(1) , Dr. Carlos Galarza Manyari (2) , Dra. Rebeca Matos- Snchez (3) . (1) Profesor Invitado de Post grado de Dermatologa de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per. (2) Instituto de Investigaciones Clnicas. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Per. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima-Per. (3) Mdico Asistente del Policlnico Militar Chorrillos. Recibido: 02-11-2009 Aceptado: 20-11-2009 Subcutaneous fungal infections Infecciones micticas subcutneas INTRODUCCION Las infecciones micticas profundas, son un grupo de enfermedades producidas por una variedad de especies de hongos que afectan no solamente la capa crnea de la piel, llegando a invadir la piel, la hipodermis, los huesos y rganos internos 1 ; de distribucin geogrfica extensa, aunque su prevalencia es ms alta en las regiones tropicales y subtropicales de Latinoamrica, frica y Asia. 2,3 . Las infecciones micticas profundas comprenden dos grupos distintos de enfermedades: (1) : Micosis subcutneas, (2) : Sistmicas. MICOSIS SUBCUTNEAS Las micosis subcutneas, son infecciones causadas por hongos que se han introducido en forma directa en la dermis o el tejido celular subcutneo por medio de una lesin penetrante como el pinchazo con una espina 2,4,5 . En general muchas son infecciones confinadas a regiones tropicales y subtropicales, prevaleciendo en climas templados. Cualquiera de estas infecciones puede presentarse como patologa del viajero en personas que provienen de reas endmicas 5 . Las infecciones micticas subcutneas son: 1. Esporotricosis 2. Micetomas 3. Cromoblastomicosis 4. Lobomicosis 5. Rinosporidiosis ESPOROTRICOSIS Definicin La esporotricosis es una infeccin granulomatosa mictica subcutnea, menos frecuentemente sistmica, subagudo o crnica causada por un hongo dimorfo, Sporothrix schenckii 51, , que se produce tras la inoculacin accidental en la piel por material contaminado con las esporas o inhalacin, con gran variabilidad clnica siendo la forma de presentacin ms frecuente lesiones nodulares gomosas, verrucosas o ulceradas a nivel del tejido cutneo o subcutneo, acompaada ARTCULO DE REVISIN Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 363 de linfangitis del rea afectada, localizadas con ms frecuencia en la cara y las extremidades 2,8,9 . Aspectos histricos El primer reporte de caso publicado de esporotricosis fue hecho por Benjamin Schenck en 1898 en el Johns Hopkins Hospital. Hocken y Perkins en 1900 reportan el segundo caso y lo denominaron Sporothri x schenki i . Posteriormente, desde 1903, aparecen descripciones en Francia (Beuermann y Ramond del Hospital Saint Louis ,en 1903) y Estados Unidos 2,9,10, . El ms amplio conocimiento de sta micosis es debido a las Escuelas Sudamericanas, especialmente la brasilea. El primer caso descrito en el Per fue hecho por Edmundo Escomel en 1909 (Separata en enfermedades tropicales de Hugo Pesce). Posteriormente Smith describi el hongo en detalle y lo clasific dentro del gnero Sporotricum 4 . En 1907 Lutz y Splendore en Brasil, describen el cuerpo asteroide 9 . En 1912 De Beurmann y Gougerot en Francia publicaron la obra clsica Les Sporotrichoses en la que describen adems de las formas cutneas los casos pulmonares y diseminados 9 . Epidemiologa La esporotricosis es una enfermedad cosmopolita, se observa tanto en pases templados como tropicales. Se han observado en Norteamrica, Sudamrica, Amrica Central y frica del Sur, Egipto, Japn y Australia 2,8 . En el Per es frecuente en Cusco (Quillabamba, Mollepata), Puno (Sandia), Ayacucho (Cangallo, Huanta, La Mar), Apurimac (Tamburso, Abancay y Andahuylas), La libertad (Santiago de Chuco, Otuzco), Ancash (Chaquistambo, Pomabamba, Huari y Chiquin), Lima y Cajamarca San Ignacio, San Miguel, San Marcos), Amazonas (Chachapoyas) y Hunuco (Monzn) 11,12 . Los pases con las tasa de infeccin ms alta son Mxico, Brasil y Sudfrica. En Estados Unidos en los valles de los ros de la regin central. En Europa ahora son ms raras 2 . La esporotricosis se considera una enfermedad ocupacional, se presenta con ms frecuencia en jardineros, floristas, alfareros, carpinteros, agricultores, horticultores. El hongo se encuentra en la tierra y en material vegetal fresco o seco, como la paja, carrizos, astillas, espinas, juncos, musgos, pastos, flores, etc. 2,8,9,13-16 La edad de presentacin es variable, puede aparecer en cualquier edad, desde menores de un ao hasta los 90 aos, es ms frecuente en nios de edad escolar (5 15 aos) y adultos jvenes 7,8,9,17 . Se han reportado casos de pacientes neonatos con esporotricosis 6,18 . Algunos autores han observado un predominio en el varn, atribuido a una mayor exposicin por el trabajo 9,13,16 . Etiologa El agente causal es Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo que vive en el medio exterior sobre vegetales diversos, necesitando una humedad relativa y ambiente elevado 8,19 . Se presenta con una fase filamentosa, micelial y otra levaduriforme. La fase micelial es la que adopta el hongo en su vida saprofita, sobre sustratos vegetales en el medio exterior y en cultivos a temperatura de 20 30 o C, se caracteriza por presentar filamentos delgados de 2-3 micras de dimetro, ramificadas y tabicadas. La otra fase en los tejidos levaduriforme, es parasitaria, ovales o en forma de cigarro puro 19 . Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 364 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) Las colonias sobre agar glucosado de Sabouraud incubados a la temperatura de laboratorio, se desarrollan rpidamente y son achatados, de color crema, que van adquiriendo lentamente una coloracin amarronada o negruzca, con mltiples surcos y aspecto membranoso, acartonado 19 . Patogenia El Sporothrix schenckii frecuentemente llega al hombre penetrando en la piel a travs de una herida o solucin de continuidad por un material contaminado por una espina, astilla, alambre, piedra, araazo de un gato u otro objeto punzante contaminado 4,8,,10,19,20 , produciendo un chancro esporotricsico, aproximadamente 10 das (3 30 das) despus de la inoculacin traumtica 8,21 . Dependiendo de la respuesta inmune del husped, se propaga lentamente a lo largo de los linfticos que drena la zona, siguiendo el trayecto de la cadena linftica desarrollando lesiones cutneas secundarias, dando lesiones nodulares gomosas y placas verrucosas crnicas 21 . En pacientes inmunocomprometidos la enfermedad puede diseminarse a otros rganos, produciendo enfermedad cutnea diseminada y sistmica 22 . En casos raros la inhalacin del hongo puede ocasionar esporotricosis pulmonar, el cual sigue un curso similar al de la tuberculosis, causa una neumopatia primaria, autolimitada y asintomtica que ocasiona una hipersensibilidad especfica; o es posible que origine una neuropata limitada y progresiva, con posible diseminacin hematgena 8,21 . Clasificacin La esporotricosis es una infeccin muy polimorfa, dependiendo de la respuesta inmune del husped. De acuerdo con la respuesta inmunolgica del husped reflejada en la intradermoreaccin con la esporotricina y parmetros clnicos podemos clasificarla segn el cuadro 1y 2. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas varan ampliamente dependiendo de las distintas formas clnicas de presentacin. (Cuadro 2). La esporotricosis cutnea linftica, es la forma clsica y frecuente de esta enfermedad, se inicia como una ppula o ndulo subcutneo pequeo, no doloroso, duro, mvil en el lugar de una herida, posteriormente al cabo de una semana o varios meses despus se ulcera, formando el llamado chancro esporotricsico. (Figura N 1). Luego aparecen otras nodulaciones siguiendo el trayecto linftico de la zona afectada, algunas veces acompaada de linfangitis. (Figura N 2 y 3) Estos ndulos se hacen fluctuantes llegando a drenar material purulento al exterior. Por contigidad pueden ocasionar placas verrucosas crnicas 1,2,9,15,21,23 . (Figura N 4). La localizacin ms frecuente es en las extremidades superiores e inferiores, inicindose casi siempre en manos y pies, aunque pueden presentarse en cualquier lugar. (Figura N 4). En los nios es tambin habitual la localizacin facial. (Figura N 5). Existe una denominada esporotricosis gomosa que se caracteriza por el desarrollo de mltiples ulceraciones bien definidas, en muecas, piernas o antebrazos. La forma de esporotricosis cutnea fija, esta confinada al rea de inoculacin, consiste en una lesin nica, es una forma crnica que no tiende a la diseminacin, se forma del mismo chancro esporotricsico 