Introduo e epidemiologia, 761

Seqncia de prioridades no atendimento ao politraumatizado, 761

Exame primrio (ABCDE), 762
Exame secundrio, 767
Reavaliao e encaminhamento para tratamento definitivo, 768
Documentao, 768
Consideraes finais, 768
Referncias bibliogrficas, 768
SUMRIO
Atendimento Inicial
do Doente Traumatizado
Renato Sergio Poggetti
15
I
logo aps o trauma, como conseqncia de leses
macias dos sistemas respiratrio, cardiovascular e neu-
rolgico;
I
na primeira hora aps o trauma, sobretudo em
razo de choque hemorrgico;
I
dias ou semanas mais tarde, como resultado de
infeco e falncia de mltiplos rgos e sistemas.
Cerca de 50% das mortes ocorrem imediatamente
aps o trauma, 30% na primeira hora e 20% nas UTI,
dias ou semanas aps o trauma.
Seqncia de prioridades no atendimento
ao politraumatizado
Com a percepo de que as leses traumticas ma-
tam numa seqncia temporal previsvel (a obstruo
de vias areas leva ao bito mais rapidamente que os
problemas de respirao, que, por sua vez, so mais r-
pidos que a hemorragia, a qual antecede os problemas
neurolgicos), definiu-se o ABCDE. De forma mnem-
nica, trata-se da seqncia de avaliao e interveno
observadas no atendimento do doente traumatizado:
I
A (Airway): vias areas com proteo da coluna
cervical e exame desta regio;
I
B (Breathing): respirao e ventilao;
I
C (Circulation): circulao, controle da hemorra-
gia e monitorao;
I
D (Disability): incapacidade, estado neurolgico;
I
E (Exposure/Environmental control): exposio
(despir totalmente o doente) com controle do ambien-
te e proteo da hipotermia.
Diante de um traumatizado grave, fundamental
que o atendente seja capaz de:
I
avaliar rapidamente e de forma correta a condi-
o do doente;
I
fazer a reanimao e a estabilizao baseadas em
prioridades;
I
determinar a necessidade de transferir o doente;
I
providenciar a transferncia de forma segura e
sem perda de tempo;
Introduo e epidemiologia
O trauma um importante problema da sociedade
atual, sendo responsvel por perdas incalculveis. Na po-
pulao em geral, a segunda ou terceira causa de morte,
atrs apenas das doenas cardiovasculares e do cncer. Na
populao mais jovem, de at 40 anos de idade, o trauma
a 1
a
causa de morte. Estima-se que para cada bito ocor-
ram trs situaes de invalidez, gerando um nmero ain-
da maior de seqelados. No Brasil, mais de 130 mil pessoas
morrem todo ano, vtimas de trauma. Assim, o nmero de
atendimentos a vtimas de trauma extremamente eleva-
do e ocupa tempo e recursos importantes de qualquer sis-
tema de sade. Por todos esses motivos, possvel dizer
que o trauma uma doena, pois possui epidemiologia, fi-
siopatologia, morbidade e mortalidade conhecidas.
As principais causas de trauma so: violncia, ocor-
rncias de trnsito, quedas, tentiva de suicdio, incidentes
de trabalho, ocorrncias esportivas, dentre outras. Infeliz-
mente, as estatsticas apresentam considerveis taxas de v-
timas com causas desconhecidas, em razo do preenchi-
mento incorreto das notificaes de bitos. Em nosso
meio, a violncia (principalmente urbana), as ocorrncias
de trnsito e as quedas so as principais causas de trauma.
Outro aspecto importante a ser considerado a dis-
tribuio das mortes das vtimas de trauma. Diferentes
estudos, em diferentes pocas e locais, mostram clara-
mente que as mortes por trauma ocorrem em 3 mo-
mentos caractersticos:
CLNICA MDICA
I
EMERGNCIAS E TERAPIA I NTENSIVA 762
I
garantir que, em cada momento, at o tratamen-
to definitivo, os cuidados prestados ao doente sejam os
melhores possveis.
O atendimento propriamente dito comea nesse
momento. Inicialmente, feita uma avaliao global,
muito rpida, que deve ser completada em 15 segundos,
a qual permite que se tenha uma impresso geral da
condio do doente, para determinar se trata-se de
doente grave ou no. o incio do exame primrio.
Exame primrio (ABCDE)
Consiste na avaliao rpida e no tratamento do
doente (reanimao), segundo prioridades, baseadas no
mecanismo de trauma, nos sinais vitais e nas leses. Du-
rante o exame primrio, avaliao e reanimao so si-
multneas, isto , medida que vo sendo identificadas
(avaliao), as leses com risco de morte so corrigidas
(reanimao). Avaliao e reanimao so feitas segundo
as prioridades expressas nos ABCDE. As prioridades so
as mesmas para todos os doentes. Graas a particularida-
des anatmicas e fisiolgicas, contudo, crianas, idosos e
gestantes tm diferenas na resposta ao trauma, que po-
demalterar tanto a avaliao quanto a interveno que se
faz necessria. Para o tratamento adequado, essas dife-
renas devem ser reconhecidas e consideradas.
