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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE

ASSISTNCIA INTEGRAL EM
SADE MENTAL NO BRASIL
ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA AMB
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM
FEDERAO NACIONAL DOS MDICOS - FENAM
2006
DIRETRIZES PARA UM MODELO DE
ASSISTNCIA INTEGRAL EM
SADE MENTAL NO BRASIL
DIRETRIZES PARA UM MODELO DE
ASSISTNCIA INTEGRAL EM
SADE MENTAL NO BRASIL
2006
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NDICE
I. INTRODUO
II. HISTRIA
III. A LEI 10.216/2001
IV. DIAGNSTICO DA SITUAO ATUAL
V. PARAMETROS ASSISTENCIAIS
VI. MODELOS ASSISTENCIAIS EM SADE MENTAL
PELO MUNDO
CANAD
INGLATERRA
ESTADOS UNIDOS DA AMRICA
VII. PROPOSTAS DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE
ASSISTNCIA INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
NVEL PRIMRIO
- PROMOO E PREVENO
- UNIDADES BSICAS DE SADE
NVEL SECUNDRIO
- CENTRO DE ATENO MDICA, PSICOLGICA E SOCIAL (CAMPS)
- AMBULATRIO PSIQUITRICO GERAL E ESPECIALIZADO
NVEL TERCIRIO
- HOSPITAL DIA E HOSPITAL NOITE
- CENTRO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL (CAISM)
- UNIDADE PSIQUITRICA EM HOSPITAL GERAL (UPHG)
- HOSPITAL PSIQUITRICO ESPECIALIZADO
- UNIDADE DE EMERGNCIA PSIQUITRICA
PROTEO SOCIAL
- SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA I
- SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA II
- CENTRO DE CONVIVNCIA
PROGRAMAS ESPECFICOS
- PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA CRIANAS E ADOLESCENTES
NOS TRS NVEIS
- PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS NOS TRS NVEIS
- PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA A REA DE LCOOL E DROGAS
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NOS TRS NVEIS
- SERVIO DE ATENO ESPECFICA PARA DOENTES MENTAIS CUMPRINDO
MEDIDA DE SEGURANA E POPULAO PRISIONAL COM
TRANSTORNOS MENTAIS
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
REABILITAO E REINSERO SOCIAL
VIII. FINANCIAMENTO
IX. AVALIAO E CONTROLE
X. CONCLUSES
XI. CRDITOS
XII. BIBLIOGRAFIA
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I - INTRODUO
Ao longo de seus 40 anos de existncia a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP)
sempre lutou por um atendimento efciente, de qualidade e digno para os doentes
mentais, contribuindo assim para a elaborao da Lei 10.216/2001 que dispe sobre
a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redi-
reciona o modelo assistencial em sade mental.
A ABP, como representante dos psiquiatras brasileiros, congregando mais de
5.000 associados em 58 instituies federadas pelo Brasil, vem defendendo, des-
de os anos 60, a reformulao do modelo da assistncia em Sade Mental no
Brasil. Por isso, no pode se furtar ao dever histrico de registrar que aps 5 anos
da promulgao da Lei 10.216 ainda no ocorreu a criao de um modelo assis-
tencial que atenda as reais necessidades das pessoas que padecem de transtor-
nos mentais. Espervamos que, com a promulgao da referida lei, ocorresse um
grande impulso em direo a um modelo assistencial integral, de boa qualidade
e que acolhesse a todos aqueles acometidos por transtornos mentais em seus
mais diversos graus de complexidade, o que efetivamente no ocorreu.
A ABP, aps ampla discusso e aprovao do presente documento pelos Delega-
dos de suas federadas em Assemblia Geral iniciada no Pr-Congresso, em Curitiba,
PR, em 24 de outubro de 2006 e concluda em So Paulo, no dia 9 de dezembro do
mesmo ano, vem apresentar ao pas as diretrizes para um modelo de assistncia em
sade mental no Brasil. Respeitamos neste trabalho as necessidades e caractersticas
da populao brasileira, a regionalizao, assim como os aspectos ticos e cientfcos
que devem nortear qualquer modelo de assistncia em sade mental.
Elencam-se aqui alguns dos princpios que fundamentam a existncia da ABP,
sobre os quais repousam seus compromissos com a sade humana. Sade entendi-
da em suas dimenses fsica, mental e social dos indivduos, seus grupos familiares e
sociais, que em seu conjunto compem a populao brasileira, cuja elevao do nvel
deve ser o objetivo maior da existncia da Associao Brasileira de Psiquiatria.
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OS PRINCPIOS A QUE NOS REFERIMOS INCLUEM UMA SRIE DE PONTOS J
DEFINIDOS E ACEITOS, E QUE SO OS SEGUINTES:
1. A Psiquiatria um ramo da medicina;
2. A prtica psiquitrica deriva de resultados de conhecimentos cientfcos que foram
se construindo na base de estudos cientfcos rigorosos;
3. Estes estudos cientfcos rigorosos contrastam e se opem a interpretaes discur-
sivas e impressionistas dos fenmenos psquicos e dos problemas do funcionamento
mental;
4. Existe uma fronteira entre a sade e a doena, e esta fronteira pode ser traada com
confabilidade cientfca em um nmero muito grande de situaes clnicas;
5. A diferena entre o normal e o patolgico no necessariamente uma questo
de grau, de quantidade maior ou menor de atributos mentais ou comportamentais
apresentados por todos os seres humanos;
6. A diferena entre a sade e a enfermidade psiquitrica antes de tudo uma questo
da qualidade das manifestaes mentais e comportamentais apresentadas pelos indiv-
duos e pelos seres humanos grupalmente, que defnem sua clara patologia;
7. Dentro do domnio da doena, inclusive psiquitrica, existem formas clnicas leves
e tanto estas como as mais graves, no so mitos e sim realidades;
8. As doenas mentais e comportamentais so um conjunto de transtornos qualitativa-
mente diferentes do ponto de vista nosolgico e no um fenmeno unitrio. Portanto,
tarefa da Psiquiatria Cientfca e da sua pesquisa, bem como de outras especialidades
mdicas e de outras cincias da sade e do homem, investigar suas causas, diagnsticos
e tratamentos mais efetivos e seguros;
9. tarefa principal da Psiquiatria diagnosticar, prevenir, tratar, e reabilitar indivduos e
grupos humanos que necessitam de cuidados ou tratamentos devidos a estes transtornos
mentais e comportamentais;
10. Esta obrigao contrasta e se ope ao atendimento apenas daqueles que necessitam
cuidados por problemas de desajustamento na vida ou infelicidades pessoais ou sociais;
11. A pesquisa e ensino de todos os ramos da medicina devem enfatizar o diagnstico,
a classifcao e a teraputica das enfermidades dos transtornos mentais e comporta-
mentais explicitamente e intencionalmente, seja qual for sua qualidade;
12. A diferena entre os transtornos mentais, comportamentais e os problemas de
vida deve reconhecida e a pesquisa deve validar os critrios desta diferenciao;
13. Os servios de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem ensinar estes princpios
e no depreci-los, ridiculariz-los e estigmatiz-los e zelar pelo seu cultivo e aper-
feioamento;
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14. Os servios de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem buscar a melhora da va-
lidade e da fdedignidade destes diagnsticos e outros procedimentos, empregando
meios e mtodos cientifcamente reconhecidos;
15. Os servios de Psiquiatria e os locais de pesquisa devem partir para a busca d
investigar a cura dos transtornos mentais e comportamentais e no apenas de a re-
misso e recuperao;
16. A pesquisa em psiquiatria deve usar metodologia cientfca reconhecida e com-
provada;
17. O Hospital Psiquitrico num sistema descentralizado e hierarquizado de Sade Geral e
Mental deve ser local de atendimento, ensino e pesquisa. um local necessrio para o inves-
tigar e fazer progredir o conhecimento sobre as doenas psiquitricas. Deve estar articulado
com Unidades Bsicas de Sade, Centros de Ateno Mdica e Psicossocial, Ambulatrios,
Unidades de Emergncia, Residncias Teraputicas e outros recursos necessrios para asse-
gurar o cuidado mais adequado para a necessidade de cada paciente.
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II - HISTRIA
Aqueles que no conseguem se lembrar
do passado esto condenados a repeti-lo.
Santayana
O primeiro momento de preocupao efetiva com o doente mental no Brasil foi
em 1841, quando se autorizou, por decreto, a construo do hospcio. O motivo de tal
deciso foi a perturbao do funcionamento do Cais do Rio de Janeiro pelos inmeros
loucos que por ali perambulavam. Em 1852, 11 anos depois foi inaugurado o Hospcio
Pedro II, o qual recebeu, de imediato, 144 pacientes oriundos dos pores da Santa
Casa e de uma instalao provisria que existia na Praia Vermelha.
Com a Proclamao da Repblica, o Asilo, controlado pela Igreja e ligado a Monarquia, pas-
sa para a responsabilidade do novo Governo. O Hospcio Nacional de Alienados, superlo-
tado e oneroso, entrou em crise agravada pela crescente demanda, fazendo-se necessrias
enrgicas medidas com a fnalidade de solucionar problema to grave. Foi ento proposto
por Teixeira Brando a criao das colnias agrcolas, as quais seriam produtivas, com
receita prpria complementar, atenuando assim os elevados custos, bem como seriam
mais teraputicas, pois alm da ocupao produtiva do doente, propiciariam maior
contato com a natureza.
Surgiram, ento, as duas primeiras colnias, o Hospital de Juqueri, em Franco da
Rocha, So Paulo e o Hospital So Bento na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, este
desativado pela epidemia da febre amarela e pela malria.
Em 1903, Juliano Moreira assumiu a Diretoria de Assistncia ao Psicopata do Distrito
Federal e comeou a atuar conjuntamente com Osvaldo Cruz, desenvolvendo campanha
de saneamento, sade e higiene mental, criando, nessa poca, duas colnias no Rio de
Janeiro. A primeira, a do Engenho de Dentro Hospital Pedro II, em 1911 e a segunda,
a de Jacarepagu Colnia Juliano Moreira, em 1923. Em funo destes frenocmios,
surgiu o Servio Nacional de Doenas Mentais, que teve como primeiro diretor o Profes-
sor Adauto Botelho, e que mais tarde se constituiu na Diviso Nacional de Sade Mental
DINSAM e hoje a Coordenadoria Geral de Sade Mental do MS.
Na poca em que surgiram as Colnias, elas eram o que de melhor se podia ofere-
cer populao, mas a partir da dcada de 1950, com a superlotao, o sistema entra
em falncia, principalmente pelo seu gigantismo e elevados custos operacionais,
gerando a incontrolvel crise da assistncia psiquitrica estatal, a qual se prolonga
at os dias de hoje.
Em paralelo, com o incio da Previdncia Social no Brasil em 1923, pelo Decreto n
4.682, de 24 de Janeiro Lei Eloi Chaves surgiu o sistema de Caixas o qual chegou a
183 instituies. Na dcada de 1930, iniciou-se o processo de fuso das caixas surgin-
do os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs) e, concomitantemente, so criados
os sistemas assistenciais dos funcionrios pblicos civis e militares. Cabe ressaltar que
o Instituto de Penso e Aposentadoria dos Servidores do Estado (IPASE), atravs de
sua Diviso de Sade Mental, na poca dirigida pelo Professor Neves Manta, insti-
tuiu a assistncia psiquitrica previdenciria e foi, sem dvida, o Instituto que mais
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avanou nesta assistncia, executando poltica de integrao dos servios prprios
com os contratados de forma efcaz, buscando o melhor atendimento aos segurados.
Dentro desta pluralidade de instituies, domina o interesse pelo aperfeioamento
da assistncia mdica. O Instituto de Aposentadoria e Penso dos Industririos (IAPI),
por exemplo, considerou a Previdncia Social um problema de equacionamento tcnico,
impondo-se solues no-polticas. Consultou seus segurados e desta pesquisa surgiu
a preferncia pela assistncia mdica contratada, dentro da flosofa da qual o Instituto
no deveria dar diretamente assistncia mdica, mas sim ser normativo e fscalizador.
Nesta conjuntura, na dcada de 1940 os segurados exigem assistncia psiquitrica mais
individualizada e os Institutos, de forma lenta e gradual, comearam a estabelecer contra-
tos e convnios com as casas de sade particulares por todo o Brasil, evitando assim o envio
de pacientes previdencirios para as colnias, ainda que gratuitas.

As colnias fcaram, ento, responsveis pela assistncia, predominantemente, a
pacientes no protegidos pela Previdncia Social, uma verdadeira legio de desam-
parados e necessitados.
Originalmente o sistema era tripartite e a gesto das agncias previdencirias de
sade era exercida por representantes do governo, dos empregadores e dos empre-
gados, sendo que cada um dos partcipes arcava com um tero do fnanciamento do
sistema. Com a alegao de que deveria arcar com os dfcits que porventura advies-
sem, o governo federal assumiu sozinho a gesto do sistema. Foi quando se iniciou o
to falado dfcit da previdncia.
Em 1966, com a fuso dos IAPs, surge o Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS)
e, em 1978, com o advento do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(SINPAS), desapareceu o remanescente IPASE e o INAMPS constituiu-se no nico Insti-
tuto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social.
Deste processo resultou um crescimento que chegou a um total de aproximadamente
350 hospitais psiquitricos particulares no incio da dcada de 1980, sendo que cerca de
70% dos mais de 80.000 leitos da iniciativa privada eram custeados pelo INAMPS.
O INAMPS, ao surgir assumiu modelo assistencial que buscou a substituio dos
grandes asilos por hospitais psiquitricos particulares de pequeno e mdio porte,
cujos servios contratou porque eram mais efcientes e econmicos, de fcil acesso
para a populao e simples de fscalizar.
Faltou o Estado dar condies para o surgimento de servios que pudessem com-
pletar o sistema com as demais modalidades de ao teraputica. Assim, foram cons-
trudos ambulatrios e servios de emergncia, mas no em nmero sufciente.
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Com a promulgao da Constituio de 1988 e com a sano das Leis 8.080/ 1990
(Lei Orgnica da Sade) e 8.142/1990 foi criado e regulamentado o Sistema nico de
Sade (SUS), que signifcou grande avano na assistncia sade em nosso pas, cujas
aes devem obedecer aos seguintes princpios e diretrizes:
Universalidade: a sade como um direito de cidadania de todas as pessoas, caben-
do ao Estado assegurar esse direito;
Eqidade: princpio de justia social que procura tratar desigualmente os desiguais
e investir onde h mais necessidade;
Integralidade: considera a pessoa como um todo. Pressupe a promoo da sade,
a preveno de doenas, o tratamento e a reabilitao e a integrao entre as demais
polticas pblicas;
Descentralizao e Comando nico: descentralizao de poder e de responsabi-
lidades entre as esferas de governo.