16,21,24, . Se inicia como una ppula eritematosa y puede Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 365 adoptar cualquiera de las siguientes formas clnicas: ulcerativa, verrucosa o vegetante, papulosa, psoriasiforme, acneiforme, infiltrativas y en placas eritematosas o cicatriciales, cubiertas con escamas y costras melicricas, generalmente asintomticas; generalmente no presenta compromiso ganglionar. (Figura N 6). Se observa lesiones satlites frecuentemente 16 . Esta forma clnica es tan limitada porque el paciente cursa con una buena respuesta inmune, por lo que tiene gran tendencia a la curacin espontnea. Esta forma clnica es ms frecuente en nios y se localiza con ms frecuencia en la cara, cuello, tronco y manos 24 a mucocutnea consiste en lesiones eritematosas ulcerativas y supurativas, que eventualmente llegan a formas granulomatosas, vegetantes o papilomatosas, localizadas en mucosas orofarngea y nasal 16 . La esporotricosis cutnea superficial, para algunos, es una variedad de la esporotricosis cutnea fija y la denominan superficial dermo-epidrmica o escrofulosa 21 . Esta constituido por placas eritemato-escamosas, violceas y pruriginosas; se presentan en cara, no se mantienen fija, sino que avanza lentamente sin afectar los linfticos. La mayoria de los casos son inmunolgicamente hiporgicos o anrgicos, contrario a la esporotricosis cutnea fija que tienen una buena respuesta a la intradermorreacin con esporotricina 21 Las formas diseminadas de esporotricosis se producen por diseminacin hematgena, quiz de un foco pulmonar o cutneo preexistente 22,26 . Existen dos formas de manifestacin de esporotricosis diseminada: 1. Esporotricosis cutnea diseminada 2. Esporotricosis sistmica La esporotricosis cutnea diseminada o llamada tambin esporotricosis cutneo hematgena, es una variedad rara de esporotricosis, suele ser considerada una infeccin oportunista porque casi siempre viene asociada a un estado anrgico, frecuentemente una enfermedad que compromete la inmunidad celular, las ms frecuentes: diabetes, linfomas, embarazo, SIDA, tratamiento con corticoides sistmicos, Cuadro No 1: Clasificacin inmunolgica de la esporotricosis 1,3,19. I. NORMORGICA O HIPERRGICA (Esporotricina positiva) 1. Cutneo linftica 2. Cutneo fija 3. Pulmonar localizada 4. Mucocutnea II. ANRGICA O HIPORGICA (ESPOROTRICINA NEGATIVO) 1. Cutneo superficial Cutneo hematgena 2. Osteoarticular 3. Pulmonar 4. Sistmica Cuadro No 2: Clasificacin clnica de la esporotricosis 8 . I. ESPOROTRICOSIS CUTNEA. 1. Cutneo linftica 2. Cutneo fija II. ESPOROTRICOSIS DISEMINADA 1. Esporotricosis Cutnea diseminada 2. Esporotricosis Sistmica III. ESPOROTRICOSIS EXTRACUTNEA 1. Esporotricosis sea 2. Esporotricosis articular 3. Esporotricosis de otros rganos. Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 366 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) alcoholismo, y otros 21,22,26. . Afecta diferentes regiones del tegumento, sin afectar los rganos extracutneos 22 . Las lesiones cutneas consisten en ndulos gomosos, lceras y placas verrucosas que afecta piel y mucosas (boca, faringe, glande). No hay tendencia a la curacin y tiene por lo general mal pronstico. Esta variedad de esporotricosis tiene ms tendencia a diseminarse a huesos, articulaciones (codos y rodillas) y otros rganos, incluido el sistema nervioso central 21 . La esporotricosis sistmica diseminada se considera una infeccin oportunista grave, afecta rganos internos y puede haber fungemia. Se observa con mayor frecuencia en alcohlicos crnicos, en pacientes que reciben tratamiento prolongado con inmunosupresores o SIDA. Los pacientes suelen presentar fiebre, dolor, malestar general y prdida de peso. En algunos pacientes se ha observado afectacin del sistema nervioso central, genitourinario, digestivo, heptico, bazo, pncreas, senos paranasales, testculos y la tiroides 21,27 . La esporotricosis pulmonar, se considera una entidad rara, el hongo penetra por la va area. La mayora de los casos son primarios. Se presentan en dos formas; el ms comn es el crnico, siendo en la mayora de pacientes asintomtico, de presentacin autolimitada con zonas cavitarias semejantes a la tuberculosis. La segunda forma es aguda y progresiva, involucra a los ganglios linfticos hiliares y en especial traqueobronquales, puediendo presentar adenopatas masivas con obstruccin de los bronquios. La sintomatologa es variada, con prdida de peso, tos con expectoracin abundante, disnea y fatiga. En ambas formas la diseminacin a otros rganos es frecuente 21,22 . Diagnstico de laboratorio Para realizar el diagnstico correcto de esporotricosis se cuenta con diferentes mtodos de laboratorio. La fuente de obtencin de material para el estudio son los frotis, los exudados y la biopsia. 1. Exmenes directos No son tiles para el diagnstico, debido al escaso nmero de levaduras presentes, adems son muy pequeas (2 a 3 um) y las tcnicas convencionales de tincin no hacen viables al hongo. Puede utilizarse la tincin de PAS para la observacin. Las levaduras pueden resaltarse con tcnicas de inmunofluorescencia 2,21 . 2. Cultivos Son el mejor mtodo para establecer el diagnstico. Se realiza del material obtenido del exudado de las lesiones, escamas, fragmentos de tejidos o expectoracin. Se recomienda la utilizacin de agar Sabouraud y micosel agar, incubados a 28 o C. Las colonias aparecen en un tiempo promedio de 5 a 8 das. 3. Biopsia La histopatologa no es diagnstica. En pocas ocasiones aparecen los cuerpos asteroides con clulas gemantes en el centro y un halo de radiacin compuesto de material eosinoflico. La histopatologa en la esporotricosis muestra una reaccin granulomatosa esporotricsico, tuberculoide o a cuerpo extrao, constituida de masas de histiocitos que rodean un rea central de neutrfilos o material necrtico rodeado de neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes de Langerhans. Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 367 4. Inmunofluorescencia (IFI) Las tcnicas de anticuerpos fluorescentes son altamente especficas en comparacin con las tcnicas tradicionales. Pueden utilizarse como un mtodo rpido para la demostracin de S. schenckii. En impronta de exudados de las lesiones 28 . 5. Intradermorreaccin La intradermoreaccin con esporotricina, se practica con la fraccin metablica polisacrida obtenida del S. schenckii, se inyecta intradermicamente en el antebrazo o la espalda una dcima de mililitro del antgeno a una dilucin de 1:2,000. La lectura se realiza con los mismos criterios del PPD. La lectura se realiza a las 24 a 48 horas. Una zona indurada de 5 mm. de dimetro se considera positiva. Diagnstico diferencial Depende de las formas clnicas de presentacin. En la esporotricosis cutnea linftica debe hacerse el diagnstico diferencial con la leishmaniasis, micobacterias atpicas, tuberculosis cutnea gomosa, sfilis, cromomicosis, infecciones pigenas, lepra tuberculoide y enfermedad por araazo del gato. La forma cutnea fija con la leishmaniasis, tuberculosis verrucosa, cromomicosis, infecciones por micobacterias atpicas, imptigo, carcinoma espinocelular. La esporotricosis cutnea hematgena de tuberculosis, gomas sifilticos, coccidioidomicosis 21,24 Pronstico El pronstico es bueno en las formas clnicas linfocutneos y fijas, no as en las formas hematgenas y sistmicas. Tratamiento 1. Yoduro de potasio El yoduro de potasio es el tratamiento de eleccin para las formas cutneas de esporotricosis, debido a que tiene excelente efectividad. La dosis es de 3 a 6 gramos por da repartidos en tres tomas, inicindose con un gramo por da para evaluar la tolerancia. La solucin se prepara de la siguiente forma: Ioduro de potasio 10 gr. en 100 cc. de agua bidestilada en frasco oscuro, de manera que 10 cc ( una cucharada) es igual a 1 gramo. As se puede manejar tantas cucharadas como gramos se requiera. La dosis en nios es de 1 a 3 gr./ da. La duracin del tratamiento es hasta de 4 semanas despus de la desaparicin de los sntomas. (Promedio de 3 meses) 2,22,23 . Los efectos indeseables son: nuseas, anorexia, diarrea, sialorrea y erupcin acneiforme. En general es bien tolerado. 2. Antimicticos sistmicos Los tratamientos alternativos son los azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol). Tambin se han empleado griseofulvina y terbinafina como alternativas 21 . El itraconazol a la dosis de 200 a 300 mg/ da durante 4 a 6 meses es una de las mejores opciones alternativas para el tratamiento de la esporoticosis. Est indicado en pacientes que desarrollan alrgia a los yoduros, respuesta lenta o fracaso teraputico 2.21 . Ketoconazol 200 mg dos veces al da. En general la respuesta no es tan efectiva como el ioduro de potasio, adems se requiere tratamiento prolongado. La terbinafina a la dosis de 250 a 500 mg/ da ha sido manejada con buenos resultados. Es una buena opcin teraputica, particularmente en nios 21,22 . Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 368 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) Se reporta el uso del Fluconazol a la dosis 100 a 400 mg/da con remisin de las lesiones. La griseofullvina a la dosis de 10 a 15 mg/ kg (500 mg/da) ha mostrado eficacia en adultos. Requiere tratamiento prolongado de 4 a 6 meses. Generalmente no se recomienda su uso por las molestias gstricas que ocasiona. Pacientes con SIDA requieren itraconazol 200 mg/da durante toda su vida. 3. La anfotericina B Debe utilizarse para los casos de esporotricosis sistmica o anrgica, sobre todo cuando hay compromiso seo, visceral o pulmonar. La dosis es de 0.7 a 1 mg/kg/ da. Se inicia con 5 mg cada tercer da, hasta alcanzar la dosis mxima de 30 mg. Algunos pacientes han sido tratados con 5- fluorocitosina a la dosis de 100 mg/kg/da. 4. Termoterapia La termoterapia se ha utilizado desde hace aos. Los primeros reportes fueron hechos en las dcadas de 1950 y 1960 por Thomas y Mackinnon 29 . Est indicado en casos de esporotricosis cutnea limitada, preferentemente fijos. Se da en forma de baos calientes, controlando la temperatura entre 42 y 45 O C, una sola vez durante 30 minutos, o tres veces al da durante 15 minutos 29 . 5. Sulfametoxazol - trimetoprin Se ha reportado buenos resultados a la dosis de 4 tabletas por da ( 400 mg sulfametoxazol, 80 mg trimetoprin) durante tres a cuatro meses. Se ha empleado con buenos resultados en la esporotricosis cutneos osterarticular asociado a yoduro de potasio 21 . MICETOMA Sinonimia: Pie de madura, maduromicosis Definicin El micetoma, es una enfermedad infecciosa crnica, subcutnea y granulomatosa causada por diferentes especies de hongos verdaderos (eumicetomas) o por un grupo de bacterias filamentosas aerobias (actinomicetoma); caracterizada clnicamente por un aumento de volumen de los tejidos subcutneo, con tendencia a afectar a msculos y tejido seo, produciendo deformacin de la regin; con inflamacin, ndulos, abscesos, fstulas y fibrosis que contribuye a darle una consistencia firme. Afecta principalmente las extremidades inferiores, particularmente el pie 2,30 . Aspectos histricos Aunque se trata de una enfermedad muy antigua, texto religioso escrito en sncrito entre los aos 2000 y 1000 a.C., menciona una enfermedad llamada padavalmika : (pie hormiguero). Desde principios del siglo pasado se tiene indicios del conocimiento popular de esta enfermedad por algunas palabras utilizadas como slipada o slipatham, que significan pie de elefante. La primera descripcin de la enfermedad la hizo John Gill en 1842 en Madura (India), por lo cual le dio el nombre de pie de madura, quien se refiere a un tumor del pie 30,31 . Colebrook en 1842 lo denomin pie de madura. Godfrey en 1946, observa la presencia de granos negros y lo denomina Morbus tuberculosis peidis. Vandyke Carter en 1860 confirma la etiologa fngica, describiendo los granos negros y los granos plidos. En 1874 lo publica en forma de una monografa bajo el ttulo On micetoma or the fungus disease of India, en la que describe los aspectos clnicos y etiolgicos| . Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 369 En la poca contempornea se siguen dando aportaciones en los diferentes campos de los micetomas 30 . En el Per segn separata del Dr. Hugo Pesce, la primera descripcin fue hecha por Edmundo Escomel en 1924, Hugo Pesce en 1942 (no publicado), Kuczunski en 1944, OHara (tesis de 1945), R. Gastelumendi (5to caso en 1952), J. Manrique en 1952 (no publicado). Posteriormente el Dr. Oscar Romero Rivas en 1986 realiza el mapa de la distribucin geogrfica de las micosis profundas en el Per 31,32 . Epidemiologa El micetoma se encuentra en reas geogrficas muy especficas 30 . Es endmico en climas tropicales y subtropicales de Africa, Sudamrica, Centroamrica y Amrica del Norte, entre las latitudes 15 o Sur y 30 o Norte. El mayor nmero de casos se han reportado en Mxico, Venezuela, Brasil, India y Pakistn 31,34,35 . En el continente Americano Mxico, Brasil y Venezuela, son los pases con mayor prevalencia de estas micosis profundas. En el Per, el micetoma maduromictico se distribuye en los Departamentos de Piura (Talara, Sullana), Lambayeque (Olmos, Morrope, Cayalti), La Libertad (Chepn), Amazonas (Bagua Grande y Bagua chica), Ancash (Huari, Huaraz, Chasquitambo). El micetoma actinomictico se distribuye en Piura, Lambayeque (Olmos y motupe, Tumn, Cayalti), Cajamarca (Santa Cruz y San Miguel), Junin (La Merced, Tarma) y Arequipa 32,33 Es ms frecuente en varones, a razn de 3:1, en especial en campesinos que andan descalzos o con sandalias, que lo exponen a los agentes del micetoma y a los traumatismos 8 . Se ha observado en nios de 3 aos de edad y en personas de 80 aos, predominando entre la segunda dcada de la vida 35 . Etiologa El micetoma puede ser ocasionado por hongos verdaderos o eumicetos (micetoma eumictico) o por bacterias aerbias llamadas actinomicetos (micetoma actinomictico). Cuadro N 3. Entre los agentes que pueden causar micetoma por eumicetos tenemos: Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophalia jeanselmei, Aspergilus nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp. Entre los agentes que pueden causar el micetoma por actinomicetos tenemos: Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinomadurae pelletieri, Streptomyces somaliensis 33,35 . Los agentes ms frecuentemente encontrados son la Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae y Streptomices somaliensi. Patogenia Los agentes etiolgicos del micetoma se encuentran en la naturaleza: tierra, vegetacin (cactus o planta espinosa), madera (astilla), etc., pasa a la piel por inoculacin directa, produciendo una infeccin drmica y subcutnea, luego puede haber invasin ms profunda, afectando el msculo y el hueso. Este proceso puede desarrollarse en poco tiempo o a lo largo de varios aos 4,35,36 . Son factores de riesgo la falta de calzado protector, malnutricin y las heridas o traumatismos cutneos no protegidos 4 . Se presenta con ms frecuencia en los miembros inferiores (70%) como el pie, pierna y rodilla; en miembros superiores (10%) como mano, Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 370 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) antebrazo, brazo y tronco, y en otras partes del cuerpo (10%) como abdomen y trax. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas del micetoma es la misma, independiente del agente etiolgico; sin embargo, el cuadro clnico del actinomicetoma es de ms rpida progresin que la del eumicetoma. El actinomicetoma presenta una lesin ms de tipo inflamatorio, generalmente acompaada de infecciones secundarias; es ms destructivo e invade los huesos desde etapas muy tempranas de la infeccin. 35,37 . El eumicetoma, por el contrario es de progresin ms lenta y progresiva, poco inflamatoria, la afectacin del hueso es tarda y producen menor deformidad o discapacidad funcional, presenta mrgenes bien definidos y permanece encapsulado por largos periodos de tiempo y menor nmero de fstulas 35-38 . La lesin inicial es una pequea ppula eritematosa dura en el lugar de la inoculacin, con el tiempo se transforma en un ndulo que puede ulcerarse y se fistulizar; drena un exudado seropurulento donde es posible observar el grano productor, luego aparecen otras lesiones papulosas satlites. La evolucin es lenta, presentndose un aumento progresivo de volumen y deformidad de la regin afectada de tipo tumoral. (Figura N7). En los primeros meses no hay dolor. A continuacin se invade los tejidos ms profundos, existe Cuadro N 3. Agentes etiolgicos del micetoma 3,35,36 EUMICETOS ACTINOMICETOS Acremonium kiliense Actinomadura madurae Acremonium falciforme Acremonium recifei A. pelletieri Aspergillus nidulans o spp. A. brasiliensis Cochliobolus spicifer Curvularia geniculata Norcadia coeliaca Curvularia lunata Exophiliala jeanselmei N. dassonvillei Fusarium spp. N. otitidiscaviarum (antes N caviar) (F. moniliforme, F. Solari F. oxysporum) Leptosphaeria senegalensis Streptomyces albus Leptosphaeria tompkinsii Madurella grisea S. griseus Madurella mycetomatis S. somaliensis Neotestudina rosatii Pseudoallescheria