1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang
asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
pelayanan

PP.2 Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.

PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan ) di rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg
menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan

PP.2.3 Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.2.4 Regulasi RS :
Panduan Komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi

PP.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian

2

pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.5 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dialisis
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.8 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

PP.3.9 Regulasi RS :
3

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis

PP.4.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan

PP.5 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis

PP.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan

PP.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,

4

agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis