Vaccinations

Vaccinations
J Beytout
H Lauri chesse
M Rey
Rsum. La vaccination a montr son efficacit dans la protection des individus contre de nombreuses
infections. Les progrs de limmunologie permettent den comprendre les mcanismes. Les structures
antigniques des agents infectieux sont mieux connues, aboutissant lamlioration de la qualit de la
rponse immune (dont tmoigne le succs des vaccins conjugus rcents contre Haemophilus inuenzae
b ) : dautres vaccins anti-infectieux sont en cours de dveloppement. Des progrs ont t raliss galement
dans la connaissance de la pathognie et de lpidmiologie de nombreuses maladies infectieuses : ils
constituent un moteur essentiel pour la recherche vaccinale ; en effet, lincidence, la gravit, les complications
dune infection constituent toujours lenjeu dune vaccination. La connaissance de son pidmiologie, la
dtermination de lefficience de la vaccination regroupent les arguments de la dcision dun programme
vaccinal. Il faut tenir compte galement dans la politique vaccinale de son utilit, de sa faisabilit et de son
acceptabilit. Des succs remarquables sont en perspective : lradication de la poliomylite, llimination de
la rougeole, de lhpatite B de nombreux pays, la rarfaction du ttanos, de la diphtrie ou de la coqueluche
De nombreux autres vaccins anti-infectieux sont en prparation. Lvolution pidmiologique des maladies
prventi on vacci nal e doi t fai re l objet dune survei l l ance renforce et l a vacci novi gi l ance doi t tre
dveloppe
[53, 81]
.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : vaccins, vaccinations, immunit, immunologie, vaccinologie, pathognie (des infections),
pidmiologie (des infections), prvention (des infections), politique de sant publique.
Gnralits
DFINITION ET OBJECTIFS GNRAUX
La pntration dun agent potentiellement pathogne dans
lorganisme dtermine une infection. La vaccination anti-infectieuse
consiste introduire chez un sujet une prparation antignique
drive ou proche de lagent infectieux de manire crer une
rponse immunitaire capable de le protger contre les alas de
linfection naturelle.
Un vaccin contribue assurer la prvention individuelle, mais cest
la protection de la collectivit qui lemporte dans llaboration des
programmes des vaccinations vis--vis des maladies transmission
interhumaine : limmunit de groupe permet mme des sujets non
immuniss dviter la contamination. La vaccination simpose donc
comme un moyen de prvention collective essentiel permettant
llimination dune maladie infectieuse dun pays ou dune rgion ;
le terme dradication est employ quand la preuve a t faite de la
disparition mondiale et, en principe, dnitive de linfection, comme
cela a pu tre le cas avec la variole et comme cela pourrait bientt
tre le cas pour la poliomylite. Pour raliser ces objectifs, il faut
disposer de vaccins efficaces, bien tolrs, ables. valuer les risques
spciques (donnes pathologiques et pidmiologiques)
linfection vise permet de dnir lutilit de chaque vaccin. La
politique de vaccination doit tenir compte aussi des possibilits
Jean Beytout : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Henri Laurichesse : Praticien hospitalier.
Michel Rey : Professeur honoraire.
Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Htel-Dieu, boulevard Lon-Malfreyt, 63003 Clermont-
Ferrand cedex, France.
pratiques dapplication du vaccin et de son acceptabilit par les
personnes concernes.
HISTORIQUE
[66, 73]
Lide de la vaccination est ancienne. Faisant suite linoculation
volontaire de la variole, traditionnelle en Asie, Jenner, la n du
XVIII
e
sicle, a utilis la vaccine pour prvenir la variole : ce fut la
premire immunisation rationnelle organise. Avec Pasteur (1882)
vint lide de l attnuation de la virulence en laboratoire ; elle
aboutit de nombreuses applications : vaccins contre le charbon, le
cholra des poules, la rage Par la suite, de nombreux autres
vaccins ont t proposs : vaccins tus ou inactivs
typhodique (1896), cholrique (1896) ou coquelucheux (1926),
anatoxines diphtrique (1923) et ttanique (1926), vaccins vivants
attnus tels le bacille de Calmette-Gurin (BCG) (1927), la vre
jaune (1936)... Des stratgies vaccinales se sont dveloppes :
associes dautres moyens de contrle des maladies transmissibles,
elles ont permis dobtenir lradication de la variole avant 1980. Des
progrs ont t faits dans la connaissance des antignes bactriens
ou viraux permettant la production de vaccins sous-units.
Lamlioration des techniques de culture, le gnie gntique
procurent des possibilits de production accrues et diversies
[66, 67]
.
Bases immunologiques
OBJECTIF
Lobjectif de la vaccination est de permettre lindividu de
dvelopper une protection active spcique vis--vis dun agent
infectieux : le procd consiste introduire dans lorganisme une
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8-002-Q-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Beytout J, Laurichesse H et Rey M. Vaccinations. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Maladies infectieuses, 8-002-Q-10,
2001, 14 p.
substance immunogne dont les caractristiques structurales sont
proches de celles de lagent infectieux. La vaccination exploite la
mmoire immunitaire
[12, 14]
.
ANALYSE DE LA RPONSE IMMUNE
Anticorps
Les vaccins stimulent la production danticorps protecteurs. La
mesure du titre de certains anticorps est le moyen le plus utilis en
pratique pour valuer limmunisation induite par les vaccins
(exemple : anticorps anti-HBs pour la vaccination contre
lhpatite B). Ces anticorps ont la proprit de reconnatre
certains pitopes de lagent infectieux et de sy assembler
spciquement par leur site anticorps . La neutralisation de leffet
pathogne peut seffectuer de diffrentes faons : certains anticorps
sassocient au complment pour agglutiner et lyser des bactries ;
certains vont armer des phagocytes ou des lymphocytes et les
rendre capables de lyser des cellules infectes par des agents
dveloppement intracellulaire (virus). Les anticorps sont produits
par les plasmocytes et lymphocytes B aprs une succession de
ractions cellulaires et tissulaires provoques par les stimulations
antigniques.
vnements cellulaires
[25]
Les cellules prsentatrices dantigne (macrophages, cellules
dendritiques) captent les protines antigniques des bactries
dveloppement extracellulaire et les dgradent en peptides dans
leurs phagolysosomes : certains vont se lier spciquement aux
antignes de classe II du complexe majeur dhistocompatibilit
(CMH2). Au contraire, les virus ou bactries qui infectent les
cellules phagiques ont leurs peptides constitutifs exprims associs
aux antignes de classe I du CMH (CMH1).
Les lymphocytes T auxiliaires (Ta) CD4
+
sont activs soit par des
peptides antigniques associs des molcules human leukocyte
antigen (HLA) de classe II, soit par linterleukine 1 (IL1) produite
par les macrophages sensibiliss. Il sensuit une production
autocrine dinterleukines, notamment dIL2 et dinterfron gamma
qui jouent un rle important dans la rponse immune.
Les lymphocytes T cytotoxiques (Tc) CD8
+
reconnaissent les
fragments protiques prsents par les molcules de classe I du
CMH : ils possdent un rcepteur (RTL) pour lantigne ; ils sont
susceptibles de dtruire in vitro comme in vivo des cellules infectes
par des virus ou des bactries dveloppement intracellulaire. Les
lymphocytes CD4 qui scrtent de lIL2 et linterfron gamma
stimulent leur rponse aux antignes viraux et leur potentiel
cytolytique.
Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface
capables de distinguer la conformation des antignes. Le complexe
antigne-immunoglobulines est internalis par endocytose. Puis, ces
lymphocytes vont exprimer leur surface un peptide (issu de
lantigne) associ au rcepteur de classe II du CMH. La prsence
de ces complexes est reconnue par des lymphocytes Ta qui
contribuent la diffrenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes
scrtant des anticorps (surtout au dbut immunoglobuline M [IgM]
et IgD). Des cellules B mmoire sont galement produites : elles
expriment des rcepteurs IgG et IgA trs spciques permettant une
rponse secondaire plus rapide et plus adapte.
La rponse immunitaire dpend du CMH et des caractristiques
gntiques de lindividu : ceci expliquerait la variabilit des rponses
obtenues chez diffrents sujets.
Place respective des principaux mcanismes
de dfense
Les anticorps combins au complment ou les lymphocytes
arms par les anticorps neutralisent des virus ou dtruisent des
cellules infectes exprimant leur surface des peptides dorigine
virale.
Les cellules T cytotoxiques sont actives sur diffrentes structures
de lagent infectieux et sont moins sensibles aux variations
antigniques.
Les lymphocytes Ta et les lymphokines mises en jeu au cours du
processus de stimulation du systme immunitaire rgulent la
rponse immune. La connaissance des mcanismes de rgulation
devrait contribuer amliorer la rponse certains vaccins.
Rponse anamnestique
La vaccination tire parti de la mmoire immunitaire.
Lors de la premire inoculation dun antigne, la rponse humorale
est lente, peu spcique au dbut, sexprimant plutt par des IgM.
Lors dun nouveau contact, le dlai de la rponse se raccourcit, le
titre des anticorps augmente : ce sont des IgG de spcicit plus
grande.
Chez un sujet neuf, les cellules effectrices, T ou B, sont des cellules
vie courte (quelques jours) dont la population est maximale au bout
de 1 semaine pour disparatre en 2 semaines. Le nombre des cellules
T mmoire est maximal 2 6 semaines aprs linoculation et ne
diminue ensuite que trs lentement. Les cellules productrices
danticorps (IgM puis IgA et IgG) augmentent lentement jusqu la
sixime semaine puis dcroissent. Le nombre des cellules B
mmoire est maximal au bout de 10 15 semaines avant de
diminuer lentement : certaines sont dtectes plus de 1 an et demi
aprs linoculation. Ces cellules mmoire sont le support de la
rponse anamnestique.
La prsence danticorps spciques (IgG), lexistence de cellules
mmoire est ce que lon cherche obtenir par la vaccination pour
anticiper sur le dveloppement de linfection et protger le sujet.
CARACTRISTIQUES DES PATHOGNES
ET IMMUNOGNES
Lexpression de linfection est la rsultante de la pathognicit
directe de lagent infectieux et de son immunognicit. Un bon
vaccin est immunogne sans tre pathogne.
Pathognicit des agents infectieux
Elle est lie la multiplication des agents infectieux ou la
production dexotoxines (ttanos, diphtrie), aux proprits dltres
de certains constituants (endotoxine des bacilles Gram ngatif,
capsule des pneumocoques) ; elle peut tre en rapport avec les
ractions de lhte (dengue hmorragique).