Regionalizao e Hierarquizao: os servios devem ser organizados em uma
rea geogrfca por nveis de complexidade crescente;
Participao Popular: por meio dos Conselhos e Conferncias de Sade, com o
objetivo de formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da poltica de sade.
O modelo de assistncia em sade mental deve obedecer a estes princpios e di-
retrizes.
Lamentavelmente, mesmo com o advento do SUS, no foram criados servios de
ateno primria e secundria em sade mental de acordo com as necessidades e os
servios hospitalares existentes se deterioram progressivamente, em razo da asfxia
fnanceira sofrida.
A ABP sempre criticou e combateu os maus servios, assim como sempre enalteceu
e estimulou os bons servios, em todos os nveis de assistncia.
Para formar melhor juzo sobre a Assistncia Psiquitrica no Brasil, tambm ne-
cessrio destacar alguns pontos da Histria Geral da Psiquiatria.
A partir do incio do sculo XX, uma profunda modifcao marcou a Psiquiatria. A
essncia desta modifcao foi a vinculao da nosologia com a teraputica, colocando-a
mais e mais como um ramo da medicina, como cincia. e tem seu marco inicial em 1917,
com Julius Wagner von Jauregg que, observando os efeitos benfcos da hipertemia em
um paraltico geral, pe em evidncia a malarioterapia para o tratamento desta doena.
At ento as teraputicas existentes no guardavam esta vinculao. A partir de Jauregg
o avano foi rpido, passando pela Insulinoterapia de Manfred Sakel (1932), pelo Choque
Cardiazlico de Ladislas von Meduna (1936) e pela Eletroconvulsoterapia de Ugo Cerletti
(1938) e chegando aos psicofrmacos na dcada de 50, uma verdadeira revoluo na
assistncia ao doente mental. Com estes avanos, a ateno religiosa e policial dedicada
ao doente mental comeou a ceder lugar para a ateno mdica. No Brasil, isto mais
claramente percebido a partir de meados do sculo XX.
Com o advento da psicofarmacoterapia a partir dos anos 50, em todo o mundo,
reduziu-se o tempo de permanncia hospitalar, diminuindo assim drasticamente a
populao de pacientes residentes. A clssica fgura do asilado, morador permanen-
te do hospital, perdeu sua prevalncia numrica. Infelizmente, entretanto, no se
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conseguiu obter a cura dos doentes mentais. Mesmo assim, em razo da facilidade
da administrao oral dos psicofrmacos, uma parte do tempo de permanncia em
tratamento foi transferida para o domiclio do paciente. Por motivos vinculados na-
tureza da prpria doena, por difculdades sociais, pela no adeso ao tratamento,
pelas difculdades de acesso ao tratamento ambulatorial ou pela no dispensao
gratuita de medicamentos, parte dos pacientes no consegue permanecer em casa
pelo tempo que poderia. O Estado sempre investiu pouco em atualizao, levando o
sistema assistencial a enfrentar difculdades e a alimentar tratamentos ultrapassados
ou retrgrados.
Outro efeito importante da revoluo psicofarmacolgica foi a criao de possi-
bilidades concretas para o tratamento efcaz de pessoas com enfermidades mentais
chamadas menores, as doenas neurticas. Situao que tem sido negligenciada e
que necessita ser encarada com a mesma prioridade dos quadros psicticos.
O grfco a seguir mostra a evoluo da populao de pacientes internados, resi-
dentes, nos Estados Unidos, deixando muito claro que a signifcativa reduo desta
populao ocorreu, principalmente, em razo do surgimento dos psicofrmacos. Este
fenmeno ocorreu tambm nos demais pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Nas ltimas duas dcadas os conhecimentos alcanados pela Engenharia
Gentica e pela Biologia Molecular vm confirmando a importncia das bases
biolgicas das doenas psiquitricas e juntamente com os mtodos de obten-
o de imagens estruturais e funcionais do crebro in vivo, tm proporcionado
conhecimento cada vez maior do crebro e desvendado segredos que resultaro
em benefcios para os enfermos.
Para se promover necessria reorientao da Assistncia em Sade Mental no
Brasil necessrio abandonar preconceitos, abrir mo de objetivos polticos-ideo-
lgicos, superar questes econmico-fnanceiras e voltar toda a nossa ateno para
os doentes mentais e seus familiares, dentro de princpios ticos e cientfcos.
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III - A LEI 10.216/2001
A Lei 2.312 de 03 de setembro de 1954, que estabeleceu Normas Gerais sobre
Defesa e Proteo da Sade e o Decreto n 49.974A, de 21 de janeiro de 1961, que
se constituiu no Cdigo Nacional de Sade, que regulamentou a referida Lei, davam
nfase ao atendimento psiquitrico extra-hospitalar.
Destacamos o Artigo 22 da Lei 2.312/1954:
Art. 22 - O tratamento, o amparo e a proteo ao doente nervoso ou mental
sero dados em hospitais, em instituies para-hospitalares ou no meio social,
estendendo a assistncia psiquitrica famlia do psicopata.
Destacamos tambm os Artigos 75, 76 e 85 do Decreto n 49.974A/1961:
Art. 75. A poltica sanitria nacional, com referncia sade mental, orien-
tada pelo Ministrio da Sade, no sentido da preveno da doena e da reduo,
ao mnimo possvel, dos internamentos em estabelecimentos nosocomiais.
Art. 76. O Ministrio da Sade estimular o desenvolvimento de programas
de psico-higiene atravs das organizaes sanitrias das unidades da Federa-
o, visando a preveno das doenas mentais, para o que dar ampla assis-
tncia tcnica e material.
Art. 85. O Ministrio da Sade organizar e estimular a criao de servios
psiquitrico-sociais de assistncia tanto aos pacientes egressos de nosocmios,
como as famlias, no prprio meio social ou familiar.
Nos anos 60, os psiquiatras brasileiros j propunham a mudana de um modelo
de assistncia psiquitrica centrado ou reduzido ao hospital para um modelo de
assistncia integral, que dispusesse de recursos capazes de atender s necessida-
des dos pacientes. Impossvel e inadequado pensar em atender milhes de pessoas
portadoras de transtornos psiquitricos somente ou principalmente em hospitais. A
maioria da populao a ser assistida necessitava, e ainda necessita, de atendimen-
to em ambulatrios gerais e especializados com a dispensao dos medicamentos
prescritos, assim como em outras agncias sanitrias.
As Novas formas de ateno em Sade Mental de eficcia comprovada, aliadas
ao avano do conhecimento, vm possibilitando maior permanncia das pessoas
enfermas em seu meio social, maior intervalo entre crises e maior sucesso em pro-
cedimentos de reabilitao psicossocial.
Os psiquiatras brasileiros sempre tiveram como referncia maior o paciente, ao
qual dedicam todos os seus esforos, formao tcnico-cientfca e pessoal. Sem-
pre objetivaram tratamentos e cuidados especfcos para atender as necessidades
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individualizadas daqueles que padecem de transtornos psiquitricos na medida de
suas necessidades.
A ABP sempre defendeu enfaticamente a priorizao do atendimento extra-hospi-
talar, se no a obteve a responsabilidade no cabe a ela como entidade mdica nem os
psiquiatras como profssionais de sade. Neste sentido, o Jornal Psiquiatria Hoje, rgo
ofcial da ABP, edio de maio / junho de 1985, publicou documento que se conserva
bastante atual em suas recomendaes, apesar de passados dois decnios.
SOBRE ESTE DOCUMENTO,
UM DE SEUS SIGNATRIOS MANIFESTOU-SE DA SEGUINTE FORMA:
Naquela ocasio, h mais de 20 anos, a ABP j apontava com segurana para
a necessidade de superao de um modelo monoinstitucioinal e para a criao de
uma rede de servios adequados para atender s necessidades de sade mental da
populao brasileira. Rede cuja construo e manuteno era perfeitamente vivel
graas ao notvel avano havido na teraputica psiquitrica em todo o mundo, alia-
da nova conscincia da assistncia sade como direito do cidado. Apontava-se
para a necessidade de superar a alienao das agncias de sade pblica da sade
geral, para o carter multiprofissional do cuidado prestado e para a participao da
comunidade em sua operao. Ao invs, optou-se por modelo uni-nucleado, mono-
valente e tambm excludente, porque alienado e alienante, na medida que isolado
do sistema geral de sade, hesitante entre a negao da doena mental e a persis-
tncia nos antigos e superados conceitos de louco e loucura. Alm de inepto para
atender a um nmero muito grande de casos cujo eixo do atendimento h de ser
a assistncia mdica. A preocupao com a economia de custos salta aos olhos do
observador mais desatento, bastando que no seja cego, apaixonado, interessado
ou inteiramente desinformado. Veja-se a atualidade daquela proposta. Proposta
que, na minha opinio, deveria ser tomada como reincio do planejamento da as-
sistncia psiquitrica nacional no momento atual da vida brasileira. Se no, veja-se
a a velha-nova proposta como estmulo discusso e como testemunho vivo de um
momento importante na vida institucional da ABP.
O documento, que resume a trajetria da ABP no perodo de 1977 a 1985, tem um
vis poltico oportuno para quela poca, quando se dava em nosso pas a transio
para a democracia. Refere-se s cartas de Cambori, Goinia, Tamba, Salvador,
Belm, Natal, Braslia e Campo Grande. Critica o modelo hospitalocntrico atuando
de forma custodial e asilar. Critica a quase inexistncia de ambulatrios pblicos de
sade mental. Prope desenvolver programas de sade mental regionalizados e hierar-
quizados, a partir da capacidade instalada pblica e privada estabelecendo mecanismos
efcientes de referncias e contra-referncias entre os centros de sade, ambulatrios e
leitos psiquitricos.
Matria do Jornal Medicina do CFM, edio de julho / agosto de 2000, revela que
em meados da dcada de 80 a Associao Brasileira de Psiquiatria e a Diviso Na-
cional de Sade Mental do Ministrio da Sade passaram a desenvolver uma ao
conjunta objetivando mudanas na legislao. O trabalho desenvolvia-se bem e as
articulaes polticas eram processadas, quando foram surpreendidos pela apresen-
tao do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, antimdico e especifcamente
antipsiquitrico.
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De fato, No ano de 1989 foi apresentado na Cmara Federal o Projeto de Lei
n 3.657 de autoria do Deputado Paulo Delgado, propondo a extino dos hospi-
tais psiquitricos e a subordinao dos atos mdicos equipe multiprofssional e
promotoria pblica. O projeto sequer foi debatido no mbito das Comisses ou
no Plenrio da Cmara, sendo aprovado em 14 de dezembro de 1990 por voto de
liderana. Somente a partir de seu encaminhamento ao Senado Federal o projeto
de lei passou a ser efetivamente discutido. Participaram desta discusso professo-
res de psiquiatria, psiquiatras, familiares de doentes mentais e representantes de
instituies que em defesa dos pacientes posicionaram-se pela rejeio do Projeto
de Lei e pressionaram os senadores. Outros, por diversos motivos, preferiram apoiar
o projeto.
Na justifcativa do projeto de lei, rejeitado no Senado, misturavam-se conceitos
e observaes equivocadas, com graves ofensas e acusaes descabidas e levianas
aos psiquiatras e aos hospitais, equiparando-os a torturadores e seqestradores.
O ento presidente da Associao Mundial de Psiquiatria encaminhou a to-
dos os senadores carta denunciando os equvocos do projeto e sugerindo que se
elaborasse uma lei com diretrizes baseadas na moderna poltica da assistncia
psiquitrica, com fundamentos tcnicos e cientficos. Transcrevemos a carta:
Excelentssimo Senhor Senador,
Gostaria de expor as razes pelas quais me posiciono contra o texto do
Projeto de Lei 0008/91.
Considerando que a situao da assistncia psiquitrica brasileira bas-
tante precria e que poder se tornar catica com a implantao inadequa-
da para a assistncia aos enfermos mentais.
Considerando que a assistncia psiquitrica esta necessitando de uma
reviso, mas baseada em fundamentos exclusivamente cientfcos, tcnicos,
e no polticos partidrios ou de interesse de grupos particulares.
Considerando que o projeto de lei em pauta ir inibir e tutelar a ao do
psiquiatra e da psiquiatria.
Considerando que o psiquiatra no o carcereiro do doente mental (Hen-
ry Ey), e sim como afrmou o mestre brasileiro, Ulysses Pernambucano, o
Curador natural do doente mental.
Considerando que este projeto contraria os princpios tcnicos e cientf-
cos que norteiam a prtica psiquitrica observados no mundo.
Considerando que o direito a ser tratado de uma doena mental deve ser
garantido a todos que dela sofram.
Considerando a necessidade de um programa educacional para os profs-
sionais de sade mental, melhor se preparem para tratar os doentes men-
tais.
Considerando que o grande inimigo dos doentes mentais no so os psi-
quiatras, os profssionais de sade mental, e as instituies psiquitricas,
mas sim a doena mental.
Considerando que devemos ter as necessrias garantias para que o psi-
quiatra, a psiquiatria, os profssionais de sade mental, e os doentes men-
tais tenham assegurado o acesso a todas as alternativas para o tratamento
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das doenas mentais.
Respeitosamente sugiro que seja elaborada uma lei que respeite as di-
retrizes da moderna poltica da assistncia psiquitrica, com fundamentos
tcnicos e cientfcos.
Rio de Janeiro, 30 de agosto de 1991.
Atenciosamente,
Prof. Dr. Jorge Alberto Costa e Silva
Presidente da Associao Mundial de Psiquiatria.
A proposta de interrupo da construo de hospitais psiquitricos pareceu estra-
nha porque nenhum hospital psiquitrico pblico digno de nota fora construdo neste
pas desde a dcada de 50.
Em dezembro de 1995, na Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal, o Pro-
jeto de Lei n 3657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado foi rejeitado, sendo
aprovado o substitutivo do Senador Lucdio Portela, por 23 votos a 4. No plenrio do
Senado, foi aprovado o substitutivo Sebastio Rocha que fez pequenas modifcaes
ao texto de Lucdio Portela, sem contudo modifcar sua essncia.
Com o retorno do Projeto de Lei para a Cmara dos Deputados, em 19/10/2000, na
Comisso de Seguridade Social e Famlia, a ABP representada pelo Dr. Josimar Frana,
defendeu um modelo de assistncia integral em sade mental.
