasific dentro del gnero Sporotricum
4
.
En 1907 Lutz y Splendore en Brasil,
describen el cuerpo asteroide
9
. En 1912
De Beurmann y Gougerot en Francia
publicaron la obra clsica Les
Sporotrichoses en la que describen
adems de las formas cutneas los casos
pulmonares y diseminados
9
.
Epidemiologa
La esporotricosis es una enfermedad
cosmopolita, se observa tanto en pases
templados como tropicales. Se han
observado en Norteamrica, Sudamrica,
Amrica Central y frica del Sur, Egipto,
Japn y Australia
2,8
. En el Per es frecuente
en Cusco (Quillabamba, Mollepata), Puno
(Sandia), Ayacucho (Cangallo, Huanta, La
Mar), Apurimac (Tamburso, Abancay y
Andahuylas), La libertad (Santiago de Chuco,
Otuzco), Ancash (Chaquistambo,
Pomabamba, Huari y Chiquin), Lima y
Cajamarca San Ignacio, San Miguel, San
Marcos), Amazonas (Chachapoyas) y
Hunuco (Monzn)
11,12
. Los pases con las
tasa de infeccin ms alta son Mxico, Brasil
y Sudfrica. En Estados Unidos en los valles
de los ros de la regin central. En Europa
ahora son ms raras
2
.
La esporotricosis se considera una
enfermedad ocupacional, se presenta con
ms frecuencia en jardineros, floristas,
alfareros, carpinteros, agricultores,
horticultores. El hongo se encuentra en la
tierra y en material vegetal fresco o seco,
como la paja, carrizos, astillas, espinas,
juncos, musgos, pastos, flores, etc.
2,8,9,13-16
La edad de presentacin es variable, puede
aparecer en cualquier edad, desde menores
de un ao hasta los 90 aos, es ms
frecuente en nios de edad escolar (5 15
aos) y adultos jvenes
7,8,9,17
. Se han
reportado casos de pacientes neonatos con
esporotricosis
6,18
. Algunos autores han
observado un predominio en el varn,
atribuido a una mayor exposicin por el
trabajo
9,13,16
.
Etiologa
El agente causal es Sporothrix schenckii,
un hongo dimorfo que vive en el medio
exterior sobre vegetales diversos,
necesitando una humedad relativa y
ambiente elevado
8,19
. Se presenta con una
fase filamentosa, micelial y otra
levaduriforme. La fase micelial es la que
adopta el hongo en su vida saprofita, sobre
sustratos vegetales en el medio exterior y
en cultivos a temperatura de 20 30
o
C, se
caracteriza por presentar filamentos
delgados de 2-3 micras de dimetro,
ramificadas y tabicadas. La otra fase en los
tejidos levaduriforme, es parasitaria, ovales
o en forma de cigarro puro
19
.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
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Las colonias sobre agar glucosado de
Sabouraud incubados a la temperatura de
laboratorio, se desarrollan rpidamente y
son achatados, de color crema, que van
adquiriendo lentamente una coloracin
amarronada o negruzca, con mltiples
surcos y aspecto membranoso,
acartonado
19
.
Patogenia
El Sporothrix schenckii frecuentemente llega
al hombre penetrando en la piel a travs de
una herida o solucin de continuidad por
un material contaminado por una espina,
astilla, alambre, piedra, araazo de un gato
u otro objeto punzante contaminado
4,8,,10,19,20
,
produciendo un chancro esporotricsico,
aproximadamente 10 das (3 30 das)
despus de la inoculacin traumtica
8,21
.
Dependiendo de la respuesta inmune del
husped, se propaga lentamente a lo largo
de los linfticos que drena la zona,
siguiendo el trayecto de la cadena linftica
desarrollando lesiones cutneas
secundarias, dando lesiones nodulares
gomosas y placas verrucosas crnicas
21
. En
pacientes inmunocomprometidos la
enfermedad puede diseminarse a otros
rganos, produciendo enfermedad cutnea
diseminada y sistmica
22
.
En casos raros la inhalacin del hongo puede
ocasionar esporotricosis pulmonar, el cual
sigue un curso similar al de la tuberculosis,
causa una neumopatia primaria, autolimitada
y asintomtica que ocasiona una
hipersensibilidad especfica; o es posible que
origine una neuropata limitada y progresiva,
con posible diseminacin hematgena
8,21
.
Clasificacin
La esporotricosis es una infeccin muy
polimorfa, dependiendo de la respuesta
inmune del husped. De acuerdo con la
respuesta inmunolgica del husped
reflejada en la intradermoreaccin con la
esporotricina y parmetros clnicos
podemos clasificarla segn el cuadro 1y 2.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas varan
ampliamente dependiendo de las distintas
formas clnicas de presentacin. (Cuadro 2).
La esporotricosis cutnea linftica, es la
forma clsica y frecuente de esta
enfermedad, se inicia como una ppula o
ndulo subcutneo pequeo, no doloroso,
duro, mvil en el lugar de una herida,
posteriormente al cabo de una semana o
varios meses despus se ulcera, formando
el llamado chancro esporotricsico.
(Figura N 1). Luego aparecen otras
nodulaciones siguiendo el trayecto linftico
de la zona afectada, algunas veces
acompaada de linfangitis. (Figura N 2 y
3) Estos ndulos se hacen fluctuantes
llegando a drenar material purulento al
exterior. Por contigidad pueden ocasionar
placas verrucosas crnicas
1,2,9,15,21,23
. (Figura
N 4).
La localizacin ms frecuente es en las
extremidades superiores e inferiores,
inicindose casi siempre en manos y pies,
aunque pueden presentarse en cualquier
lugar. (Figura N 4). En los nios es tambin
habitual la localizacin facial. (Figura N 5).
Existe una denominada esporotricosis
gomosa que se caracteriza por el desarrollo
de mltiples ulceraciones bien definidas, en
muecas, piernas o antebrazos.
La forma de esporotricosis cutnea fija, esta
confinada al rea de inoculacin, consiste
en una lesin nica, es una forma crnica
que no tiende a la diseminacin, se forma
del mismo chancro esporotricsico
16,21,24,
. Se
inicia como una ppula eritematosa y puede
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 365
adoptar cualquiera de las siguientes formas
clnicas: ulcerativa, verrucosa o vegetante,
papulosa, psoriasiforme, acneiforme,
infiltrativas y en placas eritematosas o
cicatriciales, cubiertas con escamas y costras
melicricas, generalmente asintomticas;
generalmente no presenta compromiso
ganglionar. (Figura N 6). Se observa
lesiones satlites frecuentemente
16
. Esta
forma clnica es tan limitada porque el
paciente cursa con una buena respuesta
inmune, por lo que tiene gran tendencia a la
curacin espontnea.
Esta forma clnica es ms frecuente en nios
y se localiza con ms frecuencia en la cara,
cuello, tronco y manos
24
a mucocutnea consiste en lesiones
eritematosas ulcerativas y supurativas, que
eventualmente llegan a formas
granulomatosas, vegetantes o papilomatosas,
localizadas en mucosas orofarngea y
nasal
16
.
La esporotricosis cutnea superficial, para
algunos, es una variedad de la esporotricosis
cutnea fija y la denominan superficial
dermo-epidrmica o escrofulosa
21
. Esta
constituido por placas eritemato-escamosas,
violceas y pruriginosas; se presentan en
cara, no se mantienen fija, sino que avanza
lentamente sin afectar los linfticos. La
mayoria de los casos son
inmunolgicamente hiporgicos o anrgicos,
contrario a la esporotricosis cutnea fija que
tienen una buena respuesta a la
intradermorreacin con esporotricina
21
Las formas diseminadas de esporotricosis se
producen por diseminacin hematgena,
quiz de un foco pulmonar o cutneo
preexistente
22,26
. Existen dos formas de
manifestacin de esporotricosis diseminada:
1. Esporotricosis cutnea diseminada
2. Esporotricosis sistmica
La esporotricosis cutnea diseminada o
llamada tambin esporotricosis cutneo
hematgena, es una variedad rara de
esporotricosis, suele ser considerada una
infeccin oportunista porque casi siempre
viene asociada a un estado anrgico,
frecuentemente una enfermedad que
compromete la inmunidad celular, las ms
frecuentes: diabetes, linfomas, embarazo,
SIDA, tratamiento con corticoides sistmicos,
Cuadro No 1: Clasificacin
inmunolgica de la
esporotricosis
1,3,19.