Classication des principaux vaccins
Vaccins inactivs ou inertes
On distingue les vaccins complets o lagent bactrien ou viral entier
est seulement inactiv par formaline ou propionolactone (vaccin
hpatite A), des fractions antigniques ou sous-units vaccinantes :
particules virales dshabites (HBs dorigine srique), anatoxines,
antignes capsulaires (polysaccharides de pneumocoques ou de
mningocoques) ou membranaires (protines bactriennes ou
virales).
Vaccins vivants attnus
Lagent infectieux est attnu par diffrents procds de culture
(BCG, vaccin antipoliomylitique oral type Sabin), mais il reste
capable de se multiplier chez lhte naturel o il crera une infection
inapparente ou attnue. Mais la possibilit de rversion des
formes virulentes est possible (exemple du vaccin
antipoliomylitique oral).
Avantages et inconvnients respectifs
Les vaccins attnus sont plus proches de limmunit naturelle
que les vaccins inertes ; une dose unique est habituellement
suffisante. Mais ils doivent franchir les dfenses primaires de
8-002-Q-10 Vaccinations Maladies infectieuses
2
lorganisme (barrires muqueuses et sous-muqueuses) qui rendent
limmunisation alatoire. Ils ne sont pas dpourvus de risques
infectieux (rversion du virus Sabin polio oral, BCGites, vaccine
gnralise). Des virus naturels peuvent interfrer avec le virus
vaccinal (interfrence entrovirus naturels/vaccin
antipoliomylitique oral rendant incertaine limmunisation des
enfants en pays tropical).
Les vaccins inactivs sont, en principe, plus srs, exempts de tout
risque infectieux. Mais ils ncessitent plusieurs injections pour
obtenir une immunisation suffisante qui doit tre entretenue par des
injections de rappel (vaccin antipoliomylitique injectable type
Salk-Lpine).
Relation proprits biochimiques et proprits
immunologiques
Les vaccins inertes protiques mettent en jeu la mmoire
thymodpendante ; elle fait intervenir les cellules T mmoire. Une
nouvelle injection dclenche la fois une ascension des IgG
protectrices et une activation cellulaire complte et durable. Les
anatoxines (vaccin antittanique) en sont le meilleur exemple.
Les antignes polysaccharidiques induisent une rponse thymo-
indpendante, cellules B et anticorps IgG trs spciques. Ce
type de rponse est moins complet et moins durable : leffet de
rappel est faible ou nul ; lefficacit de ces vaccins est moindre chez
les enfants de moins de 2 ans.
Les vaccins entiers provoquent des ractions immunitaires dune
grande diversit. Leur ractognicit est souvent leve. La
dtermination de sous-units vaccinantes fait lobjet dune recherche
importante : elles ont une activit stimulatrice plus prcise, une
ractognicit moindre mais souvent une immunognicit moins
grande. Des adjuvants sont alors ncessaires pour potentialiser de
manire non spcique la raction immunitaire (alun, saponine...).
Ils agiraient en maintenant lantigne proximit du site dinjection
et en activant les cellules prsentatrices favorisant la reconnaissance
immune et la production dinterleukines.
les vaccins conjugus sont obtenus en assemblant des glycosides
de surface trs spciques mais peu immunognes une protine
porteuse permettant de produire une rponse plus intense et plus
durable impliquant limmunit thymo-indpendante. Ceci a pu tre
ralis avec le vaccin anti-Haemophilus inuenzae b : le polyribosyl-
ribitol-phosphate (PRP) de surface a t conjugu la toxine
ttanique dtoxie ( immunogne T universel ) permettant
dobtenir une immunognicit suprieure mme celle de linfection
naturelle
[14]
.
COMMENT ENTRETENIR L IMMUNIT ?
De manire naturelle, les contacts itratifs avec des sujets infects
ou porteurs sains (pour les agents infectieux transmission
interhumaine : Haemophilus, pneumocoque, mningocoque, virus
rougeoleux...) ou avec des virus sauvages de lenvironnement
(virus poliomylitique) contribuent entretenir limmunit
spcique acquise par la vaccination. Mais la rduction du nombre
des infections et des portages lie laugmentation de la couverture
vaccinale risque de diminuer les opportunits de stimuler
limmunit. Cette situation expose dventuelles pidmies
survenant chez des sujets plus gs, non ou mal vaccins (exemple
de la rougeole en 1997 en France) : il faut adapter la politique
vaccinale et prvoir un nombre de rappels suffisant
[62]
.
Limmunit vis--vis de certains agents infectieux doit tre
entretenue : ainsi limmunit antittanique ne peut tre stimule de
manire naturelle et ncessite des rappels rguliers.
Pour acqurir une immunit de base, deux ou plusieurs injections
sont souvent ncessaires (vaccins antidiphtrique,
anticoquelucheux) avec un intervalle suffisamment long pour
amplier la rponse immune. Ultrieurement, le schma vaccinal
prvoit des rappels dates rgulires pour maintenir un titre
protecteur. Quel que soit le retard la pratique des rappels
recommands, il nest en rgle pas ncessaire de reprendre le
programme vaccinal son dbut
[7, 76]
.
VOIES D ADMINISTRATION DES VACCINS
Voie parentrale
La majorit des vaccins sont inoculs par voie parentrale,
intramusculaire (deltode ou fesse) ou sous-cutane (rgion sous-
pineuse ou deltode). La voie intradermique (injection, scarication,
inoculation percutane) produit une stimulation immunitaire intense
mais la dose de vaccin inocule est difficile quantier.
Voie muqueuse
La voie muqueuse serait - en principe - la voie la plus approprie
pour les vaccins vivants attnus des infections des voies
respiratoires ou digestives (vaccin antipoliomylitique). Mais les
dfenses locales peuvent sopposer la pntration du vaccin : on
envisage alors lutilisation de vecteurs pour introduire les
antignes vaccinants (salmonelle non pathogne pour une
immunisation digestive).
NOUVEAUX MODES DE PRODUCTION DES VACCINS
Production par gnie gntique
Le gne codant pour lantigne vaccinal est insr dans le gnome
dune levure, dune bactrie ou dun virus qui servira de vecteur. La
squence nuclotidique pourra ainsi tre introduite dans les cellules
de lhte en position pisomale. En se rpliquant elle assure une
production antignique.
Synthse chimique
Les techniques modernes ont permis dtablir la squence complte
de certains peptides. Mais le pouvoir immunogne de ces peptides
reste faible. Ils doivent tre coupls des molcules protiques
porteuses et/ou des adjuvants.
Vaccins anti-idiotypes
La production de vaccins repose sur la reconnaissance du site
anticorps des molcules dimmunoglobulines par des anticorps
naturels anti-idiotypes trs spciques ; ces anti-idiotypes 1 sont
eux-mmes reconnus par des anti-idiotypes 2 qui ont une activit
neutralisante oriente dans le mme sens que les premiers anticorps
forms la suite de lintroduction des antignes. Les anti-idiotypes
1 pourraient donc remplacer des antignes : ceci pourrait tre utile
dans les situations o lagent infectieux ne peut tre obtenu en
culture et o la production dantigne est dfaillante.
Difficults pratiques
Une bonne stimulation immunitaire associe la reconnaissance dun
mme antigne la fois par les cellules T auxiliaires et par les
cellules B, cest--dire non seulement lpitope mais aussi dautres
aspects structuraux des molcules.
Limmunit protectrice requise est trs variable selon les agents
infectieux. Le virus de limmunodcience humaine (VIH) ou le
paludisme combinent la variabilit antignique la difficult de
dterminer des anticorps vritablement neutralisants. La perspective
dun vaccin vis--vis de tels agents infectieux est donc
problmatique.
PERSPECTIVES
Un vaccin idal devrait :
activer les cellules qui prsentent les antignes ;
activer la fois les cellules T et B pour obtenir une grande quantit
de cellules mmoire ;
gnrer la fois des cellules Ta et Tc vis--vis de plusieurs
pitopes de manire compenser linhomognit de la rponse
immune lie la diversit du CMH ;
Maladies infectieuses Vaccinations 8-002-Q-10
3
persister dans lorganisme de manire entretenir la raction
immunitaire.
Les vaccins vivants remplissent ces conditions. Lide dattnuer la
virulence par passages successifs sinscrit dans lhistoire de la
vaccination. La version moderne serait lutilisation dorganismes
apathognes cods de manire introduire lantigne vis--vis
desquels on veut immuniser le sujet
[61]
.
Des progrs importants ont t faits dans la connaissance des
structures spciques des agents infectieux produisant les
stimulations immunitaires B ou T. La possibilit de conjugaison
des immunognes T universels trs performants comme la toxine
ttanique dtoxie ouvre la perspective de vaccins encore plus
performants tel le vaccin pneumococcique conjugu.
Il est galement envisag de transfecter directement des cellules du
sujet par de lacide dsoxyribonuclique (ADN) nu : le gne codant
pour lantigne recherch est clon dans un plasmide bactrien puis
ampli avant dtre inocul dans les cellules de lhte o il restera
sous forme dpisome utilisant la capacit de synthse cellulaire
pour la production dantignes stimulant les rponses T
cytotoxiques (Th 2) et la production danticorps IgG (Th 1)
[14, 84]
.
Efficacit des vaccins
Lefficacit exprimentale dun vaccin est vrie suivant une
procdure exprimentale qui se rapproche de celle des mdicaments.
Les effets adverses doivent tre dtects le plus tt possible compte
tenu de leur poids dans une perspective prventive. Leffet dune
vaccination sur la communaut dans les conditions relles doit tre
rapport au cot et mis en balance avec dautres stratgies
prventives.
VRIFICATION EXPRIMENTALE
Lactivit des vaccins est contrle exprimentalement. Le pouvoir
protecteur des vaccins est mesur chez lanimal sensible linfection
suivant une procdure codie : le taux dinfection chez les vaccins
est compar celui des tmoins. La dose minimale protectrice est
dtermine : ces donnes permettent de prciser la correspondance
entre lactivit protectrice et le titre des anticorps obtenus. La
composition des vaccins peut ainsi tre normalise .
EFFICACIT CHEZ L HOMME
[17]
Les tudes de phase I vrient la bonne tolrance du candidat vaccin
(dans la prsentation et suivant le mode dadministration envisags)
et accessoirement son immunognicit. Elles sont pratiques chez
quelques dizaines dadultes volontaires sains.
