1.- Ttulo de caso: Trastorno de Pnico con Agorafobia en un adolescente de 16 aos.

2.- Encargado del caso: Dr. Roberto Salvatierra Duarte

3.- Centro: Cosam Pudahuel
4.- Resumen: Se trata de un estudio de caso ( de acuerdo a la clasificacin de Len y
Montero, 2002; cit. en Buela-Casal y Sierra, 2002), en que se hace una conceptualizacin e
intervencin desde el modelo cognitivo-conductual, en un adolescente derivado desde
consultorio para el manejo de su sintomatologa ansiosa. Desde la primera evaluacin, a
fines de mayo de 2014, se utiliz la entrevista clnica de tipo cognitivo-conductual
(Apuntes Clase Entrevista Clnica, Gmez, 2008), utilizando la informacin aportada por el
paciente y la madre. El resultado ha sido favorable, con remisin de las crisis y
disminucin parcial de la agorafobia. Se han completado un total de 5 sesiones y
actualmente el paciente se encuentra en control peridico.
5.- Identificacin del paciente:
- Nombre: Diego
- Fecha de nacimiento: 05 de agosto de 1998
- Edad: 16 aos 1 mes
- Curso: 2 medio
6.- Motivo de consulta: El paciente es derivado desde consultorio Gustavo Molina por
persistencia de las crisis de pnico, pese a que llevaba 3 meses con tratamiento
farmacolgico y terapia de relajacin. A esto se agrega inasistencia escolar en el ltimo
mes, previo a su ingreso al Cosam.
La primera crisis se produjo a comienzos de marzo del 2014, mientras se diriga en
Metro hacia su nuevo colegio (llevaba pocos das de clases). Ese da, el carro en que
viajaba iba particularmente lleno, as es que se sinti un poco ahogado. De pronto
comenz a sentir fuertes palpitaciones y mareos: El corazn me lata muy rpido, lo
senta hasta en el cuello. Me ca al suelo y casi me desmay. Debido a lo mal que se
senta, se baj en la prxima estacin y se devolvi a su casa, caminando. Desde entonces
se mantuvo con un miedo permanente a presentar nuevas crisis (ansiedad anticipatoria) y
comenz a asistir en forma muy irregular al colegio, prefiriendo quedarse en su casa,
donde se senta ms seguro (agorafobia). Adems, present insomnio de conciliacin. A
las pocas semanas, la madre solicit una hora mdica en el consultorio, donde, luego de
realizarse una serie de exmenes mdicos con resultado negativo, fue ingresado al
programa de Salud Mental, con diagnstico de Trastorno de Pnico.

7.- Historia del problema: aunque el inicio del Trastorno es claramente definido y la
primera crisis se convierte en un hecho inolvidable para el paciente, existen modelos
donde hay factores de vulnerabilidad tanto biolgicos (temperamento) como psicolgico-
relacionales (tipo de apego), que se inician muchos aos antes (Suveg et al, 2005).
- Perodo Perinatal: la madre (que lo ha acompaado a todas las sesiones) describe su
embarazo como complicado, aunque no logra definir un problema en particular: A lo
mejor me senta asustada porque era mi primer embarazo. Diego fue un beb de
trmino, con un peso y talla adecuados.
- Antecedentes del desarrollo: La adquisicin de habilidades motoras y del lenguaje, y el
control de esfnter fueron los esperados para su edad. Los problemas comenzaron cuando
tuvo que asistir al jardn infantil, a los 4 aos de edad: Diego se quedaba llorando, sin que
las tas lograran calmarlo. La madre se senta culpable y a veces se quedaba vigilando
afuera del jardn. Este antecedente (seguramente una Ansiedad de Separacin), es un
marcador de futuros trastornos ansiosos y afectivos (Apuntes Clase Desrdenes Ansiosos,
Grau, 2014). Otro detalle que apunta hacia el mismo problema, es que durmi con sus
padres hasta aproximadamente los 7 aos.
- Antecedentes mdicos: desde el nacimiento, Diego sufri de cuadros respiratorios
repetidos. Estuvo en control y tratamiento con especialista por Asma Bronquial. Fue dado
de alta a los 10 aos.
- Antecedentes educacionales y sociales: Le cost mucho entrar a 1 bsico: aunque los
profesores lo encontraban inteligente, en general lloraba mucho y extraaba a su
madre. Asista irregularmente al colegio, pero nunca repiti. Se sacaba buenas notas y la
madre lo describe como de muchos amigos en el barrio donde vivamos.
- Antecedentes familiares:
- Nivel socioeconmico: nivel medio-bajo. Ingreso promedio de 460.000 pesos
mensuales, aportados por el padre.