A (Airway) vias areas com proteo da coluna cervical
A manuteno da permeabilidade das vias areas a
maior prioridade ao se avaliar e tratar o traumatizado.
Deve-se procurar por sinais de obstruo de vias areas,
que incluem a presena de corpos estranhos (prtese
dentria, dentes, sangue, vmito) ou fraturas de face, la-
ringe ou traquia. A simples observao do doente pode
dar informaes definitivas sobre a permeabilidade das
vias areas. O paciente que fala sem dificuldade e sem
disfonia no tem problema de vias areas; o que apre-
senta estridor, qualquer rudo respiratrio anormal,
rouquido ou que respira com dificuldade pode estar
com as vias areas obstrudas. O doente inconsciente,
em decbito dorsal, pode ter obstruo de vias areas
por queda da lngua ou por vmito, que pode ser aspi-
rado. Portanto, as principais causas de obstruo das
vias areas no traumatizado so: queda da lngua no
doente inconsciente, trauma direto das vias areas, cor-
po estranho e edema de glote, provocado por queima-
dura ou tentativa de intubao sem sucesso.
Alm da monitorao clnica, pode-se avaliar muito
bem a oxigenao do paciente pode ser muito bem ava-
liada com a colocao do oxmetro de pulso. Esse disposi-
tivo mede a freqncia de pulso e a saturao da hemo-
globina pelo oxignio, dando uma informao objetiva da
oxigenao do doente. Considera-se adequada a medida
de saturao de hemoglobina igual ou superior a 95%.
As manobras que garantem a permeabilidade das
vias areas vo desde a simples aspirao de sangue ou
secrees at a obteno de via area definitiva, que
pode ser feita por intubao orotraqueal, nasotraqueal
ou cricotireoidostomia por puno ou cirrgica. No
Brasil, a obteno de via area definitiva s pode ser rea-
lizada por mdico. Define-se via area definitiva como a
colocao, na traquia, de cnula com balonete (cuff). O
balonete inflado permite uma melhor ventilao e oxi-
genao e evita a aspirao.
Pacientes com comprometimento grave do nvel de
conscincia (escore 8 ou menor na escala de coma de
Glasgow) necessita de via area definitiva, mesmo que
aparentemente esteja respirando muito bem. Neles, a via
area est sempre em risco de obstruo, devendo-se pro-
videnciar assim que possvel, uma via area definitiva.
Em muitos traumatizados, a aspirao das vias a-
reas, associada a manobras manuais simples de elevao
do mento (chin lift) ou trao da mandbula (e) permi-
tem a permeabilizao das vias areas, elevando a base
da lngua. Indivduos inconscientes podem beneficiar-
se do uso de cnula orofarngea (Guedel), que no pode
ser usada no doente consciente, pois induz o vmito;
nessa situao, esta deve ser substituda pela cnula na-
sofarngea que, por sua vez, est contra-indicada nos
doentes com sinais clnicos de fratura de base de crnio
(equimose bipalpebral, equimose no mastide, liquor-
ragia e hemotmpano na otoscopia).
A deciso de realizar a abordagem definitiva da via
area considera os seguintes aspectos clnicos: ocorrncia
de apnia, impossibilidade de permeabilizar a via area
com outro mtodo, risco de aspirao, comprometimen-
to da via area por leso direta, edema ou hematoma,
presena de coma por trauma cranienceflico e incapaci-
dade de oxigenar com mscara de oxignio. Antes da rea-
lizao da abordagem definitiva da via area o doente
deve ser oxigenado com mscara e ambu at que seja ob-
tida a maior saturao possvel do sangue arterial. A in-
tubao orotraqueal pode ser uma opo desde que se-
jam tomados os cuidados para evitar a hiperextenso da
coluna cervical. Assim, essa tcnica deve ser preferencial-
mente realizada por 2 profissionais, para que se consiga
uma fixao adequada da cabea. A epiglote e as cordas
vocais devem ser visualizadas com clareza para que a c-
nula seja corretamente posicionada. Em seguida, o balo-
nete deve ser inflado, a cnula fixada e a ventilao assis-
tida iniciada com concentrao de oxignio a 100%. A
seguir, ausculta-se o epigstrio e os dois hemitrax para
confirmar que os pulmes, e no o estmago, esto sen-
do adequadamente ventilados. A intubao nasotraqueal
feita sem a visualizao das vias areas, porm no re-
quer a extenso do pescoo, o que preserva a coluna cer-
vical. Por outro lado, a cnula utilizada mais fina para
que passe pela narina. Essa tcnica no deve ser aplicada
no doente emapnia, pois a confirmao da intubao
feita com a ausculta da sada de ar pela cnula posiciona-
da na traquia. A intubao nasotraqueal tambm deve
ser evitada nos doente com suspeita de fratura de base de
crnio, pelo risco de introduo da cnula no crebro.