Les tudes de phase II sadressent quelques centaines de personnes
de la population-cible pour vrier lefficacit de la dose injecte et
du schma vaccinal prvu tout en vriant son innocuit.
La phase III cherche dmontrer lefficacit protectrice du vaccin :
les critres dapprciation, leffectif des sujets recevant le vaccin
comme celui du groupe compar (recevant un placebo ou le vaccin
ou le protocole de rfrence), les mthodes statistiques dvaluation
doivent tre prcises.
Aprs mise sur le march, les tudes de phase IV permettent de
dterminer la stratgie dutilisation du vaccin et, du fait de
lutilisation large, de dtecter dventuels effets indsirables rares.
COMMERCIALISATION
Tout nouveau vaccin, toute nouvelle prsentation ou association
vaccinale, toute modication des indications doit tre prsent
devant un comit dexperts de lAgence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) avant dobtenir
lautorisation de mise sur le march (AMM) ; le prix public, le
remboursement, les mentions lgales, la publicit sont contrls.
Les vaccins commercialiss font lobjet de contrles rguliers de
scurit sanitaire : lidentit, lactivit, la scurit microbiologique et
la stabilit doivent tre garantis. Des contrles de la charge
antignique, de lactivit in vitro et/ou in vivo sont effectus sur
chaque lot prsent. Les vaccins modernes des pays dvelopps sont
de plus en plus srs. Ils doivent rpondre aux normes
internationales garantissant la qualit et la tolrance
[49]
. La
conservation des vaccins viraux thermolabiles (vre jaune,
rougeole) a t amliore
[4, 13]
.
VALUATION APRS MISE SUR LE MARCH
Elle comporte trois volets principaux :
lvaluation de lapplication des vaccinations ;
la mesure des rsultats pidmiologiques obtenus ;
la surveillance des effets secondaires
[40]
.
Application des vaccinations
Une bonne manire de lvaluer est lapprciation de la couverture
vaccinale, cest--dire la proportion de la population-cible atteinte
par le programme. Celle des nourrissons est accessible partir des
certicats de sant des enfants de 2 ans. Les donnes des services de
la Protection maternelle et infantile, du service de sant des armes
et de la mdecine scolaire sont trs prcieuses. Des enqutes par
sondages peuvent tre effectues : interrogatoires, vrication du
carnet de sant ou de vaccination, ches mdicales, registres des
tablissements de sant publique.
Rsultats pidmiologiques
Ils sont apprcis sur lvolution de la morbidit et de la mortalit
spciques : la comparaison de la morbidit chez les vaccins et les
non-vaccins permet de mesurer le taux defficacit dune
vaccination.
Les infections prvention vaccinale doivent tre surveilles
[52]
: la
plupart des maladies en voie dlimination sont dclaration
obligatoire. On constate aujourdhui en France la disparition de la
diphtrie, de la poliomylite, la rarfaction du ttanos.
Les rseaux de mdecins sentinelles , les services cliniques
hospitaliers, les laboratoires (laboratoires de rfrence, laboratoires
publics ou privs tel le rseau EPIBAC pour les agents bactriens
des mningites) constituent des observatoires efficaces.
Lvolution des maladies infectieuses peut galement tre value
par des enqutes cliniques (de prvalence ou dincidence)
srologiques (rubole, hpatite B) ou par tests spciques
(tuberculine pour le BCG) dans des populations cibles
[45]
. En
France, la surveillance des maladies prvention vaccinale et
lvaluation des programmes de vaccination ont t cones
lInstitut de veille sanitaire (InVS)
[54]
. La notication internationale
des maladies prvention vaccinale est laisse la discrtion des
autorits sanitaires de chaque pays.
Surveillance des effets indsirables
Elle relve de la vaccinovigilance : tout effet secondaire indsirable,
grave ou inattendu, susceptible dtre en rapport avec une
vaccination, doit tre dclar au centre de pharmacovigilance.
Effets indsirables. Contre-indications
Prcautions demploi
RACTIONS VACCINALES
Des ractions prcoces locales (douleur, inammation) ou gnrales
(vre) sont observes lors de lutilisation de vaccins bactriens ou
danatoxine
[4, 76]
.
Des ractions tardives peuvent apparatre aprs linjection de vaccins
viraux vivants (vre 5 jours aprs le vaccin amarile, vre et parfois
ruption aprs la vaccination antirougeoleuse, arthralgies aprs la
4
vaccination antirubolique...). Une augmentation des enzymes ou
des perturbations de la formule leucocytaire transitoires sont parfois
signales.
INCIDENTS
Des nodules sous-cutans conscutifs lutilisation du vaccin
antidiphtrique, antittanique et anticoquelucheux (DTC) adsorb,
des BCGites sous-cutanes avec parfois adnites sont couramment
signals. Des convulsions hyperthermiques, le syndrome des cris
persistants font partie des incidents signals aprs linoculation du
vaccin coquelucheux ; des arthralgies peuvent survenir aprs la
vaccination rubole.
ACCIDENTS
Les vnements graves en rapport avec linoculation de vaccins sont
exceptionnels :
chocs anaphylactiques immdiats ;
accidents neurologiques (encphalopathies prcoces aprs le
vaccin anticoquelucheux, ou retardes aprs le vaccin contre la
rougeole : mylites, nvrites) ;
BCGites, vaccines cutanes gnralises chez les atopiques.
VACCINOVIGILANCE
Les accidents et incidents de la vaccination doivent tre signals aux
services de pharmacovigilance ; les donnes sont centralises
lAFSSaPS.
IMPUTABILIT
Souvent prsume, elle est rarement conrme. Ainsi, le DTCP a t
accus de morts subites du nourrisson. tort ! Plusieurs enqutes
pidmiologiques ont permis de dmontrer labsence de
surmortalit aprs vaccination. Le vaccin contre lhpatite B a t
suspect de provoquer des sclroses en plaques : un recensement
des cas est en cours ; les donnes actuelles ne conrment pas cette
accusation et, la n de lanne 1999, la politique franaise de
vaccination gnralise nest pas modie
[7, 63]
. Inversement, le
vaccin rotavirus largement distribu aux tats-Unis a t rcemment
retir (par prcaution) la suite de laugmentation de la frquence
des invaginations intestinales aigus chez les vaccins, 3 7 jours
aprs linoculation.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications des vaccins sont devenues extrmement rares.
La circulaire 97/267 signale que les contre-indications et prcautions
demploi font partie des mentions lgales de chaque vaccin et
gurent sur la che de prsentation
[7, 8]
.
Deux situations mritent dtre individualises, celle des
immunodprims, celle de la femme enceinte.
Immunodprim
Les vaccins inactivs ne sont pas contre-indiqus chez les
immunodprims. On peut craindre seulement que le vaccin soit
moins efficace chez les patients sous immunosuppresseurs
(corticodes, chimiothrapies lymphotropes).
Dans les infections VIH, il nest pas dmontr que la stimulation
antignique vaccinale active de manire signicative ou durable la
rplication virale. linverse, le bnce de certaines vaccinations
est bien rel (grippe). Les patients qui ont subi une chimiothrapie
lymphosuppressive radicale (allogreffes de moelle) devraient tre
revaccins de manire reconstituer leur immunit anti-infectieuse.
Les vaccins vivants sont contre-indiqus lors des phases
dimmunodpressions profondes. Devant un patient modrment
immunodprim ou lors des immunodpressions prolonges, la
dcision est prise en fonction du risque dexposition. Le vaccin
antirougeole-antiourlien-antiruboleux (ROR), par exemple, est
recommand chez un enfant atteint dune infection VIH, le vaccin
vre jaune pour les insuffisants rnaux, les patients sous
corticothrapie qui doivent se rendre imprativement dans une zone
risque lev. Le vaccin contre la varicelle est pratiqu chez les
enfants leucmiques distance des phases de chimiothrapie. Le
BCG est le seul vaccin dconseill lors dun dcit immunitaire
cellulaire grave.
Femme enceinte
Le BCG et les vaccins viraux vivants sont contre-indiqus de
principe chez la femme enceinte, le vaccin antiruboleux ou le vaccin
contre la vre jaune tout particulirement de crainte dune
embryoftopathie ; cependant, aucune pathologie congnitale
conscutive une vaccination na jamais t rapporte : leur
inoculation par inadvertance ne justie pas un avortement.
FAUSSES CONTRE-INDICATIONS
Les pisodes infectieux mineurs, lasthme, leczma, les dermatoses
chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires,
rnales, hpatiques, les squelles neurologiques, le diabte, la
malnutrition, la prmaturit ne sont pas des contre-indications aux
vaccinations
[8, 77]
.
Infections prvention vaccinale
et vaccins correspondants
[27, 29, 74, 77]
Chaque vaccination correspond des objectifs spciques tenant
compte de la pathologie et de la pathognie de linfection, de son
pidmiologie, des autres possibilits daction thrapeutiques ou
prventives disponibles (hygine, antibioprophylaxie)
[80]
. Dans
chaque cas, une valuation de lutilit de la vaccination pour
lindividu et/ou pour la collectivit doit tre envisage. Lefficience,
cest--dire le rapport entre lefficacit relle et le cot dune stratgie
vaccinale, doit tre value. Les vaccinations, actions de sant
publique, se prtent aux analyses mdicoconomiques
[43]
.
Nous prenons en compte pour chaque infection :
les donnes nosologiques : gravit, morbidit de linfection,
pathognie ;
les caractristiques pidmiologiques : mode de transmission,
risque dexposition ;
les proprits des vaccins disponibles (tableau I) : nature, efficacit,
tolrance.