boydii Pseudochetospheronema larense Pyrnocheata romeroi Pyrenochaeta mackinonii Corynespora cassicola Cylindrocarpon destructans Polycytella hominis Bipolaris spieifera Zophia Rosatti Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 371 afectacin sea y en ocasiones se forman cavidades en el hueso afectado. Los micetomas ms avanzado, con gran destruccin de tejidos, pueden ser incapacitantes e invalidantes 2,4,35 . La topografa habitual es con mayor frecuencia en el pie, fundamentalmente, a nivel de la articulacin tibiotarsiana, pero podemos observarla en cualquier sitio a lo largo de la extremidad inferior, piernas, manos, antebrazos, en zonas expuestas a inoculaciones con material contaminado. Diagnstico El diagnstico depende el examen clnico del micetoma y de laboratorio para identificar la especie causal, adems del estudio radiolgico de la zona afectada. Clnicamente el micetoma se diagnostica teniendo en cuenta la siguiente triada de signos: 1. Tumefaccin (Deformidad del rea afectada) 2. Fstula y 3. Granos. Triada clnica considerada patognommica 36,37 . Los estudios de laboratorio incluyen: a. Examen directo Se toma una muestra del exudado seropurulento de las lesiones y lo examinamos con KOH con el microscopio, buscando la presencia de los granos, que van a tener forma, tamao, color, estructura y afinidad tintorial caracterstica, los cuales son diferentes de una especie a otra 2,25 . Cuadro N 4. b. Cultivo Los medios de Sabouraud o el micosel son los ms comnmente empleados. Los granos constituyen una fuente fundamental de material para el cultivo. c. Histopatologa Se debe realizar una biopsia profunda de la lesin. Los granos como el tejido biopsiado deben ser enviados al dermatopatlogo para su estudio, utilizando tcnicas histopatolgicas. El estudio histopatolgico del tejido enviado muestra una hiperplasia seudoepiteliomatosa y fibrosis acompaados de inflamacin supurativas y granulomatosa en la dermis y el tejido subcutneo. Los grnulos caractersticos son colonias de microorganismos concentrados. d. Estudio citolgico (Test de Tzank) La aspiracin con aguja de la lesin para estudio citolgico, es una tcnica de rutina til en el diagnstico, muy simple y barata, muy precisa y bien tolerada por el paciente 35 . e. Rayos X del rea afectada La radiologa es una herramienta til para el estudio del micetoma. Las lesiones iniciales muestran una masa nica o dispersa en el tejido celular subcutneo. En etapas posteriores pueden observarse calcificaciones y a veces obliteracin de los planos de la fascia. A medida que crece el granuloma se puede observar lesiones por compresin del hueso y reaccin del periostio. Las fases avanzadas pueden observarse cavidades seas de tipo cavitario llamadas geodas 35 . f. Ultrasonido Permite estudiar el tamao y la extensin del micetoma, lo cul puede ser til para planificar posible intervencin quirrgica. A travs de esta tcnica se puede observar los granos, la capsula y el granuloma inflamatorio del micetoma. Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 372 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) Figura N 2. Esporotricosis. Lesiones nodulares, ulceradas que siguen el trayecto de los linfticos localizados en los miembros inferiores superiores. Figura N 1. chancro esporotricsico. Se observa ndulo ulcerado en la mueca izquierda y otra en el dorso de la nariz. Fotos cortecia Drs. Oscar Romero y Carlos Galarza. Catedra de Dermatologa UNMSM. Figura N 3. Esporotricosis. Ndulos y placas costrosas confluyentes de trayecto linftico, extendindose en el miembro inferior. Figura N 4. Esporotricosis. Placas verrucosas crnicas a nivel del tobillo izquierdo Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 373 Figura N 5. Esporotricosis. Compromiso facial en una nia. Lesiones gomosas en el prpado inferior y en la mejilla. Figura N 6. Esporotricosis.cutnea fija . Placa verrucosa en dorso de la mano. Paciente del Dr. Roy Garca cuadros Figura N 7. Micetoma maduromictico. Lesin tumoral en el pie derecho de un paciente procedente de Piura. Prof. Dr. Oscar Romero Rivas. 1983 Figura N 8. Cromomicosis. Placa solitaria verrucosa localizada en la rodilla, bordes elevados. Figura N 9. Cromomicosis. Placa verrucosa en la parte dorso lateral del pie. Localizacin frecuente de esta micosis. Figura N 10. Lesiones de cromomicosis que progresan lentamente, observndose ppulas eritematosas, ndulos, ulceras y placas verrucosas en miembros inferiores. Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 374 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) Figura N 11.Cromoblastomicosis : Placas verrucosas bien desarrolladas a nivel de las rodillas Servicio de Dermatologia : HospitalNacional Dos de Mayo Figura N 12. Cromoblastomicosis: Vistas a mayor aumento. Placas verrucosas Figura N 13. Placas verrucosas muy caractersticas de la cromomicosis, reas de atrofia, descamacim y costras Figura N 14. Lobomicosis. Lesin tumoral de aspecto queloideo a nivel del tobillo. Prof. Dr. Oscar Romero Rivas Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 375 Diagnstico diferencial Para el diagnstico de micetoma son importantes la historia tanto como el aspecto clnico; sin embargo, para distinguir el micetoma de otros procesos con aspecto similar es necesario el diagnstico de laboratorio 4 . Es necesario hacer el diagnstico diferencial con: Botriomicosis, peudomicetomas como esporotricosis, tuberculosis coalicuativa, tuberculosis osteoarticular, osteomielitis (dan fstulas pero no granos). Pronstico El pronstico del micetoma depende de tres factores: 1. Del agente etiolgico 2. De la topografa clnica 3. Del grado de compromiso o profundidad. En general los eumicetomas son de pronstico sombro y escasa respuesta al tratamiento. Para obtener resultados debe tratarse mediante ciruga antes que se afecte el hueso, pero con frecuencia requiere amputacin. CUADRO N 4. Color de los granos en los micetoma 4,36 v Actinomicetoma G Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, multilobulado, G Nocardia asteroides Blanco sucio, blando, G Nocardia caviae Blanco a amarillo, lobulado, G Nocardia transvalensis Blanco a amarillo, G Nocardia dassonvillei Blanco a amarillo, G Actinomyces israel Blanco a amarillento G Actinomyces pelletieri Rojo - coral G Actinomadura madurae Blanco a rosa G Streptomyces somaliensis Blanco grisceo marrn. v Eumicetoma G Madurella mycetomatis Negro G Madurella grisea Negro G Exophila jeanselmei Negro G Leptosphaeria tomkinsii Negro G Leptosphaeria senegalensis Negro G Pyrenochaeta romeroi Negro G Pyrenochaeta machkinnonii Negro G Phlenodomus avramii Negro G Acremonium falciforme Blanco G Acremonium liliense Blanco G Acremonium recifei Blanco G Fusarium moniliforme Blanco G Fusarium solani Blanco G Neotestudina rosatii Blanco G Pseudsllescheria boydii Blanco. PATGENO ESPECIE COLOR DE LOS GRANOS Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 376 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) Tratamiento: a. Micetomas eumicticos 1. Diagnstico precoz. Para optener buenos resultados teraputicos, el micetoma eumictico debe ser diagnosticado de manera precoz . 2. Tratamiento quirrgico Mediante ciruga, con un margen ancho de tejido circundante normal, antes que se afecte el hueso. En casos muy severos es necesario recurrir a la amputacin. 3. Tratamiento antifngico Una vez eliminada la lesin: El tratamiento es prolongado: Ketoconazol: 400 mg/da. Para la mayora de expertos es el mejor tratamiento antifngico. Se emplea por meses o aos. Tratamiento pre y post quirrgico Itraconazol: 300 400 mg/da. Para algunos no ha dado resultados esperados. Voriconazol: Antimictico de amplio espectro para administracin va oral o IV. Dosis 200 mg cada 12 horas va oral IV: 6 mg/kg cada 12 horas. Ha resultado beneficioso en el tratamiento del micetoma. Anfotericina B. 0.75 1.25 mg/kg/ da. Para algunos autores no es muy eficaz. b. Micetomas actinomicticos. Se han empleado mltiples esquemas de tratamiento. 1. Trimetropin sulfametoxazol: 80- 400 a 160 800 mg cada 12 horas, administrado durante varios meses o aos, es el tratamiento actual. 2. DDS (diaminoclifenil sulfona): 100 200 mg/da. 3. DDS (100 200 mg/ da) + trimetropin-sulfametoxazol (80-400 a 160 a 800), cada 12 horas es el esquema que ms se emplea actualmente en el tratamiento de los micetomas actinomicticos. 4. Amoxicilina +cido clavulmico: 500 mg cada 6 a 8 horas. Por un periodo de cinco meses. 5. Amikacina 15 mg/kg/da + Trimetropin-sulfametoxazol 80-400 mg cada 12 horas. Se emplea en casos recalcitrantes a la terapia. 