Anemia.

Definicin
Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina, el hematcrito, y/o el nmero de
glbulos rojos, por debajo de los valores considerados normales para la edad, el gnero y
la altura a la que se habita. Se puede definir desde el punto de vista funcional como la
presencia de una masa de eritrocitos insuficiente para liberar la cantidad necesaria de
oxgeno en los tejidos perifricos. La falta de eritrocitos se traduce en falta de
hemoglobina, por lo que la anemia se define con ms frecuencia como la disminucin en
la concentracin de la hemoglobina (Hb) estimada en gramos por decilitro de sangre
(g/dl).
Fisiologa del eritrocito.
Eritropoyesis. Los eritrocitos, al igual que el resto de las clulas de la sangre, proceden de
una clula indiferenciada (clula madre o primitiva pluripotencial). El progenitor eritroide
ms primitivo que se ha cultivado es el denominado unidad formadora de colonias
tempranas eritroides (UFCTe). Tras ella se produce otra ms madura, la unidad
formadora de colonias eritroides (UFCe). Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a
otros factores de crecimiento.
Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el
ncleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adulto en la mdula sea. En el feto se
produce en el hgado, bazo y la mdula sea a partir del cuarto mes. Incorporacin de la
hemoglobina. Para cumplir su funcin transportadora de oxgeno, los eritrocitos necesitan
incorporar hemoglobina a su citoplasma. Para ello van acumulando cadenas de globina
progresivamente desde el estado de proeritroblasto. Adems necesitan sintetizar el grupo
hem, donde est incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene 4 grupos hem y cuatro
cadenas de globina).
En los hemates normales del adulto, la hemoglobina A (alfa2-beta2) constituye el 97%,
casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) y menos de un 1% de hemoglobina fetal o F
(alfa2-gamma2).
METABOLISMO DEL ERITROCITO.
La glucosa es prcticamente el nico combustible usado por el hemate. Esta se utiliza
para:
Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta lactato,
producindose dos moles de ATP por cada mol de glucosa. Se metabolizan en esta va
alrededor de un 80-90% de glucosa.
Va de la hexosa monofosfato. Por la que se mantiene el glutatin reducido para proteger
los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidacin. El 10%
de la glucosa se metaboliza en esta va.
El hemate tiene unos requerimientos metablicos bastante modestos dirigidos a hacer
funcionar la Na+/K+ ATPasa, mantenimiento y reparacin de la membrana, as como de
su flexibilidad, y mantenimiento de los tomos del hierro en forma reducida para evitar la
formacin de metahemoglobina.
ERITROCATERESIS.
Los hemates tienen una vida media aproximada de unos 120 das.
Es posible que su muerte fisiolgica se deba a una alteracin de la membrana, en
concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los estrechos canales de la
microcirculacin del bazo. El bazo, adems de eliminar los eritrocitos defectuosos tiene
otras funciones, entre las que cabe destacar el secuestro de parte de los hemates
normales y de las plaquetas, la posibilidad de una hematopoyesis extramedular, la
eliminacin de microorganismos y la regulacin de la circulacin portal (MIR 95-96F, 94).
Catabolismo de la hemoglobina. Tras la eliminacin del hemate, la hemoglobina que
stos contienen es fagocitada rpidamente por los macrfagos (principalmente del
hgado, bazo y mdula sea) que la catabolizan. Los aminocidos son liberados por
digestin proteoltica, el grupo hem es catabolizado por un sistema oxidante microsmico,
y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su
totalidad por el hgado. El hierro es incorporado a la ferritina (protena de depsito que se
encuentra principalmente en el hgado y en la mdula sea), y desde all puede ser
transportado a la mdula por la transferrina segn las necesidades del organismo.
1.2. Concepto de anemia.
Se define la anemia por la disminucin de la masa eritrocitaria.
En la prctica clnica hablamos de anemia cuando se produce una disminucin del
volumen de hemates medido en el hemograma mediante el nmero de hemates, el
hematocrito, y mejor an, la concentracin de hemoglobina. En el enfermo anmico se
produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario. Esta situacin, al igual que la acidosis
sangunea o el aumento de temperatura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el
O2 (desplazamiento de la curva de saturacin a la derecha).
