DR.

V CTOR HUGO ESQUI VEL CONTRERAS

RESI DENTE DE PSI QUI ATR A
Sndrome de Abstinencia al
Alcohol
Introduccin
La Dependencia a alcohol es un trastorno muy
comn
Se encuentra entre el 3er y el 5to lugar en causas
prevenibles de morbilidad mundial
Prevalencia del 13.6% mundial en hombres y en
mujeres de 3 a 5%




ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Epidemiologa del Alcohol en Mxico
8 de cada 1000 consumen diario
Relacin H:M de 7.5 a 1
Mayor consumo en > 50 aos
Cerveza la ms frecuente consumida
4 millones abuso/dependencia
Puebla entre los estados de mayor consumo
Tiempo de tratamiento 7 aos

ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Abuso y dependencia en Mxico
ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Mecanismo de Accin del Alcohol
Consumo
Agudo
Aumento Dopamina
Sedacin y
Euforia
Inhibicin canales de
Calcio
Estimulacin
Rec GABA A
Inh
Glutamato

Consumo
crnico
Aument
o
5HT, DA
y NA,
Glut
Dism
accin
GABA
A
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Circuito de la Recompensa y Alcohol

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Problemas de salud al consumo crnico.
Hgado graso.
Hepatitis.
Cirrosis.
Gastritis.
Prdida de memoria de
corto plazo.
Sndrome Wernicke-
Korsakoff.
Enfermedades
transmisin sexual.
Depresin.
Hipertensin
moderada.
Pancreatitis.
Cardiomiopata.
Vrices esofgicas.
SNC (disminucin de
funciones cognitivas,
confusin, amnesia).

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Abuso de Alcohol
Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativos

Consumo de la sustancia en grandes cantidades y
que ha causado problemas sociales o en situaciones
de riesgo


E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica.Neuropsiquitrica, Ao
XVII, Vol. 14:3, 2008
DSM IV TR
Dependencia de Alcohol
Una condicin en la cual el consumo de alcohol lleva
a problemas recurrentes en uno o ms aspectos;
interpersonales(familia y amigos)
Educativos
Legales
Financieros
Mdicos
Profesionales.


E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
DSM IV TR
Abstinencia Aguda de Alcohol
Interrupcin (o disminucin) de la ingesta con un
consumo previo prolongado y en grandes
cantidades.
Presencia de alteraciones neurovegetativas
Alteraciones en la sensopercepcin
Agitacin psicomotora
Ansiedad
CCTCG
Alteraciones de la conciencia
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Sndrome de Abstinencia Aguda
Se desarrolla en
pacientes con
ingesta diaria al
menos en los
ltimos 3 meses o
han ingerido
grandes dosis en las
ltimas semanas
El sndrome aparece
entre las 8-12h y
desaparece con una
nueva ingesta.
La gravedad es dosis
dependiente
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Sndromes Sntomas Aparicin
Menor Tembloroso, ansiedad leve,
cefalea, diaforesis,
palpitaciones, anorexia,
molestias GI
6-36 h
Crisis
convulsivas
Convulsiones tnico-clnicas
generalizadas, Status
epilptico (raro)
6-48 h
Alucinosis
alcoholica
Alucinaciones visuales,
auditivas y/o tactiles
12-48 h
Delirium
Tremens
Delirium, taquicardia,
hipertension, agitacion, fiebre,
diaforesis
48-96 h
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Delirium Tremens
Expresin clnica ms grave del sndrome de
abstinencia alcohlica
De 72-96 horas de abstinencia
Se produce en el 5% de los alcohlicos.
Incluye sntomas precoces con alteracin profunda
del sensorio.
Muchos casos posterior a convulsin.
Sntomas neurovegetativos autonmicos graves
Mortalidad del 10 al 15%
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Diagnstico
Semiologa de consumo

Investigar causa de suspensin de alcohol

Interrogar patologas agregadas o uso de
medicamento

Exploracin fsica completa con nfasis en la
exploracin neurolgica

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Laboratorios y Gabinete
BHC
QS
EGO
ECG
Gasometra
Rx de Trax
Puncin lumbar y TAC de Craneo

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008
Tratamiento
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Se deber atender los problemas mdicos asociados
que puedan requerir una atencin prioritaria inicial:
Convulsiones
Paro cardiorrespiratorio
Politraumatismos.
Alteraciones metabolicas.



Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Estrategia Teraputica
Reducir los sntomas
Prevenir las convulsiones
Prevenir el delirium tremens
Prevenir las complicaciones
mdicas:
Va area
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de
abstinencia
menor
no presenta
estado de
deshidratacion
tratamiento
ambulatorio y por
via oral es el mas
recomendado.
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de Abstinencia Moderado

Prescribir una serie de dosis de diacepam empezando con 40
mg.

Agitacion severa o alucinosis alcoholica: 60 mg, disminuyendo
la cantidad gradualmente.

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de Abstinencia Grave
1. Soporte
2. Farmacologico
Benzodiazepinas
Beta Bloqueantes
Clonidina
Carbamazepina
Magnesio
Etanol
Haloperidol
Fenitoina
Propofol
Gabapentina
Johnson BN op cit.
Krasler ET et al op cit

Soporte
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Ambiente tranquilo
Hidracin [dficit de hasta 6 litros con DT]
Correcin electroltica y A-B
Nutricin
Cuidados de enfermera
Monitorizacin de signos y sntomas de abstinencia
Benzodiazepinas: la piedra angular
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American
Psychiatric Publishing
Reduccin de los sntomas de abstinencia con:
Clordiazepoxido
Diazepam
Lorazepam
Reduccin global de las convulsiones
Reduccin del delirium tremens
Igual eficacia
Rgimen de Manejo de Benzodiacepinas.
Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009
Haloperidol

Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda

Recomendacin: En agitacin grave se puede asociar a
benzodiazepinas
Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion
Reducen la agitacin`psicomotriz

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Carbamazepina y cido valproico
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Usada como monoterapia en Europa
Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada
No evidencia clara sobre convulsiones/DT
Carbamazepina mejor que lorazepam para prevencin de recaidas
en consumo


Recomendaciones:
Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada
Abstinencia recurrente ?
Clometiazol
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Hipntico, sedante y anticonvulsionante
Peridos cortos: 24-72 h
Dosificacin variable

Problema: Depresin respiratoria, (volumen)
Dexmedetomidina
Disminuye el riesgo de abstinencia posoperatoria
Reduce agitacin y manifestaciones conductuales
Debe ser usado en conjunto con benzodiacepinas
No riesgo de depresin respiratoria
Activacion selectiva de los adrenoreceptores
2
-
postsinapticos
Admon de bolo de 1.0 g/kg, seguida de una infusin
continua de 0.21.0 g/kg/h
Stern TA et al. Current Approaches to the Recognition and Treatment of Alcohol Withdrawal and Delirium Tremens: Old
Wine in New Bottles or New Wine in Old Bottles. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(3)
Tiamina
Evidencia de deficiencia en una semana
Del 30-80% de los pacientes son deficientes
La tiamina no reduce las convulsiones o el delirium
Reduce el riesgo de encefalopata de Wernicke
Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 das


Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Clonidina
Acta sobre los receptores presinapticos alfa 2
Suprime el reflujo simptico
Efectiva en sntomas leves y moderados

No disminuye las convulsiones ni el DT
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Beta Bloqueantes
Reducen las manifestaciones autonmicas de la abstinencia
No efectos sobre el SNC

No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens
Un estudio mostr aumento del delirium con propranolol
Fenitoina
No indicada en las convulsiones x abstinencia

Recomendacin: Considerar en epilepsia o TCE
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction
Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Magnesio
Niveles frecuentemente bajos en el 25-30%
Sntomas similares a los de la abstinencia