A comparao do PL Paulo Delgado e do Substitutivo Lucdio Portela, contempla-
do quase na integralidade na Lei 10.216 de 2001, permite facilmente constatar-se a
diferena entre eles. Aps grandes embates entre o cientfco e o ideolgico, preva-
leceram os aspectos cientfcos e o Substitutivo do Senado Federal transformou-se na
Lei 10.216/ 2001 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
Prevaleceu no ato legislativo aprovado uma redao realstica e contempornea,
que d ao doente mental as garantias de cidado, inclusive quando preserva seu di-
reito a todos os tipos de atendimento, nos mais diversos graus de complexidade e
no exclui a internao psiquitrica. A Lei 10.216/ 2001 abrangente e moderna em
todos os aspectos. Infelizmente, hoje, 5 anos depois da promulgao, o governo fede-
ral atravs de sucessivas portarias, continua a aplicar como diretriz o projeto rejeitado
no Congresso Nacional o que gera insegurana nos pacientes, familiares, operadores
do sistema e principalmente naqueles que realmente prestam atendimento. Mas ,
principalmente, um desafa ao Poder Legislativo e aos interesses sociais interessados
naquela legislao. A Lei 10.216 at agora no foi efetivamente aplicada para a fnali-
dade a que foi destinada, a melhoria da assistncia em Sade Mental.
A ABP apia e luta pela reforma do modelo de assistncia em sade mental, bem
como pela implementao da Lei 10.216/2001 que infelizmente at hoje no foi efetiva-
da. Pois, no Brasil, h leis que no colam e no se pode admitir que esta seja uma delas.
H muitos anos luta por mudanas, que deveriam ter sido feitas de forma responsvel,
sem demagogia, sem preconceitos e inseridas numa Poltica de Sade mais ampla e que
deve ser feita com fundamentao cientifca, com enfoque interdisciplinar e humanstico
e com compromisso tico e social.
17
EIS O TEXTO DA LEI:
Lei N 10.216, de 6 de abril de 2001:
Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtor-
nos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental:
O Presidente da Repblica Fao saber que o Congresso Nacional decreta e
eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1 - Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno
mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discri-
minao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica,
nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade
ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2 - Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a
pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientifcados
dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo.
Pargrafo nico - So direitos da pessoa portadora de transtorno men-
tal:
I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s
suas necessidades;
II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
benefciar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na
famlia, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e
de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos
possveis;
IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade
mental.
Art. 3 - responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica
de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos porta-
dores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da
famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim
entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade
aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4 - A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indica-
da quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insufcientes.
1 - O tratamento visar, como fnalidade permanente, a reinsero so-
cial do paciente em seu meio.
2 - O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a
oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, in-
cluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais,
de lazer, e outros.
3 - vedada a internao de pacientes portadores de transtornos
18
mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas des-
providas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacien-
tes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2.
Art. 5 - O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se
caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu
quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica espe-
cfca de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsa-
bilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser
defnida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento,
quando necessrio.
Art. 6 - A internao psiquitrica somente ser realizada mediante lau-
do mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico - So considerados os seguintes tipos de internao psi-
quitrica:
I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usu-
rio;
II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do
usurio e a pedido de terceiro; e
III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
Art. 7 - A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que
a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que
optou por esse regime de tratamento.
Pargrafo nico - O trmino da internao voluntria dar-se- por solici-
tao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente.
Art. 8 - A internao voluntria ou involuntria somente ser autori-
zada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina
do Estado onde se localize o estabelecimento.
1 - A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta
e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo respons-
vel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo
procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
2 - O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escri-
ta do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialis-
ta responsvel pelo tratamento.
Art. 9 - A internao compulsria determinada, de acordo com a le-
gislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de
segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos de-
mais internados e funcionrios.
19
Art. 10 - Evaso, transferncia, acidente, intercorrncias clnica grave
e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade
mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como
autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas
da data da ocorrncia.
Art. 11 - Pesquisas cientfcas para fns diagnsticos ou teraputicos no
podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu
representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profssio-
nais competentes e ao Conselho Nacional de Sade.
Art. 12 - O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, cria-
r comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei.
Art. 13 - Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 6 de abril de 2001.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Jose Gregori
Jos Serra
20
IV - DIAGNSTICO DA
SITUAO ATUAL
Desde 1995, o Ministrio da Sade adota como premissa para a construo do seu
modelo de assistncia, a excluso do mdico da equipe que assiste o doente mental
e vem fazendo isto progressivamente. A alegao da falta de mdicos especializados
no procede, o que acontece o abuso da informalidade e dos baixos valores com
que o trabalho do psiquiatra tem sido remunerado. O mdico psiquiatra vem sendo
colocado mais e mais como profssional secundrio e prescindvel e a ele tm sido
atribudas as mazelas do sistema. Este movimento ganhou sufciente espao na mdia
para estigmatizar os psiquiatras, numa orquestrao bem engendrada que no d es-
pao para as manifestaes e opinies contrrias.
Atualmente a assistncia Sade Mental implementada pelo Ministrio da Sade
est cada vez mais reduzida aos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Estabeleci-
mentos aos quais foi delegado o papel de articuladores estratgicos, com a responsa-
bilidade de regular a porta de entrada da rede de ateno em Sade Mental em sua
rea de atuao e distribuir a demanda para os outros recursos de assistncia sade,
porventura existentes. Ao menos em tese, cabe aos CAPS o acolhimento e a ateno
s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Assim, os CAPS esto subs-
tituindo a anterior atuao dos hospitais psiquitricos e no sendo um equipamento
a mais a integrar o sistema, ferindo frontalmente a Lei 10.216/2001 que preconiza o
redirecionamento do modelo assistencial, garantindo ao paciente o acesso ao me-
lhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades. Sem
considerar sua inadequao para tratar pacientes com transtornos neurticos,
como os da alimentao, de ansiedade, do desenvolvimento e tantos outros, cuja
assistncia se far melhor em ambulatrios especializados ou policlnicos.
Trocou-se um modelo hospitalocntrico obsoleto por um modelo Capscntrico ine-
fciente e inefcaz para atender s necessidades de todos os pacientes psiquitricos.
Um dos motivos disso prprio da natureza dos CAPS. O padecimento do paciente
psiquitrico, entendido simplesmente como situao social e no como enfermidade,
aliada excessiva nfase atribuda instituio onde o paciente tratado, tem tido
relevo em detrimento da qualidade e da efcincia do tratamento oferecido.
Embora a ABP discorde do modelo anterior, centrado no hospital ou reduzido a ele,
tambm no concorda com o modelo atual centrado no CAPS e, praticamente reduzido
a ele. Porque ambas as redues so insufcientes para atender s necessidades dos do-
entes. Deve-se criar uma rede integral de ateno em Sade Mental, no se resumindo a
um nico tipo de servio. As formas que os servios adotarem devem ser determinadas
pela necessidade e as possibilidades dos pacientes. Os doentes devem ter garantia de
acesso a todos os tipos de atendimento de acordo com a suas necessidades e com a de-
manda real de cada coletividade.
Na prtica, o governo tem investido na desospitalizao a qualquer preo, sem
considerar o destino das pessoas desospitalizadas. Ao invs de criar novos servios
21
extra-hospitalares e investir na melhoria dos servios hospitalares e extra-hospitalares
existentes, o que iria desembocar numa diminuio natural das internaes psiquitricas
e possibilitar o encaminhamento dos desospitalizados, a Coordenao-Geral de Sade
Mental do Ministrio da Sade passou a digladiar-se com os psiquiatras e com os hospi-
tais psiquitricos em busca do fechamento incondicional dos hospitais.
Alm de desospitalizar, o governo parece pretender despsiquiatrizar. Passou-se a pro-
palar, de forma falsa, que, com a sano da Lei 10.216/2001, fora decretada a extino
dos hospitais psiquitricos e a proibio de internao de doentes mentais. Promove-
ram uma diminuio artifcial da demanda atravs da diminuio da oferta dos servios
hospitalares pelo fechamento indiscriminado de leitos psiquitricos. Prevaleceram os
interesses ideolgico e econmico sobre os interesses dos pacientes e de seus familiares.
Pode-se comprovar esta distoro comparando a economia resultante do fechamento
dos leitos com a despesa realizada com os pacientes psiquitricos.
H cerca de 15 anos o Ministrio da Sade vem implementando o projeto de lei
rejeitado e atravs de uma bem organizada campanha institucional ofcial difunde
que foi aprovada a Reforma Psiquitrica do Movimento da Luta Antimanicomial, fal-
seando a verdade. De forma deturpada a Lei 10.216/2001 tem sido citada para justif-
car portarias nitidamente contraditrias com o texto legal aprovado e, curiosamente,
congruente com as propostas rejeitadas pelo Poder Legislativo, constantes do projeto
apresentado pelo deputado Paulo Delgado.
Por conta de sua divergncia com a legislao em vigor, o modelo que vem sendo im-
plantado no claro e no tem defnido o seu perfl assistencial e ignora suas possibilidades
de cobertura real. Tende-se a estruturao de um modelo Capscntrico, onde consideram
o mdico psiquiatra prescindvel. Tal modelo tem se mostrado de custo elevado e no tem
sido avaliado em seu custo-benefcio.
Criou-se e fez-se funcionar uma estrutura dispendiosa caracterizada pela desmedi-
calizao, estrutura especialmente criada para a reabilitao psicossocial de psicticos
crnicos, uma minoria de casos no universo dos pacientes psiquitricos, promovendo
assim a desassistncia e o retorno a uma fase equivalente fase policial e religiosa da
assistncia ao doente mental. Na verdade, vem sendo promovida a excluso sem mu-
ros e sem tratamentos de muitas pessoas dependentes ou incapacitadas. Principal-
mente porque qualquer programa de assistncia psiquitrica que seja desvinculada
da rede geral de assistncia mdica fnda por se fazer estigmatizante e excludente.

22
REDE PRECONIZADA PELA
COORDENAO-GERAL DE SADE MENTAL DO MINISTRIO DA SADE:
Como regra geral, os idelogos e executores da poltica de Sade Mental do Ministrio
da Sade no contaram com o suporte adequado das universidades, que de fato foram
excludas das diversas Conferncias de Sade Mental e no tm maior contato com
a Coordenao-Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade, o que poderia ter
sido til ao menos para retirar os interesses comerciais e ideolgicos de questo
to relevante para a sociedade brasileira. Nas conferencias de sade mental, como
soe acontecer, organizadas e dirigidas por polticos assemblestas, promoveu-se
grande confuso entre os aspectos tcnico-cientfcos, administrativos e polticos
da assistncia.
A Lei indica a direo do que deve ter a assistncia moderna e adequada para a
rea da Sade Mental. Assim acreditou o legislador e assim acreditam os psiquia-
tras. O que falta vontade poltica para realiz-la.
A ABP sempre foi e sempre ser contra a m assistncia psiquitrica onde quer
que ela seja feita e quem quer que a execute ou fnancie. Contudo, preciso no
esquecer que a m ou boa assistncia no est no nome ou no tipo da instituio na
qual ela feita, mas nos procedimentos que so realizados e, sobretudo, em seus
resultados. Construindo-se um sistema de assistncia em sade mental adequado e
efciente os vencedores sero, alm da democracia e dos organismos governamen-
tais responsveis, as pessoas acometidas por transtornos mentais, seus familiares
e a sociedade.
O governo federal, pela ao equivocada do Ministrio da Sade, no pode se
esquivar, como vem fazendo, de fnanciar o tratamento dos pacientes acometidos
de transtornos mentais, de forma a atender adequadamente as suas necessidades.
Forma esta que deve ser estabelecida consultando os resultados dos estudos cien-
tfcos mais vlidos e mais confveis sobre a matria.
23
Mas que no pode ignorar a valorao tica de suas condutas.
No se pode gerar desassistncia por preconceitos de qualquer tipo, nem deixar
de realizar procedimentos tcnicos necessitados pelos doentes para fazer economia
de recursos. Vedar o emprego de antipsicticos modernos a doentes que necessi-
tam deles, com base em protocolos indefensveis do ponto de vista tcnico e tico,
como faz o Ministrio da Sade um exemplo disto. No se pode gerar desassistn-
cia a pretexto de modernizar o atendimento.
Exemplo fagrante das condutas tcnicas preconceituosas a questo da ele-
troconvulsoterapia (ECT). A um procedimento teraputico internacionalmente
reconhecido efcaz e seguro, cada vez mais utilizado nos pases desenvolvidos, de-
vidamente regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina atravs da Resoluo
1640/2002, no est includa na lista de procedimentos do SUS. Ao contrario, seu
uso implica em perda de pontos na avaliao, e conseqentemente na remunera-
o, do servio mdico em que empregado.
No Congresso da World Psychiatric Association de 2006, foi aprovado na As-
semblia de Delegados, o documento intitulado Declarao de Consenso Sobre
o Uso e Segurana da Eletroconvulsoterapia, produzido pela Seo de Psiquiatria
Biolgica da WPA e que dever pautar todos os guidelines das Associaes aflia-
das pelo mundo. O objetivo desta Declarao evidenciar a efccia e segurana da
ECT e prover elementos e recomendaes para otimizar sua prtica.
Outra incongruncia gritante da poltica do Ministrio da Sade a negligncia
em criar e fazer funcionar unidades psiquitricas em hospitais gerais.
Sobre Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais (UPHG), a seguinte afrmao en-
contra-se no Relatrio de Avaliao de Programa - Aes de Ateno Sade Mental
do Tribunal de Contas da Unio (TCU): O nmero de unidades psiquitricas em
Hospitais Gerais em todos os estados visitados ainda baixo, havendo pouca
disponibilidade desses leitos, mesmo nos hospitais universitrios.... Recente-
mente o Coordenador Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade afrmou existi-
rem atualmente no pas cerca de 2.500 leitos em UPHG. O nmero que encontramos
menor que 2.000.
Os parmetros assistncias tm sido elaborados com base num sistema de idias
que refetem os prprios interesses e nas disponibilidades oramentrias. Carecem
de base cientfca.
