Anamnesis: Directa

FECHA INGRESO AL SERVICIO : 17-julio- 2014

FECHA DE ABORDAJE POR PARTE DEL ALUMNO : 17 julio - 2014
HORA : 9:00 a.m.

DATOS DE FILIACIN:
NOMBRE y APELLIDOS : A. I. A..
EDAD : 72 aos.
SEXO : Masculino.
RAZA : Mestizo.
ESTADO CIVIL : Casado
RELIGION : Catlico.
GRADO DE INSTRUCCIN : superior completo
LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA
PROCEDENCIA : Trujillo.
MOLESTIA PRINCIPAL
Disminucin de la fuerza en brazo derecho e imposibilidad para caminar por caerse hacia la
izquierda.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enf. : 2 horas
Forma de Inicio : sbito
Paciente varn de72 aos de edad, con diagnstico de HTA Hace 10 aos con
tratamiento regular de enalapril 20mg cada 12 horas y Dx. De fibrilacin auricular
derecha hace 2 aos con tratamiento de digoxina 0.05 mg/kg/d
Dos horas antes del ingreso paciente refiere presentar cefaleas mas Disminucin de la
fuerza en brazo izquierdo e imposibilidad para caminar por caerse hacia la izquierda ,
sumndose desviacin de la comisura bucal a la izquierda,por lo que acude a
emergencias del hospital Albrecht de Trujillo
Funciones biolgicas
Apetito :conservado
Sed : conservado
Sueo : conservado
Orina. : Conservado
Catarsis Intestinal : conservado.
FUNCIONES VITALES:
conservado
II. EXAMEN FISICO:
C.F.V: P.A . 150/120 mm Hg T: 36.5 C FC: 88 lpm FR : 20 rpm
APRECIACIN GENERAL: REG REH REN.
2. EXAMEN REGIONAL:
PIEL Y ANEXOS:
Piel: Triguea de temperatura conservada, grosor y elasticidad conservada.
Pelo: Corto, color blanco de distribucin e implantacin disminuida
Uas: forma cncava, lecho ungueal presente, llenado capilar < 2seg.
TRAX:
Dimetro trasverso mayor que el antero posterior. No tirajes
GANGLIOS LINFATICOS:
No adenomegalias
CABEZA:
Crneo: normocfalo, simtrico, superficie lisa.
Ojos: Visin borrosa a predominio de ojo izquierdo.
Boca: Labios simtricos con mucosas orales sin evidencia de deshidratacin, desviacin de la
comisura bucal a lado izquierdo.
Odos: Simtricos, permeable.
CUELLO:
Conformacin, simetra, movilidad,rotacin y flexin lateral conservada.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: Respiracin toraco abdominal.
Palpacin: no presenta dolor a la palpacin
Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ACP.
Percusin: Sonoridad conservada
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: conservado
A la palpacin no choque de punta.
A la percusin matidez cardiaca.
A la auscultacin ruidos cardiacos presentes en focos auscultatorios, no soplos, no frotes
cardiacos.
ABDOMEN:
A la inspeccin. Forma simtrica, no cicatrices.
A la auscultacin. RHA presentes.
A la palpacin, no dolor a la palpacin superficial y profunda.
A la percusin, matidez heptica y esplnica conservada.
SISTEMA MUSCULAR ESQUELTICO:
Fuerza disminuida en miembro superior e inferior de hermicuerpo izquierdo.
ESTADO MENTAL: LOTEP.
SIST. NERVIOSO:
Glasgow 15ptos.
Exam. De laboratorio:
Tiempo de protrombina (TP) 13.88 segundos; INR 1.25.
DATOS RELEVANTES
Paciente varon de 72 aos
Dx de HTA hace 10 aos
Dx fibrilacin auricular derecha hace 2 aos
Afasia de Wernicke/Comprensiva.JH
Disminucin de fuerza de brazo derecho e imposibilidad para caminar hacia el lado
izquierdo
P.A 150/120 mmHg
Visin borrosa a predominio de ojo izquierdo
Desviacin comisura bucal a la izquierda
Tiempo de protrombina (TP) 13.88 segundos
INR 1.25

PROBLEMAS DE SALUD
Visin borrosa en ojo izquierdo
ECV clnico
HTA
Fibrilacin Auricular

HIPTESIS DIAGNSTICA
ECV ISQUMICA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
HIPOTESIS DIFERENCIAL
ECV ISQUMICA DE LA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

PLAN DIAGNOSTICO
Hbna. Hcto.
Hemograma.
Tiempo de sangra.
Tiempo de protombina.
HDL - LDL.
Electrocardiograma (ECG).
Ecografa con Dopler.
TAC.
PLAN TERAPEUTICO
MEDIDAS GENERALES:
C.F.V Cada 4 horas.
Suero fisiolgico.
Controlar la P.A.

FARMACOLGICO
Warfarina. 2 mg/kg/da. V.o.
Acido acetilsaliclico (aspirin). 75 mg/da v.o.
clopidogrel 75 mg /da (mantenimiento)
Losartan. 10 mg/ da . V.o.