Fisiopatologa y cuadro clnico
El cuadro clnico de la anemia es un reflejo del grado de hipoxia hstica, la causa y la
patogenia de la misma. La capacidad reducida del transporte de oxgeno moviliza los
mecanismos fisiolgicos compensadores diseados para prevenir o aminorar los efectos
de la anoxia hstica. Aunque los glbulos rojos tambin transportan el dixido de carbono
(CO2) y distribuyen xido ntrico en el organismo, estos dos ltimos factores no parecen
estar afectados en el paciente anmico, en el que permanecen normales. La hipoxia
hstica ocurre cuando la presin de oxgeno en los capilares es demasiado baja para
proporcionar suficiente oxgeno para las necesidades metablicas de las clulas. En un
individuo sano, la masa de eritrocitos debe proporcionar a los tejidos 250 ml/O2/min.
Debido a que se pueden transportar 200 ml de O2 por cada litro de sangre, y a que el
gasto cardiaco en un adulto de 70 kg es de 5000 ml/min, 1000 ml/min estn disponibles
para los tejidos, es decir, hay una reserva fisiolgica adicional a las necesidades basales
de 750 ml/min.
Hay diversos mecanismos compensadores que se ponen en marcha en el paciente
anmico, entre ellos una disminucin del consumo de oxgeno por cambios metablicos
(efecto
Pasteur), lo que puede no suceder en pacientes con cncer (efecto Warburg); la
reduccin de la afinidad que tiene la hemoglobina por el oxgeno, manifestado por la
desviacin a la derecha de la curva de disociacin del oxgeno de la hemoglobina; el
incremento en el riego tisular por cambios en la actividad vasomotora y la angiognesis;
un aumento en el gasto cardiaco, el cual en una persona previamente sana no se
incrementa hasta que la hemoglobina cae por debajo de los
7 g/dl; aumento en la funcin pulmonar; produccin aumentada de eritrocitos, al doble o
triple en los cuadros de hemorragia aguda, y de cuatro a seis veces y en ocasiones hasta
en 10 veces, en los casos crnicos; este ltimo efecto es mediado por el aumento en la
eritropoyetina, hormona cuya sntesis es inversamente proporcional a la concentracin de
hemoglobina.
La anemia se presenta por diversas causas o mecanismos, en la que el comn
denominador es la falta de eritrocitos circulantes, lo que se debe a uno de tres factores:
Deficiente produccin.
Destruccin (hemlisis) o prdida de sangre.
Combinacin de los factores anteriores.
La falta de eritrocitos circulantes impide la entrega suficiente de oxgeno a los tejidos, lo
que ocasiona debilidad, cefalea, mareos, astenia, palpitaciones, taquicardia y palidez; en
casos graves, el paciente presenta lipotimia, estado de choque, hipotensin, angina de
pecho e insuficiencia cardiaca. A los sntomas generales pueden agregarse otros
relacionados con la causa de la anemia, por ejemplo, ictericia en la hemlisis;
esplenomegalia en la leucemia; pica, coiloniquia, cada de cabello en la deficiencia de
hierro; fiebre y prpura en leucemias agudas y anemia aplsica, entre otros.
Cuando la anemia es de instalacin lenta o crnica, los sntomas son ms sutiles y de
aparicin gradual, ya que el organismo pone en funcionamiento una serie de mecanismos
compensadores que permiten la adaptacin. Por otra parte, cuando la anemia es aguda,
un descenso moderado en la hemoglobina produce sntomas con rapidez, como hemlisis
o hemorragia aguda.
Clasificacin
La anemia se puede clasificar desde el punto de vista del tamao y la cantidad de
hemoglobina que contiene cada eritrocito, caso en el que se trata de una clasificacin
morfolgica; tambin es posible clasificarla desde el punto de vista de la causa que la
produce, en cuyo caso se habla de una clasificacin causal.
Clasificacin morfolgica
Se basa en la medicin de los ndices eritrocitarios: volumen globular medio (VGM),
hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin media de hemoglobina globular
(CMHG). Segn estos valores, las anemias pueden ser:
Normoctica normocrmica (VGM y HCM normales)
En este grupo se encuentra la anemia por hemorragia aguda, las anemias hemolticas y la
anemia por falla de la mdula sea.
Microctica hipocrmica (VGM, HCM y CMHG bajos)
La anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropnica), la talasemia y el saturnismo o
intoxicacin por plomo se incluyen en este grupo.
Macroctica normocrmica (VGM alto y HCM o CMHG normal)
El mejor ejemplo de este grupo corresponde a la anemia megaloblstica. En ocasiones, la
mielodisplasia, la hemlisis crnica y la anemia aplsica presentan este tipo de ndices
eritrocitarios.