Outra opo para realizar a intubao traqueal
utilizar sedao e paralisao. Para utilizar a tcnica, o
mdico deve conhecer a farmacologia dos agentes utili-
zados e estar apto a realizar a cricotireoidostomia, caso
a intubao no seja possvel aps a aplicao desses
agentes. Esta tcnica denominada intubao com se-
qncia rpida e abrange as seguintes etapas:
I
preparo para abordar cirurgicamente a via area,
caso necessrio;
I
pr-oxigenao do doente, compresso da cricide;
I
administrao EV de 1 a 2 mg/kg de succinilcolina;
I
intubao orotraqueal;
I
insuflao do balonete e confirmao do posicio-
namento adequado da cnula;
I
interrupo da compresso da cricide e ventilao.
A sedao deve ser feita preferivelmente com ben-
zodiazepnicos. Assim, obrigatrio que se tenha sem-
pre mo flumazenil para reverter a ao do benzodia-
zepnico, caso seja necessrio.
A via area cirrgica est indicada quando no se
consegue realizar a intubao traqueal. A tcnica cirrgi-
ca pode ser feita por puno ou inciso. A tcnica por
puno realizada com a introduo de uma agulha re-
vestida com cnula plstica de calibre 12 ou 14 na mem-
brana cricotireidea. A ventilao feita com a conexo
de uma fonte de oxignio com 15 L/minuto em uma co-
nexo emY, que permite a insuflao durante 1 segundo
e a expirao durante 4 segundos. Essa tcnica pode ser
usada por 30 a 45 minutos; depois disso, ocorre acmu-
lo importante de CO
2
. A outra opo fazer uma inciso
desde a pele at a membrana cricotireidea. O orifcio
criado dilatado para que uma cnula de 5 a 7 mm seja
introduzida na traquia. Essa tcnica no deve ser aplica-
da em crianas com idade inferior a 12 anos, pois pode
provocar leso da cricide, que a nica armao cir-
cunferencial da parte superior da traquia.
Durante as manobras para manter a permeabilida-
de das vias areas e, na realidade, durante todo o aten-
dimento, necessrio lembrar que pode ter havido le-
so da coluna cervical, que pode ser agravada pela
manipulao. Assim, at que seja descartada leso de
coluna cervical, o doente no pode ter seu pescoo sub-
metido a qualquer movimento, seja de extenso, flexo,
rotao ou lateralizao. Se for necessrio remover os
dispositivos de imobilizao (colar cervical e coxins la-
terais), um membro da equipe deve manter a cabea e o
pescoo do paciente alinhados e imobilizados. Muitas
vezes, impossvel descartar leso de coluna cervical
pelo exame fsico, ou mesmo pelo exame neurolgico
completo, como acontece, por exemplo, no indivduo
inconsciente. Portanto, fundamental proteger a colu-
na cervical. O diagnstico da leso no prioritrio,
mas a proteo sim, por isso deve ser mantida at que se
descarte a leso. Deve-se assumir que h leso de colu-
na cervical em todo o doente com trauma multissist-
mico, particularmente se houver alterao do nvel de
conscincia ou trauma fechado acima das clavculas.
B (Breathing) respirao e ventilao
Avaliados e tratados os problemas de vias areas e
mantida a proteo da coluna cervical, deve-se avaliar a res-
pirao e a ventilao do doente observando-se o trax,
analisando a simetria da expansibilidade e a profundidade
e freqncia das incurses respiratrias. A inspeo e a pal-
pao podem mostrar tambm leses de parede (escoria-
es, contuses, soluo de continuidade da parede torci-
ca e fraturas), que podem dificultar a ventilao adequada
e ainda sugerir leses subjacentes. A ausculta permite ava-
liar a entrada de ar nos pulmes e, junto com a percusso,
levar ao diagnstico de pneumotrax ou hemotrax.
Pneumotrax hipertensivo, trax instvel com contu-
so pulmonar, hemotrax volumoso, pneumotrax aber-
to e hrnia diafragmtica traumtica devem ser diagnos-
ticados durante o exame primrio. Outras leses que
comprometem menos a ventilao, como o pneumotrax
simples, o hemotrax no volumoso, as fraturas de arcos
costais e a contuso pulmonar, geralmente so diagnosti-
cadas no exame secundrio. Durante o exame primrio,
os principais problemas da ventilao devem ser diagnos-
ticados sem a utilizao de radiografias, pois esse exame
pode retardar o tratamento imediato adequado.
