Carta ao Editor

Avaliao diagnstica de crianas e adolescentes em situao de

vulnerabilidade e risco social: transtorno de conduta, transtornos
de comunicao ou transtornos do ambiente?
Diagnostic evaluation of children and adolescents in situation of social risk and vulnerability:
conduct disorders, communication disorders or context disorders?
SANDRA SCIVOLETTO
1
, LUCIENE STIVANIN
2
, SIMONE TOZZINI RIBEIRO
2
, CHRISTIAN CSAR CNDIDO DE OLIVEIRA
2
1
Professora do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) na rea de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, coordenadora do Programa Equilbrio.
2
Fonoaudilogos do Programa Equilbrio Instituto e Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HC-FMUSP)..
Recebido: 20/3/2009 Aceito: 24/3/2009
Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Sandra Scivoletto. Programa Equilbrio, Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Rua Ovdio Campos Pires Campos, 785, 3 andar 05403-010
So Paulo, SP, Brasil. Telefax: (+55-11) 3069-6962. E-mail: sscivoletto@uol.com.br.
Ao se iniciar as avaliaes diagnsticas e os atendimen-
tos multidisciplinares de crianas e adolescentes em
situao de risco e vulnerabilidade social (dos quais,
usurios de drogas e vtimas de abuso fsico e sexual),
atendidos pelo Programa Equilbrio, os prossionais
envolvidos, dentre eles psiquiatras, pediatra, psiclogos,
terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, psicope-
dagogos, sioterapeuta, perceberam que uma srie de
adaptaes deveria ser feita para realizar a abordagem
e a anamnese dessa populao.
As alteraes de comportamento, com agressividade
fsica e verbal, inmeras vezes, pareciam substituir o
comportamento e a comunicao socialmente estrutu-
rados. Iniciar intervenes psicoterpicas ou mesmo
orientar crianas a no gritarem e mostrar a elas que
se consegue alcanar o respeito das pessoas quando se
utiliza uma comunicao e um comportamento menos
agressivos, praticamente impossvel se no for feita
uma sensibilizao antes a essas crianas. No entanto,
minimizar a funo das ameaas e do gritar um ledo en-
gano. Essa forma de expresso nas ruas fundamental e,
inmeras vezes, est relacionada sobrevivncia e a uma
importante possibilidade de expresso do sentimento de
ser ignorado pela sociedade uma forma de ser visto
e ouvido em suas necessidades e desejos. Tambm em
abrigos, os episdios de agitao psicomotora podem ser
interpretados como manifestaes claras da necessidade
de ateno individualizada. Assim, tem-se de considerar
que essa forma de comportamento e expresso, fsica e
verbal, faz parte do processo de interao dessas crian-
as com o mundo sua volta e tem sua funo.
Imaginar que deixaro de serem agressivas ou que
tero um comportamento mais educado e adequado
impossvel, pois esse o comportamento esperado e
adaptado ao ambiente agressivo em que se encontram.
Querer que essas crianas abandonem a linguagem
transmitida por suas famlias e entorno social seria como
apagar parte de suas histrias. invivel o trabalho
de preveno, a promoo de sade ou a reabilitao
de algum transtorno fsico, psquico, emocional ou
fonoaudiolgico, quando o meio onde essas crianas
vivem no valoriza e no respeita os indivduos que no
gritam ou no so agressivos. Assim, quando deixam as
ruas e so acolhidas em abrigos, o trabalho teraputico
multidisciplinar tem como objetivo inicial ajud-las a
se adaptarem a esse ambiente mais favorvel para seu
desenvolvimento, um contexto menos agressivo e amea-
ador, no qual podem parecer desajustadas inicialmente,
levando a diagnsticos precipitados, como transtornos
de conduta, transtornos de impulso, transtornos de
desateno e hiperatividade, que no se mantm ao
longo do tempo.