I. NORMORGICA O HIPERRGICA
(Esporotricina positiva)
1. Cutneo linftica
2. Cutneo fija
3. Pulmonar localizada
4. Mucocutnea
II. ANRGICA O HIPORGICA
(ESPOROTRICINA NEGATIVO)
1. Cutneo superficial Cutneo hematgena
2. Osteoarticular
3. Pulmonar
4. Sistmica
Cuadro No 2: Clasificacin
clnica de la esporotricosis
8
.
I. ESPOROTRICOSIS CUTNEA.
1. Cutneo linftica
2. Cutneo fija
II. ESPOROTRICOSIS DISEMINADA
1. Esporotricosis Cutnea diseminada
2. Esporotricosis Sistmica
III. ESPOROTRICOSIS EXTRACUTNEA
1. Esporotricosis sea
2. Esporotricosis articular
3. Esporotricosis de otros rganos.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
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alcoholismo, y otros
21,22,26.
. Afecta diferentes
regiones del tegumento, sin afectar los
rganos extracutneos
22
. Las lesiones
cutneas consisten en ndulos gomosos,
lceras y placas verrucosas que afecta piel y
mucosas (boca, faringe, glande). No hay
tendencia a la curacin y tiene por lo general
mal pronstico. Esta variedad de
esporotricosis tiene ms tendencia a
diseminarse a huesos, articulaciones (codos
y rodillas) y otros rganos, incluido el sistema
nervioso central
21
.
La esporotricosis sistmica diseminada se
considera una infeccin oportunista grave,
afecta rganos internos y puede haber
fungemia. Se observa con mayor frecuencia
en alcohlicos crnicos, en pacientes que
reciben tratamiento prolongado con
inmunosupresores o SIDA. Los pacientes
suelen presentar fiebre, dolor, malestar
general y prdida de peso. En algunos
pacientes se ha observado afectacin del
sistema nervioso central, genitourinario,
digestivo, heptico, bazo, pncreas, senos
paranasales, testculos y la tiroides
21,27
.
La esporotricosis pulmonar, se considera
una entidad rara, el hongo penetra por la
va area. La mayora de los casos son
primarios. Se presentan en dos formas; el
ms comn es el crnico, siendo en la
mayora de pacientes asintomtico, de
presentacin autolimitada con zonas
cavitarias semejantes a la tuberculosis. La
segunda forma es aguda y progresiva,
involucra a los ganglios linfticos hiliares y
en especial traqueobronquales, puediendo
presentar adenopatas masivas con
obstruccin de los bronquios. La
sintomatologa es variada, con prdida de
peso, tos con expectoracin abundante,
disnea y fatiga. En ambas formas la
diseminacin a otros rganos es
frecuente
21,22
.
Diagnstico de laboratorio
Para realizar el diagnstico correcto de
esporotricosis se cuenta con diferentes
mtodos de laboratorio. La fuente de
obtencin de material para el estudio son
los frotis, los exudados y la biopsia.
1. Exmenes directos
No son tiles para el diagnstico, debido al
escaso nmero de levaduras presentes,
adems son muy pequeas (2 a 3 um) y las
tcnicas convencionales de tincin no hacen
viables al hongo. Puede utilizarse la tincin
de PAS para la observacin. Las levaduras
pueden resaltarse con tcnicas de
inmunofluorescencia
2,21
.
2. Cultivos
Son el mejor mtodo para establecer el
diagnstico. Se realiza del material obtenido
del exudado de las lesiones, escamas,
fragmentos de tejidos o expectoracin. Se
recomienda la utilizacin de agar Sabouraud
y micosel agar, incubados a 28
o
C. Las
colonias aparecen en un tiempo promedio
de 5 a 8 das.
3. Biopsia
La histopatologa no es diagnstica. En pocas
ocasiones aparecen los cuerpos asteroides
con clulas gemantes en el centro y un halo
de radiacin compuesto de material
eosinoflico.
La histopatologa en la esporotricosis
muestra una reaccin granulomatosa
esporotricsico, tuberculoide o a cuerpo
extrao, constituida de masas de histiocitos
que rodean un rea central de neutrfilos o
material necrtico rodeado de neutrfilos,
linfocitos, clulas plasmticas y clulas
gigantes de Langerhans.
Infecciones micticas subcutneas
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4. Inmunofluorescencia (IFI)
Las tcnicas de anticuerpos fluorescentes
son altamente especficas en comparacin
con las tcnicas tradicionales. Pueden
utilizarse como un mtodo rpido para la
demostracin de S. schenckii. En impronta
de exudados de las lesiones
28
.
5. Intradermorreaccin
La intradermoreaccin con esporotricina, se
practica con la fraccin metablica
polisacrida obtenida del S. schenckii, se
inyecta intradermicamente en el antebrazo
o la espalda una dcima de mililitro del
antgeno a una dilucin de 1:2,000. La lectura
se realiza con los mismos criterios del PPD.
La lectura se realiza a las 24 a 48 horas. Una
zona indurada de 5 mm. de dimetro se
considera positiva.
Diagnstico
diferencial
Depende de las formas clnicas de
presentacin. En la esporotricosis cutnea
linftica debe hacerse el diagnstico
diferencial con la leishmaniasis,
micobacterias atpicas, tuberculosis cutnea
gomosa, sfilis, cromomicosis, infecciones
pigenas, lepra tuberculoide y enfermedad
por araazo del gato. La forma cutnea fija
con la leishmaniasis, tuberculosis verrucosa,
cromomicosis, infecciones por micobacterias
atpicas, imptigo, carcinoma espinocelular.
La esporotricosis cutnea hematgena de
tuberculosis, gomas sifilticos,
coccidioidomicosis
21,24
Pronstico
El pronstico es bueno en las formas clnicas
linfocutneos y fijas, no as en las formas
hematgenas y sistmicas.
Tratamiento
1. Yoduro de potasio
El yoduro de potasio es el tratamiento de
eleccin para las formas cutneas de
esporotricosis, debido a que tiene excelente
efectividad. La dosis es de 3 a 6 gramos por
da repartidos en tres tomas, inicindose con
un gramo por da para evaluar la tolerancia.
La solucin se prepara de la siguiente forma:
Ioduro de potasio 10 gr. en 100 cc. de agua
bidestilada en frasco oscuro, de manera que
10 cc ( una cucharada) es igual a 1 gramo.
As se puede manejar tantas cucharadas
como gramos se requiera. La dosis en nios
es de 1 a 3 gr./ da. La duracin del
tratamiento es hasta de 4 semanas despus
de la desaparicin de los sntomas.
(Promedio de 3 meses)
2,22,23
.
Los efectos indeseables son: nuseas,
anorexia, diarrea, sialorrea y erupcin
acneiforme. En general es bien tolerado.
2. Antimicticos sistmicos
Los tratamientos alternativos son los azoles
(itraconazol, ketoconazol, fluconazol).
Tambin se han empleado griseofulvina y
terbinafina como alternativas
21
.
El itraconazol a la dosis de 200 a 300 mg/
da durante 4 a 6 meses es una de las mejores
opciones alternativas para el tratamiento de
la esporoticosis. Est indicado en pacientes
que desarrollan alrgia a los yoduros,
respuesta lenta o fracaso teraputico
2.21
.
Ketoconazol 200 mg dos veces al da. En
general la respuesta no es tan efectiva como
el ioduro de potasio, adems se requiere
tratamiento prolongado.