O pneumotrax hipertensivo produzido pelo ac-
mulo de ar no espao pleural. Geralmente esse ar chega
na cavidade pleural atravs de uma leso do parnquima
pulmonar. Essa perfurao do parnquima funciona em
um sistema valvulado unidirecional pelo qual o ar entra
na cavidade pleural e no consegue mais sair. O ar se acu-
mula em grande quantidade, provocando aumento da
presso no espao pleural. O aumento da presso colaba
o pulmo e desvia o mediastino para o lado oposto. O
colabamento do pulmo provoca insuficincia respirat-
ria e o desvio do mediastino altera a posio dos vasos da
base do corao, dificultando o retorno de sangue veno-
so e provocando queda no dbito cardaco e choque. O
tratamento pode ser feito inicialmente com uma puno
com agulha revestida por cateter plstico calibroso, no
segundo espao intercostal na linha hemiclavicular. Essa
puno aliviadora diminui a presso no espao pleural e
permite o retorno do mediastino para sua posio origi-
nal. A seguir, deve-se fazer a drenagem na projeo do
quarto ou quinto espao intercostal, entre as linhas axilar
15 ATENDI MENTO I NICIAL DO DOENTE TRAUMATIZADO 763
I Figura 1. Grande queimado com tubo orotraqueal.
mdia e axilar anterior. A drenagem feita aps antissep-
sia e anestesia local com xilocana, com inciso de 2 a 3
cmna borda superior do arco costal. Em seguida, devul-
siona-se a musculatura intercostal e perfura-se a pleura.
Com o dedo indicador, examina-se a cavidade pleural
para identificar aderncias pleurais ou eventual presena
de vsceras abdominais. Ento, coloca-se o dreno tubular
multiperfurado nmero 36 ou 38, fixa-se na pele com fio
inabsorvvel e conecta-se a selo dgua.
O trax instvel, tambm denominado afundamen-
to de trax, ocorre quando existem fraturas mltiplas
em dois ou mais arcos costais consecutivos. A rea deli-
mitada pelas fraturas perde a continuidade com o res-
tante da parede torcica, podendo ou no apresentar um
movimento paradoxal durante a respirao. Na inspira-
o, essa regio da parede torcica abaula-se e, na expi-
rao, afunda. Se o doente apresentar insuficincia res-
piratria, dever ser tratado com intubao e ventilao
mecnica. Nos doentes sem insuficincia respiratria, a
sedao e os bloqueios intercostal e peridural podem ser
teis para facilitar a ventilao. O afundamento de trax
est muito associado contuso pulmonar.
A contuso pulmonar produzida pelo impacto do
trauma ou por desacelerao sbita. A leso produz
ruptura do parnquima pulmonar lesando alvolos e
vasos. A regio lesada perde a capacidade de realizar
troca gasosa e perfuso sangnea. Na presena de insu-
ficincia respiratria, o doente deve receber suporte
ventilatrio em UTI.
Denomina-se hemotrax volumoso o acmulo de
mais de 1.500 mL de sangue na cavidade pleural. O tra-
tamento inicial a drenagem pleural com dreno tubu-
lar, na projeo do quarto ou quinto espao intercostal,
na linha axilar mdia ou anterior. Esses doentes devem
ser freqentemente observados. Se a drenagem inicial
for de mais que 1.500 mL ou se a drenagem nas duas
primeiras horas for acima de 200 mL/hora, pode estar
indicada uma toracotomia para tratamento do sangra-
mento. O cirurgio deve avaliar o paciente imediata-
mente para indicar o melhor tratamento definitivo.
Quando uma leso da parede torcica comunica o
espao pleural com o meio ambiente, o pulmo co-
laba porque a presso negativa da cavidade pleural
desaparece. Essa leso denominada pneumotrax
aberto. Se a leso for grande, pode-se ver o parn-
quima pulmonar colabado. Insuficincia respiratria
pode ocorrer por insuficincia de ventilao adequa-
da. Ocorre entrada e sada de ar atravs da leso da
parede. Esse movimento de ar pode provocar rudo
caracterstico. O tratamento inicial provisrio pode
ser feito com a colocao de curativo oclusivo qua-
drangular sobre a leso da parede em trs lados, dei-
xando-se um lado aberto para funcionar como vlvu-
la unidirecional. Assim, na expirao, o ar sai do
espao pleural e, na inspirao, o ar no consegue en-
trar no espao pleural. A melhor opo de tratamen-
to a ocluso total da leso da parede, seguida de dre-
nagem, conforme a tcnica j descrita.