- Estructura: se trata de una familia nuclear, con un buen funcionamiento general. En
la casa viven: Jos (padre, 40 aos), conductor de buses, escolaridad completa; Julia
(madre, 35 aos), duea de casa, curs hasta 2 medio; Diego (caso ndice); Felipe
(hermano, 6 aos), cursando 1 bsico.
- Antecedentes mrbidos familiares: Julia fue tratada por un cuadro de depresin
hace 6 aos aproximadamente, con frmacos y psicoterapia. No alcanz a terminar la
terapia porque se fue la psicloga del consultorio y no quiso que la viera nadie ms.
Seala que siempre ha sido nerviosa y depresiva, y actualmente toma alprazolam para
dormir.

8.- Anlisis de las conductas problemas:
- Crisis de pnico: En el modelo cognitivo-conductual, se postula que las emociones no
estn determinadas por las situaciones o las percepciones mismas (sntomas), sino por el
modo como las interpretamos (Beck, 2000). Por lo tanto, el miedo no es un producto
directo de las palpitaciones, sino de los pensamientos que surgen en Diego: Me voy a
morir, Me est fallando el corazn, Estoy teniendo un ataque. Esta forma de
procesamiento se conoce como distorsin cognitiva, la que puede ser de diversos tipos. En
el Trastorno de Pnico lo que ocurre es una interpretacin catastrfica de los sntomas
(Apuntes Clase Trastornos de Ansiedad, Zamora, 2014).
- Ansiedad anticipatoria: el miedo a presentar un nuevo ataque, hace que el paciente se
encuentre atento e hipervigilante de su corporalidad. De modo que cualquier cambio en
su fisiologa es percibido de inmediato, e interpretado como el inicio de una crisis. Esto
produce un crculo vicioso, que la terapia busca romper (op.cit).
- Agorafobia: corresponde al aspecto conductual del problema y se refiere a evitar
cualquier situacin o actividad que se perciba como provocadora de nuevas crisis o donde
sea difcil recibir ayuda o escapar en caso de presentar un ataque. La evitacin fbica es
uno de los focos principales de la terapia, porque su persistencia confirma la gravedad
de los sntomas. Se trata de uno de los factores mantenedores del Trastorno de Pnico
(Gomez, 2000), que puede ser favorecido adems por algn amigo o familiar, como en
este caso la madre, que desde que Diego tuvo la primera crisis, lo acompaaba para todos
lados.
9.- Establecimiento de las metas de tratamiento: Fijar objetivos es en s mismo
teraputico, pues transmite una esperanza de cambio y estructura el tratamiento
alrededor de un eje claramente definido (op.cit., p.668). Los objetivos generales son:
- Erradicar las crisis de pnico.
- Neutralizar la ansiedad anticipatoria.
- Reducir las conductas evitativas.
- Recuperar la confianza y la autoestima.
10.- Estrategias de intervencin:
- Revisin del tratamiento farmacolgico: En el consultorio, a Diego se le haba indicado
sertralina, un antidepresivo serotoninrgico, en dosis de 50mg/ da y clonazepam, una
benzodiacepina, 0,5mg/ noche. Pero no haba llegado a usar el antidepresivo en forma
regular y continua, de modo que no alcanz a lograr un efecto teraputico. Una de las
primeras medidas fue explicarle que la sertralina debe usarse todos los das y que tiene un
perodo de latencia de aproximadamente 2 semanas, mientras el clonazepam (que s
haba tomado regularmente), debe suspenderse lo antes posible para evitar la tolerancia y
la dependencia.
- Trabajo sobre los Pensamientos Automticos (PA) y las distorsiones cognitivas:
Aprender el modelo cognitivo-conductual requiere, entre otras cosas, aprender a
pesquisar los PA. Para esto se le dice al paciente que cuando presente una emocin
negativa (en este caso, el miedo), se pregunte: Qu es lo que acaba de pasar por mi
mente?(Beck, 2000). Una vez identificados, los PA deben ser registrados en un cuaderno
de trabajo, indicando adems, la fecha y la hora, la sintomatologa y la situacin en que se
produjeron (registro de las crisis). Dichas cogniciones, ya sea bajo la forma de
pensamientos verbales o imgenes, son luego sometidas, durante la sesin, a la prueba de
realidad. Esto se logra a travs del cuestionamiento socrtico, tcnica que interroga las
bases empricas de las cogniciones y pone en evidencia los errores lgicos involucrados
(Apuntes Clase Tcnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Ibaez, 2008)
- Descubrimiento y modelaje de los esquemas cognitivos: Los esquemas son estructuras
cognitivas subyacentes y, como tales, no se revelan directamente, sino que se infieren de
otros fenmenos cognitivos y de la conducta del paciente. Se almacenan como creencias,
supuestos, proposiciones, premisas o juicios, e involucran reglas tcitas de
autoevaluacin. Se forman durante el desarrollo y son estructuras perdurables (Gmez,
2000). Para descubrirlos se usa el anlisis secuencial o tcnica de la flecha invertida. A
partir de los PA, se hacen preguntas para identificar los supuestos cognitivos subyacentes.