La terbinafina a la dosis de 250 a 500 mg/
da ha sido manejada con buenos
resultados. Es una buena opcin teraputica,
particularmente en nios
21,22
.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
368 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
Se reporta el uso del Fluconazol a la dosis
100 a 400 mg/da con remisin de las
lesiones.
La griseofullvina a la dosis de 10 a 15 mg/
kg (500 mg/da) ha mostrado eficacia en
adultos. Requiere tratamiento prolongado de
4 a 6 meses. Generalmente no se
recomienda su uso por las molestias
gstricas que ocasiona.
Pacientes con SIDA requieren itraconazol
200 mg/da durante toda su vida.
3. La anfotericina B
Debe utilizarse para los casos de
esporotricosis sistmica o anrgica, sobre
todo cuando hay compromiso seo, visceral
o pulmonar. La dosis es de 0.7 a 1 mg/kg/
da. Se inicia con 5 mg cada tercer da, hasta
alcanzar la dosis mxima de 30 mg.
Algunos pacientes han sido tratados con 5-
fluorocitosina a la dosis de 100 mg/kg/da.
4. Termoterapia
La termoterapia se ha utilizado desde hace
aos. Los primeros reportes fueron hechos
en las dcadas de 1950 y 1960 por Thomas
y Mackinnon
29
. Est indicado en casos de
esporotricosis cutnea limitada,
preferentemente fijos. Se da en forma de
baos calientes, controlando la temperatura
entre 42 y 45
O
C, una sola vez durante 30
minutos, o tres veces al da durante 15
minutos
29
.
5. Sulfametoxazol - trimetoprin
Se ha reportado buenos resultados a la dosis
de 4 tabletas por da ( 400 mg
sulfametoxazol, 80 mg trimetoprin) durante
tres a cuatro meses. Se ha empleado con
buenos resultados en la esporotricosis
cutneos osterarticular asociado a yoduro
de potasio
21
.
MICETOMA
Sinonimia: Pie de madura, maduromicosis
Definicin
El micetoma, es una enfermedad infecciosa
crnica, subcutnea y granulomatosa
causada por diferentes especies de hongos
verdaderos (eumicetomas) o por un grupo
de bacterias filamentosas aerobias
(actinomicetoma); caracterizada
clnicamente por un aumento de volumen
de los tejidos subcutneo, con tendencia a
afectar a msculos y tejido seo,
produciendo deformacin de la regin; con
inflamacin, ndulos, abscesos, fstulas y
fibrosis que contribuye a darle una
consistencia firme. Afecta principalmente las
extremidades inferiores, particularmente el
pie
2,30
.
Aspectos histricos
Aunque se trata de una enfermedad muy
antigua, texto religioso escrito en sncrito
entre los aos 2000 y 1000 a.C., menciona
una enfermedad llamada padavalmika : (pie
hormiguero). Desde principios del siglo
pasado se tiene indicios del conocimiento
popular de esta enfermedad por algunas
palabras utilizadas como slipada o
slipatham, que significan pie de elefante.
La primera descripcin de la enfermedad la
hizo John Gill en 1842 en Madura (India),
por lo cual le dio el nombre de pie de
madura, quien se refiere a un tumor del
pie
30,31
. Colebrook en 1842 lo denomin pie
de madura. Godfrey en 1946, observa la
presencia de granos negros y lo denomina
Morbus tuberculosis peidis. Vandyke Carter
en 1860 confirma la etiologa fngica,
describiendo los granos negros y los granos
plidos. En 1874 lo publica en forma de una
monografa bajo el ttulo On micetoma or
the fungus disease of India, en la que
describe los aspectos clnicos y etiolgicos| .
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 369
En la poca contempornea se siguen dando
aportaciones en los diferentes campos de
los micetomas
30
.
En el Per segn separata del Dr. Hugo
Pesce, la primera descripcin fue hecha por
Edmundo Escomel en 1924, Hugo Pesce en
1942 (no publicado), Kuczunski en 1944,
OHara (tesis de 1945), R. Gastelumendi
(5to caso en 1952), J. Manrique en 1952
(no publicado). Posteriormente el Dr. Oscar
Romero Rivas en 1986 realiza el mapa de la
distribucin geogrfica de las micosis
profundas en el Per
31,32
.
Epidemiologa
El micetoma se encuentra en reas
geogrficas muy especficas
30
. Es endmico
en climas tropicales y subtropicales de
Africa, Sudamrica, Centroamrica y
Amrica del Norte, entre las latitudes 15
o
Sur
y 30
o
Norte. El mayor nmero de casos se
han reportado en Mxico, Venezuela, Brasil,
India y Pakistn
31,34,35
. En el continente
Americano Mxico, Brasil y Venezuela, son
los pases con mayor prevalencia de estas
micosis profundas.
En el Per, el micetoma maduromictico se
distribuye en los Departamentos de Piura
(Talara, Sullana), Lambayeque (Olmos,
Morrope, Cayalti), La Libertad (Chepn),
Amazonas (Bagua Grande y Bagua chica),
Ancash (Huari, Huaraz, Chasquitambo). El
micetoma actinomictico se distribuye en
Piura, Lambayeque (Olmos y motupe,
Tumn, Cayalti), Cajamarca (Santa Cruz y
San Miguel), Junin (La Merced, Tarma) y
Arequipa
32,33
Es ms frecuente en varones, a razn de 3:1,
en especial en campesinos que andan
descalzos o con sandalias, que lo exponen
a los agentes del micetoma y a los
traumatismos
8
. Se ha observado en nios de
3 aos de edad y en personas de 80 aos,
predominando entre la segunda dcada de
la vida
35
.
Etiologa
El micetoma puede ser ocasionado por
hongos verdaderos o eumicetos (micetoma
eumictico) o por bacterias aerbias
llamadas actinomicetos (micetoma
actinomictico). Cuadro N 3. Entre los
agentes que pueden causar micetoma por
eumicetos tenemos: Madurella
mycetomatis, Madurella grisea,
Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta
romeroi, Exophalia jeanselmei, Aspergilus
nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia
rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp.
Entre los agentes que pueden causar el
micetoma por actinomicetos tenemos:
Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides,
Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura
madurae, Actinomadurae pelletieri,
Streptomyces somaliensis
33,35
. Los agentes
ms frecuentemente encontrados son la
Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae
y Streptomices somaliensi.
Patogenia
Los agentes etiolgicos del micetoma se
encuentran en la naturaleza: tierra,
vegetacin (cactus o planta espinosa),
madera (astilla), etc., pasa a la piel por
inoculacin directa, produciendo una
infeccin drmica y subcutnea, luego
puede haber invasin ms profunda,
afectando el msculo y el hueso. Este
proceso puede desarrollarse en poco tiempo
o a lo largo de varios aos
4,35,36
. Son factores
de riesgo la falta de calzado protector,
malnutricin y las heridas o traumatismos
cutneos no protegidos
4
. Se presenta con
ms frecuencia en los miembros inferiores
(70%) como el pie, pierna y rodilla; en
miembros superiores (10%) como mano,
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
370 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
antebrazo, brazo y tronco, y en otras partes
del cuerpo (10%) como abdomen y trax.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del micetoma
es la misma, independiente del agente
etiolgico; sin embargo, el cuadro clnico del
actinomicetoma es de ms rpida progresin
que la del eumicetoma. El actinomicetoma
presenta una lesin ms de tipo inflamatorio,
generalmente acompaada de infecciones
secundarias; es ms destructivo e invade los
huesos desde etapas muy tempranas de la
infeccin.
35,37
. El eumicetoma, por el contrario
es de progresin ms lenta y progresiva,
poco inflamatoria, la afectacin del hueso
es tarda y producen menor deformidad o
discapacidad funcional, presenta mrgenes
bien definidos y permanece encapsulado por
largos periodos de tiempo y menor nmero
de fstulas
35-38
.