24
VEJAM-SE ALGUNS DADOS COMPARATIVOS DE LEITOS
PSIQUITRICOS POR MIL HABITANTES ENTRE VRIOS PASES DO MUNDO:
Amazonas
Acre
Amap
Par
Tocantins
Roraima
Rondnia
Regio Norte
Alagoas
Bahia
Ceara
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe
Regio Nordeste
Distrito Federal
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Regio Centro-Oeste
Esprito Santo
Minas gerais
Rio de Janeiro
So Paulo
Regio Sudeste
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Regio Sul
NO BRASIL
Leitos
126
53
0
56
160
0
0
396
880
1.633
1.120
822
801
3.293
400
819
380
10.148
74
1.303
117
200
1.694
620
3.052
8.134
13.594
25.400
2.688
800
911
4.399
42.036
Hospitais
1
1
0
1
1
0
0
4
5
9
8
4
6
16
2
5
3
58
1
11
2
2
16
3
21
41
58
123
17
4
6
27
228
Leitos por mil habitantes
0,04
0,08
0
0,01
0,02
0
0
0,03
0,29
0,12
0,14
0,13
0,22
0,39
0,13
0,27
0,19
0,2
0,03
0,23
0,04
0,09
0,13
0,18
0,16
0,53
0,34
0,32
0,26
0,14
0,08
0,16
0,23
OS LEITOS PSIQUITRICOS SUS,
REMANESCENTES NO BRASIL, ESTO DISTRIBUDOS DA SEGUINTE FORMA:
25
Observa-se na tabela a seguir a distribuio dos leitos psiquitricos SUS, remanes-
centes no Brasil. Alm do baixo ndice de leitos por 1000 habitantes existe m distri-
buio destes leitos entre os diversos estados da federao, o que obriga o paciente
a deslocar-se, as mais das vezes, de longas distncias para receber assistncia, o que
difculta muito o acompanhamento aps a alta.
Sobre a distribuio de leitos psiquitricos, encontra-se no Relatrio de Avaliao
de Programa - Aes de Ateno Sade Mental do Tribunal de Contas da Unio
(TCU) a seguinte afrmao: Atualmente o nmero de leitos por 1000 habitan-
tes est abaixo do padro defnido pelo Ministrio da Sade de 0,45 leitos por
1000 habitantes, oferta que, na realidade, ainda mais reduzida quando se
considera a ocupao de leitos por pacientes cronifcados (asilares). Parte dos
pacientes asilares permanece internada nos Hospitais Psiquitricos porque a
rede extra-hospitalar de ateno s pessoas portadoras de transtornos men-
tais ainda incipiente, difcultando a desinstitucionalizao dos pacientes
crnicos.
Evidncia da denncia de que o Ministrio da Sade fez opo pelo cuidar em lugar do
tratar, pela desmedicalizao ao invs da integralidade, promovendo assim a desassistn-
cia e o retorno a uma fase equivalente fase policial e religiosa da assistncia ao doente
mental. Na verdade promoveram a excluso sem muros, sem tratamentos e sem cuidados.
Vejam os doentes mentais moradores de rua.
Outro fato de que os psiquiatras se queixam a imagem caluniosa que os idelo-
gos do Ministrio da Sade fazem de sua especialidade. Muitos agentes do Ministrio
da Sade tm promovido a associao da imagem do mdico psiquiatra de agente
do sistema antidireitos de cidadania. Promoveram, tambm a vinculao da imagem
do hospital psiquitrico, pejorativamente chamado de manicmio, a de uma cmara
de torturas, com supresso da liberdade de expresso individual de pessoas por eles
consideradas originais. Baseiam-se nas pssimas condies dos hospitais pblicos ou
insufcientemente patrocinados pelo poder pblico para criticar a qualidade da assis-
tncia e, o que pior, atribu-la psiquiatria e as psiquiatras. Que tipo de assistncia
pode ser dada com a atual remunerao? Os psiquiatras vivem o seguinte dilema:
deixam de tratar e respondem pelos crimes de omisso de socorro e abandono de in-
capaz ou fazem o que podem com valores insignifcantes e respondem ante a opinio
pblica por mau cuidado.
DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE
SEGURANA E POPULAO PRISIONAL COM
TRANSTORNOS MENTAIS
Eis um grupo de doentes mentais que no tem recebido qualquer ateno
do atual sistema de assistncia em sade mental, nem sequer do SUS.
Existem duas situaes de pessoas com doenas mentais nos crceres:
1. Pessoas que cometeram crimes em decorrncia de sua doena mental e foram
considerados inimputveis. Em funo disso, foram absolvidos e receberam Medida
26
de Segurana de tratamento compulsrio.
2. Pessoas que esto presas em cumprimento de pena, ou seja, foram considera-
das imputveis e culpadas e foram condenadas, ou pessoas presas provisoriamente
(priso preventiva, por fagrante, etc) e fcaram doentes. Qualquer uma delas pode
apresentar doena mental a qualquer momento, at porque as condies carcerrias
so estressantes.
A lei determina que o tratamento relacionado Medida de Segurana seja realizado
em Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP). De onde advm o primeiro
problema. Muitos estados no possuem HCTP e os que contam com esse recurso, ex-
ceo de So Paulo e Rio de Janeiro, tm apenas um, o que implica em centralizao
excessiva. Nos estados em que no h HCTP, essas pessoas realizam o tratamento em
hospitais comuns,cuja equipe no sufcientemente treinada para trabalhar com estes
pacientes. Ou, o que ainda pior, esto em penitencirias ou cadeias comuns em condi-
es geralmente pssimas. A falta de recursos fnanceiros e de pessoal especializado tem
se constitudo em grande difculdade dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitri-
co e em outras unidades com pessoas necessitadas de tratamento psiquitrico.
Foi revogada a Portaria Interministerial n 628/2002, que instituiu o Plano Nacio-
nal de Sade no Sistema Penitencirio, que inclua aes de sade mental nas peni-
tencirias e manicmios judicirios da seguinte forma:
ATENO EM SADE MENTAL:
Aes de preveno dos agravos psicossociais decorrentes do confnamento;
Diagnstico e tratamento dos agravos sade mental dos internos;
Ateno s situaes de grave prejuzo sade decorrente do uso de lcool e drogas,
na perspectiva da reduo de danos;
Desenvolvimento de programa de atendimento em sade mental centrado na reabi-
litao psicossocial para os hospitais de custdia e tratamento psiquitrico.
A Portaria Interministerial n 1777/GM, de 9 de setembro de 2003, que revogou a Por-
taria Interministerial 628/2002, aprovou novo Plano Nacional de Sade no Sistema Peni-
tencirio, defnindo que a partir desta portaria, os estados que aderirem ao Plano devem
estruturar aes de reduo de danos e ateno sade mental, no nvel de ateno bsica,
nos estabelecimentos prisionais, da seguinte forma:
ATENO EM SADE MENTAL:
Aes de preveno dos agravos psicossociais decorrentes do confnamento;
Ateno s situaes de grave prejuzo sade decorrente do uso de lcool e drogas,
na perspectiva da reduo de danos.
Assim, estas pessoas que j estavam excludas da assistncia proporcionada pelo
SUS pela impossibilidade do acesso, passaram a no contar com a obrigao dos esta-
belecimentos prisionais de prestar assistncia integral em sade mental.
27
V - PARMETROS
ASSISTENCIAIS
Segundo o IBGE, em 07/03/2006 a populao brasileira era de 185.770.630 de ha-
bitantes.
Para o Ministrio da Sade, 21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas)
necessita ou vai necessitar de ateno e atendimento em algum tipo de servio de
Sade Mental.
O MINISTRIO DA SADE SEPARA TRS
GRUPOS DE PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS:
Grupo 1: 3% da populao geral que sofre com transtornos mentais graves e persistentes.
Este grupo necessita de ateno e atendimento mais intenso e contnuo em Sade Mental.
Seriam em torno de 5,5 milhes de pessoas que necessitariam de ateno e atendimento
mais intenso em servios de maior complexidade.
Grupo 2: 6% da populao que apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do
uso de lcool e outras drogas. Este grupo tambm necessita de ateno especfca e atendi-
mentos constantes. Seriam algo em torno de 11 milhes de pessoas no Brasil.
Grupo 3: 12% da populao que necessita de algum atendimento em Sade Mental, seja
ele contnuo ou eventual. Este grupo, no qual esto includos os inadequadamente deno-
minados males menores, o que mais cresce atualmente. Nele esto inseridos os paciente
com transtornos depressivos e ansiosos. o grupo que lota os servios extra-hospitalares e
constitui-se numa das maiores causas de afastamento no trabalho. Necessitam de acompa-
nhamento ambulatorial especfco. Seria um total de 22 milhes de pessoas no Brasil.
Pesquisa realizada no Brasil no ano de 2000 indicava que 23% dos moradores de rua
apresentavam problemas mentais graves. Pesquisas semelhantes realizadas nos Estados
Unidos da Amrica (EUA) apontavam que entre 30 70% da populao de homeless tinha
doenas mentais graves. Pergunta-se: O Brasil tem melhores condies sociais e econmicas
que os EUA? Temos uma infra-estrutura bsica de sade mais efciente que a americana?
A Portaria n 32, de 22/01/1974, preconizava 1 leito para cada mil habitantes na zona
urbana e 0,5 por mil habitantes na zona rural (mdia de 0,75 leitos por mil habitantes) e
a Portaria n 1.101, de 12/06/2002, do Ministrio da Sade, preconiza 0,45 leitos psiqui-
tricos por mil habitantes. No existem portarias do Ministrio da Sade estabelecendo
os parmetros atuais para consultas psiquitricas e para outras formas de atendimento em
sade mental.
28
VI - MODELOS ASSISTENCIAIS
EM SADE MENTAL
PELO MUNDO
Escolheram-se para comparao alguns pases que j passaram por reformas em
seus Modelos Assistenciais em Sade Mental e ainda os esto aprimorando, nos quais
reconhecidamente a assistncia em Sade tem qualidade, embasamento cientfco,
capacidade e reconhecimento internacional.
CANAD
O Canad gasta em mdia 11% do oramento total da assistncia Sade com
a Sade Mental. Tem uma rede de ateno integral em Sade Mental, onde os mais
diversos servios no concorrem entre si, mas trabalham de forma harmnica e inte-
grada.
Ateno Primria: A Sade Mental parte integrante do Sistema Bsico de Sade
tendo psiquiatras em parte da rede e mdicos treinados para detectar transtornos
mentais dos pacientes com transtornos mais leves. Tm na rede bsica, alm do m-
dico, pessoal tcnico de apoio (enfermeiros, assistentes sociais e outros) treinado em
sade mental, tratando e resolvendo cerca de 50% dos problemas de sade mental
j na rede bsica.
Ateno Secundria: Os servios de Sade Mental no nvel secundrio representam
um estgio intermedirio de complexidade da assistncia, atendendo a demanda que
os servios de nvel primrio no conseguiram tratar ou entenderam que, devido ao
grau de gravidade ou a complicaes deveriam ser encaminhados para servios com
maior resolutividade.
Os servios so compostos por:
Ambulatrios Psiquitricos de Especialidades;
Centros Comunitrios com ateno e atendimento especializado em Sade Mental;
Atendimento domiciliar em Sade Mental (quando necessrio);
Internaes parciais e observaes dirias em Centros Especializados.
Ateno Terciria: Quando os dois tipos de ateno, em menor grau de complexi-
dade, no solucionaram os casos, os pacientes so encaminhados para internao em
servios especializados em psiquiatria. Embora este seja o ltimo recurso usado, de-
vido sua complexidade e ao seu elevado custo, note-se que, mesmo tendo reduzido
seus leitos psiquitricos nos ltimos anos, ainda assim o Canad conta com um ndice
de 1,93 leitos psiquitricos para cada mil habitantes, divididos da seguinte forma:
0,91 leitos em Hospitais Psiquitricos especializados;
0,50 leitos psiquitricos em enfermarias de Hospitais Gerais para internaes de
curtssima permanncia e/ou pacientes psiquitricos com problemas clnicos;
0,52 leitos psiquitricos para outros tipos de internaes(asilares, longa perma-
nncia, fora de possibilidade teraputica, etc).
29
INGLATERRA
Atualmente a Inglaterra destina cerca de 10% do total do oramento da rea da
Sade em Sade Mental. Conta com uma rede de ateno integral em Sade Mental
em todos os nveis de complexidade.
Seus principais esforos sanitrios concentram-se na preveno, na ateno prim-
ria diretamente ligada as unidades bsicas e comunidades e um forte investimento na
ateno secundria com inmeros tipos de servios oferecidos a seus cidados. Entre-
tanto, mesmo com estes servios em pleno funcionamento conta com 0,58 leitos psi-
quitricos por mil habitantes, considerados insufcientes para a demanda. Entendem
que o baixo nmero de leitos tem gerado um efeito cascata superlotando servios de
menor complexidade limitando sua efccia.
Segundo Dratku, os servios de Sade Mental no Reino Unido sempre se orgu-
lharam de estar entre os melhores do mundo, introduzindo inovaes e padres de
assistncia adotados como modelo em outros pases. Em 1990 o Governo Ingls deter-
minou a desativao dos grandes hospitais Psiquitricos e promulgou o Community
Care Act 1990, um pacote legislativo estabelecendo que o tratamento e reabilitao
dos pacientes psiquitricos deveriam ocorrer na comunidade. Dos cerca de 150.000
leitos psiquitricos existentes no pas fcaram pouco mais de 40.000. Tal processo que
deveria ter ocorrido concomitante implementao de servios de Sade Mental na
comunidade. Tais servios iriam no somente substituir o tratamento hospitalar, mas,
sobretudo oferecer aos pacientes desospitalizados uma alternativa radicalmente me-
lhor de assistncia mdica e social, alm de promover a sua reintegrao no meio
comunitrio. O programa Conservador de reduo do nmero de leitos psiquitricos
provou ser, na verdade, parte de um programa mais abrangente de reduo de todos
os leitos hospitalares no pas com conseqente reduo dos gastos com sade.
Uma das grandes premissas era que a comunidade representaria um espao mais
benfco, acolhedor e humano para os doentes mentais que a vida intramuros do hos-
pital e, portanto, ofereceria oportunidade para reabilitao e reintegrao social no
disponvel ao paciente hospitalizado. A premissa seria a de que o ambiente hospitalar
restringe, oprime e institucionaliza os seus desafortunados usurios. Contudo, nun-
ca houve uma preocupao em defnir melhor o que entendiam por comunidade,
e muito menos em se certifcar que tipo de acolhida estaria espera dos pacientes
desinstitucionalizados.
Infelizmente o nmero de doentes mentais desabrigados (homeless) se multi-
plicou. Afastados ou abandonados por suas famlias, sem trabalho ou qualquer outro
vnculo social, fora do alcance dos servios pblicos e, sobretudo, sem qualquer cuida-
do ou tratamento (psiquitrico, mdico geral ou de outra ordem) esse grupo comeou
gradativamente a ocupar os leitos psiquitricos reservados a pacientes agudos. Diri-
gindo-se por iniciativa prpria aos hospitais, trazidos pela polcia ou assistentes so-
ciais e sem ter para onde ir, passaram a permanecer meses a fo nas enfermarias, que
chegavam a ter at 120% de ocupao e, desprovidas dos recursos necessrios para
o desempenho de suas funes, estas unidades hospitalares deterioraram a ponto de
serem descritas como inefcazes, inefcientes e desorganizadas.
30
Essa populao carente e, com transtornos mentais, passou a enfrentar obstculos
internao, principalmente de casos agudos. Ao invs de oferecer tratamento para
casos agudos em regime de internao breve, tarefa que lhes competia desempenhar,
as enfermarias se tornaram depsitos de pacientes graves desabrigados, embora
ainda fossem obrigadas a oferecer assistncia aos casos agudos que continuavam a
chegar.
No lugar da comunidade idealizada, onde teriam vidas livres, dignas e plenas,
os pacientes desinstitucionalizados viram-se envolvidos no abandono ou no aparato
semipolicial da comunidade real. Para aqueles sem alternativas, especialmente entre
os pacientes desinstitucionalizados, as oportunidades eram aquelas oferecidas pelos
abrigos supervisionados, albergues de curta permanncia (bed-and-breakfast), ins-
tituies de caridade e centros comunitrios, onde transitavam sob o olhar alerta e
desconfado da comunidade que, a contragosto, os acolhera.
Em 1990, John Wing, Professor Emrito de Psiquiatria Social e Diretor da Unidade
de Pesquisa do Royal College of Psychiatrists refetiu sobre as supostas virtudes atri-
budas comunidade: No uso cotidiano, algumas palavras tendem a adquirir
uma conotao que deve mais emoo que razo. Asilo uma delas. Popu-
larmente, o seu signifcado tende a ser restrito casa de loucos do sculo XVIII.
A comunidade, por outro lado, tende a ser vista como uma vizinhana coesa e
prestativa, embora haja muito poucas do gnero nas sociedades industriali-
zadas. Desse modo, Asilo se torna uma tia perversa e inconveniente, ao passo
que viver na comunidade torna-se um objetivo de louvor e administrativo em
si mesmo. Quanto pregao entusiasmada da psiquiatria na comunidade como
o antdoto para os males do tratamento hospitalar, explicitou: Muitas das funes
dos grandes hospitais psiquitricos eram funes de asilo. Na medida em que
a estrutura dos servios mudou e o papel do grande hospital diminuiu, tendeu-
se a se esquecer da necessidade de cobrir essas funes, em parte porque se
pensou que, quando muito, estas no iam alm da simples proteo. Esse pon-
to de vista no pode ser sustentado. As funes de asilo sempre envolveram
tanto refgio como recuperao. Community care vir a merecer o dio hoje
associado s piores prticas dos velhos tempos se a tradio de asilo praticada
nos melhores dos grandes hospitais no for reconhecida, inserida nos recursos
teraputicos da psiquiatria e destacada como de alta prioridade no planeja-
mento dos servios.
Em fevereiro de 1994, uma Fora Tarefa de Sade Mental do governo ingls reco-
mendou que o fechamento dos hospitais psiquitricos de Londres fosse interrompido,
at que as autoridades de sade estivessem certas de que servios alternativos efeti-
vos estejam disponveis. Eles salientaram os riscos para os pacientes e para a popula-
o resultantes das altas precoces, e o custo decorrente de ter que encaminhar esses
pacientes para atendimento psiquitrico conveniado fora de Londres, um milho de
libras esterlinas por ano. A inefccia dessas propostas repercute na questo dos do-
entes mentais desabrigados. Ser pobre e sem-teto muito pior se a pessoa estiver do-
ente, estatsticas sugerem que at 50% dos desabrigados nas grandes cidades sejam
doentes mentais. Cada vez mais, eles so casos novos que poderiam ser atendidos em
uma ampla rede que inclusse bons hospitais psiquitricos.
31
Devido a experincias desastrosas como essa, a Organizao Mundial de Sade
recomendou que fossem mantidas as opes de residncia hospitalar para pacientes
que necessitem de cuidados intensivos de alta qualidade e sejam incapazes de levar
vida mais independente, e sugere que no se fechem os hospitais enquanto as al-
ternativas no estiverem implantadas na comunidade. Entretanto, nem sempre ser
possvel atingir a meta ideal traada pela OMS.
O tratamento hospitalar necessrio para uma proporo substancial dos pacien-
tes psiquitricos, uma realidade clnica que os entusiastas do projeto tentaram igno-
rar ou negar. Algumas constataes de ordem prtica foram aprendidas pelo governo
ingls:
Em vrias circunstncias o atendimento na comunidade no representa uma al-
ternativa vivel ao atendimento hospitalar;
Os servios de sade mental na comunidade se tornam inoperantes quando no
podem contar com servios hospitalares que sejam efetivos, bem estruturados e de
fcil acesso;
Que se superestimou a capacidade da sociedade e da comunidade em tratar dos
pacientes com transtornos mentais sendo que os servios hospitalares foram negli-
genciados ou no mnimo subestimados.
Tornou-se claro e incontestvel que as ambies do tratamento em comunidade
jamais poderiam ser satisfeitas na falta do ingrediente essencial para o funcionamen-
to dos servios, os leitos hospitalares. Apesar do privilgio do Community care, um
tero dos pacientes tiveram que ser reinternados em hospitais.
ESTADOS UNIDOS DA AMRICA
Nos Estados Unidos da Amrica o fnanciamento da Sade Mental consome cerca
de 6% de todo o oramento da rea de Sade, entretanto esta no e a nica fonte de
recursos pois estes provm tambm de seguros sade e de outras fontes no estatais
elevando os gastos a nveis no mensurados mas bem superiores a este.
Existe uma rede de ateno em sade mental em todos os nveis de complexidade
do atendimento aos portadores de transtornos mentais.
No nvel bsico de ateno primria existe a deteco e o tratamento dos aco-
metimentos menores; no nvel secundrio h um atendimento voltado ao paciente
diretamente nas comunidades com servios em centros comunitrios, ambulatrio
especializado, internaes similares aos hospitais dia, casas monitoradas e ligadas aos
centros de atendimento, etc.
Mesmo com todo este aparato de atendimento ainda se faz
necessrio a manuteno de servios no nvel tercirio sendo mantido um ndice
de 0,95 leitos psiquitricos por mil habitantes, distribudos da seguinte forma:
0,35 leitos em Hospitais Psiquitricos Especializados,
0,20 leitos psiquitricos em unidades psiquitricas em Hospitais Gerais,
0,40 leitos psiquitricos para outros tipos de internaes (asilares, longa perma-
nncia, fora de possibilidades teraputicas, etc).
32
As idias de desospitalizao e desinstitucionalizao nos EUA surgiram por vol-
ta dos anos 60, no plano de Sade Mental do governo Kennedy e, importante des-
tacar, que se alinhavam aos fundamentos das polticas neoliberais de conteno de
gastos e transferncia de responsabilidades do Estado para a sociedade civil, sem a
devida contrapartida de servios essenciais populao necessitada.
Na realidade a reduo de leitos signifcou diminuio dos custos da assistncia
para os cofres pblicos. No se preocuparam e nem fzeram uma real transformao
na assistncia oferecida ao portador de doena mental. A mudana implicou na de-
sassistncia de milhares de pessoas que se encontravam internadas nos hospitais e
passaram a perambular pelas ruas das grandes cidades. De forma artifcial reprimiram
a demanda aos servios e, efetivamente, reduziram a responsabilidade do Estado para
com essas pessoas e seus familiares. Estudos realizados em diversos estados america-
nos apontam para um percentual entre 30% e 70% de doentes mentais graves entre
a populao de homeless.
O que realmente propiciou uma melhora dos pacientes e parte de sua ressocia-
lizao foi o advento dos medicamentos antipsicticos, como a Clorpromazina que
se tornou disponvel em meados dos anos 50, mantendo os quadros psicticos dos
pacientes controlados o sufciente para serem tratados ambulatorialmente.
Entre a assinatura de Kennedy na lei de Sade Mental em 1963 e a sua expirao
em 1980, o nmero de pacientes em hospitais psiquitricos caiu cerca de 70%. Os cen-
tros comunitrios de Sade Mental da nao no conseguiram lidar com os pacientes
que foram liberados das instituies. No havia sufcientes psiquiatras e profssio-
nais da rea de Sade Mental.
Leis civis liberais ganharam mpeto nos anos 70 e tornaram, insensatamente, difcil
para os juzes mandar recolher e internar pacientes que tinham uma recada, mas que
recusavam tratamento. Os que eram dispensadosdos hospitais, em sua maioria, fracas-
savam na comunidade e voltavam rapidamente para as instituies, dando origem ao
fenmeno chamado de porta-giratria. E estes eram os com sorte, pois muitos outros
acabavam morando nas ruas ou, em penses baratas e decadentes, ou nas prises.
Um relatrio feito em 2003 pela Comisso de Direitos Humanos de Nova York, mos-
trou que as prises e cadeias continham trs vezes mais pessoas com doenas mentais
que os hospitais psiquitricos daquele pas. O estudo confrmou o que os institutos
de sade mental j sabiam: o encarceramento em prises se tornou o tratamento
padro da nao em relao s doenas mentais. Uma questo ainda maior foi co-
locada: o que se pode fazer para evitar que outros doentes mentais acabassem atrs
das grades?
Com 3.400 prisioneiros mentalmente enfermos a Priso Municipal de Los Angeles
funciona como a maior instituio para pacientes psiquitricos dos Estados Unidos. A
ilha de Rikers em Nova Iorque, com 3.000 prisioneiros doentes mentais a segunda.
A vida nestas instituies um pesadelo para as pessoas com doenas mentais, que
so alvo de manipulaes cruis e de abusos. Podem ter chegado a este ponto, na
verdade, com a melhor das intenes, mas a realidade bem diversa.
33
Em 1963 o presidente Kennedy assinou o Ato dos Centros de Sade Mental atravs
do qual os grandes hospitais estaduais de doenas mentais dariam espao s peque-
nas clnicas comunitrias. A fria clemncia do isolamento custodial seria suplantada
pelo calor da capacidade e da preocupao da comunidade.
Colocar os doentes mentais prisioneiros em unidades de tratamento ajudaria, mas
a soluo seria manter as pessoas psicticas, cujas infraes criminais so um produto
de sua doena, fora das prises. Isto requer a reparao de um sistema de tratamento
em sade mental fragmentado.
A mudana mais freqentemente proposta a liberao dos hospitais estaduais da
camisa de fora das regulamentaes, pois, infelizmente, cerca de metade de todas as
pessoas sem tratamento com transtornos psicticos no reconhecem que h algo de
errado com elas.
Procuram formas de ajudar pacientes que tm um padro consistente de rejeitar
cuidados voluntrios, abandonando a medicao, engajando-se em sua autodestrui-
o ou tornando-se um perigo para os outros.
Infelizmente, para milhares de pessoas com problemas mentais, principalmente
as de mais baixa renda, a Amrica falhou em fazer o bem com a promessa de John
Kennedy: foram liberados dos grandes hospitais, mas acabaram sem assistncia ou nas
prises.
Resumo comparativo:
CANAD INGLATERRA USA BRASIL
Ateno
Primria
Ateno
Secundria
Ateno
Terciria
Muito bem
estruturada,
efciente e
efcaz.
Sufciente.
Muito bem
estruturada,
efciente e
efcaz.
Sufciente
Muito bem
estruturada,
efciente e
efcaz.
Sufciente:
(1,92 leitos
psiquitricos
por mil
habitantes).
Bem
estruturada,
efciente e
sobrecarregada.
Muito bem
estruturada,
efciente e
sobrecarregada.
Bem
estruturada,
insufciente e
sobrecarregada:
(0,58 leitos
psiquitricos
por mil
habitantes).
Estruturada e
Sobrecarregada.
Estruturada e
sobrecarregada.
Estruturada,
insufciente e
sobrecarregada:
(0,95 leitos
por mil
habitantes).
Praticamente
inexistente.
Mal
estruturada,
insufciente e
sobrecarregada.
Mal estruturada,
insufciente e
sobrecarregada:
(0,23 leitos por
mil habitantes).
34
VII - PROPOSTA DE DIRETRIZES
PARA UM MODELO DE
ASSISTNCIA INTEGRAL
EM SADE MENTAL
NO BRASIL
Qualquer projeto que se deseje vivel, deve contar com objetivos, recursos e
outros parmetros compatveis com a realidade. O conhecimento da evoluo do
processo no qual se pretende intervir fundamental, pois dele que advm os en-
sinamentos que no nos permitiro propor aes j malogradas e nos possibilitaro
consagrar aquelas que no contrariem a boa experincia vivida. Tambm se deve ter
clara noo dos objetivos e metas a serem atingidos, dos recursos existentes para
faz-lo e da possibilidade de assegurar continuidade ao processo pretendido.
Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas diferenas socioeconmicas e
culturais locais e regionais, a ABP apresenta as diretrizes para um Modelo de Assistncia
Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de nosso pas, as necessidades
da populao e observamos felmente o que preceitua a Lei 10.216/2001 que contempla
a integralidade na assistncia em sade mental. No prope um modelo rgido, mas
diretrizes para um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado con-
tinuamente na busca do ideal. No estamos propondo um modelo rgido, mas sim
diretrizes para um modelo de assistncia integral que possa ser aperfeioado conti-
nuamente na busca do ideal.
Os diversos servios devem contar com equipes multiprofssionais e seus compo-
nentes devem atuar interativa e integradamente, cada um exercendo o papel que
prprio de sua profsso, fazendo aparecer as relaes de colaborao existentes entre
todos, sempre em benefcio dos pacientes e do compromisso com a ateno sanitria
integral que lhes devida.
Um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental deve contar com o princ-
pio de integrao entre os diversos servios, constituindo um sistema integrado de
referncia e contra-referncia no qual as unidades devem funcionar de forma har-
mnica, complementando-se, no se opondo nem se sobrepondo um ao outro, no
concorrendo e nem competindo entre si. Para isto fundamental a defnio clara das
funes de cada servio e os meios a serem adotados nos procedimentos de referncia
e contra-referncia.
35
Seguindo-se a Lei 10.216/2001 preciso contar com os seguintes parmetros de
ateno e servios:
NVEL PRIMRIO:
Promoo e Preveno
Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de transtornos mentais, incluin-
do orientao populao em relao s doenas mentais e o apoio criao e ao
fortalecimento de associaes de familiares e portadores de transtornos mentais.
- Orientao educacional contnua para os integrantes de comunidades especf-
cas, tais como escolares, religiosas, de grupos responsveis por resgate atendimento
pr e ps-hospitalar e outras.