Por ejemplo: si cualquier situacin o sntoma me puede causar algo grave (o la muerte),
eso implica que tengo un esquema cognitivo de debilidad. Por lo tanto, una forma de
expresarlo sera: Soy dbil. Pero esta expresin debe ser dicha o planteada por el
paciente, luego de una serie de preguntas hechas por el terapeuta, de manera similar al
mtodo socrtico. Es decir, es el paciente mismo quien finalmente llega a la verdad,
asistido por el terapeuta. Una vez que el esquema se hace evidente, puede asimismo ser
cuestionado (Ser cierto que eres as?Podra ser de otra manera?).
- Tcnicas de respiracin y distraccin activa: la atencin del paciente est focalizada
autoscpicamente; la distraccin activa, ayudada por tcnicas respiratorias, puede
redirigirla hacia afuera, alejando el foco de los sntomas.
- Exposicin: se implementa en base a una jerarqua de situaciones crecientemente
ansigenas, programndose tareas de exposicin que las abarcan sucesivamente. En el
caso de Diego, como la situacin ms temida es andar en Metro, se deja su realizacin en
ltimo lugar.
11.- Anlisis de resultados: Por tratarse de un caso que est actualmente en control y
tratamiento, se describen algunos progresos y resultados parciales:
- Diego aprendi rpidamente a registrar sus PA y se acomod bastante, de acuerdo a su
propio relato, al formato de las sesiones, que es siempre el mismo: a) Breve actualizacin
y control del estado de nimo; b) Control de la medicacin; c) Revisin de la sesin
anterior; d) Planificacin; e) Revisin de la tarea para el hogar; f) Conversacin sobre los
temas planificados, asignacin de nuevas tareas para el hogar, sntesis peridicas; g)
Resumen final y retroalimentacin. En algn momento manifest que le tranquilizaba
saber qu esperar de cada sesin.
- Le dimos particular importancia a sus capacidades de afrontamiento, que pueden ser
entendidas como las formas en que Diego ha logrado hasta ahora superar sus dificultades.
Valoramos y utilizamos sus habilidades interpersonales (es considerado como una
persona amable y simptica, buen compaero dentro de su curso) y sus capacidades
intelectuales (al ser un buen lector, una de las tareas encomendadas fue revisar algn
material bibliogrfico).
- Como primer escaln del listado de exposicin, acordamos que empezara a asistir
regularmente al colegio, usando otro medio de transporte, y que adems vendra solo a
los controles (algo que debiera producirse en la prxima sesin).
- Como parte del tratamiento, se comprometi a asistir al taller grupal de Manejo de
Ansiedad, realizado por un psiclogo del Cosam.
12.- Bibliografa:
- Beck, J. (2000). Terapia cognitiva: conceptos bsicos y profundizacin. Editorial Gedisa:
Barcelona, Espaa.
- Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redaccin de casos clnicos. Revista
Internacional de Psicologa Clnica y de la Salud 2002; 2(3): 525-32.
- Gmez, A. (2000). Captulo Psicoterapia Cognitivo-conductual. En Heerlein, L. (2000).
Psiquiatra Clnica. Ediciones de La Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga:
Santiago de Chile.
- Gmez, A. (2008). Apunte clase Entrevista Clnica, Diploma Psicoterapia Cognitivo-
conductual, Universidad de Chile.
- Grau, A. (2014). Apunte de clase Desrdenes de Ansiedad, Diploma de Psicopatologa
Infanto Juvenil, Universidad de Chile.
- Ibaez, C. (2008). Apunte clase Tcnicas de Terapia Cognitivo-conductual, Diploma
Psicoterapia Cognitivo-conductual, Universidad de Chile.
- Suveg, C., Aschenbrand, S., Kendall, P. Separation Anxiety disorder, Panic disorder and
School Refusal. Child Adolesc Psyquiatric Clin N Am 2005; 14: 773-95.
- Zamora, S. (2014). Apunte clase Trastornos de Ansiedad, Diploma Psicopatologa Infanto
Juvenil, Universidad de Chile.