Ahrnia diafragmtica traumtica definida como a
passagem de vscera abdominal para a cavidade pleural
atravs de uma leso no diafragma. A presena de vsce-
ra abdominal na cavidade pleural dificulta a expansibili-
dade pulmonar e produz insuficincia respiratria. Nes-
sa eventualidade, a drenagem torcica deve ser feita com
cuidado para evitar a leso da vscera herniada durante o
posicionamento do dreno de trax. O exame digital da
cavidade pleural pode ajudar na identificao de vscera
abdominal na cavidade pleural. O tratamento definitivo
deve ser feito pelo cirurgio e consiste em reduzir a hr-
nia e suturar o diafragma, corrigindo-se outras eventuais
leses durante uma laparotomia exploradora.
Todo o doente traumatizado deve receber oxignio,
que pode ser administrado por mscara (suficiente na
maioria dos casos) ou mesmo por ventilao mecnica,
se houver necessidade de suporte ventilatrio.
C (Circulation) circulao com controle da hemorragia
A hemorragia a principal causa de morte evitvel
no doente traumatizado. No trauma, o choque, at pro-
va em contrrio, se deve perda de sangue. Pesquisar a
presena de sangramento ativo e estanc-lo passa a ser
a prxima prioridade. Define-se choque como a altera-
o da perfuso e da oxigenao tecidual. importante
lembrar que no necessrio que ocorra queda da pres-
so arterial para que exista choque.
A avaliao do nvel de conscincia, da colorao e
temperatura da pele e das caractersticas do pulso do
uma idia muito rpida da situao hemodinmica do
doente. Aquele que teve perda de sangue por diminui-
o da perfuso cerebral, pode ter alterao do nvel de
conscincia. Sua pele fica fria e plida e o pulso rpido
e fino ou mesmo no palpvel. Os pulsos mais facil-
mente acessveis so o femoral e o carotdeo. As altera-
es de pulso, particularmente sua acelerao, prece-
dem a hipotenso, que aparece apenas quando se perde
pelo menos 30% da volemia.
O sangramento externo deve ser controlado por
compresso local ou por dispositivos pneumticos de
CLNICA MDICA
I
EMERGNCIAS E TERAPIA I NTENSIVA 764
I Figura 2. Ventilao com via area desobstruda com AMBU (nes-
se caso, h necessidade de dois socorristas, elevao da
mandbula e dispositivo com reservatrio de oxignio.
imobilizao, que devem ser transparentes, para que
se possa avaliar sua eficincia em promover a hemos-
tasia. Os torniquetes devem ser evitados, pois mace-
ram tecido e provocam isquemia distal, aumentando
a leso. Podem ser usados em carter excepcional em
caso de amputaes traumticas de extremidades,
quando no for possvel conter o sangramento de ou-
tra forma. Mesmo assim, devem ser usados por pouco
tempo e sabendo-se que podem causar leso. Igual-
mente, deve-se evitar controlar sangramento externo
na emergncia por meio do uso de pinas hemostti-
cas, j que este um procedimento demorado, que
pode provocar leso em estruturas adjacentes (nervos
e vasos). Excepcionalmente, quando o vaso lesado es-
tiver sangrando e for facilmente visualizado, este re-
curso pode ser utilizado.
As cavidades torcica e abdominal e grandes es-
truturas sseas fraturadas (ossos longos e bacia) so
locais onde pode ocorrer grande sangramento, nem
sempre evidente. Assim, seu controle pode exigir in-
terveno cirrgica.
Para tratar os problemas de circulao, aps a detec-
o e o controle do sangramento (quando possvel), deve-
se obter acesso venoso (no mnimo dois cateteres de gros-
so calibre em veia perifrica) e fazer reposio volmica.
No adulto, deve-se administrar inicialmente 2.000 mL de
soluo cristalide: Ringer lactato ou soro fisiolgico. Na
criana, a dose inicial de 20 mL/kg. Em seguida, observa-
se a resposta administrao de volume. Existem trs tipos
de respostas: normalizao definitiva da perfuso tecidual,
melhora transitria e ausncia de resposta ao tratamento.
Nas duas ltimas possibilidades, administra-se a mesma
dose e solicita-se exame de sangue. Soluo salina hipert-
nica (NaCl a 7,5%) tambm pode ser usada nessa fase do
tratamento na dose de 4 mL/kg, por uma nica vez, para
evitar a ocorrncia de hipernatremia.
Existem outras causas menos freqentes de choque
no doente traumatizado. O choque neurognico ocorre
por leso de medula na regio cervical ou torcica alta.
Os sinais clnicos so: queda da presso arterial sem au-
mento da freqncia cardaca e presena de vasodilata-
o perifrica, que ocorre em conseqncia da perda do
tnus simptico das artrias. Outros sinais clnicos de
leso de medula so a perda do tnus esfinctrico e o
priapismo nos doentes masculinos. Aps a reposio
volmica inicial, pode ser necessria a utilizao de
agentes vasoativos.
