Clase 4

Farmacologa Del Msculo Liso Uterino

I-. Fisiologa Del Msculo Liso Uterino
La fibra muscular lisa uterina posee actividad autnoma, es decir, tiene un marcapasos que regula su
contraccin rtmica.
Factores que regulan la musculatura lisa uterina
1.1 Estradiol Vs Progesterona
La reactividad del msculo liso es dependiente de estradiol, dado que ste estimula la
contraccin de la musculatura uterina. Dada esta dependencia al estradiol, la reactividad del
msculo liso se ve modificada por el i) periodo de la vida de la mujer y ii) embarazo.
Por otro lado, la progesterona induce una hiperpolarizacin de la fibra muscular lisa uterina,
fijando el calcio en el retculo sarcoplasmtico y con ello disminuyendo la contractilidad uterina
En el embarazo, la progesterona se mantiene
elevada, lo que determina una inhibicin en la
contractilidad del msculo liso uterino, lo que
permite mantener el embarazo sin que se
produzca un aborto espontneo. Sin
progesterona, el crecimiento fetal determinara
un estiramiento de las fibras musculares uterina lo
que por la fisiologa del msculo llevara a una
mayor contraccin y ello inducira un parto
prematuro.


1.2 Oxitocina
Es otra hormona fundamental en la contraccin del msculo liso. sta es un nonapptido producido por el
hipotlamo y almacenado y secretado por la neurohipfisis, cuya secrecin aumenta hasta 5 veces al final
del embarazo, adems de aumentar el nmero de sus receptores en la musculatura uterina (receptor
acoplado a protena G) lo que sera fundamental para el momento del parto.

1.3 Sistema nervioso simptico
Existen receptores de dos tipos:
Alfa-1 (1) inducen contraccin de la musculatura lisa uterina
Beta-2 (2) inducen inhibicin de la musculatura lisa uterina
1.4 Mediadores locales
A nivel local se producen una serie de prostaglandinas (PGs) que activan la musculatura lisa, induciendo
contraccin de sta. Las PGs involucradas son: PG E1, PG E2 y PG F2a.
II-. Frmacos Uterotnicos
Corresponde a frmacos que emulan la accin de los activadores de la contraccin del ML uterino y que
son usados principalmente para inducir parto. Estos frmacos incluyen:
Oxitocina (Oxitocina, Syntocinon)
Anlogos sintticos de PG (Misotrol, Alumbra)
Ergometrina (Ergonovina)
2.1 Oxitocina
Corresponde a un anlogo sinttico de la hormona, que se usa
clnicamente para inducir farmacolgicamente las contracciones
uterinas en situaciones en que no han comenzado fisiolgicamente.
Uso clnico
1. Inducir o acelerar el trabajo de parto en ciertas situaciones en que oxitocina es insuficiente como:
a. Embarazo postrmino
b. Ruptura prematura de membranas
c. Hipertensin por embarazo
d. Inercia uterina
2. Atona y hemorragia postparto y post cesrea
3. Hemorragia postparto
4. Aborto retenido, incompleto, inevitable
Farmacocintica
Va de administracin iv o im
Presentaciones ampollas de 5 y 10 UI/ml
Vida media corta: 10 - 15 min
Latencia (im) 2 minutos

RAM y Toxicidad
A dosis moderadas (que inducen parto), carecen de efectos adversos de importancia y slo se
ven nuseas y vmitos
A dosis altas (administracin iv rpida) se puede producir hipotensin por vasodilatacin intensa
y transitoria; taquicardia refleja y contracciones uterinas intensas con dao fetal
A dosis an mayores, se alcanza toxicidad que puede expresarse como:
Hipertona y ruptura uterina
Intoxicacin hdrica (accin antidiurtica por similitud con la ADH)
Hipertensin
Dolor abdominal (por hipertona uterina)
Efectos centrales: cefalea, somnolencia, convulsiones y alteracin de la conciencia

Contraindicaciones
Sufrimiento fetal
Placenta previa
Ciruga uterina previa
Posicin fetal anmala
Desproporcin feto-pelviana
Desprendimiento previo de placenta
2.2 Anlogos sintticos de prostaglandinas
2.2.1 Dinoprostona
Es un anlogo de PGF2a que no est autorizado en Chile. Sus usos clnicos incluyen:
Maduracin del cuello uterino (administrado en vulos y gel vaginal)
Induccin del parto (va oral)
Induccin del aborto durante el primer trimestre (va intraamnitica)
2.2.2 Misoprostol
Es un anlogo de PGE1 que es de uso hospitalaria exclusivo. En Chile slo est disponible como tabletas
de 200 ug vo como ;Misotrol y Misogran cuyo uso en Chile es como tratamiento preventivo de lceras
gstricas y duodenales, especialmente en tratamiento concomitante con AINES
Controversia del Misoprostol en Chile
Alumbra: comprimidos vaginales de 25 ug autorizado por el ISP en 2010 que pueden usarse para
ablandar y dilatar el cuello uterino para facilitar el trabajo de parto; para ello debe titularse con dosis
de 25 ug cada intervalos no menores de 4-6 horas. Tambin se usa en caso de aborto retenido o
muerte fetal in tero. El ISP rechaz la solicitud de ingreso de presentaciones de 50 y 100 ug
Misotrol, Cytotec: (200 ug) es un abortivo clandestino desde fines de los aos 90s.nuseas,
vmitos, diarreas, cefalea intensa, taquicardia