Clasificacin causal
1. Anemia secundaria a falta de produccin por falla de la mdula sea.
Anemia aplsica.
Aplasia pura de serie roja.
Mielodisplasia.
2. Anemia secundaria a un defecto en la sntesis del DNA.
3. Anemia megaloblstica (deficiencia de vitamina B12 y cido flico).
4. Anemia secundaria a defecto en la sntesis de globina.
Talasemia
5. Anemia secundaria a defecto en la sntesis del hem.
Deficiencia de hierro
6. Anemia secundaria a destruccin aumentada de eritrocitos.
Esferocitosis hereditaria
Drepanocitosis
Deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia hemoltica microangioptica
Anemia hemoltica autoinmune o isoinmunitaria
7. Anemia por causas diversas.
Anemia de enfermedades crnicas (inhibicin txica)
Anemia de la insuficiencia renal
Hipoendocrinopatas
Mieloptisis
Mielofibrosis
Anemia del embarazo
Estudios especiales en pacientes con anemia
Como resulta obvio, el estudio inicial del enfermo incluye una biometra hemtica, tambin
conocida como citometra o citologa hemtica. La biometra indica la cantidad de
hemoglobina, eritrocitos y hematcrito, as como los ndices de eritrocitos, la cifra de
leucocitos y el recuento de plaquetas.
El estudio de la morfologa de la sangre perifrica (frotis o extensin de sangre perifrica)
permite conocer el recuento diferencial de leucocitos y observar la forma de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
En algunos casos, la biometra es sufi ciente para llegar al diagnstico o bien acercarse al
mismo con gran certeza. Por ejemplo, la presencia de anemia microctica e hipocrmica,
leucocitos normales y plaquetas poco altas en un paciente con hemorragia crnica por
hemorroides confi rma prcticamente que se trata de una anemia por defi ciencia de
hierro.
Por otra parte, en un paciente grave con fi ebre, ictericia y alteraciones neurolgicas, la
presencia de anemia, eritrocitos destruidos (esquistocitos, cascocitos) y trombocitopenia
importante sugiere mucho el diagnstico de prpura trombocitopnica trombtica. Como
es posible apreciar, la biometra hemtica es el estudio ms importante para iniciar la
bsqueda de la causa de una anemia.
Los reticulocitos son glbulos rojos jvenes que se caracterizan por una red o malla
formada por filamentos de RNA, restos de las fases nucleadas, lo que indica su
produccin reciente por la mdula sea. No se observan en un estudio sistemtico como
la biometra, ya que se necesita una tincin especial con azul de cresilo brillante para que
sean evidentes.
La cifra normal se expresa como porcentaje y se halla entre 0.5 y 1.5%. El incremento de
reticulocitos indica un aumento de la produccin de eritrocitos por la mdula sea. El
aumento ms importante se produce en el caso de las anemias hemolticas, ya que la
destruccin de los eritrocitos y la hipoxia hstica por la anemia estimulan una serie de
factores, como eritropoyetina, interleucinas, etc., que obligan a la mdula sea normal a
aumentar su produccin de manera notable. Con esto, debe quedar claro que, al medir el
porcentaje de reticulocitos, es posible apreciar de manera aproximada cunto es la
produccin diaria de eritrocitos, e indica o complementa la idea del origen de la anemia.
En el caso de dao a la mdula sea, por ejemplo, en la anemia aplsica, la cifra de
reticulocitos se encuentra disminuida; por el contrario, en un paciente con deficiencia de
hierro y reticulocitos bajos al inicio o al momento del diagnstico, la aplicacin de hierro
oral o parenteral debe relacionarse con aumento en la cifra de reticulocitos (una semana
despus, aproximadamente), lo que confirma que el diagnstico fue correcto.
Estudio de la mdula sea
La mdula sea siempre se estudia cuando la historia clnica y otros estudios, como
biometra, reticulocitos, parmetros qumicos, etc., no aclaran la causa de la anemia. Otra
indicacin es la presencia de bicitopenia o pancitopenia, ya que estas alteraciones con
frecuencia obedecen a un defecto de la mdula sea.