Recomendacin: no indicado; tratar si dficit
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Propofol
Series de casos en delirio refrectario
Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h
Infusion continua
Ventajas:
Rapida titulacin
Bajas dosis de benzodiazapinas
Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las
benzodiacepinas

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Etanol: Como tratamiento sustitutivo

Iv, en perfusin continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de
G5% o Salino 0,9%
Mximo: 10 das

Importante monitorizacin:
Local
Sistmica

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Etanol

Efectos GI
Alteraciones metabolicas
Riesgo en la administracin
Hepatico
Hematologico
Neurologico
Nutricional

Recomendacion: No


?
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Gua de tratamiento
NICE clinical guideline Alcohol-use disorders:
diagnosis, assessment and management of
harmful drinking and alcohol dependence

2011

National Clinical Guidelines Centre at The Royal
College of Physicians
No utilizar Alcohol etilico, ni en la profilaxis ni en el
tratamiento del SAA
El tratamiento farmacologico debe estar basado en la
administracion de benzodiacepinas.
Se aconseja el empleo de bezodiacepinas de vida media
larga (ej. diacepam), para minimizar el riesgo de
reaparicion o incremento de los sintomas como efecto
de final de dosis.
Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para la
valoracion de la gravedad de los sintomas de
abstinencia. Para ello es preciso que el personal
sanitario se familiarice con su uso y si es preciso reciba
un entrenamiento especifico.
De acuerdo con el punto anterior se recomienda el
empleo del programa de tratamiento basado en los
sintomas. Cuando no sea posible utilizar la escala
CIWA-Ar, se seguira el programa de tratamiento
fijo con dosis adicionales en funcion del grado de
agitacion.

Programa segun sintomas: administrar 10 mg de
diacepam cada hora via oral mientras CIWA-Ar > 10.
Aplicar CIWA-Ar 1 hora despues de cada dosis, y si no
precisa medicacion por tener una puntuacion < 10,
aplicarla de nuevo cuando reaparezcan los sintomas o en
su defecto cada 6 horas, reanudando la misma pauta
hasta la resolucion del cuadro.
Alternativamente
se puede utilizar cloracepato con el mismo criterio con
dosis de 15 mg.
No administrar dosis alguna si el paciente presenta bajo
nivel de conciencia.

Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam,
segun respuesta clinica, cada 6 horas durante 48
horas via oral, con dosis adicionales de 10-20 mg
cada 1-2 horas en funcion de los sintomas.
Posteriormente descender un 25% de la dosis
diariamente hasta la resolucion completa.

En caso de convulsiones, si estas estan en relacion
con la abstinencia y se presentan en numero menor
de 3, no modificar la pauta de tratamiento
anteriormente descrita, pudiendo emplear diacepam
10 mg iv para su control.
Considerar el tratamiento con fenitoina o valproato
en casos de status epileptico o epilepsia no
relacionada con el alcoholismo.
Evitar en lo posible el uso de neurolepticos para
sedacion.

En pacientes con antecedentes de convulsiones o
sndrome de abstinencia alcohlica grave

Manejo profilctico tras una interrupcin del
consumo de alcohol

ej. Diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis,
seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.

En pacientes con enfermedad medica o quirurgica
concomitante graves, que ingresen ya sea por
abstinencia alcoholica o por su enfermedad de base,
es aconsejable administrar medicacion sedante,
segun el programa de dosis fija, salvo
contraindicacion medica.

Se puede considerar el uso de neurolepticos en
casos de alucinaciones importantes o como
adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas.
Se aconseja el empleo de haloperidol (1-2 amp ev)
o tiaprida 200-800 mg/d via oral o I.V. dividido en
3 dosis.
Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50-
100 mg/d), en casos de hiperactividad simpatica
importante

Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp im
o iv/d, 3-4dias) y magnesio a aquellos en que se
compruebe deficit (1 gr/6-12 h ev, 2 dias