INFECTIONS BACTRIENNES
[36]
Ttanos
Les contractures caractristiques du ttanos (trismus, crises toniques
paroxystiques exposant le patient un arrt respiratoire) sont dues
la toxine ttanique neurotrope de Clostridium tetani. Les spores
ttaniques persistent dans le sol et dans lenvironnement. la suite
de la contamination dune plaie, le dveloppement de linfection et
de la production de toxine est favoris par des conditions
danarobiose locale. Ainsi, tout individu est potentiellement expos
au ttanos loccasion dune plaie : le risque dpend de la nature de
la plaie et de lexposition une souillure tellurique. Il nexiste pas
dimmunit naturellement acquise. Lanatoxine ttanique permet
dobtenir une protection quasi absolue et durable. La
primovaccination doit tre effectue le plus tt possible dans
lenfance : deux trois injections 1 ou 2 mois dintervalle, suivies
dun rappel 1 an. Limmunit antittanique devrait tre entretenue
tout au long de la vie par des injections tous les 10 ans
[78]
. Les
progrs enregistrs dans les statistiques du ttanos (moins de 30 cas
5
ont t dclars en 1997
[54]
) sont lis laugmentation de la
couverture vaccinale
[27, 41, 87]
. Le rappel permet dobtenir une
remonte des anticorps un titre protecteur, suffisant en cas de plaie
exposant une souillure tellurique, permettant de se dispenser le
plus souvent dimmunoglobulines ou de srum.
Diphtrie
Outre les signes locaux pharyngs avec risque dextension larynge
asphyxique (croup) vocateurs de linfection Corynebacterium
diphteriae, la toxine diphtrique est susceptible de dterminer une
dfaillance cardiaque, des troubles neurovgtatifs ou une
polynvrite... Lanatoxine diphtrique procure une excellente
immunit. Son utilisation large depuis les annes 1940 a contribu
faire disparatre cette infection redoutable des pays dvelopps
[79]
.
Elle fait partie du calendrier vaccinal de la plupart des pays et gure
dans le programme largi des vaccinations. Cependant, la diphtrie
persiste dans de nombreux pays en dveloppement et, depuis la n
des annes 1980, une pidmie svit dans les pays de lEst europen
(plusieurs centaines de milliers de cas recenss et plus de 10 000
dcs). Des voyageurs ont t atteints. En France, les enfants sont
bien vaccins mais les adultes ont perdu leur immunit : la moiti
des personnes de plus de 50 ans ont un titre danticorps infrieur
0,1 UI/mL
[78, 87, 95]
. Le vaccin provoque une raction locale dans plus
de 10 % des cas
[4, 76]
: des prparations dose rduite (1/10) sont
conseilles pour la revaccination des adultes (notamment pour le
personnel de sant) tous les 10 ans
[58]
.
Coqueluche
La coqueluche est une infection bactrienne qui expose des
manifestations respiratoires svres et des complications
neurologiques, surtout chez le nourrisson : dans le monde, plus de
300 000 dcs annuels lui sont attribuables. En France, o les enfants
sont bien vaccins, mergent les coqueluches - souvent atypiques et
non diagnostiques - des adultes insuffisamment immuniss : elles
menacent indirectement les nourrissons non encore vaccins, sujets
des formes graves. Le vaccin anticoquelucheux utilis jusqu ces
dernires annes est un vaccin germes entiers inactivs. Son
efficacit est bien montre par la relation entre la couverture
Tableau I. Vaccins disponibles en France en 2000.
Vaccins viraux
Vaccins virus vivants attnus Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin contre la vre jaune Stamarilt Pasteur Vaccins
Vaccin contre la rougeole Rouvaxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la rubole Rudivaxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin oral contre la poliomylite (Sabin) Vaccin poliomylitique Oralt Mrieux MSD; PM-MSD SNC
Vaccin contre la varicelle Vaccin Varicelle Mrieuxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccins virus tus ou inactivs Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin injectable contre la poliomylite (Salk) Imovax Poliot Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la grippe Fluvirinet Evans Medical
Immugript Pierre Fabre Mdicament
Inuvact Solvay-Pharma
Mutagript Pasteur Vaccins
Prvigript Chiron France
Vaccin Fluarixt SmithKline Beecham
Vaxigript Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la rage Vaccin Rabique Pasteurt Pasteur Vaccins
Vaccin Rabique Mrieuxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Verorabt
Vaccin contre lhpatite A Avaxim Adultet Pasteur Vaccins
Havrix Adulte 1440 Ut SmithKline Beecham
Havrix Enfant et Nourrisson 360 Ut SmithKline Beecham
Vaqtat Pasteur Vaccins
Vaccin contre lhpatite B Engerix Adulte 20 gt SmithKline Beecham
Engerix Enfant et Nourrisson 10 gt SmithKline Beecham
HB VAX DNA 40 gt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
GenHevac B Pasteurt Pasteur Vaccins
Vaccins bactriens
Vaccins vivants attnus Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin contre la tuberculose Monovaxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin BCG Pasteur intradermiquet Pasteur Vaccins
Vaccins inactivs ou tus Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin contre la coqueluche Vaxicoqt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la leptospirose Spiroleptt Transphyto SA
Anatoxines Nom du produit Laboratoire exploitant
Anatoxine diphtrique Pas de vaccin monovalent
Anatoxine ttanique Ttravac-Acellulairet Mrieux MSD, PM-MSD SNC, Pasteur Vaccins
Vaccin Ttanique Pasteurt
Vaccins polysaccharidiques Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin contre la mningite crbrospinale mnigocoques des groupes A et C Vaccin Mningococcique polyosidique A + Ct Pasteur Vaccins
Vaccin contre les infections pneumocoques (23 valences) Pneumo 23t Pasteur Vaccins
Vaccin contre la vre typhode Typhim Vit Pasteur Vaccins
Typherixt SmithKline Beecham
Vaccins contre les infections Haemophilus inuenzae b conjugu
Act-HIBt, HIBestt Mrieux MSD, PM-MSD SNC, Pasteur Vaccins
6
vaccinale et lincidence de la coqueluche
[9, 10, 44]
. Il est ractogne
(surtout lors des revaccinations) ; il provoque de la vre, une
douleur et (exceptionnellement) des convulsions. Les nouveaux
vaccins acellulaires composs de sous-units puries sont moins
ractognes et permettraient desprer une meilleure acceptabilit
[35]
,
une meilleure couverture vaccinale et une protection des adultes ;
ils ne sont recommands en France que pour les revaccinations aprs
16 mois. Un rappel entre 11 et 13 ans a t rajout au calendrier des
vaccinations
[7]
.
Infections Haemophilus inuenzae type b (HIB)
HIB est lagent de mningites purulentes, dpiglottite, de
septicmies du nourrisson et du jeune enfant : sa virulence est lie
aux proprits de sa capsule polyosidique le polyribosyl-ribitol-
phosphate (PRP). Les anticorps dirigs contre cette structure sont
protecteurs. Pour obtenir une raction immunitaire suffisante et
durable, le PRP a t li une protine porteuse. Le seul vaccin
disponible en France actuellement est le PRP-T (li la toxine
ttanique dtoxie). Sa combinaison au DTCP ne modie ni son
efficacit ni sa tolrance, permettant la production de vaccins
pentavalents.
Il est recommand ds lge de 2 mois ; le programme comporte
trois injections 1 mois dintervalle et un rappel 18 mois. Pour les
enfants non vaccins avant 6 mois, deux injections suffisent ; au-
del de 1 an, une seule injection ; il est inutile aprs 5 ans. Sa
tolrance est excellente.
Lefficacit clinique est dmontre par la diminution spectaculaire
des mningites HIB dans tous les pays o il est gnralis
[30, 31]
.
Tuberculose
Lincidence de la tuberculose ne fait quaugmenter dans les
populations dfavorises. Sa prvalence chez les sidens est trs
leve. Le rle du vaccin actuel dans la lutte antituberculeuse est
probable mais limit
[26]
; cependant, son effet dans la prvention des
mningites tuberculeuses de lenfant est estim 87 %
[24]
.
Le BCG est un bacille tuberculeux bovin attnu. Il est inocul par
voie intradermique (0,1 mL chez ladulte ou lenfant ; 0,05 mL chez
le nourrisson). Le test tuberculinique sert vrier la capacit du
sujet rpondre rapidement une contamination par une raction
mdiation cellulaire. Au site dinjection, le BCG dtermine
normalement un petit nodule qui va sulcrer et laisser place une
cicatrice persistante. Parfois survient un abcs cutan ou une adnite
satellite (1/1 000), exceptionnellement une ostite.
La vaccination est contre-indique chez les personnes dont
limmunit mdiation cellulaire est altre : ils sont exposs des
BCGites gnralises. En France, le BCG est obligatoire pour les
enfants avant leur entre en collectivit ainsi que pour les
professions caractre sanitaire ou social (dcret n 96-775 du 5
septembre 1996) ; il est suivi, 3 12 mois aprs, dun contrle
tuberculinique.
Mningococcies
Le mningocoque est lagent de la mningite crbrospinale, de
septicmies et du purpura fulminans. La morbidit
mningococcique annuelle en France est de 1/100 000 habitants
[30]
.
Les srogroupes capsulaires (A, B, C...) sont ingalement rpartis : le
groupe A est lagent le plus frquent des bouffes pidmiques qui
svissent rgulirement dans certains pays dAfrique tropicale
[68]
.
En France, le groupe B prvaut (75 % des isolements) devant le
groupe C (20 %)
[51]
. Le groupe C est plus souvent impliqu dans
des pidmies. Le vaccin est compos des polysaccharides puris
des mningocoques A, C (vaccin A + C), W135 et Y (vaccin A, C,
W135, Y) et nest pas actif sur le mningocoque B. Le vaccin est
donc recommand aux personnes exposes au contact troit et rpt
dun suj et qui a fait une mningite ou une septicmie
mningocoque A ou C
[33]
. Il est pratiqu systmatiquement chez les
militaires depuis 1992. Il est recommand aux expatris sjournant
en zone dendmie et aux plerins pour La Mecque.
Pneumococcies
Le pneumocoque est lagent dotites, de sinusites et parfois de
pneumonies, de mningites souvent associes des bactrimies
[30, 59]
. Les nourrissons, les personnes ges et les immunodprims
(asplniques, hypogammaglobulinmiques, insuffisants hpatiques
ou cardiaques, sidens...) risquent des infections plus frquentes et
plus graves. Laugmentation de la prvalence des souches rsistantes
aux btalactamines est proccupante. La capsule polysaccharidique
joue un rle dans sa virulence mais aussi dans ses caractristiques
antigniques : il en existe plus de 80 types vis--vis desquels
Tableau I. (suite) Vaccins disponibles en France en 2000.