La lesin inicial es una pequea ppula
eritematosa dura en el lugar de la
inoculacin, con el tiempo se transforma en
un ndulo que puede ulcerarse y se
fistulizar; drena un exudado seropurulento
donde es posible observar el grano
productor, luego aparecen otras lesiones
papulosas satlites. La evolucin es lenta,
presentndose un aumento progresivo de
volumen y deformidad de la regin afectada
de tipo tumoral. (Figura N7). En los
primeros meses no hay dolor. A continuacin
se invade los tejidos ms profundos, existe
Cuadro N 3. Agentes etiolgicos del micetoma
3,35,36
EUMICETOS
ACTINOMICETOS
Acremonium kiliense Actinomadura madurae
Acremonium falciforme
Acremonium recifei A. pelletieri
Aspergillus nidulans o spp. A. brasiliensis
Cochliobolus spicifer
Curvularia geniculata Norcadia coeliaca
Curvularia lunata
Exophiliala jeanselmei N. dassonvillei
Fusarium spp. N. otitidiscaviarum (antes N caviar)
(F. moniliforme, F. Solari
F. oxysporum)
Leptosphaeria senegalensis Streptomyces albus
Leptosphaeria tompkinsii
Madurella grisea S. griseus
Madurella mycetomatis S. somaliensis
Neotestudina rosatii
Pseudoallescheria boydii
Pseudochetospheronema larense
Pyrnocheata romeroi
Pyrenochaeta mackinonii
Corynespora cassicola
Cylindrocarpon destructans
Polycytella hominis
Bipolaris spieifera
Zophia Rosatti
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 371
afectacin sea y en ocasiones se forman
cavidades en el hueso afectado. Los
micetomas ms avanzado, con gran
destruccin de tejidos, pueden ser
incapacitantes e invalidantes
2,4,35
.
La topografa habitual es con mayor
frecuencia en el pie, fundamentalmente, a
nivel de la articulacin tibiotarsiana, pero
podemos observarla en cualquier sitio a lo
largo de la extremidad inferior, piernas,
manos, antebrazos, en zonas expuestas a
inoculaciones con material contaminado.
Diagnstico
El diagnstico depende el examen clnico del
micetoma y de laboratorio para identificar
la especie causal, adems del estudio
radiolgico de la zona afectada.
Clnicamente el micetoma se diagnostica
teniendo en cuenta la siguiente triada de
signos:
1. Tumefaccin (Deformidad del rea
afectada)
2. Fstula y
3. Granos.
Triada clnica considerada patognommica
36,37
. Los estudios de laboratorio incluyen:
a. Examen directo
Se toma una muestra del exudado
seropurulento de las lesiones y lo
examinamos con KOH con el
microscopio, buscando la presencia de
los granos, que van a tener forma,
tamao, color, estructura y afinidad
tintorial caracterstica, los cuales son
diferentes de una especie a otra
2,25
.
Cuadro N 4.
b. Cultivo
Los medios de Sabouraud o el micosel
son los ms comnmente empleados.
Los granos constituyen una fuente
fundamental de material para el cultivo.
c. Histopatologa
Se debe realizar una biopsia profunda
de la lesin. Los granos como el tejido
biopsiado deben ser enviados al
dermatopatlogo para su estudio,
utilizando tcnicas histopatolgicas.
El estudio histopatolgico del tejido
enviado muestra una hiperplasia
seudoepiteliomatosa y fibrosis
acompaados de inflamacin
supurativas y granulomatosa en la
dermis y el tejido subcutneo. Los
grnulos caractersticos son colonias de
microorganismos concentrados.
d. Estudio citolgico (Test de Tzank)
La aspiracin con aguja de la lesin para
estudio citolgico, es una tcnica de
rutina til en el diagnstico, muy simple
y barata, muy precisa y bien tolerada por
el paciente
35
.
e. Rayos X del rea afectada
La radiologa es una herramienta til para
el estudio del micetoma. Las lesiones
iniciales muestran una masa nica o
dispersa en el tejido celular subcutneo.
En etapas posteriores pueden
observarse calcificaciones y a veces
obliteracin de los planos de la fascia.
A medida que crece el granuloma se
puede observar lesiones por
compresin del hueso y reaccin del
periostio. Las fases avanzadas pueden
observarse cavidades seas de tipo
cavitario llamadas geodas
35
.
f. Ultrasonido
Permite estudiar el tamao y la extensin
del micetoma, lo cul puede ser til para
planificar posible intervencin
quirrgica. A travs de esta tcnica se
puede observar los granos, la capsula y
el granuloma inflamatorio del
micetoma.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
372 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
Figura N 2. Esporotricosis. Lesiones nodulares,
ulceradas que siguen el trayecto de los linfticos
localizados en los miembros inferiores superiores.
Figura N 1. chancro
esporotricsico. Se observa ndulo
ulcerado en la mueca izquierda y
otra en el dorso de la nariz. Fotos
cortecia Drs. Oscar Romero y Carlos
Galarza. Catedra de Dermatologa
UNMSM.
Figura N 3. Esporotricosis. Ndulos y placas costrosas
confluyentes de trayecto linftico, extendindose en el
miembro inferior.
Figura N 4. Esporotricosis.
Placas verrucosas crnicas a nivel
del tobillo izquierdo
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 373
Figura N 5. Esporotricosis. Compromiso facial
en una nia. Lesiones gomosas en el prpado
inferior y en la mejilla.
Figura N 6. Esporotricosis.cutnea fija . Placa verrucosa
en dorso de la mano. Paciente del Dr. Roy Garca cuadros
Figura N 7. Micetoma maduromictico.
Lesin tumoral en el pie derecho de un
paciente procedente de Piura. Prof. Dr.
Oscar Romero Rivas. 1983
Figura N 8. Cromomicosis. Placa solitaria
verrucosa localizada en la rodilla, bordes
elevados.
Figura N 9. Cromomicosis. Placa verrucosa
en la parte dorso lateral del pie. Localizacin
frecuente de esta micosis.
Figura N 10. Lesiones de cromomicosis que
progresan lentamente, observndose ppulas
eritematosas, ndulos, ulceras y placas verrucosas
en miembros inferiores.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
374 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
Figura N
11.Cromoblastomicosis
: Placas verrucosas
bien desarrolladas a
nivel de las rodillas
Servicio de
Dermatologia :
HospitalNacional
Dos de Mayo
Figura N 12. Cromoblastomicosis: Vistas a mayor aumento. Placas verrucosas
Figura N 13. Placas verrucosas muy caractersticas de la
cromomicosis, reas de atrofia, descamacim y costras
Figura N 14. Lobomicosis. Lesin tumoral de aspecto
queloideo a nivel del tobillo. Prof. Dr. Oscar Romero Rivas
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 375
Diagnstico diferencial
Para el diagnstico de micetoma son
importantes la historia tanto como el aspecto
clnico; sin embargo, para distinguir el
micetoma de otros procesos con aspecto
similar es necesario el diagnstico de
laboratorio
4
.
Es necesario hacer el diagnstico diferencial
con: Botriomicosis, peudomicetomas como
esporotricosis, tuberculosis coalicuativa,
tuberculosis osteoarticular, osteomielitis
(dan fstulas pero no granos).
Pronstico
El pronstico del micetoma depende de tres
factores:
1. Del agente etiolgico
2. De la topografa clnica
3. Del grado de compromiso o
profundidad.
En general los eumicetomas son de
pronstico sombro y escasa respuesta al
tratamiento. Para obtener resultados debe
tratarse mediante ciruga antes que se afecte
el hueso, pero con frecuencia requiere
amputacin.
CUADRO N 4. Color de los granos en los micetoma
4,36
v Actinomicetoma
G
Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, multilobulado,
G
Nocardia asteroides Blanco sucio, blando,
G
Nocardia caviae Blanco a amarillo, lobulado,
G
Nocardia transvalensis Blanco a amarillo,
G
Nocardia dassonvillei Blanco a amarillo,
G
Actinomyces israel Blanco a amarillento
G
Actinomyces pelletieri Rojo - coral
G
Actinomadura madurae Blanco a rosa
G
Streptomyces somaliensis Blanco grisceo marrn.
v Eumicetoma
G
Madurella mycetomatis Negro
G
Madurella grisea Negro
G
Exophila jeanselmei Negro
G
Leptosphaeria tomkinsii Negro
G
Leptosphaeria senegalensis Negro
G
Pyrenochaeta romeroi Negro
G
Pyrenochaeta machkinnonii Negro
G
Phlenodomus avramii Negro
G
Acremonium falciforme Blanco
G
Acremonium liliense Blanco
G
Acremonium recifei Blanco
G
Fusarium moniliforme Blanco
G
Fusarium solani Blanco
G
Neotestudina rosatii Blanco
G
Pseudsllescheria boydii Blanco.