RAM
Dolor uterino intenso, rotura uterina e infertilidad
Digestivo: nuseas, vmitos, diarrea
Cefalea intensa
Alto riesgo de hemorragia severa principal complicacin por la que llegan a servicios de
urgencias abortos clandestinos
Muerte
2.3 Ergometrina o Ergonovina
Son alcaloides derivados del cornezuelo (hongo parsito del centeno: Claviceps purpurea).

Mecanismo de accin
Son agonistas parciales de receptores alfa-1 con accin sobre el SNC (lo que explicaba las alucinaciones)
y las fibras del msculo liso tanto vascular (lo que llevaba a isquemia y gangrena) como uterinas (que
explicaba el aborto). En este ltimo, producen contracciones tnicas, intensas e irregulares (no
productivas), con aumento del tono basal del ML uterino.
Indicaciones (alternativa o oxitocina)
Prevencin y tratamiento de la atona uterina
Prevencin y tratamiento de la hemorragia uterina postparto
Farmacocintica
Va de administracin preferentemente im, tambin iv (por infusin lenta y diluida) y oral (no
disponible en Chile por el tema de aborto)
Vida media 60-90 minutos
RAM
Dosis elevadas de ergometrina antes del parto pueden producir tetania uterina con
problemas para el feto como hipoxia y hemorragia intracraneana
Dolor uterino por contracciones intensas
Cefalea, mareos, alucinaciones, tinnitus, vrtigo
Complicaciones vasculares perifricas
Nuseas, disgeusia, diarrea, dolor abdominal
Hipertensin severa por vasoespasmo severo e incluso se ha descrito AVE o IAM
Contraindicaciones
Hipertensin
Lactancia (pues hay riesgo de que pase el frmaco al RN y produzca ergotismo en el lactante,
fenmeno que se presenta como vmitos, diarrea, pulso dbil, PA inestable, crisis convulsivas)
2.3 Ergotamina
Es un frmaco de la misma familia que la ergotamina presente en varios frmacos contra la jaqueca
(ejemplo: Migranol). Posee un efecto directo sobre todas las fibras musculares lisas (al igual que
ergometrina), pero acta en primer lugar sobre la musculatura vascular pudiendo producir
vasoconstriccin intensa.
NO se recomienda su uso durante el embarazo y tampoco debe usarse en la lactancia pues tambin
produce ergotismo en el lactante.
III-. Frmacos Tocolticos
Son frmacos que se utilizan para inhibir la contraccin del msculo uterino, especialmente ante la
amenaza de un parto prematuro, que es la causa ms importante de morbimortalidad perinatal.
3.1 Amenaza de parto prematuro y uso de tocolticos
Es un problema difcil de tratar porque:
1. Es difcil determinar un real incio de parto prematuro
2. Se deben evaluar los riesgos y los beneficios que significa prolongar el desarrollo intrauterino
tanto para la madre como para el feto (los RN prematuros tienen morbimortalidad mayor lo que
favorecera el prolongar el desarrollo, pero por otro lado, un embarazo patolgico podra ser
an ms riesgoso)
3. Se debe evaluar los riesgos asociados al tratamiento farmacolgico
4. El tratamiento es inespecfico, ya que se desconoce la fisiopatologa subyacente al comienzo del
trabajo de parto
Ante una supuesta amenaza de parto prematuro:
El 50% responde al reposo en cama en decbito lateral izquierdo y al uso de antiespasmdicos,
es decir, la amenaza no era real
El 50% restante son candidatas al uso de tocolticos
Tratamiento con tocolticos
Los tocolticos pueden ser usados para inhibir la dinmica uterina establecida en casos de:
Contracciones frecuentes entre la semana 24-34 siempre y cuando la dilatacin cervical sea
menor a 3 cm
En caso de sufrimiento fetal previo a la cesrea
Traslado del paciente a un centro especializado en caso de parto prematuro (traslado in utero a
UTI neonatal)
Conseguir un retraso mnimo de 48 horas
Al conseguir este retraso, se tiempo para la administracin de corticoides a la madre (no al Rn, pues en l
el beneficio es menos y los riesgos de usar estos frmacos son ms) y as favorecer la maduracin
pulmonar fetal (secrecin de surfactante), disminuyendo de forma significativa la incidencia de sndrome
de distrs respiratorio y de la mortalidad neonatal. El tratamiento con corticoides se realiza con
tratamiento nico con:
Betametasona 2 dosis de 12 mg im/24 horas
Dexametasona 4 dosis de 5 mg im

