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TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA

TRAUMA TORCICO

Dr. Anil Hormis
Dr. Joanne Stone
Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, UK
Correspondence to aphormis@doctors.org.uk

Traduo autorizada do ATOTW #63 realizada por Dra. Gabriela Nerone e Dra. Maria
Eduarda Dias Brinhosa, Hospital Governador Celso Ramos, Brasil.
Correspondncia para sba@sba.com.br


CENRIO CLNICO A

O passageiro sem cinto do banco da frente de um veculo envolvido em um acidente de trnsito foi admitido
Emergncia. Na chegada, est em parada cardaca do tipo Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP). H evidncias de
trauma torcico.

1. Quais so as principais causas de parada cardaca no trauma?
2. Qual o tratamento imediato se a sua suspeita for pneumotrax hipertensivo ou tamponamento cardaco?

CENRIO CLNICO B

Um jovem do sexo masculino se apresenta ao departamento de Emergncia com ferimentos por arma branca em
hemitrax esquerdo. Seus sinais vitais iniciais so:

Frequncia respiratria 40 irpm/min
Saturao 88% com O
2
a 15L/min
Frequncia cardaca 110 bpm
Presso arterial 102/60 mmHg

3. Qual a abordagem inicial a esse paciente?
4. Quais diagnsticos diferenciais importantes devem ser considerados?

Durante a avaliao inicial, voc verifica que o jovem capaz de manter a perviedade das vias areas, porm o murmrio
vesicular est diminudo em hemitrax esquerdo e h macicez percusso. A expansibilidade torcica tambm est
diminuda no lado afetado. A traquia parece estar centralizada e voc acha a ausculta cardaca normal. Em seguida, ele
evolui para franca insuficincia respiratria.

5. Voc est preparado para prosseguir com a avaliao inicial?
6. Qual o diagnstico mais provvel?

Uma radiografia de trax confirma a presena de hemotrax.

7. Qual o tratamento?
8. Quando provvel a necessidade de toracotomia em um paciente com hemotrax?

As respostas esto no corpo do texto.
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INCIDNCIA

O trauma torcico responsvel por 25% de todas as mortes por trauma no Reino Unido. Muitos bitos ocorrem
imediatamente, porm uma proporo significativa dos pacientes pode ser salva. 85-90% dos pacientes com trauma
torcico podem ser tratados de maneira conservadora; a cirurgia necessria em 10-15% dos casos.

TRAUMA TORCICO ABORDAGEM INICIAL

O protocolo completo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) deve ser seguido, com a abordagem ABCDE para a
avaliao primria e secundria.
Durante a fase B da avaliao primria, leses torcicas devem ser identificadas e tratadas.

As leses torcicas que pem em risco a vida so:
! Pneumotrax hipertensivo
! Pneumotrax aberto
! Hemotrax macio
! Trax instvel
! Tamponamento cardaco

Outras leses que devem ser identificadas durante a avaliao secundria so:
1. Rotura Artica
2. Contuso pulmonar
3. Contuso miocrdica
4. Rotura diafragmtica
5. Lacerao traqueobrnquica
6. Lacerao esofgica

Este artigo tem como foco a identificao e tratamento das leses com risco de morte que devem ser diagnosticadas na
avaliao primria.

Pneumotrax Hipertensivo

Um pneumotrax hipertensivo se desenvolve quando o ar adentra o espao pleural e existe efeito de vlvula da pleura
rompida, em que o ar forado para dentro do espao pleural durante a inspirao e tosse, mas incapaz de sair pelo
pertuito pleural por onde entrou. O ar acumulado causa colapso do pulmo afetado e desloca o mediastino para o
hemitrax contralateral. Como resultado, as estruturas mediastinais so comprimidas, diminuindo o retorno venoso e,
consequentemente, o dbito cardaco.

Causas no Trauma
! Trauma torcico penetrante (por exemplo leso por arma branca)
! Trauma torcico contuso com ou sem fraturas costais
! Ventilao com presso positiva em paciente com pneumotrax simples pr-existente
! Complicao da insero de cateter venoso central em veia subclvia ou jugular interna

Caractersticas
! Insuficincia respiratria
! Taquicardia e hipotenso
! Murmrio vesicular diminudo ou abolido unilateral
! Timpanismo percusso
! Resistncia aumentada ventilao
! Desvio da traquia para o lado contralateral ao afetado
! Distenso venosa cervical

Tratamento

Uma vez estabelecido diagnstico clinicamente, o tratamento no deve ser adiado at que seja obtida uma radiografia de
trax.
! Oxignio em alto fluxo por mscara facial
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! Toracocentese com agulha no segundo espao intercostal na linha hemiclavicular, ou no quinto espao
intercostal na linha mdio-axilar, do lado afetado
! Uma drenagem torcica (toracostomia) deve ser realizada urgentemente como tratamento definitivo

A toracocentese com agulha um procedimento com complicaes associadas, e h relatos de casos de hemorragia.