Ochoque cardiognico no traumatizado pode ocor-
rer por tamponamento cardaco ou por contuso do
miocrdio. O tamponamento cardaco ocorre por ac-
mulo de sangue no pericrdio que restringe o enchi-
mento das cmaras cardacas. Os sinais clnicos so a
queda da presso arterial, o ingurgitamento das veias
cervicais superficiais, a diminuio da presso de pulso,
o abafamento das bulhas cardacas e a diminuio do
complexo QRS no eletrocardiograma. O saco pericrdi-
co pode ser esvaziado por meio de puno, realizada
com agulha metlica revestida por plstico, no lado es-
querdo do apndice xifide. A puno deve ser direcio-
nada para a ponta da omoplata esquerda em angulao
de 45 com a pele. O doente deve estar monitorado para
que se identifique a puno inadvertida do msculo car-
daco. Se houver sada de sangue, a puno considera-
da positiva e o doente deve ser encaminhado para tora-
cotomia. Infelizmente essa tcnica apresenta falhas e,
quando o sangue do saco pericrdico estiver coagulado,
poder ser difcil aspir-lo na agulha da puno. Outra
complicao a puno inadvertida da cmara cardaca.
A contuso do miocrdio provoca arritmias que podem
causar repercusses clnicas. O tratamento consiste na
monitorao cardaca em UTI e correo das arritmias.
Felizmente, esse problema no freqente.
O choque sptico pode ocorrer no traumatizado,
porm no muito freqente no primeiro dia aps o
trauma. A causa mais freqente de choque sptico a
leso no diagnosticada de vscera oca, ou identificada
tardiamente. Isso acontece porque a leso do tubo di-
gestivo pode no apresentar sintomas importantes na
fase inicial. Muitas vezes, o doente encontra-se intoxica-
do por lcool ou por drogas ou possui leso medular
que altera a sensibilidade, dificultando o diagnstico.
Pode ainda apresentar febre, vasodilatao perifrica,
taquicardia, taquipnia e queda da presso arterial. O
tratamento inicial a reposio volmica. O tratamen-
to cirrgico da leso e a remoo de eventuais colees
compe o tratamento definitivo.
A monitorao parte importante da letra C. Colo-
ca-se o monitor cardaco, a sonda gstrica para identifi-
car a presena de sangue no estmago e a sonda vesical
para monitorar o dbito urinrio. A sonda gstrica no
deve ser posicionada pelo nariz quando existem sinais
de fratura de base de crnio. Tambm no deve ser pas-
sada quando existem sinais de leso de uretra. No ho-
mem, os sinais clssicos de leso de uretra so uretror-
ragia, equimose ou hematoma na bolsa escrotal ou no
perneo e prstata mvel ao toque retal. Quando a son-
dagem vesical for contra-indicada, o cirurgio ou uro-
logista dever realizar uma cistostomia por puno.
15 ATENDI MENTO I NICIAL DO DOENTE TRAUMATIZADO 765
I Figura 3. Trauma plvico com choque hemorrgico: abertura da
snfise pbica, fratura de pbis, ramo isquiopbico di-
reita e abertura da sacroilca esquerda.
A identificao rpida da presena de sangue na ca-
vidade peritoneal nem sempre fcil. Assim, pode ser
necessria lavagem peritoneal diagnstica (LPD) ou ul-
tra-sonografia para identificao de lquidos em cavida-
des. Quando no se dispe do aparelho de ultra-som,
pode-se fazer LPD com anestesia local, com uma inci-
so longitudinal de 3 a 4 cm na linha mdia, logo abai-
xo da cicatriz umbilical. A inciso deve ser feita na pele,
no subcutneo e na aponeurose. Realiza-se uma sutura
em bolsa no peritnio com fio inabsorvvel 3-0. Abre-se
o peritnio e coloca-se um cateter de dilise peritoneal,
o qual aspirado. Se houver sada de mais que 5 mL de
sangue, considera-se a LPD positiva e indica-se a cirur-
gia. Se no houver sada de sangue, infunde-se 1.000 mL
de soro fisiolgico no adulto e 10 mL/kg na criana. As-
pira-se o lavado, que deve ser examinado em tubo de
ensaio. Em exame grosseiro, coloca-se o tubo de ensaio
em frente a um texto. Se a leitura for possvel, conside-
ra-se o exame negativo, caso contrrio a LPD positiva
e a cirurgia est indicada. Para exame mais pormenori-
zado, envia-se o lavado ao laboratrio para dosar eri-
trcitos, leuccitos, amilase e fibras vegetais. O exame
positivo quando existem mais do que 100 mil eritrci-
tos/mL, 500 leuccitos/mL, amilase acima de 175 UI e
presena de fibras vegetais. A ultra-sonografia direcio-
nada para a identificao de lquido na cavidade perito-
neal e no pericrdio menos invasiva e pode ser repeti-
da indefinitivamente, no entanto, exige treinamento
apropriado. O exame pode ser feito por um mdico
plantonista treinado ou por um radiologista presente
no planto. O resultado do exame positivo quando
existe lquido na cavidade peritoneal ou no pericrdio.