Vaccins combins
Vaccins viraux vivants attnus Nom du produit Laboratoire exploitant
Vaccin contre les oreillons, la rougeole et la rubole ROR VAXt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin Priorixt SmithKline Beecham
Vaccin contre la rubole et la rougeole Rudi-Rouvaxt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccins inactivs ou tus + anatoxines + vaccins polysaccharidiques Nom du produit Laboratoire exploitant
Deux valences
Vaccin adsorb contre la diphtrie et le ttanos Diftavax Adultet, DTVAXt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la grippe et le ttanos Ttagrip 05t Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre la poliomylite et le ttanos Vaccin TP Pasteurt, T Poliot Pasteur Vaccins Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin contre les hpatites A et B Vaccin Twinrix Adultet SmithKline Beecham
Vaccin Twinrix Enfantt SmithKline Beecham
Trois valences
Vaccin contre la diphtrie, le ttanos et la coqueluche DTCOQt, Vaccin DTC Pasteurt Mrieux MSD, PM-MSD SNC, Pasteur Vaccins
Vaccin contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite DTPoliot, DTP Pasteurt Mrieux MSD, PM-MSD SNC, Pasteur Vaccins
Quatre valences
Vaccins adsorbs contre diphtrie, ttanos, coqueluche et poliomylite Ttracoqt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
Vaccin DTCP Pasteurt Pasteur Vaccins
Vaccins adsorbs diphtrie, ttanos, poliomylite et coqueluche acellulaire Infanrix Poliot SmithKline Beecham
Cinq valences
Vaccin diphtrie, ttanos, poliomylite, coqueluche acellulaire, Haemophilus
conjugu
Infanrix Polio HIBt SmithKline Beecham
Pentavact Pasteur Mrieux
Vaccins Haemophilus conjugu, diphtrie, ttanos, coqueluche entier et
poliomylite
Pentacoqt Mrieux MSD, PM-MSD SNC
PENT-HIBestt Pasteur Vaccins
7
lorganisme peut laborer des anticorps spciques. Le vaccin actuel
runit les 23 antignes polysaccharidiques les plus frquents des
infections pneumococciques. Mme si son efficacit dans la
prvention des pneumonies est incertaine, la valeur protectrice de
ce vaccin vis--vis des infections invasives est dmontre
[38, 71]
. La
vaccination est recommande aux insuffisants respiratoires, rnaux
et hpatiques mais aussi aux insuffisants cardiaques, aux
splnectomiss, aux drpanocytaires homozygotes, aux
agammaglobulinmiques, aux alcooliques chroniques, aux sujets
ayant des antcdents dinfections invasives pneumocoque
[16]
. Des
vaccins conjugus (porteurs de 5 11 valences) susceptibles
dinduire une immunit plus durable, sont en dveloppement,
notamment pour les srotypes des mningites et des otites de
lenfant. La publication rcente de Black montre une efficacit de
97,4 % vis--vis des infections invasives pneumocoques du
nourrisson (Pediatr Infect Dis J 2000 ; 19 : 187-95). Le premier vaccin
heptavalent (Prvenart) vient dtre commercialis en France.
Typhode
La typhode est une infection strictement humaine transmission
fco-orale qui expose des complications cardiovasculaires,
digestives et neurologiques graves : elle est endmique dans la
plupart des pays tropicaux. Seul le vaccin sous-unit
polysaccharidique capsulaire Vi est disponible aujourdhui en
France : linjection dune seule dose protge pour au moins 5 ans ;
son efficacit est estime environ 60 % dans des zones dexposition
importante. Il est recommand aux personnes (ges de plus de
5 ans) devant voyager ou sjourner en zones dendmie dans des
conditions dhygine incertaine. Il est obligatoire pour le personnel
des laboratoires
[55, 91]
. Des vaccins oraux sont commercialiss en
dehors de France, notamment en Suisse ou en Italie, mais leur
efficacit est incertaine en zones de forte endmie.
Cholra
Le cholra est une diarrhe aigu accompagne de vomissements
entranant une dshydratation svre, souvent mortelle. Le cholra
svit aujourdhui ltat endmopidmique dans de nombreux
pays dAsie du Sud-Est, dAfrique noire ou dAmrique du Sud. La
transmission est fco-orale. Les rassemblements de population dans
des conditions dhygine prcaire (regroupement de rfugis,
plerinages...) sont propices aux pidmies
[90]
. Le vaccin cholrique
inactiv injectable utilis jusqu prsent, peu efficace, nest plus
exig aux frontires. Un vaccin oral sudois inactiv non disponible
en France est utilis dans certains pays. Un vaccin vivant attnu
suisse est en cours dexpertise
[39, 88]
.
Leptospiroses
Les leptospiroses sont des zoonoses affectant de trs nombreuses
espces animales. La forme majeure, due le plus souvent
L. icterohaemorragiae (L. i), est une hpatonphrite avec insuffisance
rnale, hmorragies, dfaillance cardiorespiratoire. La transmission
se fait par les urines et djections des animaux infects et surtout
par les eaux ou les boues quelles souillent. Les personnes travaillant
au contact danimaux (rats, rongeurs surtout) ou susceptibles de
manipuler des eaux contamines sont professionnellement
exposes
[91]
.
Le vaccin bactries entires (L. i) inactives, est administr en deux
injections 15 jours dintervalle avec un rappel 6 mois.
Maladie de Lyme
La borrliose de Lyme est transmise par morsure de tique. Elle se
complique occasionnellement de neuropathies et darthrites. Sa
frquence dans certaines rgions (nord-est des tats-Unis, Europe
centrale) constitue un problme de sant publique. Deux vaccins
concurrents utilisant la lipoprotine de surface de souches
amricaines de Borrelia burgdorferi ont t prsents en 1998. Le
vaccin est recommand aux personnes qui rsident, travaillent ou
prennent leurs loisirs dans des zones haut risque des tats-Unis. Il
ne peut tre utilis en Europe o les espces sont plus diverses
[1]
,
mais un nouveau vaccin incluant les souches europennes est en
cours de dveloppement.
VACCINS VIRAUX
[37]
Rougeole
La rougeole comporte des complications respiratoires frquentes,
des encphalites svres (1/1 000 cas) et des perturbations
nutritionnelles chez les enfants des pays en dveloppement ; elle
dtermine, de manire directe ou indirecte, plus de 1 million de
dcs par an dans le monde. Ce paramyxovirus transmis par voie
respiratoire est strictement humain. Avant la vaccination, le rservoir
tait reprsent par les enfants en ge prscolaire.
Depuis que la vaccination est recommande, le nombre de cas a
diminu en France, mais il tait encore suprieur 50 000 en 1997 :
prs de 50 % des sujets avaient plus de 10 ans et la proportion de
formes svres tait plus leve
[22]
. Ces rsultats tmoignent dune
couverture vaccinale insuffisante (taux < 85 %). Le vaccin est une
souche vivante attnue : la souche Schwarz pour le Rouvaxt le
Rudi-Rouvaxt ou le Priorixt ; la souche Moraten pour le ROR Vaxt.
Une vre (5 % des vaccins), une ruption fugace sont parfois
observes. De rares cas dencphalopathie ont t signals. Une seule
injection permet dobtenir un pouvoir protecteur rel de 90 %
environ. Limmunit de groupe de la population franaise reste donc
insuffisante, faisant craindre des cas rsiduels et mme des
pidmies. Pour radiquer cette infection (objectif raisonnable de
lOrganisation mondiale de la sant [OMS] pour 2007
[3, 94]
), une
seconde injection est souhaitable avant lge de 6 ans
[62]
.
Rubole
La survenue de la rubole chez la femme enceinte est le principal
risque que constitue cette infection virale : elle expose la survenue
de malformations, davortements ou dinfections nonatales
volutives
[20, 75]
. Pour viter cette menace parmi les femmes en
priode de fcondit, la vaccination est pratique dans lenfance.
Dans lobjectif dradiquer la rubole, la vaccination est applique
tous les enfants - garons comme lles - en ge prscolaire. Le
rsultat est encore incomplet et un rattrapage est prvu pour les
jeunes lles et pour les jeunes femmes en ge de procrer (sous
anticonceptionnels)
[75]
. On peut esprer la disparition de la rubole
congnitale en Europe avant 2010
[3]
.
Le vaccin rubolique est un vaccin vivant attnu. Il peut tre
administr seul, ou combin aux valences rougeole et oreillons dans
le ROR. Trs bien tolr chez lenfant, il peut donner lieu chez les
adolescents et les adultes une fbricule, des arthralgies, des
adnomgalies dissmines. Il est contre-indiqu chez la femme
enceinte mais son administration par inadvertance na jamais
dtermin de malformation.
Oreillons
Les oreillons, dus un paramyxovirus, peuvent se compliquer de
mningite dans 5 % des cas
[11]
. Une surdit uni- ou bilatrale (4 %
des cas) peut en tre la consquence : elle fait lobjet dune
surveillance en France. Les autres complications sont la pancratite,
lorchite ou lovarite qui exposent latrophie glandulaire
lorsquelles surviennent aprs lge de 15 ans. Le rservoir,
strictement humain, est reprsent par les enfants en ge prscolaire.
Des pidmies familiales, scolaires sont frquentes ; celles qui
surviennent dans des collectivits de jeunes adultes (casernes) sont
redoutes. La stratgie dutilisation et les perspectives dradication
sont donc partages avec celles de ces autres maladies virales de
lenfance
[3, 53, 64]
. Le vaccin ROR contient au moins 5 000 units
infectantes de la souche vivante attnue par dose. Les ractions
vaccinales spciques sont rares : parotidites survenant 15 20 jours
aprs la vaccination, mningite (1/100 000 vaccinations).
Varicelle
La varicelle, infection habituellement bnigne, est redoutable chez
les immunodprims. Un vaccin souche attnue (Oka) est
8
disponible depuis 1970. Le risque de reviviscence ultrieure du virus
vaccinal (zona) est trs infrieur celui de linfection naturelle. En
France, la vaccination est recommande aux enfants non immuns
atteints dhmopathie maligne ou de cancers : linjection est
pratique distance dune cure de chimiothrapie. Elle est conseille
galement aux personnes de lentourage de ces immunodprims (y
compris les soignants) non immunes vis--vis de la varicelle
[68]
. La
vaccination gnralise, pratique au Japon ou aux tats-Unis, nest
pas recommande en France.