- Programas de orientao, esclarecimento e suporte s famlias de doentes men-
tais, especialmente de crianas, adolescentes e idosos, mas tambm de pacientes
adultos incapacitados, que dependem da famlia social, emocional e fnanceiramen-
te.
- Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim como orientao da forma
como procur-los e utiliz-los, proporcionando a deteco e tratamento precoce dos
acometidos de transtornos mentais.
- Treinamento e superviso contnuos e especficos para os integrantes das
equipes multiprofssionais, orientando as competncias e responsabilidades de cada
um dos profssionais e de como execut-las.
Tais investimentos resultaro em economia na medida em que a deteco e o tra-
tamento precoces contribuam para uma menor perda de capacidade do paciente.
Unidades Bsica de Sade (UBS)
- Treinamento de mdicos do Programa de Sade Mental de Famlia (PSF) e
Unidades Bsica de Sade (UBS), de acordo com os critrios estabelecidos pelas
diretrizes da ABP, AMB e CFM para identifcar, tratar e encaminhar aos servios es-
pecializados os casos de transtornos mentais que no consigam tratar, construindo
um sistema de referncia e contra-referncia.
- Esse sistema de referncia e contra-referncia deve ser estruturado atravs da
ao de equipes matriciais, ligados rede de sade mental (servio de sade men-
tal de referncia para uma determinada populao) que ser responsvel por dar
suporte tcnico e de superviso, atravs das tcnicas de interconsulta e consulta
conjunta para um determinado nmero do PSF e UBS.
- Criar programas de promoo, preveno e intervenes teraputicas em sade
mental especfcas para a ateno primria, elaborando Diretrizes, a serem implanta-
das conjuntamente pelas equipes de ateno primria com Equipes Matriciais.
36
NIVEL SECUNDRIO:
Centro de Ateno Mdica, Psicolgica e Social (CAMPS)
Servio que funcione de acordo com seus programas de atendimento e pblico alvo
especfco, contando com equipe multiprofssional completa necessria para desen-
volver os programas da unidade. O CAMPS dever ser estruturado seguindo os dita-
mes da Lei 10.216 que prev assistncia integral pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais,
de lazer, e outros. Dever proporcionar atendimento mais intensivo que o ambulatrio
tanto em durao como em freqncia de atendimento. Ser um servio intermedi-
rio entre o ambulatrio e a internao. Os CAMPS sero estruturados em trs nveis de
complexidade. No CAMPS I, em regies do pas em que haja carncia de psiquiatras,
aceitar-se-ia temporariamente que o mdico no fosse especialista. Nos CAMPS II e III
o mdico ser necessariamente um psiquiatra registrado como tal no Conselho Regio-
nal de Medicina.
Ambulatrio Psiquitrico Geral e Especializado
Servio de atendimento essencialmente mdico organizado de acordo com a de-
manda existente em cada local, inserido ou no em ambulatrio mdico geral, e que
sempre faa a distribuio gratuita dos medicamentos prescritos.
Devero ser observadas a localizao geogrfca e a populao a ser assistida.
O atendimento ambulatorial efcaz no tratamento e controle das doenas men-
tais e quando combinado com a dispensao de medicamentos mostra uma elevada
taxa de resposta teraputica com baixo custo.
NIVEL TERCIRIO:
Hospital Dia e Hospital Noite
Servios destinado a hospitalizao parcial para pacientes que no necessitem per-
manecer em tempo integral no hospital, mas apenas parte do dia. Muitos pacientes
que seriam hospitalizados podem ser mais bem atendidos neste servio e outros tan-
tos poderiam ter o seu tempo de internao integral abreviado sendo referenciados
para o hospital parcial antes de passar para o CAMPS ou ambulatrio.
Centro de Atendimento Integral em Sade Mental (CAISM)
O Centro de Atendimento Integral em Sade Mental situa-se tanto na ateno pri-
mria, como na secundria e terciria, pois contemplaria um atendimento comple-
to em todos os nveis de complexidade (promoo, preveno, ambulatrio, pronto
socorro, CAMPES, hospital parcial e hospital para internao em tempo integral). O
CAISM, preferencialmente uma instituio de ensino, seria ideal para algumas regies
e localidades. Hospitais j existentes poderiam ser transformados em CAISMs, consti-
tuindo-se em centros de excelncia no atendimento psiquitrico.
37
Unidade Psiquitrica em Hospital Geral
Servios destinados a internaes de pacientes agudos, em princpio de curta
permanncia para pacientes psiquitricos sem intercorrncias ou para pacientes psi-
quitricos com intercorrncias clnicas ou cirrgicas que necessitem de internao em
hospitais gerais. A possibilidade de autocuidado e o risco individual de conduta vio-
lenta e anti-social devem ser aferidos em funo da possibilidade de atendimento de
cada servio.
Hospital Psiquitrico Especializado
Servios destinados a atender pacientes que necessitem cuidados intensivos cujo trata-
mento no possvel ser feito em servios de menos complexidade. Dever funcionar de
acordo com seus programas de atendimento, contando com equipe multiprofssional com-
pleta necessria para desenvolver os programas teraputicos da unidade.
Unidade de Emergncia Psiquitrica
Unidade de pronto socorro psiquitrico, aberta em tempo integral (24 horas por
dia), com leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima permanncia (at 24
horas). Teramos unidades de emergncias psiquitricas especfcas, em hospitais psi-
quitricos, e unidades de emergncias psiquitricas em hospitais gerais.
As unidades de emergncia devero estar articuladas com o SAMU. Nas cidades
maiores o SAMU dever ter uma ambulncia especfca para o atendimento pr-hos-
pitalar de pacientes psiquitricos, a qual dever contar com pessoal especializado e
ser equipada adequadamente para estes atendimentos.
PROTEO SOCIAL:
Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado)
Servio destinado a pacientes com autonomia, sem necessidades clnicas de
internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero como
referncia um servio de sade mental.
Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida)
Servios destinados a pacientes com a autonomia comprometida, sem necessi-
dades clnicas de internao, que no contam com o apoio da famlia. Os moradores
tero como referncia um servio de sade mental.
Centro de Convivncia
Servio destinado convivncia de pessoas, com variados graus de comprometi-
mento, para recreao e convvio. Nestes centros podero utilizadas tcnicas de reabi-
litao, com profssionais de nvel superior, a exceo de mdicos.
Os centros de convivncia estariam referenciados a um servio de assistncia de
nvel secundrio.
38
39
PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL:
PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA CRIANAS E ADOLESCENTES NOS TRS NVEIS
Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15 a 20% da
populao, com predomnio dos transtornos no comportamento disruptivo e transtornos
emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria psicopatologia bem como das
famlias envolvidas.
Fatores de risco podem ser considerados aqueles que alteram o desenvolvimento da
criana incluindo-se entre eles prematuridade, problemas pr- e perinatais, atrasos no
desenvolvimento, problemas comportamentais, doenas crnicas ou defcincias. En-
volvem tambm patologias familiares e difculdades sociais. Assim, a interao entre a
vulnerabilidade individual e as adversidades ambientais estabelecem o fator de risco.
Alguns desses casos podem ser considerados de extrema importncia quando da sua
insero em um hospital geral, escola ou creche.
Levando-se em conta essas breves consideraes, evidente que um projeto de Sade
Mental ter por meta, em primeiro lugar, pensar a criana e o adolescente enquanto
populaes caractersticas, com universos prprios e manifestaes comportamentais
tpicas.
Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta um, assim cha-
mado estado de bem estar biopsicossocial, constituindo-se em um estado ativo para
onde confuem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais, administrativos, escolares
e outros, todos desembocando de maneira geral, naquilo que, de maneira simplista, po-
deramos agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana.
Esse processo, quanto menor a criana, mais dependente se torna do grupo familiar
que, principalmente da me, quem habitualmente percebe todo e qualquer desvio nesse
estado de bem estar.
Na medida em que a criana se desenvolve a escola passa tambm a desempenhar
esse papel, constituindo-se, juntamente com a famlia, no universo da criana.
40
Visando-se a implantao de um projeto de Sade Mental da Criana e do Adoles-
cente podemos estabelecer os seguintes passos bsicos:
ATENO PRIMRIA
1. Insero de mdulo referente a Sade Mental na formao de professores e nas
programaes escolares de primeiro e segundo graus, enfocando os principais proble-
mas da rea.
2. Sistematizao da aplicao de diferentes escalas de screening para doena
mental em sentido amplo bem como para diferentes quadros da infncia e adolescn-
cia nas prprias escolas.
3. Sistematizao de avaliao de Qualidade de Vida das crianas atendidas nos
servios escolares.
4. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de comportamento surgi-
dos no ambiente escolar.
5. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos fatores de estresse.
6. Elaborao de Guia de Sade Mental visando o esclarecimento de pais e pro-
fessores quanto aos principais problemas da rea bem como a uniformizao de con-
dutas a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em escolas e creches
(visando-se estimulao de bebs), com treinamento para uso e superviso peridica
das equipes de retaguarda.
ATENO SECUNDRIA
Ambulatrio Infantil
O Ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do qual todos os pacientes
so registrados e se iniciam os processos de diagnstico e tratamento no passveis de
terem sido efetuados nos Servios Bsicos em funo de sua complexidade ou gravi-
dade. Atendem assim, preferencialmente: quadros de agitao, casos psicopatolgi-
cos especfcos inacessveis a abordagem em servios bsicos de sade e psicoses em
geral.
A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e os encaminhamentos
aos diferentes setores de atendimento uma vez que atendimento fonoaudiolgico,
psicolgico, psicoterpico e de terapia ocupacional tambm so realizados.
Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes dirigidos adolescentes
devem estar presentes.
Brinquedoteca Teraputica
Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de vida de pacientes regis-
trados em um Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, bem como de suas
famlias. Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao de regras e limites
necessrios ao convvio social atravs do brincar, orientando as famlias quanto pos-
sibilidade de desenvolvimento psicossocial de suas crianas e/ou adolescentes. Para
41
tanto utiliza, enquanto metodologia, atividades ldicas que usam o brinquedo como
objeto intermedirio e facilitador, e orienta pais individualmente ou em grupo. Aten-
de assim crianas at 12 anos ou mais velhas se apresentarem difculdades cognitivas
e sociais acentuadas.
Interconsulta
Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de Pediatria e fornece
suportes adequados famlia dos pacientes atendidos nesses servios bem como s
diferentes equipes visando minimizao dos efeitos da internao ou mesmo do
atendimento ambulatorial bem, como a melhoria da qualidade de vida desses pa-
cientes. Em um hospital geral esta atividade tem fundamental importncia e por isso
deve ser privilegiada. Na escola, o atendimento predominantemente psicolgico vi-
sando a deteco dos principais problemas de aprendizado ou comportamentais que
difcultam o desempenho ou a insero da criana, sendo essas questes discutidas
com a equipe escolar e as sugestes de interveno propostas e supervisionadas pelo
profssional responsvel.
ATENO TERCIRIA
Hospital-Dia Infantil
Servios onde se desenvolvem programas caracterizados pela fexibilidade, pela di-
minuio do trauma de separao da criana de suas famlias, pelo envolvimento dos
servios da comunidade e pela possibilidade, concomitante, de manipulao do am-
biente infantil. Estes servios so indicados para observao, manipulao das condutas,
determinao dos nveis de desenvolvimento e propiciam ambiente teraputico que
possibilita a reduo de transtornos comportamentais. Assim, destinam-se a crianas
pr-escolares com transtornos comportamentais, abuso infantil e problemas familiares,
psicoses na infncia, transtornos de desenvolvimento e vtimas de abuso.
Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis sob quaisquer outras formas,
de carter agudo e por pequeno perodo de tempo at que os problemas mais emergentes
sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em outros programas. As interna-
es so realizadas quando no h condies mdicas de tratamento ambulatorial sendo a
indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa maneira, a medida em que outros
modelos teraputicos mostram sua efccia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e
outros) o ndice de internaes diminui sem a necessidade de sua regulamentao.
Assim, as indicaes para o tratamento hospitalar podem ser resumidas da seguinte
maneira (Green, 1995): Distrbios graves e persistentes que constituem ameaa a vida
(depresso, suicdio, distrbios alimentares, distrbios obsessivos, encoprese intratvel,
psicoses, converso histrica); Esclarecimento diagnstico ou das indicaes terapu-
ticas; Distrbios emocionais graves; Avaliao dos cuidados maternos quando h risco
para a criana (S. Munchausen); Estados de crise.
Os pacientes so internados juntamente com um familiar para que seja preservado
o vnculo me-flho, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se
de grande importncia na diminuio do nmero de internaes bem como no ndice de
reinternaes.
42
Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir uma equipe complexa, fato
esse que nos defronta com nossa realidade, extremamente carente na formao de psi-
quiatras da infncia e da adolescncia pelo pequeno privilgio que a especialidade tem
tido nos programas de formao em nvel de graduao e ps-graduao. Isso fca visvel
se pensarmos que conforme o Children Act 1989 (Wallace, 1997) cerca de 20% das crian-
as necessitaro passar por servios de Sade Mental durante sua infncia em funo de
problemas de desenvolvimento ou de sade mental.
PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS NOS TRS NVEIS
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65 anos de
idade, o impacto sobre gastos com sade e previdencirios adquire capital importncia, vis-
to que idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos envolvidos com oferecimen-
to de servios de sade. No caso especfco da psiquiatria geritrica, conhecido o aumento
progressivo da prevalncia de transtornos cognitivos, mais acentuadamente os transtornos
demenciais, medida que avana a idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1%
aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro
tema de igual importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a
doena de Alzheimer.
Outrossim, a depresso em idosos o que se conhece como um dos quatro gigantes de
geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces.
A dependncia para atividades de vida diria nos idosos , ao lado dos quadros de
agitao e agressividade, a principal causa de institucionalizao de idosos, contribuin-
do tambm para o aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade e trazendo tam-
bm srias conseqncias para o cuidador, seja ele familiar ou profssional, em termos
de estresse e qualidade de vida.
Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a demanda crescente por espe-
cializao na rea especfca, faz com que seja necessria estruturao de formao e
atendimento especializado em psiquiatria geritrica em todos os nveis no Brasil.
Os profssionais envolvidos, sempre em atividades integradas englobam a equipe
de mdicos, psiclogos, fsioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, assis-
tentes sociais e musicoterapeutas.
43
O ATENDIMENTO A IDOSOS COM TRANSTORNOS PSIQUITRICOS EM TRS N-
VEIS DE COMPLEXIDADE NO SUS DEVE SEGUIR OS SEGUINTES PASSOS:
1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia, alm de quadros de ansie-
dade e de psicoses pelas equipes de sade no servio primrio. Treinamento dessas
mesmas equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantifcao de transtornos,
com escalas validadas em nosso meio.