Pneumotrax Aberto

Um pneumotrax aberto acontece quando h pneumotrax associado a leso da parede torcica. Se a leso for maior que
75% do dimetro da traquia, durante a inspirao, o ar ambiente direcionado diretamente para o espao pleural. Isso
acontece porque uma leso de continuidade na parede torcica proporciona menor resistncia ao fluxo.

Caractersticas
! Aquelas do pneumotrax simples (murmrio vesicular diminudo, percusso timpnica e diminuio da
expansibilidade torcica)
! Presena de um sopro que resulta do fluxo de ar atravs da leso durante a inspirao

Tratamento
! Oxignio a 100% por mscara facial
! Intubao e ventilao com presso positiva se a oxigenao ou ventilao estiverem inadequadas
! Drenagem torcica (toracostomia)
! Toracotomia, em muitos dos casos
! Se um fechamento definitivo precisar ser adiado, pode-se aplicar um curativo fixado leso em 3 pontos.
Um selo torcico de Asherman pode tambm ser utilizado. Esse selo age como uma vlvula basculante,
permitindo que o ar saia do pneumotrax na expirao, mas no entre na inspirao

Hemotrax Macio

definido como perda sangunea maior que 1500ml em um hemotrax. Pode ser associada a trauma torcico contuso ou
penetrante. Sinais de choque hipovolmico esto geralmente presentes devido perda de sangue para dentro do trax. O
tratamento do hemotrax e da perda sangunea precisa ser realizado simultaneamente

Causas
! Fraturas costais
! Leso de veias intercostais
! Leso de veias do parnquima pulmonar
! Leso arterial (menos comum)

Caractersticas
! Evidncias de leso torcica contusa ou penetrante sobrejacente
! Expansibilidade torcica diminuda
! Murmrio vesicular diminudo ou ausente
! Macicez percusso
! Desvio traqueal (raramente)

Tratamento
! Oxignio em alto fluxo
! Drenagem torcica (toracostomia): direcionada anteriormente se houver pneumotrax associado
! Acesso venoso calibroso para permitir reposio volmica simultnea
! A toracotomia indicada em alguns pacientes com hemotrax macio. As indicaes incluem drenagem
imediata de > 1500ml de sangue de um hemitrax, sangramento contnuo de > 250ml/h, transfuses
repetidas.

Trax instvel

O trax instvel ocorre quando duas ou mais costelas so fraturadas em dois ou mais pontos. Isso resulta em uma regio
do trax que capaz de se mover independentemente. O segmento instvel se move para dentro durante a inspirao e
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para fora na expirao. O segmento pode mover-se lateralmente ou anteriormente, de acordo com a localizao das
fraturas costais. Essa entidade pode ser associada a leso pulmonar significativa subjacente s fraturas.

Caractersticas
! Dor torcica intensa
! Respirao paradoxal (se o paciente estiver com o trax imobilizado devido dor, esse sinal pode no ser
aparente)
! Hipxia (por ventilao inadequada ou contuso pulmonar subjacente)
! Crepitao ou fraturas costais palpveis
! Fraturas costais radiografia de trax

Tratamento
! Oxignio em alto fluxo
! Analgesia para permitir ventilao adequada
! Intubao traqueal e ventilao com presso positiva podem ser necessrios em alguns casos

Tamponamento Cardaco

Trata-se de um acmulo de sangue no pericrdio, que resulta normalmente de leso penetrante em hemitrax esquerdo,
porm pode tambm ocorrer aps trauma contuso. medida que o sangue se acumula, os ventrculos so incapazes de se
encher ou contrair completamente. Isso resulta em instabilidade hemodinmica e parada cardaca em AESP. A
apresentao clnica pode ser semelhante de um pneumotrax hipertensivo esquerda.

Caractersticas
! Bulhas cardacas abafadas
! Distenso venosa cervical
! Hipotenso
! Parada cardaca em AESP

Tratamento
! Se houver suspeita de tamponamento cardaco, pode-se diagnostic-lo por meio de ultrassonografia
Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) ou pericardiocentese. Alm disso, a
pericardiocentese pode ser utilizada para tratar o tamponamento cardaco atravs da aspirao de sangue do
pericrdio.
! O tratamento definitivo cirrgico.

O presente artigo analisa 5 leses torcicas com risco iminente de morte que podem ser identificadas na avaliao
primria do paciente. Existem outras leses torcicas que podem ser diagnosticadas na avaliao secundria, como
resultado de novo exame fsico cuidadoso e exames de imagem. Estas leses incluem a rotura diafragmtica, lacerao
esofgica, lacerao traqueobrnquica e contuso pulmonar.

REFERNCIAS

1. Advanced Trauma Life Support for Doctors, American College of Surgeons Committee on Trauma, Student
Course Manual 7
th
Edition
2. Advanced Paediatric Life Support The Practical Approach 4
th
Edition, Advanced Life Support Group