Grippe
La grippe est une infection virale respiratoire aigu saisonnire
(automne-hiver dans lhmisphre Nord) transmission
interhumaine. Elle est trs contagieuse, pouvant donner lieu des
pandmies redoutables. Les formes malignes sont rares, mais elle
expose des surinfections graves chez les personnes ges et les
immunodprims. Il existe trois types (A, B, et C) sans
immunognicit croise. Le type A est le plus virulent. Des
variations antigniques des hmagglutinines et neuraminidases de
surface gntiquement dtermines par des glissements (drifts :
mutations ponctuelles) ou mme des cassures (shifts) peuvent
remettre en question limmunit naturelle ou vaccinale. Le vaccin
est une prparation dantignes issus de souches virales cultives
sur uf. LOMS, sappuyant sur la surveillance pidmiologique des
souches mondiales, a recommand pour la campagne 1999-2000
lassociation suivante : A/Sydney/5/97(H3N2) ; A/Beijing/262/95
(H1N1) ; B/Beijing/184/93
[4]
.
La vaccination est recommande et rembourse aux personnes ges
de plus de 70 ans, aux personnes porteuses de pathologies
chroniques respiratoires, circulatoires ou immunitaires, au personnel
de sant. Lefficacit de ce vaccin polysaccharidique nest que de
quelques mois. Ceci justie les campagnes annuelles de promotion
de la revaccination.
Poliomylite
La poliomylite, forme neurologique des polioviroses, dtermine des
paralysies par atteinte des neurones de la corne antrieure de la
moelle. Les formes les plus graves atteignent la motilit respiratoire.
Ces entrovirus sont strictement humains ; il sont transmis par voie
fco-orale. La mise au point dun vaccin inactiv (Salk) puis dun
vaccin vivant oral attnu (Sabin) a permis de lutter efficacement
contre cette infection endmique. Le vaccin gure dans le calendrier
vaccinal de la plupart des tats (depuis 1964 en France), et la
poliomylite a pu tre limine des pays dvelopps
[46, 65]
. Depuis
1988, lOMS avait lobjectif dradiquer la poliomylite avant lan
2000 grce la vaccination gnralise de la population mondiale
et la surveillance active de tous les cas rsiduels de paralysie
fbrile
[92]
. Les difficults rencontres dans lapplication du
programme dans certains pays (Afrique) a repouss cet espoir
2005. En France, cest le vaccin inactiv type Salk-Lpine qui est
recommand : il comporte 40 units de poliomylite de type 1,
8 units de type 2, 32 units de type 3 inactives par le formol ; il est
le plus souvent combin. Le vaccin antipoliomylitique oral type
Sabin, moins onreux la production, plus facile administrer est
le plus utilis dans le monde ; son administration aux sujets vivant
au contact dun patient infect permet denrayer rapidement une
pidmie. Mais linterfrence avec dautres entrovirus peut
contester temporairement son efficacit. Une rversion vers une
souche sauvage est possible.
Hpatite A
Lhpatite A est une infection virale immunisante bnigne : les
formes graves sont exceptionnelles (0,2 0,4 % des cas). Elle est plus
grave et plus coteuse chez les adultes. La voie de transmission est
fco-orale. Les progrs de lhygine gnrale rarent les contacts
avec le virus de lhpatite A (VHA)
[34]
. Ainsi, on peut opposer des
rgions de haute endmicit (Afrique, Asie du Sud-Est, Amrique
du Sud) o lhpatite A est frquente ds lenfance et bnigne et des
pays faible endmicit (pays haut standard dhygine) o le
VHA circule peu, o le nombre de personnes naturellement
immunises est faible : les voyageurs originaires de ces pays se
rendant dans des zones haute endmicit sont donc trs exposs
(3 6 pour 1 000 par mois de sjour)
[60]
. Les enfants en collectivit,
notamment les handicaps neuropsychiques, et les personnes qui
les encadrent, le personnel des services de voirie ou les travailleurs
au contact des eaux uses sont galement exposs. Les cuisiniers et
le personnel de la restauration, eux, sont susceptibles dexposer les
usagers et sont donc aussi candidats la vaccination. Ce vaccin est
un vaccin entier inactiv. Il est remarquablement actif, permettant
dobtenir aprs deux injections un titre protecteur plus de 10 ans. Il
peut tre pratiqu ds lge de 1 an.
Hpatite B
Lhpatite B dtermine une hpatite chronique dans 5 10 % des
cas : 30 50 % de ces hpatites donnent lieu une cirrhose et 20
30 % un cancer primitif
[21]
.
Ce risque est major pour les immunodprims et trs lev pour
les nouveau-ns. On estime la mortalit mondiale annuelle
2 millions par an. LAfrique tropicale et lAsie du Sud-Est sont de
haute endmicit. Dans les pays de faible endmicit (Europe,
Amrique du Nord...) la prvalence est plus leve chez les
hmodialyss, les polytransfuss, les professions de sant, les
toxicomanes, les personnes ayant des partenaires sexuels multiples.
Le virus de lhpatite B (VHB) est transmis par le sang
[60]
, par voie
sexuelle ainsi que de la mre lenfant, surtout laccouchement
[32]
.
Trs rsistant dans le milieu extrieur, il est prsent galement dans
dautres scrtions. Les anticorps anti-HBs du plasma sont
protecteurs. Les vaccins actuels sont obtenus par recombinaison
gntique et fabriqus en culture cellulaire (Genhevac Bt) ou sur
levure (Engerixt, HB Vax DNAt). Trois injections (les deux
premires spares de 1 mois au moins, la troisime au moins
5 mois aprs la seconde) permettent dobtenir un titre protecteur
(> 10 mUI/mL) pendant au moins 10 ans chez plus de 90 % des
vaccins. La protection est dautant meilleure que la vaccination est
pratique chez le sujet jeune.
Lefficacit du vaccin a permis denvisager une limination de
lhpatite B : cest pourquoi, en France, loption a t prise de
vacciner non seulement les nourrissons mais aussi les
pradolescents. Pour les nouveau-ns de mre porteuse dantigne
HBs et Hbe, une srovaccination est pratique
[27]
.
Cette vaccination a t accuse de provoquer des sclroses en
plaques. Ce soupon a mis en difficult la politique de prvention
instaure. Des vrications rcentes pratiques dans divers pays
nont pas permis de conclure que limputabilit des vaccins HB
pouvait tre retenue (Confavreux C et al. N Eng J Med 2001 ; 344 :
319-326. Ascherio A et al. N Eng J Med 2001 ; 344 : 327-332).
Rage
La rage est une encphalite mortelle transmise par morsures
danimaux. Dans les pays o svit une pizootie de rage, le risque
de rage constitue une proccupation lors de tout contact animal.
Limmunoprvention constitue la seule arme pour viter cette
infection virale neurotrope.
Le vaccin actuel est un virus attnu cultiv sur cellules Vro ou sur
cellules diplodes humaines. La vaccination aprs exposition
(associe linjection dimmunoglobulines spciques pour les
blessures haut risque dvolution rapide) pratique dans les
centres de traitement antirabique permet de prendre de vitesse
cette infection incubation relativement longue. Pour les personnes
professionnellement exposes (vtrinaires, taxidermistes...), la
vaccination prventive est souhaitable. Il est noter que la
rgression de la rage des renards dans quelques pays dEurope
(Suisse, France) est le rsultat de la vaccination gnralise des
renards inoculs par des vaccins contenus dans des appts rpandus
par hlicoptre
[27]
.
Fivre jaune
La vre jaune est une arbovirose dAfrique et dAsie intertropicale
transmise par piqre de moustiques (Aedes). Elle peut provoquer
9
une hpatonphrite avec syndrome hmorragique mortel. Le vecteur
est ubiquitaire et la rpartition rgionale de la vre jaune est
souvent mconnue. La vaccination est recommande pour toutes les
personnes qui se rendent dans les pays concerns, quand elle nest
pas exige aux frontires. Le vaccin est un virus vivant attnu. Une
seule injection confre une protection de plus de 10 ans. Elle est
pratique dans des centres de vaccination internationale agrs
[23, 27]
.
Encphalite japonaise
Cest une infection pidmique dExtrme-Orient transmise par la
piqre dun culex. Cest une infection frquente (surtout chez les
enfants) et potentiellement grave (avec risque de squelles
neurologiques et psychiatriques). Elle affecte rarement les touristes
(1/1 000 000), mais une prvention est recommande pour ceux qui
se rendent dans les rgions rurales du Sud-Est asiatique. Le vaccin
inactiv actuel confre une bonne immunit aprs trois injections
(j0, j7, j30)
[23, 27, 69]
.
Encphalite tiques
Les mningoencphalites aprs morsure de tique svissent dans de
nombreuses rgions de lEurope de lEst et de lAsie septentrionale.
Elles dterminent des troubles neurologiques et psychiques avec des
squelles paralytiques et psychiatriques ct de nombreuses
formes frustes. La mortalit est leve en Sibrie. La vaccination est
recommande aux voyageurs comme aux rsidents de ces rgions
exposes. Cest un vaccin inactiv ; trois injections (les deux
premires 1 mois dintervalle, la troisime 9 12 mois aprs)
dterminent une immunit proche de 90 %
[23, 27]
.
Diarrhes Rotavirus
Linfection Rotavirus est la cause la plus frquente de gastroentrite
des nourrissons gs de moins de 5 ans dans les pays dvelopps et
lune des causes les plus frquentes de mortalit infantile dans le
monde (plus de 600 000 dcs par an chez les moins de 5 ans). Un
vaccin oral ttravalent a t commercialis aux tats-Unis en 1998
avec la recommandation de vacciner couramment tous les
nourrissons en bonne sant
[18]
; mais laugmentation de lincidence
des invaginations intestinales dans les jours suivant la vaccination a
fait interrompre sa distribution.
Pratique des vaccinations
ASSOCIATIONS VACCINALES
Linoculation simultane de plusieurs vaccins est possible sans
inconvnient ; seule lassociation cholra et vre jaune est vraiment
dconseille
[4]
.
Les combinaisons de valences injectables permettent de rduire le
nombre des piqres et donnent la possibilit dimmuniser
rapidement vis--vis de nombreux risques infectieux. Elles font
lobjet dtudes spciques pour montrer que limmunognicit de
chaque valence nest pas amoindrie et que le risque dintolrance
nest pas plus lev que celui de chaque vaccin seul
[2, 4, 8]
.
Les associations diphtrie-ttanos (DT), DT Polio (DTP), DTCoqPolio
(DTCP) et mme actuellement DTCPHib dans une mme seringue
sont les plus courantes, particulirement utiles pour les vaccinations
des nourrissons
[2, 47]
. Un vaccin hexavalent diphtrie + ttanos +
coqueluche acellulaire + poliomylite + HIB + hpatite B est mme
propos.