6. Amikacina +imipemen (infusin IV en 30 minutos. 250 500 mg cada 8 a 12 horas.) 7. Minociclina: 100 mg/da. Cuando no hay afectacin sea. 8. Cuando hay resistencia se emplean otros medicamentos: Estreptomicina, fosfomicina, rifampicina, isoniacida, quinolonas. El tratamiento en los micetomas se emplea hasta cumplir los siguientes criterios de curacin: Cierre de las fstulas Negativizacin micolgica: Directo y cultivo Disminucin o desaparicin de la inflamacin Resolucin de las lesiones seas En la histopatologa fibrosis. No debe haber clulas inflamatorias. CROMOMICOSIS Sinonimia: Cromoblastomicosis, Dermatitis verrucosa, Enfermedad de Pedroso y Lane, Enfermedad de Fonseca, Cladosporiosis. Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 377 Definicin La cromomicosis (cromoblastomiccosis) es una enfermedad mictica subcutnea o profunda, causada por un hongo dematiceo (hongos productores de colonias negras), caracterizada clnicamente por ndulos o placas verrucosas localizados preferentemente en los miembros, de evolucin extremadamente crnica, y que ocasionalmente pueden diseminarse por va linftica o hematgena 2,4,58,39-41. Figura N8 Aspectos histricos Alexandrino de Morales Pedroso en 1911(Brasil), observa el primer caso de cromomicosis, recin lo publica en 1920 con Gmez los hallazgos de cuatro casos 39.40 . M. Rudolph en 1914, fue el primero en publicar un caso clnico micolgicamente idntico al de Pedroza, en un paciente del Estado de Minas Gerais (Brasil) 33,40 . Lane y Medlar en el ao 1915 publican el primer caso en Boston, en el que se asla un nuevo hongo perteneciente al gnero Phialophora 4,420 . En 1922 Brumpt establece que el agente causal del primer caso de Pedroso era una especie nueva que denomin Hormodendrum pedrosoi. A partir de estos casos, muchos son los que se han publicados sobre cromomicosis, en especial en Brasil, Costa Rica, Repblica Dominicana, Colombia, Venezuela y Puerto Rico 39,40 . En el Per, segn Hugo Pecse, el primer caso fue descrito por J. Miranda en 1955 y 4 casos por J. Morales en 1955. Epidemiologa La cromomicosis ha sido observada en todo el mundo, aunque con una marcada predileccin en las regiones tropicales o subtropicales, y a veces en zonas templadas. Los pases con mayor nmero de casos reportados son Brasil y Costa Rica. Otros pases incluyen Cuba, Repblica Dominicana, Puerto Rico, Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Mxico, Madagascar. Se han comunicado pocos casos en Estados Unidos, Finlandia, Rusia, Japn, etc., pases subtropicales y climas fros 39 . En el Per el Prof. Dr. Oscar Romero ha identificado las reas geogrficas y reportado en los departamentos de la Libertad (Trujillo), Cuzco (La Convencin, Machu Picchu), San Martn (Lamas) y Ayacucho (San Miguel) 32 . Otros departamentos reportados son Piura, Cajamarca (Kuelap), Anchas (Huaraz), Puno (Juliaca), Ica (Paracas, Nazca), Arequipa (Caon del Colca), Madre de Dios (Puerto Maldonado). La cromomicosis afecta principalmente adultos entre los 30 y 60 aos (67% de los casos), predomina en varones en una relacin 4:1, excepto en Japn donde ambos sexos son afectados por igual. Hay pocos casos reportados en nios. Se observa en todas las razas. Es ms frecuente entre los trabajadores agrcolas que caminan descalzo, leadores y granjeros 8,39,41 . El hbitad y la fuente de infeccin est en la naturaleza, en el suelo, vegetales, sobre todo en la pulpa de la madera. Habitan de preferencia en lugares de climas hmedos y clidos con un rango de temperatura de 20 y 25 o C., una precipitacin fluvial promedio de 800 a 1.500 mm. por ao 39 . Etiologa Los agentes causales de la cromomicosis son hongos hifomicetos de la familia Dematiaceae y las especies son: Cuadro N 5. Los ms importantes Phialophora verrucosa. Cladosporium carrionii y Fonsecae pedrosai 39,42 . Se ha descrito una gran variedad gentica de hongos negros, mediante tcnicas de Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 378 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) reaccin en cadena a la polimeraza (PCR) y polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restriccin. Esto ha llevado a dividirlo en dos grupos genticamente heterognios 8 : 1. Fonsecaea pedrosoi y Fonsecae compacta; 2. Cladophialophora (Cladosporium) carrioni, Cladophialophora (Xylohypa) bantiana, Phialophora verrucosa y Rhinocladiella spp 8 . Los hongos se encuentrna en el suelo, en las plantas en descomposicin y las maderas. Clasificacin La clasificacin la hizo Carrin en 1950, basndose en el patrn clnico de la enfermedad en 41 : G Nodular G Tumoral G En placa psoriasiforme G Verrugosa o vegetante G Cicatricial G Elefantasica Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la cromomicosis varan ampliamente de acuerdo con la localizacin y el tiempo de evolucin 41 . Los sitios iniciales habituales de la infeccin son los pies, piernas, brazos, mano, la parte superior del tronco, abdomen y nalgas 2,41 . Las lesiones suelen ser unilaterales y asimtricas 41 . (Figura N 9). Con frecuencia la manifestacin clnica inicial es una ppula eritematosa, escamosa y verrucosa o un ndulo no pruriginoso que progresa lentamente en meses o aos, despus del cual aparece un nuevo grupo de lesiones en la misma rea o en reas adyacentes. Este nuevo grupo de lesiones se caracteriza por ser ndulos verrucosos o granulomatosos, purpreo y escamoso, o pueden ser tumores lisos y firmes. (Figura N 10). Varias lesiones pueden confluir y formar placas multinodulares, o puede haber varias lesiones como islas dentro de la piel intacta. Las lesiones pueden tener aspecto anular al curar en la parte central y dejar cicatriz. (Figura N 11 y 12). La diseminacin se realiza por autoinoculacin. Lesiones ms antiguas tienden a tomar la forma de coliflor, con aspecto tumoral. Sobre la superficie verrucosa puede haber ulceraciones o puntos negros de material mucopurulento. (Figura N 13). Estas lesiones pueden ser pruriginosas y pocas veces dolorosas 2,4,8,39,41 . CUADRO N 5. Agentes etiolgicos de la cromomicosis 3,8,39,41 . G Clase: Deuteromycetes G Subclase:Hiphomycetes G Orden: Monilial G Familia: Dematiaceae G Especies: Fonsecae pedrosi Fonsecae compacta Phialophora verrucosa Cladosporium carrioni Rhinocladiella aquaspersa Botrymycoces caespilosus. Patogenia Los hongos se introducen en la dermis y tejido celular subcutneo por inoculacin. Despus de uno o varios meses, se inicia con una pequea lesin de tipo papuloso que se extiende localmente y muy superficialmente, bien delimitada, eritematosa, escamosa, pruriginosa, aspecto de una tia del cuerpo; se entiende por continuidad y rara vez por va linftica o hematgena. En esta etapa los polimorfonucleares son importantes en los mecanismos de defensa 39,41 . Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 379 En los casos avanzados se puede observar lesiones en varias etapas de evolucin y con aspecto clnico diferente 41 . La fibrosis puede causar linfostasis, luego elefantiasis (pie musgoso). Las estructuras seas subyacentes son respetadas. Las mucosas y las vsceras tampoco son afectadas. La diseminacin hematgena es muy rara 8,41 . Diagnstico El diagnstico se basa en la historia y los exmenes de laboratorio. En ms del 90% de los casos ste es definitivo.. 1. Histopatologia En la histopatologa se observa un granuloma tuberculoide y en su centro se agrupan numerosos polimorfonucleares con clulas gigantes multinoclueadas a cuerpo extrao, linfocitos, eosinfilos y clulas plasmticas. En la epidermis existe hiperqueratosis, acantosis e hiperplasia seudoepiteliomatosa. En lesiones ms antiguas se presenta cambios fibrticos. Se visualizan cuerpos esclerticos denominados clulas esclerticas de Medlar en grupos (esporas del hongo causante). Estas son esfricas, de 4-8 micras, color caf-amarillento, con membrana gruesa, plana y tabicada 4,8,41. . 2. Datos de laboratorio. a. Examen directo: KOH (Hidrxido de potasio): En el examen directo con KOH al 10- 40% de la muestra obtenida de una lesin, se observa clulas fumagoides (esclerotes de Medlar) en el 80 a 90% de los casos 8,41 . b. Cultivo: El examen directo se debe confirmar con cultivo en medios habituales. Este mtodo permite identificar las especies. c. Pruebas inmunolgicas: Tienen poca importancia debido a que el proceso es relativamente superficial 39 . d. Rayos X y tomografa: tiles solamente en casos espordicos cuando hay casos de metstasis cerebral y osteolisis. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial debe ser realizado con la tuberculosis verrucosa, esporotricosis, epitelioma espinocelular, tia del cuerpo, psoriasis, sfilis secundaria, micetoma, coccidiodomicosis y linfostasis verrucosa 8 . Tratamiento Las opciones teraputicas en la cromomicosis son muy limitadas. Los antimicticos tienen una accin muy limitada, con resultados muy variables. Las terapias combinadas han tenido xito en el tratamiento de esta micosis. An no se cuenta con un tratamiento efectivo, siendo todava un verdadero problema. Revisaremos algunos esquemas de tratamiento. 1. Ciruga En etapas iniciales, muy limitadas o estn bien circunscritas, la mejor opcin es la extirpacin quirrgica y la electrodesecacin 8,39 . 2. Criociruga / crioterapia La criociruga con nitrgeno lquido ha sido el mejor tratamiento para la cromomicosis, recomendado sobre todo en casos limitados y que no se localicen en reas de flexin. Generalmente se prefiere que sea en una sesin, pero pueden realizarse por reas en diferentes campos 33,39,41 . Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 380 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 3. Otras modalidades teraputicas: Han dado resultados variables la electrodesecacin, radioterapia, lser de CO2, calor intenso local (unos 45 o C.) en conjunto con antimicticos como el itraconazol 8 . 4. Antimicticos yTerapia combinada a.Anfotericina B. Se ha utilizado por va endovenosa, intraarterial e intralesional. Resultado por lo general buenos. Para otros autores parece ser inefectiva. La mejor opcin ha sido la combinacin de 5- fluorocitocina 3 gr/da +Anfotericina B 50 mg/da tres veces por semana por un total de 12 semanas 33 . b.5-Fluorocitocina (5FC) Es uno de los medicamentos que mejores resultados ha dado. Se administrra por va oral a la dosis de 100 150 mg/kg peso. Inconveniente ingerir gran cantidad de tabletas y es difcil de obtenerla. c.Ketoconazol El ketoconazol 200 mg/ da ha demostrado su eficacia, y en algunas ocasiones la cura. d.Itraconazol Es un medicamento efectivo para el Cladosporium carrionii, no as paras F pedrosoi. Las dosis deben ser altas de 200 300 mg/da durante 8 a 12 meses. Se ha empleado terapia pulso 200 mg/ c/ 12h por una semana y tres de descanso por 6 meses con resultado efectivo 33,39,43 . e.Saperconazol Triazol fluorado, es el antimictico que mejores resultados ha dado, aunque todava son pocos los estudios. La dosis es de 100 200 mg/da, con resolucin de las lesiones. Inconveniente no se encuentra disponible en el mercado mundial. f. Fluconazol A la dosis de 200 400 mg/da. No se tiene mucha experiencia 44 . g. Terbinafina Con la terbinafina a la dosis de 500 mg/ da, se ha conseguido cura clnica y micolgica. Requiere ms estudios 39,45 . h.Terapias combinadas: Ha dado resultados satisfactorios en la mayora de los casos reportados. G Las terapias ms exitosas son la criociruga con nitrgeno lquido as como aplicando calor intenso local (unos 45C) en conjunto con antimicticos como el itraconazol. Las lesiones avanzadas resultan ser las de mayor desafo teraputico. G Itraconazol +5-Fluouracilo 5 % en el tratamiento de la cromomicosis por Fonsecdae pedrosoi result ser efectiva 46 ; lo mismo la combinacin de itraconazol y criospray en exophiala jeanselmei var lecanii-corni 46 . G Crioterapia con itraconazol (200 300 mg/da): Es una combinacin que result efectiva 47 . G Lser con CO2 asociado con la aplicacin de calor local, tambin se ha empleado en el tratamiento de la cromomicosis 48 . G [ No se han reportado casos de curas espontneas. LOBOMICOSIS Sinonimia: Blastomicosis queloidea, Enfermedad de Jorge Lobo, Blastomicosis amaznica, micosis queloidiforme, Lepra de los Caiabi, Pseudolepra, Lacaziosis. Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 381 Definicin La lobomicosis o Blastomicosis queloidinana, es una infeccin mictica subcutnea crnicas, causada por un hongo levaduriforme la Loboa loboi, caracterizada clnicamente por la existencia de lesiones nodulares, queloides, verrucosas o vegetantes, que pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo 49.50,51 . Aspectos Histricos El primer caso fue descrito en Brasil por J orge Lobo en 1931, en un paciente indgena proveniente del Amazonas, con el nombre de Blastomicosis queloidal , el cual presentaba lesiones queloideas asintomticas 49,50 . Fialho en 1938 realiz un estudio rutinario de los cortes histolgicos del mismo caso, llegando a la conclusin de que se trataba de una nueva entidad a la que denomin enfermedad de Lobo 50 . Almeida y Locaz en 1949 le dieron el nombre de Paracoccidioides loboi 49,52 . El 1971 Migaki y Valerio descubre la misma enfermedad en Miami. Desde la descripcin original se han descritos casos espordicos en todos los trpicos americanos. En la actualidad se han encontrado varios casos de lobomicosis en los animales, sugiriendo que el hongo sea acutico 49,50 . En el Per el primer caso de lobomicosis fue reportado por el Dr. Oscar Romero Rivas. Epidemiologa La enfermedad se adquiere en reas selvticas y semiselvticas (regin amaznica), donde se ha encontrado el mayor nmero de casos; climas hmedos, calientes y lluviosos, con alturas de 200 msnm, con temperatura promedio de 24 o C la mayor parte del ao, pluviosidad anual igual o mayor a 2000 mm. El mayor nmero de casos reportados es de Brazil (Zona de Mato Grosso). Se han reportado adems en nueve pases de Sudamrica, adems de Brasil en Colombia, Surimane, Venezuela, Per, Guayana Francesa, Ecuador y Bolivia. En Centro Amrica se han reportado en Costa Rica, Panam y Mxico 49,50 . El hbitat probablemente es acutico, la mayora de los pacientes infectados tienen relacin con este medio. La mayor parte de casos se presenta en hombres entre la segunda y tercera dcada de vida, trabajadores agrcolas o habitantes rurales y pescadores; es raro en mujeres y nios. La va de entrada del hongo es probablemente a travs de traumatismos cutneo 49,50 . Etiologa La lobomicosis es causada por la Loboa loboi, microorganismo esfrico o elptico como un limn, con dimetro uniforme de 6,0-13,5x5-11 micromicras , rodeado por una pared birrefrigente y multinucleado. Este microorganismo no ha podido ser cultivado in vitro 3 . Patogenia La patogenia de esta infeccin todava no es muy clara, las lesiones aparecen en el mismo sitio de la inoculacin, en forma de pequeos ndulos que se hacen queloides y se extienden por continuidad 50 . Manifestaciones clnicas La lobomicosis se presenta clnicamente como lesiones nicas o mltiples, localizadas o generalizadas, siendo la lesin ms frecuente y tpica la forma nodular, de superficie lisa, brillante, consistencia firme, dura, no distensible, semejante a cicatrices Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 382 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) queloides. Se ha descrito otras formas clnicas de presentacin: macular, en placas, infiltrativa, gomosa, ulcerada, verrucosa, esclerodrmica y tumoral 33,49,50 . Las mucosas no se afectan. Algunos paciente refieren prurito, ardor, hipoestesia o anestesia. La evolucin es crnica, lentamente progresiva y nuevas lesiones van apareciendo por continuidad o por propagacin va linftica. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, sobre todo en las extremidades superiores e inferiores, tronco y pabellones auriculares. Predominan en los pies, piernas, pabellones auriculares antebrazos, codos, rodillas, regin lumbar y escapular. Se ha reportado afectacin de la cara con ndulos de tipo destructivo 33 . La lobomicosis no afecta el estado general del paciente, y se reporta diseminacin en un nmero pequeo de casos 50 . Es un padecimiento que no tiende a la involucin espontnea. La complicacin ms comn es la infeccin bacteriana agregada; as como el desarrollo de carcinomas epiteliales (carcinoma espinocelular) 33,50 . Diagnstico El diagnstico es clnico- epidemiolgico y de laboratorio. El diagnstico de laboratorio se lleva a cabo mediante el examen directo y la biopsia, ambos son patognomnicos. Diagnstico de laboratorio: 1. Examen directo: Se realiza con fragmentos de tejido obtenido por ciruga o biopsia. El material obtenido se macera con una pequea cantidad de solucin salina, la masa resultante se coloca en un porta objetos con KOH al 20%. Al microscopio se observan clulas de aspecto levaduriforme, redondas u ovales, uniformes, monogemantes, miden de 6-12 m de dimetro, con membranas celulares birrefringentes y gruesas. Las levaduras estn unidas en cadenas por finos puentes 50 . 