D (Disability) incapacidade, estado neurolgico
Ainda no exame primrio, deve ser feito um exame
neurolgico rpido, para avaliar o nvel de conscincia,
o tamanho das pupilas e sua reao luz, a presena de
sinais de lateralizao e de leso medular. O nvel de
conscincia melhor avaliado pelo escore na Escala de
Coma de Glasgow (GCS Tabela I).
A alterao do nvel de conscincia pode ser devida
a oxigenao e perfuso cerebral inadequadas ou a leso
cerebral. Sempre que presente, deve levar a reavaliar os
ABC (vias areas, respirao e circulao). Intoxicao
(lcool ou outros agentes) e hipoglicemia tambm po-
dem alterar o nvel de conscincia. No doente traumati-
zado, contudo, deve-se assumir que a alterao da cons-
cincia decorre do trauma, at que se prove o contrrio.
Um outro aspecto a ser lembrado que o nvel de cons-
cincia pode alterar-se muito rapidamente no doente
com trauma fechado de crnio. Da a importncia de
reavali-lo freqentemente, princpio vlido, alis, para
todos os aspectos do doente traumatizado.
E (Exposure/Environmental control)
Exposio, com controle do ambiente
Deve-se tirar toda a roupa do doente para que ele
possa ser completamente examinado. Logo aps o exa-
me, ele deve ser coberto com roupa aquecida. A tempe-
ratura ambiente tambm precisa ser controlada, para
evitar hipotermia, que tambm pode ser causada pela
reposio volmica. Por isso, alm de usar solues
aquecidas, deve ser feito um esforo para controlar o
mais precocemente possvel a hemorragia, para mini-
mizar a necessidade de reposio de fluidos. A hipoter-
mia uma complicao potencialmente fatal e sua pre-
veno merece tantos cuidados quanto qualquer outro
componente da reanimao do doente traumatizado.
Antes de prosseguir com o exame secundrio, ne-
cessrio reavaliar os ABCDE para verificar a situao atual
do doente. Se houver algum problema, o exame secund-
rio descontinuado at que o paciente esteja estabilizado.
CLNICA MDICA
I
EMERGNCIAS E TERAPIA I NTENSIVA 766
rea de avaliao Escore
Abertura ocular (O)
Espontnea 4
Estmulo verbal 3
Estmulo doloroso 2
Ausente 1
Melhor resposta motora (M)
Obedece ordens simples 6
Localiza dor 5
Flexo normal (retirada) 4
Flexo anormal (decorticao) 3
Extenso (descerebrao) 2
Sem resposta (flacidez) 1
Resposta verbal (V)
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensveis 2
Sem resposta 1
Escore GCS = (O + M + V); Melhor escore possvel =15; Pior escore possvel = 3.
I Tabela I. Escala de coma de Glasgow (GCS)
I Figura 4. Anisocoria: sugere grave trauma cranioenceflico.
Exame secundrio
Consiste na avaliao detalhada e total do doente.
Comea com a histria e inclui o exame de cada regio
do corpo, alm do exame neurolgico completo e da
reavaliao dos sinais vitais (pulso, presso arterial e
freqncia respiratria).
Histria
A histria deve ser AMPLA, versando sobre: Alergias,
Medicaes de uso habitual, Passado mdico/Prenhez, L-
quidos e alimentos ingeridos recentemente e Ambiente e
eventos relacionados ao trauma. Freqentemente, a hist-
ria precisa ser obtida ou complementada com a equipe de
atendimento pr-hospitalar e a famlia. A compreenso
do mecanismo de trauma (o que realmente aconteceu)
ajuda a suspeitar e prever muitas das leses. Informaes
sobre medicaes, doenas prvias e alergias ajudam a en-
tender o estado fisiolgico atual do doente, o impacto do
trauma sobre ele e a planejar as intervenes.
Exame fsico
Cabea e face
A cabea e a face devem ser examinadas detalhada-
mente por inspeo e palpao, buscando-se a presena
de laceraes, contuses e fraturas. Deve ser feito exame
dos olhos (acuidade visual, tamanho das pupilas e rea-
o luz, hemorragia conjuntival, presena de lentes,
ferimentos penetrantes) e dos ouvidos (sangramento
externo, hemotmpano). As fraturas de face pem em
risco a vida do doente apenas quando sangram muito
ou quando obstruem a via area. Fora dessas situaes,
seu tratamento pode ser postergado sem risco.