Uma criana que sai de casa aos 6 anos de idade
e vive at os 11 anos nas ruas de uma grande cidade
est adaptada para viver em um ambiente assim, mas
poder ficar bastante inadequada em uma sala de
aula. Na rua, ela desenvolveu recursos necessrios
para sobreviver neste contexto: reage rapidamente,
no ca muito tempo parada em um mesmo local,
impulsiva e percebe alteraes mnimas no ambiente
ao seu redor, especialmente se essas alteraes repre-
sentam ameaas. Se colocada em uma sala de aula,
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Scivoletto S, et al. / Rev Psiq Cln. 2009;36(5):206-7
provavelmente ter diculdade para permanecer sen-
tada e atenta ao professor, se distrair com estmulos
externos irrelevantes para seus colegas, mas que para
ela so desconhecidos e de difcil compreenso. Se por
ventura se sentir insegura, se tornar agressiva fsica
e verbalmente. Essa criana tem alguma patologia?
Talvez no. Provavelmente se trata de uma criana
que era saudvel, que saiu de sua casa em busca de
um ambiente menos violento e estressante, mas que
foi obrigada a se adaptar a um ambiente totalmente
desfavorvel para seu desenvolvimento. Justamente por
ter muitas habilidades, adaptou-se bem a um ambiente
violento, estressante, que a impede de dormir nas
ruas as crianas cochilam, no dormem! Mas em um
ambiente tranquilo, muito provavelmente apresentaria
srios problemas de comportamento e interao social,
sugerindo a presena de diagnsticos psiquitricos.
Mas ser que uma criana que viveu at os 11 anos
em uma famlia estruturada, que ia regularmente
escola, tambm no teria srios problemas se fosse
para as ruas? Poderia aparentar possvel depresso ou
at mesmo um transtorno de desenvolvimento, com
isolamento e diculdade de comunicao. Portanto,
na avaliao diagnstica inicial em psiquiatria infantil,
mas especialmente em relao a crianas que vivem
em ambientes desfavorveis, fundamental avaliar se
o problema est na criana ou se ela est bem adap-
tada a um ambiente problemtico e inadequado para
seu desenvolvimento normal. preciso vericar se o
transtorno est na criana, nas pessoas sua volta
ou se estava adaptada a um ambiente transtornado.
Para que a avaliao diagnstica seja realizada de ma-
neira mais adequada, preciso, inicialmente, auxiliar a
criana a se adaptar a este novo ambiente, mais calmo,
protegido e adequado s suas necessidades. O trabalho
inicial da equipe multidisciplinar deve estar orientado a
facilitar o processo de adaptao, para, ento, proceder
a avaliao diagnstica posteriormente.
Por exemplo, o trabalho fonoaudiolgico, que visa
a estimulao cognitiva e lingustica, possibilitando ex-
presso oral e escrita mais organizada e compartilhada
por um maior nmero de pessoas, passa a ser mais uma
possibilidade de expresso dos sentimentos, vontades e
insatisfaes, proporcionando ganhos sociais e emocio-
nais. Esta abordagem, somada s abordagens psicoter-
picas, auxilia no desenvolvimento de ferramentas emo-
cionais e no treinamento de habilidades de autocontrole,
que so fundamentais para o controle da agressividade
e da impulsividade, criando condies para interaes
e relacionamentos sociais mais adequados ao novo
ambiente em que passaram a viver. Aps esse perodo
de adaptao, e tambm observando a forma como esse
processo ocorre, tem-se as condies adequadas para
observar a existncia de eventuais sintomas e o impacto
desses na vida dessas crianas aspecto fundamental
na avaliao em psiquiatria infantil.
Para reintegr-los sociedade, essencial que a
equipe que trabalha com tais crianas consiga estimular
o desenvolvimento de recursos emocionais e fortalecer a
autoestima, assim como os sonhos que devem ser busca-
dos. Portanto, avaliar o contexto em que vivem, auxili-
las na adaptao a novos ambientes mais adequados e
estimular novos recursos de comunicao so estrat-
gias iniciais fundamentais nas intervenes direcionadas
a essa populao de crianas e adolescentes que vivem
em ambientes de extrema violncia urbana.