PATGENO ESPECIE COLOR DE LOS GRANOS
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
376 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
Tratamiento:
a. Micetomas eumicticos
1. Diagnstico precoz.
Para optener buenos resultados
teraputicos, el micetoma eumictico
debe ser diagnosticado de manera
precoz .
2. Tratamiento quirrgico
Mediante ciruga, con un margen ancho
de tejido circundante normal, antes que
se afecte el hueso. En casos muy severos
es necesario recurrir a la amputacin.
3. Tratamiento antifngico
Una vez eliminada la lesin: El
tratamiento es prolongado:
Ketoconazol: 400 mg/da. Para la
mayora de expertos es el mejor
tratamiento antifngico. Se emplea
por meses o aos. Tratamiento pre
y post quirrgico
Itraconazol: 300 400 mg/da. Para
algunos no ha dado resultados
esperados.
Voriconazol: Antimictico de
amplio espectro para administracin
va oral o IV. Dosis 200 mg cada
12 horas va oral IV: 6 mg/kg cada
12 horas. Ha resultado beneficioso
en el tratamiento del micetoma.
Anfotericina B. 0.75 1.25 mg/kg/
da. Para algunos autores no es muy
eficaz.
b. Micetomas actinomicticos.
Se han empleado mltiples esquemas de
tratamiento.
1. Trimetropin sulfametoxazol: 80-
400 a 160 800 mg cada 12 horas,
administrado durante varios meses
o aos, es el tratamiento actual.
2. DDS (diaminoclifenil sulfona): 100
200 mg/da.
3. DDS (100 200 mg/ da) +
trimetropin-sulfametoxazol (80-400
a 160 a 800), cada 12 horas es el
esquema que ms se emplea
actualmente en el tratamiento de los
micetomas actinomicticos.
4. Amoxicilina +cido clavulmico:
500 mg cada 6 a 8 horas. Por un
periodo de cinco meses.
5. Amikacina 15 mg/kg/da +
Trimetropin-sulfametoxazol 80-400
mg cada 12 horas. Se emplea en
casos recalcitrantes a la terapia.
6. Amikacina +imipemen (infusin IV
en 30 minutos. 250 500 mg cada
8 a 12 horas.)
7. Minociclina: 100 mg/da. Cuando
no hay afectacin sea.
8. Cuando hay resistencia se emplean
otros medicamentos: Estreptomicina,
fosfomicina, rifampicina, isoniacida,
quinolonas.
El tratamiento en los micetomas se emplea
hasta cumplir los siguientes criterios de
curacin:
Cierre de las fstulas
Negativizacin micolgica: Directo
y cultivo
Disminucin o desaparicin de la
inflamacin
Resolucin de las lesiones seas
En la histopatologa fibrosis. No debe
haber clulas inflamatorias.
CROMOMICOSIS
Sinonimia: Cromoblastomicosis, Dermatitis
verrucosa, Enfermedad de Pedroso y
Lane, Enfermedad de Fonseca,
Cladosporiosis.
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 377
Definicin
La cromomicosis (cromoblastomiccosis) es
una enfermedad mictica subcutnea o
profunda, causada por un hongo
dematiceo (hongos productores de colonias
negras), caracterizada clnicamente por
ndulos o placas verrucosas localizados
preferentemente en los miembros, de
evolucin extremadamente crnica, y que
ocasionalmente pueden diseminarse por va
linftica o hematgena
2,4,58,39-41.
Figura N8
Aspectos histricos
Alexandrino de Morales Pedroso en
1911(Brasil), observa el primer caso de
cromomicosis, recin lo publica en 1920
con Gmez los hallazgos de cuatro
casos
39.40
. M. Rudolph en 1914, fue el
primero en publicar un caso clnico
micolgicamente idntico al de Pedroza, en
un paciente del Estado de Minas Gerais
(Brasil)
33,40
. Lane y Medlar en el ao 1915
publican el primer caso en Boston, en el que
se asla un nuevo hongo perteneciente al
gnero Phialophora
4,420
. En 1922 Brumpt
establece que el agente causal del primer
caso de Pedroso era una especie nueva que
denomin Hormodendrum pedrosoi. A partir
de estos casos, muchos son los que se han
publicados sobre cromomicosis, en especial
en Brasil, Costa Rica, Repblica Dominicana,
Colombia, Venezuela y Puerto Rico
39,40
.
En el Per, segn Hugo Pecse, el primer
caso fue descrito por J. Miranda en 1955 y
4 casos por J. Morales en 1955.
Epidemiologa
La cromomicosis ha sido observada en todo
el mundo, aunque con una marcada
predileccin en las regiones tropicales o
subtropicales, y a veces en zonas templadas.
Los pases con mayor nmero de casos
reportados son Brasil y Costa Rica. Otros
pases incluyen Cuba, Repblica
Dominicana, Puerto Rico, Guatemala,
Honduras, Venezuela, Colombia, Mxico,
Madagascar. Se han comunicado pocos
casos en Estados Unidos, Finlandia, Rusia,
Japn, etc., pases subtropicales y climas fros
39
. En el Per el Prof. Dr. Oscar Romero ha
identificado las reas geogrficas y
reportado en los departamentos de la
Libertad (Trujillo), Cuzco (La Convencin,
Machu Picchu), San Martn (Lamas) y
Ayacucho (San Miguel)
32
. Otros
departamentos reportados son Piura,
Cajamarca (Kuelap), Anchas (Huaraz), Puno
(Juliaca), Ica (Paracas, Nazca), Arequipa
(Caon del Colca), Madre de Dios (Puerto
Maldonado).
La cromomicosis afecta principalmente
adultos entre los 30 y 60 aos (67% de los
casos), predomina en varones en una
relacin 4:1, excepto en Japn donde ambos
sexos son afectados por igual. Hay pocos
casos reportados en nios. Se observa en
todas las razas. Es ms frecuente entre los
trabajadores agrcolas que caminan
descalzo, leadores y granjeros
8,39,41
.
El hbitad y la fuente de infeccin est en la
naturaleza, en el suelo, vegetales, sobre todo
en la pulpa de la madera. Habitan de
preferencia en lugares de climas hmedos y
clidos con un rango de temperatura de 20
y 25
o
C., una precipitacin fluvial promedio
de 800 a 1.500 mm. por ao
39
.
Etiologa
Los agentes causales de la cromomicosis son
hongos hifomicetos de la familia
Dematiaceae y las especies son: Cuadro N
5. Los ms importantes Phialophora
verrucosa. Cladosporium carrionii y
Fonsecae pedrosai
39,42
.
Se ha descrito una gran variedad gentica
de hongos negros, mediante tcnicas de
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
378 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
reaccin en cadena a la polimeraza (PCR) y
polimorfismo en la longitud de los
fragmentos de restriccin. Esto ha llevado a
dividirlo en dos grupos genticamente
heterognios
8
:
1. Fonsecaea pedrosoi y Fonsecae
compacta;
2. Cladophialophora (Cladosporium)
carrioni, Cladophialophora (Xylohypa)
bantiana, Phialophora verrucosa y
Rhinocladiella spp
8
.
Los hongos se encuentrna en el suelo, en
las plantas en descomposicin y las maderas.