2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios, onde os diagnsticos dos
casos suspeitos podem ser refnados e o tratamento institudo. Estes casos sero con-
tra-referidos para a rede primria, na qual o acompanhamento dever se dar.
3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas referentes a idosos na co-
munidade, juntamente com associaes de idosos e de parentes de pessoas com doenas
psiquitricas de idosos.
4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento tercirio e quaternrio
para casos que necessitem de internao.
5. Formao de centros de referncias para idosos com demncia e depresso
por todo o pas, no apenas para o tratamento multidisciplinar e o estabelecimento
de Centros-Dia para reabilitao voltadas para atividades de vida diria, mas tam-
bm para garantir a distribuio de medicamentos de alto custo para demncia,
psicose e depresso necessrios aos usurios idosos.
PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA
A REA DE LCOOL E DROGAS NOS TRS NVEIS
Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas causa, costuma-se con-
siderar o uso de substncia como um problema social e no como um problema de
sade em geral ou especifcamente como um problema relacionado com a sade
mental.
Com o objetivo de discutir as melhores formas do tratamento da Dependncia
Qumica (DQ), necessrio frmar uma premissa que no tem sido sufcientemente
ressaltada: a DQ uma doena que crnica grave e no somente um problema social
ou psicolgico.
Ao frmar esta posio pode-se defender de uma forma mais organizada e efcaz
que o modelo do sistema de tratamento da DQ deve assemelhar-se ao das outras do-
enas crnicas.
A DQ tem diagnstico, explicao gentica, etiologia e fsiopatologia prprias. Com
relao ao diagnstico, tanto o sistema americano do DSM quanto a CID da Organi-
zao Mundial de Sade deixam claros os elementos para considerar algum depen-
dente de uma substncia qumica. Quanto gentica os estudos recentes mostram
a existncia de um componente biolgico na susceptibilidade de desenvolver a DQ.
Com relao fsiopatologia os estudos recentes so muito convincentes. Uma coisa
a ao aguda do lcool e de qualquer droga produtora de dependncia. Outra coisa
so as adaptaes neurofsiolgicas que ocorrem ao longo do processo de uso con-
tinuado. A ao dessas substncias, nos processos cognitivos, motivacionais, e com-
portamentais tornam a dependncia uma situao patolgica da qual muito difcil
sair. Portanto existe uma interao entre a biologia da ao da droga e os processos
44
comportamentais patolgicos que tornam a interrupo do uso mais difcil. Essa ao
explica em grande parte as freqentes recadas que ocorrem no tratamento da DQ.
Apesar dessas difculdades inerentes etiologia da DQ o tratamento funciona.
McLellan e colaboradores (2000) em reviso de mais de 100 ensaios clnicos de tratamento
da DQ mostrou que a maioria dos tratamentos produz diminuio do uso de substncias,
melhora da qualidade de sade fsica e mental, muito embora sem a necessria cura da
doena. O importante a continuidade dos cuidados pelo sistema de sade. Nesse sentido
DQ seria muito prxima de doenas como diabetes, hipertenso e asma.
Temos excelentes medicaes e uma srie de cuidados que poderiam ser utilizados
em diferentes nveis de cuidados que fariam a diferena no controle ou na morte dos
doentes. Tm-se tratamentos muito efcientes que deveriam estar disponveis para a
populao.
Portanto no estabelecimento de uma poltica assistencial para a DQ deve-se ter em
mente que o que est sendo tratado uma enfermidade grave que embora crnica pode
ser tratada adequadamente. H que diminuir os danos que as substncias
causam s pessoas e sociedade como um todo e investir ao mximo para que as pesso-
as que estejam dependentes dessas substncias possam ter todas as chances possveis
para interromper o consumo. Somente com a abstinncia que o dependente volta a
um nvel satisfatrio de sade fsica e mental. Isso no quer dizer que no se possa uti-
lizar estratgias de reduo de consumo sem abstinncia, com resultados inferiores ao
ideal. Mas no se pode oferecer populao exclusivamente uma poltica de reduo de
consumo, chamada de reduo de danos, como se isso fosse o melhor para os pacientes.
O tratamento visando a abstinncia pode ser caro, longo e trabalhoso, mas ainda o
melhor que a medicina pode oferecer.
EM RELAO A ESTRUTURA
DO TRATAMENTO DA DQ, VALE A PENA RESSALTAR:
1. No existe tratamento nico e ideal para a dependncia qumico. O ideal seria or-
ganizao de um sistema de servios que levasse em conta a diversidade de problemas
(sade fsica, sade mental, social, familiar, profssional, conjugal, criminal, etc), buscan-
do a proporcional diversidade de solues.
2. Devido a natureza da DQ alguns pacientes podem benefciar-se de intervenes
breves e outra parte, necessitar de tratamentos mais sistematizados e com diferentes
nveis de complexidade e variedade de recursos;
3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vrios tipos de locais onde as aes
teraputicas pudessem ocorrer:
Tratamentos genricos como relacionados a sade fsica geral, assistncia social
adequada, orientao profssional,
Tratamentos sistematizados ambulatoriais como Terapias Cognitivas, Motivacionais,
Treinamentos de Habilidades Sociais, Grupos de Apoio Psicolgico, Grupos de auto-ajuda
como AA, NA, Amor Exigente,
Tratamentos intensivos e especializados com internaes em Hospital Geral, Clnicas
Especializadas, Moradias Assistidas para Dependentes Qumicos;
4. O objetivo do tratamento emparelhar a natureza e a intensidade dos pro-
blemas com a melhor estratgia de tratamento bem como o melhor local e intensidade
do tratamento. Deve-se buscar tambm um ecletismo esclarecido onde diferentes dou-
trinas e escolas de tratamento possam conviver harmonicamente, desde que baseadas
nas melhores evidncias cientfcas. Como a tendncia de o tra-
tamento ser feito por tempo prolongado, a sociedade no pode pagar intervenes que
no tenham sufcientes evidncias de resultados satisfatrios.
5. Nveis de Servios para a Dependncia Qumica
45
Na tabela a seguir descrevemos nveis de servios para a DQ e formas e tratamento
que possam ser associados a esses nveis.
Nvel Forma Servio
Primrio
Secundrio
Tercirio
Cuidados Primrios
de Sade
Ambulatrio com
acesso facilitado
(Comunitrio)
Ambulatrio
Especializado em
DQ
Programa de
Internao em
Hospital Geral
Programa de
Internao em
Unidades
Especializadas
- Servio de acompanhamento
mdico por clnico geral
- Servio de cuidados
psiquitricos gerais
- Tratamento das principais
complicaes somticas
- Preveno de doenas transmis-
sveis pelo uso de substncias
causadoras de dependncias
- Emergncias e acidentes
- Desintoxicao ambulatorial
- Orientao familiar
- Interveno/orientao breve
- Encaminhamento para servios
mais complexos
- Orientaes psicolgicas baseadas
em evidncias (Terapias Cognitivo
Comportamental, Motivacionais,
Treinamentos de Habilidade Social)
- Grupos teraputicos para
facilitar abstinncia
- Grupos de orientao
profssional
(reabilitao psicossocial)
- Programa de facilitao de acesso
ao tratamento
- Avaliao e orientao de
comorbidades psiquitricas
- Desintoxicao
ambulatorial medicamentosa
- Orientao familiar estruturada
- Tratamento de comorbidades
psiquitricas complexas
- Tratamentos psicolgicos
estruturados, associados com
orientao familiar
- Desintoxicao complexa
- Hospital Dia
- Interveno estruturada em crise
- Internao em
unidade especializada
- Desintoxicao complexa e com
comorbidade somtica
e/ou psiquitrica
- Tratamento de intercorrncias
somticas
- Tratamento de comorbidades
psiquitricas
- Programas estruturados para
avaliao e tratamento de
comorbidade psiquitrica e DQ
- Programas complexos de
reabilitao psicossocial com
longa durao (mais de 3 meses)
- Moradias assistidas
46
SERVIOS DE ATENO ESPECFICA PARA DOENTES MENTAIS CUMPRINDO ME-
DIDA DE SEGURANA E POPULAO PRISIONAL COM TRANSTORNOS MENTAIS
necessria a criao de pelo menos um Hospital de Custdia e Tratamento Psi-
quitrico por Estado, com pessoal qualifcado, em nmero adequado e devidamente
treinado para lidar com este tipo de paciente. Destaca-se a importncia de equipes
de sade mental completas.
indispensvel que o SUS tenha participao no custeio das despesas decorrentes
do atendimento desses pacientes, o que proporcionaria melhores condies de fun-
cionamento dessas instituies.
Cada estabelecimento prisional deve contar com uma equipe de sade mental.
Assim, no prprio ambiente prisional poderia ser prestado atendimento a casos mais
leves que no necessitassem remoo para o HCTPs. Isso tem dupla vantagem: o
atendimento seria prestado mais rapidamente, pois os profssionais estariam mais
prximos do apenado, diminuindo assim o risco do duplo estigma, ou seja, a condio
de criminoso e de doente mental que acompanha todo aquele que tem passagens
pelos HCTPs.
Os servios penitencirios devem desenvolver programas especfcos para a pre-
veno do suicdio e para o manejo do abuso e dependncia de substncias psicoa-
tivas.
Considerando que no h evidncias cientfcas da relao doena mental e peri-
culosidade, desenvolver campanhas para quebrar este estigma e excluir, no Cdigo
Penal, o doente mental da condio de perigoso, pela simples condio de padecer de
uma enfermidade psiquitrica.
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto custo, encontra-se no
Relatrio de Avaliao de Programa - Aes de Ateno Sade Mental do Tribu-
nal de Contas da Unio (TCU) a seguinte afrmao: Entrevistas com os gestores
estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de relatos de
familiares e pacientes, evidenciaram defcincias na distribuio dos medi-
camentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzida pela
descontinuidade na distribuio dos medicamentos essenciais e demora na
distribuio dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos questionrios
dos CAPS, 41,3% dos respondentes informaram que os pacientes no obtm os
medicamentos sempre que solicitam.
A dispensao gratuita de medicamentos deve ser garantida a todos os pacientes
necessitados deles, sem interrupo do fuxo. Nas unidades de ateno primria se-
riam dispensados medicamentos da cesta bsica, composta por frmacos de baixo
custo, que necessita ser ampliada e periodicamente atualizada, dando-se preferncia
aos genricos. A escolha do frmaco competncia do mdico assistente.
Nas unidades de ateno secundria alm dos medicamentos da cesta bsica
devem ser dispensados medicamentos de alto custo. Neste caso, a ABP, respaldada
47
pela AMB e CFM far as propostas dos protocolos para a prescrio, atualizando-os
periodicamente, respeitando os princpios ticos do receiturio mdico estabelecidos
pelo CFM.
Nas unidades de ateno terciria deve-se garantir a manuteno do acesso gra-
tuito aos medicamentos de alto custo, inclusive em se tratando de servios contrata-
dos, pois o direito assistncia farmacutica do paciente no do servio onde ele
atendido.
REABILITAO E REINSERO SOCIAL
Hoje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para combater o estigma ao
doente psiquitrico e comprometida com sua reabilitao e reinsero social.
As limitaes ou perdas de capacidades operativas para o desempenho social e
laboral decorrentes do adoecer mental ou comportamental devem ser objeto de es-
tratgias de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes, aos talentos existentes
e s possibilidades para lidar com a doena que minimizem a incapacidade. Reabili-
tao psiquitrica um conjunto de aes dirigidas a pessoas com doenas mentais,
transtornos comportamentais e dfcits funcionais graves.
A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de um transtorno psiquitrico
para aumentar o nvel de seu desempenho de tal forma que possam sentir-se bem
sucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de: alternativas residenciais, facilitao
do transporte, programas de suporte comunitrio (centros de convivncia), ofcinas
de trabalho protegidas, suporte atividade escolar, grupos de auto-ajuda e defesa
de direitos.
48
VIII FINANCIAMENTO
A situao atual da assistncia em Sade Mental no Brasil piorou demasiadamente
nos ltimos 15 anos. Com esta poltica o Ministrio da Sade retirou da Sade Mental
cerca de 2/3 dos recursos originariamente a ela destinados. Eram de aproximadamen-
te 5,8% do oramento total da rea Sade e hoje de cerca de apenas 2,3%.
Fica evidente que a divulgao feita pela Coordenao-Geral de Sade Mental do Mi-
nistrio da Sade de que os recursos antes gastos com internaes seriam destinados
aos servios extra-hospitalares no corresponde realidade. Os recursos oriundos do fe-
chamento de aproximadamente 60% dos leitos psiquitricos do pas, foram retirados
da Sade Mental e no aplicados na construo de uma rede integrada e efciente de
servios extra-hospitalares. Salientamos que a construo da rede deveria anteceder
ao fechamento de leitos.
Observamos que vm sendo fechados leitos psiquitricos para atendimento
pacientes do SUS e abrindo-se leitos psiquitricos para atendimento a pacientes do
Sistema Suplementar, gerando desigualdade social.
O Ministrio da Sade informa que em Sade Mental, hoje, so gastos cerca de
56% com internaes e 44% com servios extra-hospitalares.
A perda de fatia considervel do oramento da rea da Sade associada di-
minuio do nmero de leitos e a falta de estrutura extra-hospitalar vem gerando
uma desassistncia que no aparece nas estatsticas, mas pode ser observada nas
longas flas para marcao de consulta psiquitrica, na superlotao das emergncias
49
psiquitricas, na ocupao de mais de 100% dos leitos, no crescente nmero de doen-
tes mentais nas prises e no grande nmero de doentes mentais nas ruas.
Para que o Sistema de Assistncia Integral em Sade Mental funcione com efci-
ncia e com qualidade necessrio um fnanciamento adequado. o bvio. Qualquer
gestor com um mnimo de capacitao em administrao sabe que no possvel
implantar, implementar, executar e avaliar servios se no houver um estudo adequado
dos custos e a disponibilidade dos recursos necessrios.
A Lei 8.080/1990 defne em seu artigo 26 que os critrios e valores para a remune-
rao de servios e os parmetros de cobertura assistencial sero estabelecidos pela
direo nacional do Sistema nico de Sade (SUS), aprovados no Conselho Nacional
de Sade e que na fxao dos critrios, valores, formas de reajuste e de pagamento
da remunerao aludida neste artigo, a direo nacional do Sistema nico de Sade
(SUS) dever fundamentar seu ato em demonstrativo econmico-fnanceiro que ga-
ranta a efetiva qualidade de execuo dos servios contratados.