Contraindicaciones al uso de tocolticos
Sufrimiento fetal
Muerte fetal
Hemorragia uterina
Rotura de membranas
Desprendimiento prematuro de membranas
Enfermedad grave de la madre: preeclampsia, eclampsia, enfermedad cardiaca con inestabilidad
hemodinmica, hipertensin severa

Tipos de tocolticos
Histricamente se han utilizado gran nmero de frmacos y sustancias (incluso el alcohol o AINES, este
ltimo por el efecto anti PG), pero ninguno ha mostrado ser completamente eficaz y no presentar
potenciales reacciones adversas maternas. A destacar:
1. Agonistas beta-2 adrenrgicos (2) Fenoterol. Ritodrina
2. Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino)
3. Antagonistas de receptores oxitocina (Atosiban ) son los ms especficos
4. Sales de magnesio
3.2 Agonistas adrenrgicos 2
Actan mediante receptores acoplados a protena G que aumentan el AMPc de la fibra muscular lisa,
activan PKA y llevan a una disminucin del calcio intracelular, produciendo una relajacin del msculo liso y
con ello, inhibiendo las contracciones espontneas o inducidas por agentes oxitcicos.
Administracin
Fleboclisis administracin iv en solucin concentrada continua evitando agregar solucin fisiolgica
(por efecto retenedor de lquido). Aumentar gradualmente la dosis cada 10 a 20 minutos hasta el cese
de las contracciones o la aparicin de RAM. La infusin no debe ser mantenida por ms de 48 horas iv; si
se requiere continuar, seguir con tratamiento oral.
Precauciones
1. Controlar PA y fC en forma continua en la madre inicialmente cada 15 minutos y luego cada 2 a 6
horas
2. Controlar fC fetal (pues atraviesan la barrera placentaria)
3. Hidratacin controlada (limitar ingesta total de agua por riesgo de contribuir al EPA)
RAM
Efectos cardacos por induccin 1 (inotropismo, taquicardia, etc)
Taquicardia (aumento de 10 a 40 lat/min), palpitaciones, arritmias
EPA (edema pulmonar agudo) taquicardia extrema lleva a cada del GC llevando a congestin
pulmonar
Taquicardia fetal
Hiperglicemia por estimulacin (aumenta gluconeognesis heptica y disminucin secrecin de
insulina)
Aumenta secrecin de renina con el consecuente aumento del SRAA, generando retencin de
sodio y agua y aumentando la PA


Contraindicaciones
Cardiopata (insuficiencia cardiaca congestiva, taquiarritmias)
Hipertensin severa no controlada
Diabetes descompensada
3.3 Bloqueadores de canales de calcio
Estos frmacos de uso oral disminuyen la entrada de calcio a las fibras musculares lisas a nivel vascular y
tambin a nivel uterino. Molecularmente, el miometrio posee canales de calcio tipo L (tambin presentes
en el msculo liso vascular) y tipo T (exclusivos del miometrio, blanco farmacolgico interesante). El
nifedipino acta exclusivamente sobre los tipo L.
RAM
Vasodilatacin perifrica e hiperemia facial (2-5%)
Hipotensin y taquicardia refleja
Disminuye la perfusin tero-placentaria
3.4 Antagonistas de receptores de Oxitocina (Atosiban)
Son bloqueadores selectivos del receptor de oxitocina en el miometrio, produciendo una inhibicin de la
contractibilidad uterina. Han mostrado tener una eficacia similar a los agonistas beta adrenrgicos, pero
con menos efectos cardiovasculares. Adems, dado que su mecanismo de accin es diferente al resto de
tocolticos (bloqueando oxitocina y no contraccin muscular directamente), es posible que se pueda usar
en combinacin con otros tocolticos, lo que permitira disminuir las dosis y con ello los RAM.
Administracin
Su vida media es corta (18 minutos), por lo que se administra una dosis de carga seguida por infusin iv
durante no ms de 48 horas (tiempo suficiente para administrar corticoides a la madre).
RAM
Nuseas y vmitos
Cefalea
Hipotensin
Artralgias
3.5 Sulfato de magnesio
Sal que disminuye la excitabilidad y transmisin nerviosa hacia la fibra muscular lisa uterina y vascular, as
como tambin a la musculatura estriada. Esto lo logra al competir con el calcio por entrar a las clulas,
disminuyendo el calcio que entra. Su principal uso est en la eclampsia para evitar las convulsiones, pero
tambin puede usarse para relajar la musculatura uterina en caso de tetania.
RAM
Nuseas y vmitos
Debilidad muscular
Vasodilatacin perifrica, hipotensin el antdoto es gluconato de calcio
En el feto puede producir: hipotensin e hipotona
Uso prolongado (ms de 7 das de uso) desmineralizacin de los huesos largos (50%). Esto es
reversible