Clasificacin
La clasificacin la hizo Carrin en 1950,
basndose en el patrn clnico de la
enfermedad en
41
:
G Nodular
G Tumoral
G En placa psoriasiforme
G Verrugosa o vegetante
G Cicatricial
G Elefantasica
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la
cromomicosis varan ampliamente de
acuerdo con la localizacin y el tiempo de
evolucin
41
. Los sitios iniciales habituales de
la infeccin son los pies, piernas, brazos,
mano, la parte superior del tronco, abdomen
y nalgas
2,41
. Las lesiones suelen ser
unilaterales y asimtricas
41
. (Figura N 9).
Con frecuencia la manifestacin clnica
inicial es una ppula eritematosa, escamosa
y verrucosa o un ndulo no pruriginoso que
progresa lentamente en meses o aos,
despus del cual aparece un nuevo grupo
de lesiones en la misma rea o en reas
adyacentes. Este nuevo grupo de lesiones
se caracteriza por ser ndulos verrucosos o
granulomatosos, purpreo y escamoso, o
pueden ser tumores lisos y firmes. (Figura
N 10). Varias lesiones pueden confluir y
formar placas multinodulares, o puede haber
varias lesiones como islas dentro de la piel
intacta. Las lesiones pueden tener aspecto
anular al curar en la parte central y dejar
cicatriz. (Figura N 11 y 12). La diseminacin
se realiza por autoinoculacin. Lesiones ms
antiguas tienden a tomar la forma de coliflor,
con aspecto tumoral. Sobre la superficie
verrucosa puede haber ulceraciones o
puntos negros de material mucopurulento.
(Figura N 13). Estas lesiones pueden ser
pruriginosas y pocas veces dolorosas
2,4,8,39,41
.
CUADRO N 5.
Agentes etiolgicos de la
cromomicosis
3,8,39,41
.
G Clase: Deuteromycetes
G Subclase:Hiphomycetes
G Orden: Monilial
G Familia: Dematiaceae
G Especies:
Fonsecae pedrosi
Fonsecae compacta
Phialophora verrucosa
Cladosporium carrioni
Rhinocladiella aquaspersa
Botrymycoces caespilosus.
Patogenia
Los hongos se introducen en la dermis y
tejido celular subcutneo por inoculacin.
Despus de uno o varios meses, se inicia
con una pequea lesin de tipo papuloso
que se extiende localmente y muy
superficialmente, bien delimitada,
eritematosa, escamosa, pruriginosa, aspecto
de una tia del cuerpo; se entiende por
continuidad y rara vez por va linftica o
hematgena. En esta etapa los
polimorfonucleares son importantes en los
mecanismos de defensa
39,41
.
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 379
En los casos avanzados se puede observar
lesiones en varias etapas de evolucin y con
aspecto clnico diferente
41
. La fibrosis puede
causar linfostasis, luego elefantiasis (pie
musgoso). Las estructuras seas
subyacentes son respetadas. Las mucosas
y las vsceras tampoco son afectadas. La
diseminacin hematgena es muy rara
8,41
.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia y los
exmenes de laboratorio. En ms del 90%
de los casos ste es definitivo..
1. Histopatologia
En la histopatologa se observa un
granuloma tuberculoide y en su centro
se agrupan numerosos
polimorfonucleares con clulas gigantes
multinoclueadas a cuerpo extrao,
linfocitos, eosinfilos y clulas
plasmticas. En la epidermis existe
hiperqueratosis, acantosis e hiperplasia
seudoepiteliomatosa. En lesiones ms
antiguas se presenta cambios fibrticos.
Se visualizan cuerpos esclerticos
denominados clulas esclerticas de
Medlar en grupos (esporas del hongo
causante). Estas son esfricas, de 4-8
micras, color caf-amarillento, con
membrana gruesa, plana y tabicada
4,8,41.
.
2. Datos de laboratorio.
a. Examen directo: KOH (Hidrxido de
potasio):
En el examen directo con KOH al 10-
40% de la muestra obtenida de una
lesin, se observa clulas fumagoides
(esclerotes de Medlar) en el 80 a 90%
de los casos
8,41
.
b. Cultivo:
El examen directo se debe confirmar
con cultivo en medios habituales. Este
mtodo permite identificar las
especies.
c. Pruebas inmunolgicas:
Tienen poca importancia debido a que
el proceso es relativamente
superficial
39
.
d. Rayos X y tomografa:
tiles solamente en casos
espordicos cuando hay casos de
metstasis cerebral y osteolisis.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe ser realizado
con la tuberculosis verrucosa, esporotricosis,
epitelioma espinocelular, tia del cuerpo,
psoriasis, sfilis secundaria, micetoma,
coccidiodomicosis y linfostasis verrucosa
8
.
Tratamiento
Las opciones teraputicas en la
cromomicosis son muy limitadas. Los
antimicticos tienen una accin muy
limitada, con resultados muy variables. Las
terapias combinadas han tenido xito en el
tratamiento de esta micosis. An no se
cuenta con un tratamiento efectivo, siendo
todava un verdadero problema.
Revisaremos algunos esquemas de
tratamiento.
1. Ciruga
En etapas iniciales, muy limitadas o estn
bien circunscritas, la mejor opcin es la
extirpacin quirrgica y la
electrodesecacin
8,39
.
2. Criociruga / crioterapia
La criociruga con nitrgeno lquido ha
sido el mejor tratamiento para la
cromomicosis, recomendado sobre todo
en casos limitados y que no se localicen
en reas de flexin. Generalmente se
prefiere que sea en una sesin, pero
pueden realizarse por reas en
diferentes campos
33,39,41
.
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
380 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
3. Otras modalidades teraputicas:
Han dado resultados variables la
electrodesecacin, radioterapia, lser de
CO2, calor intenso local (unos 45
o
C.)
en conjunto con antimicticos como el
itraconazol
8
.
4. Antimicticos yTerapia combinada
a.Anfotericina B.
Se ha utilizado por va endovenosa,
intraarterial e intralesional. Resultado por
lo general buenos. Para otros autores
parece ser inefectiva. La mejor opcin
ha sido la combinacin de 5-
fluorocitocina 3 gr/da +Anfotericina B
50 mg/da tres veces por semana por
un total de 12 semanas
33
.
b.5-Fluorocitocina (5FC)
Es uno de los medicamentos que
mejores resultados ha dado. Se
administrra por va oral a la dosis de 100
150 mg/kg peso. Inconveniente ingerir
gran cantidad de tabletas y es difcil de
obtenerla.
c.Ketoconazol
El ketoconazol 200 mg/ da ha
demostrado su eficacia, y en algunas
ocasiones la cura.
d.Itraconazol
Es un medicamento efectivo para el
Cladosporium carrionii, no as paras F
pedrosoi. Las dosis deben ser altas de
200 300 mg/da durante 8 a 12 meses.
Se ha empleado terapia pulso 200 mg/
c/ 12h por una semana y tres de
descanso por 6 meses con resultado
efectivo
33,39,43
.
e.Saperconazol
Triazol fluorado, es el antimictico que
mejores resultados ha dado, aunque
todava son pocos los estudios. La dosis
es de 100 200 mg/da, con resolucin
de las lesiones. Inconveniente no se
encuentra disponible en el mercado
mundial.
f. Fluconazol
A la dosis de 200 400 mg/da. No se
tiene mucha experiencia
44
.
g. Terbinafina
Con la terbinafina a la dosis de 500 mg/
da, se ha conseguido cura clnica y
micolgica. Requiere ms estudios
39,45
.
h.Terapias combinadas:
Ha dado resultados satisfactorios en la
mayora de los casos reportados.
G Las terapias ms exitosas son la
criociruga con nitrgeno lquido as
como aplicando calor intenso local
(unos 45C) en conjunto con
antimicticos como el itraconazol.
Las lesiones avanzadas resultan ser las
de mayor desafo teraputico.
G Itraconazol +5-Fluouracilo 5 % en el
tratamiento de la cromomicosis por
Fonsecdae pedrosoi result ser
efectiva
46
; lo mismo la combinacin
de itraconazol y criospray en exophiala
jeanselmei var lecanii-corni
46
.
G Crioterapia con itraconazol (200
300 mg/da): Es una combinacin
que result efectiva
47
.