O Ministrio da Sade, na rea de sade mental, no trabalha com planilhas de
custos dos servios que so executados diretamente pelas secretarias estaduais e
municipais de sade ou pelos estabelecimentos assistenciais contratados. Faz exign-
cias, mas no sabe os custos das mesmas. No sabe se est exigindo pouco ou algo
impossvel de ser realizado com os valores pagos. Na verdade, remunera os servios
com preos incompatveis com as exigncias que faz e com a qualidade do servio que
deveria garantir.
Exemplo desta poltica de fnanciamento desordenado foi publicao da Portaria n
224/1992, incontestavelmente um grande avano na melhoria da assistncia psiquitrica
hospitalar, mas que entrou em vigncia sem a contrapartida da remunerao necessria
para o cumprimento das exigncias. O valor foi fxado arbitrariamente ao equivalente a
US$ 8.00 (oito dlares). O Ministro da Sade a poca, Dr. Adib Jatene, interveio e comps
um Grupo de Trabalho, atravs da Portaria SNAS n 321/1992 estabelecendo que os valo-
res de remunerao fossem fxados com base em demonstrativo econmico-fnanceiro.
Calculou-se, poca, que o valor deveria ser o equivalente a US$ 20.00 (vinte dlares).
A remunerao da consulta do mdico psiquiatra varia de R$ 2,54 a R$ 7,77. A do
psiclogo de R$ 2,54.
As portarias do Ministrio da Sade que estabelecem os parmetros mnimos para
o funcionamento dos CAPS fazem exigncias impossveis de serem atendidas com os
recursos que so a eles destinados. Por exemplo, um CAPS II trabalhando de acordo
com a portaria que estabelece as exigncias e a remunerao gera um dfcit mni-
mo de R$ 3.000,00 por ms. Isto se o clculo for feito com os pisos salariais de cada
categoria dos profssionais necessrios e se a cobertura do mdico psiquiatra for de
apenas metade do tempo de funcionamento do CAPS e se no ocorrer nenhuma falta
de paciente. Ainda, se no for includo os custos da dispensao de medicamentos.
A Portaria GM/MS n 251/2002, que estabeleceu o PNASH, verso psiquiatria,
tambm est totalmente dissociada dos valores necessrios para o atendimento das
exigncias. Por exemplo, a receita mxima mensal de um hospital com 240 leitos seria
50
de R$ 206.496,00. Valor que no cobre sequer as despesas com os recursos humanos
exigidos que seriam da ordem de R$ 209.638,98, segundo clculo realizado pela Fun-
dao Getlio Vargas.
Um gestor srio, minimamente competente, no pode formular portarias estabele-
cendo exigncias e remunerar os servios prestados com valores que no cobrem sequer
os custos operacionais bsicos. impossvel para o prestador oferecer qualidade em ser-
vios sabidamente defcitrios. Hoje, os municpios esto em difculdade para manter os
servios assistncias em todos os nveis.
Sobre aspectos oramentrios e fnanceiros, encontramos no Relatrio de Ava-
liao de Programa - Aes de Ateno Sade Mental do Tribunal de Contas da
Unio (TCU) as seguintes afrmaes: Nos exerccios de 2000 a 2003, havia o
Programa 0018 Sade Mental, cujos valores previstos e executados esto na
Tabela 1. Destaca-se a baixa utilizao dos crditos oramentrios, em especial
nos exerccios de 2000 e 2001. Nestes anos nota-se tambm a pequena taxa de
pagamentos efetuados, em relao ao crdito empenhado (valores pagos em
relao execuo oramentria), pelo que se conclui terem ocorrido elevados
cancelamentos de restos a pagar. Em 2001, apenas 1,15% do valor empenhado
foi pago, correspondendo a 0,57% do valor oramentrio previsto.
Tabela 1
Execuo
oramentria e
fnanceira do
programa
Sude Mental
nos exerccios
de 2000 a 2003
Fonte: SIAFI/STN e
Prodasen, Relatrio
145 RelDespesas por
ProjAtiv
Ano Autorizado Execuo Valores % Execuo
Oramentria Pagos Oramentria
2000
2001
2002
2003
2.242.976
8.179.550
36.724.000
33.882.946
922.472
4.067.540
26.539.859
26.446.788
183.133
46.782
22.107.563
25.346.342
41,13
49,73
72,27
78,05
Os valores alocados no Programa Plurianual (PPA) 2204/2007 para as
trs aes diretamente relacionadas ateno sade mental, inseridas no
Programa 1312, esto indicadas na Tabela 2, que contm tambm os valores
pagos at 15/01/2005.
Previso Or-
amentria em
2004-2007 e
valores pagos
em 2004 nas
aes de
ateno sade
mental
Fonte: SIAFI/STN e
Prodasen, Relatrio
145 RelDespesas por
ProjAtiv - Banco de
Dados do stio da Cmara
dos Deputados
(www.camara.gov.br)
atualizado at 15/01/2005
Ao
0843
0844
6233
Total
Previso PPA
2004/2007
28.525.000
55.601.191
2.717.000
86.843.191
Previsto
Oramento
2004
6.300.000
10.316.000
586.999
17.202.999
Valores
Pagos at
15/01/2005
1.587.283
776.846
111.700
2.475.829
% Execuo
Financeira
em 2004
25,19
7,53
19,03
14,39
51
Necessrio se faz corrigir as distores existentes para que o sistema possa ofere-
cer aos pacientes servios com qualidade e em quantidade necessrias e para isto as
metas a serem alcanadas so: recuperar rapidamente o percentual histrico de 6%
do oramento total da sade destinados para a sade mental e em seguida trabalhar
pelo crescimento desse percentual, aumentando assim os recursos fnanceiros para
a sade mental para ampliao, fortalecimento e otimizao da rede de ateno a
sade mental em todos os servios de diferentes complexidade; utilizar plenamente
os crditos oramentrios; criar garantias de que os recursos fnanceiros resultantes da
reduo do sistema hospitalar sejam efetivamente aplicados nos servios extra-hos-
pitalares; aumentar os recursos destinados distribuio gratuita de medicamentos
essenciais na rea de sade mental e equiparar a remunerao do psiquiatra quela
do mdico do PSF.
Para se alcanar estas metas consideramos importante o maior aporte de recursos
ao oramento do SUS e para isso fundamental a regulamentao da emenda cons-
titucional nmero 29.
O quadro abaixo mostra comparativo dos percentuais gastos com sade mental em
diversos pases:
FONTE: PROJETO ATLAS DA OMS.
52
IX - AVALIAO E
CONTROLE
O controle da qualidade e da efcincia dos diversos servios deve ser feito por
intermdio de fscalizaes peridicas em todos os servios, nos diversos nveis de
assistncia, observando-se parmetros iguais para todos.
Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos com critrios cientfcos em
todos os nveis de ateno. Devem ser claros e compatveis com a remunerao. As
modifcaes dos instrumentos de avaliao devem ter o objetivo do aperfeioamen-
to da qualidade dos servios, ser peridicas, em intervalos pr-defnidos, oferecendo-
se aos servios tempo sufciente para as modifcaes.
As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou federal, em suas compo-
sies necessariamente contaro com especialistas nas respectivas reas, experientes
em assistncia, por representantes da ABP, do CRM, dos familiares e do Conselho de
Sade. A equipe de profssionais que trabalha no servio avaliado deve acompanhar a
avaliao para melhor esclarecer sobre o trabalho desenvolvido e suas peculiaridades.
Ao fnal, a equipe avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do ser-
vio para que possam discutir e opinar, uma vez que o intuito deve ser o de preservar o
bom atendimento sanando falhas e buscando sempre o aperfeioamento.
53
X - CONCLUSES
1. A Associao Brasileira de Psiquiatria, como representante dos psiquiatras brasi-
leiros, congregando mais de 5.000 associados em 58 instituies federadas pelo Bra-
sil, vem defendendo, desde os anos 60, a reformulao do modelo da assistncia em
sade mental no Brasil. Ao longo de seus 40 anos de existncia a ABP sempre lutou
por um atendimento efcaz, efciente, de qualidade e digno para os doentes psiqui-
tricos, contribuindo assim para a elaborao da Lei 10.216/2001.
2. A criao do Sistema nico de Sade com seus princpios e diretrizes de univer-
salidade, eqidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao e controle social
constituiu-se em extraordinrio avano para toda a populao brasileira, signifcando
muito para os doentes psiquitricos. Mas, lamentavelmente, no foram criados servi-
os de nvel primrio e secundrio em sade mental de acordo com as necessidades.
Os servios de nvel tercirio criados so insufcientes em formato e nmero e os exis-
tentes se deterioram progressivamente, com grave comprometimento da qualidade
da assistncia.
3. A Lei 10.216/2001 que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas porta-
doras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental
abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhe as necessidades dos doentes
mentais em seus mais diversos graus de complexidade e cria condies para que a
burocracia governamental aperfeioe a assistncia existente, o que no est sendo
feito em tempo e forma adequados.
4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e executado pelo Ministrio da Sa-
de no respeita a Lei 10.216/2001 no seu todo, o que no pode nem deve prosseguir.
5. O modelo assistencial adotado pela Coordenao Geral de Sade Mental do Mi-
nistrio da Sade vem progressivamente excluindo o mdico psiquiatra da assistncia
ao doente mental e a ele tem atribudo as mazelas do sistema. Por isso, a ABP reitera
a importncia da atuao efetiva do psiquiatra na ateno aos doentes mentais, res-
saltando que seu trabalho imprescindvel.
6. Trocou-se um modelo obsoleto, centrado em um nico servio, o hospital, por
outro, tambm centrado em um nico servio, o CAPS, incapaz de atender na totalida-
de as necessidades dos pacientes com transtornos mentais e comportamentais.
7. imperativa criao de uma Rede de Ateno Integral em Sade Mental que
efetivamente atenda as necessidades dos pacientes em todos os nveis de assistncia,
que conte com estabelecimentos e equipes de interveno capazes de atuar na pro-
moo, preveno, ateno e reabilitao.
8. A desassistncia aos pacientes psiquitricos pode ser observada nas longas flas para
marcao de consultas psiquitricas, na superlotao das emergncias psiquitricas, na ocu-
pao de leitos acima de 100% e no grande nmero de enfermos nos crceres e nas ruas.
54
9. Recomenda-se a incluso da eletroconvulsoterapia (ECT) nas listas de procedi-
mentos do SUS considerando sua slida base cientfca, efccia e efetividade.
10. A excluso do hospital psiquitrico especializado da rede de assistncia no se
sustenta cientifcamente e est gerando desassistncia aos doentes mentais.
11. Urge instituir elenco de estmulos para a criao de Unidades Psiquitricas em
Hospitais Gerais, uma vez que no houve crescimento destas para substituir os servios
hospitalares desativados.
12. A atual poltica de medicamentos do Ministrio da Sade precisa ser aperfei-
oada para garantir que na dispensao gratuita da cesta bsica de medicamentos
haja qualidade, seja periodicamente atualizada e mantenha a continuidade do fuxo
de distribuio. Garantir tambm a dispensao gratuita de medicamentos de alto
custo, deixando de privilegiar indicaes para determinados diagnsticos e de pro-
mover reserva de mercado, revisando periodicamente seus critrios, dispensando os
medicamentos para pacientes em qualquer servio em que estejam sendo tratados,
quer seja em nvel ambulatorial ou de internao e garantindo a continuidade do fu-
xo de distribuio.
13. A atual poltica de sade mental do Ministrio da Sade em execuo h cerca
de 15 anos, segundo dados do DATASUS, conseguiu reduzir o oramento da rea em
60% do valor anteriormente a ela destinado, caindo de 5,8% do oramento anual da
Sade para 2,3%. Os recursos atuais so insufcientes e os economizados com a desa-
tivao de leitos hospitalares no foram aplicados na sade mental.
14. necessrio utilizar os crditos oramentrios em sua plenitude.
15. Incentivar a migrao de psiquiatras do setor privado para o pblico motivando-
os com remunerao adequada e programas nos quais acredite, nos moldes do Progra-
ma de Sade da Famlia.
16. A correo de rumo e a mudana da poltica de sade mental do Governo Fe-
deral, atravs do Ministrio da Sade urgem, pois a desassistncia j est instalada e
poder se tornar dramtica por razo de poltica e de oramento adequados.
17. A Associao Brasileira de Psiquiatria no mbito de sua competncia e ob-
jetivando contribuir efetivamente para a implantao, com xito, do modelo ora
proposto assume o compromisso de auxiliar a estabelecer parmetros das necessi-
dades para a adequada assistncia em sade mental no Brasil, de defnir e atualizar
critrios tcnicos de indicao dos medicamentos de alto custo, assim como de par-
ticipar de maneira efetiva na capacitao em sade mental dos mdicos generalis-
tas e na educao continuada dos psiquiatras.
18. A Associao Brasileira de Psiquiatria continuar acompanhando, avaliando e
exigindo a implantao e implementao de uma Poltica de Sade Mental para o
Brasil com bases em evidencias cientifcas, em compromissos ticos e sociais, com a
efetiva participao dos mdicos e baseada na Lei 10.216/2001 e em Resolues do
Conselho Federal de Medicina.
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XI - CRDITOS
DIRETORIA DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA:
Josimar Mata de Farias Frana (DF)
Presidente
Joo Alberto Carvalho (PE)
Vice-Presidente
Miguel Abib Adad (RS)
Secretrio Geral
Luiz Alberto Hetem (SP)
Tesoureiro Geral
Joo Carlos Dias (RJ)
Tesoureiro Adjunto
GRUPO DE AVALIAO DA REFORMA
DO MODELO DE ASSISTNCIA EM SADE MENTAL NO BRASIL:
Agla Amaral Sousa (BA)
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP) - Relator
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)
Geder Evandro Motta Grohs (SC)
Joo Alberto Carvalho (PE)
Josimar Mata de Farias Frana (DF)
Juberty Antnio de Souza (MS)
Salomo Rodrigues Filho (GO) - Relator
Sergio Baxter Andreoli (SP)
Srgio Tamai (SP) - Relator
Tcito Augusto Medeiros (PE) - Coordenador
Wanderly Barroso Campos (GO)
COMISSO REVISORA:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Jane Lemos (PE)
Josimar Mata de Farias Frana (DF) - Coordenador
Luiz Alberto Hetem (SP)
Luiz Salvador de Miranda S Jnior (MS)
Salomo Rodrigues Filho (GO)
Walmor Joo Piccinini (RS)
CONSULTORES:
Francisco Baptista Assumpo Jnior
Jerson Laks
Jos Geraldo Vernet Taborda
Ronaldo Ramos Laranjeira
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