2. Histopatologa La biopsia es muy til sobre todo cuando el examen directo es negativo. La imagen histopatolgica muestra granulomas subepidrmicos, constitudos por histiocitos, clulas gigantes, y extensas zonas de fibrosis hialina. Es posible identificar el microorganismo dentro de los cortes. No presenta hiperploasia seudoepiteliomatosa, ni abscesos intraepidrmicos a diferencia de las otras micosis subcutneass. Se han reportados cuerpos asteroides semejantes a los de la esporotricosis 33,50 . Diagnstico diferencial Debe realizarse con los queloides, fibromas, dermatofibrosarcoma protuberans. Las lesiones verrucosas de lobomicosis deben diferenciarse ce la tuberculosis verrucosa, cromomicosis, esporotricosis cutnea fija, paracoccidiodomicosis y piodermitis vegetante 50 . Tratamiento No existe todava un tratamiento eficaz para la lobomicosis. Se han empleado los siguientes tratamientos 33,50 : 1. Ciruga y criociruga La ciruga y criociruga son el tratamiento de eleccin, sobre todo en las lesiones iniciales. 2. Antibiticos Sulfametoxazol-trimetoprin (2-4 tabletas por da) y clofazimina (100 300 mg/ da) son los que ofrecen los mejores resultados. Ambas deben emplearse por tiempo prolongado, con reduccin de la dosis, individualmente o combinadas. Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 383 3. Antimicticos Los antimicticos se han empleado con resultados variables en la lobomicosis.se han empleado ketoconazol, itraconazol y anfotericina B. RINOSPORIDIOSIS Definicin La rinosporidiosis es una micosis submucosa y subcutnea granulomatosa crnica causada por un hongo Rinosporidium seeber, caracterizada clnicamente por la formacin de masas polipoideas verrucosas o vegetantes, altamente vascularizados 53-55 . Aspectos Histricos La rinosporidiosis fue descubierta en Argentina (Buenos Aires) en 1900 por Guillermo Seeber, a partir de un caso de un trabajador agrcola de 19 aos que presentaba obstruccin nasal provocada por un plipo de gran tamao, que las clasific como una enfermedad producida por un protozoario denominado Coccidium seeberi 53 . Tres aos ms tarde el mdico Ingls OKinealy observ el segundo caso en la India; el material obtenido fue estudiado por Minchin y col., quienes clasificaron el agente etiolgico como un nuevo esporozoario denominado Rhinosporidium seeberi 53 . La reclasificacin del agente etiologico se debe a los trabajos de Ashworth en 1923, quin compar ambos casos considerndolo similares, y denomin al agente infeccioso Rhinosporidium seeberi. Epidemiologa Las zonas endmicas se encuentran en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, donde existen pantanos y aguas estancadas. Las mayores zonas endmicas estn en la India, seguidos de Brasil y Argentina. Tambin se han observado en el sur de Paraguay, Colombia y Venezuela. En centro Amrica se ha reportado en Mxico. En Europa y los Estados Unidos, la mayor parte se han reportado e n personas que viajan a India y Ceiln 53-55 . La fuente de infeccin y hbitat: El Rhinosporidium seeberi no se ha podido aislar del medio ambiente, se cree que su hbitat sea el agua, sobre todo en el fondo de los ros y estanques. La puerta de entrada de la infeccin es la mucosa nasal o conjuntiva ocular y con menor frecuencia la piel. Es posible por el polvo atmosfrico trado por el viento sea un factor de la infeccin localizada a nivel ocular. Su localizacin en mucosa nasal que es la ms frecuente, se relaciona con baos en aguas contaminadas en los que las personas sumergen la cabeza y donde se baan animales caballares. La enfermedad progresa por continuidad, tambin se han descrito casos diseminados por va linftica y hemticas. La enfermedad se ha reportado en casi todas las edades, la mayor incidencia es entre la 3. y 4. dcada de la vida. En relacin con el sexo, antes de la pubertad es igual en ambos sexos, sin embargo despus de sta es mayor en hombres que en mujeres en la relacin de 4:1, tal vez relacionado con la ocupacin 50.53 . No se ha demostrado que esta enfermedad se trasmita de hombre a hombre, ni de animal a hombre 53-55 . Etiologa La rinosporidiosis es causada por el Rhinosporidium seeberi, microorganismo que no ha podido ser cultivado y cuya taxonoma no es clara 3 . Para muchos autores pertenece a la clase de los Chrytidiales, Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 384 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) hongos de las aguas o lodos que actualmente estn incluidos dentro de la divisin Mastigomycota 53 . Su hbitat fondo de los ros y lagos. Patogenia No est bien establecida. Para que se instale el hongo se cree que basta el contacto con las mucosas. Algunos autores consideran que es necesario que exista una solucin de continuidad en las mucosas o la piel y cierta susceptibilidad 53 . Manifestaciones clnicas La rinosporidiosis se caracteriza por la formacin de lesiones pseudotumorales en la mucosa, como un plipo rojizo y blando, parecido a la frambuesa, con su superficie irregular, con pequeos puntos blancos, cubiertos de secrecin mucosa o ligeramente hemorrgico, a veces sangra con facilidad. El estado general es bueno 2,53,54,55 . La localizacin ms frecuente es la mucosa nasal y la conjuntiva ocular existiendo otras localizaciones como el conducto auditivo externo, mucosa lingual, trquea, faringe, laringe, bronquios, esclerticas, vagina, pene o uretra, pero son raras sus localizaciones. Tipos clnicos: Se han descrito 5 tipos clnicos 53 : 1. Nasal 2. Laringe y faringe 3. Ocular 4. Cutnea 5. Miscelnea Rinosporidiosis nasal: Es el tipo ms frecuente (70%) 53-55 . Se presenta por lo regular en la mucosa que recubre el tabique de la nariz y los cornetes. El inicio es insidioso, probablemente posterior a pequeos traumatismos y se desarrollan lentamente dando una sensacin de cuerpo extrao. Conforme se desarrollan las lesiones, toman el aspecto de tumores poliposos, pedunculados, friables y ssiles, de color rosa o vino, superficie irregular, aspecto de fresa y fino puntillado blanco. Los sntomas ms comunes son: obstruccin nasal, estornudos, sensacin de cuerpo extrao y deformidad nasal, dependiendo del tamao de la lesin 53-55 . Rinosporidiosis de la laringe y faringe: Es de presentacin rara, menos del 0.5 % y frecuentemente suele ser secundaria a la afectaciin nasal. Se caracteriza por presentar lesiones similares a las de los casos nasales, es decir plipos friables y ssiles 53 . Rinosporidiosis ocular: Es el segundo tipo clnico de importancia (20%) 53 , se presenta en personas que nadan o bucean en los ros. En la conjuntiva palpebral se forman plipos de color rosa y al hacerse crnicos toman el color rojo oscuro, son lesiones friables, ssiles, blandos y vascularizados. La sintomatologa ms frecuente son lagrimeo, prurito y fotofobia 53 . Rinosporidiosis cutnea Es una presentacin bastante rara, se inicia siempre casi despus de un traumatismo cutneo, y la localizacin es muy variable. Puede aparecer en las plantas y manos, cuero cabelludo y tronco. Las lesiones se inicial como lesiones papulares, evolucionan hacia ndulos y son poco pruriginosas. Hay reportes de actividad osteoltica 53 . Rinosporidiosis miscelnea Hay reportes de que la rinosporidiosis a afectado otras mucosas, tales como el Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 385 paladar, epiglotis, odo externo, ano, vagina y uretra. Las complicaciones ms comunes a todos los tipos de rinosporidiosis es la infeccin bacteriana secundaria. Hay casos de diseminacin mucocutnea e incluso a otros rganos como el bazo, hgado y pulmones 53 . Diagnstico El diagnstico se realiza con la clnica, epidemiologia y los exmenes de laboratorio. 1. Examen directo: El fragmento de tejido recolectado se macera con KOH al 10% y se coloca entre un porta y cubreobjetos. Al microscopio se observa la forma parasitaria o esfrula, de gran tamao (300 a 350 m) de dimetro (esporangios). 2. Cultivo: El agente etiolgico no ha podido ser cultivado en los medios rutinarios. 3. Biopsia : En los cortes teidos con H&E se observa con facilidad los esporangios que miden desde 100 hasta 350 m de dimetro. La histopatologa muestra uma reaccin inflamatria crnica granulomatosa, compuesta de polimorfonucleares, clulas plasmticas, linfcitos y abundantes clulas gigantes multinucleadas., que se disponen alrededor de los grmenes. Em ocasiones se observan reas de necrosis y microabscesos 53 . 4. Radiografa de los senos: Son de utilidad para los casos nasales. 