Le vaccin triple ROR est compos des trois souches virales attnues
suivantes : Edmonston 749D (Schwarz ou Moraten) pour la
rougeole, Wistar RA27/3 pour la rubole, souche Jeryl Lynn drive
pour les oreillons. Cest un bon compromis tolrance/efficacit, utile
la vaccination du trs jeune enfant, de lenfant ou du jeune
adolescent. Mais si lon veut obtenir une immunisation collective
suffisante des enfants et des adolescents, permettant denvisager
llimination de ces viroses, ou, au moins, la disparition des
pidmies, deux injections au moins sont ncessaires
[3, 62]
.
Ladjonction au ROR dune valence varicelle est envisage.
Des vaccinations multiples cibles sont en perspective : il existe dj
la vaccination grippe + ttanos pratique chez les personnes de plus
de 65 ans, le vaccin HA + HB utile au voyageur
[56]
; on envisage des
combinaisons visant les agents infectieux respiratoires ou les germes
transmission entrohydrique.
INDICATION DES VACCINATIONS
Protection individuelle
La vaccination antittanique en est le prototype : chaque personne
est individuellement menace par une infection occasionnelle
Clostridium tetani, germe tellurique. Ce risque dexposition et
dinfection persistera indniment ; une revaccination individuelle
est donc recommande tout au long de la vie.
Lenjeu est le mme, paradoxalement, lorsquune maladie
transmissible se rare et que la possibilit dune immunisation
naturelle se rduit. La vaccination est alors recommande pour
protger les individus et la collectivit contre une exposition
occasionnelle improbable mais redoutable, comme la poliomylite
ou la diphtrie.
Certaines vaccinations peuvent tre pratiques un individu aprs
exposition en prenant de vitesse linfection en cours dincubation
telle la vaccination antirabique curative chez un sujet qui a t
mordu, ou la vaccination contre la rougeole aprs un contact rcent
avec un sujet porteur dune ruption...
Vaccination des personnes ou des groupes exposs
Elles concernent certains sujets bien dnis : ceux qui sont soumis
une exposition spcique ou haut risque dinfections graves.
Le vaccin antigrippal et, ventuellement, le vaccin anti-
pneumococcique sont recommands aux personnes ges, aux
insuffisants cardiaques ou respiratoires, aux immunodprims
(splnectomiss et drpanocytaires homozygotes)
[7, 27]
.
La vaccination antivaricelleuse est recommande aux enfants
leucmiques ou cancreux susceptibles dtre soumis une
chimiothrapie immunosuppressive
[68]
.
Certains vaccins sont recommands aux voyageurs se rendant dans
les pays tropicaux : vre jaune pour lAfrique et lAmrique
tropicale ; hpatite A pour tous les pays en voie de dveloppement ;
rappel diphtrie-ttanos-polio et mise jour du calendrier vaccinal
dans tous les cas ; hpatite B ; typhode, cholra, mningococcique
A + C, rage (prventif) rserver aux sjours prolongs
[70, 83]
.
La vaccination contre la rubole est recommande toutes les lles
avant la pubert et toutes les jeunes femmes dont la srologie est
ngative (sous contraception).
Vaccinations professionnelles
[91]
Larme a pris, de longue date, conscience de lintrt de vacciner
les soldats trs exposs sur les thtres doprations et les
contingents de jeunes adultes collectiviss dans les casernes. Dans
larme franaise, une vaccination systmatique est prvue pour tout
militaire professionnel partir de son incorporation : DTpolio si
dernier rappel suprieur 10 ans, mningococcique, typhode,
hpatites A et B, vre jaune, grippe, rubole pour les femmes (si
srologie ngative). Dautres vaccins peuvent tre administrs pour
des raisons stratgiques circonstancielles
[15]
.
Larrt du 26 avril 1999 xe les conditions dimmunisation des
personnes vises larticle L10 du Code de la sant publique
(personnels de sant et personnes exposes directement ou
indirectement des produits biologiques provenant dactivits de
soins risque infectieux). La vaccination contre la typhode ne
concerne plus que le personnel des laboratoires, le BCG est exig
pour les moins de 25 ans dont le test tuberculinique est ngatif. Un
10
DTP est pratiqu avant la prise de fonction et renouvel tous les
10 ans. La vaccination contre lhpatite B est obligatoire : deux
injections suivies dun rappel 6 mois et 1 an sont suffisantes
pour les personnes ges de moins de 25 ans. Pour les personnes
dj vaccines ges de plus de 25 ans, il faut vrier que le titre
des anticorps est suprieur 10 U/L. Le mdecin du travail apprcie
individuellement les vaccinations ncessaires en fonction des
caractristiques du poste
[7, 8]
.
La vaccination contre lhpatite A est recommande au personnel
des crches et des internats pour handicaps psychomoteurs, mais
aussi aux professions des restaurations collectives.
Les vaccinations contre la leptospirose, la typhode et lhpatite A
sont recommandes au personnel soccupant du traitement des eaux,
aux goutiers, au personnel des piscicultures, aux plongeurs et
splologues.
La vaccination, arme de lutte contre une pidmie
La vaccination est souvent rclame par lopinion lors dpidmies
dramatiques : mningites, cholra, poliomylite, vre jaune, grippe,
rougeole... Dans un foyer pidmique, linoculation indiscrimine
du vaccin des malades en incubation, des sujets exposs ou non,
est suivie dune diminution du nombre des cas ; lincidence relle
de la vaccination est difficile valuer en raison dune application
gnralement tardive. Cependant, elle peut avoir un intrt pour les
populations vivant aux frontires de la zone dendmie ; ainsi,
lpidmie de diphtrie en Russie a amen en 1996-1997 les
Finlandais revacciner durgence leur population adulte, constituant
ainsi une barrire sanitaire la pntration de cette infection
dans leur pays
[81]
.
Vaccinations gnralises
Leur nalit est de protger lensemble de la population.
Le vaccin vre jaune est le seul vaccin gurant au rglement
sanitaire international pour les personnes sjournant ou ayant
sjourn dans les pays dendmie amarile
[5]
.
Le calendrier des vaccinations est le programme officiellement
recommand pour lapplication des vaccins tous les individus en
fonction de leur ge
[7, 27]
. Il est diffrent suivant les pays
[19, 48]
. En
France, il est remis jour chaque anne (tableau II)
[7]
. Certaines
vaccinations sont obligatoires : diphtrie, ttanos et poliomylite
pour les nourrissons et les enfants ; le BCG est exig pour lentre
en collectivit ; pour les autres vaccinations gurant sur le calendrier
vaccinal on tend substituer la recommandation lobligation dans
un objectif de responsabilisation individuelle et/ou consensuelle.
Les recommandations sont rgulirement reconsidres et adaptes
lvolution des connaissances scientiques et pidmiologiques par
le Comit technique des vaccinations du Conseil suprieur
dhygine. Ainsi, il apparat quil convient dajuster la politique
vaccinale au dplacement de la rceptivit aux maladies vitables
par la vaccination vers lge adulte
[7, 78]
.
Le programme largi des vaccinations (PEV) de lOMS avait pour
objectif initial de couvrir dans le monde entier cinq maladies cibles
mortalit leve vitables par la vaccination : ttanos, diphtrie,
poliomylite, coqueluche, tuberculose en vaccinant les nouveau-ns
et les nourrissons. Ultrieurement, la rougeole a t incluse (
9 mois) ainsi que lhpatite B (ds la naissance dans les pays o la
transmission prinatale de lhpatite B est importante). La
vaccination antiamarile est pratique en mme temps
quantirougeoleuse dans les pays o la vre jaune est endmique.
Des difficults logistiques sont rencontres dans les pays en voie de
dveloppement : approvisionnement, acheminement et conservation
des vaccins, organisation et suivi des actions
[47]
. Cependant, des
rsultats spectaculaires ont t obtenus et certaines de ces infections
sont sur le point dtre radiques
[28]
.
Stratgies vaccinales dradication
Pour esprer radiquer une infection, plusieurs conditions sont
requises : agent infectieux unique et stable, rservoir exclusivement
humain, pas de portage prolong de virus, immunit acquise solide,
vaccin facile administrer. Des chances sont xes : ainsi, en lan
2000, la poliomylite, dj limine du continent amricain ds 1991,
devait tre radique ; la rougeole devait avoir presque disparu
(incidence infrieure 1/100 000 cas ; 0 dcs). Le bureau rgional
europen de lOMS a programm la mme chance llimination
de la diphtrie, de la rubole congnitale, des oreillons et du ttanos
nonatal. Pour cela, la couverture vaccinale correspondante aurait
d atteindre 95 % lge de 2 ans
[3, 28, 79, 94]
. Cest un objectif
difficile raliser dans les pays en dveloppement. Ici, les carences
logistiques constituent le principal frein lapplication systmatique
des vaccinations. Des campagnes de masse sont parfois utiles pour
atteindre des populations dfavorises et complter des efforts
nationaux ou internationaux au long cours. Elles ont t prconises
par lOMS, par exemple dans la lutte contre la poliomylite. Malgr
des rsultats encourageants, les chances ont d tre retardes
(2005 ?).
Politique des vaccinations
La stratgie dapplication dune vaccination considre comme utile
comporte diffrents aspects.
Lobjectif doit tre dni : le taux de couverture vaccinale espr, le
dlai pour lobtenir, les critres pour valuer lefficience de la
politique adopte.
Avant dinclure une vaccination dans un programme national, son
cot doit tre estim et rapport au cot des pathologies vites. Les
nanceurs (la Scurit sociale, le ministre de la Sant) peuvent
recourir des simulations mdicoconomiques.
Faisabilit : les conditions pratiques dapplication doivent tre
mises en place. La logistique et lapprovisionnement seront assurs,
les vaccinateurs motivs et performants La politique vaccinale doit
tre clairement annonce, cohrente, bien coordonne pour tre
mene son terme. Le remboursement intervient pour beaucoup
dans le succs des vaccinations en France.
Aspects psychologiques : ils sont prendre en considration. Ainsi,
devant une pidmie (cholra) ou mme un seul cas dune infection
spectaculaire (mningite mningocoque), le grand public et les
dcideurs rclament la vaccination. La motivation sattnue lorsque
le pril semble pass ou loign (diphtrie) ou lorsque la gravit de
linfection est mal perue (rougeole). Le bnce individuel que lon
est susceptible de retirer de limmunisation collective est un
argument difficile faire passer. L obligation vaccinale qui
persiste en France est vcue par certains comme une violation de la
libert individuelle. Cependant, obligatoires ou recommandes, les
vaccinations sont assez bien appliques en France
[57]
.