El estudio no es sistemtico, por lo que primero debe llevarse a cabo la historia clnica, la
exploracin fsica cuidadosa, el anlisis de la biometra, la determinacin de reticulocitos y
el examen de la sangre perifrica. Si estos y otros estudios no aclaran el diagnstico hay
que considerar una biopsia por aspirado de la mdula sea. Por lo general, conviene
contar con la opinin previa de un hematlogo antes de decidir el estudio. El estudio de la
mdula sea es complicado y fi no, por lo que en general lo debe realizar un mdico con
gran experiencia y preparacin, usualmente un hematlogo. Se debe recordar que se
hacen dos estudios para valorar la mdula sea: uno es el aspirado y el otro la biopsia. En
el primero, se observa la citologa fi na celular y en el segundo la celularidad y estructura
panormica. El estudio por aspirado suele resolver la mayora de los casos, en tanto que
la biopsia es muy til en la confirmacin de enfermedades, como la anemia aplsica y la
infiltracin medular en los linfomas. En algunos centros, siempre se practican ambos
estudios de modo sistemtico, si bien esta prctica es evidentemente molesta para el
paciente y aumenta los costos.
Otros estudios
Existen otros estudios tiles; por ejemplo, la determinacin de bilirrubinas permite
corroborar la sospecha de hemlisis, ya que en general se incrementa la bilirrubina
indirecta. El aumento de la deshidrogenasa lctica sugiere anemia megaloblstica,
hemlisis o una neoplasia hematolgica grave, como una leucemia aguda.
La cuantifi cacin de los componentes qumicos sanguneos permite detectar aumento de
creatinina o la urea, y/o de las globulinas, que se incrementan con frecuencia en el caso
del mieloma mltiple.
Evaluacin del enfermo con anemia.
En el estudio del enfermo anmico, existen tres parmetros bsicos que ayudan en el
diagnstico diferencial.
1. VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO DEL HEMATE (VCM).
Segn el tamao del hemate, las anemias se dividen en microcticas (<80 micras
cbicas), normocticas o macrocticas (>100 micras cbicas).
Anemias microcticas. En general, las anemias microcticas se suelen acompaar de
hipocroma, ya que el tamao del hemate se encuentra reducido en aquellos casos en los
que disminuye la cantidad de hemoglobina (croma). Ya que la hemoglobina est
constituida por una mezcla de hierro, cadenas de globina y pigmento hem, las
enfermedades en las que se produce alteracin de alguno de estos componentes, en
general presentan un tamao pequeo.
La causa ms frecuente de microcitosis es la ferropenia, pero la anemia de enfermedad
crnica, a pesar de que habitualmente es normoctica, puede ser microctica, al igual que
las talasemias, las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin por plomo (MIR
95-96, 86).
Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada anemia de enfermedad
crnica o por mala utilizacin del hierro (esta anemia ocasionalmente puede ser
microctica). Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas son
megaloblsticas. No se debe confundir el concepto de macrocitosis, tamao grande del
hemate, con el de megaloblastosis, tamao grande de precursores hematolgicos en la
mdula sea.
Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas, pero no todas las
anemias macrocticas son de causa megaloblstica.
Las anemias secundarias a tratamiento quimioterpico, la aplasia de mdula sea, el
hipotiroidismo (MIR 03-04, 64), la hepatopata crnica, los sndromes mielodisplsicos y
las anemias sideroblsticas adquiridas pueden tener un tamao grande del hemate.
Tambin la hemlisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reticulocitaria puede
simular un falso aumento del VCM, puesto que los reticulocitos son clulas de mayor
tamao que el hemate y la mquina que los contabiliza no lo discrimina.
Conclusin
Como se ha descrito, cada caso se debe estudiar tomando en cuenta el principio bsico
de conocer de modo adecuado a cada paciente desde el punto de vista clnico. Se debe
pedir de manera razonada y ordenada cada estudio, desde los ordinarios hasta los
especiales. Recurdese que en muchas ocasiones la anemia slo es una manifestacin
de alguna otra enfermedad, como insuficiencia renal, un tumor, una infeccin crnica,
hipotiroidismo, etc., por citar algunos ejemplos.
Los estudios especiales slo deben solicitarse cuando se cuente con cierta seguridad y
orientacin. Para citar un ejemplo, sera incorrecto pedir la cuantificacin de hierro o
ferritina srica en un enfermo con anemia macroctica, o bien pedir que se cuantifique la
vitamina B12 o los folatos en un paciente con anemia microctica e hipocrmica que
presente hemorragia oculta en heces ya demostrada.