G Lser con CO2 asociado con la
aplicacin de calor local, tambin se
ha empleado en el tratamiento de la
cromomicosis
48
.
G
[
No se han reportado casos de curas
espontneas.
LOBOMICOSIS
Sinonimia: Blastomicosis queloidea,
Enfermedad de Jorge Lobo, Blastomicosis
amaznica, micosis queloidiforme, Lepra de
los Caiabi, Pseudolepra, Lacaziosis.
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 381
Definicin
La lobomicosis o Blastomicosis
queloidinana, es una infeccin mictica
subcutnea crnicas, causada por un hongo
levaduriforme la Loboa loboi, caracterizada
clnicamente por la existencia de lesiones
nodulares, queloides, verrucosas o
vegetantes, que pueden presentarse en
cualquier parte del cuerpo
49.50,51
.
Aspectos Histricos
El primer caso fue descrito en Brasil por
J orge Lobo en 1931, en un paciente
indgena proveniente del Amazonas, con el
nombre de Blastomicosis queloidal , el
cual presentaba lesiones queloideas
asintomticas
49,50
. Fialho en 1938 realiz un
estudio rutinario de los cortes histolgicos
del mismo caso, llegando a la conclusin
de que se trataba de una nueva entidad a
la que denomin enfermedad de Lobo
50
.
Almeida y Locaz en 1949 le dieron el
nombre de Paracoccidioides loboi
49,52
. El
1971 Migaki y Valerio descubre la misma
enfermedad en Miami. Desde la
descripcin original se han descritos casos
espordicos en todos los trpicos
americanos. En la actualidad se han
encontrado varios casos de lobomicosis en
los animales, sugiriendo que el hongo sea
acutico
49,50
. En el Per el primer caso de
lobomicosis fue reportado por el Dr. Oscar
Romero Rivas.
Epidemiologa
La enfermedad se adquiere en reas
selvticas y semiselvticas (regin
amaznica), donde se ha encontrado el
mayor nmero de casos; climas hmedos,
calientes y lluviosos, con alturas de 200
msnm, con temperatura promedio de 24
o
C
la mayor parte del ao, pluviosidad anual
igual o mayor a 2000 mm.
El mayor nmero de casos reportados es
de Brazil (Zona de Mato Grosso). Se han
reportado adems en nueve pases de
Sudamrica, adems de Brasil en Colombia,
Surimane, Venezuela, Per, Guayana
Francesa, Ecuador y Bolivia. En Centro
Amrica se han reportado en Costa Rica,
Panam y Mxico
49,50
.
El hbitat probablemente es acutico, la
mayora de los pacientes infectados tienen
relacin con este medio.
La mayor parte de casos se presenta en
hombres entre la segunda y tercera dcada
de vida, trabajadores agrcolas o habitantes
rurales y pescadores; es raro en mujeres y
nios. La va de entrada del hongo es
probablemente a travs de traumatismos
cutneo
49,50
.
Etiologa
La lobomicosis es causada por la Loboa
loboi, microorganismo esfrico o elptico
como un limn, con dimetro uniforme de
6,0-13,5x5-11 micromicras , rodeado por
una pared birrefrigente y multinucleado. Este
microorganismo no ha podido ser cultivado
in vitro
3
.
Patogenia
La patogenia de esta infeccin todava no
es muy clara, las lesiones aparecen en el
mismo sitio de la inoculacin, en forma de
pequeos ndulos que se hacen queloides
y se extienden por continuidad
50
.
Manifestaciones clnicas
La lobomicosis se presenta clnicamente
como lesiones nicas o mltiples, localizadas
o generalizadas, siendo la lesin ms
frecuente y tpica la forma nodular, de
superficie lisa, brillante, consistencia firme,
dura, no distensible, semejante a cicatrices
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
382 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
queloides. Se ha descrito otras formas clnicas
de presentacin: macular, en placas,
infiltrativa, gomosa, ulcerada, verrucosa,
esclerodrmica y tumoral
33,49,50
. Las mucosas
no se afectan. Algunos paciente refieren
prurito, ardor, hipoestesia o anestesia. La
evolucin es crnica, lentamente progresiva
y nuevas lesiones van apareciendo por
continuidad o por propagacin va linftica.
Las lesiones pueden aparecer en cualquier
parte del cuerpo, sobre todo en las
extremidades superiores e inferiores, tronco
y pabellones auriculares. Predominan en los
pies, piernas, pabellones auriculares
antebrazos, codos, rodillas, regin lumbar
y escapular. Se ha reportado afectacin de
la cara con ndulos de tipo destructivo
33
.
La lobomicosis no afecta el estado general
del paciente, y se reporta diseminacin en
un nmero pequeo de casos
50
. Es un
padecimiento que no tiende a la involucin
espontnea. La complicacin ms comn es
la infeccin bacteriana agregada; as como
el desarrollo de carcinomas epiteliales
(carcinoma espinocelular)
33,50
.
Diagnstico
El diagnstico es clnico- epidemiolgico y
de laboratorio. El diagnstico de laboratorio
se lleva a cabo mediante el examen directo
y la biopsia, ambos son patognomnicos.
Diagnstico de laboratorio:
1. Examen directo:
Se realiza con fragmentos de tejido
obtenido por ciruga o biopsia. El
material obtenido se macera con una
pequea cantidad de solucin salina, la
masa resultante se coloca en un porta
objetos con KOH al 20%. Al
microscopio se observan clulas de
aspecto levaduriforme, redondas u
ovales, uniformes, monogemantes,
miden de 6-12 m de dimetro, con
membranas celulares birrefringentes y
gruesas. Las levaduras estn unidas en
cadenas por finos puentes
50
.
2. Histopatologa
La biopsia es muy til sobre todo cuando
el examen directo es negativo. La imagen
histopatolgica muestra granulomas
subepidrmicos, constitudos por
histiocitos, clulas gigantes, y extensas
zonas de fibrosis hialina. Es posible
identificar el microorganismo dentro de
los cortes. No presenta hiperploasia
seudoepiteliomatosa, ni abscesos
intraepidrmicos a diferencia de las otras
micosis subcutneass. Se han
reportados cuerpos asteroides
semejantes a los de la esporotricosis
33,50
.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con los queloides, fibromas,
dermatofibrosarcoma protuberans. Las
lesiones verrucosas de lobomicosis deben
diferenciarse ce la tuberculosis verrucosa,
cromomicosis, esporotricosis cutnea fija,
paracoccidiodomicosis y piodermitis
vegetante
50
.
Tratamiento
No existe todava un tratamiento eficaz para
la lobomicosis. Se han empleado los
siguientes tratamientos
33,50
:
1. Ciruga y criociruga
La ciruga y criociruga son el
tratamiento de eleccin, sobre todo en
las lesiones iniciales.
2. Antibiticos
Sulfametoxazol-trimetoprin (2-4 tabletas
por da) y clofazimina (100 300 mg/
da) son los que ofrecen los mejores
resultados. Ambas deben emplearse por
tiempo prolongado, con reduccin de
la dosis, individualmente o combinadas.
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 383
3. Antimicticos
Los antimicticos se han empleado con
resultados variables en la lobomicosis.se
han empleado ketoconazol, itraconazol
y anfotericina B.
RINOSPORIDIOSIS
Definicin
La rinosporidiosis es una micosis
submucosa y subcutnea granulomatosa
crnica causada por un hongo
Rinosporidium seeber, caracterizada
clnicamente por la formacin de masas
polipoideas verrucosas o vegetantes,
altamente vascularizados
53-55
.