5. Rinoscopa til en lesiones nasales. Diagnstico diferencial La rinosporidiosis puede ser confundida con tumores malignos, embrionarios o plipos benignos de fosas nasales, condilomas y hemorroides. Pronstico El pronstico por lo general es bueno, aunque algunos pacientes presentan residivas. Tratamiento: 1. Quirrgico El tratamiento ms efectivo es la exresis quirrgica, con posterior electrodesecacin para evitar las residivas. 2. Tratamiento coadyuvante: a. Antimoniales (neostibosan) intravenoso a la dosis de 0.2-0.3 g/da. No sobrepasar la dosis de 4 gr. ( Por efectos txicos) b. Diaminodimetilsulfona (DDS): Dosis 100 a 200 mg/da. Para evitar las residivas, se ha reportado buenos resultados. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Saul A. Lecciones de Dermatologa 14ta Ed. Mexico, Mendez editores 2001:264- 338. 2. Hay RJ., Micosis profundas. En Fitzpatric TB Dermatologa en Medicina General 5ta. Ed. Buenos Aires, ed. Mdica Panamericana 2001:2512-2530. 3. Carrada T., Corrales-Snchez JS., Corrales-Snchez DF. Avances en el conocimiento de las micosis subcutneas y actinomicetomas (I). Agentes etiolgicos y aspectos clnico-epidemiolgicos. Piel 1995;10:64-76. 4. Sobera J.O., Elewski B.E. Infecciones por hongos. En Bolognia J, Jorizo J., Rapini R. Dermatologa. 1er ed. Madrid. Ed. Elsever 2004:1171-1198. 5. Alarcn R. Micosis profundas. En Herane MI., Urbina F. Dermatologia I. 1er ed. Santiago de Chile, Ed. Salesianos impresores AS.2008:48-58. 6. Bonifaz A., Sal A., Paredes-Solis V., Fierro L., Rosales A., Palcios C., Araiza J. Sporotrichosis in childhood: Clinical and therapeutic experience in 25 patients. Pediatric Dermatology 2007;24(4):369-372. 7. Garca A., Mayorga J., Soto A., Barba JF. Esporotricosis en nios. Estudio de 133 casos en el Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba rubioMed Cutan Iber Lat Am 2008;36(1):18-22. 8. Arenas R. Dermatologa diagnstico y tratamiento 3er Ed. Mxico Ed. Mc Graw Hill Interamericana 2005:402-437. Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 386 Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 9. Padilla M del C., Zuloeta EI., Novales J. Esporotriccosis linfangtica. Presentacin de un caso. RevCent Dermatol Pascua 2002;11(3):131-134. 10. Olmos E. Esporotricosis. En Edgar Olmos Texto de Dermatologa 25 aos. Hospital San Jos. 1er Ed. Colombia. JAVEGRAF 2007:151-153. 11. Garcia M., Urquiaga T., Lpez N., Urquiaga J. Esporotricosis cutnea em nios. Dermatol Peru 2004;14(2):104-109. 12. Garcia M., Urquiaga T., Lpez N., Esporotricosis cutnea en el Hospital Regional de Cajamarca. Dermatol Per 2001;11:87-81. 13. Mayorga J., Tarango MV., Barba RJ. Esporotricosis 100 aos despus. Dermatologa Rev Mex 1999;43(S):22-29. 14. Campos P., Arenas R., Coronado H. Epidemic cutaneous sporotrichoosis. Int J Dermatol 1994;33:38- 41. 15. Lavalle AP., Padilla DMC. PAC Derma-1,2000;2:38- 43. 16. Flores A., Indacochea S, De La Fuente J, Bustamante B, Holgado W. Esporotricosis en Abancay - Per. Peruana de Epidemiologia 1991;4(1):5-10. 17. Lpez JG., Rebolledo M. Esporotricosis linfocutnea en paciente peditrico. Reev. Asoc Coloma Dermatol 2009;17:180-182. 18. Tlougan BE., Podjasek JO., Patel SP., Nguyen XH., Hansen RC. Neonatal sporotrichosis. Pediatric Dermatology 2009;26(5):563-565. 19. Conti I. Esporotricosis. Rev Med Uruguay 1987;3:135- 147. 20. Bove-Sevilla PM., Mayorga-Rodrguez J., Hernndez- Hernndez O. Esporotricosis transmitida por gato domstico. Reporte de un caso. Med. Cutan Iber Lat Am 2008;36(1): 33-35. 21. Bonifaz A. Esporotricosis. En Micologa Mdica bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:185-206. 22. Rodrguez H., Magaa M del C., Juarez L., Arenas R. Esporotricosis cutnea diseminada: Comunicacin de un caso. Dermatologa Rev Mex 2008;52(5):228- 230. 23. Lpez LD., Moreno G., Padilla M del C. Esporotricosis facial y linfangtica en un adulto, tratado eficazmente con yoduro de potasio. Rev Cent Dermatol Pascua 2004;13(1):25-28 24. Castro E., Pacheco H., Juarez D., Lozano Z. Esporotricosis cutnea fija: reporte de um caso. Dermatol Pediatr Lat 2004;2(1):59-63. 25. Bolla L., Di Martino B., Villalba J., Rodrguez M., Knopfermacher O., et al. Esporotricosis cutnea fija de presentacin inusual. Descripcin de dos casos. 26. Vega-Morquecho O., Bonifaz A., Blancas-Gonzales F., Mercadillo-Prez P. Esporotricosis cutneo- hematgena.Rev.Med Hosp. Gen Mex 2002;;65(2):98-101. 27. Chavez I., De la Cabada J., Uribe EE., Gmez HJ., Velasco JF., Arias J. Esporotricosis sitmica: comunicacin de un caso y revisin bibliogrfica. Med Int Mex 2007;23:87-90 28. Espinoza-Texis A., Hernndez-Hernndes F., Lavalle P., Barba-Rubio J., Lpez-Matnez R. Estudio de 50 pacientes con esporotricosis. Evaluacin clnica y de laboratorio. Gac Md Mex 2001;137(2):111-116. 29. Pavn N., Bonifaz A., Ponce RM. Termoterapia en esporotricosis cutnea infantil. Comunicacin de dos casos. Dermatologa Rev Mex 2007;51:68-72. 30. Bonifaz A. Micetoma. En Micologa Mdica bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:151-183 31. Villa AM., Cardona-Castro N. Micetoma. Ver CES Med 2008;22(1):71-78 32. Romero O, Galarza C. dermatologia aplicada Medicina General. Lima, Ediciones San Fernando 1993:92-96. 33. Romero O. Micosis profunda en el Per. Folia Dermatol Per 1991; 6(3): 54-6 34. Gross ML., Millikan LE. Deep Fungal Infections in the tropics Dermatologic clinic 1994,12(4):695-702. 35. Serrano J., Sandoval AA.El micetoma. Revisin. Soc Ven Microbiol 2003,23(1):70-79. 36. Castro JG. Micetoma (Pie de madura, maduromicosis) En Edgar Olmos Texto de Dermatologa 25 aos. Hospital San Jos. 1er Ed. Colombia. JAVEGRAF 2007:269-272. 37. Hevia Y., Del Pino J., Prez R., Alvarez MT., Rondn AJ. De Albornoz MC. Micetoma podlico por actinomadurae. Reporte de 4 casos. Dermatologa Venezolana 1986;24(1-2):67-70 38. Chavez G., Arenas R., Prez-Palito A., Torres B., Estrada R. Micetomas eumicticos por Madurella mycetomatis. Informe de seis casos. Rev Iberoam Micol 1996;15:90-93. 39. Bonifaz A. Cromomicosis. En Micologa Mdica bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:207- 222 40. Burstein Z. Cromomicosis: Clnica y tratamiento, situacin epidemiolgica em Latinoamrica. Ver Peru Med Exp Salud Publica 2004;21(3):167-175 41. Olmos E. Cromomicosis. En Edgar Olmos Texto de Dermatologa 25 aos. Hospital San Jos. 1er Ed. Colombia. JAVEGRAF 2007:78-81 42. Simn RD., Moya S., y Abreu M., Cromomicosis. Hongos dematiceos que intervienen en su etiologa. Rev Cubana Med 1998;37(3):136-40 43. Kumarasenghe SP, Kumarasenghe MP. Itraconazole pulse therapy in chromoblastomycosis. Eur J Dermatol 2000;10(3):220-222. 44. Guerriero C, De SimoneC, Tulli A. A case of chromoblastomycosis due to Phialophora verrucosa responding to treament whith fluconazol. Eur J Dermatol 1998;8(3):167-8. 45. Sevigny GM, Ramos-Caro FA. Treatment of chromoblastomycosis due to Fonsecae pedrosoi with low dose terbinafine. Cutis 2000;66(1):45-46. 46. Ali AB., Castro S., Mendoza M., Sc M., Hernndez I., Daz E., y col. Cromomicosis:Uuso del tratamiento combinado de itraconazol 5- Infecciones micticas subcutneas Dermatologa Peruana 2009, Vol 19(4) 387 fluorouracilo en fonsecae pedrosoi e itraconazol y criospray en exophiala jeanselmei var lecanii-corni. Dermatol Venez 2001;39(1):11-15 47. Bonifaz A, Carrasco-Gerard E, Soul A. Chromoblastomycosis: clinica and mycologic experience of 51 cases. Mycoses 2001;44 (1-2):1-7. 48. Hira K, Yamada H, Takahashi Y, Ogawa H. Successful treatment of chromomycosis using carbon dioxide laser associated with topical heat aplications.: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16(3):273-275. 49. Garzn E., Soria L., Almeida M. Lobomicosis. Segundo caso reportado en el Ecuador. Dermatologa 1999;8(1):34-37 50. Bonifaz A. Lobomicosis. En Micologa Mdica bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:229- 234 Correspondencia Correspondencia Correspondencia Correspondencia Correspondencia: Dr. Leonardo Snchez-Saldaa. CallePuertadel Sol 370Urb. Portadel Sol LaMolina Telfono: (51-1) 3651686 Correo electrnico: dr_leonardosanchez@yahoo.es Dr. Leonardo Snchez-Saldaa, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Snchez. 51. Rodrguez-Toro G. Lobomicosis. Int J Dermatol 1993; 32(4): 324-332. 52. Elgart ML., Unusual subcutaneous infections. Dermatol clin 1996;14(1):105-111. 53. Bonifaz A. Rinosporidiosis. En Micologa Mdica bsica, 2da. Ed. Mxico, Mendes Editores 2002:223- 228. 54. Angulo F, Castillo A., ngulo R. Rinosporidiosis nasal: A propsito de um caso. CIMEL 2007;12(1):26- 28 55. Dad MS., Ismael M., Nevas V., Brando J. Presentacin de dos casos de rinosporidiosis nasal. Acta otorrinolaringol Esp 2002;53:611-614