Pescoo
Manter a imobilizao cervical at que seja descar-
tada leso, particularmente na presena de trauma de
crnio ou face. Opescoo deve ser inspecionado, palpa-
do e auscultado. Pesquisar dor, enfisema de subcutneo,
desvio de traquia, crepitao por fratura ssea ou de
cartilagem, sopros e frmitos em trajeto de cartidas e
ingurgitamento de veias. Quando presente, o capacete
deve ser cuidadosamente removido, com tcnica ade-
quada, mantendo-se a proteo da coluna cervical. Fe-
rimentos penetrantes no devem ser explorados na
emergncia sem antes consultar o cirurgio.
Trax
Deve ser examinado pela inspeo, palpao, per-
cusso e ausculta. Procurar sinais de contuso, hemato-
mas e fraturas. Pneumotrax, hemotrax e tampona-
mento cardaco podem ser suspeitados pelo exame
detalhado do trax.
Abdome
Deve ser examinado repetidamente, j que os acha-
dos de exame fsico podem variar com o tempo, parti-
cularmente no trauma fechado. O exame tambm fei-
to pela inspeo, ausculta, palpao e percusso.
Fraturas dos ltimos arcos costais e de pelve tambm
prejudicam o exame abdominal por causarem dor. Na
suspeita de leso abdominal, seja de trauma fechado ou
de ferimentos penetrantes, importante envolver pre-
cocemente o cirurgio na avaliao e no tratamento do
doente.
Perneo
Tambm deve ser cuidadosamente examinado, bus-
cando-se a presena de hematomas, contuses, lacera-
es e uretrorragia. O toque retal deve ser feito para
pesquisar o tnus esfinctrico, a integridade da parede
retal, a presena de fratura de pelve (espculas sseas), a
posio e as caractersticas da prstata e a presena de
sangue na luz retal. Na mulher, deve ser feito o exame
vaginal, a procura de sangramento e laceraes.
Sistema musculoesqueltico
Deve-se procurar contuses, deformidades, sinais
de fraturas (edema, hematoma, desvio, crepitao,
movimentao anormal, dor), presena e caractersti-
cas dos pulsos perifricos e alteraes de sensibilidade
e motricidade. A bacia deve ser examinada quanto
presena de equimoses ou hematomas, dor e mobili-
dade, que podem sugerir fratura. A coluna torcica e a
lombar tambm devem ser cuidadosamente examina-
das. O dorso deve ser igualmente examinado, rodan-
do-se o doente com tcnica apropriada (rolamento em
bloco).
Exame neurolgico
Deve ser refeito o exame neurolgico incluindo o
escore na GCS. As extremidades devem ser examinadas
quanto sensibilidade e motricidade. Na presena de
leso neurolgica, o neurocirurgio deve ser consultado
precocemente. O doente deve ser reavaliado com fre-
qncia, a fim de detectar piora do estado neurolgico,
que pode significar aumento da presso intracraniana
por progresso de leso com efeito de massa e obrigar
cirurgia de urgncia.
15 ATENDI MENTO I NICIAL DO DOENTE TRAUMATIZADO 767
I Figura 5. Exposio do paciente.
Reavaliao e encaminhamento
para tratamento definitivo
O doente traumatizado deve ser continuamente rea-
valiado e monitorado quanto a sinais vitais, dbito urin-
rio, eletrocardiograma e oximetria de pulso. O exame fsi-
co e o exame neurolgico devem ser repetidos
periodicamente para detectar leses ainda no descober-
tas e piora da condio do doente e intervir precocemen-
te. Quando indicada, a transferncia para servio de
maiores recursos deve ser feita aps contato pessoal m-
dico a mdico, com o doente j estabilizado, mas sem per-
der tempo com exames e procedimentos que no mudem
agudamente sua situao e que podem retardar o trata-
mento definitivo.
Documentao
Deve ser feito registro seqencial de tudo o que
aconteceu com o paciente traumatizado: avaliao, in-
tervenes e evoluo. Alm de importante para o trata-
mento do paciente, que freqentemente atendido por
mais do que um mdico ao longo do tempo, o registro
cuidadoso fundamental, caso ocorram problemas m-
dico-legais posteriores. Da mesma forma, evidncias fo-
renses devem ser preservadas sempre que possvel (pro-
jteis, roupa, dosagens de lcool ou drogas). Em caso de
transferncia, tanto a documentao quanto os resulta-
dos de exames devem acompanhar o doente.
Consideraes finais
Para que o atendimento inicial do doente traumati-
zado seja realizado com eficincia, importante que o
profissional tenha domnio completo de como fazer: a
avaliao primria e a reanimao; a avaliao secund-
ria; e a indicao correta do tratamento definitivo.
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CLNICA MDICA
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EMERGNCIAS E TERAPIA I NTENSIVA 768