Aspectos Histricos
La rinosporidiosis fue descubierta en
Argentina (Buenos Aires) en 1900 por
Guillermo Seeber, a partir de un caso de un
trabajador agrcola de 19 aos que
presentaba obstruccin nasal provocada por
un plipo de gran tamao, que las clasific
como una enfermedad producida por un
protozoario denominado Coccidium
seeberi
53
. Tres aos ms tarde el mdico
Ingls OKinealy observ el segundo caso
en la India; el material obtenido fue
estudiado por Minchin y col., quienes
clasificaron el agente etiolgico como un
nuevo esporozoario denominado
Rhinosporidium seeberi
53
. La reclasificacin
del agente etiologico se debe a los trabajos
de Ashworth en 1923, quin compar
ambos casos considerndolo similares, y
denomin al agente infeccioso
Rhinosporidium seeberi.
Epidemiologa
Las zonas endmicas se encuentran en
regiones tropicales y subtropicales de todo
el mundo, donde existen pantanos y aguas
estancadas. Las mayores zonas endmicas
estn en la India, seguidos de Brasil y
Argentina. Tambin se han observado en el
sur de Paraguay, Colombia y Venezuela. En
centro Amrica se ha reportado en Mxico.
En Europa y los Estados Unidos, la mayor
parte se han reportado e n personas que
viajan a India y Ceiln
53-55
.
La fuente de infeccin y hbitat: El
Rhinosporidium seeberi no se ha podido
aislar del medio ambiente, se cree que su
hbitat sea el agua, sobre todo en el fondo
de los ros y estanques.
La puerta de entrada de la infeccin es la
mucosa nasal o conjuntiva ocular y con
menor frecuencia la piel. Es posible por el
polvo atmosfrico trado por el viento sea
un factor de la infeccin localizada a nivel
ocular. Su localizacin en mucosa nasal que
es la ms frecuente, se relaciona con baos
en aguas contaminadas en los que las
personas sumergen la cabeza y donde se
baan animales caballares. La enfermedad
progresa por continuidad, tambin se han
descrito casos diseminados por va linftica
y hemticas.
La enfermedad se ha reportado en casi todas
las edades, la mayor incidencia es entre la
3. y 4. dcada de la vida. En relacin con
el sexo, antes de la pubertad es igual en
ambos sexos, sin embargo despus de sta
es mayor en hombres que en mujeres en la
relacin de 4:1, tal vez relacionado con la
ocupacin
50.53
. No se ha demostrado que
esta enfermedad se trasmita de hombre a
hombre, ni de animal a hombre
53-55
.
Etiologa
La rinosporidiosis es causada por el
Rhinosporidium seeberi, microorganismo
que no ha podido ser cultivado y cuya
taxonoma no es clara
3
. Para muchos autores
pertenece a la clase de los Chrytidiales,
Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez.
384 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4)
hongos de las aguas o lodos que
actualmente estn incluidos dentro de la
divisin Mastigomycota
53
. Su hbitat fondo
de los ros y lagos.
Patogenia
No est bien establecida. Para que se instale
el hongo se cree que basta el contacto con
las mucosas. Algunos autores consideran
que es necesario que exista una solucin
de continuidad en las mucosas o la piel y
cierta susceptibilidad
53
.
Manifestaciones clnicas
La rinosporidiosis se caracteriza por la
formacin de lesiones pseudotumorales en
la mucosa, como un plipo rojizo y blando,
parecido a la frambuesa, con su superficie
irregular, con pequeos puntos blancos,
cubiertos de secrecin mucosa o
ligeramente hemorrgico, a veces sangra
con facilidad. El estado general es
bueno
2,53,54,55
.
La localizacin ms frecuente es la mucosa
nasal y la conjuntiva ocular existiendo otras
localizaciones como el conducto auditivo
externo, mucosa lingual, trquea, faringe,
laringe, bronquios, esclerticas, vagina, pene
o uretra, pero son raras sus localizaciones.
Tipos clnicos:
Se han descrito 5 tipos clnicos
53
:
1. Nasal
2. Laringe y faringe
3. Ocular
4. Cutnea
5. Miscelnea
Rinosporidiosis nasal:
Es el tipo ms frecuente (70%)
53-55
. Se
presenta por lo regular en la mucosa que
recubre el tabique de la nariz y los cornetes.
El inicio es insidioso, probablemente
posterior a pequeos traumatismos y se
desarrollan lentamente dando una sensacin
de cuerpo extrao. Conforme se desarrollan
las lesiones, toman el aspecto de tumores
poliposos, pedunculados, friables y ssiles,
de color rosa o vino, superficie irregular,
aspecto de fresa y fino puntillado blanco.
Los sntomas ms comunes son:
obstruccin nasal, estornudos, sensacin de
cuerpo extrao y deformidad nasal,
dependiendo del tamao de la lesin
53-55
.
Rinosporidiosis de la laringe y faringe:
Es de presentacin rara, menos del 0.5 % y
frecuentemente suele ser secundaria a la
afectaciin nasal. Se caracteriza por
presentar lesiones similares a las de los casos
nasales, es decir plipos friables y ssiles
53
.
Rinosporidiosis ocular:
Es el segundo tipo clnico de importancia
(20%)
53
, se presenta en personas que nadan
o bucean en los ros. En la conjuntiva
palpebral se forman plipos de color rosa y
al hacerse crnicos toman el color rojo
oscuro, son lesiones friables, ssiles, blandos
y vascularizados. La sintomatologa ms
frecuente son lagrimeo, prurito y fotofobia
53
.
Rinosporidiosis cutnea
Es una presentacin bastante rara, se inicia
siempre casi despus de un traumatismo
cutneo, y la localizacin es muy variable.
Puede aparecer en las plantas y manos,
cuero cabelludo y tronco. Las lesiones se
inicial como lesiones papulares, evolucionan
hacia ndulos y son poco pruriginosas. Hay
reportes de actividad osteoltica
53
.
Rinosporidiosis miscelnea
Hay reportes de que la rinosporidiosis a
afectado otras mucosas, tales como el
Infecciones micticas subcutneas
Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 385
paladar, epiglotis, odo externo, ano, vagina
y uretra.
Las complicaciones ms comunes a todos
los tipos de rinosporidiosis es la infeccin
bacteriana secundaria. Hay casos de
diseminacin mucocutnea e incluso a otros
rganos como el bazo, hgado y pulmones
53
.
Diagnstico
El diagnstico se realiza con la clnica,
epidemiologia y los exmenes de laboratorio.
1. Examen directo:
El fragmento de tejido recolectado se
macera con KOH al 10% y se coloca
entre un porta y cubreobjetos. Al
microscopio se observa la forma
parasitaria o esfrula, de gran tamao
(300 a 350 m) de dimetro (esporangios).
2. Cultivo:
El agente etiolgico no ha podido ser
cultivado en los medios rutinarios.
3. Biopsia :
En los cortes teidos con H&E se
observa con facilidad los esporangios
que miden desde 100 hasta 350 m de
dimetro. La histopatologa muestra
uma reaccin inflamatria crnica
granulomatosa, compuesta de
polimorfonucleares, clulas plasmticas,
linfcitos y abundantes clulas gigantes
multinucleadas., que se disponen
alrededor de los grmenes. Em
ocasiones se observan reas de necrosis
y microabscesos
53
.
4. Radiografa de los senos:
Son de utilidad para los casos nasales.
5. Rinoscopa
til en lesiones nasales.
Diagnstico diferencial
La rinosporidiosis puede ser confundida
con tumores malignos, embrionarios o
plipos benignos de fosas nasales,
condilomas y hemorroides.
Pronstico
El pronstico por lo general es bueno,
aunque algunos pacientes presentan
residivas.
Tratamiento:
1. Quirrgico
El tratamiento ms efectivo es la exresis
quirrgica, con posterior electrodesecacin
para evitar las residivas.
2. Tratamiento coadyuvante:
a. Antimoniales (neostibosan) intravenoso
a la dosis de 0.2-0.3 g/da. No sobrepasar
la dosis de 4 gr. ( Por efectos txicos)
b. Diaminodimetilsulfona (DDS): Dosis 100
a 200 mg/da. Para evitar las residivas, se
ha reportado buenos resultados.
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CallePuertadel Sol 370Urb. Portadel Sol LaMolina
Telfono: (51-1) 3651686
Correo electrnico: dr_leonardosanchez@yahoo.es
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