Aspects moraux. Laccs aux vaccinations sinscrit dans le droit
la sant
[77]
; ce droit doit tre tendu aux ressortissants trangers
sjournant sur le sol national. Inversement, la participation aux
programmes de vaccinations recommands pour faire reculer les
maladies pidmiques est du devoir du citoyen. Mais qui,
aujourdhui, est prt accepter de courir un risque personnel pour
le bien de la collectivit ? Les exigences en termes de scurit
vaccinale requirent des tudes pralables portant sur des effectifs
considrables parfois impossibles trouver, rendant difficile
lhomologation des nouveaux vaccins. Inversement, nest-il pas plus
insupportable encore que lon retarde ou que lon rende
inabordables des vaccins utiles aux plus dshrits de lhumanit ?
Aspects juridiques. La politique vaccinale sappuie sur des
dispositions lgislatives permettant de dnir les populations ou les
personnes qui sont assujetties la vaccination et les responsabilits
des collectivits et des vaccinateurs. Les dispositions lgislatives sont
diffrentes dun tat un autre, mme dans le cadre de la
Communaut europenne. Lobligation vaccinale persiste en France
pour la diphtrie, le ttanos, la poliomylite avant 18 mois, le BCG
avant 6 ans. Les autres vaccinations du calendrier vaccinal font
lobjet de recommandations , tmoignant dun dsir de
persuasion. Il existe galement des contraintes scolaires ou
professionnelles tel larrt du 26 avril 1999 xant les conditions
11
dimmunisation du personnel de sant (vises par larticle L10 du
Code de la sant publique). La vaccination est un acte thrapeutique
part entire qui engage la responsabilit de son prescripteur : dans
90 % des cas cest le mdecin de famille ; cest donc lui qui a le
devoir de surveiller le sujet quil a vaccin
[77]
. Les incidents
survenant dans le cadre de lapplication dune obligation vaccinale
sont de la responsabilit de ltat ; cest moins certain lorsque les
vaccinations sont simplement recommandes. La responsabilit du
fabricant est dassurer la conformit du vaccin aux normes dment
enregistres et aux mentions lgales du produit. La circulaire 97/267
Tableau II. Calendrier vaccinal 2000
[7]
.
Ds le premier mois Tuberculose La vaccination BCG prcoce est rserve aux enfants vivant dans un
milieu risques. La vaccination par le BCG est obligatoire pour lentre
en collectivit incluant la garde par une assistante maternelle. Lpreuve
tuberculinique doit tre pratique 3 12 mois plus tard.
partir de 2 mois
- Diphtrie, ttanos, coqueluche, polio, Haemophilus inuenzae b : 3 injec-
tions 1 mois dintervalle
Le vaccin polio injectable est recommand pour les primovaccinations et
les rappels, le vaccin polio oral est rserv uniquement aux situations
pidmiques.
Le vaccin coqueluche germes entiers est recommand
- Hpatite B :
2 injections 1 mois dintervalle, la troisime entre 5 et 12 mois aprs la
deuxime injection
La vaccination contre lhpatite B peut tre commence partir de 2 mois
(sauf le cas des enfants ns de mre antigne HBs positif, chez qui elle doit
tre faite la naissance).
partir de 12 mois Rougeole, oreillons, rubole
La vaccination associe rougeole-oreillons-rubole est recommande de
faon indiscrimine pour les garons et les lles.
La vaccination contre la rougeole peut tre pratique plus tt, partir de
9 mois pour les enfants vivants en collectivit, suivie dune revaccination
6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubole. En cas de
menace dpidmie dans une collectivit denfants, on peut vacciner tous
les sujets supposs rceptifs, partir de 9 mois. La vaccination immdiate
peut tre efficace si elle est faite mois de 3 jours aprs le contact avec un
cas.
Hpatite B troisime injection Cette troisime injection peut tre ralise entre 5 et 12 mois aprs la
deuxime injection.
16-18 mois
Diphtrie, ttanos, coqueluche poliomylite, Haemophilus inuenzae b
(premier rappel)
Lors du premier rappel, on peut, si ncessaire, pratiquer en un site dinjec-
tion spar, la vaccination associe rougeole-oreillons-rubole.
Le vaccin coqueluche germes entiers ou un vaccin acellulaire peuvent
tre utiliss indiffremment.
Entre 3 et 6 ans Rougeole, oreillons, rubole (deuxime dose)
Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubole est recom-
mande pour tous les enfants.
Avant 6 ans
Tuberculose
La vaccination par le BCG est obligatoire pour lentre en collectivit,
donc pour lentre lcole maternelle ou en primaire.
6 ans Diphtrie, ttanos, polio
(deuxime rappel)
Rougeole, oreillons, rubole
La vaccination associe rougeole-oreillons-rubole est recommande chez
les enfants nayant pas encore t vaccins ou nayant reu quune dose.
Lentre lcole primaire est une bonne occasion de vacciner ventuelle-
ment le mme jour que le deuxime rappel diphtrie, ttanos, poliomy-
lite et/ou le bCG.
11-13 ans Diphtrie, ttanos, poliomylite
(troisime rappel)
Coqueluche (deuxime rappel)
Un rappel tardif contre la coqueluche est recommand chez tous les
enfants, linjection devant tre effectue en mme temps que le troisime
rappel diphtrie, ttanos, poliomylite avec le vaccin coquelucheux acel-
lulaire.
Rougeole, oreillons, rubole (rattrapage)
Une vaccination associe rougeole, oreillons, rubole est recommande
pour tous les enfants nen ayant pas bnci, quels que soient leurs
antcdents vis--vis des trois maladies.
Hpatite B Si la vaccination na pas t pratique dans lenfance, un schma complet
en trois injections : les 2 premires 1 mois dintervalle, la troisime, entre
5 et 12 mois aprs la deuxime injection.
preuve tuberculinique Les sujets aux tests tuberculiniques ngatifs, vris par intradermorac-
tion, seront vaccins ou revaccins
(1)
.
16-18 ans Diphtrie, ttanos, poliomylite
(quatrime rappel)
Rappels ultrieurs ttanos et poliomylite tous les 10 ans
Rubole pour les jeunes femmes non vaccines La vaccination contre la rubole est recommande, par exemple lors
dune visite de contraception ou prnuptiale.
partir de 18 ans Ttanos, poliomylite Tous les 10 ans.
Hpatite B Uniquement pour les personnes appartenant un groupe risque, schma
complet en 3 injections : les 2 premires un mois dintervalle, la troisime
entre 5 et 12 mois aprs la deuxime injection.
Rubole Pour les femmes non vaccines en ge de procrer.
Si la srologie prnatale est ngative ou inconnue, la vaccination devra
tre pratique immdiatement aprs laccouchement, avant la sortie de
la maternit.
partir de 65 ans Grippe Tous les ans.
Lorsquun retard est intervenu dans la ralisation du calendrier indiqu, il nest pas ncessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections rptes. Il suffit de reprendre ce programme au stade o il a t
interrompu et de complter la vaccination en ralisant le nombre dinjections requis en fonction de lge.
(1)
Aprs deux vaccinations par le BCGralises par voie intradermique, les sujets qui ont une intradermoraction la tuberculine ngative sont considrs comme ayant satisfait aux obligations vaccinales.
12
concernant les contre-indications et prcautions demploi des
vaccins, laisse le mdecin apprcier individuellement les indications,
non-indications et contre-indications des vaccinations. Placs devant
ces responsabilits, les mdecins libraux ont un taux de conviction
trs ingal susceptible daltrer le succs dune politique vaccinale.
Certains mme sont opposants : les exigences professionnelles ou
scolaires sont parfois contournes par les professions de sant
elles-mmes.
Lopinion
[82]
. La presse joue un rle de plus en plus grand : elle
peut favoriser lapplication dune vaccination ; linverse, un coup
mdiatique soulignant un vnement grave ou des effets
secondaires (rels ou non fonds) peut ruiner une campagne de
vaccination. La pratique compulsive de la chasse aux coupables
incite les dcideurs et les politiques une extrme prudence. Mme
si lvnement semble avoir un caractre fortuit ou sil peut exister
une prdisposition indcelable chez le vaccin, la prsomption
dinnocence nexiste pas. Dans lambiance actuelle, cest la non-
imputabilit quil faut dmontrer. Les rsultats des programmes
de vaccination risquent de sen ressentir.
Les mouvements antivaccinaux sortent renforcs de toutes les
rumeurs, divergences, atermoiements ou erreurs dapprciation dans
la politique de prvention. On ne met pas assez en exergue les
consquences des exemptions vaccinales pour des raisons religieuses
ou philosophiques
[83]
.
Rvisions des politiques vaccinales. Les checs dune politique
vaccinale et leurs motifs doivent tre identis et aboutir des
rvisions de la politique prventive : il faut remettre en question le
choix de la mthode de lutte contre linfection, vrier la logistique,
modier la tactique dapplication, notamment le protocole
dadministration, lassortir dune information prcisant les objectifs
et les critres dapprciation de lefficacit de la politique
vaccinale
[53]
.
Conclusion
Au terme du XX
e
sicle, le bilan de lutilisation des vaccins dans la lutte
contre les maladies infectieuses est la fois brillant et prometteur.
Lapproche en est de plus en plus scientique et rationnelle. Connatre
les vaccinations amne prendre en compte de nombreux aspects des
maladies infectieuses, en particulier les connaissances sur la pathologie
et la pathognie de chaque infection mais surtout sur son pidmiologie
(mode de transmission, personnes exposes au risque, rservoir de
virus...). Lefficacit de limmunisation, la dure de la protection
dtermines par la vaccination ainsi que la tolrance du vaccin sont
connatre pour concevoir sa place dans le programme de lutte contre
une maladie infectieuse. Il faut enn sassurer de lacceptabilit de la
vaccination, des modalits de son application pratique en prvoyant
den vrier limpact. Une expertise collective rcente de lInstitut
national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm) prcise les
grands thmes de la politique vaccinale promouvoir : rappeler les
succs de la vaccination, amliorer la couverture vaccinale, rhabiliter le
geste vaccinal, dvelopper la surveillance, dvelopper les vaccins de